12 POSTÊPOWANIE PRZECIWBÓLOWE W URAZACH

Transkrypt

1 POSTÊPOWANIE PRZECIWBÓLOWE W URAZACH Ewa Mayzner-Zawadzka, Beata B³aszyk, Wojciech Serednicki, Jan Dobrogowski, Jerzy Wordliczek, Andrzej Zawadzki Obra enia cia³a stanowi¹ obecnie jeden z najpowa niejszych problemów medycznych. S¹ one trzeci¹, co do czêstoœci, przyczyn¹ zgonów, a drug¹, co do czêstoœci, przyczyn¹ niezdolnoœci do pracy. W Polsce wskaÿnik urazowoœci wynosi obecnie ponad 650/ mieszkañców, a dane te dotycz¹ wy³¹cznie urazów powa nych, czyli takich, które wymaga³y interwencji lekarskiej. Wiêkszoœæ obra eñ dotyczy skóry, tkanki podskórnej, stawów, koœci i innych dobrze unerwionych tkanek, dlatego te ³¹czy siê z ostrym, czêsto silnym lub bardzo silnym bólem, o ró nym okresie trwania. Ból jest nieod³¹cznym elementem reakcji organizmu na zaistnia³e uszkodzenie tkanek, dlatego te jego natê enie jest zale ne od rozleg³oœci i ciê koœci uszkodzenia, a tak e od jego lokalizacji. Biologiczn¹ funkcj¹ bólu w okresie bezpoœrednio po zadzia³aniu urazu jest dzia³anie ostrzegaj¹co-ochronne, powoduj¹ce ograniczenie aktywnoœci i minimalizuj¹ce potencjalne ryzyko dalszych uszkodzeñ. Inicjowana przez ostry ból segmentarna i ponadsegmentarna reakcja oœrodkowego uk³adu nerwowego, przez aktywacjê uk³adu kr¹ enia i oddechowego do, okreœlanej jako atawistyczna, reakcji walki lub ucieczki", pomaga organizmowi utrzymaæ homeostazê podczas rozwoju pourazowych zmian patofizjologicznych. Jednak, mimo korzystnego pocz¹tkowo wp³ywu, przed³u one utrzymywanie siê stymulacji bólowej mo e staæ siê przyczyn¹ narastania zmian patofizjologicznych w o.u.n. (neuroplastycznoœæ) i rozwoju wielu powik³añ

2 IASP (Miêdzynarodowe Stowarzyszenie Badania Bólu) wyró nia trzy g³ówne okresy po urazie: okres bezpoœredni, okres zdrowienia, okres rehabilitacji. Okresy te ró ni¹ siê miêdzy sob¹ zakresem zmian patofizjologicznych u chorego, a tym samym równie i sposobem postêpowania terapeutycznego. W ka dym z tych okresów wystêpuj¹ dwie zasadnicze sk³adowe bólu: ból podstawowy (t³o bólowe) obecny w spoczynku i podczas zwyk³ej, codziennej aktywnoœci chorego, ból przypadkowy" którego wystêpowanie zwi¹zane jest ze szczególnymi sytuacjami, powoduj¹cymi zwiêkszenie stymulacji nocyceptywnej (zmiany opatrunków, czynnoœci rehabilitacyjne lub pielêgnacyjne). Zarówno ból podstawowy, jak i ból przypadkowy" mog¹ mieæ charakter bólu uogólnionego lub bólu zlokalizowanego. Zró nicowanie bólu w tym zakresie determinuje dobór optymalnej metody jego uœmierzania. OKRES BEZPOŒREDNI Czas trwania bezpoœrednio po urazie, najczêœciej nie d³u ej ni 72 h. Przyczyna bólu bezpoœrednia, masywna i przed³u aj¹ca siê stymulacja nocyceptywna, indukowana uszkodzeniem tkanek. Cele terapii uzyskanie kompromisu miêdzy d¹ eniem do skutecznego uœmierzenia bólu a wymogami procesu diagnostycznego. Etapy postêpowania: 1) leczenie na miejscu wypadku i podczas transportu, 2) leczenie ambulatoryjne i szpitalne, 3) leczenie u niehospitalizowanego pacjenta. Leczenie na miejscu urazu i w czasie transportu Postêpowanie analgetyczne jest nieod³¹czn¹ czêœci¹ postêpowania ratunkowego, powinno byæ zintegrowane z pozosta³ymi dzia³aniami, jed- 98

3 nak z uwagi na przes³anki humanitarne i patofizjologiczne powinno byæ wdro one jak najszybciej. Wybór metody postêpowania i stosowanych leków zale y w g³ównej mierze od ciê koœci i lokalizacji doznanego przez chorego urazu. Z uwagi na mo liwe w okresie pourazowym upoœledzenie przep³ywu krwi w miêœniach i tkance podskórnej zalecana jest do ylna droga podawania leków. Niewielki uraz z bólem nieprzekraczaj¹cym 5 w skali VAS: nieopioidowe leki przeciwbólowe: ketoprofen mg, metamizol 500 mg, paracetamol 1,0 g, opioidowe leki przeciwbólowe: tramadol mg. Znaczny uraz z bólem przekraczaj¹cym 5 w skali VAS, niezagra aj¹cy bezpoœrednio yciu chorego: opioidowe leki przeciwbólowe*: fentanyl 0,05 0,1 mg (lek z wyboru z uwagi na szybki i krótki czas dzia³ania), petydyna mg, morfina 2 5 mg, nieopioidowe leki przeciwbólowe**: ketoprofen mg, metamizol mg, paracetamol mg, w sytuacjach gdy istnieje trudnoœæ ewakuacji chorych (np. wypadki komunikacyjne) oraz u chorych oparzonych lekiem z wyboru jest ketamina 0,5 1,0 mg/kg mc. Znaczny uraz mog¹cy zagra aæ bezpoœrednio yciu chorego oraz urazy wielonarz¹dowe. Podstawowe znaczenia ma stabilizacja uk³adu kr¹ enia i oddechowego, z wyboru nale y wiêc zastosowaæ: opioidowe leki przeciwbólowe (do ylnie): fentanyl 0,05 0,1 mg (lek z wyboru z uwagi na szybki i krótki czas dzia³ania), ** Nie podawaæ opioidów w przypadku urazów czaszki, gdy ogranicza to znacznie mo liwoœci wykonywania badañ diagnostycznych w warunkach nieupoœledzonych funkcji o.u.n. ** Stosowanie ³¹cznie z opioidami umo liwia redukcjê ich koniecznej dawki. 99

4 petydyna mg, morfina 2 5 mg. Leczenie ambulatoryjne i szpitalne Postêpowanie analgetyczne musi byæ tak dobrane, aby by³o kompromisem miêdzy dobrostanem chorego a wymogami dzia³añ diagnostycznych. Nie mo e jednak byæ tak, aby przed³u aj¹cy siê proces diagnostyczny sta³ siê przyczyn¹ dodatkowych cierpieñ chorego. Wybór metody postêpowania analgetycznego jest uzale niony od nasilenia bólu, jego charakteru i lokalizacji. Uogólniony ból podstawowy Ból o nasileniu < 4 VAS: nieopioidowe leki przeciwbólowe: do ylny wlew metamizolu 0,5 1,0 g co 4 6 h, do ylny wlew paracetamolu 0,5 1,0 g co 6 h, w po³¹czeniu z zastosowaniem: ketoprofenu mg we wlewie do ylnym co h. Ból o nasileniu > 4 VAS. Wymaga stosowania opiodowych leków przeciwbólowych. Strategia postêpowania powinna zmierzaæ do osi¹gniêcia minimalnego stê enia analgetycznego (MSSA) stosowanego opioidu w surowicy krwi, niezale nie od sposobu jego podawania. Metod¹ z wyboru jest ci¹g³y do ylny wlew opioidów (strzykawka automatyczna lub wlew kroplowy). Dawka wysycaj¹ca okreœlana jest za pomoc¹ miareczkowania niewielkimi dawkami opioidu podawanymi co 2 3 min, a do uzyskania istotnego zmniejszenia poziomu bólu: morfina 1 2 mg, petydyna mg. Dawka podtrzymuj¹ca 1 / 2 dawki wysycaj¹cej dla przedzia³u czasowego odpowiadaj¹cego okresowi pó³trwania opioidu (3 h). Przyk³ad. Dawka wysycaj¹ca dla chorego wynosi mg morfiny, zatem dawka podtrzymuj¹ca wynosi 6 mg (6 mg/3 h), a wymagana szybkoœæ wlewu 2 mg/h. PCA (Patient Controlled Analgesia) analgezja na ¹danie chorego jest nowoczesn¹, alternatywn¹ dla sta³ego do ylnego wlewu leków me- 100

5 tod¹, polegaj¹c¹ na tym, e chory samodzielnie uruchamia system dozuj¹cy leki przeciwbólowe, w dawkach kontrolowanych przez zespó³ terapeutyczny. Kontrolowany jest równie czas refrakcji (konieczny odstêp czasowy pomiêdzy kolejnymi dawkami) (patrz tab. 5, s. 81). Metoda ta wydaje siê najbardziej optymalna, jednak e z uwagi na koniecznoœæ posiadania odpowiedniego specjalistycznego sprzêtu nie jest rutynowo stosowana. UWAGA. Przy planowaniu terapii metod¹ PCA nale y uzale niæ dawkowanie od rytmu dobowego tak, aby dawka dzienna by³a najmniejsz¹ mo liw¹ dawk¹ skuteczn¹, natomiast dawka nocna nieco zwiêkszona co wyd³u y czas pomiêdzy kolejnymi uruchomieniami systemu PCA i umo liwi choremu lepszy wypoczynek. Zlokalizowany ból podstawowy W przypadku bólu zlokalizowanego metodami z wyboru s¹ techniki znieczulenia miejscowego, umo liwiaj¹ce niejednokrotnie skuteczniejsz¹ kontrolê nad dolegliwoœciami bólowymi, w porównaniu z do ylnym podawaniem silnych analgetyków. Wybór techniki znieczulenia miejscowego jest uzale niony od stanu ogólnego chorego, miejsca i rozleg³oœci urazu oraz doœwiadczenia zespo³u terapeutycznego. Ból zlokalizowany w obrêbie klatki piersiowej: ci¹g³a analgezja zewn¹trzoponowa z ³¹cznym u yciem leków znieczulenia miejscowego i opioidów (patrz tab. 6, s. 85), je eli nie jest przeciwwskazana (np. wstrz¹s), ci¹g³a blokada nerwów miêdzy ebrowych przez cewnik implantowany do przestrzeni miêdzy ebrowej: bupiwakaina, roztwór 0,5 0,25% 5 ml/h, znieczulenie œródop³ucnowe: bupiwakaina w stê eniu 0,25 0,5%, z dodatkiem adrenaliny, w powtarzanych co 4 6 h dawkach 20 ml albo w ci¹g³ym wlewie przez zaimplantowany doop³ucnowo cewnik 0,25 0,5% roztwór bupiwakainy 5 10 ml/h, blokada przykrêgowa: ml 0,25 0,5% roztworu bupiwakainy (podawaæ w dawkach frakcjonowanych) lub 0,3 ml/kg mc. u doros³ego, we wlewie ci¹g³ym w dawce dla doros³ych 0,1 ml/kg mc./h. 101

6 Ból zlokalizowany w obrêbie jamy brzusznej, miednicy i koñczyn dolnych: ci¹g³a analgezja zewn¹trzoponowa z ³¹cznym u yciem leków znieczulenia miejscowego i opioidów (patrz tab. 6). W przypadku braku dostêpnoœci odpowiednich pomp infuzyjnych mo na zastosowaæ powy sze leki metod¹ dawek frakcjonowanych w odstêpach 4 6 h. Ból zlokalizowany w koñczynach górnych: ci¹g³a blokada splotu ramiennego przez cewnik implantowany do okolicy splotu barkowego: bupiwakaina, roztwór 0,5 0,25% 7 10 ml/h. Ból zlokalizowany w koñczynie dolnej: ci¹g³a blokada splotu lêdÿwiowego przez cewnik implantowany do kana³u przywodzicieli: 0,25% roztwór bupiwakainy 7 10 ml/h, lub ci¹g³a analgezja zewn¹trzoponowa z ³¹cznym u yciem leków znieczulenia miejscowego i opioidów (patrz tab. 6). Uogólniony i zlokalizowany ból przypadkowy" W okresie bezpoœrednio po urazie ból ten towarzyszy najczêœciej procedurom terapeutycznym i pielêgnacyjnym, przybieraj¹c niekiedy du e natê enie (> 8 VAS). Do jego uœmierzania nale y zastosowaæ w zale - noœci od lokalizacji i nasilenia dolegliwoœci: frakcjonowane do ylne dawki nieopioidowych leków przeciwbólowych: ketoprofen mg, metamizol mg, paracetamol mg, frakcjonowane do ylne dawki opioidów: fentanyl 0,05 0,1 mg (lek z wyboru z uwagi na szybki i krótki czas dzia³ania), petydyna mg, morfina 2 5 mg, tramadol mg, ketamina 1 2 mg/kg mc. do ylnie, podawanie mieszaniny tlenu i podtlenku azotu w stosunku procentowym 50/50, 102

7 techniki znieczulenia miejscowego, znieczulenie ogólne. Leczenie pacjenta niehospitalizowanego Je eli po urazie chory nie wymaga hospitalizacji i po zaopatrzeniu jest kierowany do domu, nale y udzieliæ mu szczegó³owych wskazówek dotycz¹cych leczenia przeciwbólowego i jego modyfikacji w zale noœci od nasilenia dolegliwoœci bólowych. Na przyk³ad: metamizol, doustnie w dawce 0,5 1,0 g co 4 6 h, lub paracetamol, doustnie w dawce 0,5 1,0 g co 4 6 h, w po³¹czeniu z: nieopioidowymi lekami przeciwbólowymi (tab. 7), i(lub) tramadolem do 200 mg/d lub kodein¹ do 60 mg/d. W przypadku, je eli zastosowane leczenie nie jest wystarczaj¹ce, chory powinien skontaktowaæ siê jak najszybciej z lekarzem. Tabela 7. Dawkowanie wybranych nieopioidowych leków przeciwbólowych Nazwa miêdzynarodowa Nazwa handlowa Czas dzia³ania (h) Dawka dobowa (g) Kwas acetylosalicylowy Polopiryna, Aspirin Diklofenak Voltaren, Majamil 8 0,15 Ibuprofen Ibuprom 2 3 2,4 Ketoprofen Profenid, Ketonal 6 8 0,3 Metamizol Pyralgin 6 4 Paracetamol Acenol, Efferalgan, Perfalgan OKRES ZDROWIENIA Okres ten trwa, w zale noœci od rodzaju i rozleg³oœci uszkodzenia tkanek, od kilku tygodni do kilku miesiêcy. W tym czasie charakterystyczny jest stale wystêpuj¹cy ból podstawowy i okresowo wystêpuj¹ce zaostrzenia dolegliwoœci bólowych, najczêœciej zwi¹zane z epizodami bólu przypadkowego". 103

8 G³ównym celem postêpowania analgetycznego jest utrzymanie skutecznego podstawowego poziomu analgezji i zapewnienie bezbolesnoœci podczas procedur terapeutycznych, pielêgnacyjnych i rehabilitacyjnych. W tym okresie zmianie ulega równie droga podawania leków przeciwbólowych. Najczêœciej leki stosowane s¹ drog¹ doustn¹ lub doodbytnicz¹, a tak e przezskórn¹; rzadziej, i najczêœciej jedynie w przypadku okresowych zaostrzeñ dolegliwoœci bólowych, drog¹ do yln¹. Uogólniony ból podstawowy W zale noœci od stopnia natê enia bólu nale y stosowaæ: nieopioidowe leki przeciwbólowe doustne i doodbytnicze. Leki te mog¹ byæ stosowane jako terapeutyki podstawowe lub w po³¹czeniu z opioidami, jako leki pomocnicze, co pozwala niejednokrotnie zmniejszyæ konieczne dawkowanie opioidów nawet o 40%; opioidowe leki przeciwbólowe: parenteralnie jak w okresie bezpoœrednio po urazie, enteralnie doustnie (w okresie zdrowienia mog¹ byæ przydatne w terapii preparaty opioidów o przed³u onym dzia³aniu): MST Continus (morfina) mg co h, M-Eslon (morfina), Tramadol retard do 200 mg/d; farmakoterapiê skojarzon¹: paracetamol lub metamizol + niesteroidowe leki przeciwbólowe + leki opioidowe. Zlokalizowany ból podstawowy W zale noœci od stopnia natê enia i lokalizacji wybiera siê technikê i leki. Ból zlokalizowany w obrêbie klatki piersiowej: dokana³owe podawanie opioidów (przez cewnik za³o ony na wysokoœci Th8 Th10): fentanyl 0,05 0,1 mg, petydyna mg, sufentanyl 0,02 0,03 mg; blokada przykrêgowa: ml 0,25 0,5% roztworu bupiwakainy (podawaæ w dawkach frakcjonowanych) lub 0,3 ml/kg mc. u doros³ego, we wlewie ci¹g³ym: bupiwakainy w dawce dla doros³ych 0,1 ml/kg mc./h; 104

9 blokada œródop³ucnowa: bupiwakaina, roztwór 0,25 0,5% ml; blokada miêdzy ebrowa: bupiwakaina, roztwór 0,25 0,5% z adrenalin¹ 3 5 ml. Ból zlokalizowany w obrêbie jamy brzusznej, miednicy i koñczyn dolnych: dokana³owe podawanie opioidów (przez cewnik za³o ony na wysokoœci Th10 L2): fentanyl 0,05 0,1 mg, petydyna mg, sufentanyl 0,02 0,03 mg. Ból zlokalizowany w koñczynach górnych: blokada splotu ramiennego: 0,25 0,5% roztwór bupiwakainy z adrenalin¹ ml. Uogólniony i zlokalizowany ból przypadkowy Postêpowanie jest analogiczne do bólu przypadkowego wystêpuj¹cego w okresie bezpoœrednio po urazie. Nale y zwróciæ jednak szczególn¹ uwagê na potrzebê wzbogacania terapii o psychologiczne i rehabilitacyjne techniki relaksacyjne, a zw³aszcza na koniecznoœæ nauczenia chorego (w jak najwczeœniejszym okresie terapii) strategii radzenia sobie z k³opotami. Nabiera to znaczenia, gdy dolegliwoœci bólowe utrzymuj¹ siê d³u ej lub przechodz¹ w postaæ przewlek³¹. OKRES REHABILITACJI Jest to okres o bardzo zró nicowanym czasie trwania; wiêkszoœæ chorych pourazowych pozostaje ju wtedy jedynie pod kontrol¹ ambulatoryjn¹. Uogólniony i zlokalizowany ból podstawowy Ból w okresie rehabilitacji wystêpuje najczêœciej w postaci bólu g³êbokiego i rozlanego o s³abym lub miernym nasileniu. Ból zlokalizowany wystêpuje niezwykle rzadko. Optymalne postêpowanie terapeutyczne obejmuje, w zale noœci od nasilenia dolegliwoœci bólowych, zastosowanie skojarzonej farmakoterapii: metamizol, doustnie w dawce 0,5 1,0 g co 4 6 h, 105

10 lub paracetamol, doustnie w dawce 0,5 1,0 g co 4 6 h, w po³¹czeniu z: nieopioidowymi lekami przeciwbólowymi (patrz tab. 7, s. 103), i(lub) tramadolem do 200 mg/d lub kodein¹ do 60 mg/d. Uogólniony i zlokalizowany ból przypadkowy" Postêpowanie analogiczne do postêpowania w okresie zdrowienia. Piœmiennictwo 1. An Updated Review. IASP Pain, Cousins M. J., Bridenbaugh P. O. (red.): Neural blockade in clinical anesthesia and management of pain. Lippincott-Raven Publishers, Philadelphia Gaszyñski W.: Ból pourazowy. W: Medycyna bólu (Dobrogowski J., Wordliczek J. red.). Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa Rice A. i wsp. (red.): Clinical Pain Management. Arnold, London Wordliczek J., Dobrogowski J. (red.): Ból ostry. Wydawnictwo UJ, Kraków Wordliczek J.: Ból pourazowy. Ból, 2000, 1,