Zaburzenia zachowania i objawy psychotyczne oraz funkcjonowanie społeczne a nasilenie otępienia

PSYCHOGERIATRIA POLSKA 2008;5(3):139-146 artykuł oryginalny oryginal article Zaburzenia zachowania i objawy psychotyczne oraz funkcjonowanie społeczne a nasilenie otępienia Relationship between behavioral and psychological symptoms and functional status and severity of dementia Leszek Bidzan, Magdalena Marcinkiewicz Klinika Psychiatrii Rozwojowej, Zaburzeń Psychotycznych i Wieku Podeszłego Akademii Medycznej w Gdańsku Słowa klucze: zaburzenia zachowania i objawy psychologiczne, otępienie Key words: behavioral and psychological symptoms, dementia Streszczenie Cel. Celem badania było określenie związku pomiędzy nasileniem objawów psychopatologicznych i zaburzeń zachowania oraz funkcjonowaniem a nasileniem procesu otępiennego. Materiał i metoda. Określono związek pomiędzy zaburzeniami zachowania i objawami psychologicznymi ocenionymi skalą Neuropsychiatric Inventory Nursing Home Version (NPI NH) oraz funkcjonowaniem wg skali Multidimensional Observation Scale for Elderly Subjects (MOSES) a upośledzeniem funkcji poznawczych u 58 pensjonariuszy domu opieki z rozpoznanym otępieniem w chorobie Alzheimera. Wyniki. Wyniki wskazują, że objawy psychologiczne i zaburzenia zachowania występowały częściej w grupie osób o większym nasileniu otępienia. Do objawów wykazujących związek z nasileniem otępienia należały: halucynacje, zachowania agresywne, apatia oraz nienormalne zachowania motoryczne i zaburzenia snu. Związek z zachowaniami agresywnymi nie został jednak potwierdzony w badaniu skalą MOSES. Wniosek. Wyniki wskazują, że objawy psychopatologiczne oraz poziom funkcjonowania mają związek z nasileniem zaburzeń funkcji poznawczych. PGP 104 Adres do korespondencji: Dr hab. med. Leszek Bidzan Klinika Psychiatrii Rozwojowej, Zaburzeń Psychotycznych i Wieku Podeszłego Akademii Medycznej w Gdańsku ul. Srebrniki 1, 80-282 Gdańsk tel./fax: + 48 58 344 60 85 e-mail: leszekbidzan@amg.gda.pl Copyright 2008 Fundacja Ochrony Zdrowia Psychicznego

140 Summary Aim. This study sought to determine the relationship between behavioral and psychological disturbance and functional status in dementia and severity of dementia. Subjects and methods. The link between results of Neuropsychiatric Inventory Nursing Home Version (NPI NH) and Multidimensional Observation Scale for Elderly Subjects (MOSES) to cognitive impairment in 58 Alzheimer s disease nursing home residents were examined. Results. Results showed that behavioral and psychotic symptoms were most often found in more cognitively impaired residents. Several symptoms of behavioral pathology showed associations with lower cognitive status, including hallucinations, aggressive behaviors, apathy and aberrant motor behavior and sleep disturbances. However association between severity of dementia and aggression was not detected by MOSES examination. Conclusion. The results suggest that some non-cognitive symptoms and patient s ability to functioning may be related to the cognitive dysfunction in dementia. Wraz z wydłużeniem średniej długości życia oraz spadkiem liczby urodzin (szczególnie w Europie) obserwujemy zmiany w strukturze demograficznej ludności zwiększa się liczba osób, które ukończyły 65. r.ż. Jeszcze przed 1900 rokiem osoby po 65. r.ż. stanowiły zaledwie 1 % populacji, a w 2050 odsetek ten ma wynieść 20%. Do najczęstszych zaburzeń psychicznych wieku podeszłego zalicza się otępienia. W oparciu o dotychczasowe badania epidemiologiczne, prowadzone głównie w Stanach Zjednoczonych i Europie Zachodniej, ocenia się częstość występowania otępień w populacji osób powyżej 65. r.ż. od 3,6% (badania francuskie) do 23% (badania holenderskie), zaś otępienie typu Alzheimera uważane jest za przyczynę 50-77% wszystkich demencji [1, 2]. Z polskich badań epidemiologicznych wynika, że częstość otępienia wynosi 5,7% (Gabryelewicz) i 4,57% (Rossa) [3, 4]. Jest częstsze na obszarach wiejskich, gdzie stwierdzane jest nawet u ponad 6% populacji w wieku powyżej 60. r.ż. [5]. W przebiegu demencji, poza obniżeniem funkcji poznawczych, występuje szereg innych objawów, które również w istotny sposób wpływają na funkcjonowanie chorego. Upośledzenie funkcjonowania determinowane jest zarówno głębokością otępienia jak i obecnością objawów nie związanych bezpośrednio z funkcjami poznawczymi, które określa się terminem zaburzenia zachowania i objawy psychotyczne (zzop), zalicza się do nich m.in.: zaburzenia psychotyczne, agresję, pobudzenie, zaburzenia nastroju, zaburzenia snu, i wiele innych [6]. Objawy te często są trudne w leczeniu, a ich obecność sprawia więcej kłopotów opiekunom pacjentów niż same zaburzenia pamięci. Szczególne znaczenie dla sprawowanej opieki nad chorymi mają zachowania agresywne i impulsywne, które stwierdza się nawet u 50% mieszkańców placówek opiekuńczych [7]. Dość kontrowersyjnym zagadnieniem jest wpływ nasilenia otępienia na pojawianie się pewnych objawów psychotycznych i zaburzeń zachowania [8]. Wątpliwości pojawiają się zwłaszcza wówczas kiedy, ocenie poddawane są osoby z niezbyt nasilonym rozwojem otępienia. Celem badania było określenie związku pomiędzy nasileniem objawów psychopatologicznych i zaburzeń zachowania oraz funkcjonowaniem a nasileniem procesu otępiennego.

141 Metoda Kwalifikację do badań przeprowadzono wśród wszystkich mieszkańców domu pomocy społecznej w Lubuczewie, Gdyni i Słupsku w wieku powyżej 60 lat. Wstępna procedura włączenia do badania obejmowała uzyskanie zgody na udział w badaniu oraz rozpoznanie otępienie w chorobie Alzheimera [9]. Ocenę kryteriów wyłączających z badania, tj. obecność w chwili badania lub w wywiadzie jednej z następujących chorób: choroby afektywnej, schizofrenii, alkoholizmu, uzależnienia od leków lub środków odurzających, padaczki, choroby Parkinsona, upośledzenia umysłowego; obecność w chwili badania zaburzeń świadomości, schorzenia narządu ruchu, wzroku i słuchu istotnie utrudniających wykonywanie poleceń i procedur zawartych w stosowanych skalach klinicznych; poważne schorzenia somatyczne, zwłaszcza w fazie dekompensacji. Warunkiem włączenia było uzyskanie w badaniu MMSE wyniku poniżej 24 i powyżej 10 pkt i posiadanie wykształcenia min. podstawowego oraz nieprzyjmowanie w okresie ostatnich 14 dni leku o działaniu psychotropowym. Ostatecznie 58 mieszkańców domów opieki spełniających kryteria rozpoznania otępienia w chorobie Alzheimera zgodnie z ICD-10 [9] zostało zakwalifikowanych do badania. U wszystkich osób włączonych do badania przeprowadzono ocenę w oparciu o następujące skale kliniczne: oceny funkcji poznawczych dokonano w oparciu o badanie skalą Mini Mental State Examination [10], zakres oceny 0 (nasilone otępienie) 30 (pełna sprawność funkcji poznawczych) punktów. Z uwagi na wpływ na wynik w badaniu skalą MMSE wieku oraz wykształcenia uzyskane wyniki (wyniki surowe) zostały przeliczone z uwzględnieniem wieku i poziomu wykształcenia. Przeliczenia wyników dokonano w oparciu o wzór zaproponowany przez Mungasa i wsp. [11], sprawdzony w warunkach polskich przez Józwiaka i wsp. [12]. W analizie statystycznej posługiwano się wynikami przeliczonymi (MMSE-C), oceny funkcjonowania dokonano w oparciu o Wielowymiarową Skalę Obserwacji Badanych w Podeszłym Wieku (Multidimensional Observation Scale for Elderly Subjects (MOSES) opracowaną przez Helmes E, Csapo KG, Short JA. [13]. Skala to służy do oceny funkcjonowania uwzględniając zarówno aspekty związane bezpośrednio z czynnościami poznawczymi, jak i szeroko pojęte czynności psychosocjalne. Skala obejmuje oceną 40 aspektów funkcjonowania, zakres oceny dla każdego wynosi od 1 (brak zaburzeń) do 4 (skrajnie zaburzone funkcjonowanie). Szczegółowe przedstawienie funkcji podlegających ocenie zawiera tabela 2. Standaryzacji i walidacji skali autorzy dokonali w oparciu o wieloośrodkowe badania prowadzone na populacji osób przebywających w instytucjach opieki stacjonarnej (szpitale i domy opieki). Uzyskane współczynniki potwierdziły jej wystarczającą rzetelność oraz trafność [14]. W badaniu posługiwano się polską wersją językową. Wstępna ocena potwierdziła rzetelność narzędzia (ocena zgodności wewnętrznej: 0,96; ocena powtarzalności (test retest reliability): 0,81; ocena porównywalności (interrater reliability): 0,90) [15], - obecność i nasilenie zaburzeń behawioralnych i objawów psychotycznych oceniono Inwentarzem Neuropsychiatrycznym wersją dla domów opieki (Neuropsychiatric Inventory Nursing Home Version) (NPI) będący wersją NPI opracowanym przez Cummingsa i wsp. [16, 17]. Inwentarz neuropsychiatryczny w stosowanej w badaniu wersji zawiera ocenę 12 kategorii (wymienionych w tab. 3). Dla każdej z kategorii dokonuje się oceny w stosunku do częstotliwości w skali czterostopniowej (1 sporadycznie, 4 bardzo często) i głębokości (nasilenia) zaburzeń w skali trzystopniowej (1 łagodne, 3 głębokie). Niektóre wersje skali zawierają jeszcze ocenę wpływu stwierdzanych zaburzeń na otoczenie (dokuczliwość), której nie analizowano w prezentowanych badaniach. W ocenie rzetelności i trafności NPI uzyskała wysokie wartości [16]. W ocenie rzetelności polskiej wersji językowej uzyskano następujące wartości: ocena zgodności wewnętrznej: 0,92; ocena powtarzalności (test retest reliability): 0,69; ocena porównywalności (interrater reliability): 0,85 [18]. Badane osoby podzielono na dwie grupy w zależności od stopnia upośledzenia funkcji poznawczych ocenionych skalą MMSE.

142 W analizie wykorzystano test dla dwóch średnich niezależnych dla zmiennych o uporządkowaniu parametrycznym (wiek oraz wyniki globalne stosowanych skal) i test Manna Whitneya dla zmiennych porządkowych (wyniki w poszczególnych domenach skal). Przyjęto przedział dwustronny. Za poziom istotny statystycznie przyjęto wartość p mniejsze lub równe 0,05. Analizę statystyczną wykonano zapomocą pakietu Statistica wersja 6.0. Wyniki W tabeli 1 przedstawiono wyniki globalne uzyskane w poszczególnych skalach klinicznych oraz średnią wieku dla całej badanej populacji. Należy zwrócić uwagę na wynik skali MMSE (przeliczony), który wskazuje, że w badanej populacji dominowały zaburzenia otępienne przede wszystkim o umiarkowanym nasileniu. Tab. 1. Wartości średnie uzyskane w badanej populacji (n = 58) Tab. 1. Mean scores obtained in the study population (n = 58) Średnia SD Wiek 77,02 8,39 wykształcenie (w latach nauki) 9,17 2,30 MMSE (wynik surowy) 15,24 4,11 MMSE (wynik przeliczony) 17,49 3,75 MOSES 83,40 19,85 NPI-NH 20,43 14,06 W tabeli 2 przedstawiono wyniki oceny poszczególnych zachowań (skala MOSES) i objawów (skala NPI-NH) w grupach osób z większymi zaburzeniami funkcji poznawczych (MMSE-C < lub = 17 pkt) oraz z mniejszymi (powyżej 17 pkt). Wartość 17 punktów w skali MMSE-C, którą przyjęto za wartość

143 Tab. 2. Wyniki uzyskane w poszczególnych kategoriach skali MOSES (Multidimensional Observation Scale for Elderly Subjects) u osób z mniejszym (MMSE-C powyżej 17 pkt) i większym nasileniem zaburzeń funkcji poznawczych Tab. 2. Scores on the MOSES (Multidimensional Observation Scale for Elderly Subjects) scale in groups of participants with a lower (above 17 points) and higher rate of cognitive impairment Średnia mmse < lub = 17 pkt Średnia mmse > 17 pkt Wiek 77,92 76,33 Wykształcenie 9,52 8,91 mmse c 14,16 20,01 1. Ubieranie * 2,88 1,79 2. Kąpiel * 3,52 2,36 3. Dbałość o wygląd * 3,24 2,27 4. Niekontrolowanie czynności fizjologicznych * 3,24 1,52 5. Korzystanie z toalety * 2,76 1,36 6. Mobilność fizyczna * 1,72 1,36 7. Kładzenie się do łóżka i wstawanie 1,68 1,36 8. Stosowanie ograniczników (np. poręcze na łóżko)* 1,32 1,03 9. Rozumienie komunikacji (w postaci mowy, pisma lub gestów)* 1,80 1,09 10. Mowa 2,28 1,94 11. Odnajdywanie drogi wewnątrz budynku * 3,12 1,48 12. Rozpoznawanie personelu * 2,44 1,06 13. Świadomość miejsca * 2,60 1,15 14. Świadomość czasu * 2,84 1,18 15. Pamięć dotycząca ostatnich wydarzeń * 3,20 2,33 16. Pamięć dotycząca ważnych minionych wydarzeń * 3,20 2,21 17. Wygląd smutku i przygnębienia * 2,96 2,24 18. Komunikowanie smutku i depresji 2,52 2,12 19. Smutny i przygnębiony głos * 2,92 1,97 20. Wygląd zmartwienia i niepokoju 2,24 2,09 21. Komunikowanie zmartwienia i niepokoju 2,08 2,21 22. Płacz * 1,88 1,42 23. Pesymizm względem przyszłości 1,64 1,94 24. Niepokój na temat własnej osoby 1,92 2,00 25. Współpraca z opieką pielęgniarską * 1,88 1,03 26. Reakcja na prośby i polecenia personelu * 1,72 1,12 27. Drażliwość 2,36 2,21 28. Reakcje na frustracje 1,80 1,91 29. Słowne obelgi pod adresem personelu 1,24 1,09 30. Słowne obelgi pod adresem innych pensjonariuszy 1,44 1,30 31. Fizyczna przemoc w stosunku do innych 1,20 1,48 32. Prowokowanie kłótni z innymi pensjonariuszami 1,48 1,73 33. Preferowanie samotności * 1,96 1,55 34. Inicjowanie kontaktów towarzyskich * 3,08 2,64 35. Reagowanie na kontakty towarzyskie * 3,04 2,12 36. Przyjaźnie z innymi pensjonariuszami * 3,32 2,61 37. Zainteresowanie codziennymi wydarzeniami * 2,88 2,18 38. Zainteresowanie wydarzeniami ze świata zewnętrznego * 3,16 2,76 39. Znajdowanie sobie zajęcia 2,92 2,61 40. Pomaganie innym pensjonariuszom 3,52 3,24 Moses - Suma * 97,00 73,09 * - różnice istotne statystycznie (p < 0,05); * values statistically significant (p< 0,05)

144 Tab. 3. Wyniki uzyskane w badaniu skalą NPI - NH (Neuropsychiatric Inventory Nursing Home Version) uzyskane u osób z mniejszym (MMSE C powyżej 17 pkt) i większym nasileniem zaburzeń funkcji poznawczych Tab.3. Scores on the NPI NH (Neuropsychiatric Inventory Nursing Home Version) scale in groups of participants with a lower (above 17 points) and higher rate of cognitive impairment średnia MMSE < lub = 17 pkt średnia MMSE > 17 pkt A. UROJENIA Częstotliwość: 0,72 0,48 Nasilenie: 0,52 0,52 B. HALUCYNACJE Częstotliwość: * 0,72 0,06 Nasilenie: * 0,48 0,06 C. POBUDZENIE/AGRESJA Częstotliwość: * 1,84 0,15 Nasilenie: * 0,88 0,12 D. DEPRESJA/DYSFORIA Częstotliwość: 1,04 0,64 Nasilenie: * 0,84 0,42 E. NIEPOKÓJ Częstotliwość: 0,72 0,45 Nasilenie: 0,52 0,39 F. PODNIESIENIE NASTROJU/EUFORIA Częstotliwość: 0,36 0,24 Nasilenie: 0,24 0,27 G. APATIA/OBOJĘTNOŚĆ Częstotliwość: * 2,40 1,24 Nasilenie: * 1,92 0,67 H. ROZHAMOWANIE Częstotliwość: 0,52 0,21 Nasilenie: 0,40 0,21 I. DRAŻLIWOŚĆ/CHWIEJNOŚĆ EMOCJONALNA Częstotliwość: 1,36 1,24 Nasilenie: 0,72 0,82 J. NIENORMALNE ZACHOWANIE MOTORYCZNE Częstotliwość: * 0,76 0,15 Nasilenie: * 0,56 0,15 K. ZABURZENIA SNU I ZACHOWAŃ NOCNYCH Częstotliwość: * 1,84 0,42 Nasilenie: * 1,04 0,18 L. ZABURZENIA APETYTU I JEDZENIA Częstotliwość: 0,76 0,42 Nasilenie: 0,40 0,30 NPI NH suma * 29,24 13,76 * - różnice istotne statystycznie (p < 0,05), * values statistically significant (p< 0,05) dyskryminującą jest średnim wynikiem uzyskanym w badaniu MMSE-C w ocenianej populacji (tab. 1). Dla lepszej ilustracji stwierdzanych zależności w tabeli 2 i 3 wyniki uzyskane w badaniu skalami MOSES i NPI przedstawiono jako wartość średnią, ale z uwagi na porządkowy charakter zmiennych poddano je analizie testem Manna Whitneya. Natomiast dla oceny wieku i wyniku ogólnego skal (MMSE,NPI-NH oraz MOSES) zastosowano test dla dwóch średnich.

145 Omówienie Do podstawowych metod badawczych zastosowanych w badaniu należały skale NPI-NH (Neuropsychiatric Inventory Nursing Home Version) oraz MOSES (Multidimensional Observation Scale for Elderly Subjects). W badaniach zastosowano adaptację NPI przeznaczoną dla oceny pensjonariuszy domów opieki [17]. Do zalet stosowanych narzędzi należy zaliczyć to, że ich ocena opiera się na wielodniowej obserwacji podopiecznego. Zdawać bowiem należy sprawę ze znacznej fluktuacji obrazu klinicznego powodowanej wpływem różnorodnych czynników zarówno zewnętrznych, jak i związanych ze stanem psychicznym. Często niedocenianym problemem w badaniach nad osobami z otępieniem są często pojawiające się u nich zaburzenia świadomości, niekiedy krótkotrwałe [19]. Również wszelkie dolegliwości związane z doświadczaniem bólu mają niekiedy podstawowe znaczenie na zachowanie osób, u których z powodu zmian otępiennych dochodzi do pogorszenia komunikacji werbalnej. Niewykluczone, że zachowania agresywne pojawiają się raczej epizodycznie w odpowiedzi na różnorodne czynniki zarówno zewnętrzne, jak i wewnętrzne [19, 20]. Ocenę funkcji poznawczych oparto na skali Mini Mental State Examination, która jest często wykorzystywana w badaniach osób z zaburzeniami otępiennymi, posiada jednak dość istotne ograniczenia. Wynik MMSE jest uzależniony od wykształcenia oraz wieku osób badanych, co może powodować istotne zniekształcenie wyników. Celem ograniczenia wpływu poziomu wykształcenia oraz wieku na wynik testu MMSE uzyskane wyniki (wyniki surowe) zostały przeliczone z uwzględnieniem wieku i poziomu wykształcenia. Przeliczenia wyników dokonano w oparciu o wzór zaproponowany przez Mungasa i wsp. [11], sprawdzony w warunkach polskich przez Józwiaka i wsp. [12]. Zastosowanie algorytmu Mungasa i wsp. umożliwiło rzeczywistą ocenę poziomu funkcji poznawczych w badanej populacji. Wpływ wieku i wykształcenia na wynik badania skalą MMSE nie stanowi jedynego ograniczenia związanego ze stosowaniem tej skali. Należy pamiętać, że skala MMSE umożliwia jedynie przybliżoną ocenę nasilenia otępienia. Zgodnie z oczekiwaniem podział badanej populacji pod względem nasilenia zaburzeń funkcji poznawczych (MMSE-C < lub = 17 pkt oraz powyżej 17 pkt) miał wyraźny wpływ zarówno na ocenę funkcjonowania (wynik skali MOSES), jak i na nasilenie i częstość występowania objawów psychopatologicznych (skala NPI-NH). Zarówno wyniki globalne obydwu skal, jak i większość z ocenianych zachowań i objawów istotnie różnicowało analizowane grupy. Natomiast podkreślenia wymaga brak różnic w odniesieniu do zachowań agresywnych ocenianych skalą MOSES (tab. 2). We wcześniej publikowanych badaniach wskazywano na związek pomiędzy głębokością otępienia a nasileniem agresji [8]. Taki związek odnotowano w ocenie skalą NPI-NH, gdzie w odniesieniu do agresji uwidoczniono wpływ głębokości zaburzeń poznawczych. Różnice pomiędzy stosowanymi metodami w ocenie zachowań agresywnych wydają się wynikać z odmiennego obszaru zachowań podlegającego ocenie w każdej z tych skal. O ile w badaniu MOSES kwantyfikacji podlegają konkretne dość ściśle zdefiniowane zachowania, to już ocena skalą NPI- -NH obejmuje jednocześnie większą liczbę zachowań. Może to wskazywać, że zachowania agresywne w populacji osób z zaburzeniami otępiennymi mają charakter niespecyficzny, wykazujący dużą zmienność w czasie, a przez to są trudne do szczegółowej kwantyfikacji. Przeprowadzone badania wskazują na istotnie większe nasilenie zaburzeń zachowania i objawów psychotycznych u osób z głębszym nasileniem zaburzeń funkcji poznawczych. Większe nasilenie otępienia wpływa na jakość funkcjonowania. Jednocześnie uzyskane wyniki wskazują, że prawidłowa ocena zachowań agresywnych w populacji osób z otępieniem, wymaga zastosowania odpowiednich metod badawczych uwzględniających różnorodność kliniczną i zmienność takich zachowań.

146 Piśmiennictwo [1] Dartiques JF, Gagnon M, Michel P. The PAQUID research program on the epidemiology of dementia: methods and initial results. Rev. Neurol. 1991; 147: 225-230. [2] Heeren TJ, Lagaay AM, Hijmans. [w:] Prevalence of dementia in the oldest old of Dutch community. J. Am. Geriatr. Soc. 1991; 35: 755-759. [3] Rossa D. Rozpowszechnienie otępienia typu Alzheimera i otępienia naczyniowego na terenie miasta i gminy Świebodzin. Psychiatr. Pol. 1997; 31: 121-134. [4] Gabryelewicz T. Rozpowszechnienie zespołów otępiennych wśród mieszkańców warszawskiej dzielnicy Mokotów w wieku 65-84 lat. Psychiatr. Pol. 1999; 33: 353-366. [5] Bidzan L, Turczyński J, Szabert K. Rozpowszechnienie zaburzeń otępiennych w populacji wiejskiej. Psychiatr. Pol. 2007, 41, 2, 181 188. [6] Cohen-Mansfield J, Billig N. Agitated behaviours in the elderly. I: a conceptual review. J Am Geriatr Soc 1998; 36: 7-12. [7] Schreiner AS. Aggressive behaviors among demented nursing home residents in Japan. Int J Geriatr Psychiatry 2001; 16: 209-215. [8] Beck C, Frank L, Chumbler NR, O Sullivan P, Vogelpohl TS, Rasin J, Walls R, Baldwin B. Correlates of disruptive behavior in severely cognitively impaired nursing home residents. Gerontologist 1998; 38: 189-198. [9] The ICD-10 Classification of Mental and Behavioral Disorders. WHO Geneva, 1992. [10] Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR. Mini-Mental State: A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. J. Psychiatr. Res. 1975; 12: 189-198. [11] Mungas D, Marshall SC, Weldon W, Haan M, Reed BR. Age and education correction of Mini Mental State Examination for English and Spanish speaking elderly. Neurology 1996; 46: 700- -706. [12] Jóźwiak A, Wiśniewska J, Wieczorkowska-Tobis K. Zaburzenia pamięci u osób starszych oceniane testem Mini Mental Scale. Geront. Pol. 2000; 8: 46-50. [13] Helmes E. Multidimensional Observation Scale for Elderly Subjects (MOSES). Psychopharmacol Bull. 1988; 24: 733-745. [14] Helmes E, Csapo KG, Short JA. Standardization and validation of the Multidimensional Observation Scale for Elderly Subjects (MOSES). J Gerontol. 1987; 42: 395-405. [15] Bidzan L, Bidzan M. Ocena rzetelności polskiej wersji językowej Wielowymiarowej Skali Obserwacji Badanych w Podeszłym Wieku (Multidimensional Observation Scale for Elderly Subjects - MOSES). Psychogeriatr. Pol. 2005; 2: 99-108. [16] Cummings JL, Mega M, Gray K, Rosenberg-Thompson S, Carusi DA, Gornbein J. The Neuropsychiatric Inventory. Comprehensive assessment of psychology in dementia. Neurology 1994; 44: 2308-2314. [17] Wood S, Cummings JL Hsu M-A, Barclay T, Wheatley MV, Yarema KT. The use of the Neuropsychiatric Inventory in Nursing Home residents. Am. J. Geriatr. Psychiatry 2000; 8: 75-83. [18] Bidzan L, Bidzan M. Ocena rzetelności polskiej wersji językowej Inwentarza Neuropsychiatrycznego wersja dla ośrodków opiekuńczych (Neuropsychiatric Inventory Nursing Homes). Psychiatr. Pol. 2005; 39, 6: 1219-1229. [19] Kloszewska I. Incidence and relationship between behavioural and psychological symptoms in Alzheimer s disease. Int J Geriatr Psychiatry 1998; 13: 785-792. [20] Marin DB, Green CR, Schmeidler J, Harvey PD, Lawlor BA, Ryan TM, Aryan M, Davis KL, Mohs RC. Noncognitive disturbances in Alzheimer s disease: frequency, longitudinal course, and relationship to cognitive symptoms J Am Geriatr Soc. 1997; 45: 1331-1338. Zrecenzowano/Revieved 15.09.08 Zatwierdzono do druku/acceped 26.09.08