Dane osoby uprawnionej do emerytury (która dokonuje wskazania po raz pierwszy/ zmienia poprzedni dyspozycj ) dd / mm / rrrr

Transkrypt

1 WSKAZANIE/ ZMIANA OSÓB UPOSA ONYCH, KTÓRE NAB D PRAWO DO WYP ATY GWARANTOWANEJ Instrukcja wype niania Wype nij ten formularz, je li chcesz: wskaza osoby uposa one, które nab d prawo do wyp aty gwarantowanej, zmieni poprzedni dyspozycj, odwo a poprzedni dyspozycj bez wskazywania adnych innych osób uposa onych. Zanim wype nisz formularz, zapoznaj si z do czon do niego Informacj. 1. Wype nij WIELKIMI LITERAMI 2. Pola wyboru zaznacz znakiem X 3. Wype nij kolorem czarnym lub niebieskim (nie o ówkiem) 4. W formularzu podaj adres do korespondencji w tej sprawie Dane osoby uprawnionej do emerytury (która dokonuje wskazania po raz pierwszy/ zmienia poprzedni dyspozycj ) Je li nie masz numeru, podaj seri i numer innego dokumentu Numer telefonu Podaj, je li Twój adres jest inny ni polski Podaj numer telefonu to u atwi nam kontakt w Twojej sprawie Zak ad Ubezpiecze Spo ecznych w internecie Strona 1 z 4

2 Dane dotycz ce emerytury Podaj numer emerytury oraz jednostk ZUS, która wyp aca to wiadczenie (podaj równie, gdy wyp ata wiadczenia jest zawieszona) Zakres wskazania/ zmiany dokonuj wskazania osób uposa onych po raz pierwszy zmieniam poprzedni dyspozycj (je li zmiana dotyczy wskazania innych osób uposa onych zamiast lub oprócz osób wskazanych poprzednio, zmiany udzia u w wyp acie gwarantowanej, we wskazaniu uwzgl dnij wszystkie osoby uposa one, które nab d prawo do wyp aty gwarantowanej) odwo uj poprzedni dyspozycj i nie wskazuj adnych innych osób uposa onych (je eli odwo ujesz poprzedni dyspozycj i nie wskazujesz innych osób uposa onych, nie wype niaj dalszych cz ci formularza, odnosz cych si do osób uposa onych) Osoby uposa one Wskazuj nast puj ce osoby uposa one, które nab d prawo do wyp aty gwarantowanej: Osoba uposa ona 1 Udzia procentowy w wyp acie gwarantowanej % Je li nie ma numeru, podaj seri i numer innego dokumentu Podaj, je li adres jest inny ni polski Osoba uposa ona 1, w stosunku do Ciebie jest: cz onkiem rodziny ni ej wymienionym inn osob ni wymieniony ni ej cz onek rodziny Cz onkowie rodziny: dzieci w asne, dzieci drugiego ma onka oraz dzieci przysposobione, wnuki, rodze stwo, ma onek, rodzice (za rodziców uwa a si równie ojczyma i macoch oraz osoby przysposabiaj ce) Zak ad Ubezpiecze Spo ecznych w internecie Strona 2 z 4

3 Osoba uposa ona 2 Udzia procentowy w wyp acie gwarantowanej % Je li nie ma numeru, podaj seri i numer innego dokumentu Osoba uposa ona 2, w stosunku do Ciebie jest: cz onkiem rodziny ni ej wymienionym Podaj, je li adres jest inny ni polski inn osob ni wymieniony ni ej cz onek rodziny Cz onkowie rodziny: dzieci w asne, dzieci drugiego ma onka oraz dzieci przysposobione, wnuki, rodze stwo, ma onek, rodzice (za rodziców uwa a si równie ojczyma i macoch oraz osoby przysposabiaj ce) Osoba uposa ona 3 Udzia procentowy w wyp acie gwarantowanej % Je li nie ma numeru, podaj seri i numer innego dokumentu Podaj, je li adres jest inny ni polski Zak ad Ubezpiecze Spo ecznych w internecie Strona 3 z 4

4 Osoba uposa ona 3, w stosunku do Ciebie jest: cz onkiem rodziny ni ej wymienionym inn osob ni wymieniony ni ej cz onek rodziny Cz onkowie rodziny: dzieci w asne, dzieci drugiego ma onka oraz dzieci przysposobione, wnuki, rodze stwo, ma onek, rodzice (za rodziców uwa a si równie ojczyma i macoch oraz osoby przysposabiaj ce) Wa ne! Je eli w formularzu tym brakuje Ci miejsca na wskazanie wszystkich osób uposa onych, wype nij kolejny formularz. Wype nione formularze z ó cznie. W ka dym formularzu wpisz czn liczb osób uposa onych (na ka dym formularzu wpisz tak sam warto ). Podaj czn liczb osób wskazanych jako osoby uposa one, które nab d prawo do wyp aty gwarantowanej: Zgoda wspó ma onka (dotyczy Ci je li pozostajesz w zwi zku ma e skim) Zgoda wspó ma onka na wskazanie osoby uposa onej, która nab dzie prawo do wyp aty gwarantowanej, jest wymagana wy cznie je li wskazana przez Ciebie osoba uposa ona nie jest cz onkiem rodziny. Cz onkowie rodziny: dzieci w asne, dzieci drugiego ma onka oraz dzieci przysposobione, wnuki, rodze stwo, ma onek, rodzice (za rodziców uwa a si równie ojczyma i macoch oraz osoby przysposabiaj ce) Wskazanie osoby uposa onej, w moim przypadku, wymaga zgody wspó ma onka: TAK NIE Je li TAK, z ó wype niony formularz: O wiadczenie wspó ma onka o wyra eniu zgody na wskazanie osoby uposa onej innej ni cz onek rodziny EWG-O oraz poni ej podaj dane wspó ma onka. O wiadczenie to z ó wraz z niniejszym formularzem wskazania osób uposa onych. Dane wspó ma onka Je li nie masz numeru, podaj seri i numer innego dokumentu Za czniki Za czam O wiadczenie wspó ma onka o wyra eniu zgody na wskazanie osoby uposa onej innej ni cz onek rodziny TAK NIE wiadomy odpowiedzialno ci karnej za sk adanie nieprawdziwych zezna, o wiadczam, e dane zawarte we wniosku poda em zgodnie z prawd, co potwierdzam z o onym podpisem. Data Czytelny podpis Informacje, o których mowa w art. 13 ust. 1 i 2 Rozporz dzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w zwi zku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przep ywu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (RODO), s dost pne w centrali lub terenowych jednostkach organizacyjnych ZUS oraz na stronie internetowej ZUS pod adresem: Sk ad: Poligrafia ZUS/W-wa; zam. nr 2770/18 Zak ad Ubezpiecze Spo ecznych w internecie Strona 4 z 4

5 INFORMACJA Strona 1 z 2

6 Strona 2 z 2