INFORMACJE DLA PACJENTÓW

Transkrypt

1 INFORMACJE DLA PACJENTÓW IMIĘ I NAZWISKO. PESEL..... RODZAJ ZABIEGU I ZNIECZULENIA..... DATA I GODZINA ZABIEGU. ZABIEG NFZ.. PRYWATNY/CENA/.. POTWIERDZENIE DO DNIA. DATA I PODPIS PIELĘGNIARKI/REJESTRATORKI MEDYCZNEJ.. UZUPEŁNIONA DOKUMENTACJA W DNIU ZABIEGU DO ZWROTU!!! 1

2 UPRZEJMIE INFORMUJEMY, ŻE PACJENCI W DNIU ZABIEGU MAJĄ ZGŁOSID SIĘ Z WYMIENIONYMI DOKUMENTAMI I BADANIAMI : 1/ Dowód osobisty (w przypadku braku dowodu osobistego inny dokument tożsamości zawierający PESEL) 2/ Na zabieg w ramach NARODOWEGO FUNDUSZU ZDROWIA wymagane jest: SKIEROWANIE DO SZPITALA NA ODDZIAŁ :urologii, chirurgii ogólnej, chirurgii naczyniowej, laryngologii, ginekologii, ortopedii (właściwe zakreślid) 3/ Dokument potwierdzający ubezpieczenie i uprawniający do leczenia: -Osoby zatrudnione na umowę o pracę-legitymacja Ubezpieczeniowa (musi byd aktualizowana przez zakład pracy co 30 dni, w miarę możliwości prosimy o dostarczenie druku RMUA (raport miesięczny dla osoby ubezpieczonej z ostatniego miesiąca) -Emeryci i renciści- Legitymacja emeryta lub rencisty -Osoby prowadzące własna działalnośd gospodarczą- ostatni dowód wpłaty składki -Osoby bezrobotne- zaświadczenie z Urzędu Pracy i Legitymacja Ubezpieczeniowa (legitymacja aktualizowana jest co 1 miesiąc przez Urząd Pracy) -Osoby uczące się- ważna Legitymacja szkolna, ważna Legitymacja Ubezpieczeniowa dla Członków Rodziny Pracownika (musi byd aktualizowana przez zakład pracy co 30 dni) oraz druk ZUS P ZCNA (zgłoszenie danych o członkach rodziny dla celów ubezpieczenia zdrowotnego) 4/ Proszę zabrad ze sobą całą dokumentację medyczną (wcześniejsze wyniki badao, wypisy z poprzednich hospitalizacji, konsultacje lekarskie) 5/ Do wystawienia druku zwolnienia lekarskiego ZUS ZLA niezbędny jest : NIP osobisty lub numer paszportu oraz NIP płatnika składek. EWUŚ- to elektroniczna weryfikacja uprawnieo pacjenta do świadczeo zdrowotnych finansowanych przez NARODOWY FUNDUSZ ZDROWIA. W celu sprawnego potwierdzenia swojego prawa do świadczeo należy: podad numer PESEL, przedstawid dokument tożsamości, dzieci do trzeciego miesiąca życia będą weryfikowane na podstawie PESEL-u rodzica. 2

3 PRZYGOTOWANIE PACJENTA DO ZABIEGU 1/ Wykonanie niezbędnych badao zaleconych przez lekarza kierującego: -morfologia, czas krwawienia, czas krzepnięcia, poziom cukru, poziom elektrolitów badanie ważne dwa tygodnie od daty pobrania. -grupa krwi-oryginał wyniku grupy krwi z pracowni serologicznej, lub trwały dokument z określoną grupą krwi np. KARTA IDENTYFIKACYJNA GRUPY KRWI. -EKG-badanie ważne jeden miesiąc od daty wykonania. -RTG klatki piersiowej-badanie ważne dwa lata od daty wykonania badania. oraz wykonanie dodatkowych badao lub konsultacji specjalistycznych zleconych przez lekarza kwalifikującego do zabiegu. Pacjent zakwalifikowany do zabiegu operacyjnego w ramach NZF, powinien zgłosid się do placówki, celem wykonania niezbędnych badao, dwa tygodnie przed planowanym zabiegiem. W przypadku nie zgłoszenia się w wyznaczonym terminie koszty badao pokrywa Pacjent. Rezygnacja z zabiegu, z przyczyn innych, niż udokumentowana zaświadczeniem lekarskim choroba, również zobowiązuje do zwrotu kosztów poniesionych przez multimedica s.c. na podstawie faktury. 2/ Na siedem dni przed zabiegiem, po konsultacji z lekarzem, należy odstawid leki rozrzedzające krew, które zawierają w swoim składzie KWAS ACETYLOSALICYLOWY np. Aspiryn, Acard, Polocard, Acesan, Bestpiryn itp. 3/ Proszę o wypisanie leków aktualnie zażywanych: 4/ Przygotowanie higieniczne okolic miejsca operowanego - umycie, ogolenie np. nogi, brzucha, pachwiny, spojenia łonowego itp. 5/ W dniu zabiegu przed znieczuleniu : krótkim dożylnym (sedacjauspokojenie), ogólnym(narkoza) lub rdzeniowym (przewodowe) NALEŻY BYD PRZED ZABIEGIEM SZEŚD GODZIN BEZ JEDZENIA I PICIA! Pacjenci operowani w znieczuleniu miejscowym mogą jeśd i pid z wyjątkiem zabiegów w obrębie jamy brzusznej np. przepuklina 6/ Pacjent, który przyjmuje leki zalecone na stałe, w dniu zabiegu nie powinien sam, pod żadnym pozorem, tych leków odstawiad. Należy to wcześniej skonsultowad z lekarzem. 3

4 7/ Prosimy o zabranie rzeczy osobistych niezbędnych do pielęgnacji po zabiegu, obuwia domowego oraz w przypadku zabiegów urologicznych np. operacja stulejki, dopasowane majtki typu slipy. 8/ Prosimy zapewnid opiekę osoby towarzyszącej, jeżeli Pacjent w dniu zabiegu wychodzi do domu. 9/ Obecnośd rodzica lub opiekuna prawnego w przypadku osób niepełnoletnich. 10/ W dniu zabiegu po znieczuleniu krótkim dożylnym lub ogólnym ZAKAZANE jest prowadzenie pojazdów mechanicznych. 11/ Zalecane jest także zaszczepienie się przeciw wirusowemu zapaleniu wątroby typu B. UWAGA!!! PACJENCI NIE POSIADAJĄCY WYŻEJ WYMIENIONYCH DOKUMENTÓW, BADAO ORAZ INFORMACJI DLA PACJENTA NIE ZOSTANĄ PRZYJĘCI DO SZPITALA! Jeśli z jakiegoś powodu, nie będą mogli Paostwo zgłosid się na wyznaczony termin zabiegu, uprzejmie prosimy poinformowad nas o tym w odpowiednim czasie, aby umożliwid skorzystanie z zabiegu innej osobie. Informujemy, iż w związku z koniecznością wypełniania w szpitalu dokumentów przed zabiegiem, prosimy zabrad ze sobą okulary do czytania... Data i czytelny podpis pacjenta OŚWIADCZENIE LEKARZA WYKONUJĄCEGO ZABIEG 1/ Oświadczam, że przedstawiono Pacjentowi planowany sposób leczenia omówiony na konsultacji wraz z Pacjentem. Poinformowano Pacjenta o możliwych zagrożeniach i powikłaniach, które mogą wystąpid w przebiegu lub wyniku operacji. 2/ Oświadczam, iż posiadam wymagane kwalifikacje do przeprowadzenia zabiegu zgodnie z wymogami sztuki lekarskiej oraz przestrzegam standardów postępowania i procedury medycznej. 3/ Oświadczam, że zachowam tajemnicę lekarską i zapewnię ochronę danych osobowych Pacjenta oraz przestrzegam Praw Pacjenta. Podpis i pieczęd lekarza.. 4

5 WYWIAD EPIDEMIOLOGICZNY DOTYCZĄCY PACJENTA W OKRESIE SZEŚCIU MIESIĘCY PRZED PRZYJĘCIEM DO SZPITALA IMIĘ I NAZWISKO: PESEL:. 1/ Czy chorował(a) na wirusowe zapalenie wątroby, żółtaczkę? TAK NIE 2/ Czy miał(a) oznaczony antygen HBs? TAK NIE 3/ Czy był(a) leczony(a) w innych placówkach służby zdrowia TAK NIE Gdzie? (adres) 4/ Czy w ciągu ostatnich 6-ciu miesięcy miał(a)kontakt z chorym na WZW, HIV TAK NIE Gdzie? 5/ Czy otrzymał(a) iniekcje, kroplówki, transfuzje? TAK NIE Gdzie? 6/ Czy miał(a) wykonywane zabiegi naruszające ciągłośd powłok skórnych TAK NIE (biopsje, punkcje, operacje, pobranie krwi, szczepienia, iniekcje) Jakie? Gdzie? 7/ Czy był szczepiony(a) przeciw WZW? TAK NIE Ile razy? 8/ Czy korzystał(a) z usług gabinetów stomatologiczny, ginekologicznych TAK NIE lub urologicznych? Gdzie?(adres, nazwisko lekarza) 9/ Czy korzystał(a) z usług fryzjerskich, kosmetycznych? TAK NIE (manicure, pedicure, tatuaż, przekuwanie uszu, golenie brzytwą, maszynką itp.) Gdzie?(adres) DATA I PODPIS PACJENTA 5

6 OŚWIADCZENIE PACJENTA ŚWIADOMA ZGODA NA ZABIEG 1/ W sposób wyczerpujący omówiłem(am) z lekarzem mój stan zdrowia oraz proponowane metody leczenia.otrzymałem(am) satysfakcjonujące odpowiedzi na moje pytania. Posiadam wystarczająca wiedzę, na której opieram moja zgodę na proponowane leczenie. Wyrażam dobrowolną i świadomą zgodę na zabieg. 2/ Wyrażam zgodę na ewentualne fotografowanie mnie przed, w czasie i po leczeniu, oraz na to, że te fotografie będą stanowiły własnośd operatora i będą mogły byd publikowane anonimowo w naukowym piśmiennictwie i/lub pokazach naukowych. 3/ Zgadzam się na ewentualne zmodyfikowanie sposobu zabiegu, w niezbędnym zakresie, zgodnie z zasadami sztuki medycznej i jeśli będzie taka koniecznośd. 4/ Zgadzam się współpracowad z lekarzem w ramach opieki pooperacyjnej. Zrozumiałem(am) zalecenia po zabiegu i zobowiązuję się ich przestrzegad. W razie wątpliwości będę kontaktował się z lekarzem lub placówką. 5/ Oświadczam, że nie jestem nosicielem ani nie choruję na WZW, HIV, GRUŹLICĘ lub innej choroby zakaźnej. 6/ Oświadczam, że osobą upoważnioną do otrzymywania informacji o stanie mojego zdrowia, o udzielonych świadczeniach zdrowotnych, odbierania wyników badao laboratoryjnych i dodatkowych jest osoba wyznaczona w OŚWIADCZENIU dołączonym do dokumentacji. Data i czytelny podpis pacjenta WARUNKI PŁATNOŚCI W PRZYPADKU ZABIEGÓW PRYWATNYCH 1/ Pacjent zobowiązany jest do uiszczenia gotówką honorarium, w wysokości ustalonej na konsultacji, w dniu przyjęcia przed zabiegiem operacyjnym. 2/ W przypadku odstąpienia przez Pacjenta od zabiegu, wykonawca może rościd od Pacjenta karę umowną w wysokości 10% honorarium tzn. koszty związane z przygotowaniem zabiegu, na podstawie faktury. Data i czytelny podpis pacjenta 6

7 SZANOWNA PACJENTKO, SZANOWNY PACJENCIE Zgodnie z obowiązująca Ustawą z dnia 06 listopada 2008 roku o Prawach Pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta PACJENT MA PRAWO DO: 1/ Świadczeo zdrowotnych odpowiadających wymaganiom wiedzy medycznej. 2/ Uzyskania odpowiedniej informacji o stanie swojego zdrowia. 3/ Prawa do zachowania tajemnicy informacji związanych z leczeniem. 4/ Wyrażania zgody na udzielanie świadczeo zdrowotnych. 5/ Poszanowania jego intymności i godności w czasie udzielania świadczeo zdrowotnych. 6/ Dostępu do dokumentacji medycznej. 7/ Zgłoszenia sprzeciwu wobec opinii albo orzeczenia lekarza. 8/ Poszanowania życia prywatnego i rodzinnego. 9/ Do przechowywania wartościowych rzeczy w depozycie Więcej informacji na temat Praw Pacjenta można uzyskad na stronie internetowej Ministerstwa Zdrowia : multimedica s.c. PACJENT JEST NAJWAŻNIEJSZY Tel. 71/ Fax. 71/ Informacje dla pacjenta można pobrać w załączniku na stronie internetowej 7