Formularz zgłoszeniowy do udziału w projekcie: Radosne przedszkole- podążając za rozwojem dziecka 1. Dane osobowe dziecka Imię/imiona Nazwisko Płeć Wiek w chwili przystąpienia do projektu PESEL Ulica Nr domu/nr lokalu Miejscowość Obszar Kod pocztowy Powiat Województwo Kobieta Mężczyzna 2. Dane osobowe rodziców/opiekunów prawnych: Nazwa Matka/opiekun prawny Ojciec/opiekun prawny Nazwisko Imię/imiona PESEL Ulica Nr domu/nr lokalu Miejscowość Obszar Kod pocztowy Powiat Województwo Numer telefonu Adres email
3. Inne informacje o dziecku: Kryteria podstawowe (przy każdym pytaniu proszę zaznaczyć właściwy kwadrat) Czy dziecko zamieszkuje na terenie miasta Łódź lub powiatu zgierskiego? Czy dziecko korzystało z edukacji przedszkolnej? Czy dziecko posiada orzeczenie o PPP (o potrzebie kształcenia specjalnego) Jeśli tak prosimy o dołączenie kopii zaświadczenia do dokumentów rekrutacyjnych. Czy dziecko posiada orzeczenie o niepełnosprawności. Jeśli tak prosimy o dołączenie kopii zaświadczenie do dokumentów rekrutacyjnych. Czy rodzic/opiekun prawny samotnie wychowuje dziecko? 4. Informacje dodatkowe o dziecku (stałe choroby, wady rozwojowe, alergie), które mogą wpłynąć na funkcjonowanie dziecka w przedszkolu: 5. Inne informacje, które mogą wskazywać na nieharmonijny rozwój dziecka (np. mowa, koncentracja, sprawność ruchowa)................. Miejscowość i data... Czytelny podpis rodziców/opiekunów prawnych dziecka
OŚWIADCZENIE 1. Oświadczam, że zapoznałem/am się z Regulaminem udziału w Projekcie Radosne przedszkole podążając za rozwojem dziecka i spełniam wymogi określone w ww. regulaminie (Kryteria uczestnictwa). 2. Oświadczam, że zostałem/am poinformowany/na, iż Projekt Radosne przedszkole podążając za rozwojem dziecka jest współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. 3. Zostałem/am uprzedzony/na o odpowiedzialności karnej z art.233 Kodeksu Karnego za złożenie nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenia prawdy, niniejszym oświadczam, ze dane zawarte w niniejszym Formularzu zgłoszeniowym są zgodne z prawdą... Miejscowość i data... Czytelny podpis rodziców/opiekunów prawnych dziecka
OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU W związku z przystąpieniem do projektu Radosne przedszkole podążając za rozwojem dziecka oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, iż: 1) administratorem moich danych osobowych jest Minister Rozwoju Regionalnego pełniący funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, mający siedzibę przy ul. Wspólnej 2/4, 00-926 Warszawa. 2) podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi art. 23 ust. 1 pkt 2 lub art. 27 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz.U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926, ze zm.) dane osobowe są niezbędne dla realizacji Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki 3) moje dane osobowe i mojego dziecka będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu Radosne przedszkole podążając za rozwojem dziecka ; ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki (POKL); 4) moje dane osobowe i mojego dziecka zostały powierzone do przetwarzania Instytucji Pośredniczącej Urząd Marszałkowski w Łodzi ul. Piłsudzkiego 8; 90-051 Łódź i beneficjentowi realizującemu projekt: Centrum Pingwinek Łódź oraz podmiotom, które na zlecenie beneficjenta uczestniczą w realizacji projektu. Moje dane osobowe i mojego dziecka mogą zostać udostępnione firmom badawczym realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej POKL, Instytucji Wdrażającej/Instytucji Pośredniczącej lub beneficjenta badania ewaluacyjne w ramach POKL oraz specjalistycznym firmom realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej POKL lub Instytucji Pośredniczącej kontrole w ramach POKL; 5) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu; 6) mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania...
MIEJSCOWOŚĆ I DATA.. CZYTELNY PODPIS RODZICÓW/OPIEKUNÓW PRAWNYCH DZIECKA