Zachęcamy Państwa do skorzystania z możliwości nabycia dodatkowych umiejętności z zakresu wczesnego wykrywania zaburzeń psychicznych jaką daje korzystanie z bezpłatnej platformy edukacyjno-szkoleniowej dostępnej w ramach Programu Wczesnego Wykrywania Zaburzeń Psychicznych. Platforma dostępna jest pod adresem: www.e-learning.ipin.edu.pl ZDROWE CIA O I DUCH PROGRAM WCZESNEGO WYKRYWANIA ZABURZEÑ PSYCHICZNYCH Program edukacyjny w formie e-learningu skierowany jest przede wszystkim do lekarzy POZ. Z platformy szkoleniowej mogą jednak również korzystać lekarze innych specjalności, pielęgniarki, położne, psychologowie, pozostały personel medyczny, jak również wszystkie osoby zainteresowane problematyką wczesnego wykrywania zaburzeń psychicznych. Aby dowiedzieć się więcej zajrzyj na: www.pwwzp.ipin.edu.pl Broszura informacyjno-edukacyjna dla lekarzy rodzinnych i kadr medycznych niezwiązanych na co dzień z opieką psychiatryczną Zadanie nansowane ze środków Narodowego Programu Zdrowia na lata 2016-2020
Zaburzenia psychiczne Problem, który może dotyczyć każdego z nas Bardzo łatwo znaleć się poza kręgiem ludzi normalnych Antoni Kępiński Dbanie o ciało, o zdrowe odżywianie, uprawianie sportu jest obecnie bardzo na czasie. Przekazy te jednak skupiają się często tylko na wybranych aspektach zdrowia tj. co jeść, aby być zdrowym, jak dbać o codzienną porcję ruchu, jak unikać nałogów itp. Czy poświęcamy również wystarczającą uwagę naszej psyche? Często zapominamy o bardzo istotnym aspekcie naszego życia: aspekcie psychicznym, z całą pewnością nieodłącznym człowiekowi. Jednym z najważniejszych czynników wpływających na długość życia i na przebieg wszystkich chorób jest pozytywne nastawienie. Poczucie bycia szczęśliwym, zdolność do przeżywania radości, odczuwania emocji - to wszystko zależy od stanu naszego umysłu. Tymczasem wiemy z badań epidemiologicznych, że co czwarty z nas w ciągu życia przeżywa istotny kryzys zdrowia psychicznego, kryzys z którym sam sobie nie potrafi poradzić. Mniejsze problemy miewa w ciągu życia praktycznie każdy. Około 5-10 % społeczeństwa ma wyrane problemy ze zdrowiem psychicznym, wymagające pomocy lekarskiej. Ostatnie dane z ZUS pokazują, że depresja jest obecnie pierwszą przyczyna nieobecności w pracy. Świat podlega nieustannej urbanizacji, żyjemy w dużych miastach w dużych skupiskach, pracujemy w korporacjach, jesteśmy stale poddawani ogromnej presji społecznej, presji czasu, żyjemy w przewlekłym stresie. Około 1 mln osób w Polsce jest uzależnionych od alkoholu, 3 mln. to osoby nadużywające alkohol. Około 10-15 % z nas przeżywa różnego rodzaju lęki przede wszystkim lek społeczny, agorafobia, lek uogólniony, zaburzenia obsesyjno-kompulsywne. Każdy z nas zna wiele osób, które korzystają z pomocy psychiatry lub psychologa lub jej wymagają. Ponad połowa przypadków depresji pozostaje w Polsce nierozpoznana....co czwarty z nas w ciągu życia przeżywa istotny kryzys zdrowia psychicznego, kryzys z którym sam sobie nie potrafi poradzić... Strona 24 Strona 1
Nieleczona depresja bardzo pogarsza nie tylko jakość życia, ale i przebieg chorób somatycznych. Pacjenci depresyjni są mniej zmotywowani do leczenia i często nie przestrzegają zaleceń lekarskich. To tak, jakby choremu przybyła dodatkowo, bardzo ciężka choroba somatyczna. Można to porównać do takiej sytuacji: pacjent z licznymi chorobami somatycznymi łapie obustronne zapalenie płuc można tu postawić znak równości łapie depresję. Czuje się podobnie le i funkcjonuje podobnie le, chociaż oczywiście objawy są inne. Podobnie jak nie aplikujemy takiemu pacjentowi z zapaleniem płuc porady we się w garść, podobnie choremu z depresja nie ma sensu tego mówić. W obu przypadkach medycyna zna skuteczne leczenie i wiemy jaką terapię zaaplikować pacjentowi, żeby wyzdrowiał. Zdrowie psychiczne nadal niestety jest często tematem tabu. Zdrowe ciało i duch narastanie negatywnych odczuć odbija się na funkcjonowaniu narządów wewnętrznych, układów znajdujących się pod kontrolą układu autonomicznego. Dla przykładu do najczęstszych masek depresji należy: bezsenność, zmęczenie, bóle głowy i karku, bóle kręgosłupa, bóle w jamie brzusznej, utrata apetytu, chudnięcie, zaparcia, świąd lub pieczenie skóry, przewlekłe dolegliwości żołądkowo jelitowe, kołatanie serca, ból i ucisk w okolicy serca. Wiedza dotycząca objawów poszczególnych chorób psychicznych oraz umiejętność zebrania wywiadu chorobowego i przeprowadzenia badania stanu psychicznego są zatem niezbędne nie tylko w praktyce lekarza psychiatry, ale w codziennej pracy lekarzy wszelkich specjalności, szczególnie lekarzy rodzinnych, internistów, neurologów. W prowadzeniu terapii zaburzeń psychicznych przez lekarzy POZ oraz podejmowaniu decyzji o kierowaniu do specjalisty psychiatry mogą być pomocne opracowania książkowe i artykuły dotyczące tej tematyki oraz wykłady, scenki z pacjentami i dodatkowe materiały szkoleniowe, które są dostępne w ramach bezpłatnej pla ormy edukacyjno-szkoleniowej dostępnej na stronie : www.e-learning.ipin.edu.pl Duszenie emocji w sobie, narastanie negatywnych odczuć odbija się na funkcjonowaniu narządów wewnętrznych, układów znajdujących się pod kontrolą układu autonomicznego. Mens sana in corpore sano Juwenalis Ciało i dusza - jedna całość Duży odsetek ludzi niechętnie mówi o swoim życiu psychicznym i oczekuje od lekarza usunięcia poszczególnych objawów somatycznych, co często jest niemożliwe bez usunięcia ich przyczyny. W sytuacji gdy objawy choroby są kamuflowane dolegliwościami fizycznymi prawidłowe rozpoznanie nastręcza znacznych trudności. Można się jednak domyślać, że często przyczyną objawów jest oddziaływanie naszej psychiki. W ten sposób nasze niewyrażone emocje, trudności, frustracje dają sygnał o sobie, domagając się uwzględnienia oraz naszej uwagi. Jest wiele dróg, którymi nasze ciało informuje, że jakiś aspekt emocji nie został przepracowany. Duszenie emocji w sobie, www.e-learning.ipin.edu.pl Strona 2 Strona 3
Dlaczego nie tylko psychiatrzy powinni znać problematykę zdrowia psychicznego? Żyjemy w XXI wieku, coraz częściej nazywanym epoką chorób psychicznych. World Health Organiza on (WHO) od dawna alarmuje, że choroby psychiczne stają się drugim największym problemem zdrowotnym ludzkości (zaraz po chorobach układu krążenia). Zdecydowana większość chorych z zaburzeniami psychicznymi nigdy nie trafia do specjalisty psychiatry. Jest więc niezwykle istotne, aby lekarze wszystkich specjalności To właśnie lekarze rodzinni znają często od lat swoich pacjentów i są w stanie jako pierwsi zauważyć u nich zmianę stanu psychicznego. dysponowali odpowiednią wiedzą z tego zakresu. Znaczny odsetek chorych nie zdaje sobie wogóle sprawy, że objawy, których doświadczają stanowią domenę psychiatrii. Inni, obawiają się takiej wizyty i związanej z zaburzeniem psychicznym stygmatyzacji. Dlaczego pacjenci rzadko zgłaszają wprost problemy psychiczne swojemu lekarzowi? nie wiedzą że cierpią na schorzenie psychiczne, postrzegają swoje samopoczucie jako konsekwencje chorób somatycznych, koncentrują się na przekazaniu lekarzowi dolegliwości, które według nich są objawem choroby somatycznej nie potrafią wyrazić swoich odczuć, obawiają się, że mogliby się rozpłakać w trakcie wizyty są przeświadczeni, że zadaniem lekarza rodzinnego nie jest zajmowanie się problemami emocjonalnymi obawiają się leczenia lekami psychotropowymi - psychotropami (ten sam lek np. przeciwdepresyjny przepisany przez internistę i psychiatrę jest zupełnie inaczej postrzegany przez pacjenta) obawiają się, że będą postrzegani przez swojego lekarza jako psychiczni Z uwagi jednak na odczuwane przykre objawy poszukują oni często pomocy u różnych specjalistów, a pierwsze kroki kierują zazwyczaj do swoich lekarzy rodzinnych. To właśnie lekarze innych specjalności, zwłaszcza lekarze rodzinni, interniści, jak i ginekolodzy, neurolodzy są często tymi, do których trafia pacjent i to właśnie oni mają szansę to dostrzec i odpowiednio pacjenta pokierować. To właśnie lekarze rodzinni znają często od lat swoich pacjentów i są w stanie jako pierwsi zauważyć u nich zmianę stanu psychicznego. Pacjenci często nie potrafią wyrazić tego co się z nimi dzieje i co odczuwają. Uskarżają się za to na różne inne, niespecyficzne dolegliwości, mają ordynowane z tego powodu często rożne leki, które nie przynoszą poprawy. Po kilku takich próbach leczenia, zarówno pacjent, jak i lekarz mogą być sfrustrowani, a pacjent dodatkowo utwierdza się w przekonaniu, że nic mu już nie pomoże. Dotyczy to w szczególności pacjentów z zaburzeniami depresyjnymi, lękowymi i zaburzeniami snu, a głównym ródłem zgłaszanych skarg jest właśnie nierozpoznane zaburzenie psychiczne. Jest to szczególnie istotny problem w przypadku zaburzeń depresyjnych z uwagi na ich szerokie rozpowszechnienie w populacji pacjentów - POZ (23% pacjentów). Szacuje się, że tylko połowa z tych pacjentów ma postawioną właściwą diagnozę i jest leczonych. Tymczasem dostępne badania potwierdzają, jak ważne jest wczesne rozpoznanie depresji i wdrożenie stosownej terapii. Krótszy czas nieleczonej depresji przekłada się bezpośrednio na większy odsetek odpowiedzi na leczenie, remisji i mniejszy odsetek inwalidyzacji. Niemniej istotna jest wczesna diagnostyka w przypadku innych zaburzeń psychicznych. Wykrycie otępienia na początkowym etapie choroby i wdrożenie stosownej terapii, opónia moment wystąpienia kolejnych etapów choroby i poprawia komfort życia pacjenta. Brak wczesnej diagnozy w przypadku epizodu psychotycznego i długi okres nieleczonej psychozy prowadzi często do poważnych obciążeń indywidualnych, rodzinnych i społecznych. Dlatego wysiłek zmierzający do prawidłowego wczesnego rozpoznania i wdrożenia właściwego leczenie daje szansę na powrót do pełnej aktywności zdrowotnej, społecznej i zawodowej, zmniejsza ryzyko śmiertelności i powikłań zdrowotnych. Kiedy kierować do specjalisty psychiatry? Wysiłek zmierzający do prawidłowego wczesnego rozpoznania i wdrożenia właściwego leczenie daje szansę na powrót do pełnej aktywności zdrowotnej, społecznej i zawodowej, zmniejsza ryzyko śmiertelności i powikłań zdrowotnych. W społeczeństwie pokutują powiedzenia tj. we się w garść, jak sam sobie nie pomogę, to nikt mi nie pomoże, stosowane w sytuacjach tzw. załamania nerwowego. Wizyta u psychiatry przez bardzo wielu ludzi utożsamiana jest z okazaniem słabości, narażeniem się na wyśmianie, odrzucenie, czy przypięciem łatki chorego psychicznie. Przekonania te mają bardzo głębokie korzenie. Świat nie stoi jednak w miejscu, również podejście do problematyki zdrowia psychicznego ewoluuje, a współczesna psychiatria stara się stawiać czoło nowym wyzwaniom. Coraz więcej ludzi korzysta z takiej pomocy i coraz więcej myśli o tym jak dbać o swoje zdrowie psychiczne i co robić by nie zachorować.bardzo wiele problemów natury psychicznej i zaburzeń psychicznych może być odpowiednio leczone w warunkach podstawowej opieki zdrowotnej - dotyczy to przede wszystkim zaburzeń lękowych, zaburzeń z kręgu afektywnego jak różne postaci depresji, zaburzeń snu, zaburzeń pod postacią somatyczną, oraz różnych stanów reaktywnych (zaburzeń adaptacyjnych). W skali całej populacji ludności Europy każdego roku: 14% cierpi na różnego rodzaju zaburzenia lękowe (dawna nazwa nerwice) 6,9% na depresję 7% na zaburzenia snu Strona 4 Strona 5
Niektóre rodzaje problemów psychicznych powinny być leczone w oparciu o specjalistów psychiatrów. Dotyczy to przykładowo zaburzeń psychotycznych z kręgu schizofrenii i zaburzeń afektywnych dwubiegunowych. W wielu sytuacjach potrzebne jest zapewnienie pomocy dostosowanej do wieku osoby chorej (dzieci i młodzież, osoby starsze) oraz rozróżnienie pomiędzy pionem lecznictwa psychiatrycznego a pionem lecznictwa odwykowego. Aby właściwie podjąć decyzję - czy leczyć zaburzenie psychiczne w gabinecie lekarza POZ czy kierować pacjenta do psychiatry lekarz powinien: umieć rozpoznać pewne skargi i zachowania pacjenta jako objawy zaburzeń psychicznych lub problemy natury psychicznej, w przeciwnym wypadku będzie ich albo nie dostrzegał, albo traktował w kontekście choroby somatycznej uzyskać taki stopień porozumienia i porozumienia terapeutycznego z pacjentem, aby mógł podjąć rozmowę na temat skierowania do psychiatry, w atmosferze niesienia pomocy (a nie na przykład oceniania lub odrzucania, odsyłania' pacjenta ) i aby pacjent mógł przyjąć i zaakceptować tego rodzaju poradę być przekonanym, że tego rodzaju pomoc może przynieść realne korzyści pacjentowi a psychiatria jest dziedziną medycyny oferującą leczenie skuteczne i na odpowiednim poziomie; w przeciwnym razie będzie żywił przekonanie o nieskuteczności lub wręcz szkodliwości leczenia psychiatrycznego (np. przekonanie o szkodliwości leków psychiatrycznych, w kwes i ich negatywnego wpływu na funkcjonowanie pacjenta lub stan jego zdrowia fizycznego poglądy w rodzaju: pacjent będzie senny, przymulony, nieprzytomny lub leki uszkadzają wątrobę ). Psychoterapia Psychoterapia, która jest jedną z dostępnych metod leczenia psychiatrycznego, w niektórych sytuacjach może być również rekomendowana pacjentom także przez lekarzy rodzinnych (np. w sytuacjach pojawiania się objawów zaburzeń adaptacyjnych, ewidentnie związanych z sytuacją życiowa pacjenta, wynikających z problemów osobistych, trudności adaptacyjnych do nowej sytuacji życiowej). Zawsze wtedy należy jednak rozważyć potrzebę konsultacji przez lekarza psychiatrę. Kiedy kierować pacjenta do psychologa? Pacjenci, dla których wsparcie psychologa lub psychoterapeuty może być niezbędne: mający wyrane trudności w akceptacji swojej sytuacji związanej z chorobą i procesem leczenia cierpiący z powodu silnego/ przewlekłego bólu (np. bóle w chorobie nowotworowej czy fantomowe) ci, którzy ucierpieli w traumatycznym wydarzeniu (takim jak katastrofa, wypadek komunikacyjny itp.), co nie pozostało bez wpływu na jego stan zdrowia doświadczający wysokiego poziomu stresu (związanego np. z diagnozą, bólem, niepewnymi rokowaniami dotyczącymi choroby), co może być istotnym czynnikiem utrudniającym proces leczenia. Celem terapii / pomocy psychologicznej może być: wsparcie pacjenta w przystosowaniu się do aktualnej sytuacji, jaka wynika z zaistniałego procesu chorobowego pomoc w konstruktywnym zaangażowaniu się w proces leczenia i rehabilitacji zbadanie psychogennych uwarunkowań objawów psychoedukacja nauka technik kontrolowania bólu łagodzenie emocjonalnych skutków choroby (ze szczególnym uwzględnieniem lęku, objawów depresji, drażliwości i poczucia bezradności) wzmacnianie psychicznych sił i zasobów w celu aktywnej walki z chorobą (budowanie nadziei, praca nad samooceną, wzmacnianie poczucia kontroli) nawiązywanie dobrej współpracy z pacjentem mobilizacja jego psychicznych możliwości uruchomienia zasobów i strategii obronnych w trudnym okresie choroby i leczenia. Jak rozmawiać z pacjentem? Jak rozmawiać z pacjentem? Żyjemy dłużej ale mniej dokładnie i krótszymi zdaniami Wisława Szymborska Badanie psychiatryczne jest umiejętnością, którą powinni wykazywać się nie tylko lekarze psychiatrzy, ale lekarze wszelkich specjalności, szczególnie interniści oraz lekarze rodzinni. Strona 6 Strona 7
Często zdarza się, że dolegliwości somatyczne, które były powodem zgłoszenia się pacjenta do lekarza POZ nie są jego jedynym problemem zdrowotnym. Istnienie u danego pacjenta zaburzeń natury psychicznej wpływa na sposób komunikacji z chorym, leczenie chorób somatycznych, realizację zaleceń lekarskich i współpracę podczas leczenia. Odpowiednie komunikowanie się całego personelu medycznego z pacjentem, adekwatne do stanu chorobowego i sytuacji życiowej chorego, oparte na empatycznej relacji, mają głęboki wpływ na satysfakcję pacjenta i jego percepcję dotyczącą jakości usług medycznych, z których korzysta - niezależnie od dolegliwości medycznych i wieku pacjenta. Porozumiewanie się z pacjentem chorym psychicznie wymaga szczególnego zaangażowania lekarza poprzez: otwartość (która nie hamuje chorego w wypowiadaniu jego wątpliwości, potrzeb czy niepokoju), zrozumienie akceptację. To wszystko buduje zaufanie pacjenta i umożliwia jak najbardziej efektywny proces komunikacji, co nie jest takie proste, gdyż różne stany chorobowe wymagają szczególnego sposobu komunikacji interpersonalnej. Pacjent, który cierpi na chorobę psychiczną, ze względu na charakter schorzenia i przyjmowane leki może mieć problemy z komunikacją werbalną. Dominującymi cechami często są nadmierna podejrzliwość i nieufność. Dlatego tak duże znaczenie w komunikacji ma komunikacja niewerbalna. Lekarz utrzymujący dobry kontakt z pacjentem: Patrzy na mówiącego Słucha pacjenta (aktywne i zaangażowane słuchanie) Potwierdza, że słucha Zwraca uwagę na emocje i rozumie je lub próbuje je zrozumieć Jest w miarę blisko, na wprost i wychylony w stronę pacjenta Dopytuje Parafrazuje Nie ocenia i unika dawania rad Nie przerywa Dopasowuje słowa do pacjenta tak, aby komunikacja była zrozumiała Sprawdza, czy pacjent zrozumiał Zadaje odpowiednie pytania w celu zdobywania informacji i kontrolowania rozmowy Profilaktyka zaburzeń psychicznych Profilaktyka zaburzeń psychicznych Nieraz mamy wrażenie, że skomplikowana struktura naszego życia psychicznego chwieje się i lada chwila się całkiem rozpadnie. Antoni Kępiński W ramach profilaktyki zaburzeń psychicznych ważne jest dbanie o zdrowie psychiczne w równym stopniu, co o zdrowie fizyczne. Dobre samopoczucie określa jakość naszego życia. Wiadomo też, że psychika z fizycznością są mocno powiązane i że czynniki psychiczne grają istotną rolę w rozwoju i przebiegu wielu chorób somatycznych, takich jaki np. choroba wieńcowa, wrzody i nadciśnienie. Profilaktyka zaburzeń psychicznych obejmuje: naukę radzenia sobie ze stresem i trudnymi sytuacjami pozytywną samoocenę pozytywne myślenie pozytywną psychologię - praca na zasobach, ich rozwijaniu lub tworzeniu (nauczenie się korzystania z własnych zasobów, takich jak świadomość własnych mocnych stron). społeczną sieć wsparcia (rodzina, znajomi, przyjaciele) i zaufania wsparcie psychologiczne / terapię udział w różnych grupowych formach interwencji psychologicznych przeciwdziałanie samotności aktywizację zawodową i społeczną zaangażowanie się w realizację ważnych zadań treningi kompetencji społecznych trening intelektualny, treningi umiejętności poznawczych rozwój strategii zarządzania codziennym życiem psychoedukację stosowanie podstawowych zasad zdrowego stylu życia wieloskładnikowe interwencje (obejmujące kilka kategorii interwencji) Strona 8 Strona 9
Liczba osób leczonych z powodu zaburzeń psychicznych systematycznie rośnie i zapewne ta tendencja będzie w przyszłości jeszcze wyraniejsza, w związku ze wzrostem poziomu społecznych zagrożeń dla zdrowia psychicznego (m.in. bezrobocie, ubóstwo, przemoc, rozlunienie więzi społecznych). Promocja zdrowia psychicznego, czyli upowszechnianie zdrowych stylów życia, oraz zapobieganie jego zagrożeniom w całej populacji oraz w grupach społecznych o szczególnym ryzyku powstawania problemów i zaburzeń psychicznych są najtańszymi metodami zahamowania tych tendencji. Wybrane zaburzenia psychiczne I. Depresja W depresji istnienie jest tak strasznym cierpieniem, że lęk przed śmiercią bywa znieczulony. Nieistnienie wydaje się luksusem wobec istnienia. Tomasz Jastrun Populacja pacjentów, z którymi stykają się lekarze rodzinni, lekarze interniści i neurolodzy jest wyjątkowo predysponowana do zaburzeń depresyjnych. Według Na onal Ins tute for Health and Clinical Excellence (NICE) depresja jest 2-3 razy częstsza u pacjentów cierpiących na przewlekła chorobą somatyczną. Większość rekomendacji zaleca rutynowe przeprowadzanie badań przesiewowych w kierunku depresji w populacji osób z przewlekłą chorobą somatyczną. Depresje w tej grupie pacjentów często trudniej jest zdiagnozować, gdyż objawy obu zaburzeń mogą być bardzo podobne. Jak podaje American Psychiatric Associa on, (APA), wielu pacjentów z depresją nie narzeka wcale na obniżony nastrój czy anhedonię, skarżą się natomiast na różnorodne i mało specyficzne dolegliwości somatyczne, zmęczenie, częściej też przychodzą na wizyty. Jednocześnie depresja pogarsza rokowanie w niektórych chorobach przewlekłych tj. choroby układu krążenia, czy cukrzyca. Dlatego wczesna identyfikacja depresji poprzez badania przesiewowe jest szczególnie ważna i wskazana. Czynniki ryzyka depresji w populacji pacjentów lekarza pierwszego kontaktu obejmują takie schorzenia jak: przebyty epizod depresji w przeszłości depresję w rodzinie inne choroby psychiczne, uzależnienia choroby nowotworowe chorobę Parkinsona choroby układu krążenia cukrzycę bóle karku, przewlekły ból inne przewlekłe choroby somatyczne bezrobocie, trudna sytuacja życiowa osoby starsze doświadczające różnorodnych trudności życiowych (przewlekła choroba, żałoba, przebywanie w instytucjonalnych zakładach opieki) Jako badanie przesiewowe zaleca się stosowanie kwes onariusza PHQ-9. Składa się on z dziewięciu pytań, które pomagają zdiagnozować depresje, jak również ocenić jej nasilenie, jest on też bardzo przydatny w monitorowaniu objawów przy leczeniu depresji. Wypełnienie kwes onariusza zabiera ok 3 min. Kwes onariusz PHQ-9 jest też zalecanym narzędziem przesiewowym w przypadku podejrzenia depresji wieku podeszłego. Rozpoznawanie depresji Podstawowym kryterium diagnostycznym jest czas trwania. Zgodnie z klasyfikacją ICD-10 o depresji zaczynamy mówić, kiedy objawy trwają co najmniej 2 tygodnie. Wśród objawów depresji wymienia się: objawy emocjonalne: obniżony nastrój smutek i towarzyszący mu często lęk, płacz, utrata radości życia (od utraty zainteresowań do zaniedbywania potrzeb biolo-gicznych); czasem dysforia (zniecierpliwienie, drażliwość) objawy poznawcze: negatywny obraz siebie, obniżona samoocena, samooskarżenia, pesymizm i rezygnacja, a w skrajnych wypadkach mogą pojawić się także urojenia depresyjne objawy dotyczące aktywności/motywacji: problemy z mobilizacją do wszelkiego działania, które może przyjąć wręcz formę spowolnienia psychoruchowego (faktycznego zwolnienia ruchów i reakcji); trudności z podejmowaniem decyzji objawy somatyczne: zaburzenie rytmów dobowych (m.in. zaburzenia rytmu snu i czuwania), utrata apetytu (ale możliwy jest również wzmożony apetyt), osłabienie i zmęczenie, obniżenie/utrata libido, czasem skargi na różne bóle i złe samopoczucie fizyczne myśli i próby samobójcze Strona 10 Strona 11
Aby ustalić rozpoznanie depresji muszą zostać spełnione kryteria rozpoznawania depresji zgodnie z klasyfikacją ICD-10. Warto pamiętać o tzw. maskach depresji. W depresji maskowanej podstawowe objawy takie, jak obniżony nastrój, niemożność przeżywania radości (anhedonia), czy też brak energii, mogą mieć nieznaczne nasilenie, zaś na pierwszy plan mogą wysuwać się objawy takie, jak dolegliwości bólowe, różne W praktyce lekarzy rodzinnych postacie lęku, natręctwa, zaburzenia motoryki szczególnie często spotyka się właśnie przewodu pokarmowego, okresowe nadużywanie chorych z subdepresją i z depresją leków, czy też substancji psychoaktywnych. Pacjenci maskowaną. z depresją skarżą się czterokrotnie częściej na przewlekły ból (najczęściej ból głowy, brzucha, pleców, w klatce piersiowej, bóle mięśni, stawów). Jeśli te dolegliwości nie znajdują potwierdzenia w obiektywnych badaniach, warto wówczas pomyśleć o depresji. Depresja modyfikuje próg bólu - chorzy z depresją bardziej odczuwają dolegliwości bólowe. Z drugiej strony, w przewlekłych zespołach bólowych (o znanej przyczynie), bardzo często współistnieje depresja (nawet u połowy pacjentów z przewlekłym bólem). Warto więc mieć w pamięci te powiązania. nastrój, kładą za to główny nacisk na dolegliwości somatyczne. Często można też usłyszeć skargi na problemy z pamięcią, samotność, lęk, zobojętnienie, poczucie braku sensu, stałe uczucia zmęczenia, przeświadczenie o byciu ciężarem, poczucie winy, bezwartosćiowości, nieprzydatności po przejściu na emeryturę. Taki obraz depresji jest również bardzo częsty u starszych ludzi i zazwyczaj jest mylnie utożsamiany ze starością. Zmniejszenie ogólnej aktywności jest dosyć typowe u osob w wieku podeszłym, jednak uczucie wyczerpania, ktoŕe nie ustępuje po wypoczynku, czy utrzymujące się mimo modyfikacji leczenia uporczywe dolegliwości somatyczne powinny byc sygnałem niepokojącym. Depresja w wieku podeszłym nie powinna być nigdy postrzegana jako coś naturalnego, związanego ze starzeniem się. Jest ona o tyle wpisana w starość, że występuje częściej w tej grupie wiekowej niż u młodszych. Jeśli się już jednak pojawia, bardzo pogarsza i tak nie najlepszą jakosć życia starszych ludzi. Obecnie uważa się, że depresja jest jednym z czynników ryzyka otępienia, warto wiec podkreślić wagę jej rozpoznawania i leczenia, bo jest to czynnik modyfikowalny. Depresja u seniorów czy starość zawsze jest smutna? Objawy depresji u osób w podeszłym wieku często są nietypowe i trudno dostrzegalne. Dobrym przykładem mogą być chorzy, którzy na wizytach u swoich lekarzy, często uskarżają się na różne, mało specyficzne dolegliwości somatyczne, przewlekłe bóle, problemy gastryczne, zaparcia, czy problemy ze snem. Są to zazwyczaj pacjenci wizytujący dosyć regularnie poradnię POZ, przesiadujący w poczekalni i narzekający na liczne dolegliwości, na które nie pomagają Depresja w wieku podeszłym przepisane lekarstwa. W praktyce lekarzy nie powinna być nigdy postrzegana rodzinnych szczególnie często spotyka się właśnie jako coś naturalnego, związanego ze chorych z subdepresją i z depresją maskowaną. starzeniem się. Jest ona o tyle wpisana U starszych ludzi maską depresji są najczęściej w starość, że występuje częściej w tej zespoły bólowe, przeważnie dotyczące przewodu grupie wiekowej niż u młodszych pokarmowego i klatki piersiowej (bóle w klatce piersiowej, uczucie ciężaru w klatce piersiowej, bóle brzucha, zaburzenia motoryki przewodu pokarmowego, dolegliwości towarzyszące połykaniu, niestrawność), bóle głowy, neuralgie, wędrujące dolegliwości bólowe całego ciała. Traktowane są one najczęściej (zarówno przez pacjentów, jak i przez lekarzy) jako objawy chorób somatycznych.w takich przypadkach pacjenci są często leczeni latami bez wyranej poprawy. Jak już wspomniano, jeden z głównych objawów depresji - obniżony nastrój, może być słabiej wyrażony, dlatego czasem można się spotkać z określeniem depresja bez smutku. Pacjenci bardzo często, nawet pytani wprost, nie skarżą się na obniżony Podstawy leczenie depresji Głównym celem leczenia depresji jest uzyskanie jak najszybszej i pełnej odpowiedzi terapeutycznej oraz remisji objawowej i powrotu do funkcjonowania przedchorobowego. Podstawową zasadą leczenia jest dobór leków, które działają kompleksowo, na cały zespół objawów, a nie tylko na jego poszczególne składowe (jak np. na lęk czy zaburzenia snu). Kluczowa jest współpraca z pacjentem, przekazanie mu informacji o rozpoznaniu, przebiegu choroby, metodach leczenia, zasadności przyjmowania leków oraz sposobach zapobiegania i rozpoznawania wczesnych objawów nawrotu. Działanie leku jest zazwyczaj widoczne dopiero po 2-4 tygodniach. Strona 12 Strona 13
Wybór leku przeciwdepresyjnego Jak dowodzą wyniki badań, leki przeciwdepresyjne, bez względu na mechanizm działania, charakteryzują się podobnymi odsetkami poprawy i niewielką (z reguły) różnicą w skuteczności przeciwdepresyjnej w odniesieniu od innego leku przeciwdepresyjnego, z którym dany lek był porównywany. Często czynnikiem decydującym o wyborze leku jest nie sama skuteczność, ale tolerancja leku i bezpieczeństwo jego stosowania. W doborze należy także uwzględniać cechy kliniczne depresji u danego pacjenta, choroby współistniejące, a co za tym idzie inne leki przyjmowane przez chorego oraz ryzyko potencjalnych interakcji. Przy wyborze leku przeciwdepresyjnego należy uwzględnić: Cechy kliniczne depresji Profil działań niepożądanych Współistniejące choroby somatyczne i leki przyjmowane z ich powodu Wiek chorego i masę ciała (np. cechy niedożywienia, wyniszczenie) Leczenie zastosowane w poprzednich epizodach depresyjnych (jego skuteczność i tolerancję) Nasilenie objawów depresyjnych (depresja ciężka z objawami psychotycznymi, depresja ciężka bez objawów psychotycznych, depresja o nasileniu umiarkowanym, depresja o nasileniu łagodnym) Stosowanie się pacjenta do zaleceń (np. w przypadku trudnej współpracy z pacjentem wybór leku o jak najprostszym schemacie dawkowania, zaangażowanie w leczenie bliskich pacjenta, psychoedukacja rodziny) Doświadczenie lekarza ze stosowaniem danego leku Dostępność i cenę leku Sposób doboru leku przeciwdepresyjnego uwzględniający cechy kliniczne depresji występujące u danego pacjenta w sposób uproszczony przedstawiono w poniższej tabeli*: Depresja z zahamowaniem, brak energii, apa a Lęk uogólniony, lęk napadowy, mieszane zab. depresyjno-lękowe Depresja z natrętnymi myślami i czynnościami Depresja z niepokojem Depresja z bezsennością Depresja z bólem Depresja z zaburzeniami funkcji poznawczych Wenlafaksyna, reboksetyna, bupropion, wor oksetyna, moklobemid SSRI, wenlafaksyna, aneptyna Klomipramina, SSRI Mirtazapina, mianseryna, trazodon, TLPD Agomelatyna, mianseryna, mirtaapina, trazodon Wenlafaksyna, amitryptylina Wor oksetyna, agomelatyna Ważnym czynnikiem, istotnym przy doborze leczenia przeciwdepresyjnego są także obciążenia somatyczne danego pacjenta. Dobierając lek musimy wziąć pod działania niepożądane, które mogą pojawić się w trakcie terapii. Poniżej w uproszczony sposób przedstawiono propozycje leczenia depresji w wybranych chorobach somatycznych*. Choroba Padaczka Choroba wieńcowa Choroby wątroby Jaskra Cukrzyca Niewydolność nerek *wg. Święcicki, 2010; Parnowski i Święcicki, 2007; Antosik-Wójcińska, 2016; Rybakowski i wsp., 2015; Stahl, 2010; Bazire 2015; Taylor, 2008 Znajomość typowych objawów depresji i standardów jej leczenia pozwala na wdrożenie terapii u pacjentów, którzy do psychiatry zapewne nigdy by się nie zgłosili i odpowiednio szybkie pokierowanie do specjalisty tych, u których niepokój budzi nasilenie objawów, tempo ich narastania, trudne jest ustalenie właściwego rozpoznania albo istnieją przesłanki do niezwłocznego kierowania do psychiatrycznej izby przyjęć (współistnienie z objawami depresyjnymi urojeń, zachowania autoagresywne i agresywne, ograniczenie przyjmowania posiłków i płynów, obecność myśli samobójczych). Przy łagodnym lub umiarkowanym nasileniu objawów szybkie wprowadzenie leczenia przez lekarza POZ pozwala oszczędzić czas, skraca pacjentowi okres złego samopoczucia, zapobiegając dalszemu narastaniu objawów choroby. Etapy leczenia Proponowane leczenie przeciwdepresyjne Citalopram, mirtazapina, reboksetyna, moklobemid Citalopram (w dawkach poniżej 40 mg/d), sertralina Citalopram, paroksetyna, sertralina SSRI (konieczna kontrola ciśnienia śródgałkowego) Faza ostra - leczenie aktywne (trwa zwykle 6-8 tygodni) Tym mianem określamy czas od rozpoczęcia leczenia do uzyskania remisji objawowej. W tym okresie kluczowe znaczenie ma nie tylko wybór leku przeciwdepresyjnego, ale i ustalenie adekwatnej dawki terapeutycznej (dobrze tolerowanej przez pacjenta a zarazem mieszczącej się w zakresie dawek terapeutycznych). SSRI Fluoksetyna *na podst. Święcicki, 2010; Parnowski i Święcicki, 2007; Antosik-Wójcińska, 2016 ; Rybakowski i wsp., 2015; Stahl,2010; Bazire 2015; Taylor, 2008 Strona 14 Strona 15
W tym czasie wizyty powinny być dość częste, tak aby na bieżąco monitorować tolerancję leku, występowanie działań niepożądanych oraz występowanie reakcji terapeutycznej. Należy pamiętać, że chociaż objawy zwiastujące poprawę mogą pojawić się już na początku terapii, reakcję na leczenie można oceniać dopiero stosując lek w terapeutycznej dawce przez okres co najmniej 4-6 tygodni. Kontynuacja leczenia-leczenie podtrzymujące Po uzyskaniu remisji objawowej należy kontynuować leczenie przez okres co najmniej pół roku (zdaniem części autorów nawet 9-12 miesięcy). Dawki leków w tym czasie powinny być utrzymane lub zmniejszone do minimalnej dawki terapeutycznej. Długość leczenia zależy od nasilenia objawów w momencie rozpoczynania terapii, czasu utrzymywania się objawów przed rozpoczęciem leczenia, czasu do uzyskania odpowiedzi terapeutycznej, współistniejących niekorzystnych czynników środowiskowych (trudna sytuacja osobista/ rodzinna/ zawodowa/ ekonomiczna). Jeśli w czasie leczenia podtrzymującego u pacjenta zaobserwujemy nasilenie objawów depresyjnych - należy zwiększyć dawkę leku lub jeśli postępowanie to okaże się nieskuteczne, zmienić lek na inny, o innym mechanizmie działania bąd rozpocząć leczenie skojarzone. Leczenie profilaktyczne Jego celem jest zapobieganie nawrotom choroby w przypadku zaburzeń depresyjnych nawracających lub zaburzeń afektywnych dwubiegunowych. Odstawienie leków Decydując się na zaprzestanie leczenia przeciwdepresyjnego należy pamiętać, że leki należy odstawiać powoli ze względu na ryzyko wystąpienia objawów odstawiennych. W przypadku krótkotrwałej kuracji przeciwdepresyjnej lek należy odstawiać w okresie 1-2 tygodni, w przypadku leczenia trwającego 6-8 miesięcy redukcji dawek dokonujemy na przestrzeni 6-8 tygodni, zaś w przypadku leczenia długoterminowego dawkę zmniejszamy o 25% co 4-6 tygodni aż do odstawienia całkowitego. Inne niefarmakologiczne metody leczenia zaburzeń psychicznych Pomimo postępu nauk biologicznych, rozwoju biotechnologii, odkryć z dziedziny farmakoterapii i wprowadzania na rynek coraz to nowych leków, w wielu przypadkach leczenie farmakologiczne, nie przynosi spodziewanych rezultatów lub powoduje nieakceptowane dla pacjenta działania niepożądane. Takim chorym proponuje się zastosowanie innych biologicznych niefarmakologicznych metod leczenia. Schemat postępowania z pacjentem, u którego istnieje podejrzenie depresji. Do biologicznych, niefarmakologicznych metod leczenia zaburzeń psychicznych zalicza się: leczenie elektrowstrząsowe (EW) przezczaszkową stymulację magnetyczną (rtms) stymulację nerwu błędnego (VNS) głęboką stymulację mózgu (DBS) fototerapię deprywację snu Cztery pierwsze metody określa się mianem metod neuromodulacji czyli metod, których działanie obejmuje zmianę funkcji neuronów wywołaną przez bodce z zewnątrz generowane przez urządzenia medyczne. Czasem w odniesieniu do tych metod używa się także określenia metody fizykalne. Strona 16 Strona 17
Dlaczego warto o tym wiedzieć? Chociaż większość z tych metod (poza fototerapią) nie może być stosowana w praktyce lekarza rodzinnego, jednak posiadanie podstawowych informacji na ten temat bywa w praktyce bardzo przydatne. Lekarz rodzinny jest często osobą, którą pacjent obdarza zaufaniem, zna od lat, z którą czuje się i której radzi się w wielu sprawach. Rozważając czy wyrazić zgodę na rodzaj leczenia zaproponowany przez specjalistę z innej dziedziny, pacjenci często radzą się lekarza rodzinnego, chcą upewnić się czy słyszał on o danej metodzie i co o niej sądzi. Ważne jest więc, aby lekarze POZ dysponowali rzetelną i aktualną wiedzą na temat innych niż terapia lekami metod leczenia zaburzeń psychicznych, po to chociażby, aby móc rozsądnie wspierać psychiatrów i w dbałości pacjenta współpracować i razem działać w jego najlepiej pojętym interesie. Wybrane zaburzenia psychiczne II. Zaburzenia lękowe Lękliwy stokroć umiera przed śmiercią, mężny kosztuje jej tylko raz jeden. William Shakespeare Przyczyny zaburzeń lękowych są złożone i wciąż nie do końca poznane. Istotne znaczenie w wystąpieniu objawów mają tzw. czyli czynniki wyzwalające. Czasem nie wystarczy predyspozycja (np. rodzinna czy osobnicza) do wystąpienia zaburzeń lękowych, wystąpienie zaburzenia jest bowiem wypadkową podatności i działania czynników wyzwalających. Objawy lękowe często pojawiają się często w sytuacjach silnego stresu, poddania ocenie, przy konieczności dokonywania wyborów życiowych, podjęcia dużego wysiłku w krótkim czasie, np. przy przygotowywaniu się do egzaminów itp. Rozpoznawanie zaburzeń lękowych Zanim postawimy rozpoznanie zaburzeń lękowych należy zastanowić się nad występowaniem u pacjenta objawów depresyjnych i zebrać wywiad w kierunku uzależnień. Lęk może występować jako maska depresji, ale może również współwystępować z depresją. U pacjentów zgłaszających rozliczne objawy fizyczne wykluczenie przyczyn somatycznych dolegliwości bywa czasem trudne i wymaga przeprowadzenia badań laboratoryjnych, obrazowych oraz konsultacji specjalistycznych. Jeśli jednak wywiad chorobowy i przeprowadzona diagnostyka nie wskazują na somatyczne podłoże zaburzeń, należy rozpocząć leczenie zaburzeń lękowych obejmujące leczenie farmakologiczne, psychoedukację a często również także psychoterapię. Jeśli jednak wywiad chorobowy i przeprowadzona diagnostyka nie wskazują na somatyczne podłoże zaburzeń, należy rozpocząć leczenie zaburzeń lękowych obejmujące leczenie farmakologiczne, psychoedukację a często również także psychoterapię. Zaburzenie lękowe z napadami lęku-lęk paniczny Kluczowe znaczenie diagnostyczne ma występowanie napadów ostrego lęku (paniki), których wystąpienie nie jest możliwe do przewidzenia, gdyż nie występują one w szczególnych sytuacjach czy okolicznościach. Napad paniki - cechy charakterystyczne: Początek wystąpienia lęku jest nagły, odczuwany jest bardzo silny lęk, który nie ma związku z sytuacją zewnętrzną Napad paniki trwa co najmniej kilka minut Podczas napadu paniki można zaobserwować objawy silnego pobudzenia wegetatywnego: przyspieszona jest czynność serca, pojawia się uczucie ciężaru lub bólu w okolicy przedsercowej, wzmożona jest potliwość, pojawiają się zawroty głowy i uczucie parcia na pęcherz, mogą występować nudności lub niecharakterystyczne dolegliwości w jamie brzusznej Osoba doświadczająca napadu paniki zwykle ma poczucie, że jej życie jest zagrożone, boi się np. zawału, uduszenia się lub tego że straci nad sobą kontrolę, zwariuje Często napadowi paniki towarzyszą hiperwentylacja, uczucie miękkich nóg, zachwiania równowagi, tego, że zaraz zemdleję, drżenia mięśniowe Pomimo, że wystąpienie napadów nie ma związku z sytuacją pacjenci często łączą wystąpienie napadu z danymi okolicznościami, miejscem, zdarzeniem i np. zaczynają unikać sytuacji podobnych do tej, gdy zdarzył się pierwszy napad Aby móc rozpoznać zaburzenia lękowe z napadami lęku konieczne jest wystąpienie kilku napadów lęku na przestrzeni miesiąca. Strona 18 Strona 19
Chociaż między napadami paniki objawy nie występują często u pacjentów występuje tzw. lęk oczekiwania. Ustalając diagnozę lekarz rodzinny powinien pamiętać o wykonaniu takich badań jak: podstawowe badania laboratoryjne (w tym stężenie glukozy i wapnia w surowicy), oznaczenie hormonów tarczycy (nie tylko TSH, ale także FT3i FT4), badanie EKG a często również EEG (wykluczenie padaczki). Zaburzenie lękowe uogólnione Konieczne do rozpoznania tego typu zaburzeń jest występowanie u pacjenta uogólnionego i uporczywego lęku, który nie jest związany z sytuacjami zewnętrznymi (tzw. lęk wolnopłynący). Objawy lęku dominują W zaburzeniach lękowych podstawową przez większość dni w ciągu co najmniej kilku metodą leczenia jest psychoterapia. tygodni a zazwyczaj kilku miesięcy. Do podstawowych objawów należą martwienie się o przyszłość, obawa przed niepowodzeniami, stale utrzymujące się uczucie napięcia, zaburzenia koncentracji uwagi. Pacjenci często uskarżają się na zawroty głowy, nadmierne pocenie się, uczucie kołatania serca, uczucie duszności, przyspieszenie oddechu, poczucie napięcia w nadbrzuszu, stale utrzymujące się poczucie spięcia i ciężaru w klatce piersiowej, suchość w ustach. Leczenie zaburzeń lękowych W zaburzeniach lękowych podstawową metodą leczenia jest psychoterapia. Najlepiej udokumentowaną skuteczność ma psychoterapia poznawczo-behawioralna. W wielu przypadkach niezbędna jest jednak farmakoterapia, zwłaszcza wtedy, gdy objawy są bardzo nasilone lub gdy pacjent nie jest wystarczająco zmotywowany do pracy terapeutycznej. Podstawą leczenia farmakologicznego zaburzeń lękowych są leki przeciwdepresyjne, które (niemal wszystkie) poza działaniem przeciwdepresyjnym mają mniej lub bardziej wyrane działanie przeciwlękowe. Należy podkreślić, że w przeciwieństwie do leków z grupy benzodiazepin leki przeciwdepresyjne nie uzależniają, dzięki czemu pacjent może przyjmować je nawet przez długi czas. Najczęściej stosowaną grupą leków w terapii zaburzeń lękowych są inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny. Ich skuteczność wykazano m.in. w lęku napadowym, zespole lęku uogólnionego, fobii społecznej. właściwie każdy lek z grupy SSRI może być z powodzeniem wykorzystywany w praktyce lekarza rodzinnego w niepowikłanej terapii zaburzeń lękowych. Stosując w leczeniu zaburzeń lękowych benzodiazepiny należy pamiętać o zjawisku tolerancji i potencjale uzależniającym tych leków. Jeśli wystąpienie objawów lękowych ma związek z krótkotrwałym silnym stresem, sytuacją utraty, bardzo trudnym okresem w życiu, który zakończy się w najbliższym czasie, możemy pomyśleć o planowym, krótkoterminowym wprowadzeniu do leczenia BZD. Stosując te leki pamiętaj jednak, aby stosować najmniejszą skuteczną dawkę, uwzględnić kumulowanie się leku w ustroju (okres półtrwania nawet w odniesieniu do krótko działających benzodiazepin wynosi kilkanaście godzin) oraz fakt, że leki te w znacznym stopniu upośledzają sprawność psychomotoryczną (zakaz prowadzenia pojazdów nie tylko bezpośrednio po zażyciu leku, ale i w całym okresie leczenia benzodiazepinami). Zasady stosowania pochodnych benzodiazepin: przed rozpoczęciem leczenia należy ocenić wskazania do leczenia, możliwe korzyści i ryzyko, określić planowany okres leczenia oraz rodzaj leku należy stosować najmniejsze skuteczne dawki należy unikać długotrwałego stosowania (wskazane max. 4 tygodnie) należy unikać nagłego odstawiania, im dłużej stosujemy dany lek tym wolniej należy zmniejszać dawkę leku przy długotrwałym stosowaniu benzodiazepin krótkodziałających należy najpierw zastąpić je formą długodziałającą a następnie odstawić w okresie odstawiania benzodiazepin pomocne może być dołączenie innych leków o działaniu uspokajającym (np. hydroksyzyna, prometazyna) nie należy włączać benzodiazepin u osób ze skłonnością do uzależnienia należy unikać stosowania benzodiazepin u osób w wieku podeszłym (z uwagi na większe ryzyko działań niepożądanych, w tym zaburzeń funkcji poznawczych i upadków), gdy jest to niezbędne zaleca się krótkoterminowe stosowanie najniższych możliwych dawek należy unikać podawania benzodiazepin u kobiet w ciąży i karmiących piersią. Wybrane zaburzenia psychiczne III. Zaburzenia snu Bezsenna noc jest męczarnią, przede wszystkim dlatego, że bardzo chce się zasnąć. Antoni Kępiński Według ICD-10, aby rozpoznać bezsenność konieczne jest stwierdzenie następujących objawów: - trudności z zaśnięciem i/lub utrzymaniem snu lub sen nieprzynoszący wypoczynku - występowanie objawów przynajmniej 3 razy w tygodniu i przez okres dłuższy niż miesiąc - objawy powodują znaczne cierpienie i/lub niekorzystnie wpływają na funkcjonowanie w życiu codziennym. Strona 20 Strona 21
Trudności z zasypianiem oznaczają wydłużenie okresu zasypiania, czyli latencji snu powyżej 45 minut. Problemy z utrzymaniem snu to łączny czas wybudzeń w ciągu nocy powyżej 30 minut. Jako zbyt krótki czas snu uznaje się sen poniżej 6 godzin (nie dotyczy osób z małą potrzebą snu). Aby te objawy były traktowane jako nieprawidłowe, muszą pogarszać samopoczucie pacjenta lub zaburzać jego funkcjonowanie w ciągu dnia (zmęczenie, senność, zaburzenia koncentracji i pamięci, zaburzenia nastroju, rozdrażnienie, zaburzenie funkcjonowania zawodowego lub słabe wyniki w nauce). W ponad 50-60% przypadków przyczyną bezsenności są zaburzenia psychiczne, z depresją na czele. Pierwotne zaburzenia snu są przyczyną bezsenności u mniej niż 20 % chorych. Oznacza to, że u 80% pacjentów należy wdrożyć inne niż objawowe leczenie Lęk i zaburzenia snu są często występującymi w przebiegu depresji objawami i jako składowe choroby zwykle ustępują po wdrożeniu skutecznego leczenia przeciwdepresyjnego wraz z ustępowaniem innych objawów depresji. Przyczyny bezsenności wg częstości występowania: bezsenności i ustalić przyczynę, która jest odpowiedzialna za występowanie tego objawu. Bezsenność jest bowiem w większości przypadków jedynie objawem poważniejszego zaburzenia. 1. 50-60%- Zaburzenia psychiczne (głównie zaburzenia afektywne i lękowe) 2. 10-20%- Uzależnienia (głównie od leków i alkoholu) 3. 10-30%- Schorzenia somatyczne 4. <20%- Pierwotne zaburzenia snu Zasady higieny snu Przestrzeganie wystarczająco długiego czasu snu, u osób dorosłych co najmniej 7 godzin Ograniczanie czasu spędzanego w łóżku Aktywność fizyczna co najmniej 5 dni w tygodniu przez 30-60 minut w ciągu dnia Unikanie silnego sztucznego oświetlenia, ekspozycji na światło emitowane przez monitory, telewizory, wysiłku umysłowego i fizycznego w ciągu 3 godzin przed snem Prowadzenie regularnego trybu życia Wstawanie rano o tej samej porze Unikanie drzemek w ciągu dnia Unikanie kofeiny, nikotyny oraz alkoholu przed snem Lęk i zaburzenia snu są często występującymi w przebiegu depresji objawami i jako składowe choroby zwykle ustępują po wdrożeniu skutecznego leczenia przeciwdepresyjnego wraz z ustępowaniem innych objawów depresji. Traktowanie lęku czy bezsenności jako diagnozy i włączenie leczenia objawowego zamiast przyczynowego jest błędem i zawsze prowadzi do nasilenia objawów choroby, jej przeciągania się w czasie, wydłuża okres złego samopoczucia pacjenta i jego złego funkcjonowania społeczno-zawodowego. Włączenie niewłaściwych leków i kontynuowanie terapii dłużej niż jest to zalecane prowadzi do rozwoju uzależnienia, które nie tylko wikła przebieg choroby podstawowej, ale też pogarsza współpracę i rokowanie. Zalecamy więc rozwagę przy stosowaniu leków, które mogą powodować zależność a w razie trudności z odstawieniem leku szybkie kierowanie pacjenta do specjalisty. Broszura opracowana przez zespół ekspertów Instytutu Psychiatrii i Neurologii w Warszawie pod redakcją dr n. med. Anny Antosik-Wójcińskiej Strona 22 Strona 23