Data przyjęcia wniosku: Termin złożenia wniosku: od 22 lutego do 31 marca 2016 r. WNIOSEK o przyjęcie dziecka do oddziału przedszkolnego Szkoły Podstawowej nr 1 im. Tadeusza Kościuszki w Policach 1. Dane dziecka: /Wypełnić pismem drukowanym/ Imię i nazwisko dziecka Data i miejsce urodzenia PESEL DZIECKA W przypadku braku nr PESEL - seria i nr paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość Adres zamieszkania dziecka 2. Dane rodziców/opiekunów dziecka: Imię i nazwisko matki (opiekunki) Telefony kontaktowe Adres poczty elektronicznej Adres zamieszkania Imię i nazwisko ojca (opiekuna) Telefony kontaktowe Adres poczty elektronicznej Adres zamieszkania 3. Uznane przez rodzica (opiekuna) za istotne, dane o stanie zdrowia dziecka, stosowanej diecie i rozwoju psychofizycznym:.... 4. Obecnie dziecko uczęszcza do (podać nazwę szkoły, oddziału przedszkolnego, przedszkola, publicznej lub niepublicznej innej formy przedszkolnej, żłobka)
Ma rodzeństwo w szkole w klasach I-V (podać imię i klasę).. 5. Do wniosku dołącza się dokumenty (potwierdzające spełnianie przez kandydata kryteriów dotyczących wielodzietności rodziny niepełnosprawności kandydata; niepełnosprawności jednego z rodziców kandydata, niepełnosprawności obojga rodziców kandydata, niepełnosprawność rodzeństwa kandydata, samotne wychowywanie kandydata w rodzinie, objęcie kandydata pieczą zastępczą): 1) oświadczenie o wielodzietności rodziny kandydata rodziny wychowującej troje i więcej dzieci (załącznik nr 1), 2) orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność, orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721, z późniejszymi zmianami), 3) prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu, 4) oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka (wychowywanie dziecka przez pannę, kawalera, wdowę, wdowca, osobę pozostającą w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu, osobę rozwiedzioną, chyba, że osoba taka wychowuje wspólnie co najmniej jedno dziecko z jego rodzicem) oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem (załącznik nr 2), 5) oświadczenie o zatrudnieniu lub nauce w systemie dziennym rodziców/ opiekunów ( załącznik nr 3 ) 6) oświadczenie o korzystaniu ze świadczeń pomocy społecznej w ostatnich 3 miesiącach poprzedzających dzień rozpoczęcia rekrutacji do przedszkola.(załącznik 4) 6. Jestem świadomy(a) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. 7. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.) Czytelny podpis rodziców/opiekunów: Decyzja komisji rekrutacyjnej: Komisja rekrutacyjna na posiedzeniu w dniu: Przyznała :. punktów: 1) zakwalifikowała dziecko * 2) nie zakwalifikowała dziecka * *podkreślić właściwe Podpisy członków komisji rekrutacyjnej:
Załącznik nr 1 o wielodzietności rodziny dziecka ubiegającego się o miejsce w oddziale przedszkolnym Szkoły Podstawowej nr 1 W Policach 1. Ja/my niżej podpisany/a/i oświadczam/y, że w mojej/naszej rodzinie wychowuję/my: 1) troje dzieci* 2) więcej niż troje dzieci.* 2. Oświadczam, iż podane informacje są zgodne ze stanem faktycznym i jestem *podkreśl właściwe (Czytelny podpis rodzica/rodziców opiekuna/opiekunów) Podstawa prawna żądania oświadczenia: Art. 2 ust. 1 pkt a ustawy z dnia 6 grudnia 2013 r. o zmianie ustawy o systemie oświaty oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. z 2014 r. poz. 7)
Załącznik nr 2 o samotnym wychowywaniu dziecka ubiegającego się o miejsce w oddziale przedszkolnym Szkoły Podstawowej nr 1 w Policach oraz nie wychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem 1. Ja niżej podpisany/a oświadczam, że: 1) samotnie wychowuję dziecko* 2) nie wychowuję żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem.* 2. Oświadczam, iż podane informacje są zgodne ze stanem faktycznym i jestem *podkreśl właściwe (Czytelny podpis rodzica/opiekuna) Podstawa prawna żądania oświadczenia: Art. 2 ust. 1 pkt c ustawy z dnia 6 grudnia 2013 r. o zmianie ustawy o systemie oświaty oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. z 2014 r. poz. 7)
Załącznik nr 3 o zatrudnieniu lub nauce w systemie dziennym rodziców/opiekunów dziecka ubiegającego się o miejsce w oddziale przedszkolnym w Szkole Podstawowej nr 1 w Policach 1. Ja/my niżej podpisany/a/i oświadczam/y, że jestem zatrudniony/a: Lp. 1. 2. Nazwisko i imię rodzica/opiekuna Nazwa zakładu pracy /działalność gospodarcza 2. Ja/my niżej podpisany/a/i oświadczam/y, że pobieram/y naukę w systemie dziennym: Lp. 1. 2. Nazwisko i imię rodzica/opiekuna Nazwa szkoły/uczelni 3. Od 1 września 2016r. moje dziecko wymaga opieki w oddziale przedszkolnym w godzinach od do 4. Oświadczam, iż podane informacje są zgodne ze stanem faktycznym i jestem (Czytelny podpis rodzica/rodziców opiekuna/opiekunów)
Załącznik nr 4 o korzystaniu ze świadczeń pomocy społecznej przez rodziców dziecka ubiegającego się o miejsce w oddziale przedszkolnym Szkoły Podstawowej nr 1 W Policach 1. Ja/my niżej podpisany/a/ oświadczam, że w okresie ostatnich 3 miesięcy poprzedzających dzień rozpoczęcia rekrutacji korzystałem/łam/ ze świadczeń opieki społecznej. 2. Oświadczam, iż podane informacje są zgodne ze stanem faktycznym i jestem (Czytelny podpis rodzica/opiekuna)