WNIOSEK O DOFINANSOWANIE PROJEKTU PODPROGRAM 2018

Transkrypt

1 PROGRAM OPERACYJNY POMOC ŻYWNOŚCIOWA Ministerstwo Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej UNIA EUROPEJSKA EUROPEJSKI FUNDUSZ POMOCY NAJBARDZIEJ POTRZEBUJĄCYM WNIOSEK O DOFINANSOWANIE PROJEKTU PODPROGRAM 2018 OPERACJA I ZAKUP ŻYWNOŚCI W PROCEDURZE ZAMÓWIEŃ PUBLICZNYCH I. CEL 1 : złożenie wniosku korekta wniosku aktualizacja wniosku II. INFORMACJE PODSTAWOWE: 1. Program Operacyjny (kod CCI): 2. Program Operacyjny (nazwa): Podprogram: 3. Operacja: 4. Tytuł Projektu: 5. Planowana data rozpoczęcia realizacji: 6. Planowana data zakończenia realizacji:. 7. Rodzaj udzielanej pomocy materialnej: 8. Kody form finansowania 2 : 9. Waluta: 10. Wartość ogółem: 11. Wydatki kwalifikowalne:., w tym: dofinansowanie UE: dofinansowanie krajowe: 12. Wnioskowana kwota dofinansowania projektu:., w tym: 1 Właściwe zaznaczyć. 2 Zgodnie z rozporządzeniem wykonawczym KE (UE) Nr 215/2014 z dnia 7 marca 2014 r. 1

2 dofinansowanie UE: dofinansowanie krajowe: 13. Nazwa instytucji składającej wniosek (beneficjenta): 14. Dane teleadresowe beneficjenta: - Adres siedziby (ulica, nr, lok.): - Kod pocztowy: - Miejscowość: - Telefon: - Fax: 15. NIP: 16. REGON: 17. Status prawny beneficjenta: 18. Informacja, czy VAT od wydatków poniesionych przez beneficjenta nie podlega zwrotowi na mocy krajowych przepisów o podatku VAT: TAK NIE 19. Osoba do kontaktu: - Imię i nazwisko: - Stanowisko: - Telefon: Adres: III. CELE PROJEKTU 3 1. Cel główny projektu: 3 Cele powinny być spójne i zgodne z Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady nr 223/2014 z dnia 11 marca 2014 r. w sprawie Europejskiego Funduszu Pomocy Najbardziej Potrzebującym (Dz.U. UE, L72.1 z 12 marca 2014r.), Programem Operacyjnym Pomoc Żywnościowa oraz Wytycznymi Instytucji Zarządzającej (MRPiPS) dla Instytucji Pośredniczącej i beneficjentów dotyczące działań realizowanych w ramach Programu Operacyjnego Pomoc Żywnościowa współfinansowanego z Europejskiego Funduszu Pomocy Najbardziej Potrzebującym w Podprogramie

3 2. Cele szczegółowe projektu: IV. OPIS PROJEKTU 4 1. Opis projektu, w tym planowane działania 2. Kamienie milowe realizacji projektu 4 Opis powinien być rzeczowy i zwięzły. 3

4 V. ANALIZA RYZYKA OPIS POTENCJALNYCH RYZYK ORAZ PROPOZYCJA SPOSOBÓW ZARZĄDZANIA NIMI VI. INFORMACJA I PROMOCJA OPIS, W JAKI SPOSÓB ZOSTANIE ZAPEWNIONA WIDOCZNOŚĆ WSPÓŁFINANSOWANIA PROJEKTU Z FEAD VII. UWZGLĘDNIENIE WYMOGÓW DOTYCZĄCYCH POLITYK HORYZONTALNYCH, W SZCZEGÓLNOŚCI WYMOGÓW OKREŚLONYCH W ART. 5 ROZPORZĄDZENIA PARLAMENTU EUROPEJSKIEGO I RADY NR 223/2014 Z DNIA 11 MARCA 2014 R. W SPRAWIE EUROPEJSKIEGO FUNDUSZU POMOCY NAJBARDZIEJ POTRZEBUJĄCYM (DZ. U. UE L 72.1 Z R., STR. 1) 1. ZASADA NALEŻYTEGO ZARZĄDZANIA FINANSAMI 2. ZASADA PARTNERSTWA PODCZAS PRZEPROWADZENIA KONSULTACJI 3. ZASADA RÓWNOŚCI KOBIET I MĘŻCZYZN ORAZ PROBLEMATYKI PŁCI 4

5 4. ZASADA UWZGLĘDNIANIA ASPEKTÓW KLIMATYCZNYCH I EKOLOGICZNYCH, W SZCZEGÓLNOŚCI W CELU OGRANICZENIA MARNOTRAWIENIA ŻYWNOŚCI VIII. OŚWIADCZENIE BENEFICJENTA Ja, niżej podpisany, niniejszym oświadczam, że informacje zawarte we wniosku są zgodne z prawdą, a wydatki wykazane we wniosku są zgodne z zatwierdzonym budżetem projektu oraz nie są współfinansowane z innych wspólnotowych instrumentów finansowych. Oświadczam, że Operacja objęta niniejszym wnioskiem: - nie została fizycznie zakończona przed złożeniem niniejszego wniosku, - jest prowadzona w Polsce. Jestem świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 271 kodeksu karnego, dotyczącej poświadczania nieprawdy co do okoliczności mającej znaczenie prawne. Załączniki: 1) Wskaźniki i budżet projektu 2) Harmonogram realizacji projektu 3) Oświadczenie o kwalifikowalności VAT 4) Analiza ryzyka projektu 5) Zestawienie postępowań o udzielenie zamówienia publicznego w ramach projektu 6) Zestawienie umów zawartych z Wykonawcami w ramach projektu Miejsce i data sporządzenia wniosku Podpis osoby upoważnionej do reprezentowania wnioskodawcy - KOWR 5