Torakochirurgia - 2017
Kryteria rozpoznania i kwalifikacji do leczenia guz płuca - repetytorium Dr n.med. Andrzej Jabłonka
Jak podjąć optymalną decyzję? Pacjent Lekarz 1. Skierowanie w celu radykalnego postępowania chirurgicznego 2. Skierowanie do przyczynowego leczenia onkologicznego (chemio-radioterapia) z powodu dyskwalifikacji operacyjnej 3. Kwalifikacja do leczenia objawowego
Schemat postępowania i kwalifikacji do interwencji torakochirurgicznej (leczenia zmian nowotworowych) Wywiad i ocena dokumentacji medycznej (aktualnie dostępnej) Badanie kliniczne - przedmiotowe Badania obrazowe te, które masz i te, które zaplanujesz Ustalenie rozpoznania wstępnego (etap diagnostyki różnicowej) Badania endoskopowe (bronchoskopia, EBUS, EUS) Badania czynnościowe (spirometria, gazometria krwi tętniczej, ECHO-kardiografia) Badania dodatkowe np. PET-CT, MRI Kwalifikacja do terapii Leczenie chirurgiczne (operacyjne) radykalne onkologicznie Leczenie skojarzone z chemioterapią neoadjuvantową - tej ścieżki nie będzie na OSCE Leczenie onkologiczne (przyczynowe, chemio-radioterapia) Leczenie objawowe (dyskwalifikacja od terapii przyczynowej!!!)
Kryteria rozpoznania i kwalifikacji Ocena stanu ogólnego pacjenta 1. Choroby współistniejące, które mają wpływ na wydolność narządową (serce, wątroba, nerki, szpik, choroby układowe i metaboliczne) 2. Jak leczenie przyczynowe (nowotworu) wpłynie na wydolność pacjenta (resekcja miąższu płucnego, podanie cytostatyków, radioterapia) 3. Na ile zaawansowanie miejscowe nowotworu wpływa na obecny stan ogólny pacjenta (np. guz centralny wywołujący niedodmę płuca i niewydolność oddechowa lub guz obwodowy niemy klinicznie przy współistniejącej niewydolności wielonarządowej) 4. Ciężkie choroby psychiczne uniemożliwiające nawiązanie logicznego kontaktu z chorym mogą być przeciwwskazaniem do leczenia operacyjnego (brak możliwości prowadzenia rehabilitacji pooperacyjnej lub kontynuacji leczenia przyczynowego) 5. Klasyfikacja wg. skali WHO (WHO > 2 dyskwalifikuje pacjenta od radykalnego leczenia chirurgicznego)
Skala ECOG (skala sprawności ECOG, skala sprawności według Eastern Cooperative Oncology Group) skala, pozwalająca określić stan ogólny i jakość życia pacjenta z chorobą nowotworową Według mianownictwa WHO skala ta jest nazywana skalą Zubroda lub skalą Zubroda-ECOG-WHO [ Stopień sprawności Definicja 0 sprawność prawidłowa, zdolność do samodzielnego wykonywania codziennych czynności 1 obecność objawów choroby, możliwość chodzenia i wykonywania lekkiej pracy 2 zdolność do wykonywania czynności osobistych, niezdolność do pracy, spędza w łóżku około połowy dnia 3 ograniczona zdolność wykonywania czynności osobistych, spędza w łóżku ponad połowę dnia 4 konieczność opieki osoby drugiej, spędza w łóżku cały dzień 5 zgon
Kryteria rozpoznania i kwalifikacji Ocena zaawansowania choroby nowotworowej 1. Zaawansowanie miejscowe (badania dotyczące klatki piersiowej) określenie cech ctmn a) CT klatki piersiowej (lokalizacja guza, ewentualna limfadenopatia i zmiany metastatyczne w obrębie klp.) od tego badania zaczynamy diagnostykę b) Bronchoskopia (ocena miejscowa, pobranie materiału do badania histopatologicznego) npct c) EBUS, EUS (ustaleni stadium zaawansowania klinicznego, pobranie materiału do badania histopatologicznego, w CT klp muszą być spełnione warunki kwalifikujące do w/w badania) npct d) Torakocenteza (diagnostyka histopatologiczna płynu opłucnowego) e) Biopsja Danielsa (ustalenie stadium zaawansowania kliniczne-go, pobranie materiału do badania histopatologicznego) npct f) BAC guza (pobranie materiału do badania histopatologicznego, guz musi przylegać do ściany klp lub ją naciekać, w opisie CT nie może być stwierdzenia, że guz jest otoczony powietrznym miąższem płucnym) npct npct - na podstawie badania CT klatki piersiowej
Kryteria rozpoznania i kwalifikacji Ocena zaawansowania choroby nowotworowej cd. 2. Zaawansowanie miejscowe (narządowe) określenie cech cmn a) CT jamy brzusznej i miednicy (poszukiwanie zmian ogniskowych, metastatycznych np. wątroba, nadnercza, b) CT głowy (poszukiwanie zmian ogniskowych, metastatycznych) c) MRI głowy, ośrodkowego układu nerwowego (poszukiwanie zmian ogniskowych, metastatycznych tylko przy współistniejących objawach neurologicznych) d) PET-CT (zmiany wieloogniskowe lub podejrzenie rozsiewu nowotworowego wieloukładowego) e) USG jamy brzusznej (proste badanie przesiewowe, zmiany wieloogniskowe lub podejrzenie rozsiewu nowotworowego wieloukładowego)
Kryteria rozpoznania i kwalifikacji Ocena zaawansowania choroby nowotworowej cd. 3. Zaawansowanie miejscowe (narządowe) określenie cech cm wyjątek interpretacyjny dla zmiany ogniskowej stwierdzanej w poniższych badaniach! a) CT głowy (poszukiwanie zmian ogniskowych, metastatycznych) b) MRI głowy, ośrodkowego układu nerwowego (poszukiwanie zmian ogniskowych, metastatycznych tylko przy współistniejących objawach neurologicznych) c) PET-CT lub CT (zmiany wieloogniskowe lub podejrzenie rozsiewu nowotworowego wieloukładowego) Pojedyncza zmiana meta w mózgu, która może być usunięta doszczętnie na drodze N-chir, nie stanowi przeciwwskazania do radykalnego leczenia operacyjnego pierwotnego guza w płucu. Konieczna wcześniej konsultacja neurochirurgiczna. Podobnie w przypadku izolowanej zmiany meta w nadnerczu po tej samej stronie co guz płuca. Zabieg jednoczasowego usunięcia guza płuca i przerzutu do nadnercza (przez przeponę)
Kryteria rozpoznania i kwalifikacji Ocena zaawansowania choroby nowotworowej cd. 4. Zaawansowanie miejscowe (narządowe) określenie cech cm Konsultacje specjalistyczne (np. objawy paraneoplazmatyczne?): Endokrynologiczna Onkologiczna Kardiologiczna lub badanie echokardiograficzne (rutynowa w podeszłym wieku) Neurologiczna lub N-chirurgiczna Laryngologiczna Gastrologiczna Obajawy paraneoplazmatyczne mogą być pierwszym zwiastunem rozwijającego się raka płuca
Objawy neurologiczne
Kryteria rozpoznania i kwalifikacji Ocena wydolności narządowej pod kątem kwalifikacji lub dyskwalifikacji od leczenie przyczynowego 1. Badanie gazometryczne (po 2 < 60mmHg, pco 2 >50mmHg, dyskwalifikują od radykalnego leczenia operacyjnego, czyli zabiegu anatomicznego tzn. lobektomia, pulmonektomia) 2. Badanie spirometryczne (istotne wartości aktualne z uwzględnieniem stopnia niedodmy miąższu płucnego i wartości jakie pozostaną po resekcji miąższu płucnego) (vide imul) 3. Badanie echokardiograficzne (EF < 35% lub III/IV okres NYHA dyskwalifikują chorego od radykalnego leczenia operacyjnego i podania leczenia cytostatycznego 4. Ocena wydolności nerek (Kreatynina > 1,9 mg/dl Mocznik > 70-80 mg/dl dyskwalifikują chorego od podania pełnego leczenia cytostatycznego)
Spirometria Testy statyczne: VC pojemność życiowa - 4500ml TV objętość oddechowa - 500 ml IRV zapasowa objętość wdechowa - 3000ml ERV zapasowa objętość wydechowa - 1000ml RV objętość zalegająca - 1500ml TLC całkowita pojemność płuc - 6000ml
Klasyfikacja spirometryczna pod kątem resekcji miąższu płucnego Minimalne wartości do pulmonectomii - FVC - 1850ml - FEV 1-1500ml Po zabiegu musi zostać - FEV 1 > 800ml gdy: płuco prawe - 53% płuco lewe - 47% resekcja klinowa -7% segmentectomia -11% lobectomia górna prawa -15% lobectomia górna lewa i dolne -25% Przy wątpliwościach : Bronchospirometria - b. rzadko, pletyzmografia, scyntygrafia wentylacyjna i perfuzyjna, DLCO
Kryteria rozpoznania i kwalifikacji Ocena wydolności narządowej pod kątem kwalifikacji lub dyskwalifikacji od leczenie przyczynowego cd. 5. Ocena wydolności wątroby (Transaminazy trójcyfrowe, znacznie podwyższone wartości (tylko) ALAT lub rozpoznana marskość wątroby dyskwalifikują chorego od podania leczenia cytostatycznego i chirurgicznego) 6. Ocena wydolności układu krążenia (utrwalona choroba nadciśnieniowa z nadciśnieniem płucnym spoczynkowym PAP > 35-40mmHg dyskwalifikują chorego od radykalnego leczenia chirurgicznego) 7. Ocena funkcjonalna szpiku (uszkodzenie szpiku w przebiegu nowotworu może być przeciwwskazaniem do leczenia operacyjnego (zaburzenia w układzie krzepnięcia), dyskwalifikuje chorego od leczenia cytostatycznego)
Kryteria rozpoznania i kwalifikacji Ocena wydolności narządowej pod kątem kwalifikacji lub dyskwalifikacji od leczenie przyczynowego cd. 8. Przebyty świeży zawał serca (4-6 miesięcy po dyskwalifikuje chorego od podania leczenia cytostatycznego i chirurgicznego) 9. Utrata pierwotnej wagi ciała (w przebiegu choroby nowotworowej) o ponad 10% masy dyskwalifikują chorego od radykalnego leczenia chirurgicznego 10. Drugi współistniejący pierwotny nowotwór innego narządu dyskwalifikuje chorego od radykalnego leczenia chirurgicznego (np. rak płuca i współistniejąca białaczka) 11. Czynna infekcja dróg oddechowych lub miąższu płucnego, niezwiązana z chorobą nowotworową (np. objawy pneumoniczne w przeciwległym płucu)
Zaawansowanie kliniczne stopień I
Zaawansowanie kliniczne stopień II
Zaawansowanie kliniczne stopień IIIa
Zaawansowanie kliniczne stopień IIIb
Zaawansowanie kliniczne stopień IV
Zawsze cecha N3 Stwierdzenie ognisk meta dyskwalifikuje od leczenia operacyjnego Stwierdzenie ognisk meta nie dyskwalifikuje od leczenia operacyjnego
imul Eksploracja węzłów chłonnych śródpiersia ustalenie stopnia zaawansowania klinicznego raka płuca Węzły chłonne śródpiersiowe Cecha N 2 dla guza po tej samej stronie Do węzłów śródpiersiowych (N 2 ) zaliczamy: Dostępne badaniem EBUS lub mediastinoskopią RN2, RN4 LN2, LN4, N7 Dostępne badaniem mediastinotomią lub VT LN5, LN6 (niewidoczne na rycinie) Igła biopsyjna do badania EBUS
imul Inwazyjne (operacyjne) techniki biopsji węzłów chłonnych nadobojczykowych, okołotchawiczych, okienka aortalno-płucnego i niektórych grup węzłów wnękowych mediastinoskopia mediastinotomia videotorakoskopia biopsja Danielsa
Ustalenie rozpoznania imul histopatologicznego na drodze oceny materiału uzyskanego w wyniku endoskopii (wycinek, bronchoaspirat, biopsja transbronchialna) badania cytologicznego plwociny (x3) po bronchosskopii!!! biopsji guza przez ścianę klp pod kontrolą USG lub tomografii komputerowej (BAC/BACC) badanie cytologiczne oligobiopsji celowanej (np. igła Cook a) badanie histopatologiczne z możliwością oceny bloczkowej torakocentezy płynu opłucnowego pobrania przerzutowych węzłów chłonnych ( nadobojczykowych - biopsja Danielsa, węzłów śródpiersiowych na drodze EBUS, EUS, operacyjne - mediastinoskopii lub videotorakoskopii) videotorakoskopii lub torakotomii eksploratywnej z pobraniem materiału ze zmiany rozrostowej (guz, naciek nowotworowy w opłucnej lub śródpiersiu)
Przeciwwskazania do leczenia operacyjnego raka płuca imul Zaawansowanie miejscowe -T4 Przerzuty odległe M1 (najczęściej mózg, wątroba, kości, nadnercza) Wyjątek!!! - Pojedyncza zmiana meta w mózgu, która może być usunięta doszczętnie na drodze N-chir, nie stanowi przeciwwskazania do radykalnego leczenia operacyjnego pierwotnego guza w płucu. Przebyty świeży zawał serca Węzły przeciwstawne, nadobojczykowe lub wysokie śródpiersiowe czyli grupa N3 i N2 (udokumentowane badaniem histopatologicznym) Ograniczenia czynnościowe (oddechowe, krążeniowe np. NYHA III/IV, ciężka niewydolność narządowa np. marskość wątroby) Typ histologiczny ca microcellulare Stan ogólny WHO >2 Utrata pierwotnej wagi ciała, w trakcie choroby ponad 10% Przewlekła niewydolność wielonarządowa Skierowanie do leczenia onkologicznego (chemio-radioterapia), musi być poprzedzone ustaleniem rozpoznania histopatologicznego zmiany nowotworowej!!!
Pytania