Wniosek zgłoszeniowy ... IMIĘ I NAZWISKO ADRES ZAMIESZKANIA ULICA MIEJSCOWOŚĆ, KOD POCZTOWY NUMER TELEFONU ADRES ADRES ZAMIESZKANIA ULICA

Transkrypt

1 Wniosek zgłoszeniowy... data wypełnienia wniosku WYPEŁNIA OSOBA PEŁNOLETNIA PROSZĄCA O POMOC (DRUKOWANYMI) IMIĘ I NAZWISKO ADRES ZAMIESZKANIA ULICA MIEJSCOWOŚĆ, KOD POCZTOWY NUMER TELEFONU ADRES PROSZĘ PODAĆ DANE OSOBY,KTÓREJ PROŚBA DOTYCZY (DRUKOWANYMI) IMIĘ I NAZWISKO ADRES ZAMIESZKANIA ULICA MIEJSCOWOŚĆ, KOD POCZTOWY DATA URODZENIA SCHORZENIE PESEL DATE WAŻNOŚCI, NUMER ORZECZENIA O NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI JAKIEJ POMOCY OCZEKUJĄ PAŃSTWO OD FUNDACJI 21 PROSZĘ OPISAĆ

2 PROSZĘ OPISAĆ SYTUACJĘ ZDROWOTNĄ I MATERIALNO BYTOWĄ RODZINY Wypełnienie wniosku zgłoszeniowego nie jest równoznaczne z otrzymaniem pomocy. Wniosek zgłoszeniowy będzie rozpatrywany,gdy zostanie do niego dołączony komplet wymaganych dokumentów data podpis

3 Regulamin pomocy dla osób nie będącymi podopiecznymi Fundacji 21 Zasady ogólne 1. Fundacja 21 pomaga osobom chorym, niepełnosprawnym, znajdującym się w szczególnie trudnej sytuacji życiowej i materialnej 2. Pomocy udziela się, na zasadach określonych w statucie, z powodu m. in: zdarzeń losowych niepełnosprawności długotrwałej lub ciężkiej choroby trudnej sytuacji życiowej 3. Występowanie jednej z powyższych okoliczności równocześnie z kryterium dochodowym jest warunkiem nabycia prawa do ubiegania się o pomoc w Fundacji. 4. W uzasadnionych przypadkach Fundacja 21 może udzielić pomocy z przyczyn niewymienionych w pkt Wszystkie wnioski z prośbą o pomoc muszą być kierowane do Fundacji 21 wyłącznie drogą pisemną. 6. Fundacja 21 rozpatruje wnioski o pomoc wyłącznie od osób, które dostarczą komplet wymaganych dokumentów na adres Fundacji 21: ul. Oficerska 1/56, Krosno. 7. Za komplet dokumentów niezbędnych do ubiegania się o pomoc uznaje się: Wypełnienie wniosku zgłoszeniowego Kserokopia orzeczenia o niepełnosprawności Oficjalną prośbę do Fundacji 21 z odręcznym podpisem Zaświadczenie o zarobkach, pobieranej rencie, emeryturze,alimentach, decyzję o zasiłkach chorobowych i zasiłkach społecznych Podpisane oświadczenie zgody na przetwarzanie danych osobowych 8. Decyzję o przyznaniu pomocy podejmuje Zarząd Fundacji 21 w terminie do 1 miesiąca od wpłynięcia kompletu dokumentów. 9. W przypadku braku kompletu wymaganych dokumentów wniosek nie będzie rozpatrywany. 10. Fundacja 21 zastrzega sobie prawo do odmowy pomocy bez podania przyczyny. 11. Fundacja 21 pokrywa poniesione koszty na podstawie otrzymanych oryginałów rachunków, faktur, paragonów i innych dokumentów potwierdzających poniesienie kosztów podlegających refundacji wystawionych na osobę składająca wniosek. 12. Oryginały faktur, rachunków, paragonów i innych dokumentów potwierdzających poniesienie kosztów podlegających refundacji muszą być dostarczone do siedziby Fundacji 21 do 7 dni roboczych od dnia ich wystawienia.

4 13. Decyzję o przyznaniu refundacji kosztów poniesione przez osobę składającą wniosek podejmuje Zarząd. 14. Fundacja 21 dokona starań aby refundacja kosztów nastąpiła w ciągu 14 dni roboczych licząc od dnia otrzymania oryginałów faktur, rachunków, paragonów i innych dokumentów potwierdzających poniesienie kosztów do Fundacji Refundacja kosztów z faktur, rachunków, paragonów i innych dokumentów potwierdzających poniesienie kosztów następuje tylko na konto podane w wniosku zgłoszeniowym. 16..Wnioskodawca, ubiegając się o pomoc Fundacji, oświadcza w formie pisemnej, iż akceptuje postanowienia niniejszego Regulaminu i będzie wykonywał z należytą starannością obowiązki wynikające z Regulaminu. 17. Od decyzji Zarządu Fundacji nie przysługuje odwołanie. Decyzja Zarządu Fundacji jest ostateczna. 18. W szczególnych przypadkach nieopisanych w regulaminie Fundacja zastrzega sobie prawo do udzielania pomocy na zmienionych zasadach.. data i podpis

5 Oświadczenie Fundacja 21 informuje, że: 1. Administratorem Państwa danych osobowych jest Fundacja 21 z siedzibą w Krośnie, ul. Niepodległości 22/16, Krosno. Kontakt z administratorem możliwy jest pod powyższym adresem pocztowym lub pod adresem biuro@fundacja21.org 2. Państwa dane osobowe są zbierane i przetwarzane przez Fundację w celu niezbędnym do wykonania statutowych zadań Fundacji. W każdej chwili mają Państwo prawo dostępu do treści swoich danych osobowych oraz prawo do ich poprawienia. 3. Gromadzone są jedynie dane osobowe podane przez Państwa dobrowolnie. Fundacja uprzejmie informuje, iż nie mają Państwo obowiązku podania swoich danych osobowych, jednakże odmowa ich podania może uniemożliwić wykonanie wobec Państwa statutowych obowiązków Fundacji. 4. Zgromadzone dane podlegają starannej ochronie, zgodnie z obowiązującymi przepisami. 5. Zgromadzone dane osobowe Fundacja może udostępnić wyłącznie w celu niezbędnym do wykonania statutowych zadań Fundacji poprzez promocję Fundacji w ramach zbiórki publicznej środków finansowych. Administrator danych osobowych dokłada wszelkich starań, aby przechowywanym danym zapewnić właściwy stopień bezpieczeństwa. Oświadczenie Oświadczam, iż zostałem(-am) poinformowany(-a) o celach pozyskania moich danych osobowych i wyrażam dobrowolnie zgodę na zbieranie i przetwarzanie moich danych osobowych na zasadach określonych w Ustawie o ochronie danych osobowych z dnia r. (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.) przez Fundację 21 z siedzibą w Krośnie, ul. Niepodległości 22/16, Krosno, w celu niezbędnym do wykonania statutowych zadań przedmiotowej Fundacji.... data... czytelny podpis/... adres zamieszkania * Podpisanie i odesłanie kwestionariusza nie jest jednoznaczne z przydzieleniem pomocy finansowej ze strony Fundacji 21. Dopełnienie niniejszej formalności umożliwia jedynie dalsze rozpatrywanie Państwa próśb obecnie i w przyszłości.