NIP REGON

Transkrypt

1 Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej lek. med. Bartosz Kudliński STOM-ANEST Poradnia Specjalistyczna spec. anestezjologii i intensywnej terapii ul. Głogowska 13A Racula tel NIP REGON kudlinski.bartosz@wp.pl Cewnik prosty Cewnik zakrzywiony Założenie stałego (permanentnego) lub czasowego cewnika naczyniowego do hemodializy może dotyczyć pacjentów z zaawansowaną przewlekłą chorobą nerek, dializowanych metodą hemodializy czy dializy otrzewnowej, a także osób z przewlekłą niewydolnością nerki przeszczepionej. Sprawny cewnik czasowy lub cewnik permanentny warunkuje nie tylko wykonanie zabiegu hemodializy, ale ma też bezpośredni wpływ na jakość życia pacjentów przewlekle hemodializowanych. Zarówno sama implantacja, jak i długotrwałe utrzymanie cewnika wiążą się z ryzykiem wystąpienia wielu groźnych powikłań, którym można zapobiec. Są to najczęściej zakażenia i niewłaściwe funkcjonowanie cewnika dializacyjnego. Wskazania Wskazaniem do stosowania cewników doraźnych jest zapewnienie szybkiego dostępu naczyniowego do wykonania w trybie pilnym zabiegów w krążeniu pozaustrojowym. W szczególności wymienić tu należy następujące sytuacje kliniczne: ostra niewydolność nerek, konieczność detoksykacji, plazmafereza, dysfunkcja stałego dostępu do naczyń, konieczność czasowego wstrzymania dializ otrzewnowych (np. operacja brzuszna). Miejsca założenia cewnika to żyły szyjne, udowe, a wyjątkowo podobojczykowe.

2 Rodzaje cewników - Krótkotrwałe/czasowe (kilka dni) poliuretanowe; - Długotrwałe/permanentne (tygodnie/miesiące) silikonowe giętkie i miękkie, co zapobiega wykrzepianiu. Czasowy (doraźny) dostęp naczyniowy jest zazwyczaj zakładany w celu wykonania ostrej HD lub w przypadku detoksykacji, plazmaferezy, dysfunkcji przetoki lub czasowego wstrzymania dializy otrzewnowej. Taki cewnik zakłada się na ogół bezpośrednio przed wykonaniem zabiegu HD, ale może być również założony znacznie wcześniej. Niezależnie od powodu stosowania tego rodzaju dostępu, ze względu na ryzyko wielu powikłań taki cewnik powinien pozostawać u pacjenta możliwie jak najkrócej. Cewnik permanentny różni się od czasowego rodzajem tworzywa, z którego został wykonany oraz obecnością mankietu dakronowego, umożliwiającego umocowanie cewnika w tkance podskórnej tunelu. Cewnik permanentny posiada również nieco inny kształt końcówek wewnątrz naczynia. Podobnie jak w przypadku cewnika czasowego, planując założenie cewnika permanentnego, należy wziąć pod uwagę budowę ciała pacjenta oraz jego wzrost. Ma to istotne znaczenie w długoterminowym użytkowaniu. Znajdują one zastosowanie, gdy wyczerpią się możliwości założenia naturalnej lub sztucznej przetoki oraz w okresie przedłużającego się dojrzewania przetoki. Przy prawidłowym użytkowaniu taki cewnik może funkcjonować nawet przez kilka lat bez konieczności jego wymiany. Typową lokalizacją cewnika permanentnego jest żyła szyjna wewnętrzna prawa, rzadziej lewa, wyjątkowo żyły udowe czy nawet żyła próżna dolna z dostępu przezlędźwiowego lub przezwątrobowego. Implantacja Cewniki doraźne zakładane są zazwyczaj przyłóżkowo metodą Seldingera zalecane jest wcześniejsze badanie USG, a także zakładanie cewnika pod kontrolą USG. Rutynowe zakładanie cewnika pod kontrolą USG pozwala na znaczne zmniejszenie liczby ciężkich powikłań (odma opłucnowa, krwotok do opłucnej lub śródpiersia). Typową lokalizacją cewnika permanentnego jest żyła szyjna wewnętrzna prawa, rzadziej lewa. Wyjątkowo żyły udowe czy nawet żyła próżna dolna z dostępu przezlędźwiowego lub przezwątrobowego. Istnieją dwie metody zakładania cewnika: przezskórna z użyciem podobnego do rozbieralnego trokaru, tzw. introducera oraz operacyjna. Po wprowadzeniu cewnika do dużego naczynia żylnego jego dystalna część z mankietem dakronowym jest tunelizowana i wyprowadzona przez skórę w miejscu odległym od naczynia o kilkanaście centymetrów. Powikłania Wczesne: Powikłania zatorowe: zator powietrzny, zator fragmentem cewnika (odciętym); Powikłania krążeniowo-oddechowe: odma opłucnowa, śródpiersiowa, krwiak opłucnej; Powikłania kardiologiczne: tamponada, zaburzenia rytmu serca; Powikłania neurologiczne: uszkodzenie splotu ramiennego, szkodzenie nerwu przeponowego, zespół Kornera; Niedrożność, zapętlenie, rozerwanie kaniuli; Powikłania naczyniowe: nakłucie tętnicy, uszkodzenie dużych naczyń, uszkodzenie przewodu piersiowego; Powikłania miejscowe: krwiak tkanek miękkich, nakłucie tarczycy, tchawicy, odma podskórna; Nieprawidłowe położenie kaniuli.

3 Późne: Zakażenie odcewnikowe (zapalenie żyły, zapalenie wsierdzia, sepsa); Zakrzepica odcewnikowa; Zator; Erozja naczynia przetoka tętniczo-żylna, oskrzelowo-żylna; Wodniak opłucnej; Zakażenie skóry w miejscu wprowadzenia cewnika; Zapalenie szpiku obojczyka; Przetoka tętniczo-żylna; Niedrożność kaniuli. Powikłania w czasie użytkowania cewników dializacyjnych sprowadzają się w zasadzie do powikłań infekcyjnych i zakrzepowych. Z tego powodu przy wszelkich manipulacjach z cewnikiem obowiązuje zasada pełnej aseptyki. Dokonywanie wszelkich manipulacji przy cewniku przez odpowiednio przeszkolony stały zespół dializacyjny znacznie zmniejsza ryzyko infekcji. W przypadku zakażenia cewnika doraźnego zalecana jest jego wymiana, w przypadku cewnika permanentnego należy podjąć próbę wyleczenia infekcji bez jego wymiany. Zakażenia cewników dializacyjnych mogą dotyczyć ich wewnętrznej powierzchni, tunelu lub ujścia zewnętrznego. Najczęstszą przyczyną infekcji jest zanieczyszczenie końcówek cewnika lub miejsca jego założenia florą bakteryjną pacjenta, a także obecność skrzeplin przyściennych, które są doskonałą pożywką dla bakterii. Zasadniczym objawem świadczącym o zakażeniu cewnika jest podwyższona temperatura ciała, dreszcze w czasie dializy lub po jej zakończeniu, a także wysięk w miejscu ujścia. Większość pacjentów przewlekle dializowanych nie wykazuje jednak żadnych cech infekcji. Problem ten dotyczy przede wszystkim pacjentów posiadających cewniki permanentne. W tej grupie konieczne jest cykliczne co dwa, trzy tygodnie pobieranie krwi na posiew ze światła cewnika. Zapobieganie powikłaniom związanym z cewnikiem Jasne i ścisłe wskazania; Cewnik z materiału dobrze tolerowanego przez chorego; Wybór dostępu o najmniejszej częstości powikłań; Odtłuszczenie; ogolenie; sterylność!!!; Delikatne wprowadzenie; Kontrola położenia; Umocowanie cewnika; Staranna opieka nad cewnikiem; Częsta zmiana zestawów do przetoczeń; Jak najmniej połączeń (kraników); Jak najmniej manipulacji przy cewniku, a jeśli konieczne to w warunkach pełnej sterylności.

4 Pielęgnacja cewnika centralnego Aseptyka przy wprowadzaniu, podczas używania, pielęgnacji, usuwania (sterylne rękawiczki!); Nie pozwól aby powietrze dostało się do cewnika; Codzienna obserwacja skóry wokół miejsca wkłucia; Nieużywane linie powinny być zawsze zabezpieczone koreczkiem; W miarę możliwości nie używać strzykawek mniejszych niż 10 ml do infuzji przez cewnik (zmniejsza to ryzyko ciśnieniowego uszkodzenia światła cewnika); Do przepłukiwania cewnika używamy techniki push-pause energiczne płukanie z krótką przerwą po podaniu każdego mililitra soli; Po zakończeniu płukania zawsze zaciskamy zacisk; Rutynowo nie odciągamy krwi z cewnika przed przepłukiwaniem (nie udowodniono, że zmniejsza to ryzyko zatoru lub zakażenia); Częstość przepłukiwania zależy od rodzaju cewnika; Zmiana opatrunku z zachowaniem zasad aseptyki Opatrunek bezpośrednio po założeniu cewnika sucha gaza przykryta przezroczystym opatrunkiem. Nie powinien być zmieniany przez 1-3 dni. Należy go zmienić wcześniej jeśli przekrwawia lub pojawią się inne niepokojące objawy; Później opatrunkiem rekomendowanym jest opatrunek przezroczysty dedykowany do wkłuć. Cewniki zakładane są w gabinecie zabiegowym NZOZ Stomanest przez lek. med. Bartosza Kudlińskiego. W razie pytań i wątpliwości proszę o kontakt z: lek. med. Bartosz Kudliński spec. anestezjologii i intensywnej terapii tel kudliński.bartosz@wp.pl

5 Dojazd do NZOZ STOM-ANEST

6 PRYWATNA PRAKTYKA LEKARSKA LEK.MED. BARTOSZ KUDLIŃSKI, SPECJALISTA ANESTEZJOLOGII I INTENSYWNEJ TERAPII PRZEDOPERACYJNA ANKIETA ANESTEZJOLOGICZNA Nazwisko Imię Data urodzenia..wzrost..waga Oddział.. Zadaniem anestezjologa jest zapewnienie największego bezpieczeństwa i komfortu pacjentowi podczas zabiegów operacyjnych lub diagnostycznych. Prosimy o uważne przeczytanie informacji o rodzajach znieczulenia oraz wypełnienie ankiety, aby przez dokładne odpowiedzi na zadane pytania pomóc nam w bezpiecznym prowadzeniu znieczulenia i zabiegu. Znieczulenie miejscowe Znieczulenie miejscowe jest główną techniką znieczulenia wykorzystywaną do implantacji cewników do dializ. Polega na miejscowym ostrzyknięciu okolicy skóry, w której będzie identyfikowana żyła oraz wprowadzany cewnik. Samo nakłucie skóry jest w zasadzie bezbolesne ale wstrzykiwanie środka miejscowo znieczulającego może powodować uczucie rozpychania, pieczenia i szczypania. Nie ma znieczulenia i zabiegu bez ryzyka. Ciężkie, zagrażające życiu komplikacje podczas znieczulenia miejscowego zdarzają się niezwykle rzadko. Występują głównie w przypadku nadwrażliwości na leki znieczulenia miejscowego głównie lignokainę. Bardzo prosimy o poinformowanie lekarza wykonującego zabieg o takiej możliwości. Wskazówki dla pacjentów, którzy są przygotowywani do zabiegu operacyjnego: 1. Powstrzymać się od jedzenia i picia na 2 godzin przed znieczuleniem (alkohol 24 godziny) 2. Zapewnić sobie opiekę osoby dorosłej przynajmniej przez 2 godz. po zabiegu 3. Powstrzymać się od prowadzenia jakichkolwiek pojazdów przez 2 godziny od znieczulenia 4. Jeśli wystąpią jakiekolwiek zmiany w stanie zdrowia należy zgłosić o nich lekarzowi anestezjologowi 5. W przypadku jakichkolwiek wątpliwości w sprawie znieczulenia należy wyjaśnić je z lekarzem anestezjologiem 6. Jeżeli lekarz anestezjolog zalecił dodatkowe badania specjalistyczne (EKG, RTG, badania laboratoryjne lub inne) należy wyniki tych badań mieć przy sobie w dniu przyjęcia na zabieg Ankieta przedoperacyjna służy zebrania informacji, na podstawie których możliwe będzie wybranie najbardziej korzystnego postępowania anestezjologicznego. Pani/Pana współpraca przyczyni się do optymalnego przebiegu znieczulenia. Prosimy bardzo dokładnie odpowiedzieć na podane na odwrocie pytania. Wszystkie niejasności prosimy poruszyć podczas rozmowy z anestezjologiem.

7 PROSZĘ PRZECZYTAĆ PONIŻSZE PYTANIA I ZAKREŚLIĆ STOSOWNĄ ODPOWIEDŹ Czy był(a) już Pan(i) operowany(a). Kiedy? TAK NIE NIE WIEM Rodzaj zabiegu:... Czy dobrze zniósł Pan(i) znieczulenie? TAK NIE NIE WIEM Czy miał(a) Pan(i) już transfuzję krwi? Kiedy? TAK NIE NIE WIEM Czy choruje lub chorował(-a) Pan(i) na: - serce: zawał, choroba niedokrwienna, wada serca, TAK NIE NIE WIEM - krążenie: nadciśnienie, niskie ciśnienie, omdlenia, duszności, TAK NIE NIE WIEM - gruźlicę, rozedmę, pylicę, astmę, przewlekłe zapalenie oskrzeli, TAK NIE NIE WIEM - żołądek: choroba wrzodowa, zapalenie, TAK NIE NIE WIEM - wątroba: żółtaczka, stłuszczenie, marskość, TAK NIE NIE WIEM - zapalenie nerek, kamica, trudności w oddawaniu moczu, TAK NIE NIE WIEM - cukrzycę, dnę moczanową, porfirię, TAK NIE NIE WIEM - tarczycę: wole obojętne, nadczynność, niedoczynność, TAK NIE NIE WIEM - choroby oczu: jaskra, TAK NIE NIE WIEM - choroby nerwów: porażenie, drgawki, padaczka, udar, TAK NIE NIE WIEM - zmiany nastroju: depresja, nerwica, TAK NIE NIE WIEM - choroby kręgosłupa, zmiany w stawach, osłabienie mięśni, TAK NIE NIE WIEM - choroby krwi: skłonności do krwawień, siniaków, TAK NIE NIE WIEM - uczulenia: leki, plaster, katar sienny, inne TAK NIE NIE WIEM Czy pije Pan(i) alkohol? TAK NIE TAK, DUŻO Czy jest Pani w ciąży? TAK NIE Czy posiada Pan(i) protezy zębowe wyjmowane TAK NIE

8 Czy nosi Pan(i) szkła kontaktowe. Proteza oka TAK NIE Czy Pan(i) pali papierosy? Jeśli tak to ile: TAK NIE Czy używa Pan (i) środki nasenne? Jeśli tak to jakie: TAK NIE Inne schorzenia. Jakie leki przyjmuje Pan(i) obecnie: Czy ma Pan(i) implantowane inne urządzenia medyczne np. ICD, stymulator serca, inne TAK NIE Czy miał Pan(i) wykonywana juz wcześniej kaniulacje dużych naczyń TAK NIE

9 WYWIAD EPIDEMIOLOGICZNY DOTYCZĄCY PACJENTA W OKRESIE 6 M-CY Data.. 1. Imię i nazwisko Data urodzenia/pesel Czy chorował(a) Pan(ni)na wirusowe zapalenie wątroby? NIE TAK* Kiedy? Czy był(a) Pan(ni) leczony w innych placówkach służby zdrowia, również prywatnych? NIE TAK Jeśli tak to gdzie?(adres) Czy w ciągu ostatnich 6 m-cy miał(a) Pan(ni) kontakt z chorym na WZW? NIE TAK Gdzie? Czy otrzymywał( a) Pan(ni) iniekcję, kroplówki, transfuzje? NIE TAK Gdzie?... Czy miał( a) Pan(ni) wykonywane zabiegi naruszające powłoki skórne i śluzówki?* NIE TAK biopsję, punkcję, akupunkturę, operację, pobieranie krwi, ekstrakcję zęba usuwanie kamienia nazębnego, plombowanie, usuwanie ciała obcego z oka zabiegi ginekologiczne, zbiegi urologiczne, zabieg endoskopowy, zabieg kosmetyczny, przekłuwanie uszu, tatuaż, golenie brzytwą. Gdzie? Czy miał(a) Pan(ni) wykonywany zabieg endoskopowy? NIE TAK Gdzie? (adres i nazwisko lekarza) Czy Pana, Pani zachowania seksualne były ryzykowne? NIE TAK 10. Czy był(a) Pan(ni) szczepiona przeciwko WZW? NIE TAK Ile razy?..... data i podpis zbierającego / odbierającego wywiad * podpis pacjenta *właściwe podkreślić

10 OŚWIADCZENIE PACJENTA Oświadczam, że przeczytałam/em informacje o znieczuleniu i zabiegu implantacji portu naczyniowego oraz, że podane powyżej informacje są zgodne z prawdą. W razie wystąpienia powikłań związanych z zatajeniem istotnych informacji nie będę rościł (a) pretensji.. Czytelny podpis pacjenta Uwagi lekarza anestezjologa dotyczące przebiegu rozmowy wyjaśniającej.. Podpis i pieczątka lekarza ZGODA NA WYKONANIE ZABIEGU IMPLANTACJIPORTU Oświadczam, że przeczytałam/em tekst zawarty w niniejszym formularzu i rozumiem treść w nim zawartą. Lekarz anestezjolog przeprowadził ze mną rozmowę wyjaśniającą problem znieczulenia i implantacji cewnika do dializ. W czasie tej rozmowy mogłam/em zadawać pytania o wszelkie interesujące mnie problemy dotyczące rodzaju znieczulenia, zabiegu i związanego z nim ryzyka oraz innych okoliczności przed i pooperacyjnych. Rozumiem na czym polega znieczulenie i zabieg jakiemu będę poddawana/y. Nie mam więcej pytań. Proszę o wykonanie u mnie znieczulenia i zabiegu implantacji cewnika do dializ. Czytelny podpis pacjenta Jednocześnie wyrażam zgodę na następujące czynności/ zabiegi dodatkowe (właściwe podkreślić) - kaniulację dużych naczyń - kaniulację tętnic - przetoczenie krwi i preparatów krwiozastępczych Zgadzam się na uzasadnione medycznie zmiany lub rozszerzenie postępowania anestezjologicznego, w tym zmianę rodzaju i zakresu znieczulenia i zabiegu implantacji portu naczyniowego. Czytelny podpis pacjenta Data. lekarza.. Podpis