Oponiaki tylnego dołu czaszki wyniki leczenia Posterior fossa meningeomas treatment results Tomasz Blok 1, Tomasz Majewski 1, Stanisław Nowak 1, Janusz Szymaś 2, Michał Wieloch 1, Włodzimierz Liebert 1, Rafał Piestrzeniewicz 1 1 z Katedry i Kliniki Neurochirurgii i Neurotraumatologii UM im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu, kierownik: prof. dr hab. med. Stanisław Nowak 2 z Pracowni Patomorfologii Neurochirurgicznej Katedry Patomorfologii Klinicznej UM im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu kierownik: prof. dr hab. med. Janusz Szymaś Streszczenie Oponiaki stanowią niezbyt liczną grupę zmian patologicznych zlokalizowanych podnamiotowo. Z uwagi na bogactwo struktur anatomicznych nerwowych i naczyniowych zlokalizowanych w obrębie tylnego dołu czaszki mogą stanowić poważne wyzwanie dla neurochirurga. Celem pracy jest prezentacja własnych doświadczeń w leczeniu operacyjnym tych guzów. W latach 1997-2006 w Katedrze i Klinice Neurochirurgii i Neurotraumatologii Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu wykonano 504 zabiegi usunięcia oponiaków zlokalizowanych w obrębie czaszki i kanału kręgowego. Wśród tych chorych było 49 pacjentów w wieku od 27 do 77 lat operowanych z powodu oponiaków podnamiotowych. Guzy najczęściej wyrastały z namiotu (13 przypadków), opony twardej zatoki esowatej (11), piramidy kości skroniowej (10), rzadziej wyrastały z miejsca przejścia zatoki poprzecznej w esowatą (3), zatoki poprzecznej (3), stoku (3), opony pokrywającej półkule móżdżku (3), czy też otworu wielkiego (2) lub spływu zatok (1). W leczeniu operacyjnym wykorzystano przede wszystkim dojście podpotyliczne boczne (38), jednoczasowe dojście nad i podnamiotowe (5), podpotyliczne pośrodkowe (2) w połączeniu z laminektomią C1 (1), podskroniowe (2) oraz dojście Fukushimy (1). Do oceny radykalności zabiegu wykorzystywano skalę Simpsona. Stopnień I i II uzyskano w 42 przypadkach, III w dwóch, u pięciu chorych oceniono usunięcie na stopień IV i V. W 40 przypadkach uzyskano wynik dobry lub bardzo dobry, w 4 zadowalający, w 2 zły, zaś 3 chorych zmarło we wczesnym okresie pooperacyjnym. Oponiaki tylnojamowe stanowią niejednorodną grupę guzów o zróżnicowanym przebiegu klinicznym. 34 Neuroskop 2007, nr 9 Radykalne usunięcie guzów bywa trudne do osiągnięcia z uwagi na możliwość przerastania zatok żylnych opony twardej, niszczenia kości podstawy czaszki oraz ograniczeń dostępów operacyjnych, jednakowoż wykorzystanie współczesnych technik operacyjnych w istotny sposób poszerzyło możliwości terapii tych guzów. Summary Posterior fossa meningeomas are not frequent lesions located subtentorially. Due to riches of neural and vascular structures their removal can be a real challenge. The aim of this study is to present our experience in operative treatment of these lesions. Between years 1997-2006 there were 504 operations of cranial and spinal meningeomas carried out at the Department of Neurosurgery and Neurotraumatology, Poznan University of Medical Sciences. There were 49 patients among them, where lesions were located subtentorially. The major origin site were tentorium (13 cases), sigmoid sinus (11), petrosal part of temporal bone (10), some of them arised from the point where transverse sinus goes to sigmoid one (3), from transverse sinus (3), clivus (3), dura covering cerebellar hemispheres (3) or foramen magnum (2) and confluens sinuum. Lateral suboocipital approach was mostly used (38), in some cases one time supra and infra tentorial approach (5) and middle suboccipital approach (2) with C1 laminectomy (1) were used. In some cases subtemporal approach (2) and Fukushima approach (1) were administered. Simpson scale was used to evaluate the removal. Ist and IInd grade removal was achived in 42 cases, III in two, five patients were grade IV and V. The results were good and very good in 40 cases, satisfactory in 4, bad in 2 cases, 3 patients died in early perioperative period.
Posterior fossa meningeomas are not homogenus group of clinically differentiated tumors. Radical removal can be difficuld due to sinuses or bone tumor penetration and surgical approaches limitations, still modern operative techniques that can be applied broadened the possibility of therapy of these tumors. Słowa kluczowe: oponiaki, tylna jama, guz mózgu Key words: meningeomas, posterior fossa, brain tumor Wstęp Oponiaki są drugą co do ilości grupą zmian nowotworowych centralnego układu nerwowego i stanową ponad 1/4 wszystkich pierwotnych guzów mózgu (5). Większość z nich jest zmianami łagodnymi, choć guzy złośliwe stanowią dość istotny odsetek przypadków (5), mogąc być źródłem przerzutów (10). Metodą leczenia z wyboru jest leczenie operacyjne (13), choć nie zawsze bywa skuteczne. Guzy zlokalizowane w obrębie tylnej jamy stanowią szczególne wyzwanie dla operatora z uwagi na bogactwo struktur nerwowych i naczyniowych zajmujących tę stosunkowo niewielką przestrzeń (17). Materiał i metody W latach 1997-2006 operowano 506 chorych z oponiakami CUN (Centralnego Układu Nerwowego). W 49 przypadkach guz zlokalizowany był w obrębie tylnej Tabela 1. Zgłaszane objawy Ilość chorych bóle głowy 27 zaburzenia równowagi 26 zawroty głowy 21 nudności, wymioty 10 niedosłuch 8 niedowład kończyn 6 szumy uszne 6 zaburzenia koordynacji 4 zaburzenia świadomości 4 bóle twarzy 4 drżenia kończyn 3 drętwienie kończyn 2 bóle gardła i ucha 2 niedoczulica twarzy 2 zaburzenia pola widzenia 2 dwojenie 2 trudności z połykaniem 2 jamy. Wśród nich było 45 kobiet i 4 mężczyzn, w wieku od 27 do 77 lat (średnia 54,3 ± 10,96). Objawy zgłaszane przez chorych prezentowane w tab. 1 trwały od 2 tygodni do 5 lat. Zgłaszano również pogorszenie wzroku, ból podpotyliczny, ból karku, osłabienie, napad padaczkowy, ograniczenie ruchomości szyi, ból barku, obrzęk twarzy. Objawy neurologiczne stwierdzane w chwili przyjęcia do Kliniki prezentuje tab. 2. Część pacjentów dodatkowo obciążona była nadciśnieniem tętniczym (13), dysfunkcjami kardiologicznymi (4), cukrzycą (3), gruźlicą (2) i, w pojedynczych przypadkach, przewlekłą obturacyjną chorobą płuc, alergią, zaawansowaną miażdżycą, rakiem esicy, patologiczną otyłością, udarem mózgu, zaawansowanymi żylakami KKD, dodatkowo jeden z chorych w dzieciństwie przebył operację guza tylnej jamy z następową radioterapią. Nie zachowały się żadne dokumenty dotyczące tego zabiegu, wobec czego nie można było ustalić szczegółów przebytego leczenia. Analiza stanu klinicznego, dokumetacji radiologicznej (tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny) pozwoliły wybrać adekwatne dla pacjentów typy dojścia operacyjnego. W 38 przypadkach zastosowano dojście podpotyliczne boczne, w 5 dojście złożone nad i podnamiotowe, u 2 chorych wykonano dojście podpotylicze środkowe, kolejnych 2 chorych operowano drogą podskroniową. W pojedynczych przypadkach użyto dojścia podpotylicznego pośrodkowego z laminektomią C1 oraz dojścia typu Fukushimy (przedesowate zabłędnikowe przeznamiotowe). Wyniki Śródoperacyjnie stwierdzono, że punktem wyjścia nowotworu były zatoki opony twardej (18 chorych), namiot móżdżku (13), opona piramidy (10), opona nad sklepistością półkul (3), opona stoku (3), opona otworu wielkiego (2). Ocenę radykalności zabiegu dokonano na podstawie skali Simpson a. W 42 przypadkach uzyska- Tabela 2. Zgłaszane objawy Ilość chorych zespół móżdżkowy 32 uszkodzenie nn czaszkowych 17 ciasnota śródczaszkowa 10 niedowład kończyn 5 bez objawów klicznych 4 ataksja tylnosznurowa 3 niedowidzenie, ograniczenie pojedyncze ruchomości szyi, przypadki zaburzenia czucia tułowia Neuroskop 2007, nr 9 35
no pełne usunięcie guza (stopień 1 7, stopień 2 35). Częściowe usunięcie wykonano w 4 przypadkach (stopień 3 2, stopień 4-2). Poszerzoną biopsję zastosowano u 3 chorych (stopień 5). Ocenę wczesnych wyników leczenia oparto o skalę GOS. Bardzo dobre i dobre wyniki leczenia uzyskano u 40 chorych (odpowiednio 21 i 19), zadowalające u 4, złe u 2. Trzech pacjentów zmarło. Wszystkie zgony nastąpiły w wyniku powikłań krwotocznych. W dwóch przypadkach doszło do powstania krwiaka w loży po guzie (ryc. 1), w jednym z nich rozwinęło się ostre wodogłowie, które pomimo zastosowania drenażu zewnętrznego doprowadziło do zgonu. Trzeci przypadek przebiegał bardzo dramatycznie z krwawieniem do dna komory czwartej, etiologii którego nie wyjaśniono. Powikłania pooperacyjne obserwowane w grupie chorych dotyczyły zarówno narastania istniejących objawów jak i pojawienia się nowych. U dwóch chorych obserwowano istotne narośnięcie zespołu móżdżkowego. Pośród nowych objawów dominowało uszkodzenie nerwów czaszkowych - niedowład n. VI - 1, VII - 1 oraz VI i VII 2), zespół móżdżkowy (2), zespół opuszkowy (1), niewydolność oddechowa (2). Dodatkowo stwierdzonym powikłaniem było wystąpienie krwiaka w loży, po usunięciu którego objawy kliniczne ustąpiły. Większość powikłań pooperacyjnych miała charakter przemijający. Tab. 3 prezentuje wyniki badań histologicznych. Dwie chore wymagały reoperacji. Jedna z nich miała guza wychodzącego ze spływu zatok, który był operowany w sumie trzy razy, zaś druga miała guza przerastającego namiot móżdżku, penetrującego aż do żyły Galena (operowana 2x). A Dyskusja Brak dobrego modelu doświadczalnego rozwoju oponiaków (6) w istotny sposób utrudnia badania zarówno Tabela 3. Wynik badania histopatologicznego Ilość chorych meningeoma fibrosum 25 meningeoma meningotheliale 8 meningeoma transitionale 5 meningotheliale partim psammomatosum 3 meningeoma psammomatosum 2 meningeoma meningotheliale partim metaplasticum 1 meningeoma transitionale partim metaplasticum 1 bez dalszego różnicowania 4 B Rycina 1 A, B. Chora lat 68, z niedowładem połowiczym od 2 tygodni, oponiak wychodzący z opony piramidy, powodujący jej destrukcję, dojście podpotyliczne, Simpson 2, reoperowana z powodu krwiaka w loży guza, GOS 1. 36 Neuroskop 2007, nr 9
Rycina 2. Chora lat 47 zgłaszająca zawroty głowy i zaburzenia równowagi od 4 lat, w badaniu klinicznym bez odchyleń, dojście nad i podnamiotowe z wycięciem zatoki poprzecznej, Simpson 1, GOS 5. nad przyczyną powstania tego nowotworu, jak i sposobami leczenia. Czynnikami mającymi wpływ na rozwój oponiaków są bez wątpienia mutacje genu NF2 i delecje chromosomu 22q (23). Większy odsetek oponiaków spotyka się u kobiet i osób poddanych napromieniowaniu (4). Postulowany wpływ wysokich częstotliwości radiowych na rozwój oponików nie znalazł potwierdzenia w badaniach klinicznych (15) podobnie jak przebycie urazu czaszkowo-mózgowego. Jeden przypadek oponiaka z naszego materiału klinicznego mógłby spełniać kryteria wystąpienia po napromieniowaniu, niestety brak jakiejkolwiek dokumentacji leczenia uniemożliwia dokonanie weryfikacji. Objawy kliniczne zgłaszane przez chorych, jak i badane przez lekarzy, odpowiadały tym podawanym w piśmiennictwie (17, 30). W grupie badanej obserwowano zaskakująco wysoki odsetek kobiet, niespotykany w piśmiennictwie. Z uwagi na zaawansowane stadium choroby w wielu przypadkach nie można było zakwalifikować poszczególnych oponiaków w zależności od lokalizacji, tak jak jest to w piśmiennictwie (1, 19). Część guzów bowiem swoją objętością pokrywała zarówno sklepistość półkul móżdżku, namiot lub też okolice kąta mostowo-móżdżkowego, stok, piramidę a nawet otwór wielki. Zdecydowaliśmy się przedstawić miejsce przyczepu guza, jako element podlegający nie indywidualnym odczuciom odczytującego zdjęcie lecz poddający się weryfikacji śródoperacyjnej. Nie obserwowaliśmy w obrębie tylnej jamy guzów bez uchwytnego przyczepu oponowego (33). Elementem przygotowującym do zabiegu operacyjnego może być embolizacja wewątrznaczyniowa, nosząca w sobie małe ryzyko powikłań, a w wybranych przypadkach istotnie zmieniająca przebieg zabiegu operacyjnego (18). W jednym przypadku zastosowaliśmy embolizację przed leczeniem radykalnym, nie obserwując powikłań związanych z tą procedurą. Leczenie operacyjne uznawane jest za metodę z wyboru (9, 13). Warto pamiętać, że radykalne resekcje winne być zarezerowowane dla wybranej grupy chorych (ryc. 2). W sytuacji gdy wypreparowanie guza z pajęczynówki zbiorników okolicy pnia mózgu jest trudne, lub gdy guz jest ściśle związany z naczyniami oraz w sytuacji przerastania ściany zatok żylnych subtotalna resekcja z obserwacją kliniczną i ewentualną radioterapią wydają się być bezpieczniejsze dla chorych (3, 7, 17). Lokalizacja guza w okolicach szczególnie wrażliwych na uszkodzenie i o trudnym dostępie może wymagać stosowania właśnie takiej, nieco zachowawczej metody. Zabiegi pełnego usunięcia winno się rezerwować dla guzów małych i średnich, młodszych pacjentów, w dobrym stanie ogólnym (27). W przypadkach, gdy dojdzie do uszkodzenia zatok żylnych winno się dążyć do odtworzenia ich ciągłości (29), bowiem prawidłowy odpływ stanowi jeden z elementów udanego zabiegu operacyjnego. Pełne usunięcie guza z zachowaniem właściwego marginesu bezpieczeństwa zapewnić mogą nowoczesne techniki diagnostyczne i operacyjne, takie jak pozytronowa tomografia emisyjna (26), fluoroskopia śródoperacyjna (12), neuronawigacja (14). Publikowane raporty o skuteczności radiochirurgii i radioterapii w kontrolowaniu oponiaków, zarówno tych które odrastają jak i pozostawionych nieoperacyjnych fragmentów, napawają optymizmem (11, 13, 20, 21, 22). Nie wolno jednak zapominać, że nie zawsze mamy do czynienia z satysfakcjonującymi wynikami, a okres obserwacji naświetlanych guzów musi być bardzo długi (8). Wśród naszych pacjentów znajdowali się tacy, u których w momencie przyjęcia nie obserwowano objawów klinicznych. Aktualne zalecenia terapeutyczne wskazują na celowość prowadzenia długotrwałej obserwacji (32), warto jednak pamiętać, że pierwotnie chorzy ci mieli dolegliwości, a do Kliniki trafiali po wdrożonym leczeniu na oddziałach neurologii. Stwierdzane przez nas powikłania pooperacyjne są doskonale udokumentowane w literaturze (17, 19). Duży postęp w technice operacyjnej (19) istotnie zmniejszył ilość zgonów i następstw neurologicznych. W wyselekcjonowanych grupach chorych nie obserwuje się już po- Neuroskop 2007, nr 9 37
A B Rycina 3 A, B. Chora lat 50, objawy od 2 lat: zaburzenia równowagi, trudności w połykaniu, ból karku, ograniczenie ruchomości szyi, niedowład n. VII. Dojście podpotyliczne środkowe z laminektomią C1, Simpson 2, GOS 4. wikłań śmiertelnych (30), większość raportów klinicznych donosi jednak o kilkuprocentowej śmiertelności (17, 24). Pojawienie się krwiaka tylnej jamy wraz z towarzyszącym mu wzrostem ciasnoty śródczaszkowej może być początkowo trudne do wykrycia, szczególnie w przypadku chorych utrzymywanych w sedacji. Klasyczne monitorowanie ciśnienia wewnątrzczaszkowego (nadnamiotowe) może nie dawać adekwatnych informacji o ciasnocie tylnojamowej, wyprzedza ona bowiem zmiany ciśnienia nadnamiotowego co najmiej o kilka godzin (25). Najczęściej stosowanym przez nas dojściem operacyjnym było dojście podpotyliczne zazatokowe (podpotyliczne boczne). Warto pamiętać o jego mankamentach i możliwościach które oferują pozostałe dojścia operacyjne, cechując się odmiennością dotarcia do guza, innymi powikłaniami pooperacyjnymi zdecydowanie jednak ubogacając arsenał zabiegów operacyjnych możliwych do wykonania w guzach tylnej jamy czaszki (2, 3, 28) (ryc. 3). Przyszłość leczenia oponiaków tylnej jamy czaszki obejmować będzie leczenie chirurgiczne uzupełniane o inne techniki terapii obejmujące chemioterapię, antagonistów receptorów, anatgonistów czynników wzrostowych i innych (31). Szczegółowa analiza molekularna nowotworów pozwoli dobierać leczenie w oparciu o charakterystyczne cechy guza, indywidualne w każdym przypadku z takimi próbami leczenia można się już spotkać w literaturze (16). Wnioski 1. Oponiaki podnamiotowe stanowią 9,7% wszystkich oponiaków OUN materiał własny 2. Stwierdza się znaczącą przewagę występowania u kobiet (11.2-1) materiał własny 3. Cechują się długotrwałym przebiegiem klinicznym z przewagą niecharakterystycznych objawów utrudniających rozpoznanie 4. W przeważającej części przypadków dostępne są z najczęściej stosowanych dojść operacyjnych 5. Cechują się stosunkowo niewielkim odsetkiem odrostów. Piśmiennictwo 1. Al-Mefty O., Origitano T.C.: Meningiomas w Principles of Neurosurgery, editor Rengechery S. R. Wilkins, 1994, Chapter 28, Mosby-Yeur Book Europe 2. Alliez J.R., Pellet W., Roche P.H.: Value of retrolabyrinthine approach for surgical resection of meningiomas inserted around the lateral sinus between the transverse and sigmoid parts. Neurochirurgie 2006, 52(5), 419-31 3. Bassiouni H., Ntoukas V., Asgari S., Sandalcioglu E.I., Stolke D., Seifert V.: Foramen magnum meningiomas: clinical outcome after microsurgical resection via a posterolateral suboccipital retrocondylar approach. Neurosurgery 2006, 59(6), 1177-85 4. Black P.M.: Meningiomas. Neurosurgery 1993, 32(4), 643-57 5. Bruna J., Brell M., Ferrer I., Gimenez-Bonafe P., Tortosa A.: Ki-67 proliferative index predicts clinical outcome in patients with atypical or anaplastic meningioma. Neuropathology 2007, 7(2), 114-20 6. Cargioli T.G., Ugur H.C., Ramakrishna N., Chan J., Black P.M., Carroll R.S.: Establishment of an in vivo meningioma model with human telomerase reverse transcriptase. Neurosurgery 2007, 60(4), 750-9 38 Neuroskop 2007, nr 9
7. Colli B.O., Carlotti C.G. Jr, Assirati J.A. Jr, Dos Santos M.B., Neder L., Dos Santos A.C.: Parasagittal meningiomas: follow-up review. Surg. Neurol. 2006, 66 Suppl 3, S20-7 8. Couldwell W.T., Cole C.D., Al-Mefty O.: Patterns of skull base meningioma progression after failed radiosurgery. J. Neurosurg. 2007, 106(1), 30-5 9. Cudlip S.A., Wilkins P.R., Johnston F.G., Moore A.J., Marsh H.T., Bell B.A.: Posterior fossa meningiomas: surgical experience in 52 cases. Acta Neurochir. (Wien). 1998, 140(10), 1007-12 10. Fabi A., Nuzzo C., Vidiri A., Ciccarese M., Felici A., Cattani F., Cognetti F.: Bone and lung metastases from intracranial meningioma. Anticancer Res. 2006, 26(5B), 3835-7 11. Henzel M., Gross M.W., Hamm K., Surber G., Kleinert G., Failing T., Strassmann G., Engenhart-Cabillic R.: Significant tumor volume reduction of meningiomas after stereotactic radiotherapy: results of a prospective multicenter study. Neurosurgery 2006, 59(6), 1188-94 12. Kajimoto Y., Kuroiwa T., Miyatake S., Ichioka T., Miyashita M., Tanaka H., Tsuji M.: Use of 5-aminolevulinic acid in fluorescenceguided resection of meningioma with high risk of recurrence. Case report. J. Neurosurg. 2007, 106(6), 1070-4 13. Kalamarides M., Goutagny S.: Meningiomas. Rev. Prat. 2006, 31, 56(16), 1792-8 14. Keskil S., Bademci G., Goksel M.: Tracing the dural tail with imageguided surgery. Minim. Invasive Neurosurg. 2006, 49(6), 357-8 15. Klaeboe L., Blaasaas K.G., Tynes T.: Use of mobile phones in Norway and risk of intracranial tumours. Eur. J. Cancer Prev. 2007, 16(2), 158-64 16. Kunishio K., Kobayashi K., Kagawa M., Makabe T., Matsumoto A., Matsumoto Y.: A case of malignant meningioma treated by individual adjuvant chemotherapy based on the mrna expression of drugresistance gene. Gan To Kagaku Ryoho 2007, 34(2), 265-8 17. Lobato R.D., Gonzaaez P., Alday R., Ramos A., Lagares A., Alen J.F., Palomino J.C., Miranda P., Perez-Nunez A., Arrese I.: Meningiomas of the basal posterior fossa. Surgical experience in 80 cases. Neurocirugia (Astur). 2004, 15(6), 525-42 18. Manelfe C., Lasjaunias P., Ruscalleda J.: Preoperative embolization of intracranial meningiomas. AJNR Am. J. Neuroradiol. 1986, 7(5), 963-72. 19. Martinez R., Vaquero J., Areitio E., Bravo G.: Meningiomas of the posterior fossa. Surg. Neurol. 1983, 19(3), 237-43 20. Mattozo C.A., De Salles A.A., Klement I.A., Gorgulho A., McArthur D., Ford J.M., Agazaryan N., Kelly D.F., Selch M.T.: Stereotactic radiation treatment for recurrent nonbenign meningiomas. J. Neurosurg. 2007, 106(5), 846-54 21. Milker-Zabel S., Zabel-du Bois A., Huber P., Schlegel W., Debus J.: Fractionated stereotactic radiation therapy in the management of benign cavernous sinus meningiomas : long-term experience and review of the literature. Strahlenther Onkol. 2006, 182(11), 635-40 22. Mindermann T., de Rougemont O.: The significance of tumor location for Gamma Knife treatment of meningiomas. Stereotact. Funct. Neurosurg. 2004, 82(4), 194-5 23. Riemenschneider M.J., Perry A., Reifenberger G.: Histological classification and molecular genetics of meningiomas. Lancet Neurol. 2006, 5(12), 1045-54 24. Roberti F., Sekhar L.N., Kalavakonda C., Wright D.C.: Posterior fossa meningiomas: surgical experience in 161 cases. Surg. Neurol. 2001, 56(1), 8-20 25. Rosenwasser R.H., Kleiner L.I., Krzeminski J.P., Buchheit W.A.: Intracranial pressure monitoring in the posterior fossa: a preliminary report. J. Neurosurg. 1989, 71(4), 503-5 26. Rutten I., Cabay J.E., Withofs N., Lemaire C., Aerts J., Baart V., Hustinx R.: PET/CT of skull base meningiomas using 2-18F-fluoro- L-tyrosine: initial report. J. Nucl. Med. 2007, 48(5), 720-5 27. Tasic G., Jovanovic V., Radulovic D., Djurovic B., Piscevic I., Nikolic I., Janicijevic M.: Clinical characteristics and results of surgical treatment of petroclival meningioma. Srp. Arh. Celok Lek. 2006, 134(5-6), 183-6 28. Shen T., Friedman R.A., Brackmann D.E., Slattery W.H. 3rd, Hitselberger W.E., Schwartz M.S., Fisher L.: The evolution of surgical approaches for posterior fossa meningiomas. Otol. Neurotol. 2004, 25(3), 394-7 29. Sindou M.P., Alvernia J.E.: Results of attempted radical tumor removal and venous repair in 100 consecutive meningiomas involving the major dural sinuses. J. Neurosurg. 2006, 105(4), 514-25 30. Symon L., Pell M., Singh L.: Surgical management of posterior cranial fossa meningiomas. Br. J. Neurosurg. 1993, 7(6), 599-609 31. Wen P.Y., Drappatz J.: Novel therapies for meningiomas. Expert. Rev. Neurother. 2006, 6(10), 1447-64 32. Yano S., Kuratsu J. Kumamoto Brain Tumor Research Group.: Indications for surgery in patients with asymptomatic meningiomas based on an extensive experience. J. Neurosurg. 2006, 105(4), 538-43 33. Zhang J., Chi L.Y., Meng B., Li F., Zhu S.G.: Meningioma without dural attachment: case report, classification, and review of the literature. Surg. Neurol. 2007, 67(5), 535-9 Adres do korespondencji: Katedra i Klinika Neurochirurgii i Neurotraumatologii UM im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu ul. Przybyszewskiego 49, 60-355 Poznań Neuroskop 2007, nr 9 39