Oświadczenie wstępne wykonawcy w postępowaniu na zadanie pod nazwą. Sekcja I

Transkrypt

1 Znak sprawy: RRN RA Załącznik Nr 2 do SIWZ - wzór oświadczenia wstępnego Oświadczenie wstępne wykonawcy w postępowaniu na zadanie pod nazwą Poprawa efektywności energetycznej budynków użyteczności publicznej w Gminie Wierzbica Instrukcja wypełniania: Dokument obejmuje oficjalne oświadczenie wykonawcy stwierdzające, że spełnia warunki udziału w postępowaniu i nie podlega wykluczeniu z udziału w postępowaniu. W przypadku wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia oświadczenie wstępne składa każdy wykonawca. Wykonawca, który powołuje się na zasoby innych podmiotów, w celu wykazania braku istnienia wobec nich podstaw wykluczenia oraz spełniania, w zakresie, w jakim powołuje się na ich zasoby zamieszcza informacje o tych podmiotach w oświadczeniu wstępnym. W przypadku, gdy wykonawca ma określić jeden z wariantów wyboru [Tak Nie] powinien wyraźnie wykreślić (wykreślić) odpowiedź niewłaściwą. Sekcja I Informacje dotyczące wykonawcy A: INFORMACJE NA TEMAT WYKONAWCY tel..... fax NIP.... REGON.... 1

2 B: INFORMACJE NA TEMAT WSPÓLNEGO UBIEGANIA SIĘ O UDZIELENIE ZAMÓWIENIA PUBLICZNEGO Czy wykonawca bierze udział w postępowaniu o udzielenie zamówienia wspólnie z innymi wykonawcami? [ Tak Nie ] Jeżeli odpowiedź jest twierdząca proszę wskazać pozostałych wykonawców biorących wspólnie udział w postępowaniu o udzielenie zamówienia: tel..... fax. .. NIP.... REGON.... C: INFORMACJE NA TEMAT PRZEDSTAWICIELI PRAWNYCH WYKONAWCY Proszę podać imię i nazwisko (imiona i nazwiska) oraz adres(-y) osoby (osób) upoważnionej(-ych) do prawnego reprezentowania wykonawcy na potrzeby niniejszego postępowania o udzielenie zamówienia: Imię i nazwisko:. Stanowisko/Działający jako:.. 2

3 D: INFORMACJE NA TEMAT POLEGANIA NA ZDOLNOŚCI INNYCH PODMIOTÓW Czy wykonawca polega na zdolności innych podmiotów w celu spełnienia warunków udziału w postępowaniu określonych poniżej w sekcji II: Jeżeli odpowiedź jest twierdząca, proszę przedstawić: a) dane tych podmiotów [ Tak Nie ] tel..... fax. .. NIP.... REGON.... b) dla każdego z podmiotów, których to dotyczy informacje wymagane w sekcji II oraz sekcji III oświadczenia. 3

4 Sekcja II Warunki udziału w postępowaniu ZDOLNOŚĆ TECHNICZNA I ZAWODOWA Wypełnić, gdy wykonawca spełnia warunki samodzielnie (* - jeżeli wykonawca samodzielnie spełnia jedynie jeden z niżej wymienionych warunków lub składa ofertę na jedno zadanie, należy wykreślić warunek, którego wykonawca nie spełnia lub dotyczy zadania, na które nie składa oferty): Oświadczam, że Wykonawca: spełnia warunki udziału w postępowaniu tj.: a) wykonał w okresie ostatnich 5 lat przed upływem terminu składania ofert, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy - w tym okresie, minimum 1 robotę budowlaną odpowiadającą swoim rodzajem przedmiotowi zamówienia o wartości nie mniejszej niż: dla części nr 1 zadania dla części nr 2 zadania ,00 zł brutto* ,00 zł brutto* dla części nr 3 zadania ,00 zł brutto* b) dysponuje osobą, która będzie pełniła funkcję kierownika budowy, posiadającą uprawnienia budowlane do kierowania robotami w specjalności umożliwiającej jej pełnienie tej funkcji na zasadach określonych w ustawie Prawo budowlane budowlanymi, która w okresie ostatnich 5 lat przed upływem terminu składania ofert pełniła funkcję kierownika budowy w odniesieniu do minimum 1 roboty budowlanej odpowiadającej swoim rodzajem przedmiotowi zamówienia o wartości nie mniejszej niż: dla części nr 1 zadania ,00 zł brutto* dla części nr 2 zadania ,00 zł brutto* dla części nr 3 zadania ,00 zł brutto* 4

5 Wypełnić, gdy wykonawca polega na zasobach innych podmiotów: (* - jeżeli wykonawca polega na zasobach innego podmiotu jedynie w zakresie jednego z niżej wymienionych warunków lub składa ofertę tylko na jedno zadanie, należy wykreślić warunek, w zakresie którego wykonawca nie polega na zasobach podmiotu trzeciego lub dotyczy zadania na które nie składa oferty) Oświadczam, że podmiot udostępniający zasoby tj. spełnia warunki udziału w postępowaniu tj.: a) wykonał w okresie ostatnich 5 lat przed upływem terminu składania ofert, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy - w tym okresie, minimum 1 robotę budowlaną odpowiadającą swoim rodzajem przedmiotowi zamówienia o wartości nie mniejszej niż: dla części nr 1 zadania dla części nr 2 zadania ,00 zł brutto* ,00 zł brutto* dla części nr 3 zadania ,00 zł brutto* a) dysponuje osobą, która będzie pełniła funkcję kierownika budowy, posiadającą uprawnienia budowlane do kierowania robotami w specjalności umożliwiającej jej pełnienie tej funkcji na zasadach określonych w ustawie Prawo budowlane budowlanymi, która w okresie ostatnich 5 lat przed upływem terminu składania ofert pełniła funkcję kierownika budowy w odniesieniu do minimum 1 roboty budowlanej odpowiadającej swoim rodzajem przedmiotowi zamówienia o wartości nie mniejszej niż dla części nr 1 zadania dla części nr 2 zadania ,00 zł brutto* ,00 zł brutto* dla części nr 3 zadania ,00 zł brutto* W przypadku polegania na zasobach podmiotu trzeciego w trybie art. 22a ustawy Prawo zamówień publicznych do oświadczenia należy dołączyć dowody, że realizując zamówienie, będzie dysponował niezbędnymi zasobami tych podmiotów, w szczególności przedstawiając zobowiązanie tych podmiotów do oddania mu do dyspozycji niezbędnych zasobów na potrzeby realizacji zamówienia. UWAGA: w odniesieniu do warunków dotyczących wykształcenia, kwalifikacji zawodowych lub doświadczenia, wykonawcy mogą polegać na zdolnościach innych podmiotów, jeśli podmioty te zrealizują roboty budowlane lub usługi, do realizacji których te zdolności są wymagane. 5

6 Sekcja III Podstawy wykluczenia Wykonawca: 1. CZY WYKONAWCA PODLEGA WYKLUCZENIU NA PODSTAWIE KTÓREGOKOLWIEK Z PRZEPISÓW WSKAZANYCH W ART.: ART. 24 UST. 1 PKT USTAWY PRAWO ZAMÓWIEŃ PUBLICZNYCH ORAZ ART. 24 UST. 5 PKT 1, 2, 3, 4 I 8 TEJ USTAWY [TAK NIE] JEŻELI TAK, PROSZĘ WSKAZAĆ NA PODSTAWIE, KTÓREJ PRZESŁANKI WYKONAWCA PODLEGA WYKLUCZENIU I UZASADNIĆ. 2. CZY WYKONAWCA W PRZYPADKU WYSTĘPOWANIA PRZESŁANEK WYKLUCZENIA WSKAZANYCH W ART. 24 UST. 1 PKT 13 I 14 ORAZ I ART. 24 UST. 5 PKT 1, 2, 3, 4 I 8 TEJ USTAWY PODEJMUJE PRÓBĘ WYKAZANIA RZETELNOŚCI OKREŚLONĄ W ART. 24 UST. 8 USTAWY PRAWO ZAMÓWIEŃ PUBLICZNYCH. [TAK NIE NIE DOTYCZY] Jeżeli tak, wskazać dowody wykazujące rzetelność (art. 24 ust. 8 PZP) wykonawcy: 6

7 Dane podmiotu(ów) Podmiot(y) udostępniający(e) zasoby na podstawie art. 22a Prawa zamówień publicznych 1 : 1. CZY PODMIOT UDOSTĘPNIAJĄCY ZASOBY PODLEGA WYKLUCZENIU NA PODSTAWIE KTÓREGOKOLWIEK Z PRZEPISÓW WSKAZANYCH W ART.: ART. 24 UST. 1 PKT USTAWY PRAWO ZAMÓWIEŃ PUBLICZNYCH ORAZ ART. 24 UST. 5 PKT 1, 2, 3, 4 I 8 TEJ USTAWY [TAK NIE] JEŻELI TAK, PROSZĘ WSKAZAĆ NA PODSTAWIE, KTÓREJ PRZESŁANKI PODMIOT PODLEGA WYKLUCZENIU I UZASADNIĆ. 2. CZY PODMIOT UDOSTĘPNIAJĄCY ZASOBY W PRZYPADKU WYSTĘPOWANIA PRZESŁANEK WYKLUCZENIA WSKAZANYCH W ART. 24 UST. 1 PKT 13 I 14 ORAZ I ART. 24 UST. 5 PKT 1, 2, 3, 4 I 8 TEJ USTAWY PODEJMUJE PRÓBĘ WYKAZANIA RZETELNOŚCI OKREŚLONĄ W ART. 24 UST. 8 USTAWY PRAWO ZAMÓWIEŃ PUBLICZNYCH. [TAK NIE NIE DOTYCZY] Jeżeli tak, wskazać dowody wykazujące rzetelność (art. 24 ust. 8 PZP) podmiotu udostępniającego zasoby:. 7

8 1 Wypełnia się jedynie wówczas, gdy wykonawca wypełni sekcję I. D niniejszego oświadczenia Sekcja IV Oświadczenia końcowe Ja, niżej podpisany, oświadczam, że informacje podane przeze mnie są dokładne i prawidłowe oraz że jestem świadomy konsekwencji podania nieprawdziwych informacji. Zgodnie z art ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (Dz. U. z r. Nr 88, poz. 553 z późn. zm.): Kto, w celu uzyskania od organu lub instytucji dysponujących środkami publicznymi zamówienia publicznego, przedkłada poświadczający nieprawdę albo nierzetelny dokument albo nierzetelne, pisemne oświadczenie dotyczące okoliczności o istotnym znaczeniu dla uzyskania zamówienia, podlega karze pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat /miejscowość, data/ /podpis upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy/ 8