z podziałem na 2 części (zadania), nr postępowania W/82/2017.

Transkrypt

1 ... / pieczęć wykonawcy/ My/Ja* niżej podpisani/y WNIOSEK O DOPUSZCZENIE DO UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU O UDZIELENIE ZAMÓWIENIA PUBLICZNEGO /wzór/ 2. REGIONALNA BAZA LOGISTYCZNA ul. Marsa Warszawa... /imię i nazwisko/ reprezentując... /pełna nazwa i adres wykonawcy/... Składam/y wniosek wraz z załącznikami o dopuszczenie do udziału w postępowaniu prowadzonym w trybie przetargu ograniczonego w dziedzinie obronności i bezpieczeństwa na dostawę symulatora do prowadzenia wykrywania i rozpoznania skażeń z podziałem na 2 części (zadania), nr postępowania W/82/2017. Oświadczam/y, że zapoznaliśmy się z ogłoszeniem o zamówieniu i deklarujemy przystąpienie do udziału w postępowaniu oraz wniesienie wadium przy złożeniu oferty. Wniosek składam/y w zakresie części(zadania): Zadanie nr 1* ; Zadanie nr 2*...; * Proszę wskazanie części zamówienia, w odniesieniu do której (których) wykonawca zamierza złożyć wniosek poprzez wpisanie TAK/NIE; Do kontaktów z naszej strony upoważniamy: Tel.. Fax.. . Tel.. Fax.. . Do niniejszego Wniosku załączamy*: 1) 2) 3) 4) 5)

2 6). 7). 8). 9). 10) **Proszę wymienić wszystkie dokumenty i oświadczenia składające się na treść Wniosku...., dnia... (podpis upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy)

3 ZAŁĄCZNIK NR 1 DO WNIOSKU Wykonawca: (pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) reprezentowany przez: (imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) Zamawiający: 2. Regionalna Baza Logistyczna Warszawa u. Marsa 110 Oświadczenie wykonawcy składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (dalej jako: ustawa Pzp), DOTYCZĄCE SPEŁNIANIA WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu ograniczonego w dziedzinie obronności i bezpieczeństwa na dostawę symulatora do prowadzenia wykrywania i rozpoznania skażeń z podziałem na 2 części (zadania), nr postępowania W/82/2017, prowadzonego przez 2 Regionalną Bazę Logistyczną oświadczam, co następuje: INFORMACJA DOTYCZĄCA WYKONAWCY: Oświadczam, że spełniam warunki udziału w postępowaniu określone przez zamawiającego w ogłoszeniu o zamówieniu.. (wskazać dokument i właściwą jednostkę redakcyjną dokumentu, w której określono warunki udziału w postępowaniu).

4 INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW: Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w..... (wskazać dokument i właściwą jednostkę redakcyjną dokumentu, w której określono warunki udziału w postępowaniu), polegam na zasobach następującego/ych podmiotu/ów: , w następującym zakresie: (wskazać podmiot i określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu). OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI: Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.

5 ZAŁĄCZNIK NR 2 DO WNIOSKU Wykonawca: (pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) reprezentowany przez: (imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) Zamawiający: 2. Regionalna Baza Logistyczna Warszawa u. Marsa 110 Oświadczenie wykonawcy składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (dalej jako: ustawa Pzp), DOTYCZĄCE PRZESŁANEK WYKLUCZENIA Z POSTĘPOWANIA Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu ograniczonego w dziedzinie obronności i bezpieczeństwa na dostawę symulatora do prowadzenia wykrywania i rozpoznania skażeń z podziałem na 2 części (zadania), nr postępowania W/82/2017, prowadzonego przez 2. Regionalną Bazę Logistyczną oświadczam, co następuje: OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE WYKONAWCY: 1. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 131e ust. 1 ustawy Pzp; 2. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 131 e ust. 1b pkt. 1 lit. c) ustawy Pzp;

6 Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art.. ustawy Pzp (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13-14, art. 24 ust. 5 ustawy Pzp). Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 24 ust. 8 ustawy Pzp podjąłem następujące środki naprawcze: (miejscowość), dnia. r. OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODMIOTU, NA KTÓREGO ZASOBY POWOŁUJE SIĘ WYKONAWCA: Oświadczam, że następujący/e podmiot/y, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu, tj.:... (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie podlega/ją wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia... (miejscowość), dnia. r. OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI: Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji... (miejscowość), dnia. r.