KARTA OBOZOWA OBÓZ PRZYRODNICZY Śladami węża Eskulapa BIESZCZADY 2011 Dla dzieci i młodzieży w wieku od 10 do16 lat

Transkrypt

1 KARTA OBOZOWA OBÓZ PRZYRODNICZY Śladami węża Eskulapa BIESZCZADY 2011 Dla dzieci i młodzieży w wieku od 10 do16 lat I. INFORMACJA ORGANIZATORA WYPOCZYNKU 1. Forma placówki wypoczynku: Ośrodek Szkoleniowo-Wypoczynkowy w Zatwarnicy 2. Adres ośrodka: Zatwarnica, Lutowiska ( 3. Termin: 1-10 lipca 2011 r lipca 2011 r lipca 2011 r sierpnia 2011 r. II. WNIOSEK RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O SKIEROWANIE DZIECKA NA OBÓZ 1. Imię i nazwisko dziecka Adres zamieszkania Data urodzenia Telefon kontaktowy Numer PESEL dziecka Nazwa i adres szkoły... klasa Seria i nr dokumentu tożsamości dziecka (legitymacji szkolnej lub dowodu osobistego, lub paszportu) ważnego co najmniej do 31 sierpnia Adresy rodziców w czasie pobytu dziecka na obozie: matka (opiekunka):... ojciec (opiekun): Telefony kontaktowe do rodziców w czasie pobytu dziecka na obozie: matka (opiekunka):... ojciec (opiekun): podpisy rodziców: matka (opiekunka) ojciec (opiekun) Niepotrzebne skreślić 1

2 III. INFORMACJA RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O DZIECKU 1. Imię i nazwisko dziecka Dziecko interesuje się... (należy do kół zainteresowań... uprawia dyscyplinę sportową...) 3. Przebyte choroby (podać, w którym roku życia): odra..., ospa..., różyczka..., świnka..., szkarlatyna..., żółtaczka zakaźna..., astma..., padaczka..., choroby nerek (jakie?):..., inne choroby U dziecka występowały w ostatnim roku lub występują obecnie : drgawki, utraty przytomności, zaburzenia równowagi, omdlenia, częste bóle głowy, lęki nocne, trudności w zasypianiu, tiki, moczenia nocne, częste bóle brzucha, wymioty, krwawienia z nosa, przewlekły kaszel, (lub katar, anginy), duszność, bóle stawów, szybkie męczenie się, niedosłuch, jąkanie, inne: Dziecko jest : nieśmiałe, ma trudności w nawiązywaniu kontaktów, nadpobudliwe, inne informacje o usposobieniu i zachowaniu dziecka: Dziecko jest uczulone : tak / nie. Jeśli tak podać na co: Dziecko nosi : okulary, aparat ortodontyczny, wkładki ortopedyczne, inne aparaty:. 8. Jazdę samochodem znosi : dobrze / źle. 9. Inne uwagi o zdrowiu dziecka W razie zagrożenia życia dziecka zgadzam się na jego leczenie szpitalne, zabiegi diagnostyczne, operacje. OŚWIADCZAM, ŻE PODAŁEM WSZYSTKIE ZNANE MI INFORMACJE O DZIECKU, KTÓRE MOGĄ POMÓC W ZAPEWNIENIU MU WŁAŚĆIWEJ OPIEKI W CZASIE POBYTU NA OBOZIE podpis rodziców: matka (opiekunka) ojciec (opiekun) Właściwe podkreślić 2

3 IV. INFORMACJA PIELĘGNIARKI SZKOLNEJ O STANIE ZDROWIA DZIECKA 1. Szczepienia przeciw tężcowi Stan skóry Stan włosów Inne uwagi... Podpis pielęgniarki szkolnej V. INFORMACJA LEKARZA O STANIE ZDROWIA DZIECKA PRZED WYJAZDEM NA OBÓZ Po zbadaniu dziecka stwierdzam (rozpoznanie) Dziecko może być uczestnikiem Obozu Przyrodniczego Śladami węża Eskulapa tak / nie Wskazania i przeciwwskazania Dziecko nie kwalifikuje się na Obozu Przyrodniczego Śladami węża Eskulapa tak / nie Pieczęć, podpis lekarza Niepotrzebne skreślić 3

4 VI. DODATKOWE WARUNKI UCZESTNICTWA W OBOZIE 1. Uczestnik obozu zobowiązany jest uczestniczyć we wszystkich zajęciach i imprezach organizowanych przez wychowawców, stosować się do regulaminów obozu i ośrodka oraz do poleceń wychowawców. 2. Uczestnik powinien zabrać ze sobą niezbędny ekwipunek (ubrania, obuwie przybory toaletowe, itp.). 3. Organizatorzy nie ponoszą odpowiedzialności materialnej za sprzęt RTV, telefony komórkowe i inne rzeczy wartościowe uczestników. 4. Uczestnik zobowiązany jest zabrać ze sobą na wypoczynek książeczkę zdrowia i legitymację szkolną (lub inny dokument tożsamości np. dowód tymczasowy, paszport). 5. W przypadku spożywania alkoholu, przebywania pod jego wpływem lub poważnego naruszenia regulaminu obozu, uczestnik zostanie wydalony z placówki wypoczynku na koszt własny (rodziców lub opiekunów). 6. Uczestnik (rodzice, lub opiekunowie) ponosi materialną odpowiedzialność za szkody wyrządzone podczas pobytu na obozie podpis rodziców: matka (opiekunka) ojciec (opiekun) 4

5 VII. POTWIERDZENIE POBYTU DZIECKA W PLACÓWCE WYPOCZYNKU Dziecko przebywało na Obozie Przyrodniczym Śladami węża Eskulapa od dnia... do dnia.... miejscowość, czytelny podpis kierownika obozu VIII. INFORMACJA O STANIE ZDROWIA DZIECKA W CZASIE POBYTU NA OBOZIE (informacje o zachorowaniach, urazach, leczeniu itp.) Pieczęć i podpis lekarza lub podpis pielęgniarki placówki wypoczynku IX. UWAGI I SPOSTRZEŻENIA WYCHOWAWCY O DZIECKU PODCZAS POBYTU NA PLACÓWCE WYPOCZYNKU. miejscowość,. czytelny podpis wychowawcy 5