HIPOTERMIA Praktyczne zasady postępowania przedszpitalnego Sylweriusz Kosiński Tomasz Darocha
mechanizmy obronne obkurczenie skórnych naczyń krwionośnych pierwsza linia obrony przed zimnem zmniejszenie utraty ciepła temperatura skóry obniża się, ciepło magazynowane w narządach wewnętrznych około 10% objętości krwi przemieszcza się do krążenia centralnego pojawia się już przy temperaturze centralnej 36.5 C
mechanizmy obronne drżenia mięśniowe dreszcze są drugą linią obrony (pojawiają się 1 C poniżej pierwszej linii, czyli przy 35,5 C) dreszcze utrzymują się przez 4-6 godzin - do wyczerpania zapasów glikogenu w mięśniach dreszcze hamowane są przez leki (narkotyczne, uspokajające, przeciwdepresyjne), alkohol oraz współistniejące obrażenia ciała dreszcze zwiększają produkcję ciepła o 50-100%
Problem I: ROZPOZNANIE
skala oceny hipotermii według IKAR klasyfikacja opis T c ( C) HT I przytomny obecne dreszcze 35 32 HT II obniżony poziom świadomości apatia, zaburzenia mowy i koordynacji ruchowej nieobecne dreszcze 32 28 HT III nieprzytomny możliwe zaburzenia rytmu serca zazwyczaj bardzo wolne, nitkowate tętno, rzadkie, płytkie oddechy 28 24 HT IV zatrzymanie krążenia, śmierć <24 HT V śmierć, zamarznięcie Durrer B, Brugger H, Syme D. The medical on site treatment of hypothermia. Commision For Mountain Emergency Medicine, 1998
pomiar temperatury jama ustna błona bębenkowa (podczerwień IRED) błona bębenkowa (termosonda) przełyk odbytnica PROBLEM: brak sprzętu do pomiaru temperatury głębokiej w fazie przedszpitalnej
zalecenia ERC celem potwierdzenia rozpoznania hipotermii zalecany jest pomiar temperatury centralnej zalecany pomiar w dolnej 1/3 przełyku alternatywnie pomiar z błony bębenkowej (z zastrzeżeniami) termometry IRED nie nadają się do pomiaru temperatury centralnej
Problem II: MONITOROWANIE
EKG zimna skóra i warunki zewnętrzne utrudniają uzyskanie wiarygodnego zapisu dreszcze praktycznie uniemożliwiają interpretację EKG mogą pomóc samoprzylepne elektrody do defibrylacji? elektrody igłowe (improwizowane)? optymalizacja amplitudy zapisu, w razie wątpliwości zmiana odprowadzenia stabilizacja kabli ogrzewanie baterii zasilających urządzenia!!!
pulsoksymetria u większości chorych monitorowanie SpO2 jest niemożliwe (centralizacja krążenia, drżenia) nawet jeśli monitorowanie jest możliwe epizody desaturacji są wykrywane 2x później mogą pomóc ogrzewanie palca/dłoni przed założeniem czujnika? monitorowanie na skórze głowy (czoło, małżowina uszna, policzek)? czujniki językowe?
ciśnienie tętnicze u większości chorych stwierdza się hipotensję i deficyt płynów monitorowanie CTK konieczne zwłaszcza podczas ogrzewania ( rewarming shock ) pomiar manometryczny i oscylometryczny może być trudny mogą pomóc jedyną opcją może być pomiar inwazyjny (bezpośredni)
Problem III: STABILIZACJA TEMPERATURY
stabilizacja temperatury stabilizacja vs. ogrzewanie koncepcja metabolic icebox - chory w hipotermii ma czynności życiowe dostosowane do aktualnej temperatury. Wszelkie manipulacje, stymulacja, ogrzewanie zewnętrzne są przeciwskazane! w okresie przedszpitalnym możliwości ogrzewania i monitorowania są ograniczone rewarming shock głęboki spadek ciśnienia tętniczego po rozpoczęciu ogrzewania zewnętrznego spowodowany rozszerzeniem obwodowego łozyska naczyniowego. Realne zagrożenie! afterdrop spadek temperatury centralnej po rozpoczęciu ogrzewania zewnętrznego jego znaczenie kliniczne bywa ostatnio kwestionowane
jak możemy pomóc? sposoby ogrzewania Spontaniczne polega na podtrzymywaniu własnej produkcji ciepła przez organizm Aktywne zewnętrzne polega na dostarczaniu ciepła z zewnątrz, poprzez skórę Aktywne wewnętrzne polega na dostarczaniu ciepła bezpośrednio do narządów wewnętrznych (np. infuzje dożylne ciepłych płynów, wlewanie ciepłych płynów do jam ciała itp.)
ogrzewanie spontaniczne podstawą postępowania jest odpowiednia termoizolacja odizoluj chorego od podłoża i wiatru delikatnie przemieść i ułóż w bezpiecznym, osłoniętym miejscu ryzyko odmrożeń przy dłuższej ekspozycji ryzyko odmrożeń po 10 minutach ekspozycji
ogrzewanie spontaniczne jeżeli ubranie jest mokre zdejmij je ostrożnie (jeżeli to konieczne - przetnij) ułóż ofiarę płasko, nie pozwól wykonywać żadnych ruchów dotyczy ruchów tułowia i w dużych stawach - biodrach, kolanach, barkach. Jeżeli to konieczne ruchy tak powolne, jak to możliwe nałóż suche ubranie i czapkę i/lub okryj chorego
ogrzewanie spontaniczne pojedyncza warstwa materiału izolacyjnego zmniejsza utratę ciepła o około 33%, dwie warstwy o około 50% właściwym izolatorem jest powietrze zamknięte pomiędzy powierzchnią ciała a materiałem użytym do izolacji każdy dostępny materiał izolacyjny (koc, folia PCV, nawet gruby papier) ma podobną skuteczność, co folia metalizowana okrycie musi być szczelne i obejmować całe ciało w skrajnych warunkach można okrywać mokrą ofiarę ale konieczne będzie więcej warstw
ogrzewanie spontaniczne optymalnie jest stworzyć okrycie złożone z warstw : wewnętrzna - folia metalizowana środkowa - koc zewnętrzna - materiał chroniący przed wiatrem - np. folia PCV http://www.princeton.edu/~oa/safety/hypocold.shtml
ogrzewanie aktywne zewnętrzne najczęstszy sposób ogrzewania, polega na dostarczaniu ciepła z zewnątrz zazwyczaj stosuje się termofory, chemiczne pakiety grzewcze, koce grzewcze itp. warunkiem skuteczności metody jest DOBRA IZOLACJA TERMICZNA
ogrzewanie aktywne zewnętrzne stosuj maksymalnie 2-3 źródła ciepła ułóż je na tułowiu, w pachwinach lub pod pachami, ale nie na kończynach nigdy bezpośrednio na skórę możesz spowodować oparzenia przy zbyt intensywnym ogrzewaniu istnieje ryzyko zahamowania dreszczy, afterdrop i wstrząsu
ogrzewanie aktywne wewnętrzne stosowanie ogrzanych płynów dożylnie (mała skuteczność) obowiązkowa termoizolacja zestawu do przetoczeń lub nawinięcie na pakiety grzewcze w fazie przedszpitalnej mała skuteczność aktywnego ogrzewania wewnętrznego
Postępowanie przy zachowanym krążeniu HT1 ciepłe otoczenie, zmiana ubrania na suche, ciepłe/słodkie płyny p.o mała aktywność fizyczna HT2/3 (bez drżeń mięśniowych, nieprzytomny) unikanie ruchów, pozycja leżąca, szczelne, warstwowe okrycie ostrożne ogrzewanie zewnętrzne bardzo ostrożnie przy instrumentalnym udrożnieniu dróg oddechowych, tolerowana niska częstość oddechów oraz bradykardia monitorowanie Przy objawach niestabilności krążeniowo i/lub oddechowej BARDZO PROSIMY O KONTAKT TELEFONICZNY Z CENTRUM LECZENIA HIPOTERMII GŁĘBOKIEJ
podejrzenie hipotermii objawy kliniczne, wywiad i/lub Tc <35ºC TAK oddech, krążenie? ocena >60 sekund NIE NIE przytomność upośledzona? HT 1 ciepłe otoczenie zmiana ubrania na suche ciepłe/słodkie płyny p.o aktywność fizyczna TAK HT 2/3 unikanie ruchów, pozycja leżąca szczelne, warstwowe okrycie ostrożne ogrzewanie zewnętrzne bardzo ostrożnie przy instrumentalnym udrożnieniu dróg oddechowych monitorowanie NIE pewne objawy śmierci? np. dekapitacja, zmiażdżenie/przecięcie tułowia, zamarznięcie HT 4 rozpocznij resuscytację (wg ERC) nie opóźniaj transportu szczelne, warstwowe okrycie zabezpieczenie dróg oddechowych TAK rozważ odstąpienie od resuscytacji transport do najbliższego szpitala (jeśli towarzyszą urazy) Niestabilność krążeniowa i/lub oddechowa NIE - zatrzymanie krążenia przed wychłodzeniem - poważny uraz TAK TAK Kontakt telefoniczny z Centrum Leczenia Hipotermii Głębokiej TEL. 501 039462 transport do najbliższego szpitala opracowanie własne
Przy podejrzeniu hipotermii prosimy o wydruk karty kwalifikacyjnej do leczenia pozaustrojowego i przekazanie personelowi SOR (karta dostępna w katalogu HIPOTERMIA)
TELEFON ALARMOWY CENTRUM LECZENIA HIPOTERMII GŁĘBOKIEJ dla województwa małopolskiego możliwość wdrożenia leczenia pozaustrojowego TEL. 501 039 462 Krakowski Szpital Specjalistyczny im. Jana Pawła II, ul. Prądnicka 80; 31-207 Kraków