OCENA RYZYKA OPERACYJNEGO U CHORYCH KARDIOLOGICZNYCH Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Kardiologicznej I Katedry Kardiologii i Kardiochirurgii UM w Łodzi

Jak ocenić ryzyko i zakwalifikować chorego do zabiegu operacyjnego? współcześnie obserwowane procesy demograficzne sprawiają że średnia wieku operowanych pacjentów wzrasta do zabiegów operacyjnych kwalifikowani są chorzy narażeni w większym stopniu na występowanie okołooperacyjnego niedokrwienia lub zawału serca

Jak ocenić ryzyko i zakwalifikować chorego do zabiegu operacyjnego? Mimo postępów w zakresie przygotowania okołooperacyjnego oraz technik znieczulenia, stosowanych u chorych dużego ryzyka sercowe powikłania okołooperacyjne występują obecnie z częstością 1-5%. W grupach szczególnie wysokiego ryzyka liczba powikłań może przekraczać 30 % Występowanie choroby wieńcowej (ChW ): 12 % operowanych 50-70 % chorych do operacji naczyniowych

Okołooperacyjna ocena i opieka kardiologiczna u chorych poddawanych operacjom pozasercowym Wytyczne 2007 American College of Cardiology i American Heart Association

Ryzyko operacyjne Ryzyko chorego - grupa niskiego ryzyka - grupa umiarkowanego ryzyka - grupa wysokiego ryzyka x Ryzyko zabiegu Niskie ryzyko zabiegu Umiarkowane ryzyko zabiegu Wysokie ryzyko zabiegu

Ryzyko sercowe związane z operacjami pozasercowymi Wnikliwa ocena ryzyka sercowego wskazana jest u chorych obciążonych zwiększonym okołoperacyjnym ryzykiem powikłań i zgonu: 1.z rozpoznaną chorobą wieńcową (ChW) 2.z objawami podmiotowymi lub przedmiotowymi wskazującymi na ChW 3.bez dolegliwości ze strony serca w wieku >50lat

Ryzyko sercowe związane z operacjami pozasercowymi Ryzyko sercowe operacji pozasercowych zależy głównie od: 1.rodzaju operacji 2.występowania choroby serca 3.występowania klinicznych czynników ryzyka

Ryzyko sercowe związane z operacjami pozasercowymi Ryzyko związane z rodzajem operacji określane jako łączne ryzyko zgonu z przyczyn sercowych i zawału serca niezakończonego zgonem (MACE - major adverse coronary events ) Duże (>5%) operacje naczyniowe Pośrednie (1-5%) operacje wewnątrzotrzewnowe lub w klatce piersiowej, endarterektomia t.szyjnej,głowy i szyi,ortopedyczne,, gruczołu krokowego

Ryzyko sercowe związane z operacjami pozasercowymi Małe (1%) operacje endoskopowe, powierzchowne, zaćmy, sutka, wykonywane ambulatoryjnie nie wymagają dalszej przedoperacyjnej oceny serca

Ryzyko sercowe choroby serca wymagające oceny i leczenia przed operacja pozasercową Niestabilna lub ciężka dławica (CCS III lub IV) Świeży ( < 7 dni) zawał serca Niedawny ( 8 30 dni) zawał serca Istotne zaburzenia rytmu: blok AV III st, Mobitz II i III st., objawowe komorowe zaburzenia rytmu, nadkomorowe zaburzenia rytmu (FA) z rytmem komór>100/min w spoczynku, objawowa bradykardia, częstoskurcz komorowy

Ryzyko sercowe choroby serca wymagające oceny i leczenia przed operacja pozasercową Niewyrównana niewydolność serca IV klasa NYHA Ciężka wada zastawkowa stenoza aortalna z gradientem > 40mmHg, objawowa stenoza mitralna

Ryzyko sercowe kliniczne czynniki ryzyka ChW w wywiadzie: zawał > 30 dni, dodatnia próba wysiłkowa, stosowanie NTG, aktualnie ból w klatce spowodowany przwdopodobnie niedokrwieniem, patologiczne Q w EKG Niewydolność serca wyrównana lub przebyta TIA lub udar mózgu w wywiadzie Cukrzyca na insulinoterapii Niewydolność nerek - poziom kreatyniny > 2 mg% ( 177 µmol/l )

Ocena wydolności czynnościowej- - precyzyjnie zebrany wywiad!!! 1 METs 4 METs >10 METs samodzielne dbanie o siebie ( toaleta, ubranie, jedzenie) spacer w obrębie mieszkania spacer po płaskim terenie 3-5 km/h proste prace domowe (zmywanie, ścieranie kurzu) wejście na piętro lub na wzniesienie spacer po płaskim terenie 6,4 km/h przebiegnięcie niewielkiej odległości ciężkie prace domowe (szorowanie podłogi, przesuwanie mebli ) zajęcia rekreacyjne (kręgle, golf) uprawianie sportu ( tenis, kolarstwo, koszykówka )

Algorytm postępowania Etap 1 określenie pilności operacji Etap 2 ocena występowania choroby serca wymagającej dalszej diagnostyki Etap 3 ocena ryzyka związanego z rodzajem operacji Etap 4 ocena wydolności czynnościowej Etap 5 ocena występowania klinicznych czynników ryzyka, gdy > 3, MET<4 i występują objawy podmiotowe - diagnostyka

Chory niskiego ryzyka Ryzyko zabiegu < 4 METs NISKIE UMIARKOWANE WYSOKIE operacja niskie Diagnostyka nieinwazyjna (ocena ryzyka zdarzeń wieńcowych ) wysokie KORONAROGRAFIA

Chory umiarkowanego ryzyka Ryzyko zabiegu > 4 METs NISKIE UMIARKOWANE WYSOKIE operacja niskie Diagnostyka nieinwazyjna (ocena ryzyka zdarzeń wieńcowych ) wysokie KORONAROGRAFIA

Chory umiarkowanego ryzyka < 4 METs Diagnostyka nieinwazyjna Ryzyko zdarzeń wieńcowych powolny spacer samoobsługa chodzenie po domu Lekkie prace domowe niskie wysokie operacja KORONAROGRAFIA

Zalecenia dotyczące badań diagnostycznych i monitorowania Utrzymywanie prawidłowej temperatury ciała Utrzymywanie glikemii < 150mg% Pomiar stężenia troponiny ( zmiany w EKG/ból) EKG 12 odprowadzeniowy po operacjach naczyniowych przy 1 czynniku ryzyka lub u chorych z ChW, tętnic obwodowych lub naczyniowo - mózgową po operacjach pośredniego ryzyka

Zalecenia dotyczące badań diagnostycznych i monitorowania Śródoperacyjne monitorowanie ST u chorych z ChW lub poddawanych operacjom naczyniowym Nieinwazyjna ocena czynności lewej komory ( z dusznością o nieznanej przyczynie lub z rozpoznaną niewydolnością serca przy nasileniu duszności Nieinwazyjna próba obciążeniowa gdy >3 kliniczne czynniki ryzyka i MET <4 do operacji naczyniowej

Zalecenia dotyczące badań diagnostycznych i monitorowania Śródoperacyjna/okołooperacyjna echokardiografia przezprzełykowa przy zagrażających życiu zaburzeniach hemodynamicznych Parametry z cewnika Swan Ganz`a w wyjątkowych przypadkach

Zalecenia dotyczące leczenia farmakologicznego Leczenie β blokerem zawsze gdy kontynuacja, rozważyć przy operacjach naczyniowych u chorych z dużym ryzykiem sercowym, oraz przy operacjach pośredniego ryzyka u chorych z rozpoznaną ChW Leczenie statyną - zawsze gdy kontynuacja, rozważyć przy operacjach naczyniowych niezależnie od ryzyka pacjenta

Zalecenia dotyczące badań diagnostycznych i monitorowania Zastosowanie agonisty receptora α 2 w celu okołooperacyjnej kontroli ciśnienia tętniczego u chorych z rozpoznana ChW lub 1> klinicznymi czynnikami ryzyka Kardioprotekcyjne działanie anestetyków wziewnych Śródoperacyjnie NTG +/-

Rewaskularyzacja wieńcowa przed planowana operacją U chorych ze świeżym zawałem z uniesieniem ST Z zawałem bez uniesienia ST Z niestabilna ChW Ze stabilną ChW ze zwężeniem pnia LTW Ze stabilną ChW ze zmianami trójnaczyniowymi Ze stabilną ChW ze zmianami dwunaczyniowymi przy istotnym zwężeniu LTW lub niedokrwieniem serca w bad. nieinawyjnych

Rewaskularyzacja wieńcowa przed planowana operacją Po angioplastyce balonowej możliwa operacja >14 dni bez odstawiania ASA Po wszczepieniu stentu niepowlekanego możliwa jest operacja > 30-45 dni bez odstawienia ASA Po wszczepieniu stentu uwalniającego lek (DES) odstawienie pochodnej tienopirydyny, kontynuowanie ASA i ponowne włączenie tienopirydyny najwcześniej jak to możliwe

Rewaskularyzacja wieńcowa przed planowana operacją wytyczne American College of Chest Physicians U chorych, u których będzie konieczne okołooperacyjne odstawienie pochodnych tienopirydyny nie zaleca się planowanej operacji pozasercowej przed upływem: 4 tygodni po angioplastyce balonowej 6 tygodni od wszczepienia stentu niepowlekanego BMS 12 miesięcy od wszczepienia stentu powlekanego DES

Wątpliwości dotyczące rutynowego stosowania β blokerów badanie POISE Metoprolol o przedłużonym działaniu podawany w okresie okołooperacyjnym i do 30 dni po operacji Zmniejszone ryzyko zgonu z przyczyn sercowo naczyniowych, zawału serca i NZK Zwiększone ryzyko zgonu z jakiejkolwiek przyczyny, udaru mózgu, klinicznie istotnej hypotensji i bradykardii