Dokumentacja medyczna

Transkrypt

1 Dokumentacja medyczna Pacjent ma prawo do swojej dokumentacji medycznej prowadzonej w zakładzie opieki zdrowotnej. I. CEL PROCEDURY Ustalenie jednolitych zasad postępowania z dokumentacja medyczną, zwłaszcza w zakresie prawidłowego jej przechowywania oraz udostępniania. II. PRZEDMIOT I ZAKRES STOSOWANIA Procedura dotyczy wszystkich zatrudnionych w szpitalu, bez względu na formę prawną wykonywanej pracy, we wszystkich komórkach organizacyjnych gdzie powstaje dokumentacja medyczna. III. SPOSÓB POSTĘPOWANIA Zabezpieczenie dokumentacji Zabezpieczenie dokumentacji jest obowiązkiem każdej osoby upoważnionej do jej przetwarzania, bez względu na czynności wykonywane w zakresie przetwarzania dokumentacji. 1. Sposób zabezpieczenie dokumentacji w wersji papierowej 1.1. Za kompletność i stan dokumentacji powstającej w danej komórce organizacyjnej szpitala odpowiedzialny jest Kierownik Powstająca w komórkach organizacyjnych szpitala dokumentacja przechowywana jest w miejscu jej wytwarzania Pomieszczenia, w których przechowywana jest dokumentacja zamykane są na klucz lub zabezpieczone kodem dostępu. 2. Sposób zabezpieczenia dokumentacji związanej z zatrudnieniem 2.1. Akta związane z zatrudnieniem przechowywane są w Dziale Służb Pracowniczych i Płac 2.2. Każdy pracownik ma założoną odrębną teczkę osobową 2.3. Dokumenty pracowników są przechowywane w szafach zamykanych na klucz. 3. Sposób zabezpieczenia dokumentacji medycznej 3.1. Historia choroby w Oddziale przechowywana jest w gabinecie lekarskim w szafie zamykanej na klucz Dokumentacja dodatkowa przechowywana jest w dyżurce pielęgniarek lub w dyżurce położnych w szafie zamykanej na klucz. Każda sala chorych ma odrębną teczkę na dokumentację medyczną Dokumentacja medyczna na czas transportu zabezpieczona jest w nieprzezroczystej teczce Książka raportów pielęgniarskich przechowywana w sposób j/w opisany w dyżurce pielęgniarek

2 ewentualnie w gabinecie pielęgniarki oddziałowej Książka raportów lekarskich przechowywana w gabinecie lekarskim w wyżej opisany sposób lub w gabinecie kierownika oddziału lub gabinecie lekarza dyżurnego 4. Sposób zabezpieczenia dokumentacji w wersji elektronicznej opisany jest w Polityce bezpieczeństwa informacji i Instrukcji zarządzania systemami informatycznymi. Osoby przetwarzające dane otrzymały uprawnienia do przetwarzania danych, opisujące zakres dostępu do danych. Każda osoba upoważniona do przetwarzania danych podpisała stosowne oświadczenie dotyczące znajomości zasad przetwarzania danych. Miejsce i osoby odpowiedzialne za udostępnianie dokumentacji medycznej: 1. Oddziały szpitalne oryginał dokumentacji medycznej pacjentów przebywających w oddziale udostępniany jest pacjentowi lub osobie przez niego upoważnionej, którego ona dotyczy tylko przez lekarza. Za przygotowanie udostępnianej dokumentacji wewnątrz szpitala odpowiedzialna jest sekretarka medyczna oddziału. 2. Składnica Akt pracownik odpowiedzialny za Składnicę Akt udostępnia dokumentację medyczną zbiorczą, indywidualną przechowywaną w Składnicy Akt. 3. Sekcja Statystyki Medycznej i Dokumentacji Chorych - kierownik sekcji lub pracownik wyznaczony przez kierownika jest odpowiedzialny za udostępnianie dokumentacji 4. Szpitalny Oddział Ratunkowy rejestrator medyczny lub pielęgniarka oddziałowa jest odpowiedzialna za udostępnianie dokumentacji znajdującej się w SOR, 5. Rejestracja Poradni Specjalistycznych pracownik Rejestracji jest odpowiedzialny za udostępnianie dokumentacji medycznej znajdującej się w Rejestracji. Udostępnianie odbywa się pod nadzorem Pielęgniarki Koordynującej i Nadzorującej Zespołu Poradni Specjalistycznych. Dokumentacja medyczna udostępniana jest następującym podmiotom(na podstawie art. 26 ustawy z dnia 06 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. Dz. U. z 2009 r. Nr 52, poz. 417 z późn. zm.) 1.1. Podmiotom zewnętrznym: 1) pacjentowi, 2) przedstawicielowi ustawowemu pacjenta (np. dziecka lub ubezwłasnowolnionego), 3) osobie upoważnionej przez pacjenta, 4) innym podmiotom udzielającym świadczeń zdrowotnych, jeżeli jest to niezbędne do zapewnienia ciągłości świadczeń zdrowotnych 5) organom władzy publicznej, Narodowemu Funduszowi Zdrowia, organom samorządu zawodów medycznych oraz

3 konsultantom krajowym i wojewódzkim w zakresie niezbędnym do wykonywania przez te podmioty ich zadań, w szczególności kontroli i nadzoru, 6) ministrowi właściwemu do spraw zdrowia, sądom, w tym sądom dyscyplinarnym, prokuraturom, lekarzom sądowym i rzecznikom odpowiedzialności zawodowej w związku z prowadzonym postępowaniem, 7) uprawnionym na mocy odrębnych ustaw organom i instytucjom, jeżeli badanie zostało przeprowadzone na ich wniosek, 8) organom rentowym oraz zespołom do spraw orzekania o niepełnosprawności, w związku z prowadzonym przez nie postępowaniem, 9) podmiotom prowadzącym rejestry usług medycznych, w zakresie niezbędnym do prowadzenia rejestrów, 10) zakładom ubezpieczeń, za zgodą pacjenta, 11) lekarzowi, pielęgniarce lub położnej w związku z prowadzeniem procedury oceniającej podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych na podstawie przepisów o akredytacji w ochronie zdrowia, w zakresie niezbędnym do jej przeprowadzenia. Dokumentacja medyczna może być udostępniona także szkole wyższej lub jednostce badawczo-rozwojowej do wykorzystania dla celów naukowych, bez ujawniania nazwiska i innych danych umożliwiających identyfikację osoby, której dokumentacja dotyczy Podmiotom wewnętrznym: 1) Dyrekcji Szpitala, 2) Personelowi medycznemu, 3) Audytorom wewnętrznym, 4) Sekcji Statystyki Medycznej i Dokumentacji Chorych 5) Zespołu ds. oceny dokumentacji medycznej. Zasady udostępniania dokumentacji medycznej 1. Zasady ogólne: 1) Szpital udostępnia dokumentację podmiotom i organom uprawnionym bez zbędnej zwłoki 2) dokumentacja jest wydawana pacjentowi, przedstawicielowi ustawowemu pacjenta lub osobie upoważnionej przez pacjenta do jej odbioru, po okazaniu przez nich dowodu tożsamości lub przesłana jest za pośrednictwem operatora pocztowego listem poleconym za zwrotnym potwierdzeniem odbioru pod adres wskazany we wniosku, 3) udostępnianie dokumentacji na zewnątrz Szpitala następuje w trybie zapewniającym zachowanie poufności i ochrony danych osobowych, 4) udostępnianie dokumentacji następuje po sprawdzeniu zgodności danych osobowych zawartych w wydawanej

4 dokumentacji z dokumentem tożsamości 5) dokumentacja medyczna wewnętrzna jest udostępniania na żądanie pacjenta, którego dotyczy lub jego przedstawiciela ustawowego bądź osoby upoważnionej przez pacjenta na miejscu w szpitalu za pośrednictwem lekarza prowadzącego. 2. Zasady udostępniania archiwalnej dokumentacji medycznej wewnątrz zakładu: 1) Podstawą udostępnienia dokumentacji wewnątrz szpitala jest wypełniona karta udostępniania (zał. nr 3), 2) korzystający z dokumentacji ponosi pełną odpowiedzialność za stan udostępnionej dokumentacji oraz jej kompletność, 3) zwrot wypożyczonej dokumentacji potwierdza się na karcie udostępniania, sprawdzeniu podlega również stan zwróconej dokumentacji, 4) karty udostępniania dokumentacji przechowuje się w kolejności numerów w specjalnej teczce zaznaczając na karcie zwroty dokumentacji, 3. Zasady udostępniania dokumentacji medycznej na zewnątrz: 1) dokumentację udostępnia się na zewnątrz Szpitala w formie kopii, bądź odpisów chyba, że uprawniony organ żąda udostępnienia oryginałów tej dokumentacji, 2) podstawą udostępniania dokumentacji jest: a. zakładom ubezpieczeniowym - złożenie oświadczenia o posiadaniu zgody pacjenta na udostępnianie dokumentacji, b. innym podmiotom uprawnionym na podstawie przepisów - pisemne żądanie udostępnienia dokumentacji medycznej, c) pacjentom osobiste zgłoszenie się pacjenta lub przedstawienie upoważnienia w jego imieniu (Załącznik nr 1), 3) każdy przypadek udostępnienia dokumentacji należy ewidencjonować w Rejestrze wniosków o udostępnienie dokumentacji wg wzoru (Załącznik nr 4) 4) w przypadku, gdy udostępniany lub wydawany jest oryginał dokumentacji pacjentowi wypełniana jest karta wydania oryginału, zał. nr 2 za potwierdzeniem oraz oświadczenie o zwrocie oryginału po wykorzystaniu, w zakładzie pozostaje kopia dokumentacji. 5) zwrot wypożyczonej, oryginalnej dokumentacji potwierdza się na karcie wydania, sprawdzeniu podlega stan zwróconej dokumentacji za potwierdzeniem, 6) karty wydania oryginałów dokumentacji przechowuje się w kolejności numerów w specjalnej teczce zaznaczając na karcie zwroty dokumentacji za potwierdzeniem, 7) koszty udostępnienia dokumentacji podmiotom, ponoszą te podmioty według ceny zawartej w Zarządzeniu Dyrektora Szpitala.

5 4. Udostępnianie dokumentacji medycznej archiwalnej poza godzinami pracy Archiwum w przypadku powtórnej hospitalizacji. 1) archiwalna indywidualna dokumentacja medyczna sporządzona po 2009 r. dostępna jest w systemie elektronicznym. 2) w przypadku archiwalnej indywidualnej dokumentacji medycznej znajdującej się w Składnicy Akt, personel medyczny z oddziału zgłasza na Izbę Przyjęć potrzebę udostępnienia archiwalnej dokumentacji medycznej, 3) pielęgniarka Izby Przyjęć telefonicznie zawiadamia pracownika Składnicy Akt o potrzebie udostępnienia takiej dokumentacji. Telefon kontaktowy do pracownika: ) pracownik Składnicy Akt uzgadnia z pielęgniarką sposób udostępnienia, 5) pracownik medyczny oddziału wypełnia wniosek o udostępnienie oryginału dokumentacji medycznej /Zał. Nr 2./, 6) pielęgniarka Izby Przyjęć, pracownik Składnicy Akt udostępnia oryginał dokumentacji medycznej personelowi medycznemu w czasie nieprzekraczającym 1 godziny. Kontrola zwrotu udostępnianej oryginalnej dokumentacji medycznej 1. raz na trzy miesiące sprawdzane są karty udostępniania oryginałów dokumentów oraz terminy zwrotów, 2. w razie stwierdzenia braku zwrotu dokumentacji medycznej wysłane zostaje pismo ponaglające, 3. w przypadku całkowitego lub częściowego zagubienia dokumentacji, jej uszkodzenia osoba odpowiedzialna za Składnicę Akt, pracownik Sekcji Statystyki Medycznej i Dokumentacji Chorych, pracownik Rejestracji Poradni Specjalistycznych lub pracownik Szpitalnego Oddziału Ratunkowego zobowiązany jest do sporządzenia stosownego protokołu (zaginięcia, uszkodzenia) w 2 egzemplarzach. Protokół ten wymaga podpisu sporządzającego i osoby korzystającej z danej dokumentacji, jeżeli dokumentacja była udostępniana wewnątrz zakładu. Odpłatność za udostępnienie 1. prawo wglądu do dokumentacji medycznej odbywa się na miejscu w szpitalu i jest całkowicie nieodpłatne. Każdy pacjent może zapoznać się (osobiście lub przez upoważnioną osobę) ze swoją dokumentacją nieodpłatnie na miejscu, w domyśle w godzinach pracy podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych. 2. za realizację drugiego prawa, a więc sporządzenie wyciągów, odpisów lub kopii, dokumentacji medycznej szpital pobiera opłatę, która wynosi: 1) za jedną stronę wyciągu lub odpisu dokumentacji medycznej do wysokości nie większej niż 0, 002 przeciętnego wynagrodzenia w poprzednim kwartale, począwszy od pierwszego dnia następnego miesiąca po ogłoszeniu przez Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego w Dzienniku Urzędowym Rzeczypospolitej Polskiej "Monitor Polski" na podstawie art. 20 pkt. 2 ustawy z dnia 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych;

6 2) jedną stronę kopii dokumentacji medycznej do wysokości nie większej niż 0, 0002 przeciętnego wynagrodzenia, o którym mowa w pkt. 1; 3) sporządzenie wyciągu, odpisu lub kopii dokumentacji medycznej na elektronicznym nośniku danych, jeżeli zakład prowadzi dokumentację medyczną w formie elektronicznej do wysokości nie większej niż 0, 002 przeciętnego wynagrodzenia, o którym mowa w pkt. 1). 3. Dyrektor Szpitala kwotę należności za wydanie dokumentacji określa Zarządzeniem wewnętrznym. Zasady wydania oryginału dokumentacji medycznej przeznaczonej do zniszczenia 1. osoby zainteresowane uzyskaniem indywidualnej wewnętrznej dokumentacji medycznej przeznaczonej do zniszczenia ( pacjent, jego przedstawiciel ustawowy lub upoważniona osoba bliska do uzyskiwania dokumentacji ) mogą odebrać dokumentację po uprzednim złożeniu pisemnego wniosku w Składnicy Akt, 2. pisemne wnioski o wydanie w/w dokumentacji należy kierować na adres Mazowiecki Szpital Specjalistyczny im. dr. Józefa Psarskiego w Ostrołęce, Al. Jana Pawła II 120 A, Ostrołęka, 3. odbiór dokumentacji możliwy jest po osobistym stawieniu się w Składnicy Akt, okazaniu dokumentu tożsamości potwierdzającego uprawnienie do odbioru tej dokumentacji oraz pokwitowaniu odbioru ( Załącznik nr 5). IV. PODSTAWA PRAWNA 1. Ustawa o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 roku (Dz.U. z 2002 r., Nr 101, poz. 926 z późn. zm), 2. Ustawa o prawach pacjenta i Rzeczniku praw Pacjenta z dnia 6 listopada 2008 r. (Dz.U. z 2009 r. Nr 52, poz. 417 z późn. zm.) 3. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 9 listopada 2015 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz.U. 2015, poz ) Pliki do pobrania Załącznik nr 1 do Procedury zabezpieczenia i udostępniania dokumentacji