PRZEDSTAWICIELSTWO CZSTOCHOWA 42-200 CZSTOCHOWA, UL. LSKA 22 lok. 16 34/3605317, przedstawicielstwo.czestochowa@uniqa.pl
UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. 90-520 Łódź, ul. Gdańska 132 tel. 042 63 44 700, fax 042 63 77 430 Sąd Rejonowy dla Łodzi-Śródmieścia w Łodzi KRS 0000001201, NIP 727-012-63-58 Kapitał zakładowy i wpłacony: 220 308 282 zł 2018-03-13 data (Date) Łódź miejsce wystawienia (Place of confirmation issue) Zaświadczenie o przebiegu ubezpieczenia w ubezpieczeniach komunikacyjnych Confirmation of motor insurance claim record UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. zaświadcza, że SZPITAL POWIATOWY W KĘTRZYNIE UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. hereby confirms for: Imię i nazwisko (name and surname) 510929362 PESEL/REGON M.C.SKŁODOWSKIEJ 2 11-400 KĘTRZYN Adres (address) 1. Polisy z tytułu posiadania/używania pojazdu (Policies issued in respect of owning the vehicle): Numer polisy Policy No. 338A492340 338A492340 338A521885 338A528476 338A528478 Marka i model pojazdu Car make 108CDI 108CDI 338A528477 MERCEDES/SPRINTER 315 338A528485 MERCEDES/SPRINTER 338A528484 338A555918 DAEWOO/POLONEZ 338A555918 FSO/POLONEZ 338A574701 338A574701 Rodzaj pojazdu Vehicle's type Sam.ciężarowo-osob.,ciężarowe do 3,5t DMC/dawne Nr rejestracyjny pojazdu Registration No. Zakres ubezpieczenia* Scope of insurance* Okres od Period of insurance - from Okres do Period of insurance - to NKEV048 OC ZK AC X 01.07.13 00:00 30.06.14 00:00 NKE56KJ OC ZK AC X 01.07.13 00:00 30.06.14 00:00 NKE74LS OC X ZK AC 09.11.13 00:00 08.11.14 00:00 NKEV048 OC X ZK AC 05.12.13 00:00 11.08.14 00:00 NKEV684 OC X ZK AC 08.12.13 00:00 07.12.14 00:00 NKE71HL OC X ZK AC 10.12.13 00:00 09.12.14 00:00 NKET376 OC X ZK AC 18.12.13 00:00 14.10.14 00:00 NKE56KJ OC X ZK AC 18.12.13 00:00 17.12.14 00:00 NKEG049 OC X ZK AC 01.05.14 00:00 30.04.15 00:00 NKEG053 OC X ZK AC 01.05.14 00:00 30.04.15 00:00 NKE56KJ OC ZK AC X 01.07.14 00:00 30.06.15 00:00 NKE74LS OC ZK AC X 01.07.14 00:00 30.06.15 00:00
338A454046 338A454043 338A611956 108CDI 338A611959 MERCEDES/SPRINTER 315 338A618058 338A618058 MERCEDES/SPRINTER 338A654304 FSO/POLONEZ 338A654304_112956 FSO/POLONEZ 338A654304 DAEWOO/POLONEZ 338A688402 338A688402 338A727760 338A727797 338A727798 MERCEDES/SPRINTER 315 338A727839 338A794428 DAEWOO/POLONEZ 338A811248 338A811248 338A848308 338A873918 338A873919 MERCEDES/SPRINTER 315 338A873923 Sam.ciężarowo-osob.,ciężarowe do 3,5t DMC/dawne NKE74LS OC X ZK AC 09.11.14 00:00 08.11.15 00:00 NKEV048 OC X ZK AC 05.12.14 00:00 04.12.15 00:00 NKEV684 OC X ZK AC 08.12.14 00:00 07.12.15 00:00 NKE71HL OC X ZK AC 10.12.14 00:00 09.12.15 00:00 NKE56KJ OC X ZK AC 18.12.14 00:00 17.12.15 00:00 NKET376 OC X ZK AC 18.12.14 00:00 17.12.15 00:00 NKEG053 OC X ZK AC 01.05.15 00:00 30.04.15 00:00 NKEG053 OC X ZK AC 01.05.15 00:00 22.11.15 00:00 NKEG049 OC X ZK AC 01.05.15 00:00 30.04.16 00:00 NKE56KJ OC ZK AC X 01.07.15 00:00 30.06.16 00:00 NKE74LS OC ZK AC X 01.07.15 00:00 30.06.16 00:00 NKE74LS OC X ZK AC 09.11.15 00:00 08.11.16 00:00 NKEV684 OC X ZK AC 08.12.15 00:00 07.12.16 00:00 NKE71HL OC X ZK AC 10.12.15 00:00 09.12.16 00:00 NKE56KJ OC X ZK AC 18.12.15 00:00 17.12.16 00:00 NKEG049 OC X ZK AC 01.05.16 00:00 30.04.17 00:00 NKE56KJ OC ZK AC X 01.07.16 00:00 30.06.17 00:00 NKE74LS OC ZK AC X 01.07.16 00:00 30.06.17 00:00 NKE74LS OC X ZK AC 09.11.16 00:00 08.11.17 00:00 NKEV684 OC X ZK AC 08.12.16 00:00 09.07.17 00:00 NKE71HL OC X ZK AC 10.12.16 00:00 09.07.17 00:00 NKE56KJ OC X ZK AC 18.12.16 00:00 17.12.17 00:00
338500108613 DAEWOO/ FSO Motor Polonez 338500114144 338500114144 338500131344 338500138883 MERCEDES-BENZ/Sprinter 315 CDI Ambulans MERCEDES-BENZ/Sprinter 316 CDI Ambulasn MERCEDES-BENZ/Sprinter 316 CDI Ambulasn MERCEDES-BENZ/Sprinter 315 CDI Ambulans 2. Szkody wypłacone lub w rezerwie z tytułu wyżej wymienionych umów ubezpieczenia (Claims paid or reserved from the above mention policies): Numer polisy Policy No. Zakres ubezpieczenia* Scope of insurance* Data wystąpienia szkody Date of claim NKEG049 OC X ZK AC 01.05.17 00:00 09.07.17 00:00 NKE56KJ OC ZK AC X 01.07.17 00:00 30.06.18 00:00 NKE74LS OC ZK AC X 01.07.17 00:00 30.06.18 00:00 NKE74LS OC X ZK AC 09.11.17 00:00 08.11.18 00:00 NKE56KJ OC X ZK AC 18.12.17 00:00 17.12.18 00:00 Wartość wypłaconego odszkodowania Compensation paid Liczba szkód, na które utworzono rezerwę No. of claims not paid, but reserved 338A574701 [01.07.2014-30.06.2015] OC ZK AC X 15.07.14 00:00 705 0 338A574701 [01.07.2014-30.06.2015] OC ZK AC X 22.09.14 00:00 3724 0 Uwagi (Remarks): Pieczęć i podpis osoby wystawiającej zaświadczenie Stamp and signature of confirmation drawer
Zaświadczenie obejmuje dane zgodne z dokumentacją ubezpieczeniowo-szkodową na dzień 2018-03-13 Confirmation is consistent with the insurance and claim record as at * OC - ubezpieczenie OC posiadaczy pojazdów mechanicznych (motor third party liability insurance), AC - ubezpieczenie autocasco (motor own damage insurance), ZK - Zielona Karta (Green Card)