HISTORIA CHOROBY. Nazwisko i imię/imiona... PESEL.. Miejsce zamieszkania... Telefon..

Transkrypt

1 HISTORIA CHOROBY Nazwisko i imię/imiona... PESEL Miejsce zamieszkania... Telefon Osoba upoważniona przez pacjenta do kontaktu oraz udzielania informacji o stanie zdrowia i udzielanych świadczeniach zdrowotnych Nazwisko i imię Adres. Telefon.. Upoważniam Pana(ią) legitymującą się dokumentem tożsamości nr.seria.., PESEL.. do odbioru historii choroby w przypadku mojej śmierci. data podpis pacjenta Rozpoznanie ustalone przez lekarza kierującego na leczenie... Rodzaj zabiegu.... Data przyjęcia pacjenta Data wypisu pacjenta... 1

2 Wywiad i badanie przedmiotowe bezpośrednio przed zabiegiem Masa ciała..wzrost..ciepłota.. Zlecona premedykacja Premedykację podano o godzinie podpis pielęgniarki podpis anestezjologa OPIS ZABIEGU 2

3 Obserwacja na sali wybudzeń Ciśnienie tętnicze Tętno Oddech Saturacja Temperatura Odpowiedź NIE uniemożliwia wypis Pełny powrót świadomości Powrót odruchów obronnych ( przełykanie, kaszel ) Powrót czynności motorycznych i normalnych zachowań Odpowiedź TAK uniemożliwia wypis Nieprawidłowe parametry ( ciśnienie krwi, tętno ) Powikłania w czasie zabiegu Niespodziewane przedłużenie zabiegu Krwawienie pooperacyjne Zaburzenia oddychania Stridor Nudności lub wymioty WNIOSKI Z OBSERWACJI POOPERACYJNEJ Pacjent kwalifikuje się do wypisu do domu Pacjent kwalifikuje się do dalszej hospitalizacji w oddziale Pacjent kwalifikuje się do przeniesienia do szpitala specjalistycznego.. data i podpis lekarza operującego podpis lekarza anestezjologa 3

4 WYPIS PACJENTA ZE SZPITALA Epikryza dnia.. 4

5 KARTA KWALIFIKACYJNA DO ZABIEGU OPERACYJNEGO Nazwisko i imię Adres PESEL WYWIAD BADANIE PRZEDMIOTOWE STAN MIEJSCOWY ROZPOZNANIE PLANOWANY ZABIEG Pacjent w klasie ASA.. 5

6 KRYTERIA WYKLUCZAJĄCE Z OPERACJI W TRYBIE JEDNODNIOWYM Ø klasa ASA 3,4,5 Ø choroby krwi, skazy krwotoczne Ø choroby metaboliczne9 cukrzyca ) Ø aktywne zakażenie ( szczeg. dróg oddechowych ) Ø niezdiagnozowana lub nieskorygowana wada serca Ø drgawki w wywiadzie w ostatnich 6 miesiącach Ø hipertermia złośliwa Ø zwiększone ryzyko krwawienia pooperacyjnego Pacjent otrzymał prospekt informacyjny dotyczący operacji, znieczulenia oraz przygotowania do zabiegu i opieki pooperacyjnej Data. Podpis lekarza Ewentualne uwagi lekarza anestezjologa : 6

7 ANKIETA Proszę wszystkie informacje wpisać drukowanymi literami lub zakreślić właściwą odpowiedź Ø Waga.Wzrost Wiek. Ø Czy znajdował(a) się Pan(i) ostatnio pod opieką lekarską z powodu przewlekłej choroby?.. Ø Czy jest Pani w ciąży?( data ostatniej miesiączki ) Ø Czy przyjmuje Pan (i) na stałe jakieś lekarstwa?... Ø Czy brał(a) Pan(i) w ciągu ostatnich 10 dni leki przeciwgrypowe, przeciwbólowe, obniżające krzepliwość, przeciwreumatyczne? Ø Jakie operacje przebył(a) Pan(i) dotychczas i w którym roku? Ø Czy w związku z zabiegami wydarzyło się coś szczególnego? Ø Czy krewni Pani/Pana mieli jakieś powikłania po znieczuleniu? Ø Czy miał(a) Pan(i) przetaczaną krew? Ø Czy pojawiły się przy tym komplikacje? Czy jest Pani/Panu wiadomo, że chorował(a) lub choruje Pan(i) na jedną z poniżej podanych chorób? Ø choroby mięśni lub wiotkość mięśni? Ø Czy choroby mięsni lub wiotkość mięśni występowały lub występują u krewnych? Ø Choroby serca, np. zawał serca, choroba wieńcowa, wada serca, zapalenie mięśnia sercowego, zaburzenia rytmu serca, inne? Ø Czy choruje Pan(i) na nadciśnienie tętnicze? Ø Choroby płuc i dróg oddechowych( gruźlica, pylica, zapalenie płuc, rozedma, astma)? Choroby wątroby ( żółtaczka, marskość, inne)? Ø Czy ma Pan(i) żylaki kończyn dolnych? 7

8 Ø Choroby nerek ( kamica, zapalenie, inne )? Ø Zaburzenia przemiany materii (np. cukrzyca )? Ø Choroby tarczycy ( np. nadczynność, niedoczynność, powiększenie tarczycy, inne)? Ø Choroby oczu ( np. zaćma, jaskra, inne)? Ø Choroby układu nerwowego ( np. padaczka, niedowład, inne )? Ø Czy był(a) Pan(i) leczona z powodu chorób psychicznych ( np. depresji, nerwicy, inne)? Ø Choroby układu kostnego ( kręgosłupa, stawów, inne)? Ø Czy choruje Pan(i) na owrzodzenie żołądka lub dwunastnicy? Ø Choroby krwi lub zaburzenia krzepliwości krwi ( np. skłonności do powstawania krwiaków, krwawienia z nosa, inne )? Ø Uczulenia ( katar sienny, wysypki, nadwrażliwość na żywność, leki, plaster )? Ø Czy choruje Pan(i) na inną nie wymienioną wyżej chorobę? Jaką?... Ø Czy ma Pan(i) protezy zębowe ( np. koronki, mosty, wyjmowane protezy, inne)? Ø Czy ma Pan(i) ruszające się zęby? Ø Czy pali Pan(i) regularnie? Ø Czy pije Pan(i) regularnie alkohol? Ø Czy jest Pan(i) przyzwyczajona do pewnych lekarstw? Ø Czy Pan(i) źle słyszy? 8

9 WYWIAD EPIDEMIOLOGICZNY w kierunku ryzyka zakażenia wirusem HBV, HCV (dotyczy okresu 6 miesięcy) Warszawa, dn..../.../... Nazwisko i Imię... Data urodz.... Tak Nie 1. Czy chorował (-a) na wirusowe zapalenie wątroby, żółtaczkę? jeśli tak, kiedy? Czy był (-a) leczony (-a) w innych placówkach Służby Zdrowia? w tym także gabinetach prywatnych? 3. Czy miał (-a) kontakt z chorym na WZW B, WZW C? 4. Czy otrzymywał (-a) iniekcje, kroplówki, transfuzje? * 5. Czy miał (-a) wykonywane zabiegi naruszające powłoki skórne (biopsje, punkcje, akupunkturę, operacje, pobrania krwi)? 6. Czy był (-a) szczepiony (-a) przeciw wzw B? jeśli tak, ile razy? Czy miał (-a) oceniany antygen HbS i przeciwciała anty-hcv? 8. Czy miał (-a) wykonywane badania endoskopowe? 9. Czy korzystał (-a) z usług gabinetów stomatologicznych? (ekstracja zębów, plomby, usuwanie kamienia nazębnego) 10. Czy korzystał (-a) z usług lekarzy okulistów? 11. Czy korzystał (-a) z usług fryzjerskich, kosmetycznych (manicure, pedicure, tatuaż, przekłuwanie uszu, golenie brzytwą itp.) (podpis osoby zbierającej wywiad) (podpis pacjenta) * właściwe podkreślić 9

10 ŚWIADOMA ZGODA NA ZNIECZULENIE Dane pacjenta Nazwisko i imię Data ur. Znieczulenie 1. Operacja.. 2. Sugerowane postępowanie anestezjologiczne. Ø Intubacja Ø Maska laryngologiczna(lma) Ø Maska GA 1. Oceniłam /em w pełni stan zdrowia pacjenta przed znieczuleniem. 2. Wyjaśniłam pacjentowi rodzaj znieczulenia, któremu zostanie poddany podczas zabiegu, zwracając szczególną uwagę na : Ø Postępowanie anestezjologiczne Ø Objawy uboczne występujące po znieczuleniu Ø Czynniki ryzyka 3. Dałem pacjentowi czas do wypełnienia ankiety anestezjologicznej... Podpis anestezjologa Data Zgoda na znieczulenie Operacja Pana/Pani powinna być wykonana w znieczuleniu ogólnym. Jednakże z każdym znieczuleniem ogólnym / miejscowym związane są pewne powikłania i objawy uboczne. Oto one: 1. Ostry zawał serca, który może być wywołany przez znieczulenie lub operację, zwłaszcza u pacjentów, którzy mieli wcześniej stwierdzone choroby naczyń wieńcowych. 2. Udar mózgowy, który może być wywołany przez znieczulenie lub operację, zwłaszcza u pacjentów, u których podejrzewano lub którzy byli diagnozowani w kierunku choroby naczyń wieńcowych lub chorób naczyń mózgu. 3. Aspiracyjne zapalenie płuc, które związane jest z wymiotami podczas znieczulenia 4. Złośliwe nadciśnienie, które może być związane ze znieczuleniem 5. Nieprawidłowa reakcja spowodowana uczuleniem na leki lub transfuzję. 6. Nieodwracalne uszkodzenie nerwu podczas regionalnego znieczulenia. 7. Zapalenie płuc lub niedodma, które mogą być spowodowane wcześniej istniejącym infekcją górnych dróg oddechowych. 9. Utrzymanie dobrej drożności dróg oddechowych podczas znieczulenia może być związane z uszkodzeniem zębów, błony śluzowej jamy ustnej, warg. 11. Pewne szczególne położenie pacjenta podczas operacji może powodować uszkodzenia nerwu lub powstanie owrzodzeń lub odleżyn. 12. W trakcie bardzo długich operacji może dojść powstania chrypki lub uszkodzenia strun głosowych. 10

11 13. Podczas wybudzania ze znieczulenia pacjent może odczuwać ból, mogą występować: niestabilne ciśnienie tętnicze, nudności/wymioty, zaburzenia rytmu serca i rzadko duszność, sinica i inne zaburzenia, które mijają w krótkim okresie czasu. Lekarz anestezjolog, Pan/Pani dr przeprowadził dzisiaj ze mną rozmowę dotyczącą postępowania przed-, śród.- i pooperacyjnego. Podczas rozmowy miałem/am możliwość zadawania pytań dotyczących znieczulenia i opieki pooperacyjnej, związanego z nimi ryzyka i możliwości wystąpienia powikłań oraz uzyskałem/am wyczerpujące i zrozumiałe dla mnie odpowiedzi. Będąc świadomym wynikających konsekwencji zdrowotnych oświadczam, że nie zataiłem/am żadnych istotnych informacji o moim stanie zdrowia, przebiegu dotychczasowego leczenia i przyjmowanych leków. Zgodę wyrażam po podjęciu samodzielnej decyzji, na której podjęcie miałem/am wystarczająco dużo czasu. Wyrażam również zgodę na uzasadnione medyczne postępowanie towarzyszące np.: przetoczenie płynów, krwi, plazmy, dodatkowe wkłucie i w razie konieczności zmianę sposobu znieczulenia. Zgadzam się na proponowane leczenie bólu pooperacyjnego. Zgłaszam następujące ograniczenia postępowania medycznego: Podpis Pacjenta.. Data Podpis świadka 11