Podaj, je li Twój adres jest inny ni polski

ZA WIADCZENIE O ZATRUDNIENIU I WYNAGRODZENIU Piecz tka p atnika sk adek, je li j posiadasz lub podmiotu upowa nionego/ uprawnionego Instrukcja wype niania Szczególnie starannie wype nij sekcj dotycz c kwot wynagrodzenia/ uposa enia oraz kwot wiadcze wyp aconych w okresie niezdolno ci do pracy i innych nale no ci uwzgl dnianych przy ustalaniu podstawy wymiaru emerytury, renty oraz kapita u pocz tkowego. Pami taj, e dane przekazane w tym formularzu mog mie wp yw na wysoko wiadczenia przys uguj cego pracownikowi, dla którego wystawiasz to za wiadczenie. Dane te pozwol równie ustali podstaw wymiaru wiadczenia, w oparciu o obowi zuj ce regulacje prawne, zgodnie z którymi przy ustalaniu cznej kwoty przychodu za poszczególne lata kalendarzowe, dany przychód doliczany jest do roku, za który by nale ny. 1. Wype nij WIELKIMI LITERAMI 2. Wype nij kolorem czarnym lub niebieskim (nie o ówkiem) 3. Zanim wype nisz za wiadczenie, zapoznaj si z do czon do niego Informacj Dane p atnika sk adek NIP Numer REGON PESEL Rodzaj, seria i numer dokumentu potwierdzaj cego to samo Je li nie poda e NIP, podaj REGON Je li nie masz nadanego NIP i REGON, podaj numer PESEL Je li nie masz nadanego NIP, REGON i numeru PESEL, podaj seri i numer dokumentu potwierdzaj cego to samo Nazwa albo imi i nazwisko Ulica Numer domu Kod pocztowy Nazwa pa stwa Numer Konta P atnika (NKP) przed 1999 r. Numer lokalu Miejscowo Podaj, je li Twój adres jest inny ni polski Podaj, je li do 31 grudnia 1998 r. zg asza e pracowników do ubezpieczenia spo ecznego w deklaracjach rozliczeniowych imiennych Dane osoby ubezpieczonej pracownika PESEL Rodzaj, seria i numer dokumentu potwierdzaj cego to samo Je li nie ma nadanego numeru PESEL, podaj seri i numer dokumentu potwierdzaj cego to samo Imi i nazwisko Data urodzenia dd / mm / rrrr Zak ad Ubezpiecze Spo ecznych w internecie www.zus.pl Strona 1 z 4

Informacje o pracowniku 1. Jest/ by zatrudniony Podaj dat, od kiedy jest zatrudniony lub okres zatrudnienia od do 2. Niepe ny wymiar czasu pracy przed 15 listopada 1991 r. Wype nij, je li pracownik przed 15 listopada 1991 r. by zatrudniony w niepe nym wymiarze czasu pracy. Podaj okres od do, w którym pracownik przed 15 listopada 1991 r. by zatrudniony w niepe nym wymiarze czasu pracy oraz wymiar czasu pracy 3. Pracownikowi udzielono urlopu bezp atnego TAK NIE Je li TAK, podaj okresy od do 4. Pracownikowi udzielono urlopu wychowawczego/ urlopu bezp atnego na wychowywanie dzieci TAK NIE Je li TAK, podaj okresy od do Podaj imi i dat urodzenia dziecka/ dzieci Informacje o wyp aconych wiadczeniach 1. Pracownikowi wyp acono wynagrodzenie za czas niezdolno ci do pracy na podstawie art. 92 Kodeksu pracy lub innych odr bnych przepisów TAK NIE Je li TAK, podaj okresy od do 2. Pracownikowi po 14 listopada 1991 r. wyp acono zasi ek chorobowy/ opieku czy/ macierzy ski TAK NIE Je li TAK, podaj okresy od do 3. Pracownikowi wyp acono wiadczenie rehabilitacyjne TAK NIE Je li TAK, podaj okresy od do Je li w cz ci dotycz cej ww. okresów brakuje miejsca na wpisanie wszystkich okresów brakuj ce okresy wyka odr bnie w za czniku do za wiadczenia. Za cznik ten stanowi wówczas integraln cz za wiadczenia i powinien by opatrzony piecz tk p atnika sk adek, je li j posiadasz/ upowa nionego podmiotu oraz podpisem i piecz tk tej samej osoby, która wystawi a za wiadczenie. Zak ad Ubezpiecze Spo ecznych w internecie www.zus.pl Strona 2 z 4

Imi i nazwisko pracownika Data urodzenia dd / mm / rrrr Informacje o kwotach wynagrodzenia/ uposa enia, kwotach wiadcze wyp aconych w okresie niezdolno ci do pracy oraz kwotach innych nale no ci za dany rok kalendarzowy uwzgl dnianych przy ustalaniu podstawy wymiaru emerytury, renty oraz kapita u pocz tkowego WA NE! Przy wype nianiu poni szej tabeli, kwoty sta ych i zmiennych sk adników wynagrodzenia/ uposa enia (sta e wynagrodzenie zasadnicze, premie, nagrody, warto wiadcze w naturze, dodatki do p ac i inne) oraz kwoty wiadcze za okres niezdolno ci do pracy je eli wyp acone zosta y w innym roku ni rok kalendarzowy, za który s nale ne dolicz do roku, za który przys uguj. Pami taj równie o wy czeniu tych kwot z roku, w którym zosta y wyp acone. Je li nie jest mo liwe ustalenie okresu, za jaki przys uguje dana wyp ata dolicz j do roku, w którym zosta a wyp acona. Rok Kwoty sta ych i zmiennych sk adników wynagrodzenia/ uposa enia nale nych za dany rok kalendarzowy, które stanowi y podstaw wymiaru sk adek na ubezpieczenie spo eczne/ ubezpieczenia emerytalne i rentowe Kwoty wiadcze nale nych za dany rok kalendarzowy (wynagrodzenia za czas niezdolno ci do pracy, zasi ków: chorobowego, opieku czego, macierzy skiego) Kwoty wiadcze nale nych za dany rok kalendarzowy ( wiadczenia rehabilitacyjnego/ zasi ku/ wiadczenia/ dodatku wyrównawczego) Kwoty sk adników wynagrodzenia nale nych za dany rok kalendarzowy, wyp aconych obok wynagrodzenia za czas niezdolno ci do pracy, zasi ku chorobowego, macierzy skiego, opieku czego, wiadczenia rehabilitacyjnego, które w okresie pobierania ww. wiadcze nie stanowi y podstawy wymiaru sk adek na ubezpieczenie spo eczne/ ubezpieczenia emerytalne i rentowe Kwoty przychodu nale nego za dany rok kalendarzowy, który nie stanowi podstawy wymiaru sk adek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe, a stanowi podstaw wymiaru sk adek na ubezpieczenie wypadkowe (dotyczy lat po 1998 r.) Kwoty innych wyp aconych nale no ci, które nie zosta y wykazane w kolumnach 2 6 i ich rodzaj o ile s one wliczane do podstawy wymiaru wiadcze 1 2 3 4 5 6 7 kwota rodzaj Zak ad Ubezpiecze Spo ecznych w internecie www.zus.pl Strona 3 z 4

Informacja o przekroczeniu rocznej podstawy wymiaru sk adek na ubezpieczania emerytalne i rentowe Wype nij wy cznie w przypadku przekroczenia przez pracownika rocznej podstawy wymiaru sk adek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe Rok Miesi c Rok Miesi c Rok Miesi c Rok Miesi c Podaj rok i miesi c, w którym nast pi o przekroczenie przez pracownika rocznej podstawy wymiaru sk adek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe Dodatkowe informacje/ uwagi Podaj sk adnik wynagrodzenia, co do którego masz w tpliwo ci, czy jest on uwzgl dniany w podstawie wymiaru wiadcze i którego nie wykaza e w tabeli na str. 3. Podaj rodzaj tego sk adnika, kwot, tytu wyp aty oraz okres, w którym zosta wyp acony. Mo esz równie zg osi inne uwagi dotycz ce danych, które poda e w za wiadczeniu. Informacje dotycz ce pe nomocnika upowa nionego przez p atnika sk adek do wystawienia za wiadczenia Jako podmiot upowa niony do wystawienia niniejszego za wiadczenia podaj: nazw i adres Þ rmy, REGON i NIP, zakres udzielonego pe nomocnictwa i termin jego obowi zywania Informacja o dokumentach Podaj na podstawie jakich dokumentów wystawi e za wiadczenie Za czniki Przedk adam: Za cznik uzupe niaj cy informacj o okresach wyp acania wiadcze (uzupe nienie sekcji: Informacje o wyp aconych wiadczeniach) TAK NIE Odpowiedzialno za wystawienie za wiadczenia Wystawienie za wiadczenia niezgodnego z prawd poci ga za sob odpowiedzialno przewidzian w odpowiednich przepisach prawa. Data dd / mm / rrrr Podpis p atnika sk adek lub osoby upowa nionej/ uprawnionej do wystawienia za wiadczenia nr telefonu oraz piecz tka zawieraj ca imi, nazwisko i stanowisko Informacje, o których mowa w art. 13 ust. 1 i 2 Rozporz dzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w zwi zku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przep ywu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (RODO), s dost pne w centrali lub terenowych jednostkach organizacyjnych ZUS oraz na stronie internetowej ZUS pod adresem: http://bip.zus.pl/rodo/rodo-klauzule-informacyjne Sk ad: Poligrafia ZUS/W-wa; zam. nr 2765/18 Zak ad Ubezpiecze Spo ecznych w internecie www.zus.pl Strona 4 z 4

INFORMACJA do za wiadczenia o zatrudnieniu i wynagrodzeniu Informacje wst pne Wystawione przez Ciebie za wiadczenie o zatrudnieniu i wynagrodzeniu jest dokumentem, na podstawie którego ustalamy podstaw wymiaru renty z tytu u niezdolno ci do pracy oraz emerytury przyznawanej na starych zasadach, a tak e kapita u pocz tkowego, je li wystawi e go za okres zatrudnienia przypadaj cy przed 1999 r. O wysoko ci wymienionych wiadcze decyduje m.in. wysoko wynagrodze z poszczególnych lat wskazanych do ustalenia podstawy wymiaru wiadczenia. Wa ne jest zatem jej ustalenie na podstawie prawid owo wystawionego przez Ciebie za wiadczenia. Za wiadczenie o zatrudnieniu i wynagrodzeniu mo e by równie wystawione przez: q nast pc prawnego pracodawcy, q likwidatora lub syndyka masy upad o ci, q podmiot upowa niony przez p atnika sk adek do wystawienia za wiadczenia, q Krajowy O rodek Wsparcia Rolnictwa dla pracowników zlikwidowanych przedsi biorstw gospodarki rolnej. WA NE! Z uwagi na to, e na przestrzeni lat, przepisy reguluj ce zasady ustalania podstawy wymiaru sk adek na ubezpieczenia spo eczne by y wielokrotnie nowelizowane lub zmieniane, co znacz co rozszerzy o zakres sk adników wynagrodzenia i innych nale no ci uwzgl dnianych w podstawie wymiaru wiadcze w niniejszej Informacji wykazali my tylko niektóre z nich i wynikaj ce ze stosunku pracy. Wynagrodzenie i inne wiadczenia przyjmowane do ustalenia podstawy wymiaru renty z tytu u niezdolno ci do pracy, emerytury przyznawanej na starych zasadach oraz kapita u pocz tkowego Do ustalenia podstawy wymiaru renty z tytu u niezdolno ci do pracy oraz emerytury przyznawanej na starych zasadach przyjmuje si podstaw wymiaru sk adek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe (pocz wszy od 1 stycznia 1999 r.) lub na ubezpieczenie spo eczne (do 31 grudnia 1998 r.). Do ustalenia podstawy wymiaru renty z ubezpieczenia wypadkowego przyjmuje si podstaw wymiaru sk adki na ubezpieczenie spo eczne do 31 grudnia 1998 r. oraz na ubezpieczenie wypadkowe od 1 stycznia 1999 r. bez ograniczenia do kwoty rocznej podstawy wymiaru sk adek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe. Do ustalenia podstawy wymiaru kapita u pocz tkowego przyjmuje si podstaw wymiaru sk adek na ubezpieczenie spo eczne do 31 grudnia 1998 r. Przy ustalaniu podstawy wymiaru wymienionych wiadcze przyjmuje si zatem kwoty sta ych i zmiennych sk adników wynagrodzenia/ uposa enia (sta e wynagrodzenie zasadnicze, premie, nagrody, warto wiadcze w naturze, dodatki do p ac i inne nale no ci), które stanowi y podstaw sk adki na ww. ubezpieczenia. Do ustalenia podstawy wymiaru wiadcze, przyjmuje si równie : 1) kwoty wynagrodze za czas niezdolno ci do pracy oraz zasi ków: chorobowego, macierzy skiego, opieku czego, przys uguj cych ubezpieczonemu w roku kalendarzowym przypadaj cym po 2004 r., z tym e: q je li czna kwota przychodu za dany rok kalendarzowy przekroczy kwot rocznej podstawy wymiaru sk adek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe albo jest równa tej kwocie wówczas w podstawie wymiaru wiadczenia nie s uwzgl dniane kwoty ww. wynagrodze i zasi ków, q je li przychód za dany rok kalendarzowy jest ni szy od kwoty rocznej podstawy wymiaru sk adek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe wówczas kwoty ww. wynagrodze i zasi ków wlicza si do podstawy wymiaru wiadcze, nie wi cej jednak ni do osi gni cia kwoty rocznej podstawy wymiaru sk adek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe, 2) kwoty wiadczenia rehabilitacyjnego, zasi ku wyrównawczego, dodatku wyrównawczego i wiadczenia wyrównawczego (bez wzgl du na to, czy zosta y wyp acone za lata po 2004 r., czy te za lata wcze niejsze), a tak e Zak ad Ubezpiecze Spo ecznych w internecie www.zus.pl Strona 1 z 6

kwoty wynagrodze za czas niezdolno ci do pracy oraz kwoty zasi ków: chorobowego, macierzy skiego i opieku czego przys uguj cych ubezpieczonemu za lata kalendarzowe przypadaj ce przed 2005 r. równie wówczas, gdy w danym roku kalendarzowym zosta a osi gni ta kwota rocznej podstawy wymiaru sk adek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe, 3) kwoty sk adników wynagrodzenia (np. dodatku sta owego, dodatku ratowniczego, wynagrodzenia rocznego z tytu u Karty Hutnika) wyp aconych obok wynagrodzenia za czas niezdolno ci do pracy, zasi ku chorobowego, zasi ku macierzy skiego, opieku czego, wiadczenia rehabilitacyjnego, które wy cznie w okresie pobierania tego wynagrodzenia lub zasi ku nie stanowi y podstawy wymiaru sk adek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe. W podstawie wymiaru wiadcze uwzgl dnia si tak e inne wyp acone ubezpieczonemu nale no ci. Przyk adowo: q warto rekompensaty cenowej wyp aconej pracownikowi z tytu u podwy ki cen na artyku y ywno ciowe, opa i energi obok wynagrodzenia lub zasi ku z ubezpieczenia spo ecznego, przy czym bez znaczenia pozostaje fakt, czy rekompensata by a obj ta sk adk na ubezpieczenie spo eczne czy te nie. Rekompensata wyp acana by a w okresie od 1 wrze nia 1981 r. do 30 czerwca 1987 r. Od wyp aconych rekompensat za okres do 30 kwietnia 1984 r. nie by a op acana sk adka na ubezpieczenie spo- eczne. Natomiast od 1 maja 1984 r. podstaw wymiaru sk adek na ubezpieczenie spo eczne stanowi a po owa sumy wyp aconych pracownikowi rekompensat w czonych do wynagrodzenia zasadniczego. Od 1 lipca 1987 r. rekompensaty w czono do wynagrodzenia zasadniczego i tym samym w ca o ci podlega y obowi zkowi odprowadzenia sk adki na ubezpieczenie spo eczne, q warto rekompensaty pieni nej ustalonej z tytu u okresowego niepodwy szania p ac w sferze bud etowej. Za ka dy miesi c przepracowany w pe nym wymiarze czasu pracy, przyjmuje si : w okresie od 1 lipca 1991 r. do 31 grudnia 1991 r. kwot 46,00 z, a w okresie od 1 stycznia 1992 r. do 28 czerwca 1992 r. kwot 58,00 z. W przypadku zatrudnienia w niepe nym wymiarze czasu pracy powy sze kwoty s proporcjonalnie zmniejszane. Nale no ci z tytu u rekompensaty podlegaj pomno eniu przez 10 000, poniewa dotycz okresu przed denominacj z otego. Wa na zasada Przy ustalaniu podstawy wymiaru wiadcze stosuje si zasad, w my l której w podstawie tej uwzgl dnia si wynagrodzenie i wiadczenia za czas niezdolno ci do pracy przys uguj ce za okres, za który zosta y wyp acone, czyli dolicza si je do roku, za który s nale ne. Zasad t stosuje si jedynie wówczas, gdy istnieje mo liwo ustalenia okresu, za który dana wyp ata przys uguje, jak to ma miejsce w przypadku, np. trzynastki, nagrody z zysku. Je eli nie jest mo liwe ustalenie okresu, jakiego dana wyp ata dotyczy albo z uwagi na jej specyþ k tak wyp at dolicza si do miesi ca, w którym zosta a wyp acona. Wskazówki pomocne przy wype nianiu za wiadczenia o zatrudnienu i wynagrodzeniu Sekcja: Informacje o pracowniku Do pkt 1 Wpisz dat pocz tku i ko ca zatrudnienia (dzie, miesi c, rok). W przypadku gdy zatrudnienie trwa, wpisz tylko dat pocz tkow. Do pkt 2 Je li w za wiadczeniu potwierdzi e okres zatrudnienia przypadaj cy przed 15 listopada 1991 r., i w tym okresie pracownik by zatrudniony w niepe nym wymiarze, dodatkowo podaj wymiar czasu pracy oraz okres, w którym pracownik by zatrudniony w niepe nym wymiarze. Wymiar ten mo esz wpisa w postaci u amka zwyk ego, np.: q 1/2 dla po owy wymiaru czasu pracy, q 3/4 dla trzech czwartych wymiaru czasu pracy, q 7/8 dla siedmiu ósmych wymiaru czasu pracy. Zak ad Ubezpiecze Spo ecznych w internecie www.zus.pl Strona 2 z 6

Tabela w sekcji: Informacje o kwotach wynagrodzenia/ uposa enia, kwotach wiadcze wyp aconych w okresie niezdolno ci do pracy oraz kwotach innych nale no ci za dany rok kalendarzowy uwzgl dnianych przy ustalaniu podstawy wymiaru emerytury, renty oraz kapita u pocz tkowego Do kolumny 2 tabeli Kwoty sta ych i zmiennych sk adników wynagrodzenia/ uposa enia nale nych za dany rok kalendarzowy, które stanowi y podstaw wymiaru sk adek na ubezpieczenie spo eczne/ ubezpieczenia emerytalne i rentowe W kolumnie 2 wpisz kwoty wszystkich tych sk adników wynagrodzenia/ uposa enia, które w okresie zatrudnienia by y obj te sk adk na ubezpieczenie spo eczne lub ubezpieczenia emerytalne i rentowe. Wszystkie wyp aty dolicz do roku, za który s nale ne. Je eli, np. nagrod z zysku lub trzynastk nale n za 2001 r. wyp aci e w 2002 r. kwot tej nagrody i trzynastki dolicz do roku 2001 r., czyli do roku za który przys uguje. Oznacza to równie konieczno wy czenia kwoty nagrody i trzynastki z roku, w którym zosta a wyp acona, czyli z 2002 r. Tak sam zasad stosujesz, je eli wp ata, np. trzynastki lub nagrody z zysku dotyczy roku, w którym przekroczona zosta a roczna podstawa wymiaru sk adki na ubezpieczenia emerytalne i rentowe. Wyp aty te dolicz do roku, za który s nale ne o ile w roku wyp aty stanowi y podstaw wymiaru sk adki. W przypadku wyp aty w danym roku, co do której nie jest mo liwe ustalenie roku, za który wyp ata ta przys uguje, dolicz j do danego roku, czyli do roku wyp aty. Przy zachowaniu powy szej zasady w kolumnie 2 podaj kwoty: q wynagrodzenia zasadniczego i innych sta ych sk adników, np. dodatku: sta owego, funkcyjnego, zmianowego, za prac w warunkach szkodliwych dla zdrowia, q wynagrodzenia obejmuj cego wiadczenia w naturze (w kwotach stanowi cych podstaw wymiaru sk adek na ubezpieczenie spo eczne lub ubezpieczenia emerytalno-rentowe), q zmiennych sk adników wynagrodzenia, np. premii regulaminowych, nagrody uznaniowej, q innych wynagrodze, sk adników wynagrodzenia za prac. Do kolumny 3 tabeli Kwoty wiadcze nale nych za dany rok kalendarzowy (wynagrodzenia za czas niezdolno ci do pracy, zasi ków: chorobowego, opieku czego, macierzy skiego) W kolumnie 3 wpisz nale ne za dany rok kalendarzowy kwoty: q wynagrodzenia za czas niezdolno ci do pracy, przys uguj cego na podstawie art. 92 Kodeksu pracy lub przys uguj cego na podstawie ustaw szczególnych (np. na podstawie ustawy Karta Nauczyciela), wyp aconego po 28 lutego 1995 r., q zasi ków chorobowych, q zasi ku macierzy skiego, q zasi ku opieku czego. Do kolumny 4 tabeli Kwoty wiadcze nale nych za dany rok kalendarzowy ( wiadczenia rehabilitacyjnego zasi ku/ wiadczenia/ dodatku wyrównawczego) W kolumnie 4 wpisz nale ne za dany rok kalendarzowy kwoty: q wiadczenia rehabilitacyjnego, q dodatku wyrównawczego, wiadczenia wyrównawczego i zasi ku wyrównawczego. Do kolumny 5 tabeli Kwoty sk adników wynagrodzenia za dany rok kalendarzowy, wyp aconych obok wynagrodzenia za czas niezdolno ci do pracy, zasi ku chorobowego, macierzy skiego, opieku czego, wiadczenia rehabilitacyjnego, które w okresie pobierania tego wynagrodzenia lub zasi ku nie stanowi y podstawy wymiaru sk adek na ubezpieczenie spo eczne/ ubezpieczenia emerytalne i rentowe W kolumnie 5 przy danym roku kalendarzowym wpisz: nale ne za ten rok kwoty: q sk adników wynagrodzenia (np. dodatku sta owego, dodatku ratowniczego), które w okresie wiadczenia pracy stanowi podstaw wymiaru sk adek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe, a wy czenie ich z tej podstawy nast pi o tylko dlatego, e zosta y wyp acone obok wiadcze zwi zanych z niezdolno ci do pracy lub macierzy stwem. Prawo do pobierania ww. sk adników wynagrodzenia w czasie niezdolno ci do pracy, wynika z postanowie uk adów zbiorowych pracy lub przepisów o wynagrodzeniu stosowanych w danym zak adzie pracy. Zak ad Ubezpiecze Spo ecznych w internecie www.zus.pl Strona 3 z 6

Do kolumny 6 tabeli Kwoty przychodu nale nego za dany rok kalendarzowy, który nie stanowi podstawy wymiaru sk adek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe, a stanowi podstaw wymiaru sk adek na ubezpieczenie wypadkowe W kolumnie 6 wpisz kwoty przychodu, nale nego za dany rok kalendarzowy obj tego sk adk na ubezpieczenie wypadkowe. Wszystkie wyp aty dolicz do roku, za który s nale ne. Je eli, np. nagrod z zysku lub trzynastk nale n za 2008 r. wyp aci e w 2009 r. kwot tej nagrody i trzynastki dolicz do 2008 r., czyli do roku za który przys uguje. Oznacza to równie konieczno wy czenia kwoty nagrody i trzynastki z roku, w którym zosta a wyp acona, czyli z 2009 r. W przypadku wyp aty w danym roku, co do której nie jest mo liwe ustalenie okresu roku, za który wyp ata ta przys uguje, dolicz j do danego roku, czyli do roku wyp aty. Przy zachowaniu powy szej zasady w kolumnie 5 wpisz kwoty: q przychodu (wynagrodzenia zasadniczego i innych sta ych sk adników, np. dodatku: sta owego, funkcyjnego, zmianowego, za prac w warunkach szkodliwych dla zdrowia), q wynagrodzenia obejmuj cego wiadczenia w naturze, q zmiennych sk adników wynagrodzenia, np. premii regulaminowych, nagrody uznaniowej, q innych wynagrodze, sk adników wynagrodzenia za prac. Do kolumny 7 tabeli Kwoty innych wyp aconych nale no ci, które nie zosta y wykazane w kolumnach 2 6 i ich rodzaj o ile s one wliczane do podstawy wymiaru wiadcze W kolumnie 7 przy danym roku kalendarzowym wpisz kwoty innych wyp at, których nie wykaza e w kolumnach 2 6 oraz rodzaj tej wyp aty, np.: q kwot rekompensaty wyp aconej pracownikowi z tytu u podwy ki cen na artyku y ywno ciowe, opa i energi, która by a wyp acana obok wynagrodzenia lub zasi ku z ubezpieczenia spo ecznego w okresie od 1 wrze nia 1981 r. do 30 czerwca 1987 r., q kwot rekompensaty pieni nej ustalonej z tytu u okresowego niepodwy szania p ac w sferze bud etowej. Sekcja: Informacja o przekroczeniu rocznej podstawy wymiaru sk adek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe Je li pracownik przekroczy roczn podstaw wymiaru sk adek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe wpisz rok i miesi c, w którym to przekroczenie nast pi o. Sekcja: Informacje dotycz ce pe nomocnika upowa nionego przez p atnika sk adek do wystawienia za wiadczenia Je eli wystawiasz za wiadczenie w imieniu pracodawcy, który udzieli Ci pe nomocnictwa wpisz swoje dane: q nazw i adres Þ rmy, q NIP albo REGON, q PESEL je li nie masz nadanego NIP i REGON, q zakres udzielonego pe nomocnictwa i termin jego obowi zywania. Przyk ady pomoce przy wype nianiu tabeli na str. 3 za wiadczenia o zatrudnienu i wynagrodzeniu Przyk ad 1 W tym przyk adzie poka emy Ci, jak prawid owo wype ni tabel, w sytuacji gdy ubezpieczonemu w okresie zatrudnienia od 6 maja 1999 r. do 31 pa dziernika 2006 r. wynagrodzenie nale ne za grudzie wyp acono w styczniu nast pnego roku. Ubezpieczonemu równie w marcu 2004 r., 2005 r. i 2006 r. wyp acono nagrod z zysku za lata poprzednie. Ubezpieczonemu w: q 1999 r. wyp acono wynagrodzenie w cznej kwocie 20 000,00 z, q 2000 r. wyp acono wynagrodzenie w cznej kwocie 40 000,00 z, w tym w styczniu 2000 r. wyp acono wynagrodzenie za grudzie 1999 r. w kwocie 3000,00 z, q 2001 r. wyp acono wynagrodzenie w cznej kwocie 42 000,00 z, w tym w styczniu 2001 r. wyp acono wynagrodzenie za grudzie 2000 r. w kwocie 3300,00 z, q 2002 r. wyp acono wynagrodzenie w cznej kwocie 46 000,00 z, w tym w styczniu 2002 r. wyp acono wynagrodzenie za grudzie 2001 r. w kwocie 3500,00 z, q 2003 r. wyp acono wynagrodzenie w cznej kwocie 48 000,00 z, w tym w styczniu 2003 r. wyp acono wynagrodzenie za grudzie 2002 r. w kwocie 3700,00 z, Zak ad Ubezpiecze Spo ecznych w internecie www.zus.pl Strona 4 z 6

q 2004 r. wyp acono wynagrodzenie w cznej kwocie 52 000,00 z, w tym w styczniu 2004 r. wyp acono wynagrodzenie za grudzie 2003 r. w kwocie 3900,00 z oraz w marcu 2004 r. wyp acono nagrod z zysku za 2003 r. w kwocie 4000,00 z, q 2005 r. wyp acono wynagrodzenie w cznej kwocie 60 000,00 z, w tym w styczniu 2005 r. wyp acono wynagrodzenie za grudzie 2004 r. w kwocie 4800,00 z, oraz w marcu 2005 r. wyp acono nagrod z zysku za 2004 r. w kwocie 4600,00 z, q 2006 r. wyp acono wynagrodzenie w cznej kwocie 69 000,00 z, w tym w styczniu 2006 r. wyp acono wynagrodzenie za grudzie 2005 r. w kwocie 6000,00 z oraz w marcu 2006 r. wyp acono nagrod z zysku za 2005 r. w kwocie 5200,00 z. Przychód, który nale y wykaza w kolumnie 2 tabeli za: q 1999 r. wynosi 23 000,00 z (20 000,00 z + 3000,00 z ), q 2000 r. wynosi 40 300,00 z (40 000,00 z 3000,00 z + 3300,00 z ), q 2001 r. wynosi 42 200,00 z (42 000,00 z 3300,00 z + 3500,00 z ), q 2002 r. wynosi 46 200,00 z (46 000,00 z 3500,00 z + 3700,00 z ), q 2003 r. wynosi 52 200,00 z (48 000,00 z 3700,00 z + 3900,00 z + 4000,00 z ), q 2004 r. wynosi 53 500,00 z (52 000,00 z 3900,00 z 4000,00 z + 4800,00 z + 4600,00 z ), q 2005 r. wynosi 61 800,00 z (60 000,00 z 4800,00 z 4600,00 z + 6000,00 z + 5200,00 z ), q 2006 r. wynosi 57 800,00 z (69 000,00 z 6000,00 z 5200,00 z ). Ubezpieczonemu w okresie zatrudnienia wyp acono równie wynagrodzenie za czas niezdolno ci do pracy z powodu choroby: q w 2002 r. w kwocie 950,00 z, q w 2006 r. w kwocie 1100,00 z. Prawid owe wype nienie tabeli (str. 3 za wiadczenia) dla przyk adu 1 Rok Kwoty sta ych i zmiennych sk adników wynagrodzenia/ uposa enia nale nych za dany rok kalendarzowy, które stanowi y podstaw wymiaru sk adek na ubezpieczenie spo eczne/ ubezpieczenia emerytalne i rentowe Kwoty wiadcze nale nych za dany rok kalendarzowy (wynagrodzenia za czas niezdolno ci do pracy, zasi ków: chorobowego, opieku czego, macierzy skiego) Kwoty wiadcze nale nych za dany rok kalendarzowy ( wiadczenia rehabilitacyjnego zasi ku/ wiadczenia/ dodatku wyrównawczego) Kwoty sk adników wynagrodzenia nale nych za dany rok kalendarzowy, wyp aconych obok wynagrodzenia za czas niezdolno ci do pracy, zasi ku chorobowego, macierzy skiego, opieku czego, wiadczenia rehabilitacyjnego, które w okresie pobierania ww. wiadcze nie stanowi y podstawy wymiaru sk adek na ubezpieczenie spo eczne/ ubezpieczenia emerytalne i rentowe Kwoty przychodu nale nego za dany rok kalendarzowy, który nie stanowi podstawy wymiaru sk adek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe, a stanowi podstaw wymiaru sk adek na ubezpieczenie wypadkowe (dotyczy lat po 1998 r.) Kwoty innych wyp aconych nale no ci, które nie zosta y wykazane w kolumnach 2 6 i ich rodzaj o ile s one wliczane do podstawy wymiaru wiadcze 1 2 3 4 5 6 7 1999 23 000,00 2000 40 300,00 2001 42 200,00 2002 46 200,00 950,00 2003 52 200,00 2004 53 500,00 2005 61 800,00 2006 57 800,00 1 100,00 Przyk ad 2 W kolejnym przyk adzie poka emy Ci, jak prawid owo wype ni tabel, w sytuacji gdy ubezpieczonemu w okresie zatrudnienia od 2 lutego 2002 r. do 31 sierpnia 2008 r. wyp acono trzynastk nale n za rok poprzedni i u którego w latach 2004 2006 nast pi o przekroczenie kwoty rocznego ograniczenia podstawy wymiaru sk adek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe. Kwota ta wynosi a w: q 2004 r. 68 700,00 z, q 2005 r. 72 690,00 z, q 2006 r. 73 560,00 z. Ubezpieczonemu w: q 2002 r. wyp acono wynagrodzenie w cznej kwocie 58 000,00 z, q 2003 r. wyp acono wynagrodzenie w cznej kwocie 62 000,00 z, w tym w marcu 2003 r. wyp acono trzynastk za 2002 r. w kwocie 4800,00 z, q 2004 r. wyp acono wynagrodzenie w cznej kwocie 68 700,00 z, w tym w marcu 2004 r. wyp acono trzynastk za 2003 r. w kwocie 6000,00 z. (ubezpieczony kwot rocznego ograniczenia podstawy wymiaru przekroczy w listo- kwota rodzaj Zak ad Ubezpiecze Spo ecznych w internecie www.zus.pl Strona 5 z 6

padzie). W listopadzie i w grudniu 2004 r. ubezpieczonemu wyp acono wynagrodzenie w kwocie 7000,00 z, od którego odprowadzona zosta a sk adka na ubezpieczenie wypadkowe i chorobowe, q 2005 r. wyp acono wynagrodzenie w cznej kwocie 72 690,00 z, w tym w marcu 2005 r. wyp acono trzynastk za 2004 r. w kwocie 7000,00 z. (ubezpieczony kwot rocznego ograniczenia podstawy wymiaru przekroczy w listopadzie). W listopadzie i w grudniu 2005 r. ubezpieczonemu wyp acono wynagrodzenie w cznej kwocie 7200,00 z, od którego odprowadzona zosta a sk adka na ubezpieczenie wypadkowe i chorobowe, q 2006 r. wyp acono wynagrodzenie w cznej kwocie 73 560,00 z, w tym w marcu 2006 r. wyp acono trzynastk za 2005 r. w kwocie 7700,00 z, (ubezpieczony kwot rocznego ograniczenia podstawy wymiaru przekroczy w listopadzie). W listopadzie i w grudniu 2006 r. ubezpieczonemu wyp acono wynagrodzenie w cznej kwocie 7500,00 z, od którego odprowadzona zosta a sk adka na ubezpieczenie wypadkowe i chorobowe, q 2007 r. wyp acono wynagrodzenie w cznej kwocie 77 800,00 z, w tym w marcu 2007 r. wyp acono trzynastk za 2006 r. w kwocie 8000,00 z, q 2008 r. wyp acono wynagrodzenie w cznej kwocie 65 000,00 z, w tym w marcu 2008 r. wyp acono trzynastk za 2007 r. w kwocie 8200,00 z. Przychód, który nale y wykaza w kolumnie 2 tabeli, za: q 2002 r. wynosi 62 800,00 z (58 000,00 z + 4800,00 z ), q 2003 r. wynosi 63 200,00 z (62 000,00 z 4800,00 z + 6000,00 z ), q 2004 r. wynosi 69 700,00 z (68 700,00 z 6000,00 z + 7000,00 z ), q 2005 r. wynosi 73 390,00 z (72 690,00 z 7000,00 z + 7700,00 z ), q 2006 r. wynosi 73 860,00 z (73 560,00 z 7700,00 z + 8000,00 z ), q 2007 r. wynosi 78 000,00 z (77 800,00 z 8000,00 z + 8200,00 z ), q 2008 r. wynosi 56 800,00 z (65 000,00 z 8200,00 z ). Ubezpieczonemu w okresie zatrudnienia wyp acono równie wynagrodzenie za czas niezdolno ci do pracy z powodu choroby i zasi ki chorobowe: q w 2003 r. w cznej kwocie 1050,50 z, q w 2006 r. w cznej kwocie 1000,00 z. Prawid owe wype nienie tabeli (str. 3 za wiadczenia) dla przyk adu 2 Rok Kwoty sta ych i zmiennych sk adników wynagrodzenia/ uposa enia nale nych za dany rok kalendarzowy, które stanowi y podstaw wymiaru sk adek na ubezpieczenie spo eczne/ ubezpieczenia emerytalne i rentowe Kwoty wiadcze nale nych za dany rok kalendarzowy (wynagrodzenia za czas niezdolno ci do pracy, zasi ków: chorobowego, opieku czego, macierzy skiego) Kwoty wiadcze nale nych za dany rok kalendarzowy ( wiadczenia rehabilitacyjnego zasi ku/ wiadczenia/ dodatku wyrównawczego) Kwoty sk adników wynagrodzenia nale nych za dany rok kalendarzowy, wyp aconych obok wynagrodzenia za czas niezdolno ci do pracy, zasi ku chorobowego, macierzy skiego, opieku czego, wiadczenia rehabilitacyjnego, które w okresie pobierania ww. wiadcze nie stanowi y podstawy wymiaru sk adek na ubezpieczenie spo eczne/ ubezpieczenia emerytalne i rentowe Kwoty przychodu nale nego za dany rok kalendarzowy, który nie stanowi podstawy wymiaru sk adek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe, a stanowi podstaw wymiaru sk adek na ubezpieczenie wypadkowe (dotyczy lat po 1998 r.) Kwoty innych wyp aconych nale no ci, które nie zosta y wykazane w kolumnach 2 6 i ich rodzaj o ile s one wliczane do podstawy wymiaru wiadcze 1 2 3 4 5 6 7 2002 62 800,00 2003 63 200,00 1 050,50 2004 69 700,00 7 000,00 2005 73 390,00 7 200,00 2006 73 860,00 1 000,00 7 500,00 2007 78 000,00 2008 56 800,00 kwota rodzaj Podstawa prawna q Ustawa z dnia 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpiecze Spo ecznych (Dz.U. z 2017 r. poz. 1383, z pó n. zm.), q Ustawa z dnia 30 pa dziernika 2002 r. o ubezpieczeniu spo ecznym z tytu u wypadków przy pracy i chorób zawodowych (Dz.U. z 2017 r. poz. 1773, z pó n. zm.), q Rozporz dzenie Rady Ministrów z dnia 1 kwietnia 1985 r. w sprawie szczegó owych zasad ustalania podstawy wymiaru emerytur i rent (Dz.U. z 1989 r. Nr 11, poz. 63, z pó n. zm.) w zakresie, w którym przepisy tego rozporz dzenia nie s sprzeczne z przepisami ustawy o emeryturach i rentach z FUS, q Rozporz dzenie Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 18 grudnia 1998 r. w sprawie szczegó owych zasad ustalania podstawy wymiaru sk adek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe (Dz.U. z 2017 r. poz. 1949). Sk ad: PoligraÞ a ZUS/W-wa; zam. nr 1725/18 Zak ad Ubezpiecze Spo ecznych w internecie www.zus.pl Strona 6 z 6