Załącznik Nr 2 do Regulaminu Organizacyjnego ZESPOŁY I KOMITETY 1. ZESPÓŁ TERAPEUTYCZNY I LECZENIA BÓLU

Transkrypt

1 Załącznik Nr 2 do Regulaminu Organizacyjnego ZESPOŁY I KOMITETY 1. ZESPÓŁ TERAPEUTYCZNY I LECZENIA BÓLU Do zadań zespołu terapeutycznego i leczenia bólu należy: 1. Opracowanie Szpitalnej Listy Leków Receptariusza Szpitalnego i okresowa jego aktualizacja (1x rok), 2. Nadzór nad stosowaniem Receptariusza w oddziałach Szpitala, 3. Rozwiązywanie problemów związanych z farmakoterapią pacjentów, 4. Dokonywanie miesięcznego zużycia leków przez poszczególne oddziały, 5. Analiza przypadków i możliwości wystąpienia nietolerancji leków, 6. Opracowanie standardów leczenia, 7. Prowadzenie działalności szkoleniowej dotyczącej stosowanych preparatów farmakologicznych, 8. Analiza powikłań pooperacyjnych i wtórnych hospitalizacji, z powodu tej samej jednostki chorobowej, 9. Analiza przyczyn przedłużających się hospitalizacji pacjentów, 10. Opracowanie i uaktualnianie ogólnoszpitalnej procedury postępowania w przypadku monitorowania i leczenia bólu, 11. Wdrażanie wśród personelu Szpitala aktualnych wytycznych Polskiego Towarzystwa Badania Bólu w zakresie monitorowania i leczenia bólu poprzez prowadzenie szkoleń oraz uczestniczenie w szkoleniach zewnętrznych, 12. Nadzorowanie dostępności leków i sprzętu stosowanych w leczeniu bólu, 2. KOMISJA DS. DOMUNENTACJI MEDYCZNEJ Do zadań komisji ds. dokumentacji medycznej należy: 1. Opracowanie wzorów jednolitej dokumentacji lekarskiej i pielęgniarskiej do zastosowania w Szpitalu z uwzględnieniem obowiązujących przepisów prawa, 2. Systematyczne monitorowanie prawidłowości prowadzenia wewnętrznej dokumentacji medycznej - lekarskiej i pielęgniarskiej, 3. Realizacja innych działań przewidzianych przepisami prawa. 3. ZESPÓŁ DS. OCENY PRZYJĘĆ Do zadań zespołu ds. oceny przyjęć należy: 1. Dokonywanie raz w miesiącu analizy list oczekujących pod względem poprawności prowadzenia dokumentacji, czasu oczekiwania na udzielenie świadczenia oraz zasadności zmian terminów. 2. Sporządzanie raportu w każdym miesiącu z dokonanej oceny liczby oczekujących na poszczególne świadczenia i przedstawianie Dyrektorowi Szpitala, 3. W przypadkach wątpliwych co do poprawności prowadzenia list oczekujących, podejmowanie działań korygujących, które mają na celu wyjaśnienie i wyeliminowanie w przyszłości wszelkich niezgodności. 1

2 4. ZESPÓŁ DS. ANALIZY ZGONÓW Do zadań zespołu ds. analizy zgonów należy: 1. Analiza zgonów w poszczególnych oddziałach, 2. Analiza zgonów okołozabiegowych w poszczególnych oddziałach, 3. Ocena wyników sekcji zwłok i ich porównanie z rozpoznaniem klinicznym, 4. Realizacja innych działań przewidzianych przepisami prawa. 5. ZESPÓŁ DS. BADAN KLINICZNYCH Do zadań zespołu ds. badań klinicznych należy: 1. Prowadzenie rejestru napływających wniosków o podpisanie umowy dotyczącej prowadzenia badania klinicznego, 2. Weryfikacja formalna wniosków pod względem kompletności oraz zawartości dokumentacji, 3. Dokonanie oceny merytorycznej wniosku, w tym projektu umowy o badanie kliniczne w aspekcie danych wynikających z protokołu badania, 4. Prowadzenia nadzoru i kontroli zawartych umów z realizacji badań klinicznych. 6. KOMITET TRANSFUZJOLOGICZNY Do zadań komitetu transfuzjologicznego należy: 1. Dokonywanie okresowej oceny wskazań do przetoczenia krwi i jej składników nie rzadziej niż raz na 6 miesięcy, 2. Analizowanie zużycia krwi i jej składników w szpitalu w celu ograniczenia niepotrzebnych przetoczeń i nadmiernych zniszczeń, 3. Nadzorowanie leczenia krwią i dokumentacji z tym związanej, 4. Analizowanie każdego powikłania poprzetoczeniowego wraz z oceną postępowania, 5. Analizowanie raportów o wszelkich nieprzewidzianych zdarzeniach związanych z przetoczeniem krwi i jej składników, w tym monitorowanie błędów przedlaboratoryjnych i zdarzeń niepożądanych dotyczących pobierania próbek krwi i przytoczeń, 6. Opracowanie planu kształcenia lekarzy, pielęgniarek/położnych w dziedzinie leczenia krwią i nadzór nad jego realizacją, 7. Udział w planowaniu zaopatrzenia Szpitala w krew i jej składniki w oparciu o roczną sprawozdawczość dotyczącą ich zużycia. 7. KOMISJA DS. ORZEKANIA O TRWAŁYM NIEODWRACALNYM USTANIU CZYNNOŚCI MÓZGU Do zadań komisji ds. orzekania o trwałym nieodwracalnym ustaniu czynności mózgu należy: 1. Orzekanie o trwałym nieodwracalnym ustaniu czynności mózgu u pacjentów hospitalizowanych w Szpitalu, w oparciu o przyjęte kryteria i sposób stwierdzenia trwałego i nieodwracalnego ustania czynności mózgu, 2. Opracowanie zasad współdziałania poszczególnych oddziałów z komisją w przekazaniu informacji o pacjentach, u których jest podejrzenie śmierci pnia mózgu. 2

3 8. ZESPÓŁ LECZENIA ŻYWIENIOWEGO Do zadań zespołu leczenia żywieniowego należą: 1. Opracowanie schematów żywienia dojelitowego i pozajelitowego w podziale na rodzaje grup schorzeń, 2. Opracowanie zasad współdziałania poszczególnych oddziałów i Apteki Szpitalnej, 3. Przeprowadzanie szkoleń z zakresu żywienia dojelitowego i pozajelitowego dla lekarzy i pielęgniarek, 4. Nadzorowanie prowadzenia dokumentacji leczenia żywieniowego z uwzględnieniem wymogów Narodowego Funduszu Zdrowia. 9. ZESPÓŁ KONTROLI ZAKAŻEŃ SZPITALNYCH W skład zespołu kontroli zakażeń szpitalnych wchodzą: 1. lekarz jako przewodniczący zespołu; 2. pielęgniarka jako specjalista do spraw epidemiologii lub higieny i epidemiologii, w liczbie nie mniejszej niż 1 na 200 łóżek szpitalnych; 3. diagnosta laboratoryjny jako specjalista do spraw mikrobiologii Do zadań zespołu kontroli zakażeń szpitalnych należy: 1. opracowywanie i aktualizacja systemu zapobiegania i zwalczania zakażeń szpitalnych; 2. prowadzenie kontroli wewnętrznej oraz przedstawianie wyników i wniosków z tej kontroli kierownikowi szpitala i komitetowi zakażeń szpitalnych; 3. szkolenie personelu w zakresie kontroli zakażeń szpitalnych; 4. konsultowanie osób podejrzanych o zakażenie lub chorobę zakaźną oraz tych, u których rozpoznano zakażenie lub chorobę zakaźną. 10. KOMITET DS. KONTROLI ZAKAŻEŃ SZPITALNYCH W skład komitetu kontroli zakażeń szpitalnych wchodzą pracownicy szpitala: 1. kierownik szpitala lub jego przedstawiciel oraz wyznaczeni przez niego kierownicy komórek organizacyjnych szpitala, w tym działu diagnostyki mikrobiologicznej, centralnej sterylizatorni, apteki szpitalnej; 2. przewodniczący oraz członkowie zespołu kontroli zakażeń szpitalnych; 3. osoba kierująca pracą pielęgniarek w szpitalu; 4. lekarz wykonujący zadania służby medycyny pracy w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 czerwca 1997 r. o służbie medycyny pracy. Do zadań komitetu kontroli zakażeń szpitalnych należy: 1. opracowywanie planów i kierunków systemu zapobiegania i zwalczania zakażeń szpitalnych; 2. ocena wyników kontroli wewnętrznej przedstawianych przez zespół kontroli zakażeń szpitalnych; 3. opracowywanie i aktualizacja standardów farmakoprofilaktyki i farmakoterapii zakażeń i chorób zakaźnych w szpitalu. Do zadań pielęgniarek/ położnych łącznikowych pionu epidemiologicznego należy : 1. Udział w comiesięcznych szkoleniach organizowanych przez pielęgniarkę epidemiologiczną szpitala i przekazywanie w oddziale bieżących informacji dotyczących profilaktyki zakażeń szpitalnych. 2. Nadzorowanie w oddziale przestrzegania instrukcji medycznych i innych oraz wdrażanie procedur zapobiegających zakażeniom szpitalnym, w tym przestrzeganie zasad izolacji chorych z zakażeniem. 3. Motywowanie własną postawą personel do przestrzegania zasad i zarządzeń obowiązujących na terenie szpitala. 3

4 4. Uczestniczenie w procesie wczesnego rozpoznawania zakażeń u pacjentów codziennie rano zgłasza do piel. epidemiologicznej pacjentów z podwyższoną temperaturą od drugiej doby pobytu w szpitalu (38 C), pacjentów z ropiejącą raną po zabiegu operacyjnym, z rozległymi odleżynami, z biegunkami występującymi od drugiej doby pobytu w szpitalu, ze zmianami zapalnymi w obrębie wenflonu, pacjentów z dodatnimi wynikami z pracowni bakteriologicznej. 5. Czuwanie nad prawidłowym wypełnianiem przez lekarzy prowadzących kart zakażeń szpitalnych i drobnoustrojów alarmowych oraz zgłaszaniem do SANEPID-u chorych podejrzanych o chorobę zakaźną, zatrucia związkami chemicznymi, zgonów z powodu choroby zakaźnej, podejrzenia zachorowania na HIV/AIDS, inną chorobę zakaźną przenoszoną drogą płciową. 6. Przeprowadzanie szkoleń personelu w zakresie zapobiegania zakażeniom szpitalnym w oddziale minimum raz na rok. 7. Czuwanie nad szczepieniami ochronnymi personelu, informowanie o zapotrzebowaniu na środki ochrony pracowników przed szkodliwymi czynnikami biologicznymi w środowisku pracy. 8. Nadzorowanie zapisów na formularzach kaniulacji żył obwodowych i pacjentów cewnikowanych w oddziale oraz innych formularzach, służących do monitorowania procesu zakażeń szpitalnych. 9. Analiza sytuacji sanitarno-epidemiologicznej oddziału z uwzględnieniem wyników wymazów sanitarnych pobranych w oddziale, występowania zakażeń szpitalnych i drobnoustrojów alarmowych u pacjentów leczonych w oddziale i przedstawienie pisemnego raportu wg formularza F 2911 pielęgniarce epidemiologicznej szpitala w terminie do 10 lipca i do 10 stycznia za okres ubiegłego półrocza. Zadania pielęgniarki epidemiologicznej wynikające z obowiązków kierowników zakładów opieki zdrowotnej do podejmowania działań zapobiegających szerzeniu się zakażeń i chorób zakaźnych: 1. ocena ryzyka wystąpienia zakażenia związanego z wykonywaniem świadczeń zdrowotnych; 2. monitorowanie i rejestracja czynników alarmowych i zakażeń związanych z udzielaniem świadczeń zdrowotnych w zakresie wykonywanych świadczeń; 3. opracowanie, wdrożenie i nadzór nad procedurami zapobiegającymi zakażeniom i chorobom zakaźnym związanym z udzielaniem świadczeń zdrowotnych, w tym dekontaminacji: a) skóry i błon śluzowych lub innych tkanek, b) wyrobów medycznych oraz powierzchni pomieszczeń i urządzeń; 4. prowadzenie kontroli wewnętrznej; 5. organizacja udzielania świadczeń zdrowotnych, w sposób zapewniający warunki izolacji pacjentów z zakażeniem lub chorobą zakaźną oraz pacjentów szczególnie podatnych na zakażenia szpitalne, 6. prowadzenie i przechowywanie dokumentacji realizacji ww. działań 7. sporządzanie i przekazywanie właściwemu państwowemu inspektorowi sanitarnemu raportów o bieżącej sytuacji epidemiologicznej szpitala; 8. zgłaszanie w ciągu 24 godzin potwierdzonego epidemicznego wzrostu liczby zakażeń szpitalnych właściwemu państwowemu inspektorowi sanitarnemu; Oprócz ww. zadań, wynikających z ustawy o zakażeniach szpitalnych i chorobach zakaźnych z 2008 r.: 1. czynny udział w przetargach na zakup środków dezynfekcyjnych 2. współudział w przetargach na zakup środków i materiałów jednorazowego użytku 3. opracowywanie, wdrażanie, przegląd i aktualizowanie zgodnie z obowiązującą wiedzą medyczną i wymogami prawnymi procedur medycznych o szerokim zasięgu i różnym stopniu szczegółowości 4. rozwiązywanie problemów organizacyjnych, wynikających z zaistniałych sytuacji epidemicznych oraz stanu sanitarno - technicznego budynków szpitala 5. nadzorowanie procesu 03 Zapobieganie zakażeniom szpitalnym w ramach systemu zarządzania jakością ISO Zadania mikrobiologa wynikające z obowiązków kierowników zakładów opieki zdrowotnej do podejmowania działań zapobiegających szerzeniu się zakażeń i chorób zakaźnych: 1) wykonywanie badań laboratoryjnych 2) analiza lokalnej sytuacji epidemiologicznej w celu optymalizacji profilaktyki i terapii antybiotykowej; (bakteriologia nie ma bazy danych w komputerze, więc jest to codziennie zczytywanie i spisywane ręcznie przez pielęgniarkę epidemiologiczną) 4

5 11. ZESPÓŁ DS. ZARZĄDZANIA JAKOŚCIĄ I ŚRODOWISKIEM Do zadań zespołu ds. zarządzania jakością i środowiskiem należy: 1. Udzielanie Kierownictwu Szpitala rad i informacji w sprawach zapewnienia jakości oraz promowanie idei jakości wśród wszystkich pracowników, 2. Współtworzenie koncepcji rozwoju i integracji systemów zarządzania jakością ISO 9001 i ISO wewnątrz szpitala, 3. Koordynowanie przedsięwzięć sprzyjających zapewnieniu jakości, 4. Formułowanie wniosków, dotyczących promocji jakości na podstawie przeprowadzonych badań i ocen, 5. Analizowanie rocznych sprawozdań z monitorowania zidentyfikowanych procesów, 6. Kształcenie i motywowanie pracowników w celu wspierania idei zapewnienia jakości usług medycznych w obszarze diagnostyki, leczenia i pielęgnacji pacjentów, 7. Podejmowanie działań w przypadku ocen negatywnych, otrzymanych od ankietowanych pacjentów. 8. Nadzorowanie i opracowywanie projektów dokumentów systemu zarządzania jakością i ich wdrażanie. 9. Doskonalenie metod komunikacji wewnętrznej między pracownikami, 10. Współudział w pracach nad nowymi projektami związanymi ze zmianami organizacyjnymi, modernizacją i poprawą jakości w komórkach organizacyjnych szpitala. 11. Kontrola przestrzegania procedur systemu zarządzania jakością i środowiskiem przez wszystkich pracowników szpitala. 12. ZESPÓŁ DS. HACCP Do zadań zespołu ds. HACCP należy: 1. Doskonalenie systemu HACCP oraz nadzór nad jego dokumentowaniem, 2. Analiza aktualności Polityki i Księgi HACCP, 3. Planowanie i organizacja żywienia chorych przebywających w szpitalu zgodnie z obowiązującymi przepisami, zaleceniami lekarskimi oraz zasadami żywienia dietetycznego, 4. Opracowywanie instrukcji będących wytycznymi do przestrzegania w Dziale Żywienia, 5. Opracowanie i okresowa aktualizacja planu higieny kuchni, 6. Organizowanie szkoleń i przekazywanie załodze informacji i wytycznych związanych z procesem doskonalenia HACCP, 5