INFORMACJE DLA PACJENTÓW
|
|
- Seweryn Marszałek
- 7 lat temu
- Przeglądów:
Transkrypt
1 Wersja 1/2016 INFORMACJE DLA PACJENTÓW IMIĘ I NAZWISKO. PESEL RODZAJ ZABIEGU OPERACYJNEGO.. RODZAJ ZNIECZULENIA... DATA I GODZINA PRZYJĘCIA. ZABIEG NFZ / KOMERCYJNY kwota. POTWIERDZENIE ZABIEGU DO DNIA DATA I PODPIS PIELĘGNIARKI/REJESTRATORKI MEDYCZNEJ... PROSIMY WYPEŁNIONĄ I PODPISANĄ DOKUMENTACJĘ POZOSTAWIĆ W KLINICE W DNIU ZABIEGU Podpis Pacjenta.
2 SKIEROWANIE DO SZPITALA NA WŁAŚCIWY ODDZIAŁ NALEŻY DOSTARCZYĆ, NAJPÓŹNIEJ DO 14-go DNIA, OD MOMENTU WPISANIA SIĘ DO KOLEJKI OSÓB OCZEKUJĄCYCH NA ZABIEG W RAMACH NFZ. W przypadku braku skierowania, po upływie 14- tu dni, Pacjent zostanie bez powiadomienia wykreślony z kolejki. UPRZEJMIE INFORMUJEMY, ŻE PACJENCI W DNIU ZABIEGU ZGŁASZAJĄ SIĘ Z WYMIENIONYMI DOKUMENTAMI ORAZ Z AKTUALNYMI BADANIAMI : 1/ Dowód osobisty (w przypadku braku dowodu osobistego inny dokument tożsamości zawierający PESEL) 2/ Proszę zabrać ze sobą całą dokumentację medyczną (wcześniejsze wyniki badań, wypisy z poprzednich hospitalizacji, konsultacje lekarskie). 3/ Do wystawienia druku zwolnienia lekarskiego ZUS ZLA niezbędny jest : NIP osobisty lub numer paszportu oraz NIP płatnika składek. EWUŚ- to elektroniczna weryfikacja uprawnień pacjenta do świadczeń zdrowotnych finansowanych przez NARODOWY FUNDUSZ ZDROWIA. W celu sprawnego potwierdzenia swojego prawa do świadczeń należy: podać numer PESEL, przedstawić dokument tożsamości, dzieci do trzeciego miesiąca życia będą weryfikowane na podstawie numeru PESEL rodzica. W przypadku braku potwierdzenia uprawnień w EWUŚ Pacjent jest zobowiązany złożyć pisemne oświadczenie o przysługującym mu prawie do świadczeń opieki zdrowotnej (druk dostępny w rejestracji) Podpis Pacjenta..
3 PRZYGOTOWANIE PACJENTA DO ZABIEGU OPERACYJNEGO 1/ Wykonanie niezbędnych badań zaleconych przez lekarza kierującego: -morfologia, APTT, INR, poziom cukru, poziom elektrolitów badanie ważne dwa tygodnie od daty pobrania. -grupa krwi-oryginał wyniku grupy krwi z pracowni serologicznej, lub trwały dokument z określoną grupą krwi np. KARTA IDENTYFIKACYJNA GRUPY KRWI. -EKG-badanie ważne jeden miesiąc od daty wykonania. -RTG klatki piersiowej-badanie ważne jest dwa lata od daty wykonania. - wykonanie dodatkowych badań lub konsultacji specjalistycznych zleconych przez lekarza kwalifikującego do zabiegu. Pacjent, po ustalonym terminie zabiegu operacyjnego w ramach NFZ, powinien zgłosić się do placówki, celem wykonania niezbędnych badań, na 10 dni przed planowanym zabiegiem. W przypadku nie zgłoszenia się w wyznaczonym terminie na badania koszty badań pokrywa Pacjent. Rezygnacja z zabiegu, z przyczyn zdrowotnych, zobowiązuje Pacjenta do dostarczenia zaświadczenia o stanie zdrowia. Rezygnacja z zabiegu, z przyczyn nieuzasadnionych, zobowiązuje Pacjenta do zwrotu kosztów poniesionych przez multimedica. 2/ Pacjent, który przyjmuje leki zalecone na stałe, w dniu zabiegu nie powinien sam, pod żadnym pozorem, tych leków odstawiać. Należy to wcześniej skonsultować z lekarzem. 3/ Na siedem dni przed zabiegiem, po konsultacji z lekarzem, należy odstawić leki rozrzedzające krew, które zawierają w swoim składzie KWAS ACETYLOSALICYLOWY np. Aspiryn, Acard, Polocard, Acesan, Bestpiryn itp. 4/ Proszę o wypisanie nazw leków i dawek aktualnie zażywanych:. Podpis Pacjenta.
4 5/ Na życzenie Pacjenta, Placówka może zapewnić usługę specjalisty anestezjologa, w celu wykonania procedury podnoszącej standard zabiegu. Pacjent decydując się na taką usługę, rozlicza się osobiście z Lekarzem anestezjologiem, według obowiązującego cennika usług anestezjologicznych. 6/ Na życzenie Pacjenta, poza godzinami pracy komórki organizacyjnej według NFZ, Placówka może zapewnić opiekę lekarsko- pielęgniarską. Pobyt na oddziale komercyjnym wynosi 350 zł ( trzysta pięćdziesiąt) za dobę. 7/ W dniu przyjęcia do szpitala przed operacją w znieczuleniu : KRÓTKIM DOŻYLNYM, OGÓLNYM LUB PRZEWODOWYM NALEŻY BYĆ SZEŚĆ GODZIN BEZ JEDZENIA I PICIA!!! Pacjenci operowani w ZNIECZULENIU MIEJSCOWYM mogą jeść i pić z zachowaniem trzygodzinnej przerwy przed zabiegiem. W innych przypadkach postępować zgodnie z zaleceniem lekarza operującego. 8/ W dniu, w którym wykonywany jest zabieg w znieczuleniu krótkim dożylnym, ogólnym lub przewodowym ZAKAZANE jest prowadzenie pojazdów mechanicznych oraz podejmowanie ważnych dezcyzji życiowych. 9/ Prosimy zapewnić opiekę osoby towarzyszącej, jeżeli Pacjent w dniu zabiegu wychodzi do domu, po zabiegach wykonywanych w znieczuleniu krótkim dożylnym, ogólnym i przewodowym. 10/ PRZYGOTOWANIE PACJENTA DO ZABIEGU METODĄ LAPAROSKOPOWĄ: - Na trzy dni przed zabiegiem należy rozpocząć przyjmowanie Espumisanu w dawce 3 razy dziennie po 2 tabletki oraz należy utrzymać dietę lekkostrawną. - Wieczorem, w dniu poprzedzającym zabieg, należy samodzielnie w domu wykonać lewatywę( dostępna w aptece np. Enema, Rectanal). 11/ Przygotowanie higieniczne okolic miejsca operowanego - umycie, ogolenie np. nogi, brzucha, podbrzusza, pachwiny, spojenia łonowego itp. 12/ Prosimy o zabranie rzeczy osobistych niezbędnych do pielęgnacji po zabiegu, piżamę oraz obuwie domowe. W przypadku zabiegów urologicznych, np. operacja stulejki - dopasowane majtki typu slipy. W przypadku zabiegów ginekologicznych podpaski. Podpis Pacjenta.
5 14/ Prosimy zapewnić obecność rodzica lub opiekuna prawnego w przypadku osób niepełnoletnich. 16/ Zalecane jest także zaszczepienie się przeciw wirusowemu zapaleniu wątroby typu B. PACJENCI NIE POSIADAJĄCY WYŻEJ WYMIENIONYCH DOKUMENTÓW, BADAŃ ORAZ INFORMACJI DLA PACJENTA NIE ZOSTANĄ PRZYJĘCI DO PLACÓWKI Jeśli z jakiegoś powodu, nie będą mogli Państwo zgłosić się w wyznaczonym terminie, uprzejmie prosimy poinformować nas o tym w odpowiednim czasie, aby umożliwić skorzystanie z zabiegu innej osobie. Informujemy, iż w związku z koniecznością wypełniania w szpitalu dokumentów przed zabiegiem, prosimy zabrać ze sobą okulary do czytania. Data i Czytelny podpis Pacjenta..
6 WYWIAD EPIDEMIOLOGICZNY DOTYCZY PACJENTA W OKRESIE 6 MIESIĘCY PRZED PRZYJĘCIEM DO SZPITALA IMIĘ I NAZWISKO PACJENTA.. PESEL 1/ Czy chorował(a) Pan(i) na wirusowe zapalenie wątroby, żółtaczkę? Kiedy?... Czy był Pan(i) szczepiony(a) przeciw WZW? Kiedy?... 3/ Czy był(a) Pan(i) leczony(a) w innych placówkach służby zdrowia, w tym w gabinetach prywatnych? Gdzie?...Kiedy?... 4/ Czy miał(a) Pan(i) kontakt z chorym na WZW lub HIV? Gdzie?...Kiedy?... 5/ Czy otrzymał(a) Pan(i) iniekcje, szczepienia, kroplówki, transfuzje? Gdzie?...Kiedy?... 6/ Czy miała) Pan(i) wykonywane zabiegi naruszające ciągłość powłok skórnych lub penetrujące tkanki? (biopsja, punkcja, akupunktura, operacja, pobranie krwi) Jakie?... Gdzie?...Kiedy?... 7/ Czy miała Pan(i) wykonywane badania endoskopowe? Gdzie?...Kiedy?... 8/ Czy korzystał(a) Pan(i) z usług gabinetów ginekologicznych, położniczych, urologicznych? Gdzie?...Kiedy?... 9/ Czy korzystał(a) Pan(i) z usług gabinetów stomatologicznych? ( ekstrakcja zębów, plomba, usuwanie kamienia nazębnego) Gdzie?...Kiedy?... 10/ Czy w ciągu ostatnich 6-ciu miesięcy korzystał(a)pan(i) z usług fryzjerskich, kosmetycznych? (manicure, pedicure, tatuaż, przekuwanie uszu, golenie brzytwą, maszynką itp.) Gdzie?....Kiedy?... Data i czytelny podpis Pacjenta
7 OŚWIADCZENIE LEKARZA WYKONUJĄCEGO ZABIEG 1/ Oświadczam, że przedstawiono Pacjentowi planowany sposób leczenia omówiony na konsultacji wraz z Pacjentem. Poinformowano Pacjenta o możliwych zagrożeniach i powikłaniach, które mogą wystąpić w przebiegu lub wyniku operacji. 2/ Oświadczam, iż posiadam wymagane kwalifikacje do przeprowadzenia zabiegu zgodnie z wymogami sztuki lekarskiej oraz przestrzegam standardów postępowania i procedury medycznej. 3/ Oświadczam, że zachowam tajemnicę lekarską i zapewnię ochronę danych osobowych Pacjenta oraz przestrzegam Praw Pacjenta. Data, pieczęć i podpis Lekarza OŚWIADCZENIE PACJENTA ŚWIADOMA ZGODA NA ZABIEG OPERACYJNY 1/ W sposób wyczerpujący omówiłam(em) z lekarzem mój stan zdrowia oraz proponowane metody leczenia.otrzymałam(em) satysfakcjonujące odpowiedzi na moje pytania. Posiadam wystarczająca wiedzę, na której opieram moją zgodę na proponowane leczenie. Wyrażam dobrowolną i świadomą zgodę na zabieg operacyjny. 2/ Wyrażam zgodę na ewentualne dokumentacji fotograficznej miejsca zoperowanego przed, w czasie i po leczeniu, oraz na to, że ta dokumentcja będzie w naukowym piśmiennictwie i/lub pokazach naukowych. 3/ Zgadzam się na ewentualne zmodyfikowanie sposobu zabiegu operacyjnego, w niezbędnym zakresie, zgodnie z zasadami sztuki medycznej i jeśli będzie taka konieczność. 4/ Zgadzam się współpracować z lekarzem w ramach opieki pooperacyjnej. Zrozumiałem(am) zalecenia po zabiegu operacyjnym i zobowiązuję się ich przestrzegać. W razie wątpliwości będę kontaktował się z lekarzem lub placówką. 5/ Oświadczam, że nie jestem nosicielem ani nie choruję na WZW, HIV, GRUŹLICĘ lub innej choroby zakaźnej. 6/ Oświadczam, że osobą upoważnioną do otrzymywania informacji o stanie mojego zdrowia, o udzielonych świadczeniach zdrowotnych, odbierania wyników badań laboratoryjnych i dodatkowych jest osoba wyznaczona w OŚWIADCZENIU dołączonym do dokumentacji. Data i czytelny podpis Pacjenta...
8 WARUNKI PŁATNOŚCI W PRZYPADKU ZABIEGÓW PRYWATNYCH 1/ Pacjent zobowiązany jest do uiszczenia przedpłaty, do określonego zabiegu, w wysokości 500 zł (pięćset złotych), gotówką lub wpłata na konto placówki: multimedica s.c. Belda Marek Belda Anna BZ WBK SA Po potwierdzeniu wpłaty zostanie wyznaczony termin zabiegu operacyjnego. 2/ W przypadku udokumentowanych przyczyn zdrowotnych przedpłata zostanie zwrócona. W innych przypadkach odstąpienia od zabiegu, przedpłata przechodzi na rzecz Placówki, pokrywając koszty związane z przygotowaniem zabiegu. 3/ Pacjent zobowiązany jest do uiszczenia gotówką honorarium pomniejszoną o kwotę przedpłaty, w wysokości ustalonej na konsultacji na podstawie aktualnego cennika, w dniu przyjęcia do kliniki, przed zabiegiem operacyjnym. Data i czytelny podpis Pacjenta. PRZED OPUSZCZENIEM SZPITALA: 1/ Sprawdź, czy zabrałeś lub zwrócono Ci wszystkie wartościowe przedmioty przechowywane w depozycie. 2/ Czy wiesz dokładnie, jakich zabiegów, leków, pielęgnacji potrzebujesz w związku z odbytym leczeniem. 3/ Czy zostałeś poinformowany o tym, jak dalej dbać o swoje zdrowie? Jeśli masz jakiekolwiek wątpliwości, zapytaj pielęgniarkę lub lekarza. 4/ Czy potrzebujesz zaświadczenia lekarskiego? Jeśli tak, poproś o nie lekarza prowadzącego przed wypisaniem ze szpitala. 5/ Czy musisz przyjść na wizytę do poradni lub wizytę kontrolną? Jeśli tak, sprawdź, czy masz skierowanie, zanim opuścisz szpital. 6/ Czy wiesz z kim należy się skontaktować jeżeli po wypisaniu ze Szpitala pojawią się jakieś problemy? Jeśli nie, zapytaj pielęgniarkę, zanim zostaniesz wypisany.
9 SZANOWNA PACJENTKO, SZANOWNY PACJENCIE Zgodnie z obowiązująca Ustawą z dnia 06 listopada 2008 roku o Prawach Pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta PACJENT MA PRAWO DO: 1/ Świadczeń zdrowotnych odpowiadających wymaganiom wiedzy medycznej. 2/ Uzyskania odpowiedniej informacji o stanie swojego zdrowia. 3/ Prawa do zachowania tajemnicy informacji związanych z leczeniem. 4/ Wyrażania zgody na udzielanie świadczeń zdrowotnych. 5/ Poszanowania jego intymności i godności w czasie udzielania świadczeń zdrowotnych. 6/ Dostępu do dokumentacji medycznej. 7/ Zgłoszenia sprzeciwu wobec opinii albo orzeczenia lekarza. 8/ Poszanowania życia prywatnego i rodzinnego. 9/ Do przechowywania wartościowych rzeczy w depozycie Więcej informacji na temat Praw Pacjenta można uzyskać na stronie internetowej Ministerstwa Zdrowia : multimedica s.c. Belda Marek, Belda Anna Wrocław, ul. Zakrzowska 19 a tel. 71/ fax. 71/ rejestracja@multimedica.pl Koordynatorzy do spraw planowania zabiegów w zakresie NFZ: Elżbieta Handke ela@multimedica.pl Ewa Bełtacz ewa@multimedica.pl tel Informacje dla pacjenta można pobrać w załączniku na stronie internetowej
INFORMACJE DLA PACJENTÓW
INFORMACJE DLA PACJENTÓW IMIĘ I NAZWISKO. PESEL..... RODZAJ ZABIEGU I ZNIECZULENIA..... DATA I GODZINA ZABIEGU. ZABIEG NFZ.. PRYWATNY/CENA/.. POTWIERDZENIE DO DNIA. DATA I PODPIS PIELĘGNIARKI/REJESTRATORKI
S T R O N C.FORMULARZ ŚWIADOMEJ ZGODY NA OPERACJĘ. Ii. ZLECENIA POOPERACYJNE G. DODATKOWA KARTA CODZIENNYCH OBSERWACJI H. KARTA ZNIECZULENIA
(podpis) LEKARZ PROWADZĄCY DATA Rp. ZALECENIA DLA PACJENTKI (data) DOKUMENTACJĘ INDYWIDUALNĄ ZEWNĘTRZNĄ OTRZYMAŁAM str. 12 SPIS ZAŁĄCZNIKÓW ZUS ZLA S. R. P. O. N. M. L. STATYSTYKA MEDYCZNA DOKUMENTACJĘ
Tytuł: : Przyjęcie pacjenta do Szpitala tryb planowy w Głównej Izbie Przyjęć. I. PACJENCI PRZYJMOWANI W TRYBIE PLANOWYM:
Data obowiązywania: 01.03.2014 r Wydanie: 1 Strona 1 z 4 Cel hospitalizacji: Diagnostyka, zabiegi i leczenie pacjentów. Zakres: Dotyczy przyjęcia chorego do Szpitala i przekazania do odpowiedniego oddziału.
ZGODA NA ZABIEG OPERACYJNY/CHIRURGICZNY DANE PACJENTA: IMIĘ I NAZWISKO:... PESEL:...
ZGODA NA ZABIEG OPERACYJNY/CHIRURGICZNY DANE PACJENTA: IMIĘ I NAZWISKO:... PESEL:... Ja, niżej podpisany wyrażam zgodę i upoważniam:... (imię i nazwisko lekarza wykonującego zabieg) do wykonania u *mnie/mojego
Zlecenie usługi leczenia. zawarte w dniu - - r.
Ort-Medica Sp.z o.o. Ul.Brzozowa 7 63-400 Ostrów Wielkopolski NIP 622-270-62-67 Regon 301095298 KRS 0000329263 Zlecenie usługi leczenia zawarte w dniu - - r. pomiędzy: Ort-Medica Sp.z o.o. w Ostrowie Wielkopolskim,
Wakacyjny poradnik pacjenta
Wakacyjny poradnik pacjenta Biuro Rzecznika Praw Pacjenta Pamiętaj jako pacjent masz prawo do: świadczeń zdrowotnych zgodnych z aktualną wiedzą medyczną; informacji o swoim stanie zdrowia; zgłaszania działań
dodatni dodatni Podpis i pieczątka KOD lekarza ujemny ujemny Dni pobytu Data przyjęcia Data porodu Data wypisu S T R O N Ii. ZLECENIA POOPERACYJNE
LEKARZ PROWADZĄCY DATA Rp. (podpis) ZALECENIA DLA PACJENTKI (data) DOKUMENTACJĘ INDYWIDUALNĄ ZEWNĘTRZNĄ OTRZYMAŁAM str. 16 Imię i nazwisko SPIS ZAŁĄCZNIKÓW S. R. P. O. N. Rok Rok Rok Miejsce pracy Miasto
KARTA PRAW I OBOWIĄZKÓW PACJENTA
KARTA PRAW I OBOWIĄZKÓW PACJENTA 1 Dział I Prawa Pacjenta Ustawa o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. z dnia 06.11.2008r. (Dz.U.2009 nr 52, poz.417 z póź.zm.) w rozdziałach II XI określa następujące
PRAWA PACJENTA. Prawo pacjenta do informacji Pacjent ma prawo do informacji o swoim stanie zdrowia.
PRAWA PACJENTA Załącznik nr 2 do Regulaminu Organizacyjnego MSZ Prawo pacjenta do świadczeń zdrowotnych Pacjent ma prawo do świadczeń zdrowotnych udzielanych z należytą starannością, odpowiadających wymaganiom
Załącznik nr 22a UMOWA Beatę Michalewską Prezesa Zarządu
Załącznik nr 22a do Regulaminu udzielania świadczeń pielęgnacyjnych i opiekuńczych w ramach opieki długoterminowej w Centrum Gerontologii Zakład Opiekuńczo-Leczniczy UMOWA o świadczenie odpłatnych, komercyjnych
ŚWIADOMA ZGODA PACJENTA na leczenie zabiegowe guza jądra
ŚWIADOMA ZGODA PACJENTA na leczenie zabiegowe guza jądra DANE PACJENTA: Imię i nazwisko:... PESEL: Zabieg został zaplanowany na dzień:... Lekarz wykonujący zabieg:... Na podstawie wywiadu lekarskiego i
REGULAMIN ORGANIZACYJNY ODDZIAŁU PSYCHIATRYCZNEGO WSZ W KALISZU
REGULAMIN ORGANIZACYJNY ODDZIAŁU PSYCHIATRYCZNEGO WSZ W KALISZU Oddział Psychiatryczny wchodzi w skład WSZ im. L. Perzyny w Kaliszu. Swoją działalność prowadzi na podstawie następujących przepisów prawa:
ŚWIADOMA ZGODA PACJENTA NA ZABIEG:
Pola żółte wypełnia pacjent. Pola zielone wypełnia pracownik Centrum Medycznego ENEL-MED S.A. Strona 1 z 6 ŚWIADOMA ZGODA PACJENTA NA ZABIEG: PODANIE CZYNNIKA WZROSTU (PRP) POD KONTROLĄ USG- KOLANO SKOCZKA
Wakacyjny poradnik pacjenta
Wakacyjny poradnik pacjenta Biuro Rzecznika Praw Pacjenta Pamiętaj jako pacjent świadczeń zdrowotnych zgodnych z aktualną wiedzą medyczną; informacji o swoim stanie zdrowia; tajemnicy informacji z Tobą
WYCIĄG Z REGULAMINU ORGANIZACYJNEGO PODMIOTU LECZNICZEGO MED -POLONIA
27 [Zasady udzielania świadczeń zdrowotnych - zagadnienia ogólne] 1. Podmiot Leczniczy udziela świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych osobom ubezpieczonym oraz innym osobom uprawnionym
Karta Praw Pacjenta (wyciąg)
Karta Praw Pacjenta (wyciąg) Prawa pacjenta są zbiorem praw, zawartych między innymi w Konstytucji Rzeczypospolitej Polskiej, ustawie o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych,
W szpitalach psychiatrycznych organizuje się całodobowe oddziały wyspecjalizowane, takie jak oddziały:
Oddzialy psychiatryczne szpitalne - Opieka całodobowa Opieka całodobowa Psychiatryczne oddziały szpitalne Psychiatryczne leczenie szpitalne powinno być stosowane tylko w przypadkach ciężkich zaburzeń psychicznych
KARTA PRAW PACJENTA podstawowe unormowania prawne wynikające z ustawy zasadniczej - Konstytucji z dnia 2 kwietnia 1997 r. (Dz. U. Nr 78, poz.
KARTA PRAW PACJENTA podstawowe unormowania prawne wynikające z ustawy zasadniczej - Konstytucji z dnia 2 kwietnia 1997 r. (Dz. U. Nr 78, poz. 483 z późniejszymi zmianami) określone w ustawach: z dnia 6
WNIOSEK O przyjęcie na pobyt stacjonarny w NZOL POMORZANY w Olkuszu ul. Gwarków 4a
WNIOSEK O przyjęcie na pobyt stacjonarny w NZOL POMORZANY w Olkuszu ul. Gwarków 4a I.1 IMIE I NAZWISKO:... 2. ADRES:.. 3.PESEL: 4. Telefon. II.1. Proszę o przyjęcie mnie na pobyt komercyjny w Niepublicznym
P R A W A PACJENTA. na podstawie ustawy z dnia 6 listopada 2008 r., o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz.U.2008 nr 52 poz.
P R A W A PACJENTA na podstawie ustawy z dnia 6 listopada 2008 r., o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz.U.2008 nr 52 poz.417) I. Prawo do świadczeń zdrowotnych Art. 6 1. Pacjent ma prawo do
KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU*
KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU* I.INFORMACJA ORGANIZATORA WYPOCZYNKU: 1. Forma wypoczynku.. 2. Adres 3. Termin:...... (pieczątka i podpis organizatora wypoczynku) II. WNIOSEK RODZICÓW (OPIEKUNÓW)
Prawa i obowiązki pacjenta
Prawa i obowiązki pacjenta Podstawowe unormowania prawne Wynikają one z ustawy zasadniczej - Konstytucji z dnia 2 kwietnia 1997 r. (Dz. U. Nr 78, poz. 483) oraz następujących ustaw: z dnia 27 sierpnia
FORMULARZ OFERTY. Cena jedn. netto za 100 szt (VI+VIII) (III*V) I II III IV V VI VII VIII IX. 20 100 szt. 5 100 szt. 1 100 szt. 1 100 szt.
Załącznik nr 1 FORMULARZ OFERTY dnia (adres oferenta lub pieczątka firmowa oferenta) FAX lub e-mail: I. Nawiązując do ogłoszonego przetargu na dostawę druków dla SP ZOZ w Obornikach oferuję sprzedaż za
Ponadto oświadczam, że zostałam/em w sposób wyczerpujący i w języku dla mnie zrozumiałym poinformowana/y o :
OŚWIADCZENIE ŚWIADOMA ZGODA NA ZABIEG CHIRURGICZNY LUB LECZENIE Imię i nazwisko pacjenta:... Adres zamieszkania:... Data urodzenia:... Rodzaj planowanego zabiegu operacyjnego:...... Rodzaj planowanego
DEKA SMARTLIPO - LASER LIPOLISI - ADIPOCYTOLIZA LASEROWA IMIĘ I NAZWISKO PACJENTA. Osoba kontaktowa TEL. TEL. KOM.
DEKA SMARTLIPO - LASER LIPOLISI - ADIPOCYTOLIZA LASEROWA IMIĘ I NAZWISKO PACJENTA Data urodzenia Wiek Waga kg Wzrost cm Leczony obszar.. Wymiary dotyczące obszaru- obwód.. Osoba kontaktowa Zawód ADRES
Ubezpieczenie zdrowotne
Ubezpieczenie zdrowotne Aby potwierdzić swoje prawo do świadczeń pacjent podaje w rejestracji CDL Barska swój numer PESEL oraz potwierdza swoją tożsamość jednym z wymienionych dokumentów: dowodem osobistym;
Rozdział X WARUNKI WSPÓŁDZIAŁANIA Z INNYMI PODMIOTAMI LECZNICZYMI
Rozdział X WARUNKI WSPÓŁDZIAŁANIA Z INNYMI PODMIOTAMI LECZNICZYMI 58. 1. Podmiot leczniczy współdziała z innymi podmiotami wykonującymi działalność leczniczą w zakresie prawidłowości diagnostyki, leczenia
FORMULARZ OFERTY. dnia
Załącznik nr 1 FORMULARZ OFERTY dnia (adres oferenta lub pieczątka firmowa oferenta) FAX I. Nawiązując do ogłoszonego przetargu na zakup druków oferuję sprzedaŝ za cenę : Lp. Nazwa druku Ilość j.m Cena
Zobowiązuję się do przedstawienia lekarzowi na turnusie rehabilitacyjnym aktualnego zaświadczenia o stanie zdrowia.*** ...
Załącznik nr 1 WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM. ( wypełnia osoba niepełnosprawna lub w przypadku osoby
II. INFORMACJE O RODZICACH/OPIEKUNACH Rodzina: pełna/niepełna: w trakcie rozwodu/w separacji/rodzic samotnie wychowujący dziecko/inne:...
Pieczątka Żłobka Data wpływu... KWESTIONARIUSZ O PRZYJĘCIE DZIECKA DO ŻŁOBKA (Kartę wypełniają rodzice lub prawni opiekunowie) Prosimy o wypełnienie kwestionariusza. Uzyskane informacje zostaną wykorzystane
5. Klient zainteresowany udzieleniem odpłatnego świadczenia zdrowotnego fizjoterapii ambulatoryjnej lub ośrodka rehabilitacji dziennej zgłasza chęć
Zasady udzielania odpłatnych świadczeń zdrowotnych fizjoterapii ambulatoryjnej i ośrodka dziennej rehabilitacji Udzielanie odpłatnych świadczeń zdrowotnych fizjoterapii ambulatoryjnej obejmuje świadczenia:
dotyczący działalności Specjalistycznego Centrum Medycznego Gastromedica Postanowienia ogólne
REGULAMIN ORGANIZACYJNY Nutricare Sp. z o.o. dotyczący działalności Specjalistycznego Centrum Medycznego Gastromedica Postanowienia ogólne 1 1. Podmiot leczniczy działa pod firmą Nutricare Sp. z o.o.(dalej:
5. Klient zainteresowany udzieleniem odpłatnego świadczenia zdrowotnego fizjoterapii ambulatoryjnej lub ośrodka rehabilitacji dziennej zgłasza chęć
Zasady udzielania odpłatnych świadczeń zdrowotnych fizjoterapii ambulatoryjnej i ośrodka dziennej rehabilitacji Udzielanie odpłatnych świadczeń zdrowotnych fizjoterapii ambulatoryjnej obejmuje świadczenia:
KARTA PRAW PACJENTA I. PRAWO PACJENTA DO OCHRONY ZDROWIA PRAWO PACJENTA DO ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH
KARTA PRAW PACJENTA Biuro Rzecznika Praw Pacjenta Krystyna Barbara Kozłowska ul. Młynarska 46 01-171 Warszawa Sekretariat: tel. +48 22 532-82 - 50 fax. +48 22 532-82 - 30 sekretariat@bpp.gov.pl Ogólnopolska
Wniosek lekarza o skierowanie na turnus rehabilitacyjny
Pieczęć zakładu opieki zdrowotnej lub gabinetu lekarskiego Wniosek lekarza o skierowanie na turnus rehabilitacyjny Imię i nazwisko... PESEL albo numer dokumentu tożsamości... Adres zamieszkania*... Rodzaj
KARTA INFORMACJI do BIP
Stanowisko pracy KARTA INFORMACJI do BIP. ds. organizacyjnych. Nazwa jednostki /komórki Organizacyjnej NOr (skrót oznaczenia jedn/kom. Organ.) data przekazania do publikacji: Tytuł informacji (czego dotyczy):
KARTA PRAW PACJENTA. Przepisy ogólne
KARTA PRAW PACJENTA Podstawowe unormowania prawne określone w ustawie z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz.U. 2009 nr.52 poz.417). Przepisy ogólne 1. Przestrzeganie
Wszystko o prawach pacjenta. Kraków, 23 listopada 2012 r.
Wszystko o prawach pacjenta Kraków, 23 listopada 2012 r. Rzecznik Praw Pacjenta Rzecznik Praw Pacjenta jest centralnym organem administracji rządowej. Został powołany ustawą z dnia 6 listopada 2008 r.
ANKIETA ZNIECZULENIE OGÓLNE. Nazwisko Imię... Data... Data urodzenia... wzrost... waga... Adres zamieszkania... Telefon kontaktowy...
ANKIETA ZNIECZULENIE OGÓLNE Nazwisko Imię... Data... Data urodzenia... wzrost... waga... Adres zamieszkania...... Telefon kontowy... Prosimy o wypeł nijszej ankiety. Wybraną odpowiedź proszę zaznaczyć.
KWESTIONARIUSZ BADAŃ PRYWATNYCH
KWESTIONARIUSZ BADAŃ PRYWATNYCH Imię i nazwisko... PESEL. Adres:.. Tel. kontaktowy. Koszt badania........ Wskazanie do wykonania badania.... Rodzaj badania... Lekarz kierujący... Płatność: Gotówka Karta
KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU
KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU I. INFORMACJE ORGANIZATORA O WYPOCZYNKU 1. Forma wypoczynku: WAKACYJNE WARSZTATY DLA MŁODZIEŻY 2. Adres ul. Droga Starotoruńska 3, 87-100 Toruń 3. Czas trwania
Korzystałem(am) z dofinansowania ze środków PFRON do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym*: TAK (podać rok)... NIE
PCR-III.TR.8370...../... Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym (wypełnia osoba niepełnosprawna lub w przypadku
WYPOCZYNEK DZIECI I MŁODZIEŻY KARTA KOLONIJNA
Rzymskokatolicka Parafia Zesłania Ducha Świętego Warszawa ul. Broniewskiego 44 WYPOCZYNEK DZIECI I MŁODZIEŻY KARTA KOLONIJNA I. WNIOSEK RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O SKIEROWANIE DZIECKA NA PLACÓWKĘ WYPOCZYNKU
Karta Praw Pacjenta Zgodnie z Konstytucją Rzeczypospolitej Polskie (Dz.U z 1997 Nr 78, poz. 483 ze zm.)
Karta Praw Pacjenta Zgodnie z Konstytucją Rzeczypospolitej Polskie (Dz.U z 1997 Nr 78, poz. 483 ze zm.) 1. Każdy ma prawo do ochrony zdrowia art. 68 ust. 1 Konstytucji, 2. Każdy obywatel ma prawo do równego
WYPOCZYNEK DZIECI I MŁODZIEŻY KARTA KOLONIJNA
Rzymskokatolicka Parafia Zesłania Ducha Świętego Warszawa ul. Broniewskiego 44 WYPOCZYNEK DZIECI I MŁODZIEŻY KARTA KOLONIJNA I. WNIOSEK RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O SKIEROWANIE DZIECKA NA PLACÓWKĘ WYPOCZYNKU
REGULAMIN ORGANIZACYJNY PODMIOTU LECZNICZEGO
REGULAMIN ORGANIZACYJNY PODMIOTU LECZNICZEGO Postanowienia ogólne 1 1. Podmiot leczniczy działa pod nazwą II Szpital Miejski im. dr Ludwika Rydygiera w Łodzi 2. Podmiot leczniczy wykonuje działalność leczniczą
Przygotowanie i opieka nad chorym kierowanym do ablacji. lek. Janusz Śledź
Przygotowanie i opieka nad chorym kierowanym do ablacji lek. Janusz Śledź Kwalifikacja do EPS i ablacji Wnikliwa ocena EKG w czasie arytmii i w czasie rytmu zatokowego Badanie echokardiograficzne EKG m.
... POSIADANE ORZECZENIE ** a) o stopniu niepełnosprawności znacznym umiarkowanym lekkim. b) o zaliczeniu do jednej z grup inwalidów I II III
Załącznik nr 1 Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym (wypełnia osoba niepełnosprawna lub w przypadku osoby
Akademia Siatkówki KURIAN ul. Gołębia 10 11-041 Olsztyn 695 034 802 www.kurianvolley.com.pl
WARUNKI UCZESTNICTWA W OBOZIE SPORTOWYM 1. Uczestnik zobowiązany jest stosować się do regulaminu obozu, ośrodka gdzie jest organizowany obóz oraz do poleceń instruktora. 2. Uczestnik obozu jest zobowiązany
MIEJSKI ROGRAM OSŁONOWY W ZAKRESIE POMOCY FINANSOWEJ NA ZAKUP LEKÓW DLA MIESZKAŃCÓW MIASTA ŁOMŻA NA LATA 2015-2017
Załącznik Nr 1 do Uchwały Nr 52/IX/15 Rady Miejskiej Łomży z dnia 27 maja 2015 r. MIEJSKI ROGRAM OSŁONOWY W ZAKRESIE POMOCY FINANSOWEJ NA ZAKUP LEKÓW DLA MIESZKAŃCÓW MIASTA ŁOMŻA NA LATA 2015-2017 MIEJSKI
MASZ PRAWO DO BEZPŁATNYCH ŚWIADCZEŃ OPIEKI
MASZ PRAWO DO BEZPŁATNYCH ŚWIADCZEŃ OPIEKI ZDROWOTNEJ Prawo do równego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Sposób udzielania Ci pomocy medycznej i procedury z tym
Adres zamieszkania*... ... Data urodzenia...telefon..
Numer sprawy... Wniosek o dofinansowania ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym (wypełnia osoba niepełnosprawna lub w przypadku osoby
REGULAMIN. Profilowanego Programu Diagnostycznego Nowotwory Złośliwe Jelita Grubego DANE NABYWCY DANE OSOBY UPRAWNIONEJ DO KORZYSTANIA Z USŁUG
REGULAMIN Profilowanego Programu Diagnostycznego Nowotwory Złośliwe Jelita Grubego DANE NABYWCY Imię i Nazwisko:...... PESEL:... Data ur.:... Dokument tożsamości:... Seria i numer:...... Adres zamieszkania:...
JEDNOLITY SPOSÓB I TRYB POTWIERDZANIA SKIEROWAŃ NA
JEDNOLITY SPOSÓB I TRYB POTWIERDZANIA SKIEROWAŃ NA LECZENIE UZDROWISKOWE W ODDZIAŁACH WOJEWÓDZKICH NARODOWEGO FUNDUSZU ZDROWIA 1. Ilekroć w niniejszych zasadach jest mowa o Funduszu należy przez to rozumieć
Warszawa, r. SPZOZ U.106/2018 O G Ł O S Z E N I E (zapytanie ofertowe)
Warszawa, 12.02.2018r. SPZOZ U.106/2018 O G Ł O S Z E N I E (zapytanie ofertowe) Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej Warszawa Ursynów, zaprasza do składania ofert na: dostosowanie dokumentacji
HISTORIA CHOROBY. Nazwisko i imię/imiona... PESEL.. Miejsce zamieszkania... Telefon..
HISTORIA CHOROBY Nazwisko i imię/imiona... PESEL Miejsce zamieszkania... Telefon Osoba upoważniona przez pacjenta do kontaktu oraz udzielania informacji o stanie zdrowia i udzielanych świadczeniach zdrowotnych
Data aktywacji Programu:... Cena Programu:... Okres ważności Programu do dnia:...
REGULAMIN Profilowanego Programu Diagnostycznego Choroba Niedokrwienna Serca DANE NABYWCY Imię i Nazwisko:...... PESEL:... Data ur.:... Adres zamieszkania:... Telefon:... E-mail:... DANE OSOBY UPRAWNIONEJ
Karta Praw Pacjenta. Zgodnie z Konstytucją Rzeczypospolitej Polskie (Dz.U z 1997 Nr 78, poz. 483 ze zm.)
Karta Praw Pacjenta Zgodnie z Konstytucją Rzeczypospolitej Polskie (Dz.U z 1997 Nr 78, poz. 483 ze zm.) 1. Każdy ma prawo do ochrony zdrowia art. 68 ust. 1 Konstytucji, 2. Każdy obywatel ma prawo do równego
Regulamin Poradni Pokonaj Kryzys. Fundacji United Way Polska
Regulamin Poradni Pokonaj Kryzys Fundacji United Way Polska 1 Celem Poradni jest wsparcie osób znajdujących się w trudnej sytuacji życiowej: skuteczna, profesjonalna pomoc socjalna, psychologiczna, pedagogiczna
PRAWA I OBOWIĄZKI PACJENTA
PRAWA I OBOWIĄZKI PACJENTA 1. Prawo pacjenta do świadczeń zdrowotnych 1) Pacjent ma prawo do świadczeń zdrowotnych odpowiadających wymaganiom aktualnej wiedzy medycznej. 2) Pacjent ma prawo, w sytuacji
Imię i nazwisko.. PESEL albo numer dokumentu tożsamości.. Adres zamieszkania*. ...
Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym (wypełnia osoba niepełnosprawna lub w przypadku osoby niepełnoletniej
Wniosek o przyznanie dofinansowania ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym
Załącznik Nr 2 Wniosek o przyznanie dofinansowania ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym Data urodzenia... tel... Planowany termin
Umowa o świadczenie odpłatnych usług medycznych w Zakładzie Pielęgnacyjno-Opiekuńczym będącym przedsiębiorstwem Centrum Zdrowia w Mikołowie Sp. z o.o.
Umowa o świadczenie odpłatnych usług medycznych w Zakładzie Pielęgnacyjno-Opiekuńczym będącym przedsiębiorstwem Centrum Zdrowia w Mikołowie Sp. z o.o. zawarta w dniu.. w Mikołowie pomiędzy: Panią/Panem.
Standard Opieki nad Pacjentem. Wiæcej niý wizyta! Przewodnik Medicover
Standard Opieki nad Pacjentem Wiæcej niý wizyta! Przewodnik Medicover Porady medyczne Nag³e sytuacje zagra aj¹ce zdrowiu (np. utrata przytomnoœci, drgawki, ostry ból w klatce piersiowej, dusznoúã, plamienia
ANKIETA OSOBOWA PACJENTA
ANKIETA OSOBOWA PACJENTA Uprzejmie prosimy o wypełnienie poniższej ankiety. Wszelkie podane przez Państwa informacje są objęte tajemnicą lekarską i stanowią integralną część karty pacjenta. Dane osobowe:
REGULAMIN Programu Bezpieczne Uprawianie Sportu - program kardio plus rozszerzona diagnostyka kardiologiczna dla osób aktywnych
REGULAMIN Programu Bezpieczne Uprawianie Sportu - program kardio plus rozszerzona diagnostyka kardiologiczna dla osób aktywnych DANE NABYWCY Imię i Nazwisko:...... PESEL:... Data ur.:... Adres zamieszkania:...
w sprawie przyjęcia gminnego programu osłonowego w zakresie zmniejszania wydatków poniesionych na leki przez mieszkańców Gminy Gryfino
DRUK NR 7/XXI Uchwała Nr Rady Miejskiej w Gryfinie z dnia w sprawie przyjęcia gminnego programu osłonowego w zakresie zmniejszania wydatków poniesionych na leki przez mieszkańców Gminy Gryfino Na podstawie
Imię i Nazwisko PESEL albo numer dokumentu tożsamości Adres zamieszkania*
Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej Nr sprawy RSN.700.........2017 Dział Rehabilitacji Społecznej Osób Niepełnosprawnych ul. Północna 9b, 43-600 Jaworzno tel. 32 618 18 70, fax. 32 618 18 69 WNIOSEK O DOFINANSOWANIE
GMINNY PROGRAM OSŁONOWY W ZAKRESIE ZMNIEJSZANIA WYDATKÓW PONIESIONYCH NA LEKI PRZEZ MIESZKAŃCÓW GMINY GRYFINO. Rozdział 1 CEL PROGRAMU
GMINNY PROGRAM OSŁONOWY W ZAKRESIE ZMNIEJSZANIA WYDATKÓW PONIESIONYCH NA LEKI PRZEZ MIESZKAŃCÓW GMINY GRYFINO Rozdział 1 CEL PROGRAMU Celem programu jest pomoc finansowa adresowana do mieszkańców Gminy
WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON DO UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM
Nr sprawy : PCPR.8213/T/ W/. WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON DO UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM (wypełnia osoba niepełnosprawna lub w przypadku osoby niepełnoletniej rodzice
WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM. Imię i nazwisko...
WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM Imię i nazwisko.... PESEL albo numer dokumentu tożsamości... Adres zamieszkania*... Data urodzenia... Nr telefonu.
Prawa i Obowiązki Pacjenta
Prawa i Obowiązki Pacjenta Załącznik nr 4 do regulaminu organizacyjnego podmiotu wykonującego działalność leczniczą pod nazwą Przychodnia Lekarsko Stomatologiczna AMODENT w Warszawie. Pacjent ma między
Zakres czynności lekarza dyżurnego. Załącznik Nr 9 do Regulaminu Porządkowego. Izby Przyjęć / Szpitalnego Oddziału Ratunkowego
Zakres czynności lekarza dyżurnego Załącznik Nr 9 do Regulaminu Porządkowego Izby Przyjęć / Szpitalnego Oddziału Ratunkowego 1. 1. Lekarzem dyżurnym Izby Przyjęć / Szpitalnego Oddziału Ratunkowego (SOR),
Pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek nr kolejny wniosku.../2010
data wpływu kompletnego wniosku...2010 rok Pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek nr kolejny wniosku.../2010 WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych
Korzystałem/am z dofinansowania do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym ze środków PFRON TAK (podać rok)... NIE
PR.650...20 Wniosek o dofinansowanie ze środków PFRON uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym (wypełnia osoba niepełnosprawna lub w przypadku osoby niepełnoletniej rodzice lub opiekun prawny) Imię i nazwisko...
PRAWA PACJENTA 1. Prawo pacjenta do świadczeń zdrowotnych 1) pacjent ma prawo do świadczeń zdrowotnych odpowiadających wymaganiom aktualnej wiedzy
PRAWA PACJENTA 1. Prawo pacjenta do świadczeń zdrowotnych pacjent ma prawo do świadczeń zdrowotnych odpowiadających wymaganiom aktualnej wiedzy medycznej, w sytuacji ograniczonych możliwości udzielenia
KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA. do Przedszkola...
KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA do Przedszkola... Proszę o przyjęcie mojego dziecka do Przedszkola... od dnia - - 1. Dane osobowe dziecka Imię.. Drugie imię... Nazwisko... Data urodzenia... Miejsce urodzenia...
KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA ZGRUPOWANIA SPORTOWEGO KADRY WOJEWÓDZKIEJ MŁODZIKÓW I. INFORMACJE ORGANIZATORA ZGRUPOWANIA SPORTOWEGO
KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA ZGRUPOWANIA SPORTOWEGO KADRY WOJEWÓDZKIEJ MŁODZIKÓW I. INFORMACJE ORGANIZATORA ZGRUPOWANIA SPORTOWEGO Organizator : Kujawsko-Pomorski Związek Lekkiej Atletyki ul. Gdańska
Wykaz dokumentów dla poszczególnych zdarzeń ubezpieczeniowych Ubezpieczenia Grupowe
Wykaz dokumentów dla poszczególnych zdarzeń ubezpieczeniowych Ubezpieczenia Grupowe 1. Śmierć Ubezpieczonego/Śmierć Ubezpieczonego na skutek Zawału Serca lub Udaru Mózgu, wypełniony przez każdego z Uposażonych
- Ustawy o zawodzie lekarza z dnia 5 grudnia 1996 r. (j.t. z 2002 r. Dz. U. Nr 21, poz.
Załącznik nr 4 do Regulaminu Organizacyjnego Szpitala Rejonowego im. dr. Józefa Rostka w Raciborzu PRAWA I OBOWIĄZKI PACJENTÓW SZPITALA REJONOWEGO IM. DR. JÓZEFA ROSTKA W RACIBORZU POSTANOWIENIA WSTĘPNE
Załącznik nr 4a do Umowy o świadczenia zdrowotne zawieranej przez POLMED S.A.
Załącznik nr 4a do Umowy o świadczenia zdrowotne zawieranej przez POLMED S.A. REGULAMIN PRZYZNAWANIA REFUNDACJI PONIESIONYCH KOSZTÓW ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH NA RZECZ PACJENTÓW W RAMACH POSIADANEGO UPRAWNIENIA
Dziennik Ustaw Nr 100 Poz. 926 WYPEŁNIA LEKARZ INFORMACJA O STANIE ZDROWIA
Załączniki do Rozporządzenia Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 22 maja 2003 r. Załącznik nr 1 WYPEŁNIA LEKARZ Pieczęć zakładu opieki zdrowotnej lub gabinetu lekarskiego INFORMACJA
UCHWAŁA NR XXXV/220/2013 RADY GMINY PRZYTOCZNA. z dnia 19 grudnia 2013 r.
UCHWAŁA NR XXXV/220/2013 RADY GMINY PRZYTOCZNA z dnia 19 grudnia 2013 r. w sprawie przyjęcia Gminnego Programu osłonowego Pomóc w chorobie w zakresie zmniejszenia wydatków poniesionych na leki przez mieszkańców
WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON DO UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM
WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON DO UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM Informacje ogólne Do wniosku załącza się ksero orzeczenia o stopniu niepełnosprawności lub grupie inwalidzkiej.
Wniosek lekarza o skierowanie na turnus rehabilitacyjny. dysfunkcja narządu dysfunkcja narządu dysfunkcja narządu ruchu słuchu wzroku
Pieczęć zakładu opieki zdrowotnej lub gabinetu lekarskiego Wniosek lekarza o skierowanie na turnus rehabilitacyjny Imię i nazwisko... PESEL albo numer dokumentu tożsamości... Adres ( miejsce pobytu * )...
POBYT KOMERCYJNY DLA OSÓB DOROSŁYCH W ODDZIALE REHABILITACJI OGÓLNOUSTROJOWEJ W ŚLĄSKIM CENTRUM REHABILITACYJNO UZDROWISKOWYM W RABCE-ZDROJU SP z o.o.
POBYT KOMERCYJNY DLA OSÓB DOROSŁYCH W ODDZIALE REHABILITACJI OGÓLNOUSTROJOWEJ Cena osobodnia 120 zł (obejmuje: wyŝywienie, zakwaterowanie, zabiegi rehabilitacyjne zlecone przez lekarza, opiekę lekarską
KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU
Strona 1 z 5 KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU I. INFORMACJE ORGANIZATORA O WYPOCZYNKU 1. Forma wypoczynku KOLONIA LETNIA NAD MORZEM 2. Adres: OŚRODEK WCZASOWO-KOLONIJNY VICTORIA, UL. KLONOWA
WNIOSEK. Zobowiązuję się do przedstawienia lekarzowi na turnusie rehabilitacyjnym aktualnego zaświadczenia o stanie zdrowia ***
PCPR-822/ /2012 WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym (wypełnia osoba niepełnosprawna lub w przypadku osoby niepełnoletniej rodzice bądź opiekun prawny) Imię
Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym
Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Skarżysku-Kamiennej 26-110 Skarżysko-Kamienna, Plac Floriański 1, pokój nr 21 Tel./fax 41 252 19 53, wew. 41, 42 Nr... Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego
KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU
KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU I. INFORMACJE ORGANIZATORA O WYPOCZYNKU 1. Forma wypoczynku: WAKACYJNE WARSZTATY MUZYCZNE DLA MŁODZIEŻY 2. Adres ul. Droga Starotoruńska 3, 87-100 Toruń 3. Czas
WARIANTY POMARAŃCZOWY NIEBIESKI SREBRNY ZŁOTY PLATYNOWY
RODZAJ ŚWIADCZENIA: WARIANTY POMARAŃCZOWY NIEBIESKI SREBRNY ZŁOTY PLATYNOWY 24h Infolinia Medyczna Podstawowe Informacje Medyczne Koordynacja Leczenia Na Terenie Kraju Serwis SMS Potwierdzenie Terminu
WNIOSEK. (wypełnić, jeśli lekarz uznał konieczność pobytu opiekuna) OŚWIADCZENIE
... /2016 /numer kolejny wniosku wypełnia PCPR/ WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym (wypełnia osoba niepełnosprawna lub w przypadku osoby niepełnoletniej
Imię i nazwisko opiekuna... (wypełnić, jeśli lekarz zalecił pobyt na turnusie wraz z opiekunem)
Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Skarżysku-Kamiennej 26-110 Skarżysko-Kamienna, Plac Floriański 1, tel. 041 252 19 53 e-mail: pcpr.sko@wp.pl www.pcprskarzysko.pl Nr.. WNIOSEK o przyznanie dofinansowania
Załącznik nr 1 do uchwały nr 2/2/2019 Zarządu Comarch Healthcare S.A.
Załącznik nr 1 do uchwały nr 2/2/2019 Zarządu Comarch Healthcare S.A. REGULAMIN ORGANIZACYJNY COMARCH HEALTHCARE S.A. DOTYCZĄCY DZIAŁALNOŚCI CENTRUM MEDYCZNEGO IMED24 Postanowienia ogólne 1. Podmiot leczniczy
UDOSTĘPNIANIE DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ
UDOSTĘPNIANIE DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ I Dokumentacja medyczna jest udostępniana: 1. Pacjentowi, którego dokumentacja dotyczy za okazaniem dowodu tożsamości np. dowód osobisty, paszport. 2. Przedstawicielowi
KOMPONENTY HumanWork HOSPITAL: HumanWork HOSPITAL to rozwiązanie dla zespołów służby. medycznej, które potrzebują centralnego zarządzania informacją w
HumanWork HOSPITAL to rozwiązanie dla zespołów służby medycznej, które potrzebują centralnego zarządzania informacją w procesach obiegu zadań i dokumentów, aby pracować łatwiej i efektywniej. HumanWork
II. Badania lekarskie
Załącznik do zarządzenia nr 7 Prezesa Kasy Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego z dnia 8 marca 2017 r. K A S A R O L N I C Z E G O U B E Z P I E C Z E N I A S P O Ł E C Z N E G O Oddział Regionalny / Placówka
... (czytelny podpis wnioskodawcy)
Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym (wypełnia osoba niepełnosprawna lub w przypadku osoby niepełnoletniej