KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO UCZESTNICTWA W LETNIE PRZEDSZKOLE 2014

Transkrypt

1 NR wniosku Data złożenia wniosku 2014 r. Wiek dziecka KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO UCZESTNICTWA W LETNIE PRZEDSZKOLE 2014 I. Informacja o dziecku (imię i nazwisko dziecka) (data i miejsce urodzenia) (adres zamieszkania z kodem) (adres zameldowania) 6. Numer PESEL dziecka Deklarowany czas pobytu dziecka w PRZEDSZKOLU : Ilość dni: x 100 zł = zł 1 tydzień : od. do. 450 zł 2 tygodnie: od.. do zł / oraz od.. do.. / 1 miesiąc / max 23 dni / : od do. 800 zł 2 miesiące / max 44 dni / : od.. do zł Inne ustalenia: od.. do -. zł 8. Wyżywienie: ilość dni.. x 13,50 zł = zł 9. Ubezpieczenie dziecka NNW Suma zł: 30 zł RAZEM DO ZAPŁATY zł Słownie /... zł / 1

2 I. Informacje o rodzinie dziecka 1. Dane dotyczące rodziców / opiekunów/ MAMA Imię i nazwisko TATA Miejsce zamieszkania Miejsce pracy, telefon Godziny pracy Telefon kontaktowy (domowy, komórkowy) 2. Dane dotyczące rodzeństwa (proszę podać imiona, nazwiska i rok urodzenia):... III. Informacje o stanie zdrowia dziecka choroby przewlekłe, wady rozwojowe, wskazania lekarskie np. dieta, alergie pokarmowe, potrzeba snu w ciągu dnia itp.... IV. Zobowiązanie rodziców (opiekunów) dziecka: W przypadku przyjęcia dziecka do uczestnictwa w programie zobowiązuję się do: przestrzegania postanowień statutu programu podawania do wiadomości organizatorów wszelkich zmian w podanych wyżej informacjach regularnego uiszczania opłat w wyznaczonym terminie przyprowadzania i odbierania dziecka z przedszkola osobiście lub przez osobę dorosłą, do tego upoważnioną przyprowadzania zdrowego dziecka uczestniczenia w zebraniach rodziców.... (czytelny podpis rodzica) V. Upoważnienie rodziców do odbioru dziecka z PRZEDSZKOLU przez inne osoby ( upoważnić można tylko osoby pełnoletnie ) 2

3 Ja... legitymujący się dowodem ( imię i nazwisko rodzica ) osobistym o numerze... upoważniam do przyprowadzania i odbioru mojego dziecka do PRZEDSZKOLU następujące osoby : L.p. 1. Imię i nazwisko osoby upoważnionej Seria i nr dowodu osobistego Telefon kontaktowy ( czytelny podpis rodzica ) VI. Informacje dodatkowe proszę podać ważne informację związane z dzieckiem VII. Oświadczenie Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie powyższych danych osobowych zawartych w Karcie zgłoszenia dziecka do przedszkola dla potrzeb niezbędnych do organizacji pracy i funkcjonowania placówki ( zgodnie z Ustawą z dnia r. o Ochronie Danych Osobowych ). Dane mogą być udostępniane wyłącznie nauczycielom przedszkola, którzy są zobowiązani do zachowania tajemnicy służbowej. Oświadczam, ze zapoznałem/am się z zasadami programu Wakacje w PRZEDSZKOLU i w pełni je akceptuję.... ( czytelny podpis rodzica lub prawnego opiekuna ) Godziny przebywania dziecka w PRZEDSZKOLU 3

4 REGULAMIN PROGRAMU Wakacje w PRZEDSZKOLU Organizowane przez NIEPUBLICZNE PRZEDSZKOLE MAŁY ODKRYWCA 1. Przedszkole Mały Odkrywca ul. Marii Dąbrowskiej 15 w Warszawie jest organizatorem programu Wakacje w PRZEDSZKOLU 2. Ogólne zasady programu: a) czas trwania programu: od 1 lipca do 31 sierpnia br. b) w ramach programu rodzice pozostawiają dzieci pod opieką wykwalifikowanej kadry pedagogicznej w godzinach od poniedziałku do piątku. Dziecko powinno być odebrane do godziny przez rodziców lub upoważnioną do tego w karcie zgłoszeniowej osobę. c) maksymalna liczba uczestników w programie nie może przekroczyć 20 dzieci d) w programie mogą uczestniczyć dzieci w wieku od 2,5 do 6 lat e) podczas pobytu dzieci będą miały organizowany czas poprzez dodatkowe zajęcia, np.: - program zabaw integracyjnych - zabawa z językami angielskim /min. 2 razy w tygodniu / - zajęcia plastyczne oraz ceramiczne 1 raz w tygodniu - wyjście na basen z dziećmi powyżej 5 roku życia - kino w PRZEDSZKOLU bajki naszych rodziców 1 raz w tygodniu - poranna gimnastyka - słuchowiska - codzienne spacery na powietrzu - zabawy na Sali Zabaw Bawialnia - wycieczki dodatkowo płatne / za zgodą rodziców lub opiekunów/ - i wiele innych w celu uatrakcyjnienia i urozmaicenia pobytu dziecka w PRZEDSZKOLU f) dziecko biorące udział w programie Wakacje w PRZEDSZKOLU powinno mieć ważne ubezpieczenie od następstw nieszczęśliwych wypadków takie ubezpieczenie można dokonać na miejscu w siedzibie PRZEDSZKOLU. g) uczęszczać na zajęcie w PRZEDSZKOLU mogą jedynie dzieci zdrowe, nie wymagające specjalnej opieki. Opiekunowie nie mają prawa podawać lekarstw. Wyżywienie. Dziecku biorącemu udział w programie Wakacje w PRZEDSZKOLU gwarantujemy wyżywienie płatne dodatkowo 13,5 zł dziennie. W skład wyżywienia wchodzi śniadanie, dwudaniowy obiad oraz podwieczorek. 3. Warunki uczestnictwa w programie. Warunkiem uczestnictwa w programie jest: - wypełnienie oraz podpisanie karty zgłoszeniowej o udziale w programie dostępnej na stronie lub w PRZEDSZKOLU oraz złożenie karty w siedzibie PRZEDSZKOLA - pisemna akceptacja zasad programu - dokonanie opłaty w chwili podpisania umowy tytułem czesnego w kwocie wynikającej z wybranej opcji. - z powodu ograniczenia liczby dzieci biorących udział w programie o kolejności zakwalifikowania decyduje termin podpisania umowy 4. Opłaty Opłata z tytułu uczestnictwa w programie jest zależna od wybranej opcji w karcie zgłoszenia. Opłata nie podlega zwrotowi. 5. Bezpieczeństwo Opiekę nad dziećmi sprawować będzie wykwalifikowana kadra z wykształceniem pedagogicznym. Nasz PRZEDSZKOLE spełnia rygorystyczne wymogi bezpieczeństwa dzieci w niej przebywających. Wszystkie elementy wyposażenia posiadają wymagane atesty regulowane odpowiednimi przepisami. Cała sala uzyskała certyfikat Nr D.09 Stowarzyszenia Rzeczoznawców Technicznych Urządzeń Rozrywkowych dla Dzieci. 6. PRZEDSZKOLE nie ponosi odpowiedzialności za rzeczy wartościowe przyniesione przez dzieci. 7. Dopuszcza się uczestnictwo dzieci na zasadach ogólnych regulaminu PRZEDSZKOLA w czasie trwania programu Wakacje w PRZEDSZKOLU. 8. Opłata za dzieci, które odbierane będą po godzinie uiszczana będzie zgodnie z obowiązującym cennikiem PRZEDSZKOLA tj. 30 zł za każdą rozpoczętą godzinę. Oświadczam, iż zapoznałem się z regulaminem programu Wakacje w Przedszkolu. Data Podpis 4

5 Przedszkole Mały Odkrywca Umowa w zakresie świadczenia usług opiekuńczo wychowawczo dydaktycznych zawarta w dniu w Warszawie, pomiędzy: 1. Przedszkole Mały Odkrywca w Warszawie, reprezentowanym przez Marka Łysakowskiego zwanego dalej Zleceniobiorcą z pełnomocnikiem Sebastianem Łysakowskim a 2. osobami: a) zam. legitymującą się dow. osobistym Tel. b) zam. legitymującą się dow. osobistym tel. zwanymi dalej Zleceniodawcą, będącymi według ich oświadczenia prawnymi opiekunami dziecka (dzieci) wymienionymi w &2 niniejszej umowy i na mocy niniejszej umowy powierzonymi opiece Zleceniobiorcy, o treści następującej: &1 1. Zlecenie będzie wykonane w Przedszkole Mały Odkrywca z siedzibą w Warszawie ul. Marii Dąbrowskiej 15 w terminie określony w karcie zgłoszenia. 2. Pierwszy dzień dziecka w przedszkolu &2 1. Zleceniodawca powierza opiece Zleceniobiorcy dziecko (dzieci): a) Imię Nazwisko PESEL Data urodzenia Miejsce urodzenia adres zamieszkania: Kod: - Miasto Gmina b) Imię Nazwisko PESEL Data urodzenia Miejsce urodzenia adres zamieszkania: Kod: - Miasto Gmina 5

6 &3 Objęte niniejszą umową usługi opiekuńczo wychowawczo dydaktyczne będą świadczone na warunkach określonych w statucie i regulaminie Przedszkola Mały Odkrywca, z którym to statutem i regulaminem zapoznał się Zleceniodawca. Statut dostępny jest na stronie &4 W czasie pozostawania dzieci określonych w umowie pod opieką personelu, Zleceniobiorca ponosi za nie całkowitą odpowiedzialność. Zleceniobiorca nie ponosi odpowiedzialności za dziecko pozostające na terenie przedszkola także pod opieką opiekunów prawnych, lub osób legitymowanych do sprawowania opieki nad dzieckiem (zał. nr 1 niniejszej umowy). &5 Wszystkie dzieci objęte umową muszą być ubezpieczone od następstw nieszczęśliwych wypadków. Zleceniobiorca posiada polisę ubezpieczeniową OC. &6 1. Zleceniodawca zobowiązuje w chwili podpisania umowy uiścić opłatę w wysokości wynikającej z wybranej opcji zawartej w karcie zgłoszenia. 2. Czesne nie obejmuje opłaty za wyżywienie. Stawka dzienna żywieniowa wynosi do 13,5 zł, obejmuje śniadanie, obiad i podwieczorek i jest naliczana z dołu. 3. W przypadku pozostawienia dziecka w przedszkolu na czas przekraczający godziny pracy przedszkola, dzieci mogą pozostać na zasadach PRZEDSZKOLU. 4. Za zwłokę w uiszczaniu opłat przedszkole może naliczyć odsetki karne w wysokości odsetek ustawowych. &7 1. Zleceniodawca wyraża zgodę na przetwarzanie swoich i swojego dziecka danych osobowych, służących do realizacji celów placówki, zgodnie z art.23 ust.1 pkt 1ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002r. nr 101, poz. 926) w tym: - publikacji zdjęć dziecka na stronie -publikacji zdjęć na profilu przedszkola w internetowych serwisach branżowych / np. przedszkola.edu.pl / - kontaktu poprzez system edu-kontakt nr tel publikacji zdjęć na profilu przedszkola w portalu społecznościowym FACEBOOK &10 1. Umowa zawarta na określony termin wynikający z opcji zawartej w karcie zgłoszenia. 2. Zmiany umowy wymagają formy pisemnej, pod rygorem nieważności. 3. Umowę spisano w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla stron. Data i miejsce Podpis Zleceniodawcy Podpis Zleceniobiorcy 6