ZDARZENIA NIEPOŻĄDANE W OPIECE PALIATYWNEJ

Transkrypt

1 ZDARZENIA NIEPOŻĄDANE W OPIECE PALIATYWNEJ MGR IZABELA KAPTACZ, KONSULTANT KRAJOWY W DZIEDZINIE PIELĘGNIARSTWA OPIEKI PALIATYWNEJ, ZAKŁAD MEDYCYNY I OPIEKI PALIATYWNEJ, WYDZIAŁ NAUK O ZDROWIU, ŚLĄSKI UNIWERSYTET MEDYCZNY W KATOWICACH STOWARZYSZENIE OPIEKI HOSPICYJNEJ ZIEMI CZĘSTOCHOWSKIEJ R.

2 ZDARZENIA NIEPOŻĄDANE BŁĄD MEDYCZNY, NIEPOWODZENIE W LECZENIU, BŁĄD TERAPEUTYCZNY, BŁĄD W SZTUCE LEKARSKIEJ POJĘCIE BŁĘDU MEDYCZNEGO ZASTĘPUJE SIĘ POJĘCIEM ZDARZENIA NIEPOŻĄDANEGO, KTÓRE ZNACZENIOWO JEST SZERSZE, PONIEWAŻ DOCHODZI UDZIAŁ CZYNNIKÓW ZEWNĘTRZNYCH, TAKICH JAK ORGANIZACJA PRACY CZY WYPOSAŻENIE STANOWISK Przyczyną błędów medycznych nie jest najczęściej niedbałość czy brak profesjonalizmu personelu medycznego, ale głównie zła organizacja systemu ochrony zdrowia, oraz brak kompleksowego podejścia i interdyscyplinarnej oceny. RAPORT (TO ERR IS HUMANA: BUILDING A SAFER HEALTH SYSTEM),1999 R., USA

3 ZDARZENIA NIEPOŻĄDANE NIEPOŻĄDANY I NIEZAMIERZONY, CHOCIAŻ NIE ZAWSZE NIEOCZEKIWANY REZULTAT POSTĘPOWANIA MEDYCZNEGO (Institute of Medicine) SZKODA POWSTAŁA W TRAKCIE/W EFEKCIE LECZENIA, NIEZWIĄZANA Z NATURALNYM PRZEBIEGIEM CHOROBY I STANEM ZDROWIA PACJENTA. TAKŻE RYZYKO WYSTĄPIENIA SZKODY (Joint Commission for Accreditation of Healthcare Organizations oraz Centrum Monitorowania Jakości w Ochronie Zdrowia ) ZDARZENIE NIEPOŻĄDANE MOŻE WYNIKAĆ NIE TYLKO Z WINY CZŁOWIEKA CZY ZESPOŁU LUDZI ALE TAKŻE Z ERGONOMICZNEJ NIEDOSKONAŁOŚCI POSZCZEGÓLNYCH OGNIW SYSTEMU (Zdarzenia niepożądane i błędy medyczne, Leszek Kryst)

4 ZDARZENIA NIEPOŻĄDANE DLACZEGO WYSTĘPUJĄ? PRZECIĄŻENIE PRACĄ ZŁA ORGANIZACJA PRACY ZA NISKA LICZBA I KWALIFIKACJE PERSONELU BRAK ŚWIADOMOŚCI PERSONELU ZABURZENIA W KOMUNIKACJI NIEPRZESTRZEGANIE ZASAD DOBREJ PRAKTYKI / PROCEDUR

5 ZDARZENIA NIEPOŻĄDANE ZBYTNIE OBCIĄŻENIE PRACĄ ( 83%) BRAK MOTYWACJI (PIELĘGNIARKI 55%; LEKARZE 41%) PRZESTARZAŁE / NIEKOMPLETNE PROCEDURY (53%) BRAK NAWYKU ZWRACANIA SOBIE UWAGI (40%) BRAK WSPARCIA ZE STRONY DOŚWIADCZONYCH KOLEGÓW (40%) BRAK EDUKACJI/SZKOLENIA (39%) TPJ, 2004

6 ZDARZENIA NIEPOŻĄDANE DLACZEGO TAK TRUDNO SIĘ PRZYZNAĆ? BRAK ZNAJOMOŚCI TEMATU OBAWA PRZED NAPIĘTNOWANIEM /KONSEKWENCJAMI OBAWA PRZED KOMPROMITACJĄ

7 POTENCJALNE ZDARZENIA NIEPOŻĄDANE W OPIECE PALIATYWNEJ DOTYCZYĆ MOGĄ PROCESU DIAGNOSTYCZNEGO, DZIAŁAN TERAPEUTYCZNYCH, PIELEGNACYJNYCH, REHABILITACYJNYCH, PROFILU BEZPIECZEŃSTWA LEKU PODANIE LEKÓW PRZEZ PIELĘGNIARKĘ BEZ PISEMNEGO ZLECENIA LEKARSKIEGO PODANIE NIEWŁAŚCIWEGO LEKU, NIEWŁAŚCIWEMU PACJENTOWI, W NIEWŁAŚCIWEJ DAWCE POMYŁKA W ZAKRESIE DROGI PODANIA LEKU NIEWŁAŚCIWY SPOSÓB PRZYGOTOWANIA LEKU PODANIE LEKU NIEZGODNIE Z CHARAKTERYSTYKĄ PRODUKTU LECZNICZEGO PODOBIEŃSTWO OPAKOWAŃ LEKÓW INTERAKCJE PODANYCH LEKÓW ODCEWNIKOWE INFEKCJE WKŁUCIA NACZYNIOWEGO OPÓŹNIENIE DZIAŁAŃ TERAPEUTYCZNYCH, NIETERMINOWE DOSTARCZENIE OPIEKI, BŁĘDY WYWIADU NIEKOMPLETNA DOKUMENTACJA MEDYCZNA UPADEK PACJENTA I INNE USZKODZENIE CIAŁA PRZEZ PACJENTA UTRATA WŁASNOŚCI PRZEZ PACJENTA SAMOWOLNE ODDALENIE SIĘ PACJENTA Z ZAKŁADU

8 SYSTEM MONITOROWANIA ZDARZEŃ NIEPOŻĄDANYCH JEST JEDNYM Z WYMOGÓW ZALECENIA RADY UE W ZAKRESIE BEZPIECZEŃSTWA PACJENTÓW I ZAKAŻEŃ ZWIĄZANYCH Z OPIEKĄ ZDROWOTNĄ ZALECENIE RADY Z DNIA 9 CZERWCA 2009R. W SPRAWIE BEZPIECZEŃSTWA PACJENTÓW, W TYM PROFILAKTYKI I KONTROLI ZAKAŻEŃ ZWIĄZANYCH Z OPIEKA ZDROWOTNĄ (2009/C/151/01) WYTYCZNE WHO /2005R. ELEMENT OCENY JAKOŚCI OPIEKI MEDYCZNEJ I BEZPIECZEŃSTWO PACJENTA PROGRAMU AKREDYTACJI SZPITALI - Każda organizacja opieki zdrowotnej powinna opracować jak najbardziej skuteczny, lokalny system zbierania informacji na temat zdarzeń niepożądanych. ZALECENIE KONSULTANTA KRAJOWEGO W DZIEDZINIE PIELĘGNIARSTWA DLA DOBREJ PRAKTYKI PIELĘGNIARSKIEJ BEZPIECZNY SZPITAL BEZPIECZNY PACJENT R. ZARZĄDZANIE RYZYKIEM ZDARZEŃ NIEPOŻĄDANYCH - PROJEKT BEZPIECZNEJ PRAKTYKI MEDYCZNEJ

9 SYSTEM MONITOROWANIA ZDARZEŃ NIEPOŻĄDANYCH SYSTEM GROMADZENIA DANYCH POWINIEN BYĆ DOBROWOLNY I POUFNY, MOŻE BYĆ SYSTEMEM NIEZALEŻNYM LUB ZINTEGROWANYM Z SYSTEMEM REJESTRACJI SKARG I WNIOSKÓW CZY ROSZCZEŃ PACJENTÓW I NIE MOŻE SŁUŻYĆ IDENTYFIKACJI I STYGMATYZACJI OSÓB UCZESTNICZĄCYCH W ZDARZENIU ZGŁASZANIE DANYCH O ZDARZENIACH MA ZNACZENIE, JEŻELI ZDARZENIA TE STANOWIĄ PRZEDMIOT ANALIZY, A PERSONEL MEDYCZNY UZYSKUJE INFORMACJĘ ZWROTNĄ ANALIZA PRZYCZYN ŹRÓDŁOWYCH JEST ZAZWYCZAJ STOSOWANA PO WYSTĄPIENIU ZDARZENIA NIEPOŻĄDANEGO ORAZ ZDARZEŃ NIEDOSZŁYCH (NEAR MISSES)

10 ANALIZA PRZYCZYN ŹRÓDŁOWYCH (ROOT CAUSE ANALYSIS RCA) PROCES WYJAŚNIANIA, W TRAKCIE KTÓREGO SYSTEMATYCZNIE ZBIERA SIĘ I ANALIZUJE DANE JAKOŚCIOWE I ILOŚCIOWE, A TAKŻE DODATKOWE CZYNNIKI MOGĄCE MIEĆ WPŁYW NA WYSTĄPIENIE ZDARZENIA Z PERSPEKTYWY SYSTEMOWEJ, A NIE STYGMATYZUJĄCEJ OSÓB, KTÓRE UCZESTNICZYŁY W ZDARZENIU CELEM JEST ZDOBYCIE WIEDZY, SŁUŻĄCEJ ZAPOBIEGANIU PONOWNEGO WYSTĄPIENIA ZDARZENIA RCA SKUTKUJE ZAWSZE ZALECENIAMI KONKRETNYCH DZIAŁAŃ, CO DO KTÓRYCH MOŻNA OCZEKIWAĆ, ŻE PRZYNIOSĄ POPRAWĘ BEZPIECZEŃSTWA. Kurtyba B., Kutaj-Wąsikowska H., Tombarkiewicz M.: Zdarzenia niepożądane. Przewodnik dla zespołów jakości, lekarzy, pielęgniarek oraz innych osób prowadzących RCA. CMJwOZ, Kraków 2015

11 ANALIZA PRZYCZYN ŹRÓDŁOWYCH ODPOWIADA NA NASTĘPUJĄCE PYTANIA: 1. CO SIĘ WYDARZYŁO? 2. DLACZEGO SIĘ TO WYDARZYŁO? 3. W JAKI SPOSÓB MOŻNA ZAPOBIEC POWTÓRNEMU WYSTĄPIENIU ZDARZENIA?

12 ANALIZA MONITOROWANIA ZDARZEŃ NIEPOŻĄDANYCH NIE MOŻE ZAWIERAĆ NUMERU HISTORII CHOROBY, ANI ŻADNEJ INNEJ INFORMACJI, KTÓRA MOGŁABY IDENTYFIKOWAĆ PACJENTA NIE MOŻE ZAWIERAĆ DANYCH OSOBOWYCH ANI ŻADNEJ INNEJ INFORMACJI, KTÓRA MOGŁABY IDENTYFIKOWAĆ PROFESJONALISTÓW MEDYCZNYCH, KTÓRZY UCZESTNICZYLI W ZDARZENIU NIE JEST ELEMENTEM DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ, GDYŻ DOTYCZY BEZPOŚREDNIO POPRAWY PROCESÓW FUNKCJONUJĄCYCH W PLACÓWCE A NIE LECZENIA PACJENTA STANOWI WŁASNOŚĆ KIEROWNICTWA PODMIOTU/ODDZIAŁU, KTÓREGO DOTYCZY I NIE POWINNA BYĆ SZEROKO ROZPOWSZECHNIANA NA ZEWNĄTRZ, CHYBA, ŻE PODJĘTA ZOSTANIE INNA DECYZJA (NP. ANALIZA MA WARTOŚĆ EDUKACYJNĄ)

13 PACJENCI, ICH PRZEDSTAWICIELE USTAWOWI I OPIEKUNOWIE FAKTYCZNI, ZYSKALI UPRAWNIENIA DO BEZPOŚREDNIEGO ZGŁASZANIA NIEPOŻĄDANYCH DZIAŁAŃ PRODUKTÓW LECZNICZYCH KTÓRYCH DOŚWIADCZYLI LUB KTÓRE OBSERWOWALI U OSÓB TRZECICH DYREKTYWA PARLAMENTU EUROPEJSKIEGO I RADY NR 2010/84/UE Z DNIA 15 GRUDNIA 2010 R. ZMIENIAJĄCEJ W ZAKRESIE NADZORU NAD BEZPIECZEŃSTWEM FARMAKOTERAPII

14

15

16 WNIOSKI ZDARZEŃ NIEPOŻĄDANYCH NIE UDA SIĘ CAŁKOWICIE WYELIMINOWAĆ NALEŻY ZATEM OPRACOWAĆ JASNE I PROSTE METODY ZGŁASZANIA ZDARZEŃ NIEPOŻĄDANYCH POPRAWA ORGANIZACJI PRACY POPRZEZ TWORZENIE WARUNKÓW GWARANTUJĄCYCH NALEŻYTE PRZYGOTOWYWANIE, PRZECHOWYWANIE I PODAWANIE LEKÓW, DOSTOSOWANIE OBSADY PIELĘGNIARSKIEJ DO LICZBY PACJENTÓW I STANU ZDROWIA MOGĄ POPRAWIAĆ BEZPIECZEŃSTWO PACJENTÓW KONIECZNA JEST SZCZERA I OTWARTA KOMUNIKACJA W ZESPOLE, OCHRONA PRACOWNIKÓW OCHRONY ZDROWIA, ANONIMIZACJA I POUFNOŚĆ DANYCH DOTYCZĄCYCH ZDARZEŃ NIEPOŻĄDANYCH KONIECZNA JEST EDUKACJA - SZKOLENIA I POPRAWA KULTURY BEZPIECZEŃSTWA PACJENTÓW Błądzić jest rzeczą ludzką, ukrywanie błędów jest grzechem ciężkim, ale brak uczenia się na popełnionych błędach jest niewybaczalny. sir Liam Donaldson, naczelny lekarz Wielkiej Brytanii i prezydent WHO Alliance for Patient Safety

17 DZIĘKUJĘ PAŃSTWU ZA UWAGĘ.