Dla kobiety punktem krytycznym jest

Transkrypt

1 KATARZYNA KUCAB-KLICH WYKORZYSTANIE KONCEPCJI BEBO TRENING DNA MIEDNICY W PROFILAKTYCE I TERAPII UROGINEKOLOGICZNEJ Nietrzymanie moczu typu wysiłkowego stanowi ogromny problem społeczny, z którym boryka się według statystyk ok % populacji. Należy liczyć się z faktem, że dane mogą być zaniżone, gdyż nie każda kobieta i nie każdy mężczyzna będzie szukać pomocy specjalisty w tym zakresie. Wysiłkowe nietrzymanie moczu kobiet i mężczyzn różni się etiologią. Dla kobiety punktem krytycznym jest ciąża, podczas której rosnący płód i łożysko wywierają mechaniczny nacisk na struktury mięśniowo-powięziowe dna miednicy (struktury te zostały szczegółowo opisane w styczniowym numerze Praktycznej Fizjoterapii i Rehabilitacji w artykule pt. Stabilizacja centralna w zespołach bólowych kręgosłupa lędźwiowego. Strategie terapii w ujęciu treningu dna miednicy ). Nie bez znaczenia są zmiany hormonalne i ograniczenie ruchomości przepony, szczególnie w fazie wdechu. Sam poród powoduje istotne zmiany strukturalne w postaci mikro- lub nawet makrouszkodzeń. Zmiany strukturalne, jeśli nie zostaną rozpracowane w odpowiednim czasie, doprowadzą do zmian funkcjonalnych manifestujących się postępującą inkontynencją. Ciąża i poród mogą nasilić wcześniej występujące problemy, zwłaszcza na tle osłabionego tonusu podstawowego stabilizatorów lokalnych. Mężczyźni cierpią na nietrzymanie moczu w wieku późniejszym niż kobiety i jest ono na ogół skutkiem operacji częściowego usunięcia prostaty lub radykalnej prostatektomii. Podczas tych zabiegów uszkodzeniu może ulec zwieracz zewnętrzny cewki moczowej. Koncepcja BeBo, w oryginale BeBo Gesundheitstraining, została pomyślana jako forma profilaktyki i terapii schorzeń o charakterze urologicznym i ginekologicznym. W Szwajcarii i Niemczech kasy chorych w dużej części refundują tę formę terapii. Zarówno w Szwajcarii, skąd wywodzi się koncepcja, jak i od ponad roku w Polsce, trening dna miednicy odbywa się w formie grupowych warsztatów. Każde ze spotkań zawiera ćwiczenia świadomościowe, pokazujące zależności pomiędzy poszczególnymi rejonami ciała oraz ćwiczenia wzmacniające osłabione struktury głębokich stabilizatorów, w tym przede wszystkim dna miednicy. Stałym elementem zajęć są ponadto ćwiczenia mobilizujące i nauka relaksacji. Uczestnicy uczą się funkcjonowania na co dzień w taki sposób, aby chronić dno miednicy, co jest warunkiem koniecznym dla uzyskania trwałego efektu terapeutycznego. 18

2 Ćwiczenie integrowania dna miednicy podczas siedzenia Zdj. 1A.Dno miednicy nieaktywne, zauważalne rozluźnienie ściany brzucha, miednica wtyłopochyleniu Zdj. 1B.Pozycja skorygowana, dno miednicy aktywne, neutralna pozycja miednicy FILARY KONCEPCJI BEBO Koncepcja BeBo opiera się na pięciu wyżej wymienionych filarach poniżej opisanych w sposób bardziej szczegółowy. IIntegracja dna miednicy w czynnościach dnia codziennego O powodzeniu terapii zachowawczej w nietrzymaniu moczu i obniżeniu narządów wewnętrznych decyduje przede wszystkim wykluczenie czynników przeciążających dno miednicy. Zarówno podczas warsztatów Dna Miednicy BeBo, jak również podczas sesji indywidualnych pacjenci otrzymują wiedzę praktyczno- -teoretyczną na temat prawidłowych nawyków higienicznych, podnoszenia ciężarów, technik uspokajania pęcherza nadreaktywnego i pozycji odciążających dno miednicy. Wdrożenie zmian w funkcjonowaniu zwiększy szansę na ustąpienie objawów lub ich zmniejszenie, przy równolegle prowadzonej terapii. II Ćwiczenia świadomościowe Do głównych założeń koncepcji należą ćwiczenia budzące świadomość ciała. Ten rodzaj ćwiczeń stanowi największy problem dla pacjentów, gdyż na pierwszy rzut oka nic się nie dzieje, ruch jest niedostrzegalny lub prowadzony w małym zakresie. Tu rodzi się zawsze wiele wątpliwości, gdyż brak jest obiektywnego punktu odniesienia do tego, jak silne/ delikatne odczucie ma się pojawić. Pomóc może szczegółowy instruktaż terapeuty potrafiącego opisać odczucia i wrażenie kinestetyczne towarzyszące danemu ćwiczeniu. Należy jednak wziąć pod uwagę spory margines względności w odczuwaniu przez pacjenta, co warunkowane będzie przez wiele czynników. Wśród nich wymienić można inny tonus spoczynkowy układu stabilizującego obręcz miedniczą, ewentualnie współistniejące choroby czy zaburzenia koordynacji ruchowo-oddechowej. Trening uczy zauważać reakcje organizmu na poszczególne bodźce, jak oddech, czy nowe wzorce ruchowe. Odkrycia wymaga sama przestrzeń dna miednicy, anatomia warstw mięśniowych i orientacyjnych punktów kostnych guzów kulszowych, kości łonowej i kości ogonowej, stanowiących miejsca przyczepów mięśni. Wiele osób dno miednicy utożsamia z najbardziej zewnętrzną warstwą, czyli mięśniem opuszkowo-gąbczastym i zwieraczem zewnętrznym odbytu, pełniących funkcję zamykania (poprzez skurcz) i otwierania (poprzez rozkurcz) otworów ciała. Ćwiczenia świadomościowe połączone z odpowiednim komentarzem słownym uzmysławiają pacjentom, jak kluczową rolę pozostałe warstwy dna miednicy odgrywają w procesie stabilizacji odcinka lędźwiowego kręgosłupa na co dzień, w odczuwaniu satysfakcji ze współżycia i w zachowaniu kontynencji. Ćwiczenie świadomościowe nr 1 Guzy kulszowe (Zdj. 2) Usiądź na krześle, nogi ustawione na szerokość bioder, całe stopy na podłodze. marzec

3 Zaobserwuj, gdzie znajduje się punkt ciężkości twojego ciała na powierzchni krzesła. Jasne, że siedzisz na swoich pośladkach, ale przy wnikliwej obserwacji stwierdzisz, że zauważasz swoje guzy kulszowe. Powinnaś je dokładnie odczuwać. Gdy poruszysz się na swoim krześle tam i z powrotem albo powoli rolujesz się na tychże guzach kulszowych do przodu i do tyłu, będziesz mogła lepiej je poczuć (opis ćwiczenia pochodzi z książki W drodze do istoty kobiecości. Przewodnik oparty na założeniach szwajcarskiej koncepcji BeBo ). Ćwiczenie świadomościowe nr 2 Kość ogonowa (Zdj. 3) Gdy następnym razem przetoczysz się na guzach kulszowych do tyłu i dotkniesz powierzchni krzesła tylną dolną częścią miednicy, pozostań przez chwilę i zwróć uwagę na kość ogonową. Czy możesz świadomie poczuć kość ogonową? Usiądź znowu wyprostowana i dotknij ręką kość ogonową. Rozmasuj ją mocno, tak żeby jeszcze przez chwilę odczuwać ją intensywniej (opis ćwiczenia pochodzi z książki W drodze do istoty kobiecości. Przewodnik oparty na założeniach szwajcarskiej koncepcji BeBo ). III Ćwiczenia mobilizacyjne Przed wprowadzeniem ćwiczeń wzmacniających należy zmobilizować stawy bezpośrednio połączone z obręczą miedniczą, a więc przede wszystkim stawy biodrowe, przejście lędźwiowo-krzyżowe i odcinek lędźwiowy kręgosłupa. Elastyczność struktur okalających te punkty zapobiega przenoszeniu hipertonusu zgromadzonego w przemęczonych tkankach na dalsze rejony ciała. Wykonywane w sposób prawidłowy i zintegrowane z oddechem ćwiczenia te będą równocześnie wzmacniały najbardziej kranialnie położoną warstwę dna miednicy dźwigacz odbytu (levator ani). Oczywiście mobilizacji wymagać mogą i inne rejony ciała, mające połączenie powięziowe z dnem miednicy, zatem terapeuta znając oddziaływania odruchowe i znaczenie poszczególnych rejonów ciała dla poszczególnych warstw dna miednicy, będzie mógł modulować dobór ćwiczeń dla konkretnej grupy lub osoby. Mobilizacje w koncepcji BeBo zgromadzone są w grupie ćwiczeń tzw. Programu A. Programy A, B i C często pomyślane są w ten sposób, aby stanowiły element codzienności i dały się wykonywać nieomal w każdej sytuacji. W ten sposób można je zakwalifikować do wspomnianej już grupy ćwiczeń uczących, jak integrować dno miednicy na co dzień. Zdj. 2. Ćwiczenie świadomościowe guzy kulszowe Zdj. 3. Ćwiczenie świadomościowe kość ogonowa 20

4 Zdj. 4. Ćwiczenie mobilizacyjne pozycja stojąca Zdj. 5. Ćwiczenie mobilizacyjne klęk podparty Ćwiczenie mobilizacyjne nr 1 (Zdj. 4) Pozycja stojąca na poduszce sensorycznej, stawy kolanowe lekko ugięte. Osoba balansuje, wykonując przy tym mobilizację miednicy. Zbliżając się do tyłopochylenia miednicy faza wydechu, zbliżając się do przodopochylenia faza wdechu. Ćwiczenie w wersji łatwiejszej wykonywane na stabilnym podłożu. Ćwiczenie mobilizacyjne nr 2 (Zdj. 5) Pozycja klęku podpartego na przedramionach, odciążająca dno miednicy. Zachowana elongacja kręgosłupa. Ćwiczący rysuje kością ogonową kształt spirali. Ruch poprowadzony w zakresie bezbolesnym. IV Ćwiczenia wzmacniające W tej grupie znaleźć można zarówno ćwiczenia skoncentrowane wokół samej warstwy mięśniowej dna miednicy (układ wewnętrzny), angażujące włókna mięśniowe wolnokurczliwe STF i szybkokurczliwe FTF, jak i stabilizujące obręcz miedniczą (układ zewnętrzny). Równowaga obu układów mięśniowych gwarantuje optymalne pochylenie miednicy i optymalne ustawienie głowy kości Zdj. 6. Ćwiczenie wzmacniające leżenie naplecach udowej w panewce stawu, co odgrywa ogromną rolę w biomechanice stawu biodrowego. Nieprawidłowości funkcjonalne zauważalne są w obserwacji chodu sposobie ustawienia kolan i stóp czy też przetaczania stopy. Istotna jest sama jakość ruchu swoboda stawu biodrowego w ruchu. Brak owej swobody uwidocznia się w postaci tzw. chodu kaczkowatego, kiedy przenoszenie nogi wykrocznej do przodu wiąże się z pociągnięciem całej połowy ciała. Obserwacja pacjenta jest pierwszym krokiem do ustalenia indywidualnego programu naprawczego czy też wyrównującego zauważalne dysharmonie. Postępowanie zaradcze powinno opierać się na wprowadzeniu ruchu, ponieważ tylko podczas ruchu błona maziowa produkuje maź redukującą tarcie powierzchni stawowych. Odpowiednio dobrane ćwiczenia będą w stanie wyrównać dysbalans mięśniowy i zlikwidować działania kompensacyjne, oczywiście jeśli zostaną wprowadzone odpowiednio wcześnie. Ćwiczenie wzmacniające nr 1 (Zdj. 6) Pozycja wyjściowa w leżeniu na plecach, z klinem pod kością krzyżową (gruba krawędź w kierunku stóp). Jedna noga zgięta w kolanie i przyciągnięta do klatki piersio- marzec

5 wej, stabilizuje miednicę. Druga wyprostowana w stawie kolanowym prowadzona w górę z wydechem i odczuwalnym pociągnięciem dna miednicy w górę i w sposób kontrolowany opuszczana z wdechem. Zatrzymanie ruchu tuż nad podłogą. Ruch dopasowany do rytmu oddechu. Ostatnim elementem będzie rozciągnięcie m. biodrowo-lędźwiowego poprzez odłożenie nogi na matę. Ćwiczenie wzmacniające nr 2 (Zdj. 7) Leżenie przodem z klinem rehabilitacyjnym pod miednicą i górną częścią ud. Klin zapewnia lekką pozycję odwróconą. Czoło oparte na dłoniach. Wydłużanie nóg z wydechem aż do uczucia odrywania ich z podłoża. Z wdechem opuszczanie nóg. Miednica w tyłopochyleniu za sprawą intensywnej pracy grupy mm. kulszowo-goleniowych i mm. pośladkowych. V Ćwiczenia relaksacyjne Wegetatywny układ nerwowy sterujący funkcjonowaniem organów wewnętrznych, w tym również pęcherza moczowego, tylko po części jest autonomiczny. Można na niego wpłynąć poprzez techniki relaksacyjne oddziałujące na psychikę poprzez przyjemne bodźce angażujące zmysł słuchu, wzroku, smaku czy dotyku. Powtarzane regularnie ćwiczenia uspokajają pracę serca, wyrównują oddech i przywracają równowagę pomiędzy oddziaływaniem układu współczulnego i przywspółczulnego. Wygłuszenie układu współczulnego pomaga w radzeniu sobie ze stresem będącym jednym z czynników warunkujących powstanie pęcherza nadreaktywnego Zdj. 7. Ćwiczenie wzmacniające leżenie nabrzuchu (overactive bladder OAB). Koncepcja BeBo proponuje kilka technik relaksacyjnych bazujących na pracy z wizualizacją, a oprócz tego uczy relaksacji dna miednicy poprzez odpowiednie techniki oddechowe. Patrząc na sferę psychiczną, z czasem prowadzi to często do przywróceniu szeroko pojętej radości z życia poprzez stopniowe odzyskiwanie kontroli nad własnym ciałem. Ponadto zmiana postawy z przygarbionej, gdzie w płaszczyźnie strzałkowej przesunięciu względem pionu ulegają poszczególne punkty orientacyjne ucho, bark, staw biodrowy, kolanowy i skokowy na wyprostowaną pociąga za sobą poprawę w postrzeganiu własnego ciała. Wyprostowana sylwetka dodaje pewności siebie, gdyż świadomość ciała, którą systematycznie rozwija regularny trening dna miednicy, przywraca kontrolę nad utraconymi funkcjami tego dolnego elementu cylindra stabilizującego kręgosłup. W tym kontekście pracę u podstaw, jaką bez wątpienia zakłada BeBo, należy rozpatrywać w kategoriach koncepcji holistycznej, biorącej pod lupę poszczególne elementy funkcjonalne i składającą je w całość psychosomatycznych oddziaływań. KATARZYNA KUCAB-KLICH Certyfikowany terapeuta BeBo, dyplomowany instruktor pilates, studentka fizjoterapii PIŚMIENNICTWO: 1. Keller I., Krucker J., Seleger M. Entdeckungsreise zur weiblichen Mitte. Ein Wegbegleiter nach dem bewährten BeBo Konzept. BeBo Verlag, Zürich Seleger M., Krucker J., Keller Y., Trinkler F. Die versteckte Kraft im Mann. Eine Anleitung zu mehr Lebensqualität und Potenz. BeBo Verlag, Zürich Krucker J., Seleger M. BeBo Training belebt den Alltag. BeBo Verlag, Zürich SKRYPTY: 1. Beckenboden Training BeBo I. 2. Beckenboden Training BeBo II Frau. 3. Beckenboden Training BeBo II Mann. 4. Symposium Der Beckenboden als interdisziplinäre Herausforderung. Beckenboden und Geburt aus verschiedenen Blickwinkeln. 5. Symposium Der Beckenboden als interdisziplinäre Herausforderung. Beckenschmerzen. 22