Porównanie efektów terapeutycznych miejscowego i ogólnoustrojowego podawania gentamycyny w chirurgii stomatologicznej*

Transkrypt

1 Czas. Stomatol., 2006, LIX, 7, Organ Polskiego Towarzystwa Stomatologicznego Porównanie efektów terapeutycznych miejscowego i ogólnoustrojowego podawania gentamycyny w chirurgii stomatologicznej* Comparison of therapeutic effects of local and systemic administration of gentamicin in oral surgery Tadeusz Morawiec Z Katedry i Zakładu Chirurgii Stomatologicznej ŚAM Kierownik: dr hab. n. med. R. Koszowski Streszczenie Cel pracy: porównano przebieg gojenia się ran pooperacyjnych w jamie ustnej u osób, którym miejscowo stosowano gąbki kolagenowo-gentamycynowe lub podawano gentamycynę w iniekcjach domięśniowych. Materiał i metody: gentamycynę zastosowano u 42 osób w wieku od 15 do 59 lat. W grupie 22 osób (I grupa) stosowano gąbki kolagenowo-gentamycynowe, które wkładano do ran pooperacyjnych. U 20 osób (II grupa) gentamycynę podawano wyłącznie domięśniowo dwa razy na dobę, po 80 mg przez 5 dni. U wszystkich pacjentów wykonano badania bakteriologiczne wymazów z ran operacyjnych. Oznaczano również białka ostrej fazy (CRP) i stężenie gentamycyny w surowicy krwi metodą immunofluorescencyjną wg Jolley. Wyniki: wykonane badania bakteriologiczne wykazały w jamie ustnej pacjentów obu badanych grup występowanie mieszanej flory bakteryjnej, wrażliwej na działanie gentamycyny. Badania wykazały, że stężenie gentamycyny przy stosowaniu gąbki kolagenowej umożliwia dobry przebieg gojenia przy równocześnie minimalnym stężeniu antybiotyku we krwi, co eliminuje niebezpieczeństwo ewentualnego toksycznego oddziaływania możliwego przy podawaniu ogólnoustrojowym. HASŁA INDEKSOWE: chirurgia stomatologiczna, gentamycyna, stosowanie miejscowe antybiotyków, gąbka gentamycynowa Summary Aim of the study: To compare the healing process of oral postoperative wounds in patients who were treated with collagen-gentamicin sponges or with gentamicin intramuscular injections. Material and methods: A total of 42 patients aged between 15 and 59 years were treated with gentamicin. Group I included 22 patients who had collagen-gentamicin sponges inserted in postoperative wounds. Group II comprised 20 patients who had 80 mg of gentamicin injected intramuscularly twice daily for five days. Smears collected from the wounds of all the patients were tested bacteriologically. CRP C-reactive protein was defined, and the concentration of gentamicin in blood serum was marked using Jolley s method of immunofluorescence. Results: The bacteriological examination has demonstrated the presence of mixed bacterial flora sensitive to gentamicin in both groups of patients. The research has shown that the concentration of gentamicin using collagen sponges ensures good healing process with the minimal concentration of this antibiotic in the blood, which eliminates the potential risk of toxicity present during systemic administration. KEYWORDS: oral surgery, gentamicin, local antibiotic application, gentamicin sponge *Praca stanowi fragment rozprawy doktorskiej autora. Promotor: prof. dr hab. n. med. B. Pogorzelska-Stronczak. 503

2 T. Morawiec Czas. Stomatol., Wstęp Proces prawidłowego gojenia ran pooperacyjnych w jamie ustnej może być zaburzony obecnością szczepów bakterii chorobotwórczych. Stąd stosowanie antybiotyków zapobiega rozwojowi procesów zapalnych. Jak wynika z badań innych autorów korzystne wyniki zapewnia podawanie aminoglikozydów szczególnie gentamycyny (1). Należy ona jednak do najbardziej toksycznych antybiotyków aminoglikozydowych (6, 7). Poza zastosowaniem parentenalnym znane są wyniki miejscowego stosowania gentamycyny. Miejscowe stosowanie gentamycyny umożliwia uzyskanie wysokiego stężenia antybiotyku w miejscu zakażonym, przy jednocześnie jego niskim stężeniu we krwi (3, 11, 14). Spośród form miejscowego stosowania gentamycyny na uwagę zasługuje gąbka gentamycynowa używana w okulistyce, ortopedii, chirurgii kostnej oraz w leczeniu trudno gojących się ran tkanek miękkich (3, 5, 6). Dane te stanowiły podstawę do zastosowania gąbki gentamycynowej w chirurgii stomatologicznej. Cel pracy Celem pracy była ocena oraz porównanie przebiegu gojenia ran pooperacyjnych w jamie ustnej u osób, u których zastosowano gentamycynę w postaci gąbki gentamycynowej lub w iniekcjach domięśniowych. Materiał i metody Badania wykonano u 42 osób, w tym u 6 leczonych stacjonarnie w I Klinice Chirurgii Szczękowo-Twarzowej ŚAM w Zabrzu w okresie od r. do roku oraz u 36 osób leczonych ambulatoryjnie w Zakładzie Chirurgii Stomatologicznej w Bytomiu ŚAM w Katowicach w okresie od r. do r. Badania wykonano po uzyskaniu zgody Komisji Bioetycznej Śląskiej Akademii Medycznej (uchwała nr 319/99 z dnia r.). W pierwszej grupie obejmującej 22 osoby zastosowano gąbkę kolagenowo-gentamycynową, którą wkładano do ran pooperacyjnych. Sześciu pacjentów leczono w I Klinice Chirurgii Szczękowo-Twarzowej w Zabrzu oraz 16 chorych w Zakładzie Chirurgii Stomatologicznej ŚAM w Bytomiu. Druga grupa obejmowała 20 osób, którym gentamycynę podawano wyłącznie we wstrzyknięciach domięśniowych co 12 godzin po 80 mg przez 5 dni. Była to grupa osób leczonych w Zakładzie Chirurgii Stomatologicznej w Bytomiu. Wiek i płeć pacjentów leczonych w obu grupach zestawiono w tab. I. W tabeli II zebrano natomiast rodzaje zabiegów chirurgicznych, które wykonano u chorych obu grup. W I grupie do badań użyto gąbkę kolagenowo-gentamycynową produkcji Schering- Plough CEAG (USA) numer serii 98J1213. Gąbka o wymiarach 10x10x0,5 cm zawierała 130 mg siarczanu gentamycyny w 280 mg kolagenu i była przechowywana w roztworze buforowym octanowym ph 4,5. Gąbka została dopuszczona do stosowania na podstawie certyfikatu rejestracyjnego 1356/Z w roku Gąbki kolagenowo-gentamycynowe zakupiono z umowy w ramach pracy własnej ŚAM NN-2-262/99. W II grupie gentamycynę produkcji Polfa- Tarchomin (Warszawa, Polska) podawano w iniekcjach domięśniowych co 12 godzin po 80 mg przez 5 dni. Jedna ampułka o objętości 2ml zawiera 0,08g siarczanu gentamycyny. U wszystkich osób wykonano badania bakteriologiczne wymazów z ran operacyjnych w Zakładzie Mikrobiologii ŚAM. Od każde- 504

3 2006, LIX, 7 Skuteczność gentamycyny w chirurgii stomatologicznej T a b e l a I. Wiek i płeć osób leczonych Wiek Grupa I Grupa II kobiety mężczyźni razem kobiety mężczyźni razem Razem T a b e l a I I. Rodzaj i liczba zabiegów wykonanych w obu grupach Rodzaj zabiegów Liczba zabiegów grupa I grupa II Cystektomia 8 9 Usunięcie zębów zatrzymanych i dodatkowych 7 6 Usunięcie ogniska zapalnego w kości 5 4 Usunięcie elementów zespalających 2 1 Razem go pacjenta z obu grup przed oraz po 48 godzinach od zabiegu chirurgicznego pobierano krew żylną. Oznaczano OB oraz podstawowe parametry morfologii krwi i CRP (białko ostrej fazy). Stężenie gentamycyny w surowicy krwi oznaczono u wszystkich pacjentów po zabiegu chirurgicznym metodą immunofluorescencyjną kompleksów immunologicznych wg Jolley. Stosowano zestawy do oznaczenia gentamycyny w surowicy krwi firmy ABBOT. Pomiarów dokonywano aparatem Tdx firmy ABBOT (USA). Polegały one na określeniu stopnia depolaryzacji światła przechodzącego przez kompleks przeciwciała związanego z fluorochromem i cząsteczką gentamycyny. Badania laboratoryjne krwi wykonano w Pracowni Immunologii Śląskiego Centrum Pediatrii w Zabrzu. W ocenie przebiegu pooperacyjnego leczonych osób obu grup uwzględniano: stan ogólny na podstawie ciepłoty ciała oraz samopoczucia pacjentów oraz miejscowy na podstawie przebiegu gojenia ran pooperacyjnych przy uwzględnieniu stanu tkanek twarzy obrzęk oraz wyglądu rany zaczerwienienie, obrzęk, krwiaki, rozejście się brzegów rany i ewentualna ich martwica. Wyniki Wykonane badania bakteriologiczne wykazały w jamie ustnej pacjentów obu badanych grup występowanie mieszanej flory bakteryjnej (ryc. 1, 2). Wszystkie izolowane bakterie były wrażliwe na działanie gentamycyny co potwierdziły badania in vitro. W obu badanych grupach stwierdzono porównywalne średnie wartości OB oraz oznaczonych parametrów morfologii krwi. Zarówno u 22 chorych, u których założono gąbkę kolagenowo-gentamycynową, jak i u 20 chorych którym gentamycynę podano domięśniowo stwierdzono ujemny odczyn CRP (tab. III). 505

4 T. Morawiec Czas. Stomatol., Ryc. 1. Flora bakteryjna wyhodowana z ran operacyjnych pacjentów, którzy otrzymali gąbkę kolagenowo-gentamycynową. Średnie stężenie gentamycyny w osoczu, krwi chorych, u których zastosowano gąbkę (I grupa) wynosiło do 0,97 µg/ml po 6 godzinach od zabiegu. Po 12 godzinach u każdego chorego stężenie gentamycyny zmniejszyło się średnio 1,56 razy do wartości granicznych od 0,4 µg/ml do 0,6 µg/ml. Po upływie 24 godzin aż u 19 chorych z pierwszej grupy stężenie gentamycyny w osoczu spadło poniżej granicy jej wykrywalności wynoszącej 0,01 µg/ml. U 3 pozostałych osób po upływie 24 godzin nie przekraczało ono wartości 0,1 µg/ml, a po 48 godzinach spadło poniżej granicy wykrywalności (0,01 µg/ml). W osoczu krwi chorych, którym gentamycynę podano domięśniowo (II grupa) stwierdzono, że stężenie tego antybiotyku wynosiło w 6 godzinie po podaniu maksymalnie do 3,25 µg/ ml (średnia wartość 2,45 µg/ml) i utrzymywało się w ciągu następnych oznaczeń, tj. w 6, 12 i 48 godzinie, znacznie powyżej granicy wykrywalności. Po 12 godzinach średnia wartość wynosiła 1,5 µg/ml, po 24 godzinach 1,1 µg/ ml, a po 48 godzinach 0,9 µg/ml. U żadnego z chorych zarówno I jak i II grupy nie obserwowano podwyższenia ciepłoty ciała, złego samopoczucia, zaburzeń słuchu, ani innych objawów mogących przemawiać za niepożądanym działaniem leku. Dyskusja Ryc. 2. Flora bakteryjna wyhodowana z ran operacyjnych pacjentów. którzy otrzymali gentamycynę w iniekcjach domięśniowych. Miejscowe stosowanie gentamycyny w postaci gąbki kolagenowo-gentamycynowej jest wykorzystywane w różnych specjalnościach zabiegowych. Marciniak i wsp. (11) zakładali gąbki kolagenowo-gentamycynowe do ran po resekcji odbytnicy. Stwierdzili, że u 83,3% chorych okres pooperacyjny przebiegał bez powikłań. Podobne wyniki uzyskał Rutkowski i wsp. (14), którzy stosowali gąb- 506

5 2006, LIX, 7 Skuteczność gentamycyny w chirurgii stomatologicznej Ryc. 3. Średnie stężenia gentamycyny w osoczu krwi chorych obu grup w okresie pooperacyjnym. kę u chorych leczonych chirurgicznie z powodu raka odbytnicy. Cytowani autorzy potwierdzili korzystne działanie gąbki kolagenowo-gentamycynowej u chorych o długim, ponad trzygodzinnym trwaniu zabiegu chirurgicznego oraz u chorych z powikłaniami śródoperacyjnymi. Miejscowe stosowanie gentamycyny w postaci gąbki znalazło szerokie zastosowanie w ortopedii i chirurgii urazowej (1, 2, 3, 4, 7). Skrobisz i Sowier (15) zastosowali gąbkę kolagenowo-gentamycynową u 45 chorych w leczeniu zapalenia kości, w zakażonych stawach rzekomych oraz przy opóźnieniu lub braku zrostu kostnego u pacjentów z wysokim ryzykiem zapalenia. Jedynie u 33,33% chorych autorzy ci nie uzyskali poprawy. Podobne korzystne rezultaty w stosowaniu gąbki kolagenowo-gentamycynowej opisują Deja i wsp. u chorych z ciężkimi obrażeniami narządu ruchu (6). Pogorzelski i wsp. (12) w leczeniu zakażonych stawów goleni, T a b e l a I I I. Średnie wartości OB, parametrów morfologii krwi w badanych grupach Wyniki badań Grupa I (gąbka kolagenowo-gentamycynowa) wyniki średnie x SD Grupa II (gentamycyna podana domięśniowo) wyniki średnie x SD Erytrocyty (M/μL) 4,17 (SD 0,76) 4,21 (SD 0,83) Leukocyty (K/μL) 8,17 (SD 1,53) 8,07 (SD 1,05) Hemoglobina (g/dl) 11,92 (SD 2,00) 11,9 (SD 1,98) Hematokryt (%) 37,81 (SD 7,75) 34,1 (SD 6,90) Płytki krwi (K/μL) 302 (SD 102,15) 310 (SD 95,01) OB (mm/h) przed zabiegiem OB (mm/h) 48h po zabiegu (SD 1,43) 15 (SD 1,03) 12 (SD 0,54) 9 (SD 0,33) 507

6 T. Morawiec Czas. Stomatol., Remiszewski i wsp. (13), a także Castor (5) w stanach pourazowych. Gąbka kolagenowo-gentamycynowa może być zastosowana równocześnie z autogennym przeszczepem kostnym, co ułatwia jego wgojenie i późniejszą przebudowę (6, 13). Bielawski i Sygnatowicz (1, 2) po analizie leczenia ponad 300 stawów rzekomych goleni stwierdzili, że zastosowanie gąbki kolagenowo-gentamycynowej pozwala osiągnąć w miejscu zakażanym wyższe stężenie antybiotyku niż to, które uzyskuje się wprowadzając do rany łańcuch Septopolu. Jedyni polscy autorzy to Juszczyk-Popowska i wsp. (10), którzy badali możliwość i skutki zastosowania gąbki kolagenowo-gentamycynowej u 126 chorych w zapobieganiu powstawania suchego zębodołu po chirurgicznym usunięciu zatrzymanych dolnych zębów mądrości. Autorzy ci przedstawili bardzo dobre wyniki powikłania zapalne obserwowali zaledwie u 3,9% leczonych chorych. Cytowani powyżej autorzy (Bielawski i Sygnatowicz, Juszczyk-Popowska i wsp.) zgodnie podkreślają brak niepożądanych działań gąbki kolagenowo-gentamycynowej (1, 2, 10). Zwracają również uwagę na to, że wypełnienie ubytków tkanek pooperacyjnych gąbką znacznie zmniejsza rozmiary pustych przestrzeni, hamuje krwawienie, rozwój zakażenia w przestrzeniach zwykle wtórnie wypełniających się krwią i stanowiących miejsca rozwoju bakterii (1, 2, 10). Kolagen w gąbce gentamycynowej jest nie tylko nośnikiem leku lecz również czynnikiem pobudzającym procesy krzepnięcia (8, 9). Podsumowanie W obserwacjach własnych po zabiegach w jamie ustnej i zastosowaniu gąbki stwierdzano prawidłowy przebieg gojenia miejscowego bez powikłań zapalnych. Stężenie gentamycyny w osoczu krwi po założeniu gąbki po upływie 24 godzin nie przekraczało 1µg/ml, co wskazuje na bezpieczne stosowanie tej formy leku. Wnioski 1. Skład flory bakteryjnej izolowanej z ran operacyjnych i jej lekowrażliwość uzasadniają zastosowanie gentamycyny w chirurgii stomatologicznej. 2. Poziomy badania OB i wybranych parametrów morfologii krwi wykonane przed i po zabiegach mieściły się w granicach normy, co łącznie z ujemnym wynikiem CRP u wszystkich badanych osób świadczy, że gentamycyna niezależnie od formy jej zastosowania zapobiegała powikłaniom zapalnym. Piśmiennictwo 1. Bielawski J., Sygnatowicz J.: Zasady leczenia zakażonych stawów rzekomych goleni. Chir. Narz. Ruchu Ortop. Pol., 1997, 62, 6, Bielawski J.: Miejsce antybiotyków w leczeniu przewlekłego zapalenia tkanki kostnej. Polimery w Medycynie. 1983, 13, 1-2, Bielawski J.: Miejscowe stosowanie antybiotyków w leczeniu i profilaktyce powikłań infekcyjnych w chirurgii możliwości i ograniczenia. Terapia, 1997, 5, 11, Buri C., Lob G.: Taurolin-Gel in der Ostitis Bahandlung. Akt. Traumatol., 1982, 12, Castor B.: Local antibiotic terapy via fistula: traetment of a postoperative abscess with collagen and gentamycin. Scand. J. Infect. Dis., 1999, 31, Deja W., Lipiński J., Lasek J.: Powikłania zapalne w przebiegu leczenia obrażeń narządów ruchu wybrane zagadnienia diagnostyczne i lecznicze. Nowiny Lek., 2001, 70, 40, Skrobisz J., Sowier J.: Zastosowanie gąbki gentamycynowej w zapobieganiu zakażeniom chirurgicznym ran. Nowiny Lek., 1991, 3, Heinemann J. A., Ankenbauer R. G., Amábile-Cuevas C. F.: Do antibiotics maintain antibiotic resistance? Therapeutic focus. Drug 508

7 2006, LIX, 7 Skuteczność gentamycyny w chirurgii stomatologicznej Discovery Today, 2000, 5, 5, Huilgol V. R., Markus S. L., Vakil N. B.: Antibiotic-induced iatrogenic hemobilia. Am. J. Gastroenterol., 1997, 92, Juszczyk-Popowska B., Olenderek M., Wieczorek P.: Zastosowanie gąbki kolagenowej z garamycyną w zapobieganiu powstawania suchego zębodołu po chirurgicznym usunięciu zatrzymanych dolnych zębów mądrości doniesienie wstępne. Czas. Stomatol., 1998, 40, Marciniak R., Szmeja J., Kościński T.: Zastosowanie gąbek kolagenowych nasyconych siarczanem gentamycyny u chorych po brzuszno- -kroczowych odjęciach odbytnicy. Nowiny Lek., 1991, 3, Pogorzelski G., Mazurkiewicz Z., Ładny J. R.: Zastosowanie gąbki garamycynowej w leczeniu zakażonych stawów rzekomych goleni. Chir. Narz. Ruchu, 2000, 65, 2, Remiszewski W., Pietrusiński Z., Koterski W.: Doświadczenia własne w stosowaniu gąbki garamycynowej. Rocz. Med., 1999, 7, 1, Rutkowski A., Nowacki M. P., Chwaliński M. i wsp.: Przydatność gąbki kolagenowej nasączonej garamycyną w profilaktyce wczesnych powikłań pooperacyjnych u chorych na raka odbytnicy wyniki badania randomizowanego. Pol. Przegl. Chirurg., 2000, 72, 9, Skrobisz J., Sowier J.: Zastosowanie gąbki gentamycynowej w zapobieganiu zakażeniom chirurgicznym ran. Nowiny Lek., 1991, 3, Otrzymano: dnia 21.VII.2005 r. Adres: Bytom, Plac Akademicki