Strona 1 z 9 SPIS TREŚCI 1. Cel procedury... 2 2. Przedmiot procedury... 2 3. Zakres stosowania... 2 4. Określenia i definicje... 2 5. Sposób postępowania... 3 6. Odpowiedzialność i uprawnienia... 5 7. Kontrola przebiegu procedury... 5 8. Załączniki... 6 9. Tabela zmian... 8 10. Rozdzielnik procedury... 8 11. Oświadczenia pracowników... 9 Kopia nr: Własność: Żadna część niniejszej procedury nie może być zmieniana bez wiedzy ani kopiowana bez zgody Pełnomocnika ds. Zarządzania Jakością STANOWISKO NAZWISKO i IMIĘ PODPIS OPRACOWAŁ Pielęgniarka Naczelna 04.05.2013 Renata Tarkowska SPRAWDZIŁ ZATWIERDZIŁ Z-ca Dyrektora ds. Opieki Zdrowotnej Dyrektor SPZOZ Nr 1 04.05.2013 Zdzisław Chmielewski 04.05.2013 Dariusz Kamiński
Strona 2 z 9 1. Cel procedury Celem procedury jest monitorowanie przypadków zdarzeń niepożądanych w procesie udzielania świadczeń zdrowotnych, ich przyczyn, możliwości zminimalizowania skutków, prawdopodobieństwa ich wystąpienia w przyszłości w Samodzielnym Publicznym Zakładzie Opieki Zdrowotnej Nr 1. 2. Przedmiot procedury Przedmiotem procedury jest określenie sposobu postępowania w przypadku zaistnienia zdarzenia niepożądanego w trakcie udzielania świadczeń zdrowotnych w Samodzielnym Publicznym Zakładzie Opieki Zdrowotnej Nr 1. 3. Zakres stosowania Postanowienia zawarte w niniejszej procedurze obowiązują wszystkich pracowników w komórkach medycznych w Samodzielnym Publicznym Zakładzie Opieki Zdrowotnej Nr 1. 4. Określenia i definicje Zdarzeniem niepożądanym jest niezamierzona lub niespodziewane zdarzenie (szkoda ) wywołana w trakcie udzielania świadczeń zdrowotnych u jednego lub kilku pacjentów niezwiązana z naturalnym przebiegiem choroby, stanem zdrowia pacjenta lub ryzykiem jej wystąpienia. Za zdarzenia niepożądane, które pojawiły się w procesie świadczenia usług medycznych, uważa się sytuacje, w których: -stwierdzono nieprzestrzeganie standardów, procedur lub instrukcji medycznych, -nie przestrzegano zasad sanitarno-epidemiologicznych,
Strona 3 z 9 -wyniki badań diagnostycznych pacjenta hospitalizowanego są bardzo mało prawdopodobne, -pacjent uległ wypadkowi w trakcie pobytu na terenie SPZOZ Nr 1 System gromadzenia danych o zdarzeniach niepożądanych nie służy identyfikacji i stygmatyzacji osób uczestniczących w zdarzeniu. Katalog zdarzeń niepożądanych Załącznik nr 1. 5. Sposób postępowania 5.1. Pracownik Zakładu, który stwierdził wystąpienie zdarzenia niepożądanego obowiązany jest do: -w miarę możliwości jak najszybszego zapewnienia bezpieczeństwa pacjentowi oraz złagodzenia skutków zdarzenia niepożądanego -wyeliminowanie przyczyny jeśli przyczynę ustalono i leży to w jego kompetencji -powiadomienia Kierownika obszaru w którym zaistniało zdarzenie o zaistniałej sytuacji lub lekarza dyżurnego -w przypadku gdy wyniki badań laboratoryjnych są mało prawdopodobne lekarz zleca powtórne wykonanie badania po wyeliminowaniu możliwości wystąpienia błędu p/laboratoryjnego -w przypadku, gdy wyniki badań diagnostycznych są mało prawdopodobne, to osoba je wykonująca określa przyczynę tego faktu (odstępstwo w postępowaniu personelu od wymagań standardów, niesprawność aparatury, złe przygotowanie pacjentka do badania itp.) i zarządza powtórzenie badań, - czytelnego wypełnienia druku karta zdarzenia niepożądanego załącznik nr 2 -przekazanie protokołu zdarzenia niepożądanego do Kierownika obszaru, w którym zdarzenie miało miejsce. -właściwie opisuje i identyfikuje zdarzenie niepożądane w dokumentacji medycznej oddziału i pacjenta (raport lekarski, raport pielęgniarski, historia choroby pacjenta). 5.2. Kierownik obszaru, w którym zdarzenie miało miejsce jest zobowiązany do: -poinformowania zespołu współpracowników o wystąpieniu zdarzenia niepożądanego
Strona 4 z 9 -skontaktowania się i rozmowy z pacjentem /uczestnikiem/ zdarzenia niepożądanego -skontaktowanie się i rozmowy z ewentualnymi świadkami zdarzenia -ustalenia przyczyny zdarzenia niepożądanego -przekazanie protokołu zdarzenia niepożądanego do przewodniczącemu zespołu Niepożądanych ds. Zdarzeń 5.3. Zespołu ds. Zdarzeń Niepożądanych prowadzi Rejestr zdarzeń niepożądanych dokonuje analizy zdarzenia w zespole pracowniczym pod kątem : - przyczyny - skutku - zapobiegania -ustaleniu działań naprawczych, sposobu ich wdrożenia osoby odpowiedzialnej za wdrożenie -okresowa kontrola wdrożonych działań naprawczych W przypadku stwierdzenia nieprzestrzegania standardów, procedur lub instrukcji lekarskich, czy też pielęgniarskich, osoby odpowiedzialne (Ordynatorzy/Kierownicy komórek medycznych, Pielęgniarki Koordynujące): - przeprowadzają szkolenie uzupełniające dla podległego personelu, -w uzasadnionych przypadkach wnioskują o zmianę treści procedury. Jeżeli źródłem zdarzenia niepożądanego było nieprzestrzeganie zasad sanitarnoepidemiologicznych, Pielęgniarka Epidemiologiczna określa przyczynę zdarzenia i podejmuje działania mające doprowadzić do: -przeszkolenie personelu, -zmiany środków dezynfekcyjnych lub czystościowych i/lub techniki, zasad wykonywania prac o tym charakterze. 5.4.Zastępca Dyrektora Ds Opieki Zdrowotnej zobowiązany jest do : -nadzoru prac Zespołu ds Zdarzeń Niepożądanych.
Strona 5 z 9 6. Odpowiedzialność i uprawnienia 6.1.Pracownik w obecności którego nastąpiło zdarzenie niepożądane odpowiada za zapewnienie bezpieczeństwa pacjentowi oraz złagodzenia skutków zdarzenia niepożądanego i wyeliminowanie przyczyny jeśli leży to w jego kompetencji. 6.1. Ordynatorzy/Kierownicy komórek medycznych lub Pielęgniarki/Położna Koordynujące (każdy w swoim zakresie) są odpowiedzialni za określenie przyczyny nieprzestrzegania obowiązujących standardów, procedur i/lub instrukcji medycznych i wdrożenia działań naprawczych. 6.2. Pielęgniarka Epidemiologiczna jest odpowiedzialna za właściwy nadzór nad zdarzeniami niepożądanymi spowodowanymi przez nieprzestrzeganie zasad sanitarno-epidemiologicznych i wdrożenia działań naprawczych. 6.3. Kierownik Działu Administracyjno-Gospodarczego odpowiedzialny za usuwanie usterek, wad w środowisku opieki. 6.4 Kierownicy pracowni diagnostycznych są odpowiedzialni za określenie przyczyny (o ile taka wystąpiła) uzyskania bardzo mało prawdopodobnego wyniku badania i naprawczych wdrożenia działań 6.5 Za ustalenie przyczyn błędów laboratoryjnych po wykluczeniu błędów przedlaboratoryjnych odpowiada kierownik Laboratorium Alab, w którym wykonano badanie. Zastępca Dyrektora Ds Opieki Zdrowotnej odpowiada za pracę Zespołu ds. Zdarzeń niepożądanych. 7. Kontrola przebiegu procedury.1.nadzór nad realizacją procedury sprawuje Z-ca Dyrektora Ds Opieki Zdrowotnej.
Strona 6 z 9 8. Załączniki 8.1. Zał. Nr 1 Katalog zdarzeń niepożądanych występujących trakcie udzielania świadczeń zdrowotnych pacjentom: 1) ciało obce pozostawione w polu operacyjnym, 2) niewłaściwy pacjent/miejsce/strona operowana/niewłaściwa procedura operacyjna, 3) uszkodzenia ciała powstałe w wyniku zabiegu operacyjnego, 4) sepsa po zabiegu operacyjnym, 5) embolia płucna lub zakrzepica żył głębokich po zabiegu operacyjnym, 6) samobójstwo w szpitalu, 7) niewłaściwe podanie leku (nie ten lek, dawka, pacjent, czas podania, droga podania), 8) upadki w szpitalu, 9) nieterminowe dostarczenie opieki, 10) reoperacje, 11) urazy powstałe w wyniku agresji wśród pacjentów lub autoagresji, 12) samowolne oddalenie się pacjenta ze szpitala. 13) błędy z zakresie przygotowania pacjenta do badań diagnostycznych TK, MR, USG oraz operacji 14) błędy w zakresie powikłania w czasie i po wykonaniu badań diagnostycznych 15) wykonanie zabiegu bez zgody pacjenta 16) pomyłki anestezjologiczne i nieprawidłowości znieczulenia. 17) nieplanowane powtórne hospitalizacje, przedłużone hospitalizacje 18) zakażenia łożyska naczyniowego i inne. Pozycje 17 i 18 katalogu zdarzeń niepożądanych są przedmiotem analiz innych powołanych zespołów.
Strona 7 z 9 8.2 Załącznik nr2 Samodzielny Publiczny Zakład Opieki zdrowotnej Nr1 KARTA GO 1. Data zdarzenia. 2. Osoba zgłaszająca. 3. Miejsce wykrycia zdarzenia... Opis zdarzenia......... podpis osoby zgłaszającej zdarzenie... 5.Przyczyny zdarzenia(wypełnia kierownik)... podpis kierownika... 6. Działania korekcyjne ustala Zespół ds. Zdarzeń Niepożądanych................ 7. Osoba odpowiedzialna za wykonanie działań korekcyjnych... Podpis przewodniczącego zespołu ds Zdarzeń Niepożądanych...... 8. Ocena przeprowadzonych działań (Z-ca Dyrektora Ds opieki zdrowotnej) pozytywna negatywna data podpis...
Strona 8 z 9 9. Tabela zmian Nr karty zmian Symbol zmian Podpis Data 10. Rozdzielnik procedury Rodzaj dokumentu Oryginał Wersja papierowa Kopia papierowa Komórka organizacyjna- osoba otrzymująca dokument Pełnomocnik Dyrektora ds. Systemu Zarządzania Jakością Komórki działalności leczniczej-wg rozdzielnika dostępnego u Pełnomocnika
Strona 9 z 9 11. Oświadczenia pracowników... (komórka organizacyjna szpitala - pieczątka) Oświadczam, że zapoznałem się z treścią dokumentu:... (nazwa dokumentu) i zobowiązuję się do jego stosowania L.p Nazwisko i imię Stanowisko Data Podpis 1 2 3 4 5 6 7 8...