Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nowym Dworze Mazowieckim 2017 r.

Transkrypt

1 WNIOSEK NR... /... osoby niepełnosprawnej o dofinansowanie ze środków finansowych Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny data wpływu wniosku (dzień, miesiąc, rok) Uwaga, przed wypełnieniem wniosku proszę się zapoznać z informacjami dot. udzielania osobie fizycznej dofinansowania ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny, jakie są dostępne w siedzibie PCPR i na stronie internetowej: UWAGA: (proszę wypełnić drukowanymi literami) 1. DANE WNIOSKODAWCY (osoby niepełnosprawnej) imię (imiona) i nazwisko:... dokładny adres zamieszkania:.. seria i nr dokumentu tożsamości (np. dowodu osobistego):..... wydany w dniu.... r. przez... nr PESEL nr tel./faxu ( z nr kier. )... nazwa banku:... nr rachunku bankowego 2. DANE PRZEDSTAWICIELA USTAWOWEGO (dla małoletniego Wnioskodawcy), OPIEKUNA PRAWNEGO LUB PEŁNOMOCNIKA imię (imiona) i nazwisko:... dokładny adres zamieszkania:.... seria i nr dokumentu tożsamości (np. dowodu osobistego):.. wydany w dniu.... r. przez.... nr PESEL nr tel./faxu ( z nr kier. ) nazwa banku:... nr rachunku bankowego CZĘŚĆ A. INFORMACJE O WNIOSKODAWCY (proszę wstawić X we właściwej rubryce): 1. Stan prawny związany z niepełnosprawnością ZNACZNY stopień UMIARKOWANY stopień LEKKI stopień Orzeczenie o niepełnosprawności (dot. dzieci do 16 roku życia) I grupa inwalidzka II grupa inwalidzka III grupa inwalidzka inne orzeczenie wydane przed 01 stycznia 1998 r. np. KRUS. (jakie?). Orzeczenie stwierdzające niepełnosprawność jest ważne: do dnia.. bezterminowo 2. Rodzaj niepełnosprawności deficyt rozwojowy ( upośledzenie umysłowe) dysfunkcja narządu słuchu schorzenie psychiczne dysfunkcja narządów słuchu i mowy dysfunkcja narządu wzroku (osoba niedowidząca) dysfunkcja narządu wzroku (osoba niewidoma) dysfunkcja narządu wzroku (osoba głuchoniewidoma) dysfunkcja narządu ruchu z koniecznością poruszania się na wózku inwalidzkim dysfunkcja narządu ruchu bez konieczności poruszania się na wózku inwalidzkim dysfunkcja narządu ruchu (wrodzony brak albo amputacja dłoni lub rąk) inna dysfunkcja narządu ruchu, (jaka?)... Strona 1 z 6

2 rozliczona w trakcie rozliczania Nierozliczona Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nowym Dworze Mazowieckim 2017 r. epilepsja schorzenie neurologiczne niepełnosprawność z ogólnego stanu zdrowia inny rodzaj niepełnosprawności, (jaka?) Przyczyna niepełnosprawności podana w treści posiadanego orzeczenia (np. symbol/symbole przyczyny niepełnosprawności): 3. Sytuacja zawodowa zatrudniony prowadzący działalność gospodarczą dzieci i młodzież do 18 lat osoba w wieku od lat 13 do 24, ucząca się w systemie szkolnym lub studiująca Nazwa i adres szkoły lub uczelni: bezrobotny poszukujący pracy rencista poszukujący pracy rencista nie zainteresowany podjęciem pracy emeryt nie zainteresowany podjęciem pracy 4. Sytuacja mieszkaniowa zamieszkuje samotnie z rodziną z osobą/osobami niespokrewnionymi 5. Zdobyte wykształcenie niepełne podstawowe podstawowe gimnazjalne zawodowe średnie ogólnokształcące średnie zawodowe policealne wyższe wyższe ze stopniem naukowym inne, (jakie?) Rodzaj źródła utrzymania wynagrodzenie za pracę przychody z działalności gospodarczej renta okresowa renta stała renta szkoleniowa emerytura zasiłek dla bezrobotnych zasiłek socjalny stypendium alimenty inne, (jakie?).. 7. Korzystanie ze środków finansowych Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych (dotyczy 3 ostatnich lat licząc od dnia złożenia wniosku) l.p. Nr i data zawarcia umowy Nazwa instytucji udzielającej dofinansowania (np. Oddział PFRON, PCPR) Cel dofinansowania (nazwa programu PFRON, zadania np. likwidacja barier architektonicznych) Przedmiot dofinansowania Kwota dofinans owania Stan rozliczania umowy Data rozliczenia NIE DOTYCZY RAZEM Podmiot ubiegający się o dofinansowanie ma zaległości wobec PFRON TAK NIE Podmiot ubiegający się o dofinansowanie był w ciągu 3 lat przed złożeniem wniosku, stroną umowy o dofinansowanie ze środków PFRON, rozwiązanej z przyczyn leżących po jego stronie TAK NIE Strona 2 z 6

3 CZĘŚĆ B. INFORMACJE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTU I CELU DOFINANSOWANIA (proszę wstawić X we właściwej rubryce): 1. Przedmiot dofinansowania:.. 2. Miejsce realizacji zadania: 3. Informacje uzupełniające* a) Wnioskodawca... Porusza się w obrębie zamieszkiwanego lokalu/domu: samodzielnie, przy pomocy innych osób, jest całkowicie zależny od innych osób (np. osoba leżąca), Jest w stanie wychodzić i wchodzić do zamieszkiwanego lokalu/domu: samodzielnie, przy pomocy innych osób, jest całkowicie zależny od innych osób (np. osoba leżąca), b) Posiadany i wykorzystywany sprzęt rehabilitacyjny i ortopedyczny (np. wózek inwalidzki, kule, chodzik, obuwie ortopedyczne, protezy kończyn):... c) Budynek, w którym mieszka wnioskodawca jest dostępny dla osób poruszających się na wózkach inwalidzkich (istnieje możliwość samodzielnego poruszania się wózkiem) TAK NIE d) Czy wnioskodawca uzyskał wcześniej wsparcie ze środków PFRON do zakupu przedmiotu dofinansowania niniejszego wniosku (w tym w ramach wniosków o dofinansowanie: zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny i programów realizowanych przez Oddziały PFRON)? NIE TAK w roku..., w ramach... a także w... roku w ramach... e) Czy wnioskodawca uzyskał wcześniej pomoc ze środków innych niż PFRON przeznaczoną na zakup przedmiotu dofinansowania niniejszego wniosku? NIE TAK w roku... Wsparcie udzielone przez: Cel zaopatrzenia we wnioskowany sprzęt rehabilitacyjny (z krótkim uzasadnieniem): Przewidywany koszt brutto realizacji zadania (100%):... zł. ( słownie:... zł. ). 6. Kwota wnioskowanego dofinansowania ze środków PFRON:... zł. ( słownie:... zł. ). co stanowi... % kwoty brutto przewidywanych kosztów realizacji zadania 7. Deklarowany udział własny wnioskodawcy i/lub sponsora: 1. deklarowany przez wnioskodawcę % pokrycia kosztów realizacji zadania, ponad obowiązkowe 20% % 2. deklarowany przez sponsora % pokrycia kosztów realizacji zadania: % Strona 3 z 6

4 CZĘŚĆ C. OŚWIADCZENIA: Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nowym Dworze Mazowieckim 2017 r. Oświadczam, że przeciętny miesięczny dochód, w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych, podzielony przez liczbę osób we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku, wynosił... zł. (słownie: ) UWAGA!!! Składając oświadczenie o dochodzie rodziny należy dodać dochody wszystkich członków gospodarstwa domowego za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku. Później należy podzielić uzyskany wynik na 3 (tj. wyliczyć średni miesięczny dochód), a następnie trzeba podzielić wynik przez liczbę osób w gospodarstwie domowym. Osoby składające wniosek w miesiącach styczeń marzec składają oświadczenie o dochodach wyliczone z IV kwartału roku poprzedzającego rok złożenia wniosku tj. z miesięcy: październik grudzień. Następnie wnioski składane w miesiącach kwiecień czerwiec powinny zawierać oświadczenia dotyczące I kwartału roku w którym są składane tj. z miesięcy: styczeń marzec. Analogicznie pozostała część roku Liczba osób we wspólnym gospodarstwie domowym wynosi:... UWAGA!!! w przypadku samodzielnie prowadzonego gospodarstwa domowego osoba niepełnosprawna wpisuje cyfrę: 1 Osoby pozostałe we wspólnym gospodarstwie domowym z Wnioskodawcą (w tym osoby niepełnosprawne). Średni dochód miesięczny netto (w zł) 1 Wnioskodawca. zł Osoby spokrewnione (należy wpisać wyłącznie stopień pokrewieństwa np. ojciec, córka) i inne niepełnosprawność stopień rodzaj RAZEM. zł. zł. zł. zł. zł. zł Oświadczam, że*: a) w przypadku przyznania dofinansowania zobowiązuję się do zapłacenia z własnych środków pełnej kwoty stanowiącej różnicę pomiędzy ceną zakupu urządzenia, pomniejszonej o ewentualne dofinansowanie z innych źródeł a przyznaną ze środków PFRON kwotą dofinansowania TAK NIE b) posiadam środki finansowe na wymagany wkład własny (minimum 20%) na realizację zadania będącego przedmiotem niniejszego wniosku TAK NIE c) dane zawarte we wniosku oraz w załącznikach są zgodne ze stanem faktycznym. TAK NIE d) zobowiązuje się informować w ciągu 14 dni o zmianach zaistniałych po złożeniu wniosku TAK NIE e) o dofinansowanie przedsięwzięcia/zakupu, będącego przedmiotem niniejszego wniosku ubiegam się wyłącznie w PCPR w Nowym Dworze Mazowieckim TAK NIE... podpis wnioskodawcy / przedstawiciela ustawowego / * proszę wstawić x we właściwej rubryce opiekuna prawnego / pełnomocnika Strona 4 z 6

5 UWAGA!!!: Osoba nie mogąca pisać, lecz mogąca czytać może złożyć oświadczenie woli w formie pisemnej, bądź w ten sposób, że uczyni na dokumencie tuszowy odcisk palca a obok tego odcisku inna osoba wpisze jej imię i nazwisko, umieszczając swój podpis, bądź też w ten sposób, że zamiast składającego oświadczenie podpisze się inna osoba a jej podpis będzie poświadczony przez notariusza lub wójta, burmistrza, prezydenta miasta, starostę lub też marszałka województwa z zaznaczeniem, że został złożony na życzenie nie mogącego pisać, lecz mogącego czytać. Osoba nie mogąca czytać może złożyć oświadczenie woli na piśmie lecz powinno ono być złożone w formie aktu notarialnego. Zaś w przypadku, gdy osoba nie jest w stanie wyrazić swojej woli w żaden z powyższych sposobów ze względu na swoje schorzenie lub wiek powinna mieć ustanowionego opiekuna prawnego. Osoby pragnące odebrać oryginały dokumentów rozliczeniowych (np. faktur), mogą się zgłaszać po ich odbiór w Starostwie Powiatowym w Nowym Dworze Mazowieckim w terminie 30 dni od wypłaty dofinansowania Do niniejszego wniosku można dołączyć zaświadczenia o dochodach wnioskodawcy oraz osób wspólnie z nim gospodarujących za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku (np. zaświadczenia z Urzędu Gminy, odcinki renty, emerytury, wyroki sądowe w przypadku alimentów, itd.), kopię dowodu osobistego wnioskodawcy i/lub jego pełnomocnika bądź opiekuna, jak również kopię dokumentu potwierdzającego sposób reprezentacji (dot. opiekunów prawnych, pełnomocników itp.); oryginał do wglądu Zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2016 r. poz. 992) informujemy Wnioskodawcę, że administratorem danych osobowych podanych przez niego w treści niniejszego wniosku jest: Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie ul. Paderewskiego 6; Nowy Dwór Mazowiecki tel./fax Dane osobowe przetwarzane będą w celu realizacji: - zadań określonych ustawą z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (tekst jednolity Dz. U. z 2016 r. poz. 2046); - zadań określonych rozporządzeniem Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 25 czerwca 2002 r. w sprawie określenia rodzajów zadań powiatu, które mogą być finansowane ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych (tekst jednolity Dz. U. z 2015 r. poz. 926) - zadań określonych prawem, realizowanych dla dobra publicznego Dane osobowe nie będą udostępnione innym odbiorcom. Podanie danych jest dobrowolne, jednak ich niepodanie skutkować będzie brakiem możliwości rozpatrzenia niniejszego wniosku. Wnioskodawcy przysługuje prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania. CZĘŚĆ D. ADNOTACJE URZĘDOWE PCPR - decyzja dotycząca rozpatrzenia wniosku: ( data ) ( pieczęć i podpis osoby podejmującej decyzję ) Strona 5 z 6

6 Załączniki do wniosku o dofinansowanie zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny nr /... wymagane (pozycja: 1 i 2) oraz dodatkowe (WYPEŁNIA PRACOWNIK PCPR) l.p Załączniki 1 Kopia orzeczenia potwierdzającego niepełnosprawność (oryginał do wglądu) Załączono do wniosku TAK/NIE Data uzupełnienia Aktualne zaświadczenie lekarskie, wystawione czytelnie i w języku polskim 2 zawierające informacje o rodzaju posiadanych schorzeń sporządzone zgodnie z załącznikiem do wniosku, zawierające zalecenie rehabilitacji w warunkach domowych przy zastosowaniu wnioskowanego sprzętu (ważne 3 miesiące od wystawienia) Inne załączniki; dodatkowe dokumenty przedstawiające sytuację wnioskodawcy (w tym materialną, zdrowotną) służące uzasadnieniu celowości zaopatrzenia we wnioskowany sprzęt rehabilitacyjny i mogących mieć wpływ na zakres i wysokość wsparcia ze środków PFRON (np. punkty 3-9) 3 Oferta cenowa/faktura proforma dotycząca wnioskowanego przedmiotu dofinansowania 4 Kopia orzeczeń o niepełnosprawności osób mieszkających wspólnie z wnioskodawcą, w przypadku takich osób, 5 Zaświadczenie kierownika powiatowego urzędu pracy o statusie zawodowym w przypadku bezrobotnego lub poszukującego pracy, Zaświadczenia o dochodach wnioskodawcy oraz osób wspólnie z nim 6 gospodarujących za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku (np. zaświadczenia z Urzędu Gminy, odcinki renty, emerytury, wyroki sądowe w przypadku alimentów, itd.), 7 Kopia dowodu osobistego wnioskodawcy i/lub jego pełnomocnika bądź opiekuna, 8 Kopia dokumentu potwierdzającego sposób reprezentacji (dotyczy opiekunów prawnych i pełnomocników itp.) 9 Zgoda właściciela budynku lub lokalu mieszkalnego na użytkowanie wnioskowanego sprzętu w miejscu zamieszkania wnioskodawcy (w uzasadnionych przypadkach), Strona 6 z 6