Dziemiany, dnia..... (pieczęć Urzędu z datą i godziną złożenia wniosku) Urząd Gminy w Dziemianach WNIOSEK o dofinansowanie zadań z zakresu modernizacji źródeł energii cieplnej na terenie Gminy Dziemiany przy udziale funduszy uzyskanych z Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Gdańsku w ramach konkursu Czyste powietrze Pomorza (edycja 2018) I.NAZWA ZADANIA Proszę o dofinansowanie modernizacji systemów grzewczych poprzez likwidację pieca lub kotła wraz/bez wykonania wewnętrznej instalacji c.o. i c.w.u. - opalanego: węglem w tym eko-groszek koksem i zastąpieniu ich jednym z poniższych rozwiązań: kocioł opalany gazem; kocioł opalany olejem opałowym; pompa ciepła; kocioł opalany biomasą (słoma, zboże, pellet, trociny, drewno) elektrycznymi źródłami ciepła na potrzeby ogrzewania budynków. 1
Planuję także: wykonanie wewnętrznej instalacji c.o. i c.w.u. Zadanie będzie realizowane w: budynku jednorodzinnym (stanowiącym własność osób fizycznych), wielorodzinnym (w którym funkcjonują wspólnoty mieszkaniowe), wielorodzinnym (stanowiącym własność Gminy), zlokalizowanym przy ulicy... nr domu... nr mieszkania.... w miejscowości... w Gminie Dziemiany. nr działki... obręb ewidencyjny.... obecnym źródłem ciepła jest (kocioł/piec kaflowy)..... II. WNIOSKODAWCA 1. Imię:... 2.Nazwisko:... 3.Adres zamieszkania... 4. NIP:... 5. PESEL:... 6. Seria i numer Dowodu Osobistego, data wydania, organ wydający:.. 7. Telefon do kontaktu:.. 8. Adres e-mail:. 2
Dla wspólnot mieszkaniowych: 1.Nazwa Wspólnoty.... 2. Siedziba Wspólnoty.. 3. NIP... 4. Osoby do reprezentacji 5. Dane kontaktowe tel. i e-mail: III. CHARAKTERYSTYKA INWESTYCJI Opis zadania......... (charakter prac zwięzły opis) Data rozpoczęcia zadania:... Data planowanego zakończenia zadania:... Koszty kwalifikowane brutto.........zł. IV. DANE DO PRZELEWU DOTACJI 1. Właściciel Konta Bankowego:.. 2. Nazwa Banku do którego ma być przekazane dofinansowanie.... 3. Nr konta:. 3
V. PLANOWANY EFEKT EKOLOGICZNY (wypełnić tylko zielone pola) PRZED MODRNIZACJĄ PO MODERNIZACJI PALIWO RODZAJ WĘGIEL KOKS GAZ ZIEMNY OLEJ OPAŁOWY POMPA CIAPŁA DREWNO/ PELLET SŁOMA ROCZNE ZUŻYCIE [Mg(t)Nm 3 ] 1) MOC MINIMALNA (Kw) ILOŚĆ ŹRÓDEŁ CIEPŁA OGÓŁEM 1) wartość w Nm3 dla gazu ziemnego, w Mg (tonach) dla pozostałych przypadków VI. OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY 1) Oświadczam, że jestem właścicielem/współwłaścicielem* w/w budynku/lokalu mieszkalnego, w którym będzie realizowane zadanie; 2) Jeśli jestem współwłaścicielem nieruchomości, której dotyczy wniosek posiadam aktualną zgodę współwłaścicieli na jego realizację. 3) Wyrażam zgodę na przeprowadzenie oględzin w moim budynku/lokalu przez przedstawicieli Urzędu Gminy w Dziemianach na każdym etapie realizacji wniosku. 4) Oświadczam/y, iż na żądanie Gminy Dziemiany zobowiązuję się do przedłożenia dokumentów potwierdzających ilości spalonego materiału grzewczego stanowiącego podstawę do obliczenia poziomu redukcji emisji zanieczyszczeń. 5) Oświadczam/y jednocześnie, że na dzień złożenia wniosku dot. przystąpienia do projektu nie mam nieuregulowanych a wymagalnych zobowiązań finansowych wobec Gminy Dziemiany. 6) Oświadczam/y, że zapoznałem/zapoznaliśmy się z treścią regulaminu naboru wniosków i nie wnoszę uwag, co do jego treści. 7) Świadomy odpowiedzialności karnej za podanie w niniejszym oświadczeniu nieprawdy, zgodnie z art. 233 Kodeksu karnego, potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych, zamieszczonych powyżej oraz w niniejszym 4
wniosku dot. przystąpienia do projektu pn. Czyste powietrze Pomorza (edycja 2018). 8) Zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2016 r. poz. 922 ze zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku. Zgodnie z art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2016 r. poz. 922 ze zm.) informuje się, że: 1. administratorem Państwa danych osobowych jest Urząd Gminy w Dziemianach, 2. Państwa dane osobowe przetwarzane będą w związku z realizacją projektu, do którego zgłaszacie swoją aplikację. 3. posiadają Państwo prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania, 4. podanie danych osobowych jest dobrowolne i warunkuje możliwość uzyskania dofinansowania. Data (czytelny podpis) *niepotrzebne skreślić 5
Wymagane załączniki: 1. Kopia aktualnego dokumentu potwierdzającego tytuł prawny do budynku lub lokalu mieszkalnego, w którym usytuowane jest modernizowane źródło ogrzewania (akt notarialny, odpis z księgi wieczystej). 2. Dokumentacja fotograficzna stanu istniejącego (wymagane są, co najmniej 3 zdjęcia w minimalnym rozmiarze 10 cm x 15 cm - wydrukowane na papierze lub wywołane w zakładzie fotograficznym. Zdjęcia powinny obejmować: - pomieszczenie kotłowni (lub pomieszczenie z piecem kaflowym) - zbliżenie kotła (pieca kaflowego) - tabliczkę znamionową - jeśli istnieje, (jakość zdjęcia musi pozwalać na odczytanie treści tabliczki) 3. W przypadku wspólnot mieszkaniowych uchwała uprawnionego organu zezwalająca na przystąpienie do niniejszego projektu. --------------------------------------------------------------------------------------------------------- --------------------------------------------------------------------------------------------------------- Adnotacje urzędowe: Nr wniosku:. Zweryfikował pod względem formalnym: Wniosek zawiera braki TAK / NIE Termin uzupełnienia braków... Podpis osoby weryfikującej wniosek.. -------------------------------------------------------------------------------------------------------- 6