WNIOSEK O DOPUSZCZENIE DO UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU O UDZIELENIE ZAMÓWIENIA PUBLICZNEGO

Transkrypt

1 ... / pieczęć wykonawcy/ WNIOSEK O DOPUSZCZENIE DO UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU O UDZIELENIE ZAMÓWIENIA PUBLICZNEGO /wzór/ JEDNOSTKA WOJSKOWA 4226 ul. Marsa Warszawa My/Ja* niżej podpisani... /imię i nazwisko/ reprezentując... /pełna nazwa i adres wykonawcy/ Składamy wniosek wraz z załącznikami o dopuszczenie do udziału w postępowaniu prowadzonym w trybie przetargu ograniczonego na dostawę trenażera repliki ASG wz. 96 BERYL, nr postępowania D/239/ Oświadczamy, że zapoznaliśmy się z ogłoszeniem o zamówieniu i deklarujemy przystąpienie do udziału w postępowaniu oraz wniesienie wadium przy złożeniu oferty. 3. Do kontaktów z naszej strony upoważniamy: Tel.. Fax.. . Tel.. Fax Do niniejszego Wniosku załączamy*: 1)... 2)... 3)...

2 4)... 5)... 6)... 7)... 8)... 9)... 10)... *Proszę wymienić wszystkie dokumenty i oświadczenia składające się na treść Wniosku...., dnia (podpis upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy

3 ... /pieczęć adresowa firmy/ ZAŁĄCZNIK NR 1 DO WNIOSKU OŚWIADCZE N I E Składając wniosek o dopuszczenie do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego na dostawę trenażera repliki ASG wz. 96 BERYL, nr postępowania D/239/2015, prowadzonym w trybie przetargu ograniczonego w Jednostce Wojskowej 4226 Warszawa, Ja / My*... /imię i nazwisko/ reprezentując... /pełna nazwa i adres Wykonawcy/ jako upoważniony / upoważnieni na piśmie* /wpisany/wpisani w rejestrze* w imieniu reprezentowanej przeze mnie firmy* oświadczam / oświadczamy*, że spełniamy warunki udziału w postępowaniu zawarte w art. 22 ust. 1 ustawy Prawo Zamówień Publicznych, dotyczące: 1. posiadania uprawnień do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeżeli przepisy prawa nakładają obowiązek ich posiadania; 2. posiadania wiedzy i doświadczenia; 3. dysponowania odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania zamówienia; 4. sytuacji ekonomicznej i finansowej. Ponadto oświadczamy, iż nie podlegamy wykluczeniu z postępowania, na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2013 r., poz. 907, z późn. zm)...., dnia (podpis Wykonawcy / Wykonawców) * niepotrzebne skreślić UWAGA W przypadku składania wniosku przez Konsorcjum oświadczenie o spełnianiu warunków udziału w postępowaniu (art. 22) składa Lider (za całe Konsorcjum), zaś oświadczenie o nie występowaniu przesłanek wykluczenia składa każdy z członków Konsorcjum

4 ZAŁĄCZNIK NR 2 DO WNIOSKU... /pieczęć adresowa firmy/ OŚWIADCZE N I E Składając wniosek w postępowaniu o udzielnie zamówienia publicznego, nr: D/239/2015, którego przedmiotem jest dostawa trenażera repliki ASG wz. 96 BERYL prowadzonym przez Jednostkę Wojskową Nr 4226, oświadczamy, że: nie należymy do grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 2 pkt. 5 ustawy Prawo zamówień publicznych *; należymy do grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 2 pkt. 5 ustawy Prawo zamówień publicznych*. UWAGA: W przypadku przynależności Wykonawcy do grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 2 pkt. 5 ustawy Prawo zamówień publicznych, Wykonawca składa wraz z wnioskiem listę podmiotów należących do grupy kapitałowej...., dnia (podpis i pieczęć Wykonawcy / Wykonawców) * niepotrzebne skreślić. UWAGA: W przypadku składania wniosków przez Konsorcjum oświadczenie składa każdy z członków Konsorcjum.

5 Pieczęć Wykonawcy Miejscowość, data ZAŁĄCZNIK NR 3 DO WNIOSKU W Y K A Z D O S T A W W Z Ó R Dotyczy: postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na dostawę trenażera repliki ASG wz. 96 BERYL, numer sprawy: D/239/2015. W zakresie niezbędnym do wykazania spełniania warunku wiedzy i doświadczenia w okresie ostatnich trzech lat przed upływem terminu składania wniosków, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy w tym okresie, wykonaliśmy następujące dostawy. Lp. Przedmiot dostawy Wartość brutto dostawy Data wykonania Podmiot, na rzecz którego dostawy zostały wykonane Uwaga! 1) Za dostawy tego samego rodzaju zamawiający uzna dostawy, przedmiotów o przeznaczeniu i funkcji tożsamej z przedmiotem zamówienia. 2) Za dostawy odpowiadające wartością dostawom stanowiącym przedmiot zamówienia zamawiający uzna dostawy, których wartość brutto każdej (pojedynczej) dostawy, jest nie mniejsza niż wartości określone w Ogłoszeniu o zamówieniu. 3) Data wykonania to data zakończenia umowy. 4) Do wykazu należy dołączyć dowody potwierdzające należyte wykonanie dostaw, zgodnie z postanowieniami zawartymi w Ogłoszeniu o zamówieniu. POUCZENIE: Art KODEKS KARNY: Kto, w celu uzyskania dla siebie lub kogo innego ( ) przedkłada podrobiony, przerobiony, poświadczający nieprawdę albo nierzetelny dokument albo nierzetelne,

6 pisemne oświadczenie dotyczące okoliczności o istotnym znaczeniu dla uzyskania ( ) zamówienia, podlega karze pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5...., dnia (podpis i pieczęć Wykonawcy / Wykonawców)