WNIOSEK. 3. Osoba upoważniona do podpisania umowy w przypadku współfinansowania przedsięwzięcia przez Miasto Łódź (imię i nazwisko, funkcja) (treść)

Transkrypt

1 pieczątka wnioskodawcy WNIOSEK nr wniosku:... data wpływu:... podpis przyjmującego:... URZĄD MIASTA ŁODZI Biuro Rozwoju Przedsiębiorczości i Miejsc Pracy w Departamencie Strategii i Rozwoju Urzędu Miasta Łodzi ul. Piotrkowska 113, Sekretariat 1. Nazwa uczelni (jeżeli dotyczy; proszę podać pełną nazwę, adres) 2. Nazwa i adres jednostki bezpośrednio wnioskującej (nazwa katedry/instytutu, adres, telefon, , dane kontaktowe kierownika projektu) 3. Osoba upoważniona do podpisania umowy w przypadku współfinansowania przedsięwzięcia przez Miasto Łódź (imię i nazwisko, funkcja) 4. Nazwa banku i nr konta bankowego 5. Tytuł przedsięwzięcia 6. Zasięg/ rodzaj przedsięwzięcia (zaznaczyć właściwe) wizyta wybitnego międzynarodowy krajowy lokalny naukowca/specjalisty 7. Termin realizacji 8. Całkowity koszt przedsięwzięcia (brutto w PLN) 9. Który z punktów zawartych w kosztorysie*, stanowiącym załącznik do wniosku, miałby być współfinansowany przez Miasto Łódź (podać nazwę wydatku i jego kwotę brutto w PLN) 10. Wnioskowana kwota dofinansowania od Miasta Łodzi (brutto w PLN) * Wypełnić tylko jeden kosztorys A,B,C,D lub E - w zależności od tematyki projektu.

2 11. Grupa docelowa przedsięwzięcia (charakterystyka i przewidywana liczba beneficjentów projektu) 12. Opis przedsięwzięcia (przedmiot projektu, cel, etapy i sposób realizacji) 13. Uzasadnienie potrzeby realizacji projektu (opis zakładanych rezultatów, ich wpływ oraz związek z rozwojem i innowacyjnością Miasta Łodzi) 14. Promocja projektu (zakres i czas trwania promocji, zaangażowanie mediów, pozyskanie patronatów/partnerów, oferowane formy promocji dla Urzędu Miasta Łodzi) Data Pieczątka i podpis wnioskodawcy

3 Załącznik Nr 1 do Wniosku OŚWIADCZENIA 1. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celu ubiegania się o przyznanie dofinansowania Urzędu Miasta Łodzi, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U z 2002 r. Nr 101, poz. 926, z późn. zm.). 2. Oświadczam, że przedstawiony projekt nie był i nie jest obecnie współfinansowany z budżetu Miasta Łodzi. 3. Oświadczam, że wszystkie informacje zawarte w powyższym wniosku są prawdziwe, i że znane są mi przepisy Kodeksu Karnego o odpowiedzialności za podanie danych niezgodnych z rzeczywistością. Data Pieczątka i podpis wnioskodawcy Załącznik Nr 2 do Wniosku ZOBOWIĄZANIE Niniejszym zobowiązuję się do rozliczenia otrzymanego dofinansowania od Miasta Łodzi do 30 listopada 2012 r. Rozliczeniem będzie sprawozdanie ze sposobu rozdysponowania otrzymanych środków finansowych i przedłożenie stosownych dokumentów finansowych. Wszelkie zmiany w wydatkowaniu kwoty dofinansowania będą uzgadniane z przyznającym dofinansowanie. Jednocześnie oświadczam, że w przypadku niezachowania powyższych zasad kwota otrzymanego dofinansowania zostanie zwrócona do Biura Rozwoju Przedsiębiorczości i Miejsc Pracy w Departamencie Strategii i Rozwoju Urzędu Miasta Łodzi przelewem na wskazany rachunek bankowy. Data Pieczątka i podpis wnioskodawcy

4 SZCZEGÓŁOWY KOSZTORYS DO WNIOSKU Kosztorys A (wyjazd zagraniczny)** Załącznik Nr 3 do Wniosku Tytuł: Kraj: Miejscowość: Termin: Imiona i nazwiska oraz funkcje uczestników wyjazdu: Koszty pobytu (noclegi, wyżywienie): Koszty podróży (bilety, ubezpieczenie): Opłata rejestracyjna: Inne koszty (podać jakie): RAZEM KOSZTY: Koszty ponoszone przez uczestników: Udział uczelni w kosztach przedsięwzięcia: Inne źródła finansowania (wymienić jakie i na jakie kwoty opiewają): RAZEM WPŁYWY: (RAZEM WPŁYWY + KWOTA Data, pieczątka i podpis kwestora uczelni Data,pieczątka i podpis wnioskodawcy

5 Tytuł: Autor: Recenzenci: Kosztorys B (wydawnictwa)** Planowany nakład, format, ilość stron: Forma dystrybucji: Honoraria: Opracowanie redakcyjnowydawnicze: Koszty tzw. przygotowalni (skład, łamanie, ilustracje): Koszty druku: Koszty papieru: Koszty oprawy: Inne koszty (podać jakie): RAZEM KOSZTY: Udział uczelni w kosztach przedsięwzięcia: Środki z projektów badawczych: Inne źródła finansowania (wymienić jakie i na jakie kwoty opiewają): RAZEM WPŁYWY: (RAZEM WPŁYWY + KWOTA Data, pieczątka i podpis kwestora uczelni Data,pieczątka i podpis wnioskodawcy

6 Tytuł: Kosztorys C (konferencja/sesja/sympozjum naukowe)** Termin realizacji: Miejsce realizacji: Liczba uczestników (w tym z zagranicy): Współorganizatorzy: Wynajem sal: Druk i wysyłka zaproszeń, komunikatów: Opracowanie i druk materiałów konferencyjnych: Materiały promocyjne (np. plakat, banner, roll-up): Koszty pobytu uczestników (z podziałem na noclegi i wyżywienie): Honoraria (podać liczbę osób): Inne koszty (podać jakie): (noclegi - kwota) (wyżywienie - kwota) (liczba osób i kwota) RAZEM KOSZTY: Koszty ponoszone przez uczestników: Udział uczelni w kosztach przedsięwzięcia: Inne źródła finansowania (wymienić jakie i na jakie kwoty opiewają): RAZEM WPŁYWY: (RAZEM WPŁYWY + KWOTA Data, pieczątka i podpis kwestora uczelni Data,pieczątka i podpis wnioskodawcy

7 Kosztorys D (inne projekty)** Tytuł: Termin realizacji: Miejsce realizacji: RAZEM KOSZTY: RAZEM WPŁYWY: *(RAZEM WPŁYWY + KWOTA Data, pieczątka i podpis kwestora uczelni Data,pieczątka i podpis wnioskodawcy ** W przypadku przyznania środków finansowych z budżetu Urzędu Miasta Łodzi, ze środków tych nie mogą być pokryte koszty honorariów i pobytu uczestników (noclegi, wyżywienie).

8 Kosztorys E (wizyta wybitnego naukowca/ specjalisty) Tytuł przewodni wizyty: Termin realizacji: Miejsce realizacji: Liczba słuchaczy (w tym z zagranicy): Współorganizatorzy: Wynajem sal: Druk i wysyłka zaproszeń, komunikatów: Opracowanie i druk materiałów konferencyjnych: Materiały promocyjne (np. plakat, banner, roll-up): Koszty pobytu naukowca/ specjalisty (z podziałem na noclegi i wyżywienie): Honorarium naukowca/ specjalisty: Inne koszty (podać jakie): (noclegi - kwota) (wyżywienie/dieta - kwota) (liczba osób i kwota) RAZEM KOSZTY: Koszty ponoszone przez słuchaczy: Udział uczelni w kosztach przedsięwzięcia: Inne źródła finansowania (wymienić jakie i na jakie kwoty opiewają): RAZEM WPŁYWY: (RAZEM WPŁYWY + KWOTA

9 Załącznik Nr 4 do Wniosku OPINIA REKTORA UCZELNI Data Pieczątka i podpis Rektora