PS.2.9612.1.17.2011.HF PROTOKÓŁ

PS.2.9612.1.17.2011.HF PROTOKÓŁ z kontroli problemowej przeprowadzonej w Samodzielnym Publicznym Szpitalu Rejonowym w Nowogardzie przy ul. Wojska Polskiego 7 w dniu 26 sierpnia 2011 r. Kontrolę przeprowadzili w dniu 26 sierpnia 2011 r. 1) Pani Halina Figórska kierownik zespołu kontrolującego, starszy inspektor wojewódzki w Oddziale Rejestru i Monitoringu Opieki Zdrowotnej Wydziału Polityki Społecznej Zachodniopomorskiego Urzędu Wojewódzkiego w Szczecinie, 2) Pan Paweł Wegner - starszy inspektor w Oddziale Rejestru i Monitoringu Opieki Zdrowotnej Wydziału Polityki Społecznej Zachodniopomorskiego Urzędu Wojewódzkiego w Szczecinie, 3) Pan dr n. med. Bartosz Kubisa przedstawiciel Okręgowej Izby Lekarskiej w Szczecinie na podstawie upoważnienia Wojewody Zachodniopomorskiego nr 42/2011 z dnia 18 sierpnia 2011 r. Kontrolę przeprowadzono na podstawie art. 111 ust. 1 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 o działalności leczniczej (Dz. U., Nr 112, poz. 654.) w związku z: 1. Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 16 lipca 2004 r. w sprawie rejestru zakładów opieki zdrowotnej (Dz. U. Nr 169, poz. 1781 z późn. zm.), 2. Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 16 lipca 2004 r. w sprawie systemu resortowych kodów identyfikacyjnych dla zakładów opieki zdrowotnej oraz szczegółowych zasad ich nadawania (Dz. U Nr 170, poz. 1797 z późn zm.), 3. Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 2 lutego 2011 r. w sprawie wymagań, jakim powinny odpowiadać pod względem fachowym i sanitarnym pomieszczenia i urządzenia zakładu opieki zdrowotnej (Dz. U. Nr 31, poz. 158), 4. Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2010 r. w sprawie rodzaju i zakresu dokumentacji medycznej w zakładach opieki zdrowotnej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz. U. Nr 252, poz. 1697),

5. Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 17 maja 2000 r. w sprawie wymagań, jakim powinny odpowiadać osoby na stanowiskach kierowniczych w zakładach opieki zdrowotnej określonego rodzaju (Dz. U. Nr 44, poz. 520 z późn. zm.). 6. Ustawą z dnia 5 lipca 1996 r. o zawodach pielęgniarki i położnej (Dz. U. Nr 91, poz. 410 z późn. zm.). Kontrolą objęto zagadnienia z zakresu ustawy o działalności leczniczej, w tym zgodności dokumentacji rejestrowej z działalnością Samodzielnego Publicznego Szpitala Rejonowego w Nowogardzie. Przed rozpoczęciem czynności kontrolnych kontrolujący zawiadomili kierownika jednostki kontrolowanej o przedmiocie kontroli, okazali pisemne, imienne upoważnienie wystawione przez zarządzającego kontrolę i legitymacje służbowe oraz dowód osobisty oraz dokonali adnotacji w księdze ewidencji kontroli prowadzonej przez jednostkę. USTALENIA: Wyjaśnień udzielali: Pan Kazimierz Lembas Dyrektor Samodzielnego Puyblicznego Szpitala Rejonowego w Nowogardzie Pan Jan Słaby - Zastępca Dyrektora Samodzielnego Puyblicznego Szpitala Rejonowego w Nowogardzie Kontrolowana jednostka wpisana została do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą decyzją Wojewody Zachodniopomorskiego znak: S.4.HF.8011/719/01 z dnia 21 czerwca 2001 r. Dla zakładu opieki zdrowotnej Wojewoda Zachodniopomorski prowadzi księgę rejestrową o numerze 32-00689. Dowód: Akta Samodzielnego Publicznego Szpitala Rejonowego w Nowogardzie. W Samodzielnym Publicznym Szpitalu Rejonowym w Nowogardzie udzielane są świadczenia z zakresu ambulatoryjnego i stacjonarnego leczenia specjalistycznego oraz rehabilitacji medycznej, promowania zdrowia, zapobiegania i wczesnego wykrywania chorób Świadczenia te to w szczególności: badania i porady lekarskie, leczenie ambulatoryjne i szpitalne orzekanie o stanie zdrowia, pielęgnacja chorych, 2

opieka nad kobietą ciężarną, jej płodem, porodem, połogiem, opieka nad noworodkiem, pielęgnacja osób niepełnosprawnych i opieka nad nimi, opieka, pielęgnacja i rehabilitacja w zakładzie opieki długoterminowej, zapobieganie powstawaniu urazów i chorób poprzez działania profilaktyczne oraz szczepienia ochronne, badania diagnostyczne, w tym analityka medyczna, prowadzenie działalności profilaktycznej i oświatowo-wychowawczej, rehabilitacjia lecznicza pomoc doraźna, prowadzenie działalności w zakresie obrony cywilnej i sytuacji kryzysowych. Ze statutu wynika, że Samodzielny Publiczny Szpitala Rejonowy w Nowgardzie udziela świadczeń zdrowotnych bezpłatnie osobom objętym powszechnym obowiązkowym i dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym w zakresie określonym umowami z Narodowym Funduszem Zdrowia lub odpłatnie na zasadach określonych w umowach cywilnoprawnych. Zgodnie z zapisem w Księdze rejestrowej nr 32-00689 w Samodzielnym Publicznym Szpitalu Rejonowym w Nowogardzie winny funkcjonować: Oddziały: chirurgiczny z SIN, ginekologiczno położniczy, wewnętrzny z SIN, pediatryczny, neonatologiczny, Blok operacyjny Sala porodowa oraz: Zakład opiekuńczo leczniczym Zakład pielęgnacyjno opiekuńczym Zakład opieki długoterminowej 3

Poradnie: podstawowej opieki zdrowotnej wraz z nocną i świąteczną opieką medyczną oraz wyjazdową opieką lekarską, endokrynologiczna, onkologiczna, pulmonologiczna, alergologiczna i alergologiczna dla dzieci, alergii pokarmowej, alergii oddechowej, alergii skórnej, kardiologiczna i kardiologiczna dla dzieci, wad serca, nadciśnienia tętniczego, zaburzeń rytmu serca, stomatologiczna, internistyczna, chirurgiczna i chirurgii ogólnej dla dzieci, chirurgii onkologicznej dla dzieci, chirurgii urazowo ortopedycznej dla dzieci, osteoporozy, ginekologiczno położnicza, ginekologiczna dla dziewcząt, leczenia niepłodności, patologii ciąży, okresu przekwitania, profilaktyki chorób piersi, pediatryczna z alergologiczną, medycyny pracy, nefrologiczna i nefrologiczna dla dzieci, reumatologiczna i reumatologiczna dla dzieci, zaburzeń i wad rozwojowych dzieci, urologiczna i urologiczna dla dzieci, 4

diabetologiczna i diabetologiczna dla dzieci, gastroenterologiczna i gastroenterologiczna dla dzieci, gastrologiczna, chorób jelitowych, chorób naczyń, neurologiczna i neurologiczna dla dzieci, chirurgii przewodu pokarmowego, chirurgii endokrynologicznej, chirurgii klatki piersiowej, chirurgii naczyniowej, chirurgii onkologicznej, chirurgii ręki, oparzeń, kardiochirurgiczna, neurochirurgiczna, chirurgii urazowo ortopedycznej, otolaryngologiczna i otolaryngologiczna dla dzieci, schorzeń tarczycy, endokrynologiczna osteoporozy, geriatryczna dermatologiczna, leczenia bólu, chorób mięśni, medycyny sportowej, neonatologiczna, proktologiczna, wad postawy, logopedyczna, pediatryczna szczepień dla dzieci z grupy wysokiego ryzyka, Samodzielne pracownie: Tomografii komputerowej, Pracownia mammografii, 5

Pracownia USG, Laboratorium szpitalne i bakteriologiczne. Pracownia diagnostyczna Oraz: Zespół długoterminowej opieki domowej, Zespół domowego leczenia tlenem, Hospicjum domowe, Apteka szpitalna Dowód: Statut Samodzielnego Publicznego Szpitala Rejonowego w Nowogardzie, Uchwały Rady Miejskiej w Nowogardzie i księga rejestrowa Szpitala stan na dzień kontroli, tj. 26 sierpnia 2011 r. na stronie: www.rejestrzoz.gov.pl Kontrolujący stwierdzili, że Samodzielny Publiczny Szpital Rejonowy w Nowogardzie udziela w ramach podpisanych umów z Narodowym Funduszem Zdrowia na rok 2011 świadczeń zdrowotnych w zakresie: 1. Podstawowej opieki zdrowotnej w tym: Świadczeń lekarza POZ, Świadczeń pielęgniarki POZ, Świadczeń położnej POZ, Transportu sanitarnego, Ambulatoryjnej, wyjazdowej nocnej i świątecznej opieki lekarskiej i pielęgniarskiej. 2. Leczenia szpitalnego w tym: Chirurgii ogólnej, Chorób wewnętrznych, Ginekologiczno położniczym, Neonatologicznym, Pediatrycznym, Izby przyjęć. 3. Opieki paliatywnej i hospicyjnej w tym: Opieki nad chorym w domu. 4. Ambulatoryjnej opieki specjalistycznej w tym: 6

Poradni chirurgii ogólnej, Neurologii, Kardiologii, Nefrologii, Neonatologii, Ginekologiczno położniczej, Pracowni endoskopii(gastroskopia,kolonoskopia) Pracowni USG. Dowód: Wykaz umów zawartych z Zachodniopomorskim Oddziałem NFZ na rok 2011 r. wraz z kserokopiami tych umów stanowią załącznik Nr 1 do protokołu. Po przeanalizowaniu dokumentacji i po dokonaniu wizytacji oddziałów, poradni i pracowni znajdujących się w szpitalu kontrolujący stwierdzili, że mimo posiadanego wpisu w księdze rejestrowej dla tego podmiotu w Szpitalu nie funkcjonują: Poradnia stomatologiczna, Poradnia medycyny pracy, Poradnia otolaryngologiczna i otolaryngologiczna dla dzieci, Poradnia medycyny sportowej, Poradnia proktologiczna, Poradnia logopedyczna, Pracownia mamografii co jest niezgodne z art. 106 ust. 3 pkt 3 cytowanej ustawy o działalności leczniczej. Kontrolujący otrzymali dane statystyczne z działalności Samodzielnego Publicznego Szpitala Rejonowego w Nowogardzie za okres od 1 stycznia do 31 czerwca 2011 r. w zakresie liczby osób leczonych na oddziałach szpitalnych oraz w Pracowniach Diagnostycznych a także dane statystyczne w zakresie udzielonych porad specjalistycznych w poradniach specjalistycznych Dowód: Wymienione wyżej dane statystyczne stanowią załączniki Nr 2 do Protokołu. Z zapisów w Statucie Zakładu wynika, że Samodzielny Publiczny Szpital Rejonowy w Nowogardzie może współpracować z innymi zakładami opieki zdrowotnej, instytucjami, organizacjami społecznymi, fundacjami i stowarzyszeniami naukowymi. Stwierdzono, że umowy zostały podpisane na: badania laboratoryjne, badania mikrobiologiczne, 7

diagnostykę cytologiczną, diagnostykę histopatologiczną, badania autopsyjne, usługi medyczne w zakresie przyjmowania pacjentów na oddział intensywnej opieki medycznej, diagnostykę obrazową w tym mammografię, badania EEG standardowe, badanie holtera EKG, RR, TK, RM. Dowód: Szczegółowy Wykaz obowiązujących umów, w których Szpital jest zleceniodawcą stanowi załącznik Nr 3 do protokołu. Kontrolujący stwierdzili, że w Samodzielnym Publicznym Szpitalu Rejonowym w Nowogardzie świadczenia zdrowotne udzielają lekarze, pielegniarki, położne oraz inne osoby wykonujące zawód medyczny. Osoby te spełniają wymagania zdrowotne określone w odrębnych przepisach. Dowód: Wykaz lekarzy świadczących usługi medyczne w ramach umów cywilno prawnych oraz wykaz sprzętu medycznego stanowią załącznik Nr 4 do protokołu. Wszystkie osoby udzielajace świadczeń zdrowotnych w Samodzielnym Publicznym Szpitalu Rejonowym w Nowogardzie posiadają aktualne zaświadczenia lekarskie o braku przeciwskazań zdrowotnych do wykonywania pracy na zajmowanym stanowisku. Jak oświadczył Pan Kazimierz Lembas Dyrektor Szpitala, czas pracy pracowników zatrudnionych w Samodzielnym Publicznym Szpitalu Rejonowym w Nowogardzie jest zgodny z zasadami określonymi w Dziale III ustawy o działalności leczniczej. Czas pracy pracowników zatrudnionych w podmiocie leczniczym w przyjętym okresie rozliczeniowym, nie może przekraczać 7 godzin 35 minut na dobę i przeciętnie 37 godzin 55 minut na tydzień w przeciętnie pięciodniowym tygodniu pracy w przyjętym okresie rozliczeniowym. Wszyscy lekarze, wg zapewnień Dyrektora, zatrudnieni są w Szpitalu na kontraktach. Kontrolujacy stwierdzili w trakcie kontroli, że Samodzielny Publiczny Szpital Rejonowy w Nowogardzie spełnia wymagania art. 4ust. 1 pkt 2 oraz Rozdziału 3 ustawy o działalnosci leczniczej. Samodzielny Publiczny Szpital Rejonowy w Nowogardzie: jest samodzielnym publicznym zakładem opieki zdrowotnej utworzonym przez Radę Miasta w Nowogardzie, 8

posiada umowę ubezpieczenia od odpowiedzialnosci cywilnej obejmującej szkody będące następstwami udzielania świadczeń zdrowotnycch albo niezgodnego z prawem zaniechania udzielania świasdczeń zdrowotnych, posiada statut i regulamin udziela swiadczeń zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych osobom ubezpieczonym oraz innym osobom uprawnionym do tych świasdzeń na podstawie odrębnych przepisów nieodpłatnie, jest kierowany przez Dyrektora i Zastępcę Dyrektora, z którymi podmiot tworzący nawiązał stosunek pracy, ma powołaną Radę Społecxzną, stosuje minimalne normy zatrudnienia pielegniarek, zatrudnia pracowników posiadających kwalifikacje odpowiednie do zajmowanego stanowiska, prowadzi gospodarkę finansową zgodnie z zasadami określonymi w ustawie o działalnosci leczniczej. Kontrole sanitarne Samodzielny Publiczny Szpital Rejonowy w Nowogardzie posiada książkę kontroli sanitarnej i postanowienie Państwowego Wojewódzkiego Inspektora Sanitarnego w Szczecinie z dnia 25 lutego 2011 r., nr NNZ.900.16.2.2011, opiniujące pozytywnie program dostosowania Samodzielnego Publicznego Szpitala Rejonowego w Nowogardzie do wymagań rozporządzania Ministra Zdrowia z dnia 10 listopada 2006 r. w sprawie wymagań, jakim powinny odpowiadać pod względem fachowym i sanitarnym pomieszczenia i urządzenia zakładu opieki zdrowotnej (Dz. U. Nr 213, poz. 1568 z późn. zm.). Zgodnie z tym programem Szpital powinien dostosować pomieszczenia i urządzenia do warunków określonych w przywołanym wyżej rozporządzeniu do dnia 31 grudnia 2012 r. Poinformowano również o konieczności przedstawienia organowi rejestrowemu nowego programu dostosowawczego. Państwowy Powiatowy Inspektor Sanitarny w Goleniowie przeprowadził w Samodzielnym Publicznym Szpitalu Rejonowym w Nowogardzie kompleksową kontrolę w dniu 22 czerwca 2011 r. Kontrola wykazała uchybienia sanitarne, które należy usunąć maksymalnie w terminie do dnia 31 grudnia 2012 r. Dowód: Opinia sanitarna Zachodniopomorskiego Państwowego Wojewódzkiego Inspektora Sanitargenow Szczecinie z dnia 25 lutego 2011 r. Stanowi załącznik Nr 5 do protokołu. 9

Samodzielny Publiczny Szpital Rejonowy w Nowogardzie posiada umowę na wywóz, składowanie i utylizację odpadów medycznych. Dowód: Umowa Zlecenie nr 9/03 z dnia 9 stycznia 2003 r. na odbiór, transport i utylizzację odpadów medycznych stanowi załącznik Nr 6.do protokołu. Kontrolującym przedstawiono do wglądu regulamin organizacyjny Samodzielnego Publicznego Szpitala Rejonowego w Nowogardzie o którym mowa w art. 24 ustawy o działalności leczniczej. Regulamin znajduje się również w aktach rejestrowych Szpitala. Kontrolujący lekarz dr n. med. Bartosz Kubisa przedstawiciel Okręgowej Izby Lekarskiej w Szczecinie dokonał analizy i kontroli dokumentacji medycznej, a w szczególności: 1) wykazu zatrudnionych lekarzy, 2) wykazu umów kontrolowanego Szpitala z Narodowym Funduszem Zdrowia w Szczecinie, 3) wykazu umów kontrolowanego Szpitala z podwykonawcami na świadczenie usług medycznych, 4) dokumentacji medycznej pacjentów Oddziału Chirurgii Ogólnej, a w szczególności: Pani Łucja Dziekanowska, Pani Marzena Gutowska, 5) dokumentacji medycznej pacjentów Oddziału Wewnętrznego a w szczególności: Pani Marii Kamińskiej, Pani Marianna Wulkiewicz. 6) dokumentacji medycznej pacjentów Oddziału Pediatrycznego, a w szczególności dzieci: Kacpra Drabika, Kacpra Golika. 7) wizytacji oddziałów i poradni Samodzielnego Publicznego Szpitala Rejonowego w Nowogardzie. 10

Ustalenia dokonane przez Pana dr n. med. Bartosza Kubisę Kontrolujący dokonał wizytacji poradni i oddziałów oraz przeprowadził kontrolę dokumentacji medycznej. Losowo wybrano historie chorób z Oddziału Chirurgii Ogólnej, Oddziału Wewnętrznego i Oddziału Pediatrycznego. W dokumentacji nie stwierdzono uchybień. Dokumentacja lekarska i pielęgniarska prowadzona jest prawidłowo. Jak poinformował Dyrektor Szpitala Zarządzeniem Nr 9/2011 z dnia 20 maja 2011 r. powołano komisję składającą się z 10 osób, która przez półtora miesiąca sprawdzała gromadzenie, przetwarzanie dokumentacji medycznej pacjentów. Kontrolujący stwierdził, że dokumentacja medyczna prowadzona jest zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2010 r. w sprawie rodzaju i zakresu dokumentacji medycznej w zakładach opieki zdrowotnej oraz sposobu jej przetwarzania. Podczas wizytacji oddziałów szpitalnych i poradni stwierdzono, że są one wyposażone w wysokiej klasy aparaturę i sprzęt medyczny, który posiada aktualne atesty i przeglądy techniczne. Stwierdzono na podstawie oglądu dokumentacji, że operacje odbywają się planowo, a w razie konieczności doraźnie. Szpital ustalono jest wyposażony w blok operacyjny z trzema stołami operacyjnymi. W Szpitalu nie działa system informatyczny pacjentów, jednakże wg zapewnień Pana Dyrektora będzie on funkcjonował w nowym budynku Szpitala (planowane oddanie maj 2013 r.). W szpitalu funkcjonuje natomiast system komputerowy przesyłania między oddziałami zdjęć radiologicznych oraz laboratorium. Informacje dodatkowe: Kontrolujacy stwierdzili, że Samodzielny Publiczny Szpital Rejonowy w Nowogardzie jest prawidłowo oznakowany. W Szpitalu znajduje sie Karta Praw i Obowiązków Pacjenta, Oddziały szpitalne, poradnie i pracownie są prawidłowo oznakowane i dobrze wyposażone. Na Oddziałach i w Poradniach znajdują się informacje o zawartym kontrakcie na udzielanie świadczeń zdrowotnych z Narodowym Funduszem Zdrowia. Na terenie Szpitala trwa budowa nowego budynku, której zakońzcenie przewidziane jest na maj 2013 r. Z informacji uzyskanych od Dyrektora Szpitala po modernizacji i wyboudowaniu nowego budynku większość część działąności zostanie do niego przeniesiona. Zostanie również wybudowany parking dla samochodów i lądowisko dla 11

helikopterów. Pomimo trudnej sytuacji Szpital funkcjonuje sprawnie, wszędzie znajdują się informacje użyteczne dla pacjentów, na Oddziałach i w Poradniach jest czysto, pokoje są estetycznie wyposażone, przystosowane dla osób chorych i niepełnosprawnych. Analiza zakresu umów zawartych przez Samodzielny Publiczny Szpital Rejonowy w Nowogardzie z Zachodniopomorskim Oddziałem Wojewódzkim Narodowego Funduszu Zdrowia na rok 2011 dowodzi, że działalność Szpitala obejmuje pełny zakres świadczeń od ambulatoryjnej opieki specjalistycznej i diagnostyki do leczenia stacjonarnego w oddziałach szpitalnych. Zawarty kontrakt pokrywa ok. 80 % kosztów utrzymania Szptala. Środki na remont, modernizację i budowę pochodzą z funduszy unijnych, od organu założycielskiego, część środków to środki własne z zaciągniętego kredytu. Na tym kontrolę zakończono. Kierownikowi jednostki kontrolowanej, po zapoznaniu się z treścią protokołu kontroli, przysługuje prawo zgłoszenia przed podpisaniem protokołu umotywowanych zastrzeżeń dotyczących ustaleń zawartych w protokole. Zastrzeżenia zgłasza się na piśmie w terminie 7 dni od dnia otrzymania protokołu. Kierownik kontrolowanej jednostki, po zapoznaniu się z treścią protokołu kontroli, może odmówić jego podpisania, składając w terminie 7 dni od dnia jego otrzymania wyjaśnienie przyczyn tej odmowy. Odmowa podpisania protokołu kontroli przez kierownika jednostki kontrolowanej nie stanowi przeszkody do sporządzenia wystąpienia pokontrolnego. Protokół sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, które otrzymują: 1) Pan Andrzej Kazimierz Lembas Dyrektor Samodzielnego Publicznego Szpitala Rejonowego w Nowogardzie, 2) Oddział Rejestru i Monitoringu Opieki Zdrowotnej Wydziału Polityki Społecznej Zachodniopomorskiego Urzędu Wojewódzkiego w Szczecinie. Nowogard, dnia września 2011 r. Kierownik jednostki kontrolowanej Kontrolujący:... 12