ZAŁĄCZNIK NR 2 do SIWZ F O R M U L A R Z O F E R T Y pieczątka Wykonawcy Wykonawca* : Zarejestrowana nazwa Wykonawcy:...... Zarejestrowany adres Wykonawcy :...... Adres do korespondencji:... Numer telefonu:... Numer faxu:... Adres poczty elektronicznej:... *w przypadku oferty składanej przez Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia, należy podać nazwy i adresy wszystkich Wykonawców oraz wskazać Pełnomocnika Informacje, o których mowa w dziale VIII pkt 7 SIWZ znajdują się:... Nr rachunku bankowego, na który należy zwrócić wadium:... 1. Nawiązując do ogłoszenia o przetargu nieograniczonym na zadanie pn. Rozwieszanie rozkładów jazdy i informacji pasażerskiej na przystankach komunikacji zbiorowej organizowanej przez Gminę Wrocław o znaku ZP/PN/33/2017/WTR, składam ofertę na Zadanie nr 1 / Zadanie nr 2 / Zadanie nr 1 i nr 2 1 oferując: realizację całości przedmiotu zamówienia w zakresie Zadania nr 1 zgodnie z wymogami określonymi SIWZ za następującą cenę: cena netto: zł podatek VAT: %, tj. zł cena brutto: zł stanowiącą sumę: a) ceny jednostkowej za wywieszanie i zdejmowanie (wymianę) rozkładów jazdy i informacji pasażerskiej oraz oznaczania numerów linii na jednym przystanku przez okres jednego miesiąca - stawka ryczałtowa O (obsługa) w wysokości: cena netto: zł, stawka podatku VAT % pomnożonej przez 7 930 b) ceny jednostkowej za bieżącą kontrolę (monitorowanie) czynnych przystanków oraz uzupełnianie na bieżąco - bez dodatkowych zleceń Zamawiającego - brakujących, uszkodzonych lub nieczytelnych rozkładów jazdy, informacji pasażerskich i osłon foliowych, a także zdejmowanie z gablot przystankowych informacji pasażerskich, które utraciły ważność oraz usuwanie materiałów umieszczonych tam przez osoby trzecie (nieuprawnione) na jednym przystanku przez okres jednego miesiąca - stawka ryczałtowa M (monitoring) w wysokości: cena netto: zł, stawka podatku VAT % pomnożonej przez 9 000 c) ceny jednostkowej za ustawianie 1 awaryjnego słupka przystankowego w wysokości: cena netto: zł, stawka podatku VAT % ZP/PN/33/2017/WTR Strona 1
pomnożonej przez 2 (liczba awaryjnych słupków przystankowych) d) ceny jednostkowej za demontaż 1 awaryjnego słupka przystankowego w wysokości: cena netto: zł, stawka podatku VAT % pomnożonej przez 2 (liczba awaryjnych słupków przystankowych) ponadto w ramach kryterium: 1) Termin wymiany osłon foliowych (T) oferuję wymianę 100% osłon foliowych na rozkłady i informacje, w gablotach na słupkach, w wiatach i pylonach w terminie nie dłuższym niż: do dnia 15.01.2018 r./do dnia 31.01.2018 r./do dnia 15.02.2018 r./do dnia 28.02.2018 r. 2 2) Kary umowne (K) oferuję współczynnik we wzorze na wysokość kary umownej za wady w stałej obsłudze przystanków określonym w 8 ust. 2 pkt 4 Projektu w wysokości: 0,5 / 0,6 / 0,7 1 3) Tryb awaryjny (A) oferuję rozwieszenie rozkładów jazdy i informacji pasażerskich w terminie do 6 / 7 / 8 godzin 3 realizację całości przedmiotu zamówienia w zakresie Zadania nr 2 zgodnie z wymogami określonymi SIWZ za następującą cenę: cena netto: zł podatek VAT: %, tj. zł cena brutto: zł stanowiącą sumę: a) ceny jednostkowej za wywieszanie i zdejmowanie (wymianę) rozkładów jazdy i informacji pasażerskiej oraz oznaczania numerów linii na jednym przystanku przez okres jednego miesiąca - stawka ryczałtowa O (obsługa) w wysokości: cena netto: zł, stawka podatku VAT % pomnożonej przez 7 580 b) ceny jednostkowej za bieżącą kontrolę (monitorowanie) czynnych przystanków oraz uzupełnianie na bieżąco - bez dodatkowych zleceń Zamawiającego - brakujących, uszkodzonych lub nieczytelnych rozkładów jazdy, informacji pasażerskich i osłon foliowych, a także zdejmowanie z gablot przystankowych informacji pasażerskich, które utraciły ważność oraz usuwanie materiałów umieszczonych tam przez osoby trzecie (nieuprawnione) na jednym przystanku przez okres jednego miesiąca - stawka ryczałtowa M (monitoring) w wysokości: cena netto: zł, stawka podatku VAT % pomnożonej przez 8 760 c) ceny jednostkowej za ustawianie 1 awaryjnego słupka przystankowego w wysokości: cena netto: zł, stawka podatku VAT % pomnożonej przez 2 (liczba awaryjnych słupków przystankowych) d) ceny jednostkowej za demontaż 1 awaryjnego słupka przystankowego w wysokości: cena netto: zł, stawka podatku VAT % pomnożonej przez 2 (liczba awaryjnych słupków przystankowych) ponadto w ramach kryterium: 1) Termin wymiany osłon foliowych (T) oferuję wymianę 100% osłon foliowych na rozkłady i informacje, w gablotach na słupkach, w wiatach i pylonach w terminie nie dłuższym niż: do dnia 15.01.2018 r./do dnia 31.01.2018 r./do dnia 15.02.2018 r./do dnia 28.02.2018 r. 2 2) Kary umowne (K) oferuję współczynnik we wzorze na wysokość kary umownej za wady w stałej obsłudze przystanków określonym w 8 ust. 2 pkt 4 Projektu w wysokości: 0,5 / 0,6 / 0,7 1 3) Tryb awaryjny (A) oferuję rozwieszenie rozkładów jazdy i informacji pasażerskich w terminie do 6 / 7 / 8 godzin 3 --------------------------------------------------------------------------------------------------- 2. Oferuję realizację przedmiotu zamówienia w okresie od dnia 1.01.2018 r. do dnia 31.12.2018 r. ZP/PN/33/2017/WTR Strona 2
3. Oświadczam, że akceptuję termin płatności: 30 dni. 4. Oświadczam, że uważam się za związanego niniejszą ofertą przez czas wskazany w SIWZ. 5. Oświadczam, że akceptuję Projekt umowy stanowiący Załącznik nr 1 do SIWZ oraz zobowiązuję się, w przypadku wyboru mojej oferty, do zawarcia umowy w wyznaczonym przez Zamawiającego miejscu i terminie. 6. Oświadczam, że najpóźniej w dniu poprzedzającym dzień rozpoczęcia realizacji przedmiotu umowy, dostarczę Zamawiającemu dokumenty potwierdzające zawarcie umowy ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej z tytułu prowadzonej działalności gospodarczej na czas trwania umowy określony w 9 ust. 1 Projektu umowy, dla każdego z Zadań na które składam ofertę. Powyższe dostarczę w formie kopii potwierdzonej za zgodność z oryginałem przez Wykonawcę (oryginały do wglądu przy okazaniu kopii). 7. Oświadczam, że wykonam przedmiot zamówienia siłami własnymi / część prac zamierzam powierzyć podwykonawcom 1, w tym: a) zakres powierzonych prac. 4 b) nazwa (firma) podwykonawcy 4 8. Oświadczam, że występuję w niniejszym postępowaniu jako: osoba fizyczna/osoba prawna/jednostka organizacyjna nie posiadająca osobowości prawnej/konsorcjum. 1 9. Oświadczam, że podpisuję niniejszą ofertę jako osoba do tego upoważniona na podstawie: pełnomocnictwa/odpisu z ewidencji działalności gospodarczej /odpisu z Krajowego Rejestru Sądowego. 1 1 niewłaściwe skreślić 2 podać oferowany termin wymiany 100 % osłon foliowych, zgodnie z postanowieniami działu XV pkt 3 SIWZ 3 podać oferowany termin awaryjnego rozwieszenia rozkładów jazdy i informacji pasażerskich, zgodnie z postanowieniami działu XV pkt 5 SIWZ 4 podać jeśli dotyczy ZP/PN/33/2017/WTR Strona 3
ZAŁĄCZNIK NR 2.1 do SIWZ pieczątka Wykonawcy OŚWIADCZENIE WYKONAWCY O NIEPODLEGANIU WYKLUCZENIU Z POSTĘPOWANIA O UDZIELENIE ZAMÓWIENIA PUBLICZNEGO SKŁADANE NA PODSTAWIE ART. 25A UST. 3 USTAWY PZP Ubiegając się o udzielenie zamówienia publicznego na zadanie pn. Rozwieszanie rozkładów jazdy i informacji pasażerskiej na przystankach komunikacji zbiorowej organizowanej przez Gminę Wrocław, o znaku ZP/PN/33/2017/WTR prowadzonego przez Gminę Wrocław Urząd Miejski Wrocławia, oświadczam co następuje: 1. OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE WYKONAWCY: 1) Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust. 1 pkt 12-23 ustawy Pzp. 2) Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust. 5 pkt 1 i 8 ustawy Pzp. Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art.. ustawy Pzp (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13-14, 16-20 ustawy Pzp). Jednocześnie w związku z powyższym oświadczam, na podstawie art. 24 ust. 8 ustawy Pzp, że podjąłem następujące środki naprawcze: 2. OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODWYKONAWCY NIEBĘDĄCEGO PODMIOTEM, NA KTÓREGO ZASOBY POWOŁUJE SIĘ WYKONAWCA: Oświadczam, że w stosunku do następującego/ych podmiotu/tów, będącego/ych moim/i podwykonawcą/ami:... (podać pełną ZP/PN/33/2017/WTR Strona 4
nazwę (firmę) i adres, oraz NIP/PESEL, KRS/CEiDG), nie zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia na podstawie art. 24 ust. 1 pkt 12-22 i ust. 5 pkt 1 i 8 ustawy Pzp. 3. OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODWYKONAWCY BĘDĄCEGO PODMIOTEM, NA KTÓREGO ZASOBY POWOŁUJE SIĘ WYKONAWCA: Oświadczam, że następujący/e podmiot/y, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu, tj.:.... (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie podlega/ją wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia na podstawie art. 24 ust. 1 pkt 12-22 i ust. 5 pkt 1 i 8 ustawy Pzp. 4. OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI: Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ZP/PN/33/2017/WTR Strona 5
ZAŁĄCZNIK NR 2.2 do SIWZ pieczątka Wykonawcy OŚWIADCZENIE WYKONAWCY O SPEŁNIANIU WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU SKŁADANE NA PODSTAWIE ART. 25A UST. 1 USTAWY PZP Ubiegając się o udzielenie zamówienia publicznego na zadanie pn. Rozwieszanie rozkładów jazdy i informacji pasażerskiej na przystankach komunikacji zbiorowej organizowanej przez Gminę Wrocław, o znaku ZP/PN/33/2017/WTR prowadzonego przez Gminę Wrocław Urząd Miejski Wrocławia, oświadczam co następuje: 1. OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE WYKONAWCY: Oświadczam, że spełniam warunki udziału w postępowaniu określone przez Zamawiającego w 1 (wskazać dokument i właściwą jednostkę redakcyjną dokumentu, w której określono warunki udziału w postępowaniu). 2. OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE POLEGANIA NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW: Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez Zamawiającego w 1 (wskazać dokument i właściwą jednostkę redakcyjną dokumentu, w której określono warunki udziału w postępowaniu), polegam na zasobach następującego/ych podmiotu/ów:, w następującym zakresie: (wskazać podmiot i określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu). ZP/PN/33/2017/WTR Strona 6
3. OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI: Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. 1 warunki udziału w postępowaniu zostały zamieszczone w dziale VII pkt 1 ppkt 2) lit. a)-e) SIWZ ZP/PN/33/2017/WTR Strona 7
ZAŁĄCZNIK NR 2.3 do SIWZ pieczątka Wykonawcy WYKAZ USŁUG 1 L.p. Opis usługi Czas realizacji od do (dzieńmiesiąc-rok) Nazwa podmiotu, na rzecz którego usługa została wykonana Doświadczenie własne Wykonawcy / Wykonawca polega na wiedzy i doświadczeniu innych podmiotów 6 1 2 3 4 5 Na potwierdzenie spełniania warunku w zakresie Zadania nr 1 1 Usługa polegająca na rozwieszeniu w ciągu 2 godzin 3 szt. arkuszy rozkładów jazdy, informacji pasażerskich lub innych druków informacyjnych, o formacie 4, na przystankach / w innych miejscach do tego przeznaczonych 5 (tj. słupy ogłoszeniowe / bilbordy / miejsca na reklamę / ) Własne / oddane do dyspozycji 5 Własne / oddane do dyspozycji 5 Na potwierdzenie spełniania warunku w zakresie Zadania nr 2 1 Usługa polegająca na rozwieszeniu w ciągu 2 godzin 3 szt. arkuszy rozkładów jazdy, informacji pasażerskich lub innych druków informacyjnych, o formacie 4, na przystankach / w innych miejscach do tego przeznaczonych 5 (tj. słupy ogłoszeniowe / bilbordy / miejsca na reklamę / ) Własne / oddane do dyspozycji 5 ZP/PN/33/2017/WTR Strona 8
Własne / oddane do dyspozycji 5 UWAGA: Wykonawca jest zobowiązany wypełnić wszystkie rubryki podając kompletne, jednoznaczne i nie budzące wątpliwości informacje, z których wynikać będzie spełnianie opisanego warunku wiedzy i doświadczenia. Do wykazu należy załączyć dowody określające czy te usługi zostały wykonane lub są wykonywane należycie. 1 treść Wykazu może być dowolnie modyfikowana przez Wykonawcę 2 podać liczbę godzin (max. 10 godzin) 3 podać liczbę arkuszy (co najmniej 6500 szt.) 4 podać format arkuszy (co najmniej A5) 5 niewłaściwe skreślić 6 na podstawie delegacji ustawowej określonej w art. 26 ust. 2b ustawy Pzp do wykazu należy dołączyć w szczególności zobowiązania innych podmiotów do oddania Wykonawcy do dyspozycji niezbędnych zasobów z zakresu wiedzy i doświadczenia na potrzeby wykonania zamówienia ZP/PN/33/2017/WTR Strona 9
ZAŁĄCZNIK NR 2.4 do SIWZ pieczątka Wykonawcy WYKAZ OSÓB 1 L.p. Imię i nazwisko Kwalifikacje zawodowe (uprawnienia) Podstawa dysponowania osobami 2 1 2 3 4 Na potwierdzenie spełniania warunku w zakresie Zadania nr 1 1 posiada aktualne zaświadczenie lekarskie o braku przeciwwskazań do pracy na wysokościach 2 posiada aktualne zaświadczenie lekarskie o braku przeciwwskazań do pracy na wysokościach 3 4 5 6 1 Na potwierdzenie spełniania warunku w zakresie Zadania nr 2 posiada aktualne zaświadczenie lekarskie o braku przeciwwskazań do pracy na wysokościach 2 posiada aktualne zaświadczenie lekarskie o braku przeciwwskazań do pracy na wysokościach 3 ZP/PN/33/2017/WTR Strona 10
4 5 6 UWAGA: Wykonawca jest zobowiązany wypełnić wszystkie rubryki podając kompletne, jednoznaczne i nie budzące wątpliwości informacje, z których wynikać będzie spełnianie opisanego warunku dysponowania osobami. 1 treść Wykazu może być dowolnie modyfikowana przez Wykonawcę 2 na podstawie delegacji ustawowej określonej w art. 26 ust. 2b ustawy Pzp do wykazu należy dołączyć w szczególności zobowiązania innych podmiotów do oddania Wykonawcy do dyspozycji niezbędnych zasobów osobowych na potrzeby wykonania zamówienia 3 niewłaściwe skreślić ZP/PN/33/2017/WTR Strona 11
ZAŁĄCZNIK NR 2.5 do SIWZ pieczątka Wykonawcy WYKAZ POTENCJAŁU TECHNICZNEGO 1 L.p. Nazwa Podstawa dysponowania 2 1 2 3 Na potwierdzenie spełniania warunku w zakresie Zadania nr 1 1 2 3 samochód osobowy / samochód osobowo ciężarowy / samochód dostawczy 3 samochód osobowy / samochód osobowo ciężarowy / samochód dostawczy 3 samochód osobowy / samochód osobowo ciężarowy / samochód dostawczy 3 4 telefon 5 urządzenie typu faks 6 7 kopiarka / drukarka 3 umożliwiająca kopiowanie / drukowanie z plików w formacie pdf 3 rozkładów jazdy i informacji pasażerskich kopiarka / drukarka umożliwiająca kopiowanie / drukowanie z plików w formacie pdf 3 rozkładów jazdy i informacji pasażerskich Na potwierdzenie spełniania warunku w zakresie Zadania nr 2 1 2 3 samochód osobowy / samochód osobowo ciężarowy / samochód dostawczy 3 samochód osobowy / samochód osobowo ciężarowy / samochód dostawczy 3 samochód osobowy / samochód osobowo ciężarowy / samochód dostawczy 3 4 telefon 5 urządzenie typu faks ZP/PN/33/2017/WTR Strona 12
6 7 kopiarka / drukarka 3 umożliwiająca kopiowanie / drukowanie z plików w formacie pdf 3 rozkładów jazdy i informacji pasażerskich kopiarka / drukarka umożliwiająca kopiowanie / drukowanie z plików w formacie pdf 3 rozkładów jazdy i informacji pasażerskich UWAGA: Wykonawca jest zobowiązany wypełnić wszystkie rubryki podając kompletne, jednoznaczne i nie budzące wątpliwości informacje, z których wynikać będzie spełnianie opisanego warunku dysponowania osobami. 1 treść Wykazu może być dowolnie modyfikowana przez Wykonawcę 2 na podstawie delegacji ustawowej określonej w art. 26 ust. 2b ustawy Pzp do wykazu należy dołączyć w szczególności zobowiązania innych podmiotów do oddania Wykonawcy do dyspozycji niezbędnych zasobów na potrzeby wykonania zamówienia 3 niewłaściwe skreślić ZP/PN/33/2017/WTR Strona 13
ZAŁĄCZNIK NR 2.6 do SIWZ pieczątka Wykonawcy Gmina Wrocław Urząd Miejski Wrocławia Wydział Zamówień Publicznych al. M. Kromera 44 51-163 Wrocław O Ś W I A D C Z E N I E o przynależności lub braku przynależności do tej samej grupy kapitałowej z Wykonawcami uczestniczącymi w postępowaniu na zadanie pn. Rozwieszanie rozkładów jazdy i informacji pasażerskiej na przystankach komunikacji zbiorowej organizowanej przez Gminę Wrocław, o znaku ZP/PN/33/2017/WTR 1. Oświadczam, iż należę/my 1 do tej samej grupy kapitałowej, (w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów - Dz. U. z 2015 r. poz. 184 z późn. zm.) z następującymi Wykonawcami: 1) 2) wskazanymi w informacji zamieszczonej przez Zamawiającego na podstawie art. 86 ust. 5 ustawy Pzp na stronie internetowej, którzy złożyli oferty w postępowaniu. 2. Oświadczam, iż nie należę/my 1 do tej samej grupy kapitałowej, (w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów - Dz. U. z 2015 r. poz. 184 z późn. zm.) z Wykonawcami, wskazanymi w informacji zamieszczonej przez Zamawiającego na podstawie art. 86 ust. 5 ustawy Pzp na stronie internetowej, którzy złożyli oferty w postępowaniu. 1 niewłaściwe skreślić Uwaga: Oświadczenie należy złożyć w terminie 3 dni licząc od dnia zamieszczenia na stronie internetowej informacji, o której mowa w art. 86 ust. 5 ustawy Pzp W przypadku przynależności do grupy kapitałowej, do której należą Wykonawcy, wskazani w informacji zamieszczonej przez Zamawiającego na podstawie art. 86 ust. 5 ustawy Pzp na stronie internetowej (tj. którzy w terminie złożyli oferty w tym postępowaniu), wraz ze złożeniem oświadczenia Wykonawca może przedstawić dowody, że powiązania z innym Wykonawcą nie prowadzą do zakłócenia konkurencji w postępowaniu o udzielenie zamówienia. ZP/PN/33/2017/WTR Strona 14
ZAŁĄCZNIK NR 2.7 do SIWZ pieczątka podmiotu udostępniającego zasoby OŚWIADCZENIE PODMIOTU UDOSTĘPNIAJĄCEGO ZASOBY 1 Niniejszym oddaję do dyspozycji Wykonawcy: (nazwa Wykonawcy) niezbędne zasoby, na okres korzystania z nich przy realizacji zamówienia pn.: Rozwieszanie rozkładów jazdy i informacji pasażerskiej na przystankach komunikacji zbiorowej organizowanej przez Gminę Wrocław, o znaku ZP/PN/33/2017/WTR, prowadzonego przez Gminę Wrocław Urząd Miejski Wrocławia, na następujących zasadach: - zakres dostępnych Wykonawcy zasobów: - sposób wykorzystania zasobów, przez Wykonawcę, przy wykonywaniu niniejszego zamówienia:. - określenie zakresu i okresu udziału przy wykonywaniu niniejszego zamówienia:. - informacja czy podmiot, na zdolnościach którego Wykonawca polega w odniesieniu do warunków udziału w postępowaniu dotyczących doświadczenia, zrealizuje usługi, których wskazane zdolności dotyczą:. 2 Poniosę solidarnie z Wykonawcą odpowiedzialność za szkodę Zamawiającego powstałą wskutek nieudostępnienia tych zasobów, które zgodnie z oświadczeniem zobowiązałem się udostępnić na potrzeby wykonania zamówienia chyba, że za nieudostępnienie zasobów nie ponoszę winy. Upełnomocniony przedstawiciel podmiotu udostępniającego zasoby Wykonawcy:... (pieczątka i podpis) Data :... 1 treść oświadczenia może być dowolnie modyfikowana 2 w sytuacji gdy Wykonawca polega na zdolnościach zawodowych (wiedzy i doświadczeniu) innego podmiotu ZP/PN/33/2017/WTR Strona 15