BLOKADY CENTRALNE I Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii WUM S
Blokady centralne Część anestezji regionalnej obejmująca metody bezpośredniego znieczulenia rdzenia kręgowego i korzeni nerwów rdzeniowych. Znieczulenie podpajęczynówkowe Znieczulenie zewnątrzoponowe CSE połączone znieczulenie podpajęczynówkowe i zewnątrzoponowe
Anatomia kręgosłupa a blokady centralne 1) Fizjologiczne krzywizny q Utrudniają dostęp do przestrzeni podpajęczynówkowej i zewnątrzoponowej. (odpowiednie ułożenie pacjenta powoduje wyrównanie krzywizn). q Wpływają na rozprzestrzenianie się środków miejscowo znieczulających. W ułożeniu na placach najwyższe punkty to L3 i C5 a najniższe Th5 i S2. 2) Przebieg wyrostków kolczystych q W odcinku lędźwiowym wyrostki kolczyste przebiegają prawie poziomo a w odcinku piersiowym dachówkowato.
Zawartość kanału kręgowego S Rdzeń kręgowy S Płyn mózgowo-rdzeniowy S Opony rdzenia kręgowego : miękka, pajęczynówkowa i twarda S Korzenie nerwów rdzeniowych S Przestrzeń zewnątrzoponowa z elementami strukturalnymi
Przestrzeń zewnątrzoponowa S Leży w kanale kręgowym między oponą twardą rdzenia kręgowego oraz kośćmi i ścianami kanału rdzeniowego. S Rozciąga się od otworu potylicznego wielkiego u podstawy czaszki w dół do więzadła krzyżowoguzicznego, znajdującego się między kością guziczną a kością krzyżową.
Szerokość przestrzeni z.o. S odcinek lędźwiowy ok. 5-6 mm S odcinek piersiowy 3-5 mm S odcinek szyjny ok. 3 mm
Struktury pokonywane podczas wykonywania znieczulenia Skóra Tkanka podskórna Więzadło nadkolcowe Więzadło międzykolcowe Więzadło żółte Przestrzeń zewnątrzoponowa Opona twarda Opona pajęcza podpajęczynówkowe
Rdzeń kręgowy S Ma długość ok 45cm S U większości Europejczyków stożek rdzeniowy kończący rdzeń kręgowy znajduje się na granicy L1-L2 punkcja przestrzeni podpajęczynówkowej nie powinna być wykonywana wyżej niż na poziomie L3/L4
Dermatomy rdzeniowe q Każdemu segmentowi rdzeniowemu odpowiada określony obszar skóry unerwiony czuciowo poprzez odpowiednie nerwy rdzeniowe. q Znajomość dermatomów jest konieczna do określenia zakresu znieczulenia q Należy pamiętać, że narządy i mięśnie leżące na wysokości dermatomów są często unerwione przez zupełnie inne nerwy
Fizjologiczne następstwa blokady centralnej Układ krążenia Blokada przedzwojowych włókien współczulnych prowadzi do: - rozszerzenia tętnic oraz żył obniżenie ciśnienia tętniczego, zmniejszenie powrotu żylnego, względna hipowolemia, spadek rzutu minutowego serca - zwolnienia rytmu serca (è asystolia) zablokowanie nn. accelerantes ( Th 1 - Th 4 ), zmniejszenie powrotu żylnego MŁ
Fizjologiczne następstwa blokady centralnej Układ oddechowy Blokada ruchowa rdzeniowych nerwów piersiowych - zmniejszenie pojemności życiowej płuc ( VC; ~ 20 %) - zmniejszenie wydechowej objętości zapasowej (ERV) - zmniejszenie efektywności kaszlu Wrażenie duszności może być spowodowane upośledzeniem ruchomości mięśni brzucha. Ryzyko niewydolności oddechowej - wysoki blok (C3 C5) z upośledzeniem ruchomości przepony. MŁ
Układ pokarmowy Blokada przedzwojowych włókien współczulnych - Przewaga aktywności nerwu błędnego - Wzmożona perystaltyka i napięcie mięśniówki gładkiej - Możliwość nudności i wymiotów MŁ
Inne: Blokada przywspółczulnych segmentów krzyżowych S2 S4 - atonia wypieracza pęcherza moczowego - zachowanie napięcia zwieracza cewki moczowej - zwiotczenie zwieracza odbytu - blokada nn. erigentes (penis wiotki i wypełniony krwią )
Fizjologiczne następstwa blokady centralnej Układ wewnątrzwydzielniczy: metabolizm u Hamowanie większości zmian endokrynologicznych i metabolicznych wywołanych zabiegiem chirurgicznym u Stabilizacja poziomu: - Katecholamin - Kortyzolu - ADH - Hormonu wzrostu - Glukozy MŁ
Wskazania do wykonania blokady centralnej S znieczulenie do zabiegów operacyjnych S zmniejszenie bólu w porodzie siłami natury S analgezja pooperacyjna (cewnik z.o.) S rehabilitacja pooperacyjna S analgezja pourazowa (np. ciągłe znieczulenie piersiowe w złamaniach żeber)
Wskazania do wykonania blokady centralnej S analgezja u chorych w OIT ( np. OZT ) S S S długotrwała analgezja opioidami np. nowotworach diagnostyka przewlekłego bólu neurolityczne zewnątrzoponowe blokady nerwów
Przeciwwskazania do blokad centralnych Bezwzględne: - Brak świadomej zgody pacjenta - Hipowolemia, wstrząs - Zaburzenia krzepnięcia - Zakażenie tkanek w miejscu wkłucia, sepsa - Wady serca z zawężeniem drogi odpływu
Przeciwwskazania do blokad centralnych Względne - Brak współpracy pacjenta - Schorzenia neurologiczne - Stan po operacji kręgosłupa, znaczne zniekształcenia kręgosłupa
Różnica między zo a pp PP ZO Pozycja pacjenta Na siedząco/na boku Na siedząco/na boku Odcinek kręgosłupa Tylko lędźwiowy *wyjątki - kazuistyka Lędźwiowy, piersiowy, szyjny (b. rzadko) cewnik Bardzo rzadko Bardzo często Początek działania Szybki Wolny 15-20 Możliwość uniknięcia blokady motorycznej Miejsce podania leku nie Przestrzeń podpajęczynówkowa tak Przestrzeń zewnątrzoponowa
Wykonanie blokady centralnej w odcinku lędźwiowym S
Zalety znieczulenia podpajęczynówkowego łatwa technika, pewność blokady szybki początek blokady redukcja bezpośrednich działań niepożądanych środków miejscowo znieczulających stabilizacja metaboliczna i endokrynna
Zalety znieczulenia podpajęczynówkowego redukcja powikłań zakrzepowo - zatorowych redukcja śródoperacyjnej utraty krwi bezpieczeństwo znieczulenia zachowana świadomość pacjenta możliwość sedacji małe koszty MŁ
Wady znieczulenia podpajęczynówkowego możliwość trudności identyfikacyjnych - otyłość - zwyrodnienie kręgosłupa - urazy - operacje możliwość zaskakująco niskiego lub wysokiego poziomu blokady ( nieprzewidywalność ) MŁ
Wady znieczulenia podpajęczynówkowego możliwość gwałtownych zmian hemodynamicznych - hipotensja - bradykardia wysoka ostrożność musi być zachowana przy zmianie pozycji znieczulonego pacjenta możliwość popunkcyjnych bólów głowy MŁ
LEKKIE : Powikłania S Spadek ciśnienia, bradykardia S Bóle głowy S Bóle pleców wiele przyczyn nie zawsze związane ze znieczuleiem (ciąża, osteoporoza, lordoza, wcześniejsze urazy, zwyrodnienia) S Zatrzymanie moczu S Uszkodzenie n.vi (n. Abducens) S Utrata słuchu (czas trwania przejściowych incydentów około 7 dni) S Przemijające podrażnienie korzeni nerwowych (TRI)
Powikłania CIĘŻKIE : S Całkowite znieczulenie rdzeniowe S Zapalenie opon mózgowych i mózgu S Zespół t. rdzeniowej przedniej S Zespół ogona końskiego S Krwiak S Ropień
ZNIECZULENIE ZEWNĄTRZOPONOWE S
2-3 cm
Znieczulenie zewnątrzoponowe krzyżowe S lek miejscowo znieczulający wstrzykuje się do kanału kości krzyżowej S gdy chcemy uzyskać blokadę wyłącznie krzyżowych i ogonowych korzeni
Zalety S Brak ryzyka punkcji opony twardej S Brak spadku ciśnienia tętniczego krwi S Brak blokady czuciowej i ruchowej w zakresie brzucha i kończyn dolnych S Jest szeroko stosowaną metodą znieczulenia u dzieci ze względu na łatwość wykonania
Znieczulenie połączone podpajęczynówkowe i zewnątrzoponowe Combined Spinal-Epidural Anesthesia (CSE) S
CSE - zalety S Szybki efekt analgetyczny. S Możliwość podwyższenia poziomu blokady, przedłużenia czasu trwania znieczulenia S Mniejsze zużycie LMZ i opioidów.