Formularz Wniosku Wizyty Studyjne FUNDUSZ STYPENDIALNY I SZKOLENIOWY

Transkrypt

1 Formularz Wniosku FUNDUSZ STYPENDIALNY I SZKOLENIOWY Numer szkicu: formularz: FSS/2016/SV/W Pierwsza strona wypełniona zostanie automatycznie informacjami z wniosku Nazwa Instytucji wnioskuja cej: Miasto: Typ instytucji: Imiona i nazwiska uczestników wizyty Szkoła Główna Handlowa w Warszawie Warszawa publiczna Data wyjazdu: Data powrotu: Liczba dni wizyty: Liczba dni roboczych wizyty: Nazwa instytucji przyjmuja cej: Czy Instytucja wnioskuja ca otrzymała pomoc publiczna? Wnioskowana kwota dofinansowania na utrzymanie: Wnioskowana kwota organizacji wizyty: Wnioskowana dodatkowa kwota zwia zana ze specjalnymi potrzebami: Ła czna wnioskowana kwota EUR: Ła czna wnioskowana kwota PLN: Strona 1 z 8

2 Informacje ogólne Przed wypełnieniem wniosku prosimy zapoznać się z informacjami zawartymi w Przewodniku dla Instytucji wnioskujących i Beneficjentów oraz w Zaproszeniu do składania wniosków znajdującymi się na stronie Wniosek i inne dokumenty przesłane wraz z wnioskiem nie podlegaja zwrotowi. Każdy wniosek rozpatrywany jest wraz z zała cznikami, które powinny zostać przesłane jednocześnie z wnioskiem w jednej kopercie. Dokumenty przesłane oddzielnie nie bę dą podlegały ocenie. Dokumentację należy przesłać lub dostarczyć na adres Operatora: Fundacja Rozwoju Systemu Edukacji ul. Mokotowska Warszawa z dopiskiem FSS/SV/2016 Strona 2 z 8

3 I. Opis Instytucji wnioskującej Szkoła Główna Handlowa w Warszawie Warsaw School of Economics EPP PL-EPPKA3-ECHE Typ instytucji publiczna Orientacja rynkowa typu non-profit Rodzaj instytucji EDU.4 - Higher education institution Adres urzę dowy Ulica Nr budynku/lokalu 162 Kod pocztowy Warszawa Kraj PL-Polska Region Strona www Telefon Fax I.1. Prawny przedstawiciel Instytucji wnioskuja cej Dane musza być zgodne z Krajowym Rejestrem Sa dowym lub innym właściwym dokumentem rejestracyjnym. Pan/Pani Pan Prorektor ds. Nauki i Współpracy Telefon Nazwisko Fax Tytuł naukowy prof. dr hab. marek.gruszczynski@sgh.waw.pl Adres taki sam jak Instytucji wnioskuja cej Ulica Nr budynku/lokalu 162 Kod pocztowy Warszawa Kraj PL-Polska Region I.2. Osoba do kontaktu Na adres elektroniczny tej osoby wysyłane bę dą wszelkie informacje i zapytania dotycza ce j. Pan/Pani Pani Nazwisko Fonberg-Stokłuska Tytuł naukowy mgr Kierownik Działu Programów Telefon Fax estokl@sgh.waw.pl Strona 3 z 8

4 II. Opis instytucji przyjmującej informacje musi podać osoba wnioskująca Kategoria instytucji Sektor Adres urzę dowy Nr budynku/lokalu Kod pocztowy Strona www Telefon Fax II.1. Osoba do kontaktu Podana osoba bę dzie odpowiedzialna za opiekę merytoryczno organizacyjną nad przebiegiem wizyty. Pan/Pani Nazwisko Tytuł naukowy Telefon Fax Jednostka organizacyjna III. Opis wizyty FSS? III.3. Streszczenie max 1000 (min. 700 znaków wraz ze spacjami) III.4. Cel wizyty III.5. Prosimy o uzasadnienie potrzeby realizacji wizyty z punktu widzenia Instytucji wnioskującej III.6. Prosimy o opisanie jakie znaczenie i wpływ bę dzie miał wyjazd/planowany projekt na przyszła działalnoś ć Instytucji wnioskującej III.7. Prosimy o opisanie koncepcji przyszłej współpracy z instytucja przyjmującą III.8. Prosimy o opisanie jakie działania ewaluacyjne/upowszechniające zaplanowano III.9. Prosimy wymienić w punktach jakie konkretne rezultaty wizyty (krótko- i długoterminowe) przewidziano Strona 4 z 8

5 IV. Uczestnik/-cy wizyty dla każdego z uczestników Wizyty należy przygotowac podobną informację. Należy również pamiętać o dołączeniu CV wszystkich uczestników w formacie Europass Informacje dotycza ce przedstawicieli instytucji, którzy bę dą realizowali wizytę. Należy pamię tać o doła czeniu CV w formacie Europass dla każdego z uczestników. Pan/Pani Nazwisko Tytuł naukowy Telefon Fax Obszar tematyczny wizyty Rodzaj wizyty Poziom wykształcenia uczestnika wizyty max 1100 znaków) (min Prosimy o podanie szczegółowego dziennego harmonogramu działań merytorycznych zaplanowanych w trakcie Wizyty Studyjnej oraz osób z instytucji przyjmuja cej zaangażowanych w te działania Data Liczba godzin Szczegółowy opis działań merytorycznych Max 1000 znaków V. Okres realizacji wizyty Wizyta może rozpocza ć się najwcześniej w dniu oraz zakoń czyć najpóźniej w dniu Koszty podróży uznaje się za uprawnione i Instytucja wnioskująca otrzyma ich zwrot (500 EUR), jeśli zostaną spełnione razem dwa poniższe warunki: 1. Wyjazd odbę dzie się w pierwszy dzień roboczy wizyty lub w dzień poprzedzający pierwszy dzień roboczy. 2. Powrót odbę dzie się w ostatni dzień roboczy wizyty lub w dzień po ostatnim dniu roboczym wizyty. Koszt podróży zostanie uznany za nieuprawniony i Instytucja wnioskuja ca nie otrzyma jego zwrotu, jeśli wyjazd zostanie zaplanowany na dwa lub wię cej dni przed pierwszym dniem roboczym wizyty oraz jeśli powrót zostanie zaplanowany na dwa lub wię cej dni po ostatnim dniu roboczym wizyty. Data wyjazdu Data powrotu VI. Zagadnienia horyzontalne Prosimy o zaznaczenie zagadnienia (jednego lub wię cej), które w największym stopniu odnosi się do realizacji i zakładanych rezultatów wnioskowanej wizyty. Max 6000 znaków Zasady dobrego zarza dzania (good governance) VII. Budżet Strona 5 z 8

6 Uwaga: Kwoty należy wpisywać w Euro. Liczba dni wizyty [1-14] Liczba dni roboczych wizyty [1-10] Liczba uczestników wizyty [1-10] Koszt utrzymania Koszty organizacji wizyty Ogółem dofinansowanie EUR Ogółem dofinansowanie PLN UWAGA! należy wpisać wartości w pierwszych 3 oknach kwoty podróży, utrzymania i organizacji podróży wyliczy system. Jeżeli są uczestnicy ze specjalnymi potrzebami trzeba będzie określić koszty zgodnie z informacjami zawartymi w przewodniku dla wnioskodawców VIII. Oś wiadczenie o otrzymanej pomocy publicznej Dane Instytucji wnioskuja cej Szkoła Główna Handlowa w Warszawie Numer identyfikacji podatkowej (NIP) Typ instytucji publiczna Działalnoś ć gospodarcza wnioskuja cej wraz z kodem EKD/PKD. gospodarcza? Oś wiadczenie 1 Oświadczam, że instytucja Szkoła Główna Handlowa w Warszawie 1. w cia gu bieża cego okresu sprawozdawczego oraz dwóch poprzedzających go okresów sprawozdawczych otrzymała pomoc publiczną 2 w nastę pującej wielkości: 0,00, na co przedstawiam zaświadczenia, o których mowa w art. 5 ust. 3 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postę powaniu wsprawach dotycza cych pomocy publicznej (Dz. U. Nr 123, poz. 1291). 2. w cia gu bieża cego okresu sprawozdawczego oraz dwóch poprzedzaja cych go okresów sprawozdawczych nie otrzymała pomocy publicznej. 1 Wypełnić z uwzglę dnieniem wszystkich zaświadczeń poprzedzaja cych go okresów sprawozdawczych. o pomocy publicznej otrzymanych w cia gu bieża cego okresu sprawozdawczego oraz dwóch 2 pomoc de minimis w rozumieniu art. 2 Rozporza dzenia Komisji (WE) nr 1998/2006 z dnia 15 grudnia 2006 r. w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu do Strona 6 z 8

7 pomocy de minimis (Dz. Urz. WE L 379/5 z ) oznacza pomoc przyznana temu samemu podmiotowi gospodarczemu w cia gu bieża cego okresu sprawozdawczego oraz dwóch poprzedzaja cych go okresów sprawozdawczych, która ła cznie z pomoca udzielona na podstawie Wniosku nie przekroczy równowartości euro. Wartość pomocy jest wartościa brutto, tzn. nie uwzglę dnia potra ceń z tytułu podatków bezpośrednich. Pułap ten stosuje się bez wzglę du na formę pomocy i jej cel. Udzielenie pomocy de minimis musi być potwierdzone wydaniem zaświadczenia o jej udzieleniu. Zatem Beneficjent powinien wykazać w powyższym oświadczeniu każda pomoc otrzymana we wskazanym w oświadczeniu okresie, co do której Beneficjent otrzymał zaświadczenie potwierdzaja ce udzielenie pomocy de minimis Strona 7 z 8

8 IX. DEKLARACJA WIARYGODNOŚ CI Deklaracja musi być wnioskuja cej. podpisana przez osobę /osoby uprawnioną/uprawnione do zawierania umów w imieniu Instytucji Ja, niżej podpisany(a) wnioskuję do Funduszu Stypendialnego i Szkoleniowego o dofinansowanie kosztów wizyty bę dącej przedmiotem niniejszego wniosku jak określono w niniejszym formularzu. Oś wiadczam, że: wszystkie informacje zawarte w niniejszym wniosku sa zgodne z moja najlepsza wiedza i sa prawidłowe; instytucja, która reprezentuję, posiada zdolność prawną do uczestniczenia w Zaproszeniu do składania wniosków; jestem upoważniony(a) do podpisywania umów w imieniu instytucji składającej wniosek. Potwierdzam, że: reprezentowana przeze mnie instytucja w celu realizacji przedłożonego wniosku, posiada odpowiednie umocowania prawne, dostateczne i stabilne źródła finansowania oraz osoby o odpowiednich kompetencjach i kwalifikacjach zawodowych; instytucja, która reprezentuję nie ma wszczę tego postę powania układowego lub likwidacyjnego, jej upadłość albo utrata osobowości prawnej nie zostały ogłoszone, nie zawiesiła działalności gospodarczej, nie podlega postę powaniu sa dowemu dotycza cemu tych kwestii, ani nie znajduje się w podobnej sytuacji wynikaja cej z podobnej procedury przewidzianej w ustawodawstwie krajowym; osoby działające w imieniu wyżej wymienionej instytucji nie zostały skazane prawomocnym wyrokiem za przestę pstwo zwia zane z ich działalnością zawodową, naruszenie etyki zawodowej lub ukarane za poważne wykroczenie zawodowe; na wyżej wymienionej instytucji (osobach wchodza cych w skład jej organów) nie cia ży prawomocny wyrok dotycza cy oszustwa, korupcji lub innych niezgodnych z prawem działań skutkuja cych powstaniem jakiejkolwiek szkody czy zagrożenia; wyżej wymieniona instytucja nie dopuściła się umyślnie lub przez zaniedbanie nieprawidłowości w wykonaniu kontraktów lub projektów finansowanych lub współfinansowanych ze środków publicznych. Przyjmuję do wiadomoś ci, że instytucji, która reprezentuję nie zostanie przyznane dofinansowanie, jeżeli podczas trwania procedury przyznania dofinansowania znajdzie się ona w którejkolwiek z sytuacji opisanych powyżej lub poniżej: nasta pi konflikt interesów ze wzglę dów rodzinnych, osobistych lub politycznych lub z powodu wspólnych interesów narodowych, gospodarczych lub wszelkich innych wspólnych interesów z organizacją lub osobami, które sa bezpośrednio lub pośrednio zaangażowane w proces przyznania dofinansowania bę dzie winna złożenia nieprawdziwych informacji wymaganych przez FRSE jako warunek udziału w procedurze przyznania dofinansowania lub też nie złoży tych informacji. W przypadku zatwierdzenia niniejszego wniosku Fundacja Rozwoju Systemu Edukacji pełniąca rolę Operatora FSS bę dzie mieć prawo do opublikowania nazwy i adresu instytucji, przedmiotu dofinansowania, przyznanej kwoty oraz procentu dofinansowania. Przyjmuję do wiadomoś ci i potwierdzam, że kary administracyjne i finansowe moga zostać nałożone na instytucję /organizację, która reprezentuję, jeżeli zostanie uznana winna złożenia nieprawdziwych informacji lub w sposób istotny nie wywia że się z obowia zków wynikających z umowy lub procedury przyznania dofinansowania. OCHRONA DANYCH OSOBOWYCH Wniosek o dofinansowanie bę dzie przetwarzany komputerowo. Wszystkie dane osobowe (takie jak nazwiska, adresy, CV, itd.) bę da przetwarzane zgodnie z postanowieniami Rozporza dzenia (WE) nr 45/2001 Parlamentu Europejskiego i Rady z dnia 18 grudnia 2000 r. o ochronie osób fizycznych w zwia zku z przetwarzaniem danych osobowych przez instytucje i organy wspólnotowe i o swobodnym przepływie takich danych. Informacje przedstawione przez Instytucje wnioskujące niezbę dne do oceny wniosku o dofinansowanie bę dą przetwarzane wyła cznie w tym celu przez zespół odpowiedzialny za obsługę programu. Na pisemny wniosek, dane osobowe moga zostać przesłane do Instytucji wnioskuja cej celem ich skorygowania lub uzupełnienia. Wszelkie pytania dotycza ce takich danych należy kierować do Fundacji Rozwoju Systemu Edukacji, do której należy złożyć wniosek. Instytucje wnioskujące moga każdorazowo wnieść skargę z tytułu przetwarzania swoich danych osobowych do Europejskiego Inspektora Ochrony Danych ( ). Strona 8 z 8

9 Wyrażam zgodę na wykorzystanie i przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb Funduszu Stypendialnego i Szkoleniowego zgodnie z przepisami Ustawy o Ochronie Danych Osobowych z dn r. (Dz. U. z 2002, Nr 101, poz. 926, art. 23, ust. 1, pkt. 1) oraz jestem ś wiadomy przysługujących mi praw zgodnie z art. 24 Ustawy. Podpis osoby upoważnionej w imieniu Instytucji wnioskującej Marek Gruszczyń ski... Imię i nazwisko Podpis Data Pieczę ć instytucji Strona 9 z 8