FORMULARZ WNIOSKU O PARTNERSTWO

Transkrypt

1 Dyrekcja Generalna ds. Komunikacji FORMULARZ WNIOSKU O PARTNERSTWO PODSTAWOWE INFORMACJE Dane wnioskodawcy:... (pełna oficjalna nazwa/imię i nazwisko) Kraj rejestracji/narodowość Osoba do kontaktów Będzie to jedyna osoba, z którą będziemy się kontaktować podczas procedury oceniającej w związku z wnioskami o dodatkowe informacje i aktualizacje w kwestii procedury dlatego prosimy o dopilnowanie, by wszelkie wysyłane przez nas wiadomości były przekazywane innej osobie w razie nieobecności. Tytuł (Pan/Pani/...):... Nazwisko:... Stanowisko:... Międzynarodowy numer telefonu: @... Strefa działalności w ramach partnerstwa (zaznaczyć jedną lub kilka opcji) Telewizja Radio Internet Wydarzenia Przed wypełnieniem tego formularza proszę dokładnie przeczytać odpowiednie zaproszenie do składania wniosków COMM/2012/FPA dostępne na naszej stronie internetowej, jak równieŝ wytyczne finansowe dla wnioskodawców. Wniosek zostanie przyjęty jedynie, jeŝeli: został złoŝony na prawidłowym formularzu, w całości wypełnionym i opatrzonym datą; został podpisany przez osobę uprawnioną do podejmowania prawnie wiąŝących zobowiązań w imieniu wnioskodawcy; spełnia wymogi dotyczące składania wniosku, określone w zaproszeniu. 1.

2 I. INFORMACJE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY 1.1 WNIOSKODAWCA Pełna oficjalna nazwa/imię i nazwisko: Nazwa skrócona: (jeśli dotyczy) Oficjalna forma prawna: Zdolność prawna 1 : (Zdolność wnioskodawcy do uczestniczenia w postępowaniach sądowych występowania jako strona w postępowaniach sądowych zgodnie z obowiązującym prawodawstwem krajowym: naleŝy odpowiedzieć tak lub nie ) (W przypadku podmiotów, które nie posiadają osobowości prawnej zgodnie z prawem krajowym, proszę podać dane przedstawiciela upowaŝnionego do podejmowania czynności procesowych w imieniu danego podmiotu) Numer rejestracyjny spółki: (Nie dotyczy, jeśli wnioskodawca jest jednostką sektora publicznego) Numer identyfikacyjny VAT: (JeŜeli wnioskodawca nie jest objęty obowiązkiem odprowadzania podatku VAT, naleŝy przedstawić uzasadnienie oparte na obowiązującym ustawodawstwie krajowym) 1.2 DANE KONTAKTOWE Ulica: Kod pocztowy: Miejscowość: Region (w stosownych przypadkach): Państwo: Numer telefonu: Numer faksu: Strona internetowa: Tel. komórkowy: 1.3 PEŁNOMOCNIK (UPOWAśNIONY DO PODPISANIA EWENTUALNEJ UMOWY RAMOWEJ O PARTNERSTWO) 1 NaleŜy zauwaŝyć, Ŝe brak zdolności prawnej nie stanowi podstawy do odrzucenia wniosku (art. 114 ust. 2 lit. a) rozporządzenia finansowego, bez uszczerbku dla aktu podstawowego). Wniosek o partnerstwo 2.

3 Nazwisko: Stanowisko/funkcja: Numer telefonu: Numer faksu: Imię: Tel. komórkowy: Wniosek o partnerstwo 3.

4 1.4 OGÓLNE CELE I DZIAŁANIA Rok załoŝenia: Kategoria wnioskodawcy: MoŜna zaznaczyć kilka opcji Organ publiczny Organizacja o charakterze niezarobkowym Organizacja międzynarodowa Małe lub średnie przedsiębiorstwo Inne (proszę określić) Wnioskodawca powinien przedstawić krótki opis organizacji lub grupy, jej główne dziedziny działalności, uwzględniając w stosownych przypadkach dane na temat członkostwa ZARZĄD STRUKTURA ORGANIZACYJNA WNIOSKODAWCY Wykaz członków zarządu lub innego równorzędnego organu wnioskodawcy, ze wskazaniem zawodu i stanowiska kaŝdego z nich (w razie potrzeby proszę wstawić dodatkowy wiersz) Członek Zawód/Stanowisko Wniosek o partnerstwo 4.

5 II. ZDOLNOŚĆ OPERACYJNA I FINANSOWA 1. ZDOLNOŚĆ OPERACYJNA Wnioskodawca powinien przedstawić opis właściwych kompetencji oraz poprzednich doświadczeń związanych z dziedziną(-ami) działalności w ramach partnerstwa, jak równieŝ kompetencji kluczowego personelu, który będzie zaangaŝowany w realizację projektów (zgodnie z profilami lub Ŝyciorysami), aby wykazać, Ŝe personel jest w stanie skutecznie zrealizować ewentualne działania. 2. ZDOLNOŚĆ FINANSOWA 2.1. DANE FINANSOWE Wnioskodawca musi wykazać, Ŝe posiada stabilne i wystarczające źródła finansowania pozwalające na realizację projektów przez cały okres, na który zaplanowano działania. Wskaźniki odnoszą się do dwóch ostatnich zamkniętych lat obrotowych. Obrót lub równorzędny wskaźnik Zysk operacyjny brutto Zobowiązania ogółem Kapitał własny lub równorzędny wskaźnik Aktywa obrotowe Rok N Rok N-1 Zobowiązania krótkoterminowe (< 1 rok) Koszty wynagrodzeń (liczba pracowników w ekwiwalencie pełnego czasu pracy) 2.1. ŹRÓDŁA FINANSOWANIA Wnioskodawca musi wykazać, Ŝe posiada stabilne i wystarczające źródła finansowania pozwalające na realizację projektów przez cały okres, na który zaplanowano działania. Wskaźniki odnoszą się do dwóch ostatnich zamkniętych lat obrotowych. Wniosek o partnerstwo 5.

6 Źródło dochodu Udział procentowy Rok n Rok n-1 UE Organy publiczne państw członkowskich Organy publiczne krajów trzecich Sektor prywatny Inne (naleŝy sprecyzować): Ogółem 100% 100% Wniosek o partnerstwo 6.

7 III. FINANSOWANIE Z UNII EUROPEJSKIEJ Czy wnioskodawca otrzymał juŝ, bezpośrednio lub pośrednio, jakiekolwiek dotacje z Unii, zamówienia lub poŝyczki z instytucji unijnej lub organu/agencji UE na podobne/uzupełniające działania w ciągu ostatnich 3 lat? NIE TAK Proszę przejść do następnej sekcji SZCZEGÓŁY DOTYCZĄCE DOTACJI, ZAMÓWIENIA LUB POśYCZKI Proszę podać dla kaŝdej pozycji (w razie potrzeby proszę wstawić dodatkowe kolumny dla poprzednich lat) Program 1 Program 2 Nazwa operacji Program unijny, w ramach którego przyznano finansowanie Instytucja unijna lub organ/agencja, która wydała decyzję o przyznaniu Rok, w którym przyznano dotację, i czas trwania operacji Wysokość dotacji, zamówienia lub poŝyczki Wniosek o partnerstwo 7.

8 IV. OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY (Do wypełnienia i podpisania przez osobę odpowiedzialną podaną w pkt 1.3 wniosku) Ja niŝej podpisany(a) (imię i nazwisko)...oświadczam, Ŝe informacje podane w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą. Oświadczam, Ŝe wnioskodawca nie znajduje się w sytuacji wykluczającej go z moŝliwości otrzymania dotacji unijnych i oświadczam w tym celu, Ŝe wyŝej wymieniony wnioskodawca: - nie znajduje się w stanie upadłości ani nie jest w trakcie likwidacji, jego działalnością nie zarządza sąd, nie prowadzi postępowania układowego z wierzycielami, nie zawiesił działalności gospodarczej, ani nie znajduje się w Ŝadnej tego rodzaju sytuacji wynikającej z podobnej procedury przewidzianej w przepisach czy regulacjach krajowych; - nie został skazany za przestępstwo dotyczące etyki zawodowej prawomocnym wyrokiem (res iudicata); - nie popełnił powaŝnego przewinienia zawodowego, popartego jakimkolwiek dowodem, którym dysponuje jednostka zamawiająca; - wypełnił swoje obowiązki w zakresie opłacania składek na ubezpieczenie społeczne lub płatności podatków zgodnie z przepisami prawa kraju, w którym posiada siedzibę; - nie został w stosunku do niego wydany prawomocny wyrok skazujący za oszustwo finansowe, korupcję, udział w organizacji przestępczej lub jakiekolwiek inne działanie niezgodne z prawem, szkodzące finansowym interesom Unii Europejskiej; - nie został uznany za winnego raŝącego naruszenia umowy poprzez niewypełnienie zobowiązań umownych w następstwie innej procedury udzielania zamówień lub procedury przyznawania dotacji finansowanej z budŝetu Unii; - nie podlega konfliktowi interesów; - nie jest winny złoŝenia fałszywych oświadczeń przy przekazywaniu informacji wymaganych przez Unię ani winny nieprzekazania tych informacji. Zostałem poinformowany, Ŝe zgodnie z rozporządzeniem finansowym z dnia 25 czerwca 2002 r. mającym zastosowanie do budŝetu ogólnego Unii Europejskiej 2 w odniesieniu do wnioskodawców, w których przypadku stwierdzono złoŝenie nieprawdziwych informacji, mogą zostać zastosowane kary administracyjne i finansowe zgodnie z warunkami określonymi w tym rozporządzeniu. Kary administracyjne obejmują wykluczenie ze wszystkich zamówień oraz dotacji finansowanych z budŝetu unijnego na okres nie dłuŝszy niŝ pięć lat od daty, kiedy stwierdzone zostało naruszenie, potwierdzone po przeprowadzeniu postępowania kontradyktoryjnego z wnioskodawcą. Okres trwania kary moŝe być przedłuŝony do 10 lat w przypadku ponownego naruszenia w ciągu 2 Dziennik Urzędowy L 248 z Wniosek o partnerstwo 8.

9 pięciu lat od chwili pierwszego naruszenia. Na wnioskodawców, którzy są winni złoŝenia nieprawdziwych informacji, mogą oprócz tego zostać nałoŝone kary finansowe w wysokości od 2 do 10% wartości dotacji. PowyŜsza wartość procentowa moŝe zostać zwiększona i wynieść od 4 do 20% w przypadku ponownego naruszenia w ciągu pięciu lat od chwili pierwszego naruszenia. Oświadczam, Ŝe w świetle kryteriów określonych w stosownym zaproszeniu do składania wniosków wnioskodawca w pełni kwalifikuje się do uzyskania dotacji. Zaświadczam, Ŝe wnioskodawca ma zdolność finansową i operacyjną pozwalającą na realizację wnioskowanego działania/programu prac. W przypadku, gdy wnioskodawcy zostanie przyznana dotacja, przyjmuje on standardowe warunki określone w umowie o dotację lub publicznie dostępnej decyzji o udzieleniu dotacji. Nazwisko, imię: Funkcja lub stanowisko zajmowane w organizacji wnioskodawcy: Podpis [i pieczęć] wnioskodawcy: Data: KOMUNIKAT Wniosek będzie przetwarzany komputerowo. Wszystkie dane osobowe (takie jak nazwiska, adresy, CV itp.) będą przetwarzane zgodnie z rozporządzeniem (WE) nr 45/2001 Parlamentu Europejskiego i Rady z dnia 18 grudnia 2000 r. o ochronie osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych przez instytucje i organy wspólnotowe i o swobodnym przepływie takich danych (Dziennik Urzędowy L 8 z r.). Odpowiedzi na pytania zawarte w niniejszym formularzu są konieczne do oceny Państwa wniosku i będą przetwarzane wyłącznie w tym celu przez DG ds. Komunikacji. Na Ŝądanie moŝna otrzymać dane osobowe i poprawić je bądź uzupełnić. W razie pytań związanych z tymi danymi naleŝy zwrócić się do DG ds. Komunikacji. Wniosek o partnerstwo 9.