dr n. med. Piotr Szkodziak, dr n. med. Sławomir Woźniak, dr n. med. Piotr Czuczwar, lek. med. Kamila Trzeciak

Transkrypt

1 Przypadek kliniczny ginekologia dr n. med. Piotr Szkodziak, dr n. med. Sławomir Woźniak, dr n. med. Piotr Czuczwar, lek. med. Kamila Trzeciak Wykorzystanie kolposkopii w ocenie zmian szyjki macicy Nazwa kolposkopia pochodzi od greckich słów kolpos, co oznacza pochwa, oraz skopia, czyli obraz. Jest to endoskopowa metoda diagnostyczna służąca do dokładnej oceny dolnego odcinka narządów rozrodczych kobiecych [1]. Kolposkopia jest badaniem stereoskopowym pozwalającym na ocenę powierzchni tarczy części pochwowej szyjki macicy, także pochwy i sromu, w powiększeniach półmikroskopowych od 3 do 40 razy [2]. Odmianą kolposkopii służącą do diagnozowania zmian chorobowych na skórze sromu oraz przedsionka pochwy jest wulwoskopia. Ułatwia wykrywanie i diagnozowanie zmian na sromie o charakterze stanów zapalnych, brodawek, także kłykcin kończystych wywołanych infekcją wirusem brodawczaka ludzkiego (ang. human papilloma virus HPV), wczesne postaci raka sromu, czerniaka złośliwego oraz zmian przednowotworowych (ang. vulvar intraepithelial neoplasia VIN) [3, 4]. Historia kolposkopii rozpoczęła się w marcu 1924 r. i jest związana z niemieckim ginekologiem Hansem Hinselmannem. Przy pierwszych próbach badanie kolposkopowe było prawie niemożliwe do wykonania ze względu na odległość ogniskowej, która była nie większa niż 80 mm. Hinselmann starał się rozwiązać ten problem poprzez wyciągnięcie szyjki macicy. Badana szyjka macicy była anemizowana w czasie wykonywania tej procedury, co niewątpliwie mogło negatywnie wpływać na wynik końcowy poprzez niedostateczną ocenę 12 luty 2014

2 naczyń w badanym narządzie. Poza tym badanie było bolesne podczas podciągania szyjki cienkimi kleszczami. Kolposkopia powoli przyjmowała się poza Niemcami, prawdopodobnie dlatego, że sam Hinselmann popełniał początkowo dużo błędów podczas jej wykonywania. Kolposkop skonstruowany przez niego był w zasadzie połączeniem lornetki ze skupionym źródłem światła elektrycznego. Urządzenie pozwalało na dokładną ocenę powierzchni badanych narządów w warunkach dobrego oświetlenia i przy niewielkim powiększeniu. Oczyszczenie ze śluzu i zastosowanie powiększenia ułatwiało rozpoznanie zmian na powierzchni skóry sromu, błony śluzowej przedsionka pochwy, pochwy oraz szyjki macicy, pozwalało także na ocenę podnabłonkowego łożyska naczyniowego. Kolposkopia w tych czasach zawierała ogromną bazę zmian, bez jakiejkolwiek struktury, tylko osoba z determinacją Hinselmanna była w stanie rozpoznać cokolwiek w tak trudnych warunkach. Powody te zmusiły go do skonstruowania kolposkopów o ogniskowej 150 mm (Leitz), a następnie z 190 mm (Zeiss). Przypadki wczesnego wykrywania raka szyjki macicy były rzadkie lub też przypadkowe. Hinselmann wykorzystywał metodę do wskazania miejsc, z których można było pobrać wycinki. W 1928 r. wiedeński histopatolog Walter Schiller stwierdził, że zmiany przedrakowe (dysplastyczne) oraz rak szyjki macicy nie zawierają glikogenu i wykorzystując to założenie, zastosował jod do wykrywania wczesnych postaci raka szyjki macicy. Stworzył test, podczas którego nabłonek szyjki macicy był wybarwiany wodnym roztworem czystego jodu w jodku potasu, opracowanym w 1829 r. przez Jeana Lugola, nazwanym później od jego nazwiska płynem Lugola. Miejsca narządu, które nie wybarwiały się pod wpływem tego roztworu, były oceniane jako nieprawidłowe. Test nazwano testem/próbą Schillera (TS) jest wykonywany do dnia dzisiejszego. Przeprowadzanie badania kolposkopowego od samego początku wiązało się z pewnymi trudnościami z powodu słabej możliwości regulacji i małej precyzji urządzenia. Dlatego też, diagnostyka oparta na obserwacji przy powiększaniu i wykonywaniu TS była niezadowalająca. Wykorzystując mało stężony kwas octowy, nazwany testem octowym (TO; niem. Essigsauerprobe), Hinselmann był w stanie odróżnić i opisać miejsca nieprawidłowe. Zasada działania TO polegała na denaturacji zwiększonej ilości białka tworzonego przez zmienione nowotworowo komórki nabłonka. W 1938 r. zasada TO została opublikowana i zarekomendowana do rutynowego stosowania. W roku 1939 Helmut Kraatz, ginekolog z Berlina, zwrócił uwagę na konieczność oceny naczyń szyjki macicy (biegnących pod nabłonkiem) biorących udział w procesie nowotworzenia oraz zaproponował użycie zielonego filtru w celu dokładnej oceny ich morfologii [5]. Przebieg infekcji wirusem brodawczaka ludzkiego Z procesem nowotworzenia w obrębie szyjki macicy nierozerwalny związek ma infekcja HPV [6, 7]. Wirus brodawczaka ludzkiego jest wirusem DNA, który infekuje nabłonek. W rodzinie HPV istnieje ponad 100 genotypów (typów), które różnią się powinowactwem (tropizmem) tkanki i potencjałem onkogennym. Rodzaje HPV określono na podstawie homologii wirusowego genomu. Różne rodzaje mają więcej niż 10% różnicy w ich sekwencji DNA [8, 9]. Badania epidemiologiczne wykazały, że niektóre typy HPV mogą zazwyczaj zarazić albo skórę, albo nabłonek błony śluzowej. Typy skórne HPV najczęściej lokalizują się na podeszwach i dłoniach, rzadziej w innych okolicach, wywołując brodawki skórne. Typy śluzówkowe HPV mogą powodować łagodne brodawki spojówek, śluzówki jamy ustnej, jamy nosowej oraz śluzówki narządów płciowych. Rzadziej wywołują złośliwe brodawki śluzówki narządów płciowych i dróg oddechowych. Typy HPV mające powinowactwo do błon śluzowych, a które zostały powiązane z nowotworami w dużych badaniach epidemiologicznych, są klasyfikowane jako typy wysokiego ryzyka. Typy niskiego ryzyka to rodzaje, których w badaniach epidemiologicznych nie wiązano z nowotworami. W ten sposób kwalifikuje się je jako niskoonkogenne [8 10]. Wirus brodawczaka ludzkiego infekuje komórki błony podstawnej nabłonka. Uraz lub stan zapalny może narazić te komórki na infekcje HPV. Wirus pozostaje w warstwach nabłonka (śródnabłonkowo) i nie przechodzi do krwi. Jego zakażenie nie wywołuje typowej reakcji zapalnej, jak to ma miejsce podczas infekcji w obrębie nabłonka szyjki macicy. Następnie wirus dostaje się do komórki, gdzie wykorzystuje materiały jądrowe komórek gospodarza do własnej replikacji. Ekspresja genu HPV zależy od dojrzewania komórek nabłonka. Początek infekcji, w warstwie komórek przypodstawnych, skutkuje nieprawidłowym rozrostem komórek. Proces ten prowadzi do bardziej nietypowych cech histologicznych, nazywanych śródnabłonkową neoplazją nabłonka płaskiego (ang. squamous intraepithelial lesions SIL), w tym nieprawidłowej proliferacji komórek, powiększenia jąder komórkowych, nieprawidłowych figur mitotycznych i okołojądrowej aureoli. Ostateczne różnicowanie komórek nabłonkowych umożliwia wytwarzanie wirionów infekcyjnych i uwolnienia zakaźnego wirusa poprzez normalne złuszczanie się komórek [6, 8, 11 13]. Mimo iż na rozwój raka wpływa wiele czynników, przetrwałe zakażenie HPV wysokiego ryzyka jest bezpośrednią przyczyną raka szyjki macicy [9]. Infekcja przetrwała nie ma dokładnej definicji, odnosi się jednak do wielokrotnego wykrywania tego samego typu HPV w różnym czasie. Czas trwania infekcji HPV przed rozwojem zmian przedrakowych może trwać zaledwie miesiąc, choć również u niektórych kobiet infekcja przetrwała trwająca rok nie rozwija śródnabłonkowej neoplazji. Ostateczny mechanizm związany z rozwojem raka szyjki nie jest do końca poznany. Nowotworzenie w obrębie Forum Położnictwa i Ginekologii 13

3 Przypadek kliniczny ginekologia szyjki macicy może także przebiegać bez integracji wirusowej. Zakłócenia kontroli cyklu komórkowego i aktywności niektórych enzymów komórkowych (telomerazy) mogą być kluczowymi czynnikami rozwoju raka [8, 9, 13]. Objawy zakażenia wirusem brodawczaka ludzkiego Oba typy HPV wysokiego i niskiego ryzyka mogą powodować zmiany wykrywane w badaniu cytologicznym i kolposkopowym. System Bethesda oceny cytologii szyjki macicy jest standardowym system klasyfikacji stosowanym do opisu wyników badań cytologicznych. System ten klasyfikuje zmiany komórek nabłonka płaskiego spowodowanych przez infekcję HPV jako SIL lub atypowe komórki nabłonka płaskiego (ang. atypical squamous cells ASC) i zastąpił kwalifikację proponowaną przez Światową Organizację Zdrowia (ang. World Health Organization WHO) stosującą pojęcie śródnabłonkowej neoplazji szyjki macicy (ang. cervical intraepithelial neoplasia CIN) [14 16]. Kategorie wyodrębnione w systemie Bethesda odzwierciedlają zakres zmian molekularnych w komórkach nabłonka wywołanych przez zakażenie HPV. Śródnabłonkowa neoplazja małego stopnia (ang. low grade squamous intraepithelial lesion LSIL) jest wynikiem wczesnej ekspresji genów HPV podczas infekcji wirusem, co w konsekwencji prowadzi do łagodnej proliferacji komórek. Zmiany te są łagodne i odwracalne. Śródnabłonkowa neoplazja dużego stopnia (ang. high grade squamous intraepithelial lesion HSIL), z drugiej strony, nie jest procesem łagodnym i zmiana ta jest uważana za stan przedrakowy [17 19]. Wielu badaczy sądzi, że wszystkie aktywne infekcje HPV powodują różnego stopnia zmiany histopatologiczne, które nie zostają wykrywane w rutynowych badaniach cytologicznych. Termin ASC jest stosowany do opisania zaburzeń komórkowych, które sugerują SIL, ale nie są ostatecznie jako takie zdiagnozowane. Atypowe komórki nabłonka płaskiego o nieokreślonym znaczeniu (ang. atypical squamous cells of undetermined significance ASC-US) są uważane za zmianę łagodną. Natomiast gdy w przypadku atypowych komórek nabłonkowych nie można wykluczyć obecności zmian dużego stopnia, należy rozpoznać ASC-H (ang. HSIL atypical squamous cells) [9, 17, 19, 20]. Atypowe zmiany w komórkach gruczołowych nazywane są AGC (ang. atypical glandular cells) [21]. Algorytmy leczenia zmian szyjki macicy określane wg kryteriów WHO (CIN 1, 2, i 3) są wskazaniem do diagnostyki histopatologicznej wycinków uzyskanych z szyjki macicy pod kontrolą kolposkopii. U kobiet w każdym wieku CIN 1 jest uważana za zmianę łagodną, często ulegającą regresji. Z drugiej strony, CIN 3 traktuje się jak stan przedrakowy, z którego to 30 70% ulega progresji do raka [11, 12]. Określenie rokowania dla CIN 2 jest złożone z dwóch problemów. Po pierwsze, histopatologom trudno wiarygodnie określić, które zmiany są CIN 2, po drugie, istnieje możliwość, że naturalny przebieg zmian CIN 2 jest inny u starszych i młodszych kobiet. Ze względu na trudności w diagnostyce CIN 2 i jego możliwość do progresji, niektórzy patolodzy stosują kwalifikację pośrednią dla CIN 2 i CIN 3, oznaczając wynik badania CIN 2/3, który jest podobny do systemu klasyfikacji Bethesda w oznaczeniach rozmazów cytologicznych [9, 14, 17, 19]. Kolposkopia Rekomendacje dotyczące wykonywania kolposkopii zmieniły się w 2001 r. Amerykańskie Towarzystwo Kolposkopii i Patologii Szyjki Macicy (ang. American Society for Colposcopy and Cervical Pathology ASCCP) wprowadziło wytyczne odnośnie do wskazań do stosowania badań kolposkopowych [22]. Aktualnie wskazania do wykonania badania kolposkopowego można ująć w kilku grupach (tab. 1.). Tab. 1. Wskazania do wykonania badania kolposkopowego [23] nieprawidłowy wynik badania cytologicznego ASC-US ASC-US współistniejące z wysokoonkogennym typem HPV ASC-H LSIL HSIL AGC obecność nieprawidłowych zmian w pochwie brodawki nadżerki obecność nieprawidłowych zmian na sromie brodawki nadżerki ogniska związane z czerniakiem badanie kontrolne po zabiegach na szyjce macicy elektroresekcja szyjki macicy obejmująca zmianę chorobową (ang. loop electrical excision procedure LEEP) krioterapia konizacja szyjki macicy u pacjentek narażonych na wewnątrzmaciczną ekspozycję dietylostilbestrolu (DES) u pacjentek, których partnerzy mają brodawki płciowe lub kłykciny kończyste u pacjentek wykorzystanych seksualnie 14 luty 2014

4 System 2001 Bethesda dzieli nietypowe komórki nabłonka płaskiego (ASC) na ASC-US oraz ASC-H. W przypadku ASC-US należy powtórzyć badanie cytologiczne szyjki macicy 4 6 i 12 miesięcy po pierwotnym rozpoznaniu oraz należy oznaczyć obecność HPV testem DNA lub wykonać niezwłocznie badanie kolposkopowe natomiast rozpoznanie ASC-H jest wskazaniem kolposkopii. Kolposkopia jest zalecana, jeżeli w kontrolnej cytologii otrzyma się wynik ASC-US lub wyżej, także gdy uzyska się pozytywny wynik na obecność HPV w teście DNA dla typów wysokiego ryzyka (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 59, i 68). Wytyczne ASCCP zalecają wykonanie testu HPV-DNA u pacjentek z rozpoznanym ASC-US [24, 25]. Jeżeli wynik rozmazu cytologicznego w systemie Bethesda 2001 został sklasyfikowany jako LSIL, odnosi się to do CIN 1 (łagodna dysplazja szyjki macicy) w klasyfikacji WHO, natomiast przy rozpoznaniu HSIL należy brać pod uwagę CIN 2 (dysplazję średniego stopnia) lub też CIN 3 (ciężką dysplazję oraz raka in situ). Nowa nomenklatura LSIL/HSIL jest bardziej niezawodna i powtarzalna w klasyfikacji zmian złośliwych na szyjce macicy. Terminy SIL, CIN oraz dysplazja szyjki macicy mogą być stosowane w opisach rozmazów cytologicznych oraz analizy histopatologicznej (wycinki). Natomiast wytyczne ASCCP z 2001 r. zalecają używać głównie terminologii SIL, konstruując wyniki cytologii i kolposkopii oraz terminologii CIN dla wyników histopatologicznych [10, 22, 24, 25]. Śródnabłonkowa neoplazja małego stopnia Pacjentki z wynikiem cytologii LSIL powinny być oceniane w kolposkopii. Test HPV-DNA nie jest rekomendowany dla pacjentek z rozpoznaniem LSIL, ponieważ 83% z nich jest pozytywne dla typów wysokiego ryzyka HPV. Również powtarzanie rozmazu cytologicznego u pacjentek z LSIL nie jest zalecane [15, 23, 25]. Śródnabłonkowa neoplazja dużego stopnia Pacjentki z HSIL w badaniu cytologicznym mogą być oceniane w kolposkopii lub poddane bezpośrednio leczeniu, czyli wycięciu zmiany chorobowej (pętlą elektrochirurgiczną LEEP czy też zabiegowi konizacji chirurgicznej). Badanie kolposkopowe umożliwia dokładne określenie obszaru szyjki macicy, który ma zostać usunięty [15, 23, 25]. Atypowe komórki gruczołowe System Bethesda 2001 zastąpił termin atypowe komórki gruczołowe o nieokreślonym znaczeniu (ang. atypical glandular cells of uncertain significance AGUS) określeniem AGC. REKLAMA 1/2 poziom Optopol Technologe na prawej

5 Przypadek kliniczny ginekologia Atypowe komórki gruczołowe sprzyjają nowotworzeniu szyjki macicy w kierunku raka gruczołowego in situ (ang. adenocarcinoma in situ AIS). Ryzyko zmiany przednowotworowej lub nowotworowej szacuje się na 9 41% dla AGC. Wszystkie pacjentki z wynikiem cytologii AGC powinny być poddane badaniu kolposkopowemu i pobraniu celowanych wycinków pod kontrolą tego badania oraz biopsji błony śluzowej kanału szyjki macicy (ang. endocervix) i endometrium, szczególnie u pacjentek powyżej 35. roku życia oraz nieregularnie krwawiących z macicy [21, 23, 26]. Pacjentki wykorzystane seksualnie Kolposkopia jest badaniem często używanym do dokumentowania nadużyć seksualnych, ponieważ kolposkopy umożliwiają wykonanie fotografii. Ocenie oprócz szyjki macicy powinna podlegać także błona dziewicza. Należy również, używając zielonego filtra, ocenić także ściany pochwy w kierunku urazów [1, 23, 26]. Polip szyjki macicy Polipy szyjkowe (ryc. 1. i 2.) mogą być objawem choroby nowotworowej, zwłaszcza nowotworzenia w obrębie szyjki macicy, także raka endometrium. Powinny być usuwane pod kontrolą badania kolposkopowego oraz rozszerzone o biopsję śluzówki kanału szyjki macicy. Jeżeli pochodzenie polipa szyjkowego nie jest oczywiste, należy oprócz kolposkopii wykonać przezpochwowe badanie ultrasonograficzne, gdyż niektóre polipy mogą pochodzić wysoko z macicy [1, 23, 26]. Podejrzane uszkodzenia narządów płciowych Podejrzane zmiany (brodawki i owrzodzenia) narządów płciowych (pochwy, szyjki macicy oraz sromu) powinny również stanowić wskazanie do kolposkopii, niezależnie od wyniku badania cytologicznego, gdyż jest możliwe występowanie nowotworu pomimo prawidłowej cytologii [1, 23, 26]. Strefa transformacji Strefa transformacji (ang. transformation zone TZ) jest częścią szyjki macicy. W życiu płodowym pokryta jest nabłonkiem walcowatym, który w procesie metaplazji przekształca się w nabłonek płaski. Jest to normalne zjawisko obserwowane u każdej kobiety. Bodźcem do procesu metaplazji jest ph pochwy. Pod wpływem matczynych estrogenów przed urodzeniem i tuż po porodzie rozpoczyna się proces metaplazji. Następnie zostaje zatrzymany do czasu osiągnięcia dojrzałości płciowej kobiety, w którym to czasie pod wpływem własnych estrogenów ph pochwy obniża się i nabłonek walcowaty jest narażony na kwaśne środowisko pochwy. Jest więc przekształcany w procesie metaplazji nabłonka wielowarstwowego płaskiego. W TZ rozwijają się zmiany o charakterze CIN, które jeśli nie zostaną wykryte i usunięte mogą prowadzić do inwazyjnego raka płaskonabłonkowego. Strefę transformacji można łatwo zidentyfikować w badaniu kolposkopowym dzięki obecności torbieli Nabotha, otwartych gruczołów i typowych naczyń rozgałęziających się [20, 27]. Ryc. 1. Ocena szyjki macicy w kolposkopii. Widoczna tarcza części pochwowej szyjki macicy. Nabłonek szyjki macicy prawidłowy. W ujściu zewnętrznym widoczny polip szyjkowy Ryc. 2. Ocena szyjki macicy w kolposkopii prostej z zastosowaniem zielonego filtra. Jego użycie pozwala wyostrzyć rysunek naczyniowy badanego narządu 16 luty 2014

6 Nowa klasyfikacja strefy transformacji Jednym z najważniejszych zaleceń w nowej klasyfikacji IFCPC (ang. The International Federation of Cervical Pathology and Colposcopy) było wyróżnienie trzech rodzajów TZ. System składa się z trzech indeksów, w których TZ można sklasyfikować następująco: 1) wielkość składnika TZ należącego do części pochwowej szyjki macicy (ang. ectocervix); 2) położenie górnej granicy TZ; 3) widoczność górnej granicy TZ. Wszystkie trzy rodzaje TZ określają jej widoczność w obrębie części pochwowej szyjki macicy (ang. ectocervix), a także w obrębie kanału szyjki (ang. endocervix) jako całkowicie lub częściowo widoczne. Określenie widoczność duża lub mała dotyczy ilości TZ w obrębie ectocervix. Oznacza to, że duża TZ zajmuje ponad połowę nabłonka ectocervix, mała natomiast mniej niż połowę. Te trzy rodzaje TZ w pełni gwarantują zindywidualizowane podejście terapeutyczne, które może być modyfikowane w zależności od typu TZ przy tym samym rozpoznaniu histopatologicznym. I tak: TZ typu 1. oznacza całkowicie widoczną TZ w obrębie ectocervix część dużą bądź małą, TZ typu 2. oznacza całkowicie widoczną TZ w obrębie ectocervix dużą lub małą, oraz całkowicie widoczną TZ w obrębie endocervix, TZ typu 3. oznacza całkowicie widoczną TZ w obrębie ectocervix dużą lub małą, oraz częściowo widoczną TZ w obrębie endocervix [1, 2, 18, 20, 27]. Technika badania kolposkopowego W przypadku kobiety z nieprawidłowym rozmazem cytologicznym celami kolposkopii są: ustalenie dokładnej pozycji TZ szyjki macicy, potwierdzenie lub wykluczenie podejrzenia zmian o charakterze CIN, rozpocznie lub wykluczenie raka inwazyjnego, rozpoznanie lub wykluczenie zmian gruczołowych, ocena, leczenie i monitorowanie postępu lub regresu CIN [20, 27]. Nowoczesny kolposkop jest dużo bardziej skomplikowany niż ten skonstruowany przez Hinselmanna, niemniej jego podstawowa zasada działania pozostaje taka sama urządzenie pozwala oglądać szyjkę macicy w powiększeniu 6 40 razy. Kolposkopia służy do: 1) oceny kobiet z nieprawidłowym wynikiem badania cytologicznego szyjki macicy; 2) oceny kobiet ze zmianami na szyjce macicy podejrzanymi klinicznie; 3) badań przesiewowych w czasie oceny ginekologicznej. Kolposkopia stosowana w ten sposób charakteryzuje się stosunkowo wysoką czułością wykrywania zmian przedrakowych, natomiast specyficzność badania jest zbyt niska do celów badań przesiewowych w populacji [20, 26 28]. Badanie kolposkopowe wykonywane jest na fotelu ginekologicznym. Jest całkowicie bezbolesne. Pierwszą czynnością jest uwidocznienie we wziernikach części pochwowej szyjki macicy. Należy ocenić charakter wydzieliny pochwy, jej kolor, Ryc. 3. Ocena szyjki macicy w kolposkopii. Widoczna tarcza części pochwowej szyjki macicy. Nabłonek szyjki macicy prawidłowy. Widoczne ujście zewnętrzne kanału szyjki macicy, brak widocznej strefy transformacji, co kwalifikuje badanie jako kolposkopię niesatysfakcjonującą Forum Położnictwa i Ginekologii 17

7 Przypadek kliniczny ginekologia przejrzystość, zawartość banieczek powietrza, krwi oraz gęstość i układ nalotów. Cechy te mogą wstępnie nasuwać podejrzenie obecności zarówno swoistych, jak i nieswoistych zapaleń szyjki macicy i pochwy czy endometrium, a także obecności nabłonków patologicznych. Następnym etapem badania jest przemycie powierzchni szyjki macicy roztworem soli fizjologicznej i oczyszczenie tarczy szyjki ze śluzu szyjkowo-pochwowego. Obserwując tarczę części pochwowej szyjki macicy, przede wszystkim należy zwrócić uwagę na jej kształt, kolor, architektonikę powierzchni nabłonkowej oraz podnabłonkowe łożysko naczyniowe. Szczególną uwagę należy zwrócić na obserwację TZ. Jeśli widać ją w całości, kolposkopia jest satysfakcjonująca. W przeciwnym razie badanie kolposkopowe jest niesatysfakcjonujące (ryc. 3.) [20, 27]. Naczynia mogą tworzyć struktury określane jako punkcikowanie (ryc. 4.) lub mozaika (ryc. 5.), przebiegają również w postaci rozgałęziających się drzewiasto pni, krótkich odcinków biegnących powierzchownie o kształcie przecinków oraz rurek endotelianych (ryc. 6. i 7.) [1, 2, 20, 27]. Ocenę naczyń ułatwia zielony filtr. W zielonym świetle naczynia zostają wyraźniej zarysowane, mając wygląd czarnych gałązek (ryc. 8. i 9.). W podobny sposób filtr ułatwia lokalizację ubytków nabłonkowych (nadżerka prawdziwa), które w zielonym świetle mają wygląd czarnych wysepek [29]. Kolejnym, wydaje się najważniejszym, etapem badania jest próba z 3-procentowym wodnym roztworem kwasu octowego, którym przemywa się oglądaną powierzchnię. Efekty działania kwasu octowego zależą od stopnia jego przenikania w głąb nabłonka. W wyniku przejściowej, odwracalnej denaturacji białek komórkowych dochodzi do zmniejszenia przejrzystości powierzchni nabłonkowej, co objawia się zbieleniem. Zbielenie praktycznie nie pojawia się w przypadku dojrzałego nabłonka płaskiego, krótko i płytko występuje w powierzchni z prawidłowym nabłonkiem walcowatym, a także nowo powstałym w strefie przemian nabłonkowych, tzw. metaplastycznym nabłonkiem płaskim. Obserwowane jest również przy zakażeniu HPV, a szczególnie intensywnie występuje w nabłonku dysplastycznym i rakowym. Różnice polegają nie tylko na natężeniu zbielenia, lecz także na czasie jego trwania i pogrubieniu nabłonka. Im nabłonek płaski jest bardziej atypowy, tym stopień jego zbielenia, grubość pokładu i czas trwania tego zjawiska są intensywniejsze (ryc ) [1, 2, 18, 20, 27]. Następnym testem wykonywanym podczas kolposkopii jest test z roztworem wodnym jodku potasu (płynem Lugola), zwanym testem Schillera. Zawarty w płynie Lugola jod reaguje z nabłonkiem (glikogenem zawartym w komórkach), wywołując określone reakcje barwne lub optyczne zbielenie nabłonka, wybarwienie brązowe, pomarańczowe, żółte (ryc. 13. i 14.). Ryc. 4. Ocena szyjki macicy w kolposkopii. Na tarczy części pochwowej widoczne położone pod nabłonkiem płaskim drobne naczynia ułożone w formie punkcikowania (bez uniesienia nabłonka płaskiego) punkcikowanie płaskie. Cecha charakterystyczna dla śródnabłonkowej neoplazji małego stopnia Ryc. 5. Ocena szyjki macicy w kolposkopii. Widoczna tarcza części pochwowej szyjki macicy. Na tarczy położone pod nabłonkiem płaskim drobne naczynia ułożone w formie mozaiki (bez uniesienia nabłonka płaskiego) mozaika drobna (płaska). Cecha charakterystyczna dla śródnabłonkowej neoplazji małego stopnia 18 luty 2014

8 Ryc. 6. Ocena szyjki macicy w kolposkopii. Na tarczy części pochwowej widoczne położone pod nabłonkiem płaskim drobne naczynia, które po krótkim przebiegu nurkują w głąb narządu, układając się w formę przecinków. Cecha charakterystyczna dla śródnabłonkowej neoplazji dużego stopnia Ryc. 7. Ocena szyjki macicy w kolposkopii. Widoczna tarcza części pochwowej szyjki macicy. Nabłonek szyjki macicy nieprawidłowy, uniesiony. Centralnie widoczne naczynie układające się w formie zatok rurka endotelialna. Cecha charakterystyczna dla śródnabłonkowej neoplazji dużego stopnia lub raka Ryc. 8. Ocena szyjki macicy w kolposkopii z zastosowaniem zielonego filtra. Zdjęcie przedstawia punkcikowanie płaskie z ryciny 4. Zastosowanie filtra pozwala wyostrzyć rysunek naczyniowy badanego narządu Forum Położnictwa i Ginekologii 19

9 Przypadek kliniczny ginekologia Jeżeli zauważone zostaną zmiany patologiczne, należy stworzyć ich dokumentację fotograficzną. Jeżeli są takie wskazania, należy pobrać wycinek pod kontrolą obrazu kolposkopowego z miejsc podejrzanych. Pobranie wycinka jest na ogół bezbolesne. Wycinki celowane są podstawą współczesnej diagnostyki szyjki macicy. Czasami wykonywany jest zabieg wyłyżeczkowania kanału szyjki macicy (biopsja kanałowa). Współcześnie szeroko rozpowszechnione jest stosowanie wg zasady see and treat ( zobacz i lecz ), czyli postępowanie diagnostyczno-terapeutyczne. Polega na wykonaniu zabiegu leczniczego zamiast pobierania tylko wycinków diagnostycznych. Zabieg leczniczo-diagnostyczny polega na wycięciu całej TZ nabłonkowej, obejmując tym samym zmiany patologiczne. Zabieg ten nazywany jest elektroresekcją szyjki macicy obejmującą strefę transformacji (ang. large loop electroexcision transformation zone LLETZ). Jest krótkotrwały i polega na wycięciu za pomocą odpowiedniej pętli elektrochirurgicznej TZ nabłonkowej. Pobrane tkanki są oczywiście poddane badaniu histopatologicznemu. Zabieg może być wykonany w znieczuleniu miejscowym lub krótkim znieczuleniu dożylnym [1, 2, 18, 20, 27]. mozaika drobna (płaska) lub gruba (wyniosła), w zależności od stopnia uszkodzenia komórek, naczynia atypowe sugerujące raka, zbielenie płaskie lub wyniosłe (gęste); to ostatnie typowe dla zmian dużego stopnia (ang. high-grade), test Schillera pola jodojasne lub pola jodonegatywne; te ostatnie typowe dla zmian dużego stopnia (ang. high- -grade). W badaniu kolposkopowym cechy uszkodzenia małego stopnia (LSIL) to płaskie zbielenie. Nie mogą być widoczne naczynia podnabłonkowe, ale jeśli już takie są, przyjmują formę drobnego (płaskiego) punkcikowania lub mozaiki, a obszar ten jest jodojasny (wybarwienie częściowe). Kolposkopowe cechy uszkodzenia dużego stopnia (HSIL) to gęste zbielenie, obszary niewybarwione płynem Lugola (pola jodonegatywne), umiarkowane lub grube punkcikowanie, także mozaika i obecność naczyń nietypowych. Jeśli naczynia atypowe są bardzo dobrze widoczne i nieregularne ( przecinki, rurki endotelialne), należy rozważyć możliwość istnienia choroby nowotworowej [1, 2, 18, 20, 27, 30, 31]. Kolposkopowe cechy sugerujące śródnabłonkową neoplazję nabłonka płaskiego/wśródnabłonkową neoplazję szyjki macicy Cechy obserwowane w zmianach podejrzanych o SIL są spowodowane podnabłonkową strukturą przebiegających naczyń, które są widoczne w stanach przednowotworowych: punkcikowanie płaskie lub wyniosłe, w zależności od stopnia uszkodzenia nabłonka, Powikłania kolposkopii Badanie kolposkopowe nie jest możliwe do wykonania u dziewcząt, które nie współżyły płciowo. Praktycznie nie występują żadne powikłania. Badania nie wykonuje się w czasie miesiączki, optymalnym czasem jego przeprowadzenia jest połowa cyklu miesiączkowego. Na ok. 2 dni przed badaniem należy wstrzymać się od stosunków płciowych. Po badaniu, ze względu na możliwość wystąpienia podrażnień przedsionka pochwy, należy wstrzymać się od stosunków płciowych przez ok. 3 dni. Jeżeli pobierane były wycinki, wyłyżeczkowany kanał szyjki macicy lub wykonana procedura LEEP/LLETZ, po zabiegu może wystąpić kilkudniowe plamienie. Należy wtedy także zachować wstrzemięźliwość płciową do czasu badania kontrolnego (zwykle 14 dni). Procedura biopsji szyjki macicy lub LEEP/LLETZ jest w okresie pozabiegowym całkowicie bezbolesna. Jedynym przeciwwskazaniem do wykonania badania kolposkopowego jest aktywna infekcja pochwy, gdyż wówczas takie badanie jest niemiarodajne [1, 2, 18, 20, 27]. Ryc. 9. Ocena szyjki macicy w kolposkopii z zastosowaniem zielonego filtra. Zdjęcie przedstawia rurkę endotelialną z ryciny 5. Zastosowanie filtra pozwala wyostrzyć rysunek naczyniowy badanego narządu Wynik badania kolposkopowego Pacjentka po badaniu otrzymuje zdjęcia lub też rysunek zmian chorobowych na szyjce macicy oraz opis badania kolposkopowego. Mianownictwo badania kolposkopowego zostało w świecie ujednolicone przez ASCCP [32]. W opisach badania występują następujące rozpoznania kolposkopowe: 1) Prawidłowe obrazy kolposkopowe a) pierwotny lub wtórny nabłonek płaski, 20 luty 2014

10 Ryc. 10. Ocena szyjki macicy w kolposkopii z zastosowaniem próby z 3-procentowym roztworem kwasu octowego. Widoczna tarcza części pochwowej szyjki macicy. Nabłonek uległ zbieleniu, ale bez uniesienia zbielenie płaskie. Cecha charakterystyczna dla śródnabłonkowej neoplazji małego stopnia b) nabłonek walcowaty (gruczołowy), c) strefa transformacji (TZ-1, TZ-2, TZ-3). 2) Nieprawidłowe obrazy kolposkopowe a) płaskie zbielenie nabłonka, b) gęste zbielenie nabłonka, c) drobna (płaska) mozaika, d) gruba (wyniosła) mozaika, e) płaskie punkcikowanie, f) wyniosłe punkcikowanie, g) obszar jodonegatywny, h) naczynia atypowe. 3) Kolposkopia niesatysfakcjonująca a) niewidoczna granica pomiędzy nabłonkiem płaskim a gruczołowym, b) infekcja pochwy, dużego stopnia atrofia (zanik) nabłonka. 4) Inne obrazy kolposkopowe a) brodawczaki. b) keratoza, c) nadżerka/owrzodzenie, ubytek nabłonka, d) zapalenie, e) atrofia, f) zmiany doczesnowe, g) polipy. 5) Obraz kolposkopowy raka inwazyjnego [1, 2, 18, 20, 27]. Ryc. 11. Ocena szyjki macicy w kolposkopii z zastosowaniem próby z 3-procentowym roztworem kwasu octowego. Widoczna tarcza części pochwowej szyjki macicy. Nabłonek uległ zbieleniu oraz uniesieniu zbielenie wyniosłe (gęste). Cecha charakterystyczna dla śródnabłonkowej neoplazji dużego stopnia Ryc. 12. Ocena szyjki macicy w kolposkopii z zastosowaniem próby z 3-procentowym roztworem kwasu octowego. Widoczna tarcza części pochwowej szyjki macicy. Nabłonek uległ zbieleniu oraz dużemu uniesieniu zbielenie wyniosłe (gęste). Obraz przedstawia ponadto rurkę endotelialną z ryciny 5. Cecha charakterystyczna dla raka Podsumowanie 1) Kolposkopia umożliwia identyfikację, lokalizację przednowotworowych zmian szyjki macicy, pochwy i sromu oraz je definiuje, a także umożliwia pobranie celowanych wycinków. 2) W niektórych krajach badanie kolposkopowe stosuje się jako narzędzie do badań przesiewowych, ale ze względu na jego niską specyficzność nie może być podstawowym badaniem przesiewowym. 3) Kolposkopia jest zarezerwowana dla kobiet, które otrzymały nieprawidłowy wynik cytologii szyjki macicy. 4) Kolposkopia musi zostać wykonana przed rozpoczęciem leczenia CIN. 5) Kolposkopia powinna być wykonywana wyłącznie przez przeszkolonych i doświadczonych kolposkopistów rekomenduje się posiadanie certyfikatu Europejskiej Federacji Kolposkopii (ang. European Federation for Colposcopy EFC; 6) Kolposkopiści powinni kontrolować swoją pracę, aby potwierdzić, że wynik ich badania i podjęte leczenie są zgodne z normami międzynarodowymi. 7) Wyniki badań kolposkopowych powinny być rejestrowane w dokumentacji pacjentki [1, 2, 18, 20, 27]. Forum Położnictwa i Ginekologii 21

11 Przypadek kliniczny ginekologia Ryc. 13. Ocena szyjki macicy w kolposkopii z zastosowaniem testu Schillera. Niewybarwione pole wokół ujścia zewnętrznego kanału szyjki macicy jest koloru jasnobrązowego, co wskazuje tylko na częściowe wybarwienie pole jodojasne. Cecha charakterystyczna dla śródnabłonkowej neoplazji małego stopnia Ryc. 14. Ocena szyjki macicy w kolposkopii z zastosowaniem testu Schillera. Niewybarwione pole wokół ujścia zewnętrznego kanału szyjki macicy jest koloru żółtego i pomarańczowego, co wskazuje na brak wybarwienia pole jodonegatywne. Cecha charakterystyczna dla śródnabłonkowej neoplazji dużego stopnia 22 luty 2014

12 Piśmiennictwo 1. Bentley J. Colposcopic management of abnormal cervical cytology and histology. J Obstet Gynaecol Can 2012; 34 (12): van Niekerk WA, Dunton CJ, Richart RM, Hilgarth M, Kato H, Kaufman RH, Mango LJ, Nozawa S, Robinowitz M. Colposcopy, cervicography, speculoscopy and endoscopy. International Academy of Cytology Task Force summary. Diagnostic Cytology Towards the 21st Century: An International Expert Conference and Tutorial. Acta Cytol 1998; 42 (1): Micheletti L, Bogliatto F, Lynch PJ. Vulvoscopy: review of a diagnostic approach requiring clarification. J Reprod Med 2008; 53 (3): Eva LJ. Screening and follow up of vulval skin disorders. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2012; 26 (2): Fusco E, Padula F, Mancini E, Cavaliere A, Grubisic G. History of colposcopy: a brief biography of Hinselmann. J Prenat Med 2008; 2 (2): Moscicki AB. Management of adolescents who have abnormal cytology and histology. Obstet Gynecol Clin North Am 2008; 35 (4): Moscicki AB. Conservative management of adolescents with abnormal cytology and histology. J Natl Compr Canc Netw 2008; 6 (1): Arbyn M, Roelens J, Simoens C, Buntinx F, Paraskevaidis E, Martin- -Hirsch PP, Prendiville WJ. Human papillomavirus testing versus repeat cytology for triage of minor cytological cervical lesions. Cochrane Database Syst Rev. 2013; 3: CD Basen-Engquist K, Paskett ED, Buzaglo J, Miller SM, Schover L, Wenzel LB, Bodurka DC. Cervical cancer. Cancer 2003; 98 (9 Suppl): Widdice LE, Moscicki AB. Updated guidelines for papanicolaou tests, colposcopy, and human papillomavirus testing in adolescents. J Adolesc Health 2008; 43 (4 Suppl): S41-S Garrett LA, McCann CK. Abnormal cytology in 2012: management of atypical squamous cells, low-grade intraepithelial neoplasia, and high-grade intraepithelial neoplasia. Clin Obstet Gynecol 2013; 56 (1): Spitzer M, Apgar BS, Brotzman GL. Management of histologic abnormalities of the cervix. Am Fam Physician 2006; 73 (1): Zanotti KM, Belinson J. Update on the diagnosis and treatment of human papillomavirus infection. Cleve Clin J Med 2002; 69 (12): 948, , 956 passim. 14. Burd EM. Human papillomavirus and cervical cancer. Clin Microbiol Rev 2003; 16 (1): Burgis JT, Brown J, Menon S, Bacon JL. Cervical cytology screening and management of abnormal cytology in adolescents. J S C Med Assoc 2009; 105 (1): Darragh TM, Colgan TJ, Thomas Cox J, Heller DS, Henry MR, Luff RD, McCalmont T, Nayar R, Palefsky JM, Stoler MH, Wilkinson EJ, Zaino RJ, Wilbur DC; Members of the LAST Project Work Groups. The Lower Anogenital Squamous Terminology Standardization project for HPV-associated lesions: background and consensus recommendations from the College of American Pathologists and the American Society for Colposcopy and Cervical Pathology. Int J Gynecol Pathol 2013; 32 (1): Apgar BS, Brotzman G. Management of cervical cytologic abnormalities. Am Fam Physician 2004; 70 (10): Apgar BS, Kaufman AJ, Bettcher C, Parker-Featherstone E. Gynecologic procedures: colposcopy, treatments for cervical intraepithelial neoplasia and endometrial assessment. Am Fam Physician 2013; 87 (12): Apgar BS, Zoschnick L, Wright TC Jr. The 2001 Bethesda System terminology. Am Fam Physician 2003; 68 (10): Jordan J, Arbyn M, Martin-Hirsch P, Schenck U, Baldauf JJ, Da Silva D, Anttila A, Nieminen P, Prendiville W. European guidelines for quality assurance in cervical cancer screening: recommendations for clinical management of abnormal cervical cytology, part 1. Cytopathology 2008; 19 (6): Kaferle JE, Malouin JM. Evaluation and management of the AGUS Papanicolaou smear. Am Fam Physician 2001; 63 (11): Wright TC Jr, Massad LS, Dunton CJ, Spitzer M, Wilkinson EJ, Solomon D; 2006 American Society for Colposcopy and Cervical Pathology-sponsored Consensus Conference consensus guidelines for the management of women with abnormal cervical cancer screening tests. Am J Obstet Gynecol 2007; 197 (4): Dresang LT. Colposcopy: an evidence-based update. J Am Board Fam Pract 2005; 18 (5): American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Practice Bulletin number 66, September Management of abnormal cervical cytology and histology. Obstet Gynecol 2005; 106 (3): Apgar BS, Kittendorf AL, Bettcher CM, Wong J, Kaufman AJ. Update on ASCCP consensus guidelines for abnormal cervical screening tests and cervical histology. Am Fam Physician 2009; 80 (2): Hilgarth M, Menton M. The colposcopic screening. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1996; 65 (1): Bornstein J, Bentley J, Bösze P, Girardi F, Haefner H, Menton M, Perrotta M, Prendiville W, Russell P, Sideri M, Strander B, Tatti S, Torne A, Walker P colposcopic terminology of the International Federation for Cervical Pathology and Colposcopy. Obstet Gynecol 2012; 120 (1): Cachay ER, Agmas W, Mathews WC. Relative accuracy of cervical and anal cytology for detection of high grade lesions by colposcope guided biopsy: a cut-point meta-analytic comparison. PLoS One 2012; 7 (7): e Lester H, Wilson S. Is default from colposcopy a problem, and if so what can we do? A systematic review of the literature. Br J Gen Pract 1999; 49 (440): Teale GR, Moffitt DD, Mann CH, Luesley DM. Management guidelines for women with normal colposcopy after low grade cervical abnormalities: population study. BMJ 2000; 320 (7251): Shier RM. The colposcopy unit. Instrumentation, colposcopic technique, recording of findings, and terminology. Obstet Gynecol Clin North Am 1993; 20 (1): Keehbauch J, Green L, Lugo N, Pepe J. The influence of ASCCP guideline changes on family medicine residency colposcopy training. Fam Med 2012; 44 (9): dr n. med. Piotr Szkodziak, dr n. med. Sławomir Woźniak, dr n. med. Piotr Czuczwar, lek. med. Kamila Trzeciak III Katedra i Klinika Ginekologii Uniwersytetu Medycznego w Lublinie Forum Położnictwa i Ginekologii 23