FORUM LOGOPEDYCZNE. Nr 21/2013

Transkrypt

1 Nr 21/2013

2 FORUM LOGOPEDYCZNE Nr 21/2013

3 KOMITET REDAKCYJNY Redaktor naczelna: dr hab., prof. UŒ Danuta Pluta-Wojciechowska Sekretarz: Agata Szymura Cz³onkowie: dr Michalak-Widera, dr Mieczys³aw Chêciek, dr Katarzyna Wêsierska KOMITET NAUKOWY prof. Katedry Medycyny i Logopedii Kurskiego Pañstwowego Uniwersytetu Jelena Niko³ajewna Rossijskaja (Rosja) doc. Katedry Logopedii Moskiewskiego Miejskiego Uniwersytetu Pedagogicznego Margarita Niko³ajewna Rusieckaja (Rosja) doc. Instytutu Pedagogiki Korekcyjnej Rosyjskiej Akademii Nauk w Moskwie Jelena Leonidowna Czerkasowa (Rosja) prof. zw. dr hab. Edward uczyñski prof. nadzw. UMCS dr hab. Tomasz WoŸniak prof. nadzw. UG dr hab. Stanis³aw Milewski dr hab. Miros³aw Michalik RECENZENCI prof. nadzw. UP dr hab. Gra yna Gunia prof. zw. dr hab. S³awomir Gala Copyright by Polskie Towarzystwo Logopedyczne Oddzia³ Œl¹ski, Katowice 2013 ISSN WYDAWCA Polskie Towarzystwo Logopedyczne Oddzia³ Œl¹ski Katowice, pl. Sejmu Œl¹skiego 1 WSPÓ WYDAWCA Centrum Innowacji, Transferu Technologii i Rozwoju Fundacja Uniwersytetu Œl¹skiego Katowice, ul. Bankowa 12 ADRES REDAKCJI Polskie Towarzystwo Logopedyczne Oddzia³ Œl¹ski Katowice, pl. Sejmu Œl¹skiego 1 SK AD I DRUK Unikat Czechowice-Dziedzice ul. Brzeziny 25 WARUNKI PUBLIKACJI Zasady przygotowania tekstu znajduj¹ siê na stronie: oraz link oddzia³y PTL, Oddzia³ Œl¹ski. Informacji udziela tak e redaktor naczelna Danuta Pluta-Wojciechowska (tel , danuta@pluta-wojciechowska.eu). Materia³y nale y nadsy³aæ na adres redaktor naczelnej: danuta@pluta-wojciechowska.eu

4 SPIS TREŒCI S³owo wstêpne 7 Analiza teoretycznych za³o eñ logopedii Danuta Pluta-Wojciechowska Dok¹d zmierza logopedia? 9 Iwona Michalak-Widera Józef Oczad³y Logopedyczne fakty i mity 22 Yvonne van Zaalen Manon Abbink-Spruit Philip Dejonckere Czy zaburzenia planowania wypowiedzi jêzykowej mog¹ byæ podstaw¹ gie³kotu? 29 Anna P³onka Dzieci z rozszczepem wargi i podniebienia a proces czytania stan wiedzy w Polsce 38 Ma³gorzata Zofia Koz³owska Pisanie tekstów jako forma terapii logopedycznej przegl¹d badañ i metod w Polsce i za granic¹ 42 Izabela Malicka Oddychanie jako jedna z funkcji prymarnych 47 Monika uszczuk Zaburzenia czynnoœciowe w obszarze narz¹du ucia jako pod³o e wad wymowy 55 Badania empiryczne Olga Przybyla Analiza dÿwiêkowej realizacji mowy w antropomotorycznej perspektywie opisu 63 Urszula Mirecka Artykulacja a sprawnoœæ kinestetyczno-ruchowa aparatu mowy w przypadkach dyzartrii w mózgowym pora eniu dzieciêcym badania eksperymentalne 80 Joanna Rosiñczuk-Tonderys Dorota Murzyñska Magdalena Kazimierska-Zaj¹c Porównanie fluencji s³ownej u kobiet ze starzeniem fizjologicznym i chorych z zespo³ami otêpiennymi 88 Monika Sobañska Intensywna terapia j¹kania w warunkach turnusowych na przyk³adzie autorskiego programu dra Mieczys³awa Chêæka doniesienia z badañ 94 Joanna Nowak Dzieci ryzyka dysleksji na przyk³adzie badañ w powiecie elbl¹skim 102

5 Prace kazuistyczne i rozwi¹zania praktyczne Barbara Sambor Rotacyzm boczny miêdzyzêbowy z zaburzeniami gryzienia, ucia, po³ykania studium przypadku 109 Beata Sznurowska-Przygocka Ada Przygocka-Pieni¹ ek Aspekt logopedyczny przeroœniêtego migda³ka gard³owego u dziecka 117 Agnieszka Hamerliñska-Latecka Dysfagia u pacjenta z chorob¹ nowotworow¹ pomoc onkologopedy 124 Justyna Wojciechowska Pragnozja u chorego z uszkodzeniem prawej pó³kuli mózgu studium przypadku 130 Ewa Muzyka-Furtak Diagnoza surdologopedyczna w ujêciu dynamicznym studium przypadku 138 Katarzyna Wêsierska Hanna Szykowska Agata Szymura Kluby J, Klub ludzi mówi¹cych p³ynnie rola grup samopomocy dla osób j¹kaj¹cych siê 145 Aneta Domaga³a Terapia poœrednia w otêpieniu alzheimerowskim bariery komunikacyjne w kontakcie z chorym 153 Agnieszka Cypress Wykorzystanie kynoterapii w kszta³towaniu mowy i usprawnianiu komunikacji 160 Agnieszka Sowa Czy to ju mutyzm wybiórczy? Trudnoœci w adaptacji dziecka do ³obka a wystêpowanie wtórnych zaburzeñ komunikacji jêzykowej 164 Marzena Lampart-Busse Wykorzystanie bodÿców niewerbalnych w æwiczeniach percepcji s³uchowej 173 Z socjolingwistyki Arkadiusz P³onka Une trace polonaise inconnue dans la tradition orale en dialecte arabe libanais 179 Recenzje Danuta Pluta-Wojciechowska Recenzja ksi¹ ki Ewy Czaplewskiej Rozumienie pragmatycznych aspektów wypowiedzi przez dzieci ze specyficznym zaburzeniem jêzykowym SLI 182 Agnieszka Banaszkiewicz Recenzja ksi¹ ki Danuty Pluty-Wojciechowskiej Mowa dzieci z rozszczepem wargi i podniebienia 184

6 Sprawozdania Katarzyna Wêsierska Natalia Moæko Œwiatowy Kongres Zaburzeñ P³ynnoœci Mowy w Tours we Francji i konferencja na temat SLI w Warszawie wa ne wydarzenia logopedyczne 2012 roku 188 Wywiad Radoœæ jêzyka. Z Ma³gorzat¹ Strza³kowsk¹ rozmawia³a Iwona Gralewicz-Wolny 193 Informacje Œl¹skiego Oddzia³u Polskiego Towarzystwa Logopedycznego Sprawozdanie z dzia³alnoœci Œl¹skiego Oddzia³u Polskiego Towarzystwa Logopedycznego w 2012 roku 198 Nagroda Logopedia Silesiaca

7 Nr 21 S³owo wstêpne Przygotowane Forum Logopedyczne przynosi wiele ciekawych rozwa añ, opracowañ i analiz maj¹cych na celu pewien rodzaj refleksji zwi¹zanej z teoretycznymi podstawami diagnozy i terapii logopedycznej, ale tak e prezentuje wyniki prowadzonych aktualnie badañ. Sporo miejsca zajmuje analiza przypadków i wskazanie konkretnych rozwi¹zañ praktycznych, co zawsze cieszy czytelników praktyków. Przygotowany zbiór artyku³ów zawiera kilka dzia³ów, które obejmuj¹ opracowania wyodrêbnione ze wzglêdu na pewne cechy wspólne, zwi¹zane ze sposobem ujêcia zagadnienia. Poniewa Forum Logopedyczne dociera do ró nych odbiorców, postanowi³am stworzyæ nowy dzia³ Z socjolingwistyki, który otwiera artyku³ Arkadiusza P³onki. Zapraszamy zatem do publikowania w naszym czasopiœmie jêzykoznawców, psychologów, a tak e lekarzy. W pierwszej czêœci, zatytu³owanej Analiza teoretycznych za³o eñ logopedii, odnajdujemy opracowania dotycz¹ce zaburzeñ mowy prezentowanych z perspektywy refleksji teoretycznej i analizy stanu badañ. To wa ne publikacje, gdy mog¹ staæ siê zacz¹tkiem przysz³ych badañ naukowych. Pierwszy z artyku³ów prezentuje rozwa ania zwi¹zane z transformacj¹ przedmiotu logopedii, a tak e zawiera refleksjê dotycz¹c¹ przysz³oœci logopedii, koniecznoœci podejmowania pewnych badañ, ustaleñ, postulatów. Kolejna praca, autorstwa Iwony Michalak-Widery i Józefa Oczad³ego, dotyczy rozwa añ na temat mitów zwi¹zanych z logopedi¹. Nastêpne opracowanie to artyku³ Yvonne van Zaalen, Manon Abbink-Spruit, Philipa Dejonckere'a, który podnosi problem gie³kotu. Kolejne artyku³y podejmuj¹ analizê stanu badañ dotycz¹cych diagnozy i terapii osób z ró nymi zaburzeniami mowy (Anna P³onka, Ma³gorzata Zofia Koz³owska), a kolejne przypominaj¹ rolê czynnoœci prymarnych w tworzeniu biomechanicznej bazy mowy (Izabela Malicka, Monika uszczuk). Kolejna czêœæ, nosz¹ca tytu³ Badania empiryczne, przedstawia wyniki badañ, które dotycz¹ osób z ró nymi zaburzeniami mowy. Badania obejmuj¹ wiêksz¹ liczbê osób, co pozwala na wysnuwanie pewnych wniosków maj¹cych znaczenie dla nauki. Dotycz¹ one analizy dÿwiêkowej realizacji mowy w antropomotorycznej perspektywie (Olga Przybyla), artykulacji w dyzartrii (Urszula Mirecka), mowy osób ze starzeniem fizjologicznym i chorych z zespo³ami otêpiennymi (Joanna Rosiñczuk-Tonderys, Dorota Murzyñska, Magdalena Kazimierska-Zaj¹c), wyników terapii j¹kania w warunkach turnusowych (Monika Sobañska), ryzyka dysleksji (Joanna Nowak). Czêœæ trzecia Prace kazuistyczne i rozwi¹zania praktyczne prezentuje prace, które wykorzystuj¹ metodê analizy przypadków. Opracowania uwzglêdniaj¹ce tê metodê badañ umo liwiaj¹ poznanie kulis myœlenia przyczynowo-skutkowego, wykorzystywanego podczas diagnozy mowy opisanych osób, a dalej projektowania terapii. Wœród zebranych prac odnajdujemy opis pacjenta z rotacyzmem miêdzyzêbowym i z zaburzeniami gryzienia, ucia oraz po³ykania (Barbara Sambor), pacjenta z zaburzeniami oddychania i nosowaniem zamkniêtym (Beata Sznurowska-Przygocka, Ada Przygocka-Pieni¹ ek), pacjenta z dysfagi¹ i chorob¹ nowotworow¹ (Agnieszka Hamerliñska-Latecka), pacjenta z pragnozj¹ (Justyna Wojciechowska), pacjenta z niedo-

8 Nr 21 s³uchem (Ewa Muzyka-Furtak), pacjenta z trudnoœciami adaptacyjnymi w ³obku (Agnieszka Sowa). W tej czêœci zosta³y tak e przedstawione prace, które wskazuj¹ konkretne rozwi¹zania praktyczne wykorzystywane podczas terapii. Tak¹ perspektywê odnajdujemy w artykule Katarzyny Wêsierskiej, Hanny Szykowskiej i Agaty Szymury, które pisz¹ o Klubie ludzi mówi¹cych p³ynnie. Z kolei Aneta Domaga³a podnosi problem barier komunikacyjnych w otêpieniu alzheimerowskim, Agnieszka Cypress pisze o wykorzystaniu kynoterapii, a Marzena Lampart-Busse przypomina o mo liwoœciach wykorzystania bodÿców niewerbalnych w æwiczeniach percepcji s³uchowej. W dziale Z socjolingwistyki zosta³ przedstawiony artyku³ Arkadiusza P³onki, który opisuje anonimowy tekst w dialekcie libañskim jêzyka arabskiego, datowany na lata 40. XX wieku. Co interesuj¹ce, znajdujemy w nim œlady obecnoœci Polek, które przyjecha³y do Libanu wraz z armi¹ W³adys³awa Andersa. Mam nadziejê, e nowy dzia³ w Forum Logopedycznym zape³ni siê w przysz³oœci innymi interesuj¹cymi tekstami. Kolejna czêœæ czasopisma zawiera recenzjê niedawno wydanej ksi¹ ki Rozumienie pragmatycznych aspektów wypowiedzi przez dzieci ze specyficznym zaburzeniem jêzykowym SLI. Ksi¹ ka Ewy Czaplewskiej, ze wzglêdu na stosunkowo rzadko podejmowany temat i sposób jego ujêcia, zas³uguje na szczególn¹ uwagê logopedów. W dziale tym znajduje siê tak e recenzja wydanej w 2011 roku ksi¹ ki Mowa dzieci z rozszczepem wargi i podniebienia. W czêœci szóstej Sprawozdania odnajdujemy tekst, w którym autorki Katarzyna Wêsierska i Natalia Moæko przedstawiaj¹ relacjê ze Œwiatowego Kongresu Zaburzeñ P³ynnoœci Mowy w Tours we Francji oraz z konferencji na temat SLI, która odby³a siê w Polsce. Szczególnie polecam tak e czytelnikom przedostatni dzia³, a w nim wywiad przeprowadzony z Ma³gorzat¹ Strza³kowsk¹ przez Iwonê Gralewicz-Wolny. Bardzo dziêkujemy zarówno Ma³gorzacie Strza³kowskiej, jak i Iwonie Gralewicz-Wolny. Ostatnia czêœæ Forum Logopedycznego, zgodnie z nasz¹ wieloletni¹ tradycj¹, zawiera informacje Zarz¹du Œl¹skiego Oddzia³u Polskiego Towarzystwa Logopedycznego w Katowicach. Gor¹co zachêcam do lektury Forum Logopedycznego, maj¹c nadziejê, e przyniesie ona Pañstwu wiele refleksji, informacji, uporz¹dkuje byæ mo e dotychczasow¹ wiedzê, a tak e pozwoli dostrzec ró ne spojrzenia na ten sam problem. Dziêkujê wszystkim autorom publikacji oraz recenzentom. yczê mi³ej lektury naszego czasopisma redaktor naczelna Forum Logopedycznego

9 Nr 21 Analiza teoretycznych za³o eñ logopedii Danuta Pluta-Wojciechowska, logopeda Uniwersytet Œl¹ski w Katowicach Dok¹d zmierza logopedia? Streszczenie: Autorka przedstawia zagadnienia zwi¹zane z transformacj¹ przedmiotu logopedii. Omawia przyczyny dokonuj¹cych siê zmian w tym zakresie. W dalszej kolejnoœci analizuje procedury postêpowania logopedycznego. Przedstawia propozycjê postêpowania diagnostycznego. W koñcowej czêœci kreœli wizjê zwi¹zan¹ z przysz³oœci¹ logopedii, a tak e formu³uje kluczowe problemy, z jakimi powinna zmierzyæ siê wspó³czesna logopedia. S³owa kluczowe: logopedia, przedmiot logopedii, diagnoza logopedyczna. Where the does logopedia aim? Summary: The author presents the issues related to the transformation of speech therapy course. It discusses the reasons for the changes taking place in this area. In order to further analyze the speech therapy procedures. Submit a proposal to the evaluation. In the final part of the vision for the future of connected speech therapy, and formulates key issues, and what to take on modern speech therapy. Key words: speech therapy, speech therapy matter, the diagnosis of speech. 1. Wprowadzenie Przedmiot zainteresowañ logopedii by³ ró nie okreœlany zarówno przez praktyków, jak i naukowców. W tym miejscu warto wymieniæ L. Kaczmarka i S. Grabiasa, których pogl¹dy na temat przedmiotu badañ logopedii s¹ doœæ odmienne. Równolegle jednak z formowaniem siê wizji logopedii jako nauki przebiega³ inny proces, a mianowicie postrzeganie logopedy przez osoby niezwi¹zane z zawodem logopedy, w tym rodziców dzieci z zaburzeniami mowy, nauczycieli, lekarzy, a tak e dodajmy samych logopedów, którzy ró nie okreœlali i jak przypuszczam tak e obecnie ró nie okreœlaj¹ swoje zadania. Wraz ze zmian¹ przedmiotu logopedii widzianego oczami naukowców i praktyków zmienia siê jednak mam nadziejê wspó³czesny wizerunek logopedy. Zwróæmy uwagê, e nadal pokutuj¹ce mity na temat wspomnianego zawodu z jednej strony nie pozwalaj¹ na docenienie umiejêtnoœci œwiadomego swojej roli logopedy, z drugiej zaœ opóÿniaj¹ otoczenie wielu pacjentów, w tym ma³ych dzieci, skuteczn¹ terapi¹ obejmuj¹c¹ wiêcej ni nauczanie wymowy, i to od najwczeœniejszych miesiêcy ycia. Mity zwi¹zane z zawodem logopedy mo na uporz¹dkowaæ w nastêpuj¹ce tezy: - logopeda to osoba nauczaj¹ca wymowy, - do logopedy nale y zg³osiæ siê z dzieckiem ju mówi¹cym, - opóÿnienie w rozwoju mowy stwierdza siê, gdy dziecko ma 3 lata i nie mówi lub mówi ma³o, - ka de dziecko rozwija siê indywidualnie zaskoczy w którymœ momencie i wtedy zacznie mówiæ, - ch³opcy mówi¹ póÿniej i maj¹ czas, aby zacz¹æ mówiæ. 9

10 Analiza teoretycznych za³o eñ logopedii Nr 21 Kiedy spojrzymy na pracê logopedy z niemowlêciem, z dzieckiem z alali¹, autyzmem, dzieckiem nies³ysz¹cym itd., to trudno oprzeæ siê refleksji, e logopeda nie tylko uczy wymowy i mówienia zdañ gramatycznie poprawnych, ale tak e buduje dziecku œwiat. Znamy przecie œwiat taki, jaki jest w naszym jêzyku. Œwiat, jaki znamy, jest bowiem zaklêty w naszym jêzyku. Przywo³ane powy ej mity nie tylko zatem nie wytrzymuj¹ konfrontacji z wiedz¹ zwi¹zan¹ ze znaczeniem jêzyka w yciu cz³owieka, jaka wynika z badañ lingwistycznych, ale tak e z tym, co dzieje siê podczas pracy z dzieæmi, w czasie której logopeda t³umaczy dziecku œwiat i samego siebie, buduj¹c jego jêzyk. Na naszych oczach nadal dokonuj¹ siê istotne przemiany w precyzowaniu przedmiotu logopedii jako nauki teoretycznej i praktycznej zarazem. Wizja logopedii nakreœlona przez S. Grabiasa (2010/2011) w jak e odmienny sposób ni by³o to kilkadziesi¹t lat temu ujmuje przedmiot logopedii. Przedmiotem niniejszego opracowania jest dokonanie pewnego rekonesansu zagadnieñ zwi¹zanych z prób¹ okreœlenia kierunków transformacji przedmiotu logopedii, wizerunku logopedy, a tak e postawienia pytañ, dylematów i hipotez zwi¹zanych z dalszym rozwojem logopedii. 2. Od braku autonomii do samodzielnoœci i oryginalnoœci przedmiotu badañ Logopedia jako dzia³alnoœæ praktyczna swój rodowód czerpie z dzia³alnoœci zwi¹zanej z medycyn¹, podczas której lekarze udzielali pomocy osobom z zaburzeniami mowy. Do dziœ zdarza siê, i pomoc udzielan¹ osobom z zaburzeniami mowy okreœla siê jako leczenie. Niebagateln¹ rolê w krystalizowaniu siê przedmiotu logopedii odgrywa³a tak e pedagogika, gdy pomoc osobom z zaburzeniami mowy p³ynê³a równie ze strony pedagogów i psychologów. Kim by³ zatem logopeda? Z punktu widzenia medycyny, jak nale y przypuszczaæ, logopeda by³ kimœ, kto wspomaga³ proces leczenia i jak nale y siê domyœlaæ by³ podporz¹dkowany lekarzowi. Taka wizja niestety tak e dzisiaj znajduje poklask wœród niektórych lekarzy, którzy chcieliby podporz¹dkowaæ sobie logopedê, traktuj¹c go jako wykonawcê lekarskich zaleceñ, podobnego w gruncie rzeczy do technika, masa ysty. Nie sposób zgodziæ siê z tak¹ wizj¹. Z kolei z perspektywy pedagogiki dzia³alnoœæ logopedy mo na by³o okreœlaæ jako pewien rodzaj pomocy o charakterze pedagogicznym. Jeszcze do niedawna (a mo e nadal jest tak w niektórych przypadkach?) logopeda by³ (jest?) osob¹ zajmuj¹c¹ siê g³ównie, jeœli nie wy³¹cznie, wymow¹ i agramatyzmem, co wi¹ e siê z wyró nionymi przez L. Kaczmarka oœmioma kategoriami pól zainteresowañ logopedii. Przypominaj¹c je w tym miejscu, pragnê uœwiadomiæ logopedom, jak zmieni³ siê przedmiot zainteresowañ tej nauki na przestrzeni dziejów, co wynika nie tylko z refleksji naukowej, ale tak e z praktycznej dzia³alnoœci œwiadomych znaczenia swojej roli logopedów. L. Kaczmarek ujmowa³ logopediê jako samodzieln¹ naukê o mowie we wszystkich jej aspektach i wyró ni³ osiem dzia³ów tej dyscypliny, a mianowicie: teoriê mowy, kszta³towanie mowy u dzieci, kszta³towanie mowy u dzieci z upoœledzeniem umys³owym, porozumiewanie siê g³uchoniewidomych, percepcjê wypowiedzi s³ownych (s³uchow¹, wzrokow¹, czuciow¹), fonetykê artykulacyjn¹ i akustyczn¹, zaburzenia porozumiewania siê jêzykowego, teoriê kultury ywego s³owa (Kaczmarek 1991, za: Grabias 2010/2011).

11 Nr 21 Analiza teoretycznych za³o eñ logopedii Wed³ug L. Kaczmarka (1988) mowa to uk³ad czterech elementów, a mianowicie: przekaz (mówienie, pisanie, sygnalizowanie), tekst (wytwór przekazu, który mo e byæ mówiony, pisany, sygnalizowany), odbiór (rozumienie wypowiedzi), jêzyk (zestaw znaków zbudowany przez grupê spo³eczn¹, a zdobywany przez jednostkê w procesie socjalizacji). Budowanie logopedii w oparciu o powy sze rozumienie terminu mowa i okreœlenie oœmiu obszarów jej zainteresowañ stwarza³o sprzyjaj¹c¹ sytuacjê do kreowania wizerunku logopedy w szczególnoœci jako nauczyciela wymowy, osoby, która zajmuje siê g³ównie stron¹ gramatyczn¹ tworzonych wypowiedzi, realizacj¹ tekstu. Zwróæmy uwagê, e sposób ujêcia mowy opisywany przez L. Kaczmarka (1988), wywodz¹cy siê ze strukturalizmu, co prawda porz¹dkowa³ akt w procesie porozumiewania siê za pomoc¹ jêzyka, ale nie uwzglêdnia³ w szczególnoœci tego, e jêzyk, oprócz funkcji komunikacyjnej, pe³ni tak e funkcjê poznawcz¹, co z kolei znajduje wyraz w definicji mowy, jak¹ prezentuje S. Grabias (1997). Nale y jednak e podkreœliæ zas³ugi L. Kaczmarka, który wyniós³ logopediê do statusu nauki samodzielnej, chocia heterogennej i z gruntu humanistycznej. Komentuj¹c sformu³owan¹ tezê od braku autonomii do samodzielnoœci i oryginalnoœci przedmiotu badañ, nale y tak e przywo³aæ inne stanowiska, które w jeszcze inny sposób okreœlaj¹ logopediê. F. Grucza twórca lingwistyki stosowanej w Polsce w³¹czy³ logopediê w zakres tej dyscypliny. Z kolei T. Rittel pisze o koncepcji lingwistyki edukacyjnej zwi¹zanej z badaniem narastania kompetencji jêzykowej u dzieci, przy czym dla logopedii rezerwuje przestrzeñ kompetencja zaburzona. W takim ujêciu logopedia nie jest nauk¹ samodzieln¹, ale czêœci¹ innych nauk. Dzisiejsza myœl logopedyczna, kreowana w szczególnoœci przez S. Grabiasa, odchodzi od widzenia zadañ logopedii w kategoriach jedynie realizacji przekazu w konwencji nadawca odbiorca i uwzglêdnia najnowsze osi¹gniêcia lingwistyki. St¹d wspó³czeœnie mówimy nie tylko, e logopedia to nauka o zaburzeniach mowy, ale e logopedia jest nauk¹ o biologicznych uwarunkowaniach jêzyka i zachowañ jêzykowych. Œcie kê transformacji przedmiotu logopedii, któr¹ pokrótce przedstawi³am, mo na okreœliæ jako przejœcie od braku autonomii do samodzielnoœci i oryginalnoœci przedmiotu badañ. adna z nauk nie okreœla tak swojego przedmiotu badañ, jak robi to wspó³czesna logopedia. 3. Triada kluczowych obszarów dzia³ania jêzyka Komentuj¹c przyczyny transformacji przedmiotu logopedii jako nauki teoretycznej i praktycznej, nale y wskazaæ, e nie mog³a ona byæ obojêtna wobec wiedzy p³yn¹cej z innych dyscyplin naukowych, w tym lingwistyki, psychologii, neurologii. Doniesienia zwi¹zane z rol¹ jêzyka w yciu cz³owieka, jakie odnajdujemy w lingwistyce, socjolingwistyce, lingwistyce kognitywnej, odkrycie na nowo tezy Herdera, co w konsekwencji przynios³o syntezê w postaci tezy Herdera Humboldta i jej dalszy rozwój, nie pozwalaj¹ wspó³czeœnie na widzenie logopedii jako nauki zajmuj¹cej siê jêzykiem rozumianym jedynie w kategoriach narzêdzia komunikacji, chocia to wa ne zadanie jêzyka. Kreœl¹c model polemiki z takim stanowiskiem, S. Grabias pisze: [ ] to jêzyk nadaje zachowaniom cz³owieka swoistego wymiaru, który odró nia dzia³ania ludzkie od zachowañ innych istot ywych. 1. Jêzyk obiektywizuje poznanie rzeczywistoœci, narzucaj¹c jednostkom na pocz¹tku ich ycia intersubiektywne kategorie ogl¹du œwiata. [ ] 2. Jêzyk intelektualizuje poznanie. [ ] 3. Jêzyk wreszcie jest najbardziej precyzyjnym bytem pozwalaj¹cym budowaæ przekaz wiedzy zgodny z intencjami nadawcy i umo liwiaj¹cym docieranie do intencji odbiorcy (Grabias 2007: ). 11

12 Analiza teoretycznych za³o eñ logopedii Nr 21 Komentuj¹c znaczenie jêzyka w yciu cz³owieka (zob. Pluta-Wojciechowska 2011) nasuwaj¹ siê refleksje, e: - jêzyk t³umaczy dziecku œwiat, dostarczaj¹c ró nych kategorii, takich jak pojêcia, relacje, formy przekazu, a tak e na przyk³ad metafory, meronimie, metonimie, które pozwalaj¹ na nowe ujêcie zjawisk i przedmiotów, - jêzyk dostarcza materia³u do budowania obrazu œwiata w sposób obiektywny, wykorzystuj¹c jednoczeœnie dorobek wielu pokoleñ i w pewien sposób uwalnia ma³e dziecko od uwzglêdniania jedynie percepcyjno-ruchowo-czuciowej œcie ki poznawania œwiata, gdy zmienia reprezentacjê poznawcz¹ na tak¹, która wykorzystuje symbole jêzykowe, tworz¹c jêzykowy obraz œwiata, - jêzyk t³umaczy dziecku jego w³asne ja przez dostarczanie sposobu jêzykowego obrazowania w³asnych stanów, emocji, myœli, - jêzyk jest precyzyjnym regulatorem ycia emocjonalnego i spo³ecznego, który wykorzystuje niezwyk³e formy komunikacji z innymi, w szczególnoœci dialog, tak e z wykorzystaniem narracji, - jêzyk i zachowania jêzykowe umo liwiaj¹ wejœcie dziecka w niezwyk³¹ wspólnotê spo³eczn¹ okreœlon¹ przez pos³ugiwanie siê tym samym jêzykiem i dostêp do wiedzy zawartej w jêzyku. W kontekœcie przytoczonych powy ej s³ów S. Grabiasa i moich uwag trudno oprzeæ siê refleksji, e przedmiot zainteresowañ logopedii, tak e w obliczu uznania znaczenia biologicznych czynników okreœlaj¹cych jêzyk i zachowania jêzykowe oraz ich rozwój w ontogenezie, musia³ ulec zmianie. Konsekwencj¹ uznania, e jêzyk wype³nia wiêcej zadañ w yciu cz³owieka ni tylko bycie narzêdziem komunikacji, jest rozumienie pojêcia mowa odmienne ni rozumienie L. Kaczmarka. W œlad za S. Grabiasem powiemy zatem, e mowa to [ ] zespó³ czynnoœci, jakie przy udziale jêzyka wykonuje cz³owiek, poznaj¹c rzeczywistoœæ i przekazuj¹c jej interpretacjê innym uczestnikom ycia spo³ecznego (Grabias 1997: 10). Komentuj¹c zaburzenia mowy, nale y wiêc uwzglêdniaæ ich konsekwencje dla poznawania œwiata, komunikacji i ycia spo³ecznego. Taka perspektywa powinna byæ brana pod uwagê podczas opisu mowy pacjenta, a tak e podczas omawiania skutków zaburzeñ mowy dla cz³owieka, jak równie podczas terapii logopedycznej. Nie ma innej drogi. A zatem logopeda nie mo e ograniczaæ siê do badania i æwiczeñ wymowy oraz likwidowania zaburzeñ zwi¹zanych z gramatyk¹, ale ca³y czas musi pamiêtaæ o skutkach zaburzeñ mowy dla poznawania œwiata zewnêtrznego i wewnêtrznego pacjenta, komunikacji z innymi oraz dla jego ycia spo³ecznego. W takich trzech obszarach powinien siê tak e rodziæ program terapii i sama terapia logopedyczna. Definicja mowy funkcjonuj¹ca w logopedii ujmuje j¹ jako pewien uk³ad kompetencji i sprawnoœci, które s¹ ze sob¹ powi¹zane (Grabias 1997). Pierwsze z nich dotycz¹ wiedzy tkwi¹cej w umys³ach, która z jednej strony jest wynikiem mo liwoœci danych wy³¹cznie cz³owiekowi, z drugiej zaœ socjalizacji dostarczaj¹cej powszechnych i konwencjonalnych matryc zachowañ w stosunku do innych ludzi. Dla efektywnego pos³ugiwania siê jêzykiem potrzebne s¹ jednak cz³owiekowi pewne sprawnoœci, które wyra aj¹ siê w konkretnych zachowaniach jêzykowych. Jaki u ytek cz³owiek móg³by zrobiæ z kompetencji, gdyby nie mia³ pewnych sprawnoœci, dziêki którym mo e korzystaæ z owych kompetencji? St¹d w omawianej definicji dwa elementy kompetencje i sprawnoœci. Nale y przy tym podkreœliæ, e relacja pomiêdzy nimi jest obustronna, co mo na uj¹æ w nastêpuj¹cy sposób: 12

13 Nr 21 Analiza teoretycznych za³o eñ logopedii kompetencje nie pojawiaj¹ siê bez sprawnoœci, a sprawnoœci przyjmuj¹ce formê umiejêtnoœci realizacyjnych nie mog¹ siê pojawiæ bez wczeœniejszych kompetencji (Grabias 1997: 30). Ma to kapitalne znaczenie dla ontogenezy mowy, a tak e dla terapii logopedycznej. 4. Przedmiot logopedii dnia dzisiejszego Wed³ug S. Grabiasa (2010/2011) logopedia jest nauk¹ o biologicznych uwarunkowaniach jêzyka i zachowañ jêzykowych. Takie okreœlenie przedmiotu logopedii implikuje koniecznoœæ rozwa enia relacji pomiêdzy jêzykiem i zachowaniami jêzykowymi a cechami cz³owieka, które wynikaj¹ z jego mo liwoœci biologicznych, czyli koniecznoœæ badania objawu i centralnych oraz obwodowych mechanizmów warunkuj¹cych powstanie tego objawu. Celem postêpowania logopedycznego zwi¹zanego ze sprostaniem zadaniom logopedii wyznaczonym w kategoriach relacji objaw warunki biologiczne jest zatem opis jêzyka i zachowañ jêzykowych, opis warunków biologicznych i powi¹zanie ich z objawem, a nastêpnie programowanie sposobu zmiany stanów niepo ¹danych na po ¹dane i prowadzenie dzia³añ naprawczych. W takim ujêciu logopedia wype³nia zadania zwi¹zane z diagnoz¹ i terapi¹. Nakreœlona tu pokrótce wizja logopedii sk³ania do poszukiwania odpowiedzi na pytania o obszary diagnozy i obszary prognozy oraz terapii. Co i jak badaæ? Czym badaæ? Czy logopedia ma wystarczaj¹ce narzêdzia, aby sprostaæ wyznaczonym zadaniom? Nagromadzona wiedza praktyczna, wczeœniej czêsto o charakterze intuicyjnym, mo e nie byæ wystarczaj¹ca dla sprostania wszystkim postawionym celom. Przed logopedi¹ stoi zatem wielkie wyzwanie zwi¹zane ze stworzeniem narzêdzi diagnozy i uporz¹dkowania metod postêpowania postdiagnostycznego, co ju siê dzieje. 5. Co badaæ? W niniejszym rozdziale przedstawiam propozycjê modelu diagnozy, któr¹ sporz¹dzi³am na podstawie lektury opracowania S. Grabiasa (2010/2011), umo liwiaj¹c¹ pewien rekonesans problematyki i zwi¹zanej z tym refleksji dotycz¹cej perspektyw rozwoju logopedii. Diagnozê logopedyczn¹ okreœlaj¹ dwa elementy, a mianowicie opis zachowañ jêzykowych (mówi¹c w uproszczeniu prawid³owych i nieprawid³owych, czyli normatywnych i nienormatywnych) i ich wyjaœnienie, co w efekcie umo liwia sformu³owanie nazwy jednostki nozologicznej. Mo na przyj¹æ, e zachowanie jêzykowe to dzia³anie cz³owieka zwi¹zane z u ywaniem jêzyka. W takiej koncepcji mo na wyró niæ zarówno czynnoœci wewnêtrzne organizuj¹ce nasz¹ wiedzê, doœwiadczenia, nasze chcenia, intencje z pomoc¹ jêzyka i czynnoœci zewnêtrzne, których efektem jest tekst wypowiedziany, jeœli korzystamy z kana³u g³osowo- -artykulacyjnego (Grabias 2001: 40 41). Œcie ka diagnostyczna. Diagnoza logopedyczna okreœlona jest kolejnymi krokami logopedy, które wi¹ ¹ siê z poszukiwaniem odpowiedzi na ró ne pytania, a mianowicie: - opis zachowañ jêzykowych, czyli poszukiwanie odpowiedzi na pytanie: czy, a jeœli tak, to jakie zachowania jêzykowe prezentuje pacjent?, - porównanie opisanych zachowañ z modelem zachowañ normatywnych w danym wieku, co oznacza zestawienie uzyskanego opisu zachowañ jêzykowych ze stanem zachowañ jêzykowych u osoby z norm¹ (biologiczn¹, umys³ow¹) w danym wieku, czyli poszukiwanie odpowiedzi na pytania: czy s¹ ró nice pomiêdzy tym, co jest, a tym, co powinno byæ?, jeœli s¹ ró nice, to na czym one polegaj¹ i jakich obszarów dotycz¹?, 13

14 Analiza teoretycznych za³o eñ logopedii Nr 21 czy stan zachowañ jêzykowych pacjenta odpowiada normie i w jakim zakresie od niej odbiega?; oznacza to korzystanie z kryterium lingwistycznego i kryterium metrykalnego, - przywo³anie wiedzy dotycz¹cej mechanizmów centralnych i obwodowych odpowiedzialnych za konstytuowanie siê zachowañ jêzykowych, w tym zachowañ jêzykowych niepo ¹danych, czyli poszukiwanie odpowiedzi na pytanie: co warunkuje powstanie stanu zachowañ jêzykowych niepo ¹danych?, - badanie i opis warunków biologicznych odpowiedzialnych za powstanie stanu niepo ¹danego uwidocznionego w zachowaniach jêzykowych niepo ¹danych, czyli poszukiwanie odpowiedzi na pytanie: jakie s¹ warunki biologiczne warunkuj¹ce zachowania jêzykowe niepo ¹dane?, - powi¹zanie opisu stanu zachowañ jêzykowych z warunkami biologicznymi, czyli poszukiwanie odpowiedzi na pytania: jaka jest relacja pomiêdzy niepo ¹danymi zachowaniami jêzykowymi a warunkami biologicznymi?, jaki jest patomechanizm zachowañ niepo ¹danych?, - okreœlenie jednostki nozologicznej zaburzenia mowy, czyli poszukiwanie odpowiedzi na pytania: jakie zaburzenie mowy wystêpuje u pacjenta?, czy zestaw objawów i ich przyczyn sk³ada siê na wyznaczon¹ w klasyfikacji zaburzeñ mowy jednostkê?, czy zestaw objawów i ich przyczyn obserwowany u pacjenta znajduj¹cy swoist¹ syntezê w proponowanej jednostce nozologicznej wystarczaj¹co ró nicuje dane zaburzenie z innymi? Analizuj¹c powy sz¹ œcie kê, nale y rozwa yæ, jaki rodzaj aktywnoœci powinien przyj¹æ logopeda, aby sprostaæ okreœlonym krokom postêpowania diagnostycznego i jaki rodzaj wiedzy i umiejêtnoœci jest mu potrzebny. Z pewnoœci¹ aktywnoœæ logopedy przyjmuje ró n¹ formê, w szczególnoœci zaœ obejmuje: ró nicow¹. Wymienione ró ne umiejêtnoœci logopedyczne mog¹ staæ siê przedmiotem osobnych rozwa añ, a ich wypisanie ma na celu uœwiadomienie, e wraz ze zmian¹ przedmiotu logopedii konieczna jest zmiana kszta³cenia logopedycznego (co ju siê dzieje), gdy logopeda praktyk staje siê wnikliwym badaczem w przypadku ka dego pacjenta. Kierunki diagnozy. Jêzyk jest niezwyk³¹ struktur¹, której narastanie mo na porównaæ do sto ka odwróconego podstaw¹ do góry. Jest on symbolem nie tylko zmian iloœciowych, znajomoœæ obszarów diagnozy zachowañ jêzykowych, stawianie zadañ dopasowanych do dziecka w trakcie stworzonej sytuacji komunikacyjnej podczas badania, umiejêtnoœæ stosowania narzêdzi diagnozy zachowañ jêzykowych, znajomoœæ modelu rozwoju mowy wraz z wiedz¹ lingwistyczn¹, umiejêtnoœæ diagnozy biologicznych sprawnoœci percepcyjnych i realizacyjnych bêd¹cych w jego kompetencjach (np. s³uch fonemowy, czynnoœci pokarmowe), znajomoœæ modelu rozwoju sprawnoœci percepcyjnych i realizacyjnych, umiejêtnoœæ interpretacji wyników badañ specjalistycznych, np. neurologicznych, foniatrycznych, psychologicznych, umiejêtnoœæ przeprowadzenia wywiadu z opiekunami dziecka, umiejêtnoœæ porównywania, analizowania, wnioskowania przyczynowo-skutkowego, integrowanie wiedzy ró nych dyscyplin, znajomoœæ istoty poszczególnych jednostek zaburzeñ mowy, co umo liwia diagnozê

15 Nr 21 Analiza teoretycznych za³o eñ logopedii ale tak e przemian jakoœciowych, przy czym wewn¹trz tego sto ka obserwuje siê ró norodne powi¹zania pomiêdzy rozmaitymi elementami i konstrukcjami. Wnêtrze sto ka nie jest dzie- ³em zakoñczonym, ale dzia³aniem. Tam stale odbywa siê ruch, zmiany w obrêbie ró nych elementów i powi¹zañ. Oznacza to, e jêzyk cz³owieka zmienia siê przez ca³e jego ycie, przy czym mog¹ to byæ zmiany o charakterze rozwojowym i destrukcyjnym. W trakcie diagnozy logopeda uzyskuje zatem jedynie pewien wycinek sprawnoœci zwi¹zanej z zachowaniami jêzykowymi w stworzonej sytuacji badania. Nie jesteœmy w stanie zbadaæ wszystkich mo liwych zachowañ jêzykowych danego cz³owieka. I nie jest to wcale potrzebne, aby postawiæ diagnozê logopedyczn¹. Diagnoza logopedyczna powinna byæ jednak e ukierunkowana na pewne kategorie zachowañ jêzykowych. Skoro pos³ugiwanie siê jêzykiem odbija siê w poznawaniu œwiata, komunikacji i w yciu spo³ecznym, to jednoczeœnie jest to wskazówka, jakie obszary diagnozowaæ podczas badania logopedycznego. Wiedza o œwiecie zapisana jest w s³owach, które odsy³aj¹ do tego, a nie innego desygnatu, a tak e w pojêciach ukazuj¹cych swoist¹ anatomiê danej kategorii, np. kategorii pies, ssaki, zwierzêta. Znajomoœæ anatomii pojêæ sankcjonuje miêdzy innymi wiedzê o œwiecie, umo liwia efektywne ycie w œwiecie przyrody, w œwiecie ludzi, w œwiecie pojêæ abstrakcyjnych itd., jednak e pojêcia nie s¹ jedynie katalogiem, ale s¹ ze sob¹ powi¹zane za pomoc¹ relacji taksonomicznych, uwzglêdniaj¹cych kategorie podstawowe, podrzêdne i nadrzêdne. Umo liwia to na przyk³ad ró ny poziom uszczegó³awiania w³asnej wypowiedzi, gdy mogê powiedzieæ: Kuba rozsypa³ cukierki lub Ch³opiec rozsypa³ cukierki. Ka da kategoria ma tak e swoj¹ budowê wewnêtrzn¹. Mo na zatem mówiæ o systemie pojêæ, z których ka de ma swoj¹ strukturê i jest powi¹zane z innymi. Wiedza o œwiecie budowana jest tak e z wykorzystaniem swoistej manipulacji symbolami jêzykowymi przez ich porównywanie, zestawianie, co prowadzi do metafor, meronimii i metonimii (zob. Pluta-Wojciechowska 2011). S¹ one niezwyk³ym narzêdziem poznawania œwiata, a nie tylko efektownym œrodkiem stylistycznym. Jak podaj¹ G. Lakoff i M. Johnson (1988), nasz system pojêciowy jest w wiêkszoœci metaforyczny, co widaæ chocia by na przyk³adzie wypowiadanego zdania, np. Tata utkn¹³ w korku, Ola ma zêby bia³e jak œnieg lub Ania ma 10 lat, ale to dzidziuœ. Swoista synteza wiedzy o rzeczywistoœci obserwowana jest w narracji, która jest trudn¹ sztuk¹ zwi¹zan¹ z u ywaniem jêzyka z wykorzystaniem opowiadania i opisu. Te formy równie odzwierciedlaj¹ jêzykowy obraz œwiata cz³owieka, przy czym podobnie jak w przypadku pojêæ mo na w nich dostrzec okreœlon¹ strukturê inn¹ dla opowiadania, a inn¹ dla opisu. Komunikacja z innymi ludÿmi za pomoc¹ jêzyka wyznaczona jest przez intencjê, która staje siê motorem uruchamiaj¹cym przekaz. Porozumiewanie siê za pomoc¹ jêzyka zwi¹zane jest z dialogiem, który bêd¹c struktur¹ naprzemienn¹, wyznacza rozmówcy zadania polegaj¹ce na formu³owaniu pytañ, zachêt, komentarzy, ale tak e reagowania na pytania, zachêty, komentarze. Komunikacja wymaga nie tylko znajomoœci jêzyka, ale tak e sprawnoœci komunikacyjnych, które pozwalaj¹ na stosowanie jêzykowych œrodków charakterystycznych i uznanych w danej grupie spo³ecznej w zale noœci od tego, do kogo mówiê i w jakiej sytuacji. Wreszcie efektywna komunikacja jest zwi¹zana z tak¹ form¹ dÿwiêkow¹, która umo liwi s³uchaczowi niezak³ócone dotarcie do treœci znaku jêzykowego, co oznacza, e przed oczami s³uchacza zostanie postawiona w sposób jasny treœæ znaku, a forma dÿwiêkowa nie bêdzie utrudniaæ dostêpu do niego. Dzia³anie jêzyka widaæ w yciu spo³ecznym. Warunkowane jest ono jêzykiem i zachowaniami jêzykowymi, co oznacza, e cz³owiek maj¹cy trudnoœci w komunikacji z innymi 15

16 Analiza teoretycznych za³o eñ logopedii Nr 21 napotyka trudnoœci w socjalizacji. Uboga wiedza o œwiecie i niska jakoœæ komunikacji mog¹ modyfikowaæ jego udzia³ w yciu spo³ecznym, prowadz¹c w skrajnych przypadkach do izolacji i samotnoœci oraz niemo liwoœci realizacji w³asnych celów yciowych. W tabeli 1 przedstawiam propozycjê dotycz¹c¹ kierunków diagnozy, opart¹ na za³o eniach S. Grabiasa, której kanw¹ s¹ wymienione trzy obszary zwi¹zane z pos³ugiwaniem siê jêzykiem. W niektórych kategoriach diagnozy zaproponowanych przez autora wprowadzam w³asne propozycje, dope³niaj¹c w ten sposób przedstawion¹ wczeœniej wizjê. Tabela 1 Triada kluczowych obszarów dzia³ania jêzyka a kierunki diagnozy OBSZARY DZIA ANIA JÊZYKA DO CZEGO PROWADZ? OBSZAR DIAGNOZY KATEGORIE DIAGNOZY NAJWA NIEJSZE SUBKATEGORIE POZNAWANIE ŒWIATA Jêzykowy obraz œwiata Jêzykowe sprawnoœci poznawcze Sprawnoœæ leksykalna - Zasób s³ów odnosz¹cych siê do ró nych kategorii - Konstrukcje s³owotwórcze Sprawnoœæ semantyczna Struktura pojêæ, np.: - Kto to jest pies? - Jak wygl¹da? - Co robi? - Gdzie mieszka? itp. Sprawnoœæ kategoryzowania zjawisk Taksonomia pojêæ umo liwiaj¹ca: - odwo³ywanie siê do pojêæ nadrzêdnych, - odwo³ywanie siê do pojêæ podrzêdnych Sprawnoœæ w manipulowaniu symbolami jêzykowymi Pos³ugiwanie siê metafor¹, meronimi¹ i metonimi¹ Sprawnoœæ narracyjna - Opowiadanie - Opis KOMUNIKACJA Jêzykowa realizacja intencji w formie przekazu Organizacja przekazu. Realizacja intencji Sposób realizacji intencji - Rodzaj i uk³ad intencji: - informowanie: To jest pies - dzia³anie: Daj misia - modalnoœæ: W¹tpiê, e..., Wydaje mi siê... - emocje: Cieszê siê 16

17 Nr 21 Analiza teoretycznych za³o eñ logopedii cd. tabeli 1 OBSZARY DZIA ANIA JÊZYKA DO CZEGO PROWADZ? OBSZAR DIAGNOZY KATEGORIE DIAGNOZY NAJWA NIEJSZE SUBKATEGORIE - Kana³y przekazu intencji: - werbalny - niewerbalny Czynnoœæ mówienia - Realizacja fonemów z uwzglêdnieniem: - cech fonetycznych tworzonych g³osek - innych objawów trudnoœci dzia³ania obwodowego aparatu mowy i mechanizmów centralnych - Prozodia: melodia, rytm, akcent, obecnoœæ pauz, p³ynnoœæ Jêzykowa sprawnoœæ spo³eczna Respektowanie jêzykowych regu³ spo³ecznych w zale noœci od tego: - kto mówi? - do kogo? - w jakiej sytuacji? - w jakim celu? YCIE SPO ECZNE Socjalizacja jednostki Mo liwoœæ udzia³u w yciu spo³ecznym Analiza wyników badañ pos³ugiwania siê jêzykiem w poznawaniu œwiata i komunikacji prowadz¹ca do odpowiedzi na pytanie: - na ile dziecko potrafi sobie poradziæ w yciu spo³ecznym, prezentuj¹c opisane zachowania jêzykowe? - Wyniki przeprowadzonych badañ jêzykowych sprawnoœci poznawczych i jêzykowej realizacji intencji w formie przekazu - Uzupe³niaj¹ce dane z wywiadu ród³o: na podstawie opracowania S. Grabiasa (2010/2011), a tak e D. Pluty-Wojciechowskiej (2011). Efektem ukierunkowania diagnozy na wskazane obszary jest uzyskanie pewnego wgl¹du w poziom pos³ugiwania siê jêzykiem z uwzglêdnieniem poznawania œwiata, komunikacji i, co ma z tym zwi¹zek, z mo liwoœci¹ udzia³u w yciu spo³ecznym. Kierunki diagnozy mog¹ byæ jednak tak e przedstawione w innej formie z uwypukleniem innych elementów, co z pewnoœci¹ wniesie inn¹ perspektywê omawianych zagadnieñ. 17

18 Analiza teoretycznych za³o eñ logopedii Nr Jak prowadziæ terapiê? Œcie ka terapii. Czynnoœci postdiagnostyczne maj¹ na celu zmianê stanu niepo ¹danego w po ¹dany. Droga ta wyznaczona jest kolejnymi krokami, których ogóln¹ istotê mo na okreœliæ nastêpuj¹co: 7. Jakie mo e byæ jutro logopedii? Pytania, hipotezy, dylematy i postulaty Podejmuj¹c zaprezentowane powy ej rozwa ania, które tylko w sposób wybiórczy okreœli³y przedmiot logopedii i jej najwa niejsze zadania, kierowa³am siê potrzeb¹ nakreœlenia miejsca, w jakim znajduje siê wspó³czesna myœl logopedyczna. Na pocz¹tku mo na zadaæ pytanie natury ogólnej, a mianowicie: czy mo liwy jest pe³ny opis komunikacji jêzykowej z u yciem pojêæ wspó³czesnej nauki? OdpowiedŸ na to pytanie nie jest ³atwa i z pewnoœci¹ prze ywamy to, co kiedyœ namacalnie widaæ by³o w naukach przyrodniczych. Tam opis wielu zjawisk do pewnego czasu nie by³ po prostu mo liwy, gdy nie by³o odpowiednich pojêæ i narzêdzi ich badania, które z jednej strony sprosta³yby wyzwaniom zwi¹zanym z opisem, z drugiej zaœ umo liwi³yby obiektywne badanie ró nych zjawisk. Myœlê, e podobnie jest z mow¹. S¹dzê jednak, e stawianie pytañ, tak e takich, na które nie potrafimy dzisiaj odpowiedzieæ, formu³owanie postulatów, hipotez mo e byæ drog¹ dla wytyczania kierunków nowych badañ i analiz. Uwa am, e przyjêcie definicji mowy w ujêciu S. Grabiasa z jednej strony jest odpowiedzi¹ na niedostatek znaczenia terminu mowa w ujêciu L. Kaczmarka, które w ówczesnych czasach narodzin logopedii jako nauki samodzielnej by³o wystarczaj¹ce i porz¹dkuj¹ce, ale obecnie mo e byæ w pewien sposób ograniczaj¹ce (przy czym nie sposób odebraæ autorowi zas³ug, których dziêki niemu doœwiadczy³a logopedia), z drugiej zaœ uwzglêdnia najnowsze badania zwi¹zane z u ywaniem jêzyka i jego roli w yciu cz³owieka. Wyjaœnianie roli jêzyka w poznawaniu œwiata, ukazanie swoistej biologii jêzyka jest mo liwe z wykorzystaniem nie tylko neurobiologii, psychologii, ale tak e z uwzglêdnianiem modeli lingwistycznych, które staj¹ siê swego rodzaju interpretatorem jêzyka rozumianego jako byt maj¹cy wewnêtrzn¹ budowê, sieæ relacji i powi¹zañ. Jednym z przyk³adów takich modeli mo e byæ lingwistyka kognitywna, która próbuje nakreœliæ swoisty mechanizm tworzenia znaczeñ zawartych w wypowiedziach jêzykowych (Pluta-Wojciechowska 2011). Przedstawienie w zarysie œcie ki transformacji przedmiotu logopedii, jaki zaprezentowano powy ej, mo e byæ dobrym wstêpem dla nakreœlenia pewnych pytañ, hipotez, postulatów i dylematów zwi¹zanych z przysz³oœci¹ logopedii, co nie jest zadaniem ³atwym. Mo na je przedstawiæ w nastêpuj¹cej formie: W ASPEKCIE DIAGNOZY - Czy kategoryzowaæ i uœciœlaæ warunki badania logopedycznego przez okreœlenie elementów obligatoryjnych sytuacji komunikacyjnej podczas badania? Albo inaczej czy stosowaæ metodê tzw. próbek u ycia jêzyka w sytuacjach poniek¹d spontanicznych, czy te œciœle kategoryzowaæ warunki badania z u yciem testów? Wi¹ e siê to wybór procedury postêpowania, a dalej metod i strategii, analiza mo liwych metod terapii logopedycznej nastawiona na poszukiwanie odpowiedzi na pytania: czy za pomoc¹ terapii logopedycznej jestem w stanie pomóc pacjentowi i w jakim zakresie?, jeœli nie, to co jest potrzebne?, programowanie terapii w formie ustalenia celów d³ugoterminowych i krótkoterminowych, prowadzenie terapii wraz ze sta³¹ aktualizacj¹ diagnozy wstêpnej.

19 Nr 21 Analiza teoretycznych za³o eñ logopedii z uœwiadomieniem, e pierwsza z proponowanych strategii badania jest metod¹ trochê na oœlep, ale za to uwzglêdnia sytuacje naturalne i do pewnego stopnia spontaniczne, chocia w pewien sposób kierowane. Z kolei druga umo liwia pe³n¹ kontrolê uzyskanego materia³u jêzykowego, ale mo e nie oddawaæ pe³nych mo liwoœci badanego. Mo na tak e powiedzieæ, e jest jeszcze trzecia opcja uwzglêdniaj¹ca takie próby, które koresponduj¹ z naturaln¹ aktywnoœci¹ dziecka i staj¹ siê poniek¹d dla niego sytuacj¹ naturaln¹, ale œciœle kierowan¹ przez logopedê. W tym zatem sposobie istotne staje siê sporz¹dzenie odpowiednich narzêdzi diagnozy koresponduj¹cych z cechami rozwojowymi dziecka, w szczególnoœci z jego potrzeb¹ zabawy i znanymi mu relacjami, np. doros³y dziecko, dziecko dziecko. - Koniecznoœæ opracowania narzêdzi diagnozy, które umo liwi¹ porównywanie wyników badañ i ró nicowanie zaburzeñ, co ju siê dzieje. - Koniecznoœæ uwzglêdniania w diagnozie oprócz zachowañ jêzykowych niepo ¹danych tak e mocnych stron badanego, które mog¹ byæ wykorzystane w terapii i na których terapiê mo na oprzeæ. - Trudnoœæ w uœciœlaniu relacji objaw przyczyna, co wi¹ e siê z koniecznoœci¹ przezwyciê enia niedostatków w stosowaniu zasady synkretyzmu objawu i przyczyn, a wynika z tego, e ten sam objaw mo e mieæ ró ne przyczyny, ta sama przyczyna mo e powodowaæ ró ne objawy, w zale noœci od intensywnoœci czynnika patologicznego objaw mo e mieæ ró n¹ postaæ. - Koniecznoœæ podjêcia badañ ró nych czynników dodatkowych (o których ma³o jeszcze wiemy) wp³ywaj¹cych na stosowane przez pacjenta strategie kompensacyjne w zale noœci od czynnika patologicznego. - Opracowanie modeli rozwoju mowy od urodzenia w przypadku zaburzeñ okreœlonego typu, co umo liwi antycypowanie trudnoœci i stosowanie wczesnej terapii. - Koniecznoœæ badania osób, które pomimo istnienia pewnych czynników patogennych rozwijaj¹ mowê prawid³owo. Pozwoli to na zobaczenie drugiej strony zjawiska. - Logopeda stanie siê (ju pewnie w wielu przypadkach jest) niezbêdny dla wielu specjalistów, takich jak neurolog, ortodonta, foniatra, audiolog, laryngolog, psycholog, gdy stanie siê nie tylko partnerem, ale ekspertem w dyskusji nad patomechanizmem zaburzeñ, prezentuj¹c perspektywê logopedyczn¹. W ASPEKCIE TERAPII - Potrzeba uœciœlania warunków terapii przez opracowanie szczegó³owych strategii postêpowania (strategiê rozumiem jako element metody, czyli ka da metoda zawiera ró ne strategie, szersze omówienie tego zagadnienia: Pluta-Wojciechowska, w przygotowaniu) w przypadku danego zaburzenia w zale noœci od warunków indywidualnych (rodzaj objawu, rodzaj czynników patogennych, inne cechy rozwoju psychomotorycznego) z wykorzystaniem zdañ warunkowych, np. Jeœli pacjent ma warunki X, to stosujemy strategiê Y, Jeœli pacjent ma warunki Z, to stosujemy strategiê P. - Opracowanie wizji oceny skutecznoœci prowadzonej terapii logopedycznej, co umo liwia analiza intraindywidualna. Wymaga to byæ mo e opracowania bardzo czu³ych testów. - WyraŸne okreœlenie zasad wspó³pracy z lekarzami i psychologami, co oznacza tak e uwzglêdnienie zakresu kompetencji podczas ustalania tego, co mo e wykonaæ w stosunku do pacjenta logopeda, aby nie zagra aæ jego zdrowiu i yciu, np. podczas terapii dysfagii neurogennych, w przypadku dzieci z problemami w karmieniu. 19

20 Analiza teoretycznych za³o eñ logopedii Nr 21 Wiele ze sformowanych powy ej postulatów, hipotez, dylematów i pytañ znajduje ju wyraz w prowadzonych badaniach i opracowaniach, co cieszy i powoduje, e logopedzi kszta³ceni obecnie maj¹ ca³kiem inny start w zawodzie. Nie musz¹ wywa aæ drzwi, gdy s¹ one ju w pewien sposób otwarte. Myœlê, e logopeda przysz³oœci bêdzie niezbêdnym specjalist¹ i ekspertem w sprawach pos³ugiwania siê jêzykiem podczas poznawania œwiata, komunikacji i w trakcie ycia spo³ecznego. Nikt mu nie dorówna (i ju pewnie nie dorównuje) zarówno w diagnozie mowy w normie, jak i w przypadku zaburzeñ. Stanie siê, jak przypuszczam, niezbêdny dla lekarza, nauczyciela i psychologa, a tak e dla rodziców, którym bêdzie pomaga³ w prowadzeniu dziecka do jêzyka, tak e w przypadku dzieci zdrowych. Mo na sformu³owaæ zdanie z pozycji adwersarza, mówi¹c, e od wieków rodzice nie potrzebowali pomocy w wychowaniu jêzykowym w³asnego zdrowego dziecka, a zatem dlaczego logopeda ma im pomagaæ. Taka refleksja pojawia siê jednak e w zwi¹zku ze zmianami cywilizacyjnymi, które powoduj¹, e wiele nawet zdrowo urodzonych dzieci potrzebuje pewnej pomocy, ukierunkowania oddzia³ywañ rodziców. Mówi¹c o zmianach cywilizacyjnych mam na myœli na przyk³ad preferencjê obrazu nad dÿwiêkiem i s³owem, jednostronn¹ aktywnoœæ podczas wykorzystywania programów komputerowych przez ma³e dzieci, zmiany od ywiania prowadz¹ce do coraz czêstszej przewagi diety papkowatej, wy³¹czaj¹cej koniecznoœæ gryzienia i ucia, zmiany w obrêbie narz¹du ucia, coraz czêstsze alergie prowokuj¹ce poprzez niedro noœæ jamy nosowo- -gard³owej oddychanie ustami, przerzucanie obowi¹zków wychowania dzieci, nawet ma³ych, na instytucje oœwiatowe. Pokazuj¹c inn¹ stronê omawianych problemów, mo na przywo³aæ osi¹gniêcia medycyny, która potrafi ratowaæ wiele dzieci, ale nie zawsze jest to wystarczaj¹ca pomoc, aby umo liwiæ ma³ym ludziom efektywne pos³ugiwanie siê jêzykiem. St¹d koniecznoœæ coraz wiêkszej liczby logopedów, którzy takim dzieciom mog¹ pomóc Poszukiwanie odpowiedzi na pytanie, dlaczego pacjenci z tym samym zaburzeniem mowy ró nie reaguj¹ na ten sam sposób pracy, dlaczego efektywnoœæ tych samych dzia³añ w przypadku jednych jest du a, a w przypadku innych pomimo tego samego zaburzenia ma³a, inna. Byæ mo e przyczyna tkwi w tym, e nie rozpoznajemy jeszcze wszystkich przyczyn zaburzeñ i zbyt ma³o wiemy o predyspozycjach dziecka do wra liwoœci na modalnoœci okreœlonego typu. - Jakie s¹ granice terapii logopedycznej, czyli z jednej strony, kiedy terapia logopedyczna bêdzie ma³o skuteczna (o czym ju sporo wiemy), z drugiej zaœ, kiedy wiemy, e zrobiliœmy ju wszystko, co mo liwe? W ASPEKCIE ZAGADNIEÑ OGÓLNYCH - Coraz wiêksza specjalizacja w logopedii, co wynika z wieloœci podejmowanych zadañ i ich coraz wiêkszego uszczegó³awiania w przypadku zaburzeñ okreœlonego typu. Na przyk³ad, w bie ¹cym Forum Logopedycznym ukaza³ siê artyku³ wykorzystuj¹cy pojêcie onkologopeda. Czy konieczne jest tworzenie coraz wê szych specjalizacji w obrêbie logopedii, czy te nie? Ma to wady i zalety. - Podjêcie dyskusji nad zaburzeniami sprzê onymi i okreœlenie precyzyjnej roli czynników patogennych g³ównych i dodatkowych. - Dyskusja nad typologi¹ zaburzeñ mowy, której efektem mog³oby byæ pewne ujednolicenie stosowanych terminów.

21 Nr 21 Analiza teoretycznych za³o eñ logopedii Logopedia jest nauk¹, która ma wielk¹ przysz³oœæ, jeœli zechcemy podj¹æ nowe wyzwania oraz wpisaæ siê w now¹ rzeczywistoœæ i odnaleÿæ w niej miejsce dla siebie. Bibliografia 1. Grabias S., 1997, Mowa i jej zaburzenia, Audiofonologia t. X, s Grabias S., 2001, Jêzyk w zachowaniach spo³ecznych, Wydawnictwo Uniwersytetu Marii Curie- -Sk³odowskiej, Lublin Kaczmarek L., 1988, Nasze dziecko uczy siê mowy, Wydawnictwo Lubelskie, Lublin. 6. Kaczmarek L., 1991, O polskiej logopedii [w:] Grabias S. (red.), Przedmiot logopedii, Zak³ad Logopedii i Jêzykoznawstwa Stosowanego UMCS, Lublin, s Grabias S., 2007, Jêzyk, poznanie, interakcja [w:] WoŸniak T., Domaga³a A. (red.), Jêzyk, interakcja, zaburzenia mowy. Metodologia badañ, t. 2, Wydawnictwo Uniwersytetu Marii Curie-Sk³odowskiej, Lublin, s Grabias S., 2010/2011, Logopedia nauka o biologicznych uwarunkowaniach jêzyka i zachowañ jêzykowych, Logopedia t. 39/40, s Lakoff G., Johnson M., 1988, Metafory w naszym yciu, Pañstwowy Instytut Wydawniczy, Warszawa. Pluta-Wojciechowska D., 2011, Mowa dzieci z rozszczepem wargi i podniebienia, Wydawnictwo Naukowe Uniwersytetu Pedagogicznego, Kraków. Pluta-Wojciechowska D., Zaburzenia ustnej fazy po³ykania i oddychania w dyslalii obwodowej [w przygotowaniu do druku]. 21

22 Analiza teoretycznych za³o eñ logopedii Nr 21 Iwona Michalak-Widera, logopeda Józef Oczad³y, logopeda Poradnia Psychologiczno-Pedagogiczna nr 3 w Katowicach Oœrodek Rehabilitacyjno-Edukacyjny Odrodzenie w Katowicach Logopedyczne fakty i mity Streszczenie: Celem artyku³u jest weryfikacja s³usznoœci potocznych opinii dotycz¹cych rozwoju mowy dziecka. Wyjaœnieniu w¹tpliwoœci zwi¹zanych z prawid³owym rozwojem mowy sprzyjaj¹ obserwacje w³asne autorów, prowadzone w ramach wieloletniej praktyki logopedycznej oraz wiedza p³yn¹ca z teorii logopedycznej. S³owa kluczowe: logopedia, rozwój mowy dziecka, wczesne wspomaganie rozwoju. Facts and myths of speech therapy Summary: The purpose of this article is to verify the validity of colloquial opinion on the development of the child's speech. Clarify doubts related to the normal development of speech contribute to the authors' own observations, carried out under the long-term speech therapy practice and theory of knowledge flowing from speech therapy. Key words: speech therapy, speech development, early childhood development support. 1. Wprowadzenie Z doœwiadczeñ logopedów praktyków wynika, e przeciêtny u ytkownik jêzyka czêstokroæ powtarza zas³yszane, potoczne, nie zawsze prawdziwe opinie dotycz¹ce ró nych aspektów pracy logopedycznej. Pogl¹dy te, w przewa aj¹cej liczbie przypadków, dotycz¹ okresu kszta³towania siê mowy dziecka najistotniejszego etapu ycia cz³owieka dla jego przysz³ych kontaktów werbalnych zaczynaj¹c od noworodka, poprzez etap niemowlêcy, a po wiek przedszkolny, tj. w czasie od urodzenia do roku ycia. Niepokoj¹cym jest fakt, e równie osoby, które z racji wykonywanego zawodu maj¹ bezpoœredni kontakt z rodzicami ma³ych dzieci, np. lekarze, psycholodzy czy pedagodzy, czêsto bezzasadnie powtarzaj¹ nieprawdziwe informacje, ze szkod¹ dla rozwijania siê mowy malucha. Z powodu takich opinii rodzice zamiast wspieraæ rozwój mowy swojego dziecka, utrzymuj¹ go a nadto d³ugo na dotychczasowym etapie. Przyk³adem s¹ potoczne opinie, e dziecko mo e nie mówiæ do 3 lat czy te e mowa ch³opców, podobnie jak ich ojców, rusza póÿniej, st¹d bezzasadne wydaj¹ siê wizyty u logopedy przed ukoñczeniem przez dzieci 3. roku ycia. Powy sze pogl¹dy s¹ mitem opóÿniaj¹cym pierwsz¹ wizytê u terapeuty mowy i tym samym przed³u aj¹cym czas przysz³ej terapii, co wp³ywa frustruj¹co na coraz bardziej œwiadome problemu dziecko. 2. Niepokoj¹ce sygna³y okresu melodii i wyrazu Niep³acz¹cy i biernie le ¹cy w ³ó eczku noworodek, a póÿniej tak e niemowlê, bywa przedmiotem zazdroœci innych m³odych matek, których w³asne p³acz¹ce niemowlêta wymagaj¹ ci¹g³ego zainteresowania w postaci pochylania siê nad ³ó eczkiem, wspartego monologiem opiekuna, po³¹czonego z utrzymywaniem kontaktu wzrokowego, najczêœciej 22

23 Nr 21 Analiza teoretycznych za³o eñ logopedii przechodz¹cego w dotykanie, ko³ysanie czy tulenie niemowlêcia, co pozytywnie wp³ywa na jego rozwój psychomotoryczny. Przed³u aj¹ca siê czasowo, bierna postawa nowo narodzonego dziecka winna byæ dla rodziców sygna³em ostrzegawczym, i w wieku przedszkolnym mo e mieæ ono miêdzy innymi problemy z komunikacj¹ werbaln¹. Zdaniem S. Masgutowej i A. Regner dysfunkcje motoryczne w pierwszych trzech latach ycia prowadz¹ do zaburzeñ w nabywaniu umiejêtnoœci poznawczo-spo³ecznych, stanowi¹cych podstawê dla rozwoju mowy (2009: 17). Istotnym zadaniem stawianym przed specjalistami praktykami jest propagowanie wczesnego wspomagania rozwoju mowy. Znaczenie profilaktyki i wczesnej korekcji logopedycznej dzieci przejawiaj¹cych deficyty rozwojowe podkreœla³a ponad 30 lat temu G. Demel (1979: 5). W³aœciwie dobrane usprawnianie manualne i odpowiednie postêpowanie logopedyczne, w stosunku do najm³odszych dzieci, przyczynia siê do: prawid³owego przyjmowania pokarmu, lepszej ekspresji mimicznej twarzy, prawid³owej percepcji wzrokowej i s³uchowej, regulacji napiêcia miêœniowego, poprawy jakoœci mowy i zdolnoœci komunikacji, - rozwoju œwiadomoœci oraz ruchu w³asnego cia³a (Masgutowa, Regner 2009: 6). Pocz¹tkowy krzyk i p³acz ma³ego dziecka s¹ form¹ wypowiedzi, czyli œrodkiem porozumiewania siê z najbli szym otoczeniem oraz treningiem aparatu oddechowego (Spa³ek, Piechowicz-Ku³akowska 1996: 9). Pojawiaj¹ce siê oko³o 3. miesi¹ca ycia g³u enie, a nastêpnie gaworzenie potwierdzaj¹ tak e swoje znaczenie dla rozwoju funkcji mowy i jêzyka (Loebl 2008: 47). E. Stecko podkreœla, i wykszta³cenie zdolnoœci mowy w pierwszym okresie dzieciñstwa wnosi istotne znaczenie dla przysz³ej werbalnej komunikacji dziecka, poniewa partie mózgu odpowiadaj¹ce za rozwój mowy osi¹gaj¹ sw¹ dojrza³oœæ po 4. roku ycia. Od tego momentu mo na mówiæ jedynie o korygowaniu, a nie o kszta³towaniu i nabywaniu mowy (Stecko 1996: 14). Mity przekazywane zw³aszcza przez matki i babki, które odchowa³y dzieci zalecaj¹ce pozostawianie noworodków i niemowlaków w ³ó eczkach w pierwszych miesi¹cach ycia, na przyk³ad w sytuacjach p³aczu, by ich nie rozpieœciæ noszeniem na rêkach, s¹ nieuzasadnione, szczególnie gdy dotycz¹ dzieci z obni on¹ sprawnoœci¹ umys³ow¹ czy mózgowym pora eniem dzieciêcym. Zaniedbania powsta³e we wczesnym dzieciñstwie czêstokroæ wymagaj¹ póÿniejszych, d³ugofalowych oddzia³ywañ logopedycznych, a im starsze jest dziecko, tym trudniejsze s¹ do skorygowania. Pogl¹dy na temat potrzeby inwestowania w rozwój maluchów od urodzenia do 3., 4. roku ycia s¹ w pe³ni uzasadnione (Kurcz 2000: 23). Dziêki profilaktyce logopedycznej, prowadzonej przez uœwiadomionych rodziców i wczesnej interwencji logopedycznej (Cieszyñska, Korendo 2007: 163) ma³e dziecko pocz¹tkowo bez s³ów, tylko wskazuj¹c przedmioty, nastêpnie wypowiadaj¹c pojedyncze wyrazy, zdania, a w koñcu formu³uj¹c d³u sze wypowiedzi kontaktuje siê z otoczeniem. Opiekunowie dziecka winni zachêcaæ malucha do mówienia, cierpliwie czekaæ na jego werbalizacje, utrzymuj¹c, przez ca³y czas konwersacji, kontakt wzrokowy. Winni tak e odpowiadaæ za pociechê na zadawane przez siebie pytania, jeœli dostrzegaj¹, e dziecko nie radzi sobie z odpowiedzi¹. Pomocne dla przysz³ych kontaktów s¹ sytuacje, kiedy niemowlê wydaje pierwsze nieartyku³owane dÿwiêki wtedy nale y podejmowaæ rozmowê jego jêzykiem. Podtrzymywanie dialogu odbywa siê zatem poprzez powtarzanie wydawanych przez niemowlê dÿwiêków, w postaci gaworzenia (Cieszyñska, Korendo 2007: 164). 23

24 Analiza teoretycznych za³o eñ logopedii Nr 21 Rodzice nie powinni bagatelizowaæ sylab i zbitek spó³g³oskowych, zastêpuj¹cych wyrazy, np. hau, hau odg³os imituj¹cy szczekaj¹cego psa b¹dÿ te onomatopejê bum wyra aj¹c¹ upadaj¹cy przedmiot czy osobê. 3. Rola wyrazów dÿwiêkonaœladowczych w rozwoju mowy Rodziców zaniepokojonych, czy dziecko, powtarzaj¹c wielokrotnie onomatopeje, nie zatrzyma siê na tym e etapie, powinny uspokoiæ obserwacje prawid³owo rozwijaj¹cych siê rówieœników, którzy z wiekiem zastêpuj¹ odg³osy adekwatnymi nazwami osób czy przedmiotów b¹dÿ okreœleniami czynnoœci. Wiedza, i we wszystkich jêzykach œwiata wystêpuj¹ wyrazy dÿwiêkonaœladowcze, np. odg³os wydawany przez psa w jêzyku polskim to hau, hau, w jêzyku czeskim haf, haf, w jêzyku angielskim woof, woof, natomiast po francusku brzmi¹cy jako ouah, ouah, tak e winna potwierdziæ sensownoœæ ich stosowania. Równie w¹tpliwoœci opiekunów co do wyboru rodzaju odg³osu, np. w przypadku dÿwiêku wydawanego przez abê: rechu, rechu czy kum, kum albo k³a, k³a, powinno uspokoiæ wyjaœnienie celowoœci ich stosowania, bez wzglêdu na rodzaj wypowiadanego odg³osu. Niezale nie od brzmienia danego odg³osu wa ne jest jego wielokrotne powtarzanie w celu podejmowania æwiczeñ w artyku³owaniu ró norodnych g³osek czy zbitek spó³g³oskowych. Maluch, wypowiadaj¹c wyraz dÿwiêkonaœladowczy, wymawia g³oski, które w przysz³oœci wykorzysta do wielu innych s³ów. Istotne jest tak e adekwatne u ycie onomatopei, potwierdzaj¹ce rozumienie oraz umiejêtnoœci komunikacyjne ma³ego dziecka. Odg³osy dÿwiêkonaœladowcze stanowi¹ równie trening emisyjny w postaci usprawnia narz¹dów mowy i fonacji g³osek, sylab lub zbitek spó³g³oskowych. Podczas wypowiadania odg³osu rycz¹cej krowy mu u dziecka ma miejsce: - uczynnianie rezonatorów. Wyrazy dÿwiêkonaœladowcze stanowi¹ zdaniem E. Sachajskiej pomost miêdzy wyrazami, które pojawi¹ siê nieco póÿniej (1992: 159), czyli naturaln¹ drogê ³agodnego przechodzenia od ³atwiejszych do trudniejszych uk³adów wymawianiowych zarówno z punktu widzenia ich d³ugoœci, jak i rodzaju niezbêdnych do wykonania ruchów artykulacyjnych. Celowym jest zachêcanie rodziców do prowadzenia rozmów (dialogów) w postaci krótkich, prostych zdañ z u yciem wyrazów dÿwiêkonaœladowczych, typu: Patrz, to auto. Auto jedzie: brum, brum. Tu auto jedzie: brum, brum. Tam auto jedzie: brum, brum. Naturalnie nabywana gotowoœæ jêzykowa dziecka pozwoli na samoistne przechodzenie od odg³osów dÿwiêkonaœladowczych do odpowiadaj¹cych im wyrazów. Wœród rodziców ma³ych dzieci, zarówno prawid³owo rozwijaj¹cych siê, jak i o nieharmonijnym rozwoju, nale y propagowaæ pozytywne znaczenie onomatopei w rozwoju mowy. 4. Zasadnoœæ stosowania mowy nianiek w okresie melodii Rozbie ne opinie na temat koniecznoœci unikania lub, odwrotnie, pos³ugiwania siê przez opiekunów specyficzn¹ mow¹ kierowan¹ do niemowl¹t, okreœlan¹ w literaturze anglojêzycznej jako child directed speech (CDS) (Milewski 2011: 10), wymagaj¹ tak e wyjaœnienia. W 1. roku ycia dziecka rodzice, zw³aszcza matki, intuicyjnie pos³uguj¹ siê mow¹ nianiek, stosuj¹c pieszczotliwe formy (Milewski 2011: 30). Noworodek, a póÿniej niemowlê, s³ysz¹c wyd³u anie fazy wydechowej, mówienie na wydechu, usprawnianie miêœnia okrê nego warg, kierowanie jêzyka do tylnych rejonów jamy ustnej, jak przy wymowie [u],

25 Nr 21 Analiza teoretycznych za³o eñ logopedii pieszczotliwy dialog, czuje siê bezpieczne i spokojne. W sytuacji krzyku czy ha³asu zaczyna p³akaæ. Do 1. roku ycia, tj. czasu pojawienia siê pierwszych s³ów u dziecka, stosowanie specyficznej mowy kierowanej do niemowl¹t jest zatem wskazane. Kiedy pojawi¹ siê pierwsze s³owa, nale y zaprzestaæ powtarzania za dzieckiem spieszczeñ typu: maœ³o, œafa, Ÿaba. Maluch ma prawo pope³niaæ b³êdy jêzykowe, ale aprobata jego wypowiedzi przez najbli sze otoczenie i wypowiadanie siê w podobny sposób utwierdza dziecko w przekonaniu, e mówi prawid³owo, co opóÿnia kszta³towanie siê mowy prototypowej i mo e prowadziæ do koniecznoœci podjêcia terapii logopedycznej z powodu dyslalii œrodowiskowej, tj. przyswajania i powtarzania nieprawid³owych wzorców jêzykowych od najbli szego otoczenia. 5. Etapy rozwoju mowy dziecka Harmonijnie rozwijaj¹ce siê 3-letnie dziecko rozumie wypowiedzi otoczenia, je eli treœæ komunikatów nie wybiega poza jego dotychczasowe doœwiadczenia. Trzylatek komunikuje siê z otoczeniem za pomoc¹ kilkuwyrazowych zdañ. Mówi chêtnie i du o. W zasobie g³oskowym posiada wszystkie samog³oski i spó³g³oski zaliczane do grupy tzw. ³atwych do wymówienia, tj. niewymagaj¹cych szybkich i precyzyjnych ruchów jêzyka, które potrzebne s¹ do artykulacji szeregów sycz¹cych i szumi¹cych oraz g³oski [r], choæ zdarza siê, e w wielosylabowych wyrazach nawet ³atwe do wypowiedzenia g³oski mog¹ byæ opuszczane. Dziêki rozwiniêtemu s³uchowi fonemowemu dziecko 3-letnie wie, jak dana g³oska powinna brzmieæ, choæ bywa i tak, e nie potrafi jej prawid³owo wypowiedzieæ. Zdarza siê, e gorliwie poprawia doros³ych, gdy spieszczaj¹ wymowê (Emiluta-Rozya 1994: 9). Przed niemówi¹cym 3-latkiem, który po raz pierwszy trafia do gabinetu logopedycznego, z racji nies³usznych potocznych opinii, i wczeœniej nie ma potrzeby rozpoczynania terapii, staje nie lada wyzwanie, intensywna praca nad wyrównaniem braków w mowie. I. Kurcz (2000) wyró nia cztery aspekty wiedzy jêzykowej. Sk³adaj¹ siê na ni¹: sk³adnik fonologiczny, semantyczny, syntaktyczny i pragmatyczny. Trzy pierwsze wi¹ ¹ siê z nabywaniem kompetencji jêzykowej, ostatni zwi¹zany jest z kompetencj¹ komunikacyjn¹. W mowie dziecka najszybciej rozwija siê sk³adnik fonologiczny. Badania dowodz¹, e zjawisko to zachodzi ju w ³onie matki. Nienarodzone jeszcze dziecko odró nia g³osy eñskie od mêskich, a tak e fonemy ró ni¹ce siê jedn¹ cech¹ dystynktywn¹. Niemowlê rozró nia ci¹gi dÿwiêków, którymi s¹ ró ne jêzyki œwiata. Zawê enie umiejêtnoœci do dÿwiêków produkowanych przez najbli sze otoczenie odbywa siê oko³o 9. miesi¹ca ycia. Samodzielne artyku³owanie wszystkich g³osek nastêpuje znacznie póÿniej (Kurcz 2000: 76 82). DŸwiêki mowy pierwszy raz pojawiaj¹ siê na etapie gaworzenia. Dwumiesiêczne niemowlê potrafi artyku³owaæ samog³oski, pod koniec 4. miesi¹ca ycia pojawiaj¹ siê pierwsze prymarne spó³g³oski, a w 5. miesi¹cu dochodzi do ³¹czenia ich w sylaby. W tym czasie dziecko, s³ysz¹c w³asne produkcje, zaczyna je powtarzaæ. Intencjonalnoœæ ich u ycia nastêpuje jednak dopiero u 9-miesiêcznego niemowlêcia. Czas ten okreœlany jest rewolucj¹ dziewi¹tego miesi¹ca ycia (Cieszyñska, Korendo 2007: ). Pocz¹tkowymi konstrukcjami s¹ sylaby otwarte, tj. uk³ady spó³g³oska samog³oska. Nastêpnie pojawiaj¹ siê pozosta³e zbitki sylabiczne. Rozwój sk³adnika semantycznego wi¹ e siê z tworzeniem s³ownika umys³owego dziecka. I Kurcz (2000) podkreœla, i podobnie jak w przypadku aspektu fonologicznego sk³adnik rozumienia s³ów wyprzedza ich artyku³owanie. Pierwsze s³owa pojawiaj¹ siê oko³o 12. miesi¹ca ycia i s¹ nimi wyrazy treœciowe oraz konkretne, natomiast s³owa funkcyjne i abstrakcyjne pojawiaj¹ siê znacznie póÿniej. Zasób s³ownictwa w wieku oko³o pó³tora roku zawiera do 50 s³ów, potem nastêpuje gwa³towny ich wzrost (Kurcz 2000: 76 82). 25

26 Analiza teoretycznych za³o eñ logopedii Nr 21 Dziecko prawid³owo rozwijaj¹ce siê w okresie od 2. do 3. roku ycia, tj. okresie zdania, przyswaja sobie podstawy systemu fonetycznego, leksykalnego i morfologicznego jêzyka, jakim pos³uguje siê jego otoczenie (Kurcz 2000: 80). W kolejnych latach ma miejsce doskonalenie, polegaj¹ce na dalszym poszerzaniu zasobu s³ownictwa i adekwatnym stosowaniu odpowiednich form gramatycznych oraz coraz lepszym artyku³owaniu s³ów zawieraj¹cych trudne do wymawiania g³oski szeregu sycz¹cego i szumi¹cego oraz g³oskê [r]. Du e znaczenie mo e tutaj mieæ dziedzicznoœæ. Na podstawie badañ nad zaburzeniami mowy u bliÿniaków jednojajowych, czyli bliÿniaków identycznych, wykazuje siê wystêpowanie tego samego rodzaju wady wymowy albo rozwojowej wady wymowy u obu dzieci. Jest to dowodem czynników genetycznych dziedzicznych w patologii mowy. Mo na równie w badanym typie mowy oceniæ, e taka sama podstawa rozwoju dwóch osobników, takie same wp³ywy œrodowiska w koñcu przejawi¹ siê w takich samych zaburzeniach mowy. Problem ten dotyczy nie tylko wymowy, artykulacji, ale równie j¹kania (Sovák 1978b: 241). 6. Niep³ynnoœæ mowy u ma³ych dzieci Terapia osób j¹kaj¹cych siê nale y do trudnej terapeutycznie grupy zagadnieñ logopedycznych. Potoczne opinie, mówi¹ce, i j¹kanie ma³ego dziecka samo ust¹pi, st¹d nie wymaga konsultacji logopedycznej, wynikaj¹ z braku dostatecznej wiedzy w tym zakresie. Specjaliœci opisuj¹cy to zagadnienie wyró niaj¹ rozwojow¹ niep³ynnoœæ mówienia i j¹kanie wczesnodzieciêce (Tarkowski 1992: 46, Chêciek 2007: 18). Zdaniem Z. Tarkowskiego rozwojowa niep³ynnoœæ mówienia jest niep³ynnoœci¹ normatywn¹, natomiast j¹kanie wczesnodzieciêce to problem patologiczny (Tarkowski 1992: 46). Konsultacja logopedyczna dla rozró nienia obu zjawisk i podjêcia odpowiedniego postêpowania jest zatem bezwzglêdnie konieczna. W przypadku ma³ego dziecka oddzia³ywanie terapeutyczne polega w przewa aj¹cej mierze na dostarczeniu odpowiedniej wiedzy rodzicom. J.B. de Quiros (1975) podkreœla zdecydowan¹ skutecznoœæ terapii niep³ynnoœci mowy do 5. roku ycia, tzn. w okresie, w którym siê ono zazwyczaj rozwija i ca³kowicie jest zale ne od postawy rodziców wobec dziecka (Styczek 1980: 319). Równie M. Sovák w swoich rozwa aniach na temat niep³ynnoœci u ma³ych dzieci zwraca uwagê na szczególn¹ rolê rodziców, którzy powinni w sposób nieinwazyjny wspieraæ rozwój mowy swoich dzieci w³asnymi realizowanymi w zwolnionym tempie wypowiedziami oraz odpowiednio formu³owanymi pytaniami do konkretnych sytuacji czy ilustracji zawartych w ksi¹ kach dla dzieci (1978b: 242). Ma³emu dziecku nale y stwarzaæ wiele okazji do odczuwania radoœci ze wspólnej zabawy z u yciem miêdzy innymi krótkich, prostych tekstów, np. rymowanych. Dziecko winno naœladowaæ nieprzyspieszon¹ mowê matki czy ojca. Nie nale y siê wyœmiewaæ czy karaæ dziecko za niep³ynnoœci, gdy mo e to prowadziæ do urazu psychicznego. Zadaniem stoj¹cym przed logoped¹ jest przede wszystkim dostarczanie wiedzy, a nie pouczanie i korygowanie postêpowania rodziców ma³ego j¹kaj¹cego siê dziecka. W terapii winno dominowaæ redukowanie obaw i lêków rodzicielskich zwi¹zanych z niep³ynnoœci¹ pociechy oraz ukierunkowywanie rodziców na postêpowanie prowadz¹ce do radzenia sobie z problemem dysfluencji dziecka (Wêsierska 2010: 24), czyli tzw. samouœwiadomienie opiekunów dziecka dziêki dostarczanej wiedzy. Naprowadzaj¹ca rola logopedy w terapii niep³ynnoœci mowy ma³ych dzieci przynosi efektywnie szybsze zmiany postaw rodzicielskich ni narzucanie i egzekwowanie przez terapeutê odpowiedniego postêpowania rodziców w stosunku do dziecka. Opinie spo³eczne, i j¹kanie ma³ego dziecka samo ust¹pi, wynikaj¹ z trudnoœci rozró nienia rozwojowej niep³ynnoœci mówienia od j¹kania wczesnodzieciêce- 26

27 Nr 21 Analiza teoretycznych za³o eñ logopedii go, st¹d konieczne jest popularyzowanie wiedzy na ten temat wsparte wczesn¹ identyfikacj¹ dzieci zagro onych j¹kaniem siê (Wêsierska 2010: 23) i podjêciem odpowiedniego postêpowania logopedycznego. Konsultacja logopedyczna z ma³ym niep³ynnie mówi¹cym dzieckiem jest sensowna i celowa. Balbutologopeda, uwzglêdniaj¹c czynniki ryzyka, oceni, czy ma miejsce rozwojowa niep³ynnoœæ mówienia niewymagaj¹ca podjêcia d³ugofalowych kroków terapeutycznych, czy te wystêpuje j¹kanie wczesnodzieciêce, w stosunku do którego oddzia³ywanie terapeutyczne nale y podj¹æ natychmiast. 7. Rola rodziców w terapii logopedycznej Zgodnie z zaleceniami Ministerstwa Edukacji Narodowej dotycz¹cymi opieki psychologiczno-pedagogicznej w wiêkszoœci przedszkoli rozwój dzieci jest wspierany m.in. poprzez prowadzenie zajêæ logopedycznych. Zatrudnienie logopedów w placówkach oœwiatowych i udzia³ dzieci w zajêciach terapeutycznych sprawia, e czêœæ rodziców traktuje terapiê logopedyczn¹ jak zajêcia z rytmiki czy naukê jêzyka angielskiego. Opiekunowie s¹dz¹, i zwalnia ich to z obowi¹zku kontynuowania æwiczeñ ze swoj¹ pociech¹ w œrodowisku domowym. Rodzice nie zdaj¹ sobie sprawy, i systematyczna wielokrotnoœæ powtórzeñ pozwala w miarê szybko i sprawnie zmieniæ nawyk dotychczas nieprawid³owego u³o enia narz¹dów mowy dla normatywnej artykulacji g³osek. Im czêœciej zalecone æwiczenia bêd¹ w krótkiej formie powtarzane w domu, tym szybciej dziecko efektywnie zakoñczy terapiê logopedyczn¹. Czêstotliwoœæ zajêæ w placówkach przedszkolnych z wielu powodów jest zbyt ma³a, co opóÿnia utrwalanie poprawnych nawyków wymawianiowych. Czêstokroæ mo liwoœæ prowadzenia terapii logopedycznej w sposób indywidualny w placówkach oœwiatowych, zw³aszcza na etapie wywo³ywania g³osek, jest niemo liwa. Aby osi¹gn¹æ zamierzony cel, tj. uzyskaæ u 6 7-latka mowê prawid³ow¹ pod wzglêdem artykulacyjnym, gramatycznym i leksykalnym, potrzebne s¹ czêste æwiczenia powtórzeniowe, które mog¹ zapewniæ dziecku przede wszystkim rodzice pod kierunkiem doœwiadczonego logopedy (Svobodová 2005: 3). 8. Znaczenie rozwoju mowy w yciu doros³ym Je eli nie przygotuje siê dziecka, które ma stwierdzony opóÿniony rozwój mowy póÿniejsze gaworzenie, póÿniejsze formu³owanie pierwszych wyrazów, a nastêpnie prostych zdañ, ubogi zakres s³ownika, zarówno czynnego, jak i biernego, przed³u aj¹cy siê dysgramatyzm i nieprawid³ow¹ artykulacjê niektórych g³osek do podjêcia nauki w szkole w 7., a obecnie w 6. roku ycia, to trzeba sobie zdawaæ sprawê, jakie to rodzi powa ne konsekwencje psychospo³eczne, do których nale y postêpuj¹ca izolacja, a nawet degradacja jednostki. Dziecko ma potrzebê i odczuwa koniecznoœæ komunikowania siê z otoczeniem. Mowa bowiem nie jest spraw¹ intymn¹, a zjawiskiem spo³ecznym. Wynikiem braku przygotowania w tym zakresie mog¹ byæ równie trudnoœci w nauce czytania i pisania. Powstanie wówczas nowy problem dysleksji (Sovák 1978b: 268). Istotnym zadaniem terapeutów mowy jest propagowanie zagadnieñ logopedycznych w spo³eczeñstwie, w postaci potwierdzania lub zaprzeczania logopedycznym mitom i faktom. Wa n¹ rolê w tym zakresie pe³ni¹ ró norodne formy prelekcji, poparte ulotkami i plakatami dostarczaj¹cymi rzetelnej wiedzy logopedycznej, wynik³ej zarówno z badañ naukowych, jak i doœwiadczeñ p³yn¹cych z praktyki logopedycznej. 27

28 Analiza teoretycznych za³o eñ logopedii Nr 21 Bibliografia 1. Chêciek M., 2007, J¹kanie. Diagnoza Terapia Program, Oficyna Wydawnicza Impuls, Kraków. 2. Cieszyñska J., Korendo M., 2007, Wczesna interwencja terapeutyczna. Stymulacja rozwoju dziecka. Od noworodka do 6 roku ycia, Wydawnictwo Edukacyjne, Kraków. 3. Demel G., 1979, Elementy logopedii, Wydawnictwa Szkolne i Pedagogiczne, Warszawa. 4. Emiluta-Rozya D., 1994, Wspomaganie rozwoju mowy dziecka w wieku przedszkolnym, CMPPP, Warszawa. 5. Kurcz I., 2000, Psychologia jêzyka i komunikacji, PWN, Warszawa. 6. Loebl W., 2008, Uwagi o wczesnej interwencji komunikacyjnej wobec dzieci z zaburzeniami rozwoju [w:] B³eszyñski J.J. (red.), Alternatywne i wspomagaj¹ce metody komunikacji, Oficyna Wydawnicza Impuls, Kraków, s Masgutowa S., Regner A., 2009, Rozwój mowy dziecka w œwietle integracji sensomotorycznej, Wydawnictwo Continuo, Wroc³aw. 8. Milewski S., 2011, Mowa doros³ych kierowana do niemowl¹t. Studium fotostatyczno-fonologiczne, Wydawnictwo Harmonia, Gdañsk. 9. de Quiros J.B., 1975, Leczenie j¹kania [w:] Ga³kowski T. (red.), Wybrane zagadnienia z defektologii, t. 3, Akademia Teologii Katolickiej, Warszawa, s Sachajska E., 1992, Wykorzystanie wyrazów dÿwiêkonaœladowczych w pracy logopedy z dzieæmi, Biuletyn Audiofonologiczny t. IV, nr 1, s Sovák M., 1978a, Logopedie, SPN, Praha. 12. Sovák M., 1978b, Uvedeni do logopedie, SPN, Praha. 13. Spa³ek E., Piechowicz-Ku³akowska C., 1996, Jak pomóc dziecku z wad¹ wymowy, Wojewódzki Oœrodek Metodyczny, Kraków. 14. Stecko E., 1996, Zaburzenia mowy dzieci wczesne rozpoznawanie i postêpowanie logopedyczne, Wydawnictwo Uniwersytetu Warszawskiego, Warszawa. 15. Styczek I., 1980, Logopedia, PWN, Warszawa. 16. Svobodová K., 2005, Jêzyk i mowa. Æwiczenia rozwijaj¹ce motorykê narz¹dów mowy, Montanex, Ostrava. 17. Tarkowski Z., 1992, J¹kanie wczesnodzieciêce, Wydawnictwa Szkolne i Pedagogiczne, Warszawa. 18. Wêsierska K., 2010, Interakcyjna Terapia Rodzic-Dziecko Palin Parent-Child Interaction Approach (Palin PCI) przyk³adem skutecznego postêpowania logopedycznego w j¹kaniu wczesnodzieciêcym, Forum Logopedyczne nr 18, s

29 Nr 21 Analiza teoretycznych za³o eñ logopedii Yvonne van Zaalen Fontys University of Applied Sciences, Eindhoven, Holandia Manon Abbink-Spruit Fontys University of Applied Sciences, Eindhoven, Holandia Philip Dejonckere Universitair Medisch Centrum Utrecht, Holandia Czy zaburzenia planowania wypowiedzi jêzykowej mog¹ byæ podstaw¹ gie³kotu? Streszczenie: W ostatnich latach panuje w zasadzie wœród logopedów zgodnoœæ co do stwierdzenia, e objawy gie³kotu wp³ywaj¹ na zrozumia³oœæ wypowiedzi na poziomie jêzykowym (w tym fonologicznym). W artykule autorzy stawiaj¹ pytanie, czy jêzyk jest podstaw¹ tego zaburzenia p³ynnoœci mowy. Struktury jêzykowe musz¹ byæ zaplanowane i zaraz po tym, jak zostan¹ zautomatyzowane, mówca mo e produkowaæ wypowiedÿ w przyspieszonym tempie mowy. Osoby z gie³kotem, z powodu bardzo szybkiego tempa mowy, wydaj¹ siê nie mieæ wystarczaj¹co du o czasu na odpowiednie planowanie wypowiedzi. Powoduje to wyst¹pienie niep³ynnoœci o charakterze jêzykowym, fonologicznym. S³uchacz nie jest w stanie zrozumieæ, co osoba z gie³kotem chce powiedzieæ. W niniejszym artykule autorzy starali siê wyjaœniæ to zagadnienie i znaleÿæ odpowiedÿ na pytanie, czy gie³kot jest zaburzeniem p³ynnoœci mowy, którego podstaw¹ jest jêzyk. S³owa kluczowe: gie³kot, p³ynnoœæ, zaburzenia p³ynnoœci mowy, niep³ynnoœci (tzw. normalne i patologiczne), niep³ynnoœci patologiczne, jêzyk, zaburzenia jêzykowe, j¹kanie, wytwarzanie jêzyka, tempo mowy. Is the language the basis of the cluttering type fluency disorder? Summary: For the last couple of years speech-language pathologists have generally agreed that cluttering affects speech comprehension on both a linguistic and a phonological level. In this article the authors raise the question whether language is the basis of this fluency disorder. Linguistic structures need to be planned and as soon as they are automated a person can produce words and sentences at a higher speech rate. Those who clutter do not seem to have enough time to plan these structures accurately at a higher speech rate. This results in dysfluencies on a phonologic and a linguistic basis. The listener is not able to understand what the person who clutters wants to say. In this article the authors tried to find explanations as well as an answer to the question whether cluttering is a language-based fluency disorder or not. Key words: cluttering, fluency, fluency disorder, dysfluencies, disfluencies, language, language disorders, stuttering, language production, speech rate. 1. Wprowadzenie Prawie ka dy cz³owiek mniej wiêcej wie, czym jest j¹kanie, ale nie ka dy wie, czym charakteryzuje siê gie³kot. Zapewne ka dy z nas zna takie osoby, o których mo e powiedzieæ, e ich s³uchacze maj¹ powa ne problemy ze zrozumieniem, o co dok³adnie im chodzi, lub te zna osoby, które mówi¹ w tak szybkim tempie, e z tego powodu trudno jest zrozumieæ ich wypowiedzi. Jeœli stopieñ zrozumia³oœci lub p³ynnoœci klienta logopedy wi¹ e siê ze zbyt szybkim tempem mowy, to mo e to oznaczaæ, e osoba ta manifestuje objawy gie³kotu. 29

30 Analiza teoretycznych za³o eñ logopedii Nr 21 Czym dok³adnie jest gie³kot? Gie³kot to zaburzenie p³ynnoœci mowy, w którym mówca nie jest w stanie dostosowaæ siê lingwistycznie (gramatycznie) i motorycznie (fonologicznie) do panuj¹cych warunków (van Zaalen 2009; St. Louis et al. 2010). W gie³kocie segmenty wypowiedzi w pierwszym jêzyku osoby wypowiadaj¹cej siê s¹ realizowane za szybko lub nieregularnie albo szybko i nieregularnie. Do segmentów szybkiego tempa mowy mog¹ do³¹czyæ nastêpuj¹ce symptomy: (a) du a liczba normalnych niep³ynnoœci (> 9,7%) (Derksen et al. 2010; van Zaalen et al. 2009b), (b) du a iloœæ tzw. mowy teleskopowej (opuszczanie sylab lub s³ów) (van Zaalen et al. 2009a) i/lub (c) nienaturalne przerwy w potoku mowy, nieprawid³owe akcentowanie lub nienaturalny rytm mówienia. Informacje na temat rozpowszechnienia zjawiska j¹kania s¹ dostêpne ju od wielu lat i by³y wielokrotnie weryfikowane. Takich danych o gie³kocie i jego rozpowszechnieniu wci¹ brakuje. Ostatnie badania wskazuj¹, e gie³kot mo e byæ znacznie bardziej ni j¹kanie rozpowszechniony wœród m³odzie y i osób doros³ych: gie³kot 2,3%, j¹kanie 1% (van Zaalen et al. 2012). Osoby z gie³kotem czêsto mówi¹: Wydaje mi siê, e siê j¹kam, ale to nie jest prawdziwe j¹kanie lub: Inni ludzie zawsze mówi¹ mi, e mnie nie rozumiej¹, bo mówiê nie³adnie i za szybko. Denerwuje mnie, e tak mówi¹. W tym artykule chcemy wyjaœniæ, jakie objawy niep³ynnoœci i niezrozumia³oœci wypowiedzi s¹ charakterystyczne dla gie³kotu, oraz zaprezentowaæ, jakie procesy zwi¹zane z lingwistyczn¹ produkcj¹ jêzyka le ¹ u podstaw gie³kotu i œwiadcz¹ o jego wystêpowaniu, a tak e jaki jest ich zwi¹zek z tempem artykulacji i tempem mowy Automatyzacja wytwarzania mowy (produkcji jêzykowej) i tempo mowy Gdy proces formu³owania wypowiedzi dokonuje siê ju automatycznie, cz³owiek jest w stanie w szybkim tempie produkowaæ poprawne zdania. Gdy proces formu³owania nie jest zautomatyzowany, mo na oczekiwaæ wyst¹pienia b³êdów w nadawaniu mowy. Mog¹ one przyjmowaæ postaæ niep³ynnoœci, b³êdów w zakresie struktury wyrazów (na poziomie morfologicznym lub fonologicznym) lub w zakresie struktury zdañ. Zanim jednostka wypowie siê, najpierw w jej umyœle rodzi siê pomys³. Komponuje zdanie, aby u yæ poprawnych s³ów, planuje wypowiedÿ, a nastêpnie zgodnie z tym planem produkuje kolejne sylaby. Mo na przypuszczaæ, e u osób doœwiadczaj¹cych gie³kotu w³aœnie te procesy nie s¹ w pe³ni zautomatyzowane. W okreœlonej jednostce dostêpnego czasu procesy nie przebiegaj¹ dok³adnie tak, jak powinny. Planowanie nie nastêpuje wiêc w optymalnym okresie ( mówi, zanim zd¹ y pomyœleæ ) lub nie zaplanowano odpowiedniej iloœci czasu dla wytworzenia mowy. Nale y podkreœliæ, e opisane problemy, z którymi zmagaj¹ siê osoby z gie³kotem, znikaj¹, gdy zwolni¹ one swoje tempo produkowania wypowiedzi. Dlatego te osoba z gie³kotem uzyskuje zazwyczaj doœæ dobre wyniki, gdy badany jest jej jêzyk lub pisanie. Realizuje wówczas wypowiedÿ poprawn¹ syntaktycznie (sk³adniowo), nie stosuj¹c rewizji i powtórzeñ. Jeœli klient manifestuje objawy gie³kotu, szybkie tempo mowy i taki sposób komunikowania siê, to wszystko razem powoduje wystêpowanie licznych b³êdów jêzykowych. Zaskakuj¹ce jest to, e przy pierwszej realizacji z³o onej wypowiedzi liczba niep³ynnoœci jest wiêksza ni w czasie powtarzania tej samej wiadomoœci (Ward 2006). Produkcja jêzyka u osób z gie³kotem mo e byæ upoœledzona (jak na przyk³ad w przypadku zaburzenia rozwoju jêzyka) lub opóÿniona. Trudnoœci jêzykowe ró ni¹ siê od zaburzeñ jêzykowych, bo cz³owiek raz produkuje zdanie bez b³êdów, a w innym momencie pope³nia b³êdy syntaktyczne i fonologiczne w zdaniach o podobnym stopniu z³o onoœci lingwistycznej. 30

31 Nr 21 Analiza teoretycznych za³o eñ logopedii Osoba, która doœwiadcza gie³kotu, naby³a umiejêtnoœci lingwistyczne, ale pod presj¹ czasu nie jest w stanie dok³adnie produkowaæ wypowiedzi. Osoba, która manifestuje objawy zaburzeñ jêzykowych, pope³nia takie b³êdy tak e w sytuacji, gdy presja nie wystêpuje. Problemy ze zrozumieniem wypowiedzi s¹ zwi¹zane z produkcj¹ mowy. Z kolei problemy ze zrozumieniem wynikaj¹ce z pope³nianych b³êdów fonologicznych s¹ zwi¹zane z programowaniem jêzyka (Ward 2006). Naszym celem jest udzielenie odpowiedzi na pytanie, czy zaburzenia planowania jêzyka s¹ bezpoœredni¹ przyczyn¹ gie³kotu, czy te zaburzenie to jest raczej wynikiem problemów zwi¹zanych z regulacj¹ tempa. Aby to uczyniæ, wykorzystamy model W.J.M. Levelta (1989). Na przyk³adzie tego modelu wyjaœnimy, czym jest gie³kot. Postaramy siê tak e odpowiedzieæ na pytanie, dlaczego niektóre osoby doœwiadczaj¹ce gie³kotu w pewnych sytuacjach produkuj¹ wiêcej niep³ynnoœci, a w innym momencie mówi¹ mniej zrozumiale. Ponadto poszukamy odpowiedzi na pytanie, dlaczego gie³kot nie zawsze siê ujawnia Model wytwarzania mowy Levelta Aby wyt³umaczyæ podstawy niep³ynnoœci i problemy obni onej zrozumia³oœci wypowiedzi osób doœwiadczaj¹cych gie³kotu, konieczne jest zrozumienie procesów formu³owania wypowiedzi, które poprzedz¹ wytwarzanie komunikatu. Rys. 1. Proces odbierania i nadawania mowy wed³ug Levelta (1989) 1 1 Zob. Kurcz I., 2000, Psychologia jêzyka i komunikacji, Wydawnictwo Naukowe Scholar, Warszawa, s. 59; Nowak T., 2011, Jêzyk w œwietle odkryæ nauki, Wydawnictwo Petrus, Kraków, s. 359 (przyp. red.). 31

32 Analiza teoretycznych za³o eñ logopedii Nr 21 Proces odbierania i nadawania mowy wed³ug W.J.M. Levelta odbywa siê w trzech krokach (1989). Pierwszy krok to planowanie wypowiedzi (wiadomoœæ prewerbalna) i monitorowanie, czy jest to odpowiedni moment na wyra enie pomys³u. Niemal ka dy posiada doœwiadczenie powiedzenia czegoœ, nad czym siê nie zastanawia³, i póÿniejszego alu, e zosta³o to powiedziane. W tych chwilach wewnêtrzny monitoring nie dzia³a tak, jak powinien. Nie nast¹pi³o sprawdzenie, czy wypowiedÿ powinna byæ zrealizowana w tym konkretnym momencie. Innymi s³owy, mechanizm monitorowania nie zadzia³a³ tak, jak powinien. Inn¹ przyczyn¹ zwerbalizowania wypowiedzi w nieodpowiednim momencie mo- 2 e byæ zaburzone funkcjonowanie procesów inhibicji ( zanim pomyœla³em, ju siê wypowiedzia³em ). Drugi krok formu³owania wypowiedzi to skomponowanie struktury gramatycznej. Zdania s¹ konstruowane ze s³ów dobieranych z leksykonu i uk³adane we w³aœciwej kolejnoœci. Ka de s³owo w zdaniu równie musi byæ odpowiednio skonstruowane. S³owa sk³adaj¹ siê z serii sylab. Te sylaby powinny byæ zastosowane w konkretnej kolejnoœci (np. bi-blio-gra-fia a nie blio-bi-gra-fia), a zarazem u yte odpowiednio poprawnie (wiêc nie: bi-bli-o-gra-fia). Gdy mówca planuje wypowiedzenie odpowiednich s³ów i zdañ, gdy plany fonetyczny i motoryczny s¹ gotowe, mo liwa jest g³osowa realizacja wypowiedzi. Na tym polega krok trzeci. Zdarza siê, e s³owa i zdania, które s¹ czêsto wypowiadane, s¹ zapisane w pamiêci. Z tego powodu staj¹ siê ³atwo dostêpne dla mówcy. Z kolei te struktury s³owa, zdania które nie s¹ u ywane zbyt czêsto, musz¹ byæ budowane od pocz¹tku. Nie s¹ zatem dostêpne zbyt szybko i mówca musi uregulowaæ szybkoœæ mówienia Gie³kot a wytwarzanie mowy (produkcja jêzykowa) Osoba doœwiadczaj¹ca gie³kotu mówi w tempie, które jest dla niej szybkie. To znaczy, e czas, w którym trzeci krok produkcja jêzykowa ma siê dokonaæ, jest ograniczony i czasami niewystarczaj¹cy. Wiadomo, e osoby z gie³kotem potrafi¹ mówiæ p³ynnie i w sposób zrozumia³y, gdy siê skoncentruj¹ i kiedy mówi¹ wolniej. G³oœne czytanie u tych osób zazwyczaj jest p³ynne i zrozumia³e. Poza tym objawy gie³kotu nasilaj¹ siê w sytuacjach bezstresowych (na przyk³ad w domu czy w kontakcie z kolegami) (St. Louis et al. 2003, 2007; van Zaalen, Winkelman 2009). Aby wyjaœniæ te ró nice, odniesiemy siê do trzech pojêæ: automatyzacja wytwarzania mowy, uwaga i tempo mowy. W dalszej czêœci artyku³u bêdziemy wyjaœniaæ najwa niejsze fakty zwi¹zane z tymi pojêciami. 2. Automatyzacja wytwarzania mowy, niep³ynnoœci i b³êdy Poprawne zdanie mo e byæ wyprodukowane w szybkim tempie, gdy procesy zwi¹zane z formu³owaniem jêzyka przebiegaj¹ automatycznie. Zdania s¹ budowane (kodowanie gramatyczne), s³owa s¹ w³aœciwie dobierane (leksykon) oraz zaplanowane (kodowanie fonologiczne) i wyprodukowane zgodnie z oczekiwaniami mówcy. Gdy mówca doœwiadcza gie³kotu, procesy formu³owania jêzyka najprawdopodobniej nie s¹ dostatecznie zautomatyzowane (van Zaalen 2009). Jeœli tak siê dzieje i z tego powodu czas na planowanie wypowiedzi oraz na jej wyprodukowanie nie jest wystarczaj¹cy, mo na 32 2 Inhibicja (³ac. inhibitio powstrzymanie) zahamowanie, opóÿnienie jakiegoœ procesu w organizmie; psych. powstrzymywanie siê od dzia³añ wynikaj¹cych ze spontanicznych popêdów, podniet, sk³onnoœci, instynktów; chorobliwe zahamowanie normalnych, dobroczynnych impulsów czy dzia³añ, skutkiem konfliktu wewnêtrznego a. z otoczeniem. S³ownik wyrazów obcych i zwrotów obcojêzycznych W³adys³awa Kopaliñskiego [online, dostêp: ]. Dostêpny w internecie: < ECC6648D23DB4103C12565E FF.php> (przyp. red.).

33 Nr 21 Analiza teoretycznych za³o eñ logopedii spodziewaæ siê wyst¹pienia b³êdów jêzykowych. B³êdy te mog¹ siê pojawiæ w formie niep³ynnoœci lub jako b³êdy w strukturze s³owa. Niep³ynnoœci Istniej¹ dwie ró ne kategorie niep³ynnoœci: tzw. normalne niep³ynnoœci oraz niep³ynnoœci typowe dla j¹kania. Formy niep³ynnoœci okreœlane mianem normalnych to te, których doœwiadcza ka dy podczas mówienia, jak na przyk³ad powtórzenia s³owa (bo, bo chcê, eby...), tzw. wype³niacze (ech) lub dodatkowe pauzy, powtórzenie wyra enia (Ja chcê, ja chcê iœæ) i rewizje (Idê, poszed³em do domu). Niep³ynnoœci typowe dla j¹kania to takie formy, które charakteryzuje poczucie utraty kontroli, jak na przyk³ad powtórzenia dÿwiêków (p-p-p-pokój), przed³u anie dÿwiêków (aaaaaakurat) lub blokady (e...ekstra). Mog¹ im towarzyszyæ objawy napiêcia fizycznego i emocjonalnego. Jeœli œrednia czêstotliwoœæ (M = 9,7%) normalnej niep³ynnoœci jest wysoka (Derksen et al. 2010; van Zaalen 2009b), to u czêœci osób mo e to byæ najbardziej typowy, obok szybkiego lub nieregularnego tempa mowy, objaw gie³kotu (Myers, Bradley 1992; Myers, St. Louis, eds., 1992; St. Louis et al. 2003; Ward 2006; van Zaalen 2009). Taki podtyp gie³kotu okreœla siê mianem gie³kotu syntaktycznego (Damsté 1984; Ward 2006; van Zaalen 2009). Wystêpowanie normalnych niep³ynnoœci mo na najlepiej wyjaœniæ jako efekt oszczêdnoœci czasu. Mówca powtarza czêœæ wiadomoœci, która ju by³a zaplanowana, lub dodaje pauzê. W ten sposób zyskuje czas na zaplanowanie reszty wypowiedzi (Howell, Au-Yeung 2004). Wygl¹da to tak, jakbyœmy s³yszeli, jak dana osoba myœli i formu³uje wypowiedÿ. B³êdy B³êdy obserwowane u osób doœwiadczaj¹cych gie³kotu mog¹ mieæ postaæ: redukcji sylab w wyrazie (tezor zamiast telewizor) lub metatezy wymiany sylab (blio-bi-gra-fia lub Ma-gasda-kar) czy zamiany g³osek w wyrazie (spycholog). Z powodu wystêpowania tych b³êdów mowa bêdzie mniej zrozumia³a. Na zrozumia³oœæ wypowiedzi niekorzystnie wp³ywa równie nieadekwatne lub znikome stosowanie pauzy miêdzy zdaniami. Charakterystyczny dla gie³kotu niski stopieñ zrozumia³oœci wypowiedzi czêsto jest spowodowany obserwowanym u osób z tym zaburzeniem zjawiskiem koartykulacji (antycypacje i perseweracje) oraz niedok³adn¹ (zamazan¹) artykulacj¹ (Daly, Burnett 1999; Damsté 1984; Dinger et al. 2008; Gutzman 1893; Mensink-Ypma 1990; St. Louis et al. 2003, 2007; van Zaalen, Winkelman 2009; Voelker 1935; Ward 2006; Weiss 1964). Taki podtyp gie³kotu jest okreœlany przez niektórych badaczy mianem gie³kotu fonologicznego (Damsté 1984; Ward 2006; van Zaalen 2009). Najczêœciej pojawiaj¹ce siê b³êdy to b³êdy w strukturze s³owa; b³êdy w planowaniu nie s¹ rejestrowane w tak krótkim czasie. Gdyby mówca zarejestrowa³ b³¹d, to mia³by okazjê poprawienia go przed lub w czasie produkowania wypowiedzi. Osoba doœwiadczaj¹ca gie³kotu potrafi poprawiæ b³¹d w wypowiedzi po ods³uchaniu nagrania, nie jest jednak w stanie zarejestrowaæ tych b³êdów podczas rozmowy. Wydaje siê, e podczas rozmowy osoba z gie³kotem nie skupia uwagi na wypowiedzi lub nie jest w stanie tego robiæ. Wa ne jest równie, aby wspomnieæ, e b³êdy zwi¹zane z produkcj¹ wypowiedzi werbalnych nie wystêpuj¹ w jêzyku pisanym, gdy zapewniony jest spokój, ale wystêpuj¹ w jêzyku pisanym, gdy osoba z gie³kotem pisze szybko, pod presj¹ czasu. Aby to wyjaœniæ, niezbêdnie jest przedyskutowanie znaczenia umiejêtnoœci skupiania uwagi (zob. 2.1). 33

34 Analiza teoretycznych za³o eñ logopedii Nr 21 Osoby z gie³kotem nie s¹ w stanie w wystarczaj¹cym stopniu dostosowaæ swojej mowy do wymagañ lingwistycznych lub motorycznych okreœlonej sytuacji. W powi¹zaniu ze z³o onoœci¹ jêzyka skutkuje to tym, e s³uchacz rejestruje du o niep³ynnoœci lub mo e mieæ problem ze zrozumieniem rozmówcy. Tym niemniej mog¹ równie wystêpowaæ momenty, gdy wypowiedÿ jest p³ynna i zrozumia³a Zdolnoœæ skupienia uwagi A. Kussmaul ju w 1887 roku opisa³ szczególnie interesuj¹c¹ cechê charakterystyczn¹ dla gie³kotu. Problemy zwi¹zane z programowaniem jêzykowym i produkcj¹ mowy znikaj¹, gdy osoba z gie³kotem mówi wolniej. Gdy, z powodu niedostatecznego zautomatyzowania czynnoœci produkowania wypowiedzi, osoba z gie³kotem musi skupiæ uwagê na zaplanowaniu s³ów lub zdañ, to mniej uwagi poœwiêca na inne procesy, zw³aszcza monitorowanie i artykulacjê. Na skutek tego w jej wypowiedziach utrzymuje siê wiele zak³óceñ w zakresie produkcji jêzyka. Osoba z gie³kotem nie rejestruje tych b³êdów i z tego powodu nie jest w stanie ich poprawiæ. Aby zarejestrowaæ i poprawiæ b³êdy, konieczny jest odpowiedni system monitorowania. Osoba doœwiadczaj¹ca gie³kotu nie zawsze dysponuje tak¹ umiejêtnoœci¹ monitorowania w³asnych wypowiedzi. Nie zauwa a ona swoich b³êdów w wypowiedziach, nie uœwiadamia sobie, e s³uchacz jej nie zrozumia³. Taki mówca nie bêdzie siê dostosowywa³ lub zmienia³ sposobu wytwarzania wypowiedzi, gdy s³uchacz poprosi o jej powtórzenie. Nieodpowiednia reakcja na b³êdy w mowie i objawy niep³ynnoœci s¹ oznak¹ s³abej zdolnoœci monitorowania (sprawdzania i poprawiania). Osoba z gie³kotem jest w stanie odpowiednio monitorowaæ swoj¹ wypowiedÿ, gdy skupienie uwagi nie jest potrzebne do formu³owania jêzykowego (struktury zdañ i s³ów). Dzieje siê tak podczas produkowania nonsensownych sylab, powtarzania historii lub nazywania codziennych czynnoœci. Osoby doœwiadczaj¹ce gie³kotu czêsto mówi¹ mniej p³ynnie i mniej zrozumiale w sytuacjach domowych, w przeciwieñstwie do sytuacji w szkole lub w biurze. To samo dziecko mo e mówiæ p³ynnie w szkole, podczas gdy w domu lub z kolegami najczêœciej wypowiada siê niep³ynnie (normalne niep³ynnoœci). Skupienie uwagi, oprócz tempa mówienia i komunikacji, na pewno odgrywa istotn¹ rolê. Znanym zjawiskiem jest to, e osoba z gie³kotem mówi bardziej niezrozumiale, gdy jest chora lub zmêczona, w przeciwieñstwie do tych okresów, gdy jest w dobrej kondycji fizycznej. Jeœli dla sformu³owania wypowiedzi, na przyk³ad w sytuacji u ywania skomplikowanych struktur zadaniowych, konieczna jest znaczna zdolnoœæ skupienia uwagi, wówczas w mniejszym stopniu identyfikowane i korygowane jest tempo oraz ewentualne b³êdy (van Zaalen 2009). Przyjmuje siê zatem, e w przypadku gie³kotu istnieje podwójna przeszkoda : przeszkoda w zakresie formu³owania jêzyka z powodu niedok³adnej kontroli tempa przy równoczesnym os³abionym monitorowaniu wypowiedzi. Dzieje siê tak, gdy skupienie uwagi jest potrzebne do procesu formu³owania wypowiedzi. Innymi s³owy, dla osoby z gie³kotem formu³owanie zdañ i s³ów oraz produkowanie wypowiedzi s¹ wystarczaj¹co skomplikowane i z tego powodu kontrola wytwarzania mowy jest czasem niewykonalna (van Zaalen 2009) Tempo mowy Gie³kot charakteryzuje zbyt szybkie lub nieregularne tempo mowy (Daly 1997; Damsté 1984; Dinger et al. 2008; St. Louis 1992; St. Louis et al. 1996; St. Louis et al

35 Nr 21 Analiza teoretycznych za³o eñ logopedii St. Louis, Schulte 2010; Bakker et al. 2011; Weiss 1964). Osoby, które nie manifestuj¹ gie³kotu, s¹ w stanie dostosowaæ tempo mowy do stopnia z³o onoœci wypowiedzi. Mówi¹ wolniej, gdy merytoryczna zawartoœæ wiadomoœci lub struktury zdañ, s³ów s¹ bardziej skomplikowane, i szybciej, gdy produkuje siê je ³atwiej. Zjawisko to obserwuje siê równie podczas odczytywania tekstu. Kontrola tempa pracy dokonuje siê w niektórych czêœciach 3 j¹der podstawnych (ang. basal ganglia). Badanie fmri wskaza³o, e to w³aœnie w tym obszarze wzrasta aktywnoœæ u osób z gie³kotem. Osoba z gie³kotem nie jest w stanie efektywnie prowadziæ monitorowania wypowiedzi przy stosowaniu szybkiego tempa mowy, ale potrafi je zwalniaæ. Takie osoby czêsto nie s¹ jednak w stanie dostosowywaæ tempa mowy d³u ej ni 40 sekund. Aby stale zwalniaæ tempo wypowiedzi, niezbêdne jest du e skupienie uwagi. Podczas rozmowy osoba z gie³kotem nie potrafi konsekwentnie utrzymaæ zwolnionego tempa mowy, bo koncentracja jest tak samo potrzebna do formu³owania wypowiedzi. Tabela 1 Ustalenia, które wskazuj¹, e w przypadku gie³kotu problem regulacji tempa mowy wi¹ e siê z automatyzacj¹ wytwarzania mowy Problemy formu³owania wypowiedzi u osób z gie³kotem znikaj¹, gdy mówi¹ one w wolnym tempie i po ods³uchaniu zarejestrowanego nagrania (van Zaalen 2009). Osoby z gie³kotem osi¹gaj¹ w testach jêzykowych wyniki wy sze ni przeciêtne (Weiss 1964). Badania fmri wskazuj¹ na wzrost aktywnoœci w j¹drach podstawnych (ang. basal ganglia) i w rejonach prawej pó³kuli mózgu, które s¹ porównywalne z regionami odpowiedzialnymi za czynnoœci jêzykowe (Alm 2008). Osoba z gie³kotem nie manifestuje problemów formu³owania jêzyka w tekœcie pisanym (van Zaalen et al. 2009b). Osoba z gie³kotem manifestuje znacznie mniej problemów w formu³owaniu wypowiedzi podczas powtarzania historii (van Zaalen, van Heeswijk 2009). Osoba z gie³kotem manifestuje znacznie wiêcej b³êdów podczas powtarzania wyrazów wielosylabowych o niskiej frekwencji. Ka da produkcja ró ni siê od poprzedniej (van Zaalen et al. 2009a). Osoba z gie³kotem niedok³adnie dostosowuje d³ugoœæ s³owa do liczby sylab w s³owie. Osoba z gie³kotem nie manifestuje b³êdów fonetycznych (van Zaalen et al. 2009b). Badania funkcji motorycznych mowy u osób z gie³kotem s¹ porównywalne do uzyskiwanych przez osoby, które mówi¹ p³ynnie (van Zaalen et al. 2009b). Osoby z gie³kotem manifestuj¹ szybsze lub bardziej zmienne od przeciêtnego tempo mowy, pauzy w ich wypowiedziach s¹ krótsze i stosowane nieadekwatnie lingwistycznie (w nieadekwatnych miejscach) (St. Louis et al. 2007, 2010). 3. Podsumowanie Celem tego artyku³u by³o poszukiwanie odpowiedzi na pytanie, czy zaburzenie w zakresie planowania jêzyka mo e byæ przyczyn¹ gie³kotu, czy te wynikiem problemu regulacji tempa. Gie³kot jest zaburzeniem p³ynnoœci mowy zwi¹zanym z utrudnionym programowaniem jêzykowym z powodu problemu regulacji tempa mowy. 3 Badanie fmri to po³¹czenie badania EEG z funkcjonalnym rezonansem magnetycznym (przyp. red.). 35

36 Analiza teoretycznych za³o eñ logopedii Nr 21 Gdy produkowanie wypowiedzi jest ³atwe, a tempo niezbyt szybkie, osoba z gie³kotem bêdzie w stanie mówiæ p³ynnie i zrozumiale. Gdy jednak wymagania dotycz¹ce produkcji jêzykowej wzrastaj¹, tempo mowy powinno byæ dostosowane do z³o onoœci jêzyka, aby umo liwiæ odpowiedni¹ produkcjê jêzykow¹. Wydaje siê, e osoby z gie³kotem nie s¹ w stanie dostosowaæ tempa mowy. Musz¹ skupiaæ siê na formu³owaniu wyrazów oraz zdañ i z tego powodu nie kontroluj¹ ju tempa mowy. Mo e to powodowaæ wyst¹pienie wiêkszej iloœci zwyk³ych (normalnych) niep³ynnoœci lub niezrozumia³oœæ wypowiedzi i jest to uzale nione od stopnia automatyzacji jêzyka. Bibliografia 1. Alm P., 2008, Fluency disorders: a discussion of possible causes and mechanisms, from a neuroscience perspective, Presentation Oxford Dysfluency Congress. 2. Bakker K., Myers F.L., Raphael L.J., St. Louis K.O., 2011, A Preliminary Comparison of Speech Rate, Self-Evaluation and Disfluency of People Who Speak Exceptionally Fast, Clutter or Speak Normally [w:] Ward D., Scaler Scott K. (eds.), Cluttering: A Handbook of Research, Intervention and Education, Psychology Press, s Daly D.A., 1997, Cluttering: Another Fluency Syndrome [w:] Curlee R.F. (ed.), Stuttering and Related Disorders of Fluency, Thieme Medical Publishers, New York, s Daly D.A., Burnett M.L., 1999, Cluttering: Traditional views and new perspectives [w:] Curlee R.F. (ed.), Stuttering and Disorders of Fluency, Thieme Medical Publishers, New York, s Damsté P.H., 1984, Stotteren, Bohn, Scheltema & Holkema, Utrecht. 6. Derksen A., Duizendstra I., Hoefnagel J., Visser M., 2010, Een normindicatie voor normale nietvloeiendheden bij Nederlandstalige adolescenten, Logopedie en foniatrie No. 5, s Dinger T., Smit M., Winkelman C., 2008, Expressiever en gemakkelijker spreken, Uitgeverij Coutinho, Bussum. 8. Chêciek M., 2007, J¹kanie. Diagnoza Terapia Program, Oficyna Wydawnicza Impuls, Kraków. 9. Gutzmann H., 1893, Vorlesungen über die Störungen der Sprache und ihre Heilung, Publisher H. Kornfeld, Berlin. 10. Howell P., Au-Yeung J., 2004, The EXPLAIN theory of fluency control applied to the diagnosis of stuttering in Clinical Linguistics: Theory and Applications in Speech Pathology and Therapy, John Benjamins Publishing Company, s Howell P., Dworzynski K., 2005, Planning and execution processes in speech control by fluent speakers and speakers who stutter, Journal of Fluency Disorders Vol. 30 (4), s Kussmaul A., 1887, Speech disorders, Encyclopedia of the practice of medicine, XIV, William Wood and Co, New York. 13. Levelt W.J.M., 1989, Speaking: from intention to articulation, MIT Press, Cambridge. 14. Mensink-Ypma M., 1990, Broddelen en leerstoornissen, Bohn Stafleu van Loghum, Houten/ Antwerpen. 15. Myers F.L., Bradley C.L., 1992, Clinical management of cluttering from a synergistic framework [w:] Myers F.L., St. Louis K.O. (eds.), Cluttering: A clinical perspective, Kibworth, s Myers F.L., St. Louis K.O. (eds.), 1992, Cluttering: A Clinical Perspective, Far Communications, Leicester, Reissued: Singular, San Diego Redakcja merytoryczna: Katarzyna Wêsierska, Uniwersytet Œl¹ski 36

37 Nr 21 Analiza teoretycznych za³o eñ logopedii 17. Scaler Scott K., Tetnowski J.A., Roussel N.C., Flaitz J.R., 2010, Impact of a pausing treatment strategy upon the speech of clutterer-stutterer [w:] Bakker K., Raphael L.J., Myers F.L. (eds.), Proceedings of the First World Conference on Cluttering. International Cluttering Association, s Dostêpny na stronie International Cluttering Association: < missouristate.edu/ica/>. 18. St. Louis K.O., 1992, On defining cluttering [w:] Myers F.L., Louis K.O. (eds.), Cluttering: A clinical perspective, Far Communications, Kibworth, s St. Louis K.O., Bakker K., Myers F.L., Raphael L.J., 2010, Cluttering. International Encyclopedia of Rehabilitation, Center for International Rehabilitation Research Information and Exchange, New York. 20. St. Louis K.O., Myers F.L., Cassidy L.J., Michael A.J., Penrod S.M., Litton B.A., Olivera J.R.L., Brodsky E., 1996, Efficacy of delayed auditory feedback for treating cluttering: Two case studies, Journal of Fluency Disorders Vol. 21, s St. Louis K.O., Raphael L.J., Myers F.L., Bakker K., 2003, Cluttering updated, The ASHA Leader Nov. 18, s. 4 5, St. Louis K.O., Raphael L.J., Myers F.L., Bakker K., 2007, Understanding and Treating of Cluttering rd [w:] Conture E., Curlee R. (eds.), Stuttering and Other Fluency Disorders (3 Ed.), Thieme Medical Publishers, Philadelphia, s St. Louis K.O., Schulte K., 2010, Defining cluttering: the lowest common denominator [w:] Ward D., Scaler Scott K. (eds.), Cluttering: A Handbook of Research, Intervention and Education, Psychology Press, Hove, s Voelker C.H., 1935, The Prevention of Cluttering, The English Journal Vol. 24, No. 10, s Ward D., 2006, Stuttering and Cluttering, Frameworks for understanding and treatment, Psychology Press, Hove. 26. Weiss D.A., 1964, Cluttering, Prentice-Hall, Englewood Cliffs. 27. van Zaalen Y., 2009, Cluttering Identified. Differential diagnostics between cluttering, stuttering and learning disability, Utrecht, Zuidam. Dostêpny na stronie: < dissertations/ /uuindex.html>. 28. van Zaalen Y., Winkelman C., 2009, Broddelen, een (on) begrepen stoornis, Coutinho, Bussum. 29. van Zaalen Y., van Heeswijk E., 2009, Influence of narrative task on linguistic fluency in syntactic cluttering, Opleiding MSc Logopediewetenschap Clinical Language, Speech and Hearing Sciences, Master's Thesis. 30. van Zaalen Y., Dejonckere P.H., Abbink-Spruit M., 2012, Is broddelen een op taal gebaseerde vloeiendheidsstoornis?, Logopedie. Informatiemedium van de Vlaamse Vereniging voor Logopedisten, juli-aug, s van Zaalen-Op't Hof Y., Wijnen F., Dejonckere P.H., 2009a, Differential diagnostic characteristics between cluttering and stuttering Part one, Journal of Fluency Disorders Vol. 34, Iss. 3, s van Zaalen-Op't Hof Y., Wijnen F., Dejonckere P.H, 2009b, Language planning disturbances in children who clutter or have learning disabilities, International Journal of Speech-Language Pathology Vol. 11, No. 6, s

38 Analiza teoretycznych za³o eñ logopedii Nr 21 Anna P³onka, oligofrenopedagog Szko³a Podstawowa nr 11 z Oddzia³ami Integracyjnymi w Katowicach Dzieci z rozszczepem wargi i podniebienia a proces czytania stan wiedzy w Polsce Streszczenie: Artyku³ ma na celu zwrócenie uwagi na niewystarczaj¹cy stan polskich badañ dotycz¹cych czytania u dzieci z rozszczepem wargi i/lub podniebienia. W tekœcie autorka analizuje niektóre zagraniczne kierunki badañ na ten temat oraz podaje, w œlad za istniej¹c¹ literatur¹ przedmiotu, wybrane zagadnienia metodologiczne. S³owa kluczowe: czytanie u dzieci z rozszczepami, badania logopedyczne w Polsce. Children with Cleft Lip and Palate, and the Process of Reading: State of the Art in Poland Summary: The article aims at drawing attention to the insufficient state of research on reading in children with cleft lip and palate in Poland. The text also focuses on some foreign directions of research on the subject and presents selected methodological issues. Key words: reading in children with cleft lip and palate, speech therapy studies in Poland. 1. Procesy czytania u dzieci uwagi wstêpne Czytanie, zw³aszcza tak zwane g³oœne czytanie ze zrozumieniem, jest z³o onym procesem psychiczno-anatomicznym, podczas którego czytaj¹cy u ywa aparatu artykula- 1 cyjnego, swojej wiedzy i doœwiadczenia opartego na kompetencji fonologicznej, nor- 2 mie ortograficznej i praktycznej znajomoœci ekwiwalentów graficzno-fonemicznych. Nie bez znaczenia w procesie interpretowania warstwy pisanej jêzyka poprzez warstwê werbaln¹ s¹ równie bariery intelektualne i zahamowania psychiczne czytaj¹cego, wystêpuj¹ce przewlek³e i przejœciowe choroby somatyczne, przyjmowane leki, a tak e 38 1 Jest oczywiste, e proces werbalnej interpretacji warstwy pisanej jest z³o ony i niejednorodny w czasie. Wspomnijmy tylko, e U. Frith (1985), profesor kognitywnej neurologii w University College w Londynie, wyró nia trzy podstawowe stadia nauki czytania u dzieci, przewa nie, choæ nie zawsze, zale ne od poziomu ich edukacji: 1. stadium logograficzne, w którym dziecko interpretuje wzrokowo wyrazy poprzez znane mu ju elementy; 2. stadium alfabetyczne, w którym dziecko uczy siê u ywaæ mapowania typu grafem = fonem, pozwalaj¹cego mu czytaæ nieznane dot¹d wyrazy; 3. stadium ortograficzne, w którym dziecko poznaje normê ortograficzn¹ zapisu w danym jêzyku (za: Oakhill, Cain 2006). J. Oakhill i K. Cain zwracaj¹ równie uwagê, e poziom rozumienia ze s³uchu mo e byæ w du ym stopniu uwarunkowany pozajêzykowymi elementami, takimi jak m.in. mimika twarzy, ton g³osu czy intonacja (Garton, Pratt 1998, za: Oakhill, Cain 2006). 2 W najnowszym raporcie pt. Teaching Reading in Europe: Contexts, Policies and Practices (Nauka czytania w Europie: kontekst, polityka i praktyka, t³um. J. Czernik), wydanym w 2011 r. i nadzorowanym przez Agencjê Wykonawcz¹ ds. Edukacji, Kultury i Sektora Audiowizualnego (EACEA), instytucjê podleg³¹ Komisji Europejskiej, u yto w polskim t³umaczeniu terminu fonika. Termin ten nie wystêpuje w s³ownikach jêzyka polskiego i o ile mi wiadomo nie funkcjonuje w polskich naukach humanistycznych. Jest to niepoprawne, zmodyfikowane zapo yczenie z angielskiego < phonics. W innych wersjach raportu spotykamy: fr. décodage graphonétique i niem. Graphem-Phonem-Korrespondenz. W raporcie tym czytamy: Badania dostarczy³y dowodów na wa n¹ rolê «foniki» okreœlanej te jako «zale noœæ grafemicznofonemiczna» w nauce czytania (Teaching Reading in Europe : 32).

39 Nr 21 Analiza teoretycznych za³o eñ logopedii system edukacyjny oraz warunki zewnêtrzne, takie jak miejsce, oœwietlenie, pora dnia 3 czy temperatura. Termin procesy czytania zawê am tutaj do czytania w rodzimym jêzyku. Pomijam wiêc na przyk³ad czytanie jako formê nauki jêzyka obcego, które wymaga nie tylko nabycia innej od rodzimej kompetencji fonologicznej, nowej normy ortograficznej/nowego pisma, ale równie œwiadomego zastêpowania niektórych wyuczonych kompetencji w jêzyku ojczystym. Pomijam tutaj równie procesy czytania u doros³ych, które posiadaj¹ swoje 4 w³asne cechy dystynktywne. W artykule przyjmujê definicjê procesów czytania za wspomnianym has³em encyklopedycznym Reading Processes in Children (Procesy czytania u dzieci) brytyjskich uczonych J. Oakhilla i K. Caina. Has³o to ukaza³o siê w Encyclopedia of Language & Linguistics w Oksfordzie w 2006 roku. Procesy czytania s¹ w nim potraktowane funkcjonalnie ze szczególnym uwzglêdnieniem rozumienia czytanego tekstu. Obejmuj¹ one, oprócz dÿwiêkowej interpretacji standardowego kodu graficznego, jego rozumienie na poziomie formy i treœci, rozró nianie i interpretacjê zarówno liter, jak i grafemów (w tym dwu-, trójznaków itd.). Nale y równoczeœnie odró niæ tak zwane rozumienie tekstu od charakterystycznego dla nauki czytania starannego wymawiania wyrazów, a nawet hiperpoprawnoœci. Spoœród sposobów nabywania kompetencji czytania w angielskim (dla rodzimych u ytkowników tego jêzyka), Oakhill i Cain wymieniaj¹ miêdzy innymi æwiczenie zdolnoœci kojarzenia 5 analogii rymów, w tym rymów w wyrazach jednosylabowych ; realizacjê wyrazów w warstwie dÿwiêkowej poprzez ich kontekstowe prognozowanie (prediction from context). Prognozowanie to mo e byæ realizowane na przyk³ad na podstawie pierwszego grafemu wyrazu (2006). Z kolei w artykule Phonological awareness and Literacy (Œwiadomoœæ fonologiczna a umiejêtnoœæ czytania i pisania) (2006), U. Goswami z uniwersytetu w Cambridge zwraca uwagê na fonologiczn¹ œwiadomoœæ, czyli child's ability to detect and manipulate component sounds in words ( zdolnoœæ dziecka do dostrzegania 6 i wykorzystywania sk³adowych dÿwiêków w wyrazach ) (Goswami 2006: 489). 2. Procesy czytania u dzieci z rozszczepem stan badañ w Polsce Badania w polskiej logopedii i foniatrii skupiaj¹ siê przede wszystkim na ró nych aspektach mowy u dzieci z rozszczepem podniebienia, obejmuj¹c równie dyskursywny uzus jêzykowy w aspekcie opowiadania (monologu) i dialogu. W logopedii zwraca siê szczególn¹ uwagê na sposób realizacji fonemów (Kwiecieñ, Dutkiewicz 1997; Pluta- 3 Zaburzenia maj¹ce wp³yw na czytanie u dzieci z rozszczepami obejmuj¹ m.in. czêste infekcje ucha œrodkowego, nisk¹ samoocenê czy zani one oczekiwania rodziców i nauczycieli wobec dzieci (Richman et al. 1988: 21). Jest rzecz¹ bezsporn¹, e badania procesu czytania powinny obejmowaæ, oprócz tradycyjnie badanych dysfunkcji na poziomie artykulacyjnym, równie stopieñ zrozumienia czytanego tekstu przez dziecko. U ywam tutaj terminu tekst w rozumieniu S. Grabiasa: zorganizowany w postaæ dÿwiêkow¹ (wtórnie w postaæ graficzn¹ lub gestow¹), umo liwiaj¹cy porozumiewanie siê w grupie spo³ecznej (Grabias 1997: 10). Grabias podkreœla, e u ywanie jêzyka nie polega jedynie na u yciu kana³u werbalnego (g³osowo-artykulacyjnego). Pos³ugiwanie siê kodem jêzykowym to równie na przyk³ad g³oœne i ciche czytanie. 4 Zob. rozró nienie w dwóch artyku³ach w Encyclopedia of Language & Linguistics (2006): cytowanym powy ej Reading Processes in Children (Procesy czytania u dzieci) i Reading Processes in Adults (Procesy czytania u doros³ych). 5 Siêgnijmy tutaj po proste przyk³ady w jêzyku polskim: poprzez znajomoœæ wyrazów kat-bat-lat ucz¹cy siê mo e znaleÿæ ich analogiê z wyrazem rat. 6 Autorzy wspomnianego raportu dotycz¹cego czytania w krajach europejskich pisz¹: Wczesne kszta³cenie w zakresie œwiadomoœci fonologicznej mo e wywieraæ szczególnie istotny wp³yw na rozwój i wyniki umiejêtnoœci czytania w przypadku dzieci zagro onych trudnoœciami w tej dziedzinie (Teaching Reading in Europe 2011: 32). 39

40 Analiza teoretycznych za³o eñ logopedii Nr 21 -Wojciechowska 2011). Z kolei w foniatrii badania skupiaj¹ siê g³ównie na realizacji fonemów, w tym na nosowaniu, zaburzeniach artykulacji i mimiki (Tronczyñska 1967). Nale y tutaj podkreœliæ, e stan badañ nad czytaniem u dzieci z rozszczepem jest w Polsce dalece niezadowalaj¹cy. Metodologia nauki czytania (i pisania) dzieci z rozszczepem, opracowania praktyczne dla logopedów, oligofrenopedagogów i terapeutów oraz badania statystyczne s¹, poza nielicznymi wyj¹tkami, tematem praktycznie nieobecnym w polskiej literaturze fachowej. D. Pluta-Wojciechowska, która ma równie d³ugoletnie doœwiadczenie kliniczne w pracy z dzieæmi z rozszczepem, podkreœla koniecznoœæ podjêcia wszechstronnych badañ dotycz¹cych rozwoju mowy, a nie tylko sprawnoœci artykulacyjnej. [ ] Problem, który nie zosta³ podjêty w badaniach mowy dzieci z rozszczepem, to przygotowanie 7 do nauki szkolnej, umiejêtnoœæ czytania i pisania (Pluta-Wojciechowska 2011: 48). 3. Dzieci z rozszczepem podniebienia a dzieci z rozszczepem wargi i podniebienia uwagi typologiczne i kierunki przysz³ych badañ Badania L.C. Richmana i wspó³pracowników z 1988 roku dowodz¹, e pod wzglêdem dysfunkcji w czytaniu mo emy wyodrêbniæ dwie grupy pacjentów: 1. dzieci z rozszczepem podniebienia (dalej: DRP) i 2. dzieci z rozszczepem wargi i podniebienia (dalej: DRWP). Pomiêdzy tymi grupami zaobserwowano zró nicowanie dysfunkcji, ich natê enia zarówno w planie synchronicznym (w danej chwili, w ró nicach jakoœciowych i w stopniu dysfunkcji), jak i diachronicznym (na przestrzeni czasu). Korpus badawczy, którego wyniki zosta³y opublikowane przez wspomnianych pediatrów 8 z Wydzia³u Pediatrii Uniwersytetu Iowa (Richman et al. 1988), obejmowa³ 172 dzieci w wieku szkolnym (6 13 lat), anglojêzycznych, z rozszczepem wargi i/lub podniebienia (100 ch³opców i 72 dziewczynki, w tym 94 DRWP i 78 DRP). Zastosowano the Standard Reading Inventory, test sk³adaj¹cy siê z listy s³ów i fragmentów opowieœci wraz z pytaniami o zrozumienie. Powa niejsze dysfunkcje stwierdzono u dzieci z rozszczepem podniebienia. Wyniki jasno wskazywa³y, e 35% dzieci charakteryzuje siê œrednim stopniem zaburzenia czytania; 17% dzieci mia³o znaczny stopieñ niepe³nosprawnoœci w tym zakresie. Autorzy podkreœlaj¹ wystêpowanie wiêkszych dysfunkcji u m³odszych dzieci i wskazuj¹, e stopieñ niepe³nosprawnoœci w zakresie procesu czytania u dzieci starszych by³ wiêkszy (33%) u DRP ni u DRWP. Nie stwierdzono przy tym wiêkszych ró nic pod wzglêdem p³ci. Badania te potwierdzaj¹ wczeœniejsze sugestie, e DRP s¹ bardziej nara one na ogólne zaburzenia mowy, które prowadz¹ do d³ugotrwa³ych dysfunkcji w czytaniu, natomiast u DRWP obserwuje siê problemy z czytaniem, które mog¹ mieæ charakter przejœciowy (Richman et al. 1988). 9 Zaburzenia czytania u dzieci z rozszczepem obejmuj¹ m.in. œwiadomoœæ fonologiczn¹, rozumienie s³ów, pamiêæ sekwencyjn¹, s³uch fonetyczny czy zaburzenia p³ynnoœci czytania (Richman et al. 1988: 21) E. Bradliñska wymienia takich polskich badaczy zajmuj¹cych siê procesem czytania jak: M. Bogdanowicz, E. uczyñski, R. Paw³owska, M. Chmiel, J. Dyrda, A. Lewiñska, Z. Pomirska, A. Walencik-Topi³ko i G. Tomaszewska (Bradliñska 2011: 58) i w odniesieniu do dzieci z rozszczepem podniebienia: D. Pluta-Wojciechowska, 8 9 M. Hortis-Dzierzbicka (Bradliñska 2011: 59). Na temat badañ Richmana zob. równie : Bradliñska Zob. równie przyk³ady b³êdów w czytaniu i pisaniu w perspektywie porównawczej dzieci z rozszczepami i dzieci z dyspraksj¹ werbaln¹ na przyk³adzie jêzyka angielskiego (np. u dzieci z rozszczepami: wymowa ceiling > kelin; pisownia: boat > bot) w: Howard S., Lohmander A. (eds.), 2011, Cleft Palate Speech. Assessment and Intervention, Chichester, Wiley-Blackwell, s. 251.

41 Nr 21 Analiza teoretycznych za³o eñ logopedii Spoœród pytañ, na które polska logopedia nie szuka³a odpowiedzi, wymieñmy tutaj nastêpuj¹ce: Jakie s¹ wp³ywy palatolalii na zrozumienie czytanych tekstów? Jakie ró nice mo emy zaobserwowaæ pomiêdzy DRP i DRWP w Polsce? Jaki jest ich poziom zrozumienia tekstów? Jaka jest zale noœæ miêdzy czytaniem i pisaniem u dzieci z rozszczepami? Jest oczywiste, e odpowiedzi na te pytania s¹ potrzebne nie tylko w dyskusji akademickiej, ale wype³ni³yby lukê tak wa n¹ w sferze praktycznej: logopedycznej diagnozy, terapii prowadzonej przez oligofrenopedagogów oraz wspomagania rozwoju kariery szkolnej i uniwersyteckiej dzieci z rozszczepami. Bibliografia 1. Banaszkiewicz A., 2010, Wady wymowy u osób z rozszczepem wargi i podniebienia, Czasopismo Stomatologiczne t. 63, nr 12, s Bradliñska E., 2011, Badania nad zaburzeniami czytania u dzieci z rozszczepem podniebienia, Forum Logopedyczne nr 19, s Goswami U., 2006, Phonological awareness and Literacy [w:] Brown K. (ed.), Encyclopedia of Language & Linguistics, Elsevier, Oxford, s Grabias S., 1997, Mowa i jej zaburzenia, Audiofonologia t. X, s Havstam Ch. et al., 2011, Taking Charge of Communication: Adults' Descriptions of Growing Up With a Cleft-Related Speech Impairment, The Cleft Palate-Craniofacial Journal Vol. 48, No. 6, s Howard S., Lohmander A. (eds.), 2011, Cleft Palate Speech. Assessment and Intervention, Wiley- -Blackwell, Chichester. 7. Kaczmarek L., 1996, Nasze dziecko uczy siê mowy, Wydawnictwo Lubelskie, Lublin. 8. Kwiecieñ A., Dudkiewicz Z., 1997, Charakterystyka mowy dzieci z ró nymi typami rozszczepu wargi i podniebienia w ocenie logopedycznej [w:] Dudkiewicz Z. (red.), Rozszczep wargi i podniebienia. II Konferencja Robocza rehabilitacja mowy. 29 listopada 1996, Klinika Chirurgii Dzieci i M³odzie y Instytutu Matki i Dziecka, Warszawa, s Oakhill J., Cain K., 2006, Reading Processes in Children [w:] Brown K. (ed.), Encyclopedia of Language & Linguistics, Elsevier, Oxford, s Pluta-Wojciechowska D., 2010, Zaburzenia mowy u dzieci z rozszczepem podniebienia. Badania teoria praktyka, Wydawnictwo Ergo-Sum, Bytom. 11. Pluta-Wojciechowska D., 2011, Mowa dzieci z rozszczepem wargi i podniebienia, Wydawnictwo Naukowe Uniwersytetu Pedagogicznego, Kraków. 12. Richman L.C. et al., 1988, Reading Disability in Children with Clefts, Cleft Palate Journal Vol. 25, No. 1, s Teaching Reading in Europe: Contexts, Policies and Practices (Nauka czytania w Europie: kontekst, polityka i praktyka, t³um. Czernik J.), 2011, Fundacja Rozwoju Systemu Edukacji, Warszawa. 14. Tronczyñska J., 1967, Leczenie foniatryczne rozszczepów podniebienia [w:] Bardach J. (red.), Rozszczepy wargi górnej i podniebienia, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa, s

42 Analiza teoretycznych za³o eñ logopedii Ma³gorzata Zofia Koz³owska, psycholog Capital Marketing Concept sp. z o.o. w Lublinie Nr 21 Pisanie tekstów jako forma terapii logopedycznej przegl¹d badañ i metod w Polsce i za granic¹ Streszczenie: W artykule opisane zosta³y badania dowodz¹ce skutecznoœci wykorzystania pisania tekstów jako metody terapeutycznej. Pisanie jest elementem diagnozy logopedycznej, zw³aszcza w przypadku dysleksji i afazji. Zreferowane zosta³y tak e sposoby u ycia tej metody w terapii logopedycznej oraz studia przypadków, w których opisywana metoda okaza³a siê skuteczna. S³owa kluczowe: terapia pisaniem, terapia tekstem, terapia logopedyczna, neuropsychologia. Writing a text as a speech therapy form the review of research and methods in Poland and abroad Summary: The aim of this article is to present studies which prove that writing can become a useful tool in therapy. Writing is used as a component of speech therapy diagnostic process, especially in the cases of dyslexia and aphasia. The methods and the case studies concerning using writing therapy will be presented as well. Key words: writing therapy, speech therapy, neuropsychology. 1. Pisanie tekstów jako forma terapeutyczna Pisanie tekstów jako forma terapeutyczna maj¹ca wp³yw na zdrowie fizyczne i emocjonalne jest przedmiotem badañ ju od ponad 20 lat. Pierwsze eksperymenty zosta³y przeprowadzone przez amerykañskich naukowców J.W. Pennebakera i S.K. Bealla (1986), którzy poprosili grupê studentów o pisanie na temat najsmutniejszego wydarzenia w ich yciu przez cztery kolejne dni przez 15 minut, podczas gdy zadaniem grupy kontrolnej by³o pisanie na temat neutralny emocjonalnie. Cztery miesi¹ce po eksperymencie odnotowano poprawê stanu fizycznego grupy eksperymentalnej oraz zmniejszenie w tej grupie wystêpowania problemów zdrowotnych. Badania Pennebakera (Pennebaker 1994, 1997a, 1997b; Smyth, Pennebaker 1999) umo liwi³y zbudowanie podstawowego paradygmatu, wed³ug którego bada siê pisanie jako metodê terapeutyczn¹. Zgodnie z tym paradygmatem uczestnicy badañ proszeni s¹ o pisanie o najtrudniejszym emocjonalnie wydarzeniu w swoim yciu w trakcie od trzech do piêciu sesji (15 20 minut ka da), odbywaj¹cych siê czêsto w nastêpuj¹cych po sobie dniach. Wp³yw pisania ekspresyjnego, jak nazywa tê formê Pennebaker, na stan psychiczny i fizyczny pisz¹cego jest ró ny ze wzglêdu na czas, jaki up³ywa od aktu pisania. Natychmiastowy wp³yw jest zazwyczaj negatywny: negatywne samopoczucie, objawy stresu i zaniepokojenia, spadek nastroju w porównaniu do grupy kontrolnej. Odnotowuje siê jednak e wiele d³ugofalowych pozytywnych efektów pisania, takich jak: mniejsza iloœæ wizyt lekarskich zwi¹zanych z zachorowaniem (Pennebaker, Beall 1986; Pennebaker et al. 1988; Pennebaker, Francis 1996), ustabilizowanie ciœnienia krwi (Davidson et al. 2002), poprawê pracy p³uc (Smyth et al. 1999), lepsze funkcjonowanie w¹troby (Francis, Pennebaker 1992) 42

43 Nr 21 Analiza teoretycznych za³o eñ logopedii oraz zmniejszenie iloœci dni spêdzonych w szpitalu podczas rekonwalescencji (Norman et al. 2004). Pisanie ekspresyjne mia³o tak e pozytywny wp³yw na funkcjonowanie uk³adu immunologicznego (Pennebaker et al. 1988; Petrie et al. 1995). Badania wskazuj¹ na pozytywny wp³yw pisania ekspresyjnego tak e na sferê emocjonaln¹. Notuje siê takie zmiany jak: poprawa nastroju (Pennebaker et al. 1988), poprawa samopoczucia psychicznego (ang. psychological well-being) (Park, Blumberg 2002), zmniejszenie objawów depresji (Lepore 1997) oraz os³abienie symptomów stresu posttraumatycznego (Klein, Boals 2001). 2. Pisanie tekstów w terapii logopedycznej Pisanie tekstów nie jest popularnym narzêdziem w terapii logopedycznej. W tym zakresie brak te systematycznych badañ. Jedyne dostêpne Ÿród³a naukowe opisuj¹ poszczególne przypadki zastosowania pisania jako elementu wiêkszego planu terapeutycznego oraz jako jednej z metod diagnostycznych w logopedii, pedagogice i psychologii. Pisanie tekstów bywa wykorzystywane w logopedii jako forma diagnozy zaburzeñ. Metoda ta stosowana jest na przyk³ad w procesie diagnozy dysleksji rozwojowej. Samodzielnie napisany przez dziecko tekst pozwala nie tylko sprawdziæ poziom zaburzenia ortografii, ale i umo liwia ocenê zasobu s³ownictwa, umiejêtnoœci komponowania wypowiedzi, stopnia poprawnoœci stylistyczno-jêzykowej i gramatycznej, a tak e dostarcza wielu informacji na temat samego autora tekstu (Jêdrzejowska, Jurek 2003: 559). Podobnie pisanie jest elementem procesu diagnozy afazji (P¹chalska 2003: 611). W terapii logopedycznej tworzenie tekstu pisanego przez pacjenta nie jest jednak szczególnie popularnym narzêdziem. Jednym z przyk³adów wykorzystania terapii tekstem jest przypadek pacjentki po urazie mózgu opisany przez P¹chalsk¹ (2009: 418). Pocz¹tkowo zadaniem pacjentki by³o czytanie ró nych opowiadañ terapeutycznych, a nastêpnie tekstów literackich bajek i mitów. Po przeczytaniu pacjentka mia³a je odtworzyæ. W pewnym momencie terapii wykorzystano te odtwarzanie w postaci napisania tekstu pacjentka mia³a napisaæ us³yszan¹, znan¹ ju sobie historiê. Odtwarzanie stanowi³o czêœæ terapii, usprawniaj¹c¹ pamiêæ pacjentki oraz jej umiejêtnoœæ ³¹czenia elementów w sensown¹ ca³oœæ. Wa nym elementem tej metody jest zaanga owanie emocjonalne pacjenta w dane opowiadanie i poszukiwanie przez niego znaczenia czytanych historii. Zaobserwowano, e zaanga owani emocjonalnie pacjenci potrafi¹ budowaæ bardziej z³o one struktury jêzykowe ni ci sami pacjenci w toku terapii mowy lub podczas badania. Istotna jest tak e dyskusja z terapeut¹ oraz innymi pacjentami o znaczeniu danego opowiadania. Podczas dyskusji niezbêdna mo e byæ pomoc terapeuty, którego zadaniem jest ukierunkowanie dyskusji tak, aby pacjent by³ w stanie jak najlepiej rozwin¹æ swoj¹ myœl (P¹chalska 2003: 746). Innym przyk³adem jest doskonalenie pisania w póÿniejszych etapach terapii zaburzeñ czytania i pisania osób cierpi¹cych na afazjê. Odbywa siê ono przez tworzenie tekstów strukturyzowanych, takich jak pocztówka, list, krótkie opowiadania. Wed³ug J. Szumskiej (1980: 36) terapia zaburzeñ pisania powinna przebiegaæ równolegle z terapi¹ zaburzeñ czytania, poniewa proces pisania oraz proces czytania przebiegaj¹ razem. Szczególne wykorzystanie pisania tekstu jest czêœci¹ sk³adow¹ metody KODOP (Komunikacja Dokumentacja Prezentacja) Steinera (2008). Metoda ta zosta³a utworzona z myœl¹ o terapii logopedycznej chorych na demencjê w pierwszym etapie choroby i g³ównym jej celem jest tworzenie znaczeñ w formie jêzykowej oraz wzmocnienie poczucia kompetencji komunikacyjnej pacjenta w normalnym przebiegu rozmowy. Terapeuta tworzy tekst wspólnie z pacjentem, w trakcie rozmowy z nim, ale osob¹ spisuj¹c¹ tekst jest terapeuta. 43

44 Analiza teoretycznych za³o eñ logopedii Nr 21 Temat rozmowy wybierany jest wraz z pacjentem. Podczas rozmowy terapeuta stymuluje pacjenta do wypowiedzi przez zadawanie pytañ, w tym samym czasie notuje informacje uzyskane od pacjenta w postaci map myœli. Nastêpnie terapeuta zapisuje dane z map myœli w postaci krótkich zdañ, za ka dym razem pytaj¹c pacjenta, czy dan¹ informacjê mo na zapisaæ w proponowany przez niego sposób. Tak powsta³y tekst jest powoli odczytywany przez terapeutê, a nastêpnie pacjent albo tak e go odczytuje, albo powtarza jedynie kluczowe s³owa lub zwroty. W ten sposób powstaje tekst pe³ny znaczeñ dla pacjenta i w pe³ni przez niego akceptowany. Tekst ten s³u y do terapii pamiêci zdarzeñ oraz pamiêci leksykalnej. Kolejn¹ metod¹ w przywracaniu umiejêtnoœci komunikacji pacjentów z afazj¹ jest terapia poezj¹ (Shafi, Carozza 2011). Teksty poetyckie mog¹ byæ szczególnie przydatne w rehabilitacji pacjentów z afazj¹ ze wzglêdu na zawart¹ w nich ró norodnoœæ modalnoœci jêzyka: czytanie, pisanie i recytowanie. Terapia poezj¹ proponuje pacjentom alternatywny sposób poprawy ich produkcji mowy, umiejêtnoœci rozumienia mowy oraz komunikacji na piœmie. Mo e te staæ siê sposobem na pracê nad emocjami i to samoœci¹ pochorobow¹ pacjenta dziêki twórczemu wyra aniu siebie. Rola poezji w ponownym uczeniu siê jêzyka i mowy oraz we wspieraniu rehabilitacji pacjentów z afazj¹ zosta³a udokumentowana w opisie studium przypadku Pinhasi-Vittorio (2007). M³ody doros³y pacjent z afazj¹ ekspresywn¹ i receptywn¹ by³ w stanie wyraziæ przez pisanie poezji to, czego nie móg³ zwerbalizowaæ w konwersacji. W dodatku poezja s³u y³a mu za œrodek wyra enia jego doœwiadczeñ i emocji po udarze. Podsumowuj¹c, mo na stwierdziæ, e pisanie tekstów w terapii zaburzeñ jêzykowych mo e mieæ szersze zastosowanie ni sama praca nad mow¹ i jêzykiem. Jêzyk jest œrodkiem komunikacji s³u ¹cym nie tylko sferze poznawczej cz³owieka, ale i sferze emocjonalnej oraz budowaniu to samoœci. Tworzenie tekstu na temat swojego ycia, doœwiadczeñ i prze- ywanych emocji mo e pomóc w radzeniu sobie z zaburzeniem i chorob¹, a dziêki temu poprawiaæ stan i motywacjê pacjenta. 3. Aktywnoœæ mózgu podczas pisania Pisanie jest z³o onym procesem, wymagaj¹cym wielu operacji poznawczych, takich jak koncepcja, planowanie, pamiêæ robocza, ocena postêpu pracy, oraz procesem, za który odpowiedzialna jest aktywnoœæ sensomotoryczna mózgu. Akt pisania anga uje wiele struktur mózgu i stymuluje go do rozmaitych dzia³añ: od kontrolowania aktywnoœci sensomotorycznej, przez planowanie, czytanie, a po rozumienie. Pisanie uaktywnia twórczoœæ, pamiêæ robocz¹ oraz strategie rozwi¹zywania problemów. W ostatnim czasie pisanie sta³o siê tak e przedmiotem zainteresowania osób zajmuj¹cych siê badaniami neuroobrazowymi. Szczególnym zainteresowaniem ciesz¹ siê mechanizmy, dziêki którym werbalizacja odczuwanych emocji, zw³aszcza w formie pisania o nich, mo e pomóc w radzeniu sobie z odczuwanymi emocjami. Badania nad nazywaniem emocji (ang. affect labelling) wykaza³y, e przetwarzanie s³owne aspektów emocjonalnych danego obrazu wywo³uje mniejsz¹ aktywnoœæ cia³a migda³owatego ni sama percepcja tych obrazów (Hariri et al. 2000; Lieberman et al. 2005). Badania te wykaza³y tak e zwiêkszon¹ aktywnoœæ w przednio-bocznej korze przedczo³owej, regionie zwi¹zanym z symbolicznym przetwarzaniem emocji (Nomura et al. 2003), podczas s³ownego ich przetwarzania ni podczas przetwarzania niewerbalnego. Wyniki te sugeruj¹, e werbalizacja emocji mo e aktywowaæ przednio-boczn¹ korê 44

45 Nr 21 Analiza teoretycznych za³o eñ logopedii przedczo³ow¹, która z kolei hamuje odpowiedÿ j¹dra migda³owatego, co powoduje z³agodzenie odczuwania negatywnych emocji. Wykonane na zdrowych osobach badania, w których sprawdzano, jakie struktury mózgu zostaj¹ aktywowane podczas twórczego pisania, ujawniaj¹ pracê mózgu w procesie tworzenia tekstu. U badanych osób aktywowane zosta³y struktury kojarzone z wykonywaniem aktu pisania: pierwszorzêdowa kora ruchowa M1, j¹dro, p³at czo³owy, górny lewy p³at ciemieniowy, prawa dolna po³owa mó d ku. Ponadto w trakcie pisania zosta³y aktywowane struktury odpowiedzialne za procesy czytania oraz za przetwarzanie informacji wizualnych (Shah et al. 2011: 9). Wyniki badañ neuroobrazowych wykazuj¹ wieloœæ i ró norodnoœæ struktur mózgowych aktywowanych w trakcie pisania tekstu. Mo e to stanowiæ wskazówkê dla terapeutów, nie tylko logopedów, aby w³¹czyæ pisanie tekstów w proces rehabilitacji pacjenta. Pisanie ma szansê usprawniæ nie tylko komunikacjê osoby chorej oraz jej zasoby jêzykowe, ale tak e poprawiæ stan emocjonalny oraz poczucie to samoœci pacjenta, a tym samym wp³yn¹æ na jakoœæ jego ycia. Bibliografia 1. Davidson K., Schwartz A.R., Sheffield D., Mccord R.S., Lepore S.J., Gerin W., 2002, Expressive writing and blood pressure [w:] Lepore S.J., Smyth J.M. (eds.), The Writing Cure: How Expressive Writing Promotes Health and Emotional Well-being, American Psychological Association, Washington, s Francis M.E., Pennebaker J.W., 1992, Putting stress into words. The impact of writing on physiological, absentee, and self-reported emotional well-being measures, American Journal of Health Promotion Vol. 6, s Hariri A.R., Bookheimer S.Y., Mazziotta J.C., 2000, Modulating emotional response: Effects of a neocortical network on the limbic system, NeuroReport Vol. 11, No. 17, s Jêdrzejowska E., Jurek A., 2003, Diagnoza i terapia dysleksji rozwojowej [w:] Ga³kowski T., Jastrzêbowska G. (red.), Logopedia pytania i odpowiedzi. Podrêcznik akademicki, Wydawnictwo Uniwersytetu Opolskiego, Opole, s Klein K., Boals A., 2001, Expressive writing can increase working memory capacity, Journal of Experimental Psychology: General Vol. 130, No. 3, s Lepore S.J., 1997, Expressive writing moderates the relation between intrusive thoughts and depressive symptoms, Journal of Personality and Social Psychology Vol. 73, No. 5, s Lieberman M.D., Hariri A., Jarcho J.J., Eisenberger N.I., Bookheimer S.Y., 2005, An fmri investigation of race-related amygdala activity in African-American and Caucasian-American individuals, Nature Neuroscience Vol. 8, No. 6, s Nomura M., Iidaka T., Kakehi K., Tsukiura T., Hasegawa T., Maeda Y., Matsue Y., 2003, Frontal lobe networks for effective processing of ambiguously expressed emotions in humans, Neuroscience Letters Vol. 348, No. 2, s Norman S.A., Lumley M.A., Dooley J.A., Diamond N.P., 2004, For whom does it work? Moderators of the effects of written emotional disclosure in a randomized trial among women with chronic pelvic pain, Psychosomatic Medicine Vol. 66, No. 2, s Park C.L., Blumberg C.J., 2002, Disclosing trauma through writing: testing the meaning-making hypothesis, Cognitive Therapy and Research Vol. 26, No. 5, s

46 Analiza teoretycznych za³o eñ logopedii Nr P¹chalska M., 2003, Metody diagnozy chorego z afazj¹ [w:] Ga³kowski T., Jastrzêbowska G. (red.), Logopedia pytania i odpowiedzi. Podrêcznik akademicki, Wydawnictwo Uniwersytetu Opolskiego, Opole, s P¹chalska M., 2009, Rehabilitacja neuropsychologiczna, Wydawnictwo Uniwersytet Marii Curie-Sk³odowskiej, Lublin. 13. Pennebaker J.W., 1994, Some Suggestions for Running a Confession Study [online, dostêp: ]. Dostêpny w internecie: < Pennebaker/Reprints/Hints.DOC>. 14. Pennebaker J.W., 1997a, Opening Up: The Healing Power of Expressing Emotions, Guilford Press, New York. 15. Pennebaker J.W., 1997b, Writing about emotional experiences as a therapeutic process, Psychological Science Vol. 8, No. 3, s Pennebaker J.W., Beall S.K., 1986, Confronting a traumatic event. Toward an understanding of inhibition and disease, Journal of Abnormal Psychology Vol. 95, No. 3, s Pennebaker J.W., Francis M.E., 1996, Cognitive, emotional, and language processes in disclosure, Cognition and Emotion Vol. 10, No. 6, s Pennebaker J.W., Kiecolt-Glaser J.K., Glaser R., 1988, Disclosure of traumas and immune function. Health implications for psychotherapy, Journal of Consulting and Clinical Psychology Vol. 56, No. 2, s Petrie K.J., Booth R.J., Pennebaker J.W., Davison K.P., Thomas M.G., 1995, Disclosure of trauma and immune response to a hepatitis B vaccination program, Journal of Consulting and Clinical Psychology Vol. 63, No. 5, s Pinhasi-Vittorio L., 2007, The role of written language in the rehabilitation process of brain injury and aphasia: The memory of the movement in the reacquisition of language, Topics in Stroke Rehabilitation Vol. 14, No. 1, s Shah C., Erhard K., Ortheil H.J., Kaza E., Kessler C., Lotze M., 2011, Neural correlates of creative writing: An fmri study, Human Brain Mapping Dec Shafi N., Carozza L., 2011, Poetry and Aphasia: A Clinical Outlook, Journal of Poetry Therapy Vol. 24, No. 4, s Simpson G., Tate R., 2002, Suicidality after traumatic brain injury: demographic, injury and clinical correlates, Psychological Medicine Vol. 32, No. 4, s Smith J.A., 1996, Beyond the divide between cognition and discourse: Using interpretative phenomenological analysis in health psychology, Psychology and Health Vol. 11, No. 2, s Smyth J.M., Pennebaker J.W., 1999, Sharing one's story: translating emotional experiences into words as a coping tool [w:] Snyder C.R. (ed.), Coping: The Psychology of What Works, Oxford University Press, New York, s Smyth J.M., Stone A.A., Hurewitz A., Kaell A., 1999, Effects of writing about stressful experiences on symptom reduction in patients with asthma or rheumatoid arthritis. A randomized trial, JAMA Vol. 281, No. 14, s Steiner J., 2008, Fördert Sprache und Kommunikation als Schlüsselfaktoren der Aktivität bei Menschen mit Alzheimerschen Erkrankung! [w:] Färber H.P., Seyfahrt T., Blunck A., Vahl- -Seyfahrt E. (Red.), Lernen Vergessen Erinnern. Erwerb und Verlust kognitiver Fähigkeiten, Books on Demand, Norderstedt, s Szumska J., 1980, Metody badania afazji, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa. 46

47 Nr 21 Analiza teoretycznych za³o eñ logopedii Izabela Malicka, logopeda The International School of Krakow (ISK) Oddychanie jako jedna z funkcji prymarnych Streszczenie: Autorka omawia funkcjê oddychania jako jedn¹ z czynnoœci prymarnych. Wskazuje zale noœci pomiêdzy oddychaniem a kszta³towaniem siê systemu fonetyczno-fonologicznego dziecka. Opracowanie ma na celu syntetyczne ujêcie problemów pacjenta w celu postawienia diagnozy oraz zaplanowania terapii logopedycznej. S³owa kluczowe: funkcje prymarne, oddychanie, pozycja spoczynkowa jêzyka, pionizacja jêzyka, po³ykanie. Breathing as one of the primary functions Summary: The author discusses the function of breathing, as one of the primary functions. Shows the relationship between breathing and the evolution of phonetic-phonological system of the child. The study aims at synthetic approach to the problems of the patient in order to diagnose and plan speech therapy. Key words: primary functions, breathing, resting position of the tongue, verticalisation of the tongue, swallowing. 1. Funkcje prymarne jako jeden z warunków prawid³owej wymowy Przedmiotem niniejszego opracowania jest próba analizy dotycz¹ca znaczenia oddychania jako jednej z funkcji biologicznych zwanych prymarnymi w tworzeniu dÿwiêków mowy. D. Pluta-Wojciechowska po raz pierwszy u y³a sformu³owania funkcje prymarne, definiuje je nastêpuj¹co: [ ] czynnoœci prymarne, czyli oddychanie oraz przyjmowanie pokarmów i picia (kszta³tuj¹ce siê na bazie motoryki pierwotnej), ale tak e rozwój [ ] innych niewerbalnych czynnoœci kompleksu ustno-twarzowego, takich jak na przyk³ad mimika twarzy, autostymulacja, autobadania, autoeksperymentowanie i autozabawy orofacjalne, odczuwanie doznañ p³yn¹cych z jamy ustnej, konstytuuj¹cych wraz z uk³adem nerwowym ruchow¹ bazê mowy w ró nym zakresie i wymiarze: w okresie prenatalnym, w okresie postnatalnym [ ] (Pluta-Wojciechowska 2011a: 125). U ycie przez autorkê s³owa prymarne ma na celu podkreœlenie, e wymienione czynnoœci w ró nym zakresie warunkuj¹ ruchowy aspekt rozwoju sprawnoœci fonetycznej. W ten sposób autorka nawi¹zuje tak e do tezy R. Jakobsona o kszta³towaniu siê mowy z uwzglêdnieniem elementów prymarnych i sekundarnych, np. do stwierdzenia, e najpierw pojawiaj¹ siê prymarne samog³oski, a potem inne dÿwiêki mowy. W ujêciu autorki w rozwoju mowy w aspekcie ruchowym prymarnoœæ dotyczy czynnoœci biologicznych. Jest to zatem swoiste rozszerzenie tezy R. Jakobsona. Z analiz K. Dominika wynika, e [...] pierwszym aktem samodzielnego ycia noworodka, oddzielonego od ustroju macierzystego, jest g³êboki wdech przez usta. Nastêpnie pierwszy krzyk noworodka jest wyrazem czynnoœci narz¹du mowy, do tego zaœ kolejno do³¹cza siê czynnoœæ ssania (poprzedzaj¹ca ucie) i prze³ykania (Dominik 1999: 67). Ssanie jest czynnoœci¹ fizjologiczn¹ i zanika oko³o 12. miesi¹ca ycia; do tego czasu doskonal¹ siê u dziecka czynnoœci przyjmowania pokarmów z ³y eczki, picia z kubeczka i odgryzania. 47

48 Analiza teoretycznych za³o eñ logopedii Nr 21 Powy ej 12. miesi¹ca ycia intensywnoœæ ssania, jego sposób oraz rodzaj ssanego przedmiotu ma niebagatelny wp³yw na u³o enie jêzyka, kszta³towanie siê zgryzu oraz na wymowê. Naturalne karmienie piersi¹ wp³ywa bardzo korzystnie na pracê miêœni okrê nych warg, a jednoczeœnie na prawid³owy rozrost uchwy, natomiast sztuczne karmienie oraz z³y dobór smoczka powoduj¹ brak bodÿców dla pracy miêœni warg, co z kolei mo e wp³ywaæ na kierowanie toru oddechowego przez jamê ustn¹. W trakcie niew³aœciwego oddychania jêzyk znajduje siê na dole jamy ustnej, podczas gdy jego naturaln¹ pozycj¹ jest u³o enie na podniebieniu w pozycji wertykalnej, z zachowaniem szerokiego kszta³tu (Pluta-Wojciechowska 2009: 129). Mog¹ca towarzyszyæ temu zjawisku wada zgryzu niejednokrotnie ma wp³yw na wymowê i wymaga leczenia ortodontycznego. Nieprawid³owa pozycja spoczynkowa jêzyka powoduje równie przed³u anie siê niemowlêcego sposobu po³ykania, w czasie którego jêzyk kontaktuje siê z dzi¹s³ami lub zêbami, a jego koniuszek styka siê z wargami. Ssanie piersi do 12. miesi¹ca ycia wyrównuje fizjologiczne ty³o uchwie. Jak komentuje I. Kar³owska, prawid³owe ssanie, zw³aszcza w czasie karmienia naturalnego, jest czynnikiem pobudzaj¹cym doprzedni wzrost uchwy (Kar³owska 2009: 31). Z kolei prawid³owe jedzenie z ³y eczki powoduje zmianê koordynacji oddechowej oraz pracê warg, która niezbêdna jest przy g³oskach dwuwargowych [p, b, m], wargowo-zêbowych [f, w] oraz ustnej [³]. Pobór pokarmu z ³y eczki aktywizuje jêzyk do pracy, bowiem za jego pomoc¹ jedzenie przedostaje siê w g³¹b jamy ustnej (Pluta-Wojciechowska 2011a: 150). Dziêki temu uzyskujemy g³oski [t, d, n]. Picie z kubeczka doskonali natomiast miêdzy innymi pracê warg. PóŸniejsze gryzienie ma du y wp³yw na kszta³towanie siê szczêki oraz zgryzu. Funkcja oddychania, niezbêdna do ycia, mo e mieæ równie wp³yw na kszta³towanie siê aparatu mowy. Kiedy dziecko oddycha w sposób nieprawid³owy, a wiêc przez usta, jama nosowa nie ulega prawid³owemu wykszta³ceniu. Wysoko wysklepione podniebienie zmniejsza rozmiary jamy nosowej, co odbija siê na mowie, która bêdzie wówczas nieprawid³owa, wytworzy siê bowiem tzw. nosowanie zamkniête (hyporhinolalia) (Dominik 1999: 67 68). 2. Czym jest oddychanie? Jak komentuj¹ A.J. Hotaling i J.A. Stankiewicz, drogi oddechowe, dziêki swej szczególnej budowie, pe³ni¹ dwie podstawowe funkcje: umo liwiaj¹ oddychanie i generowanie mowy (1999: 32). W procesie oddychania bior¹ udzia³ górne oraz dolne drogi oddechowe. Do górnych dróg oddechowych zaliczamy jamê nosow¹, zatoki przynosowe, podniebienie, gard³o oraz krtañ, natomiast tchawica, oskrzela, oskrzeliki, p³uca oraz przepona stanowi¹ czêœæ dolnych dróg oddechowych. W mechanizmie oddychania wyró nia siê dwie fazy: wdech oraz wydech. I. Styczek wymienia trzy sposoby oddychania: pierwszy, przy którym rozszerzaj¹ siê przede wszystkim górne odcinki klatki piersiowej, zwany jest oddychaniem piersiowym; drugi sposób to oddychanie brzuszno-przeponowe, zwane te brzusznym, które odbywa siê przy udziale g³ównie dolnych partii klatki piersiowej; trzecim sposobem jest oddychanie pe³ne, tzn. brzuszno-piersiowe (Styczek 1979: 129). Bior¹c pod uwagê komentarze D. Pluty-Wojciechowskiej, widzimy, e [...] ju w yciu p³odowym æwiczone s¹ ruchy oddechowe, chocia p³uca nie s¹ jeszcze aktywne. Oddychanie po urodzeniu jest mo liwe przez udro nienie jamy ustnej i nosowej, opuszczenie uchwy i wysuniêcie jêzyka do przodu, co pozwala na przedostanie siê powietrza przez nos do krtani, tchawicy i dalej do pêcherzyków p³ucnych. Noworodek z pocz¹tku mo e oddychaæ tylko przez nos, a dopiero póÿniej zdobywa umiejêtnoœæ oddychania ustami (Pluta-Wojciechowska 2011a: 143). Wraz z rozwojem dziecka zmienia siê jego sposób oddychania 48

49 Nr 21 Analiza teoretycznych za³o eñ logopedii 1 oraz czas fonacji, bowiem do wytworzenia dÿwiêku niezbêdna jest odpowiednia iloœæ powietrza. Podczas wydechu fa³dy g³osowe s¹ wprawiane w ruch, dziêki czemu powstaj¹ dÿwiêki mowy. D³ugoœæ wypowiedzi uzale niona jest od czasu fonacji, o czym przypomina przywo³ana powy ej autorka, pisz¹c: [ ] a zatem u dziecka jednorocznego wystêpuj¹ najczêœciej 1 3 sylaby lub s³owa z³o one z takiej iloœci sylab, a u dziecka w wieku szkolnym wypowiedzi s¹ znacznie d³u sze (Pluta-Wojciechowska 2011a: 143). Sposób oddychania dziecka oraz osoby doros³ej jest œciœle zwi¹zany z wykonywan¹ czynnoœci¹. W czasie spoczynku oddychamy przez jamê nosow¹, a podczas zwiêkszonego wysi³ku fizycznego i mówienia oddychamy tak e przez jamê ustn¹. Powietrze dostaj¹ce siê do p³uc przez jamê nosow¹ jest ogrzane, przefiltrowane oraz pozwala na odpowiedni¹ cyrkulacjê w rozwijaj¹cych siê zatokach ma³ego pacjenta. Dziêki temu dziecko jest w³aœciwie dotlenione, przez co efektywniej pracuje i jest mniej zmêczone. Podczas spoczynku jêzyk w jamie ustnej powinien byæ przyklejony do podniebienia, dziêki czemu uzyskujemy wzniesienie szerokiego jêzyka w pozycji wertykalnej. W celu uzyskania takiego u³o enia jama ustna powinna byæ zamkniêta, a to wi¹ e siê z fizjologicznym oddychaniem przez nos, jeœli jama nosowo-gard³owa jest dro na. W³aœciwa pozycja jêzyka podczas spoczynku koresponduje równie z prawid³owym po³ykaniem, w czasie którego jêzyk znajduje siê na podniebieniu. A zatem faza ustna dojrza³ego po³ykania to [ ] zwarcie zêbów i równoczesna pionizacja jêzyka (koniec jêzyka w kontakcie z okolic¹ górnych zêbów siecznych i dzi¹se³, co tworzy zwarcie przednie), od strony gard³a nastêpuje zwarcie obsady jêzyka z opuszczonym podniebieniem miêkkim, co tworzy zwarcie tylne (Pluta-Wojciechowska 2009: 127). Mo na przyj¹æ, e zmiana sposobu po³ykania nastêpuje przed wyroœniêciem k³ów i trzonowców mlecznych, a zakoñczenie procesu doskonalenia siê po³ykania nastêpuje w roku ycia, a w niektórych przypadkach w 4. roku ycia (Mackiewicz 2002: 88). Konsekwencj¹ d³ugotrwa³ego oddychania przez usta mo e byæ nieprawid³owy rozwój narz¹du ucia, co mo e mieæ du y wp³yw na wymowê. Trudnoœæ w uzyskaniu wzniesienia 2 jêzyka w pozycji wertykalno-horyzontalnej powoduje natomiast nienormatywne 3 4 artykulacje wielu g³osek, np. [sz,, cz, d, l, r], a miêœnie okrê ne warg staj¹ siê os³abione i niejednokrotnie trzeba wielu æwiczeñ, aby przywróciæ im sprawnoœæ niezbêdn¹ do prawid³owej artykulacji g³osek dwuwargowych [p, b, m], wargowo-zêbowych [f, w] oraz ustnej [³]. 3. Przyczyny nieprawid³owego oddychania Przyczyn nieprawid³owego oddychania jest wiele. Poza katarem, podczas którego dziecko ma niedro ny nos, mo e to byæ niew³aœciwa pozycja uk³adania dziecka do snu. Gdy w okresie niemowlêcym g³ówka dziecka jest u³o ona zbyt wysoko lub zbyt nisko, to mo e dochodziæ do nieprawid³owoœci w obrêbie narz¹du ucia. Przy u³o eniu zbyt wysokim uchwa wraz z jêzykiem wysuwa siê do przodu i istnieje ryzyko przodo uchwia, natomiast gdy g³owa dziecka jest zbyt nisko, uchwa wraz z jêzykiem cofa siê, wynikiem czego mo e 5 byæ ty³o uchwie. W obu przypadkach mo emy zaobserwowaæ otwieranie jamy ustnej 1 Fonacja to tworzenie dÿwiêku. 2 Zjawisko wzniesienia jêzyka w pozycji wertykalno-horyzontalnej opisuje D. Pluta-Wojciechowska: [ ] rozwój po³ykania w aspekcie kierunku pracy jêzyka nastêpuje od u³o enia doprzedniego, horyzontalnego, do wertykalnego, pionowego (2009: 128). 3 Zagadnienie normatywnej artykulacji w odniesieniu do pracy jêzyka porusza D. Pluta-Wojciechowska, pisz¹c, e [...] jêzyk przyjmuje ró ny kszta³t w zale noœci od g³oski (2011b: 216). 4 W niniejszej publikacji do oznaczenia g³osek i fonemów u yto zapisu literowego. 5 Szersz¹ diagnostykê wad zgryzu mo emy znaleÿæ w Zarysie wspó³czesnej ortodoncji (Kar³owska 2009: 83). 49

50 Analiza teoretycznych za³o eñ logopedii Nr 21 podczas snu. Jeœli takie przeszkody zostan¹ usuniête, a mimo tego dziecko podczas spoczynku oddycha w sposób niew³aœciwy, nale y udaæ siê do laryngologa w celu dalszej diagnozy. Najczêstsz¹ przyczyn¹ nieprawid³owego oddychania jest przerost trzeciego migda³ka lub migda³ków podniebiennych, alergiczny obrzêk nosa, skrzywienie przegrody nosowej 6 oraz inne, niewymienione w niniejszym opracowaniu, choroby i wady anatomiczne. W takim przypadku niezbêdne jest badanie laryngologiczne w celu ustalenia przyczyn niew³aœciwego oddychania. 4. Pionizacja jêzyka a oddychanie Umiejêtnoœæ odpowiedniego wznoszenia jêzyka jest jednym z warunków prawid³owej wymowy, szczególnie g³osek [sz,, cz, d, l, r]. Mo emy zadaæ sobie pytanie: jaka pionizacja jêzyka jest nam potrzebna do prawid³owej realizacji wymienionych g³osek? W tym celu, jak podkreœla D. Pluta-Wojciechowska, nale y braæ pod uwagê zarówno 1. potrzeby artykulacyjne poszczególnych g³osek polskiego systemu fonetycznego oraz czynnoœci bêd¹ce jedn¹ z podstaw artykulacji, czyli 2. czynnoœci pokarmowe wraz z po³ykaniem i 3. pozycjê spoczynkow¹ jêzyka podczas oddychania fizjologicznego (Pluta- -Wojciechowska 2011b: 215). Podczas fizjologicznego oddychania pozycja spoczynkowa szerokiego jêzyka mo e przyczyniaæ siê do rozwijania umiejêtnoœci wznoszenia go w celu 7 osi¹gniêcia prawid³owej wymowy niektórych fonemów. Kiedy dziecko ma do czynienia z jak¹œ przeszkod¹, uniemo liwiaj¹c¹ oddychanie przez jamê nosow¹, radzi sobie, w³¹czaj¹c inny ni fizjologiczny sposób oddychania. Do nabrania tlenu wykorzystuje jamê ustn¹, za pomoc¹ której powietrze dostaje siê do p³uc. Podczas takiej czynnoœci jêzyk znajduje siê na dnie jamy ustnej, co mo e stwarzaæ du ¹ barierê w normatywnej artykulacji wielu g³osek, bowiem jêzyk ma³ego pacjenta nie podejmuje dodatkowego wysi³ku, nie pionizuje siê, ale le y p³asko za dolnymi zêbami lub wchodzi miêdzy zêby (Je ewska- -Krasnodêbska 2011: 105). 8 Na nieprawid³ow¹ pionizacjê jêzyka mog¹ wp³ywaæ równie dodatkowe czynniki. Jednym z nich mo e byæ skrócone wêdzide³ko jêzykowe, o czym pisze B. Ostapiuk: [ ] nie tylko znaczne, ale tak e œrednie, a nawet nieznaczne skrócenie wêdzide³ka jêzyka jest przyczyn¹ wad wymowy (Ostapiuk 2002: 37). Jak wynika z moich doœwiadczeñ, gdy pacjent ze skróconym wêdzide³kiem jêzykowym napotka dodatkow¹ przeszkodê uniemo liwiaj¹c¹ prawid³owe oddychanie, to w jego wymowie mog¹ pojawiæ siê dorsalne, przyzêbowe lub miêdzyzêbowe realizacje wielu fonemów. 9 Wszelkie parafunkcje, takie jak przed³u one ssanie smoczka lub palca, maj¹ równie negatywny wp³yw na umiejêtnoœæ wznoszenia jêzyka, a tym samym na wymowê. Smoczek 50 6 Jeœli przytoczymy analizy K. Dominika, to mo emy przyj¹æ, e: Zaburzenia czynnoœci oddychania sprowadzaj¹ siê do oddychania przez usta. Powstaje ono zwykle wskutek hipotonii miêœni przywodz¹cych uchwê, a tak e w wyniku przerostu gruczo³ów adenoidalnych (pierœcieñ Waldeyera), g³ównie zaœ Migda³ka III. Spowodowane ono mo e byæ te ogóln¹ s³aboœci¹ ustroju (wczeœniactwo) lub niedro noœci¹ dróg nosowych (polipy, nieprawid³owoœci w budowie przegrody lub muszli nosa itp.) (Dominik 1999: 107). 7 E. uczyñski pisze: Jednostk¹ dÿwiêkow¹ systemu jêzykowego jest fonem. Fonem to klasa jednofunkcyjnych dÿwiêków mowy w danym jêzyku. Klasê danego fonemu tworz¹ g³oski, bêd¹ce konkretnymi realizacjami fonemu (2011: 38 39). 8 D. Pluta-Wojciechowska wskazuje pozosta³e zale noœci maj¹ce wp³yw na pionizacjê jêzyka: [ ] trudnoœci we wzniesieniu jêzyka mog¹ byæ wynikiem lub mieæ zwi¹zek z ma³o sprawnym jêzykiem, znaczn¹ ankyloglosj¹, makroglosj¹, nieprawid³ow¹ pozycj¹ jêzyka podczas oddychania fizjologicznego (2009: 124). 9 Zjawisko to opisuje I. Kar³owska: Parafunkcje (czyli czynnoœci nietypowe) to szkodliwe nawyki, które powtarzaj¹ siê czêsto, s¹ niecelowe, a pacjent wykonuje je czêsto nieœwiadomie. [...] Do czêœciej spotykanych parafunkcji [ ] mo na zaliczyæ: ssanie (smoczka, palca, warg, jêzyka, b³ony œluzowej policzka itp.), obgryzanie paznokci (tak e nagryzanie o³ówków lub innych przedmiotów), wciskanie pomiêdzy zêby innych przedmiotów (zapa³ek itp.) czy zgrzytanie zêbami (2009: 68).

51 Nr 21 Analiza teoretycznych za³o eñ logopedii lub gryzaki znajduj¹ce siê w buzi dziecka s¹ najczêœciej przytrzymywane przez dzi¹s³a lub przez zêby, co wp³ywa niekorzystnie na pracê warg, a jêzyk przyjmuje p³ask¹ pozycjê na dnie jamy ustnej. To z kolei mo e prowadziæ do nawykowego otwierania ust w czasie spoczynku. 5. Nieprawid³owe po³ykanie konsekwencj¹ z³ego oddychania? Nieroz³¹czn¹ funkcj¹ zwi¹zan¹ z mo liwoœci¹ u³o enia szerokiego jêzyka na podniebieniu w pozycji wertykalnej jest funkcja po³ykania, która polega [...] na przesuniêciu p³ynu lub odpowiednio ju w jamie ustnej przygotowanego kêsa pokarmu sta³ego do gard³a, prze³yku i o³¹dka. Po³ykanie jest w okresie niemowlêcym ostatni¹ faz¹ aktu ssania i odznacza siê znamienn¹ cech¹, odró niaj¹c¹ tê czynnoœæ od wykonywanej póÿniej. [ ] niemowlê mo e prze³ykaæ nie przerywaj¹c jednoczeœnie oddychania (Dominik 1999: 65 66). Przyjmuje siê (Mackiewicz 2002: 88), e oko³o 3. roku ycia dziecka powinien wykszta³ciæ siê typ po³ykania dojrza³ego. W czasie wyrzynania siê zêbów mlecznych zwiêksza siê przestrzeñ w jamie ustnej. Nastêpuje tzw. fizjologiczne podniesienie zgryzu. Jako pierwsze wyrzynaj¹ siê dolne zêby sieczne (najczêœciej oko³o 6. miesi¹ca ycia). Kolejnymi zêbami pojawiaj¹cymi siê w jamie ustnej dziecka s¹ górne zêby sieczne. Po ich ca³kowitym wyr niêciu siê nagryz jest g³êboki, korony zêbów górnych pokrywaj¹ ca³kowicie korony zêbów siecznych dolnych. Nastêpnie wyrzynaj¹ siê boczne zêby sieczne i pierwsze zêby trzonowe mleczne. Po ich wyr niêciu siê nagryz ulega sp³yceniu; zjawisko to okreœla siê mianem pierwszego fizjologicznego podniesienia zwarcia (Kar³owska 2009: 31). Dziêki temu jêzyk ma wiêcej miejsca na wykonywanie pionowych ruchów. W ustnej fazie niemowlêcego typu po³ykania jêzyk znajduje siê miêdzy wa³ami dzi¹s³owymi w kontakcie z napiêtymi wargami i policzkami. W dojrza³ym typie po³ykania ³uki zêbowe s¹ zwarte, a koniec jêzyka opiera siê na przedniej czêœci podniebienia i zêbów siecznych (Kar³owska 2009: 124). W fazie ustnej po³ykania dojrza³ego oprócz zwarcia zêbów nastêpuje zatem naturalna pionizacja jêzyka. Konsekwencj¹ oddychania przez jamê ustn¹ mo e byæ nieprawid³owe po³ykanie, w cza- 10 sie którego jêzyk nie wznosi siê ku podniebieniu, tylko napiera na przednie zêby. Dlaczego tak siê dzieje? Mo na przypuszczaæ, e gdy jêzyk przez wiêkszoœæ czasu znajduje siê na dnie jamy ustnej, to miêœnie odpowiedzialne za jego pionizacjê s¹ w ci¹g³ym spoczynku tak wiêc gdy dochodzi do aktu po³ykania, pacjentowi ³atwiej jest wysuwaæ jêzyk do przodu, zamiast opieraæ go na przedniej czêœci podniebienia. Taki mechanizm mo e sprzyjaæ wadom wymowy oraz wadom zgryzu. Nale y pamiêtaæ, e w takim przypadku w³aœciwe jest podjêcie terapii po³ykania wraz z treningiem pozycji spoczynkowej jêzyka. Oczywiœcie jej niezbêdnym elementem jest analiza wyników badania laryngologicznego pod k¹tem dro noœci jamy nosowo- -gard³owej umo liwiaj¹cej lub nie oddychanie nosem (Pluta-Wojciechowska 2010: ). 10 Jak komentuje D. Pluta-Wojciechowska: U wielu dzieci nieprawid³owe po³ykanie mo e wspó³wystêpowaæ z oddychaniem ustami zwi¹zanym z niedro noœci¹ jamy nosowo-gard³owej lub z nawykowym oddychaniem ustami (2009: 134), bowiem kiedy porównamy pozycjê jêzyka podczas po³ykania oraz podczas jego pozycji spoczynkowej przy oddychaniu fizjologicznym, to zauwa ymy pewn¹ analogiê, która wi¹ e siê z koniecznoœci¹ wzniesienia szerokiego jêzyka w okolicy za górnym zêbami, przy podniebieniu (2009: 132). 51

52 Analiza teoretycznych za³o eñ logopedii Nr Nieprawid³owe oddychanie w ujêciu ortodontycznym Jak ju wczeœniej wspomniano, nieprawid³owe oddychanie ma du y wp³yw na kszta³towanie siê aparatu mowy. Wysoko wysklepione podniebienie, które zmniejsza przestrzeñ w jamie nosowej, powoduje jednoczeœnie zmianê kszta³tu szczêki. Z analiz I. Kar³owskiej wynika, e wysokie podniebienie jest cech¹ charakterystyczn¹ apikalnych zwê eñ ³uku zêbowego szczêki, które czêsto wystêpuj¹ w przypadkach wieloletniego oddychania przez usta lub krzywicy (Kar³owska 2009: 126). Prawid³owy rozrost szczêki zapewnia odpo- 11 wiedni¹ iloœæ miejsca mlecznym zêbom, natomiast fizjologiczne diastemy, tworz¹ce siê pomiêdzy mleczakami, przygotowuj¹ miejsce dla zêbów sta³ych, które s¹ wiêksze i szersze. Wysokie podniebienie i w¹ska szczêka niekorzystnie wp³ywaj¹ na rozwój zgryzu. Zêby mleczne ulegaj¹ st³oczeniu, przez co póÿniejsze uzêbienie sta³e wymaga leczenia ortodontycznego. Lekarz za pomoc¹ aparatu ortodontycznego musi rozszerzyæ szczêkê i skorygowaæ zgryz, co niejednokrotnie wymaga kilku lat leczenia. Konsekwencj¹ nieprawid³owego oddychania jest przetrwa³e infantylne po³ykanie (Je ewska-krasnodêbska 2011: 105), które mo e prowadziæ do zahamowania pionowego wzrostu wyrostka zêbodo³owego i uformowania siê zgryzu otwartego (Ruciñska-Grygiel 2009: 118). Napieraj¹cy na zêby jêzyk mo e powodowaæ ich wypychanie, przez co pog³êbia siê wada zgryzu. Z kolei brak pionizacji jêzyka wp³ywa niekorzystnie na wymowê poszczególnych g³osek. Nieprawid³owy zgryz mo e mieæ du y wp³yw na niektóre wady wymowy. W takim przypadku niezbêdne jest podjêcie terapii logopedycznej wraz z leczeniem ortodontycznym. 7. Rola warg w funkcji oddychania Wargi górna oraz dolna, po³¹czone k¹tem ust, s³u ¹ spo ywaniu pokarmów oraz mówieniu. Jedynym zwieraczem jamy ustnej jest miêsieñ okrê ny warg. W ich prawid³owej pracy bior¹ równie udzia³ miêœnie obni aj¹ce wargi ust oraz unosz¹ce wargê ustn¹ oraz k¹ty. Podstawow¹ funkcj¹ tego narz¹du jest motoryka cia³a, inaczej ruch powoduj¹cy kurczenie siê i rozkurczanie. Ze wzglêdu na ich wzajemne oddzia³ywanie, budowa oraz u³o enie warg ma bardzo du y wp³yw na pozycjê zêbów siecznych. Na ten temat I. Kar³owska pisze w nastêpuj¹cy sposób: Wargi krótkie i odchylone przewa nie wystêpuj¹ ³¹cznie z wychyleniem zêbów siecznych jedno- lub obuszczêkowym. Z kolei stosunkowo cienkie, ale napiête wargi czêsto towarzysz¹ retruzji zêbów siecznych jedno- lub obuszczêkowej. W obu tych przypadkach trwa³oœæ zmiany k¹ta ustawienia zêbów siecznych w du ej mierze zale y od zmian w uk³adzie i napiêciu miêœni warg (2009: 127). Wargi bior¹ udzia³ w artykulacji wszystkich g³osek, szczególnego zaœ znaczenia nabieraj¹ przy wymowie ustnej g³oski [³] oraz w czasie realizacji g³osek dwuwargowych [p, b, m], kiedy to nastêpuje zwarcie oraz wybuch. Aby czynnoœci te mog³y byæ wykonane w sposób prawid³owy, miêœnie warg powinny byæ sprawne. Mo na przypuszczaæ, e jedn¹ z cech osób oddychaj¹cych przez usta jest niewydolnoœæ miêœniowa warg, poniewa w czasie oddechu ich wargi s¹ rozchylone, a wiêc przez wiêkszoœæ czasu pozostaj¹ w spoczynku. Wynika z tego, e g³oski dwuwargowe [p, b, m] oraz g³oska [³] mog¹ byæ realizowane w niew³aœciwy sposób przy s³abej ruchomoœci warg, która jest niezbêdna przy ich wypowiadaniu Diastema to inaczej [ ] szpara spowodowana rozsuniêciem siê zêbów siecznych przyœrodkowych górnych (Kar³owska 2009: 97).

53 Nr 21 Analiza teoretycznych za³o eñ logopedii W takim przypadku terapia mowy powinna obejmowaæ æwiczenia usprawniaj¹ce wargi w celu prawid³owej realizacji powy szych fonemów. Nale y jednak pamiêtaæ, e czynnik przeszkadzaj¹cy w prawid³owym oddychaniu mo e wyd³u yæ czas terapii logopedycznej. 8. Podsumowanie Na podstawie przedstawionej ogólnej analizy wybranych czynników wp³ywaj¹cych na rozwój sprawnoœci artykulacyjnej z perspektywy procesów realizacyjnych mo emy powiedzieæ, e bardzo wczeœnie (bo ju od urodzenia) nale y prowadziæ wiele dzia³añ profilaktycznych i terapeutycznych zwi¹zanych z rozwojem czynnoœci prymarnych, w tym z oddychaniem. Oddychanie, jako jedna z funkcji prymarnych, mo e mieæ du y wp³yw nie tylko na rozwój narz¹du ucia i jamy nosowej, ale tak e na kszta³towanie siê systemu fonetyczno-fonologicznego dziecka. W czasie badania logopedycznego nie mo emy jednak ograniczyæ siê tylko i wy³¹cznie do analizy sposobu oddychania, nie ujmuj¹c przy tym innych istotnych czynników i ich powi¹zañ. Otó jedn¹ z mo liwych konsekwencji nieprawid³owego oddychania mo e byæ przetrwa³e infantylne po³ykanie, a tym samym brak pionizacji jêzyka oraz ryzyko wady zgryzu. Wszystkie te czynniki, ujête razem lub osobno, maj¹ du y wp³yw na rozwój mowy dziecka. Podczas diagnozy logopedycznej nale y pamiêtaæ o zale noœciach pomiêdzy wymienionymi czynnikami, a techniki terapii logopedycznej dostosowaæ do indywidualnych predyspozycji oraz potrzeb ma³ego pacjenta. Niniejsze rozwa ania na temat nieprawid³owego oddychania sk³aniaj¹ do zadania pytania: jak d³ugo czynnik patologiczny, uniemo liwiaj¹cy oddychanie przez jamê nosow¹, musi wystêpowaæ, aby mia³ wp³yw na nienormatywne artykulacje niektórych g³osek? Niestety, ani literatura medyczna, ani logopedyczna nie daj¹ nam odpowiedzi na to pytanie. Analiza oraz rozpoznanie tego problemu pozwoli³yby logopedom i lekarzom na podjêcie profilaktyki w odpowiednim momencie w celu wyeliminowania nastêpstw dysfunkcji oddychania. Bibliografia 1. Dominik K., 1999, Zarys ortopedii szczêkowej, t. 1, Wydawnictwo Uniwersytetu Jagielloñskiego, Kraków. 2. Hotaling A.J., Stankiewicz J.A., 1999, Otolaryngologia, t. 1, Via Medica, Gdañsk. 3. Je ewska-krasnodêbska E., 2011, Obwodowe uwarunkowania zaburzeñ artykulacji spó³g³osek [w:] Michalik M., Siudak A. (red.), Biologiczne uwarunkowania rozwoju i zaburzeñ mowy, Collegium Columbinum, Kraków, s Kar³owska I., 2009, Zarys wspó³czesnej ortodoncji, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa. 5. uczyñski E., 2011, Rozgryzaj¹c tajniki mowy wiedza o jêzyku polskim dla logopedów, Wydawnictwo Uniwersytetu Gdañskiego, Gdañsk. 6. Mackiewicz B., 2002, Dysglosja jako jeden z objawów zespo³u oddechowo-po³ykowego, Wydawnictwo Uniwersytetu Gdañskiego, Gdañsk. 7. Ostapiuk B., 2002, Dzieciêca artykulacja czy wada wymowy miêdzy fizjologi¹ i patologi¹, Logopedia t. 31, s Pluta-Wojciechowska D., 2009, Po³ykanie jako jedna z niewerbalnych czynnoœci kompleksu ustno-twarzowego, Logopedia t. 38, s

54 Analiza teoretycznych za³o eñ logopedii Nr Pluta-Wojciechowska D., 2010, Czynnoœæ po³ykania jako przedmiot diagnozy i terapii logopedycznej [w:] Cieszyñska J., Or³owska-Popek Z., Korendo M. (red.), Nowe podejœcie w diagnozie i terapii logopedycznej metoda krakowska, Wydawnictwo Naukowe Uniwersytetu Pedagogicznego, Kraków, s Pluta-Wojciechowska D., 2011a, Mowa dzieci z rozszczepem wargi i podniebienia, Wydawnictwo Naukowe Uniwersytetu Pedagogicznego, Kraków. 11. Pluta-Wojciechowska D., 2011b, O æwiczeniach tak zwanej pionizacji jêzyka [w:] Michalik M., Siudak A. (red.), Biologiczne uwarunkowania rozwoju i zaburzeñ mowy, Collegium Columbinum, Kraków, s Ruciñska-Grygiel B., 2009, Wywiad [w:] Kar³owska I. (red.), Zarys wspó³czesnej ortodoncji, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa, s Styczek I., 1979, Logopedia, PWN, Warszawa. 54

55 Nr 21 Analiza teoretycznych za³o eñ logopedii Monika uszczuk, logopeda Zaburzenia czynnoœciowe w obszarze narz¹du ucia jako pod³o e wad wymowy Streszczenie: Rozwój mowy postêpuje wraz z rozwojem oœrodkowego uk³adu nerwowego i pozostaje w œcis³ym zwi¹zku z przebiegiem innych czynnoœci fizjologicznych, realizowanych w obszarze narz¹du ucia. Sprawnoœæ narz¹dów artykulacyjnych doskonali siê stopniowo poprzez æwiczenia, które w sposób naturalny wykonywane s¹ dziêki czynnoœciom takim jak ssanie, po³ykanie czy póÿniej ucie. Narz¹d ucia pozostaje w swoistej równowadze morfologiczno-czynnoœciowej. S³owa kluczowe: narz¹d ucia, zaburzenia czynnoœciowe, zaburzenia artykulacji. Malfunction of masticatory system as a background of articulation defects Summary: The same nerves and muscles of masticatory system take part in entire spectrum of its actions, swallowing, breathing and articulation. Natural movements executed during important primitive processes serve as practical training for future articulation functions. All specific functions are tightly correlated. Antagonistic muscle groups are functionally balanced and cooperate in proper formation of masticatory system. Key words: masticatory system, myofunction, articulation. 1. Wprowadzenie Artykulacja to skoordynowany zespó³ ruchów obwodowych narz¹dów mowy oraz uk³ady, jakie przyjmuj¹ one w trakcie wymawiania g³osek. Sprawnoœæ narz¹dów artykulacyjnych doskonali siê stopniowo poprzez æwiczenia, które w sposób naturalny wykonywane s¹ od samego pocz¹tku dziêki czynnoœciom takim jak ssanie, po³ykanie czy póÿniej ucie (Demel 1998: 17). Czynnoœci te, podobnie jak oddychanie, zabezpieczaj¹ podstawowe potrzeby yciowe. W póÿniejszych okresach ycia najlepszym treningiem narz¹dów artykulacyjnych staje siê sama czynnoœæ mówienia, która z czasem doskonali siê, a kszta³tuj¹cy siê s³uch fonematyczny pe³ni istotn¹ funkcjê kontroln¹ dla tego procesu (Antos, Demel, Styczek 1971: 10). Dziêki obecnoœci w jamie ustnej receptorów czuciowych i proprioreceptorów wielokrotne powtarzanie pozwala na utrwalenie w oœrodkowym uk³adzie nerwowym wzorców po³o enia narz¹dów artykulacyjnych podczas artykulacji dÿwiêków mowy i dowolne ich odtwarzanie wed³ug zakodowanych wzorców ruchowych. W ontogenezie rozwój sprawnoœci motorycznych narz¹dów artykulacyjnych idzie w parze z rozwojem mowy (Demel 1998: 17). Jak wiadomo, rozwój mowy to proces uwarunkowany nie tylko biologicznie, ale i spo³ecznie (Grabias 2001: 18 20). Rozwój poszczególnych podsystemów jêzyka przebiega w sposób etapowy i równoleg³y (Zarêbina 1965; Smoczyñski 1955; Kaczmarek 1998). Jednoczeœnie rozwój mowy postêpuje wraz z rozwojem oœrodkowego uk³adu nerwowego, ogólnym rozwojem psychofizycznym oraz pozostaje w œcis³ym zwi¹zku z przebiegiem innych czynnoœci fizjologicznych, realizowanych w obszarze narz¹du ucia. 55

56 Analiza teoretycznych za³o eñ logopedii Nr 21 Zaburzenia artykulacji s¹ nieprawid³ow¹ realizacj¹ dÿwiêków mowy, wynikaj¹c¹ z nieprawid³owego po³o enia ruchomych i nieruchomych narz¹dów artykulacyjnych lub braku skoordynowania ruchów w³aœciwych dla danego dÿwiêku. Mog¹ wystêpowaæ jako izolowane zjawisko lub pojawiaæ siê w ró nych zespo³ach objawów charakterystycznych dla poszczególnych form zaburzeñ mowy. Zaburzenie artykulacji to objaw, który mo e mieæ ró ne przyczyny o pod³o u egzo- lub endogennym, zlokalizowane na ró nych piêtrach mechanizmów mowy(jastrzêbowska 1999: 438; Grabias 1997: 7). Narz¹dy artykulacyjne zlokalizowane s¹ w jamie ustnej, która znajduje siê w polu narz¹du ucia. Narz¹d ucia jest pojêciem bardziej fizjologicznym i czynnoœciowym ni anatomicznym i obejmuje obszar, w którym realizowane s¹ ró ne czynnoœci fizjologiczne. Oprócz jamy ustnej w sk³ad narz¹du ucia wchodz¹ stawy skroniowo- uchwowe, miêœnie ucia i miêœnie mimiczne oraz rusztowanie kostne szczêki i uchwy. Dysfunkcje to wszystkie nieprawid³owo przebiegaj¹ce czynnoœci fizjologiczne w obszarze narz¹du ucia, w tym tak e zaburzenia artykulacji. Poni ej zostan¹ omówione: nieprawid³owy tor oddechowy, nieprawid³owy przebieg po³ykania, nieprawid³owy przebieg aktu ucia oraz ich wp³yw na narz¹d ucia i zaburzenia artykulacji. 2. Nieprawid³owy tor oddechowy Uk³ad oddechowy dostarcza powietrza niezbêdnego do ycia. Oddychanie jest odruchem bezwarunkowym. W warunkach fizjologicznych w stanie spoczynku górnym odcinkiem drogi oddechowej jest jama nosowa. W czasie oddychania miêœnie narz¹du ucia znajduj¹ siê w stanie równowagi czynnoœciowej, co sprawia, e uchwa znajduje siê w po³o eniu spoczynkowym, a szpara ust pozostaje zamkniêta. Istnieje œcis³a integracja oddychania i innych czynnoœci zwi¹zanych z funkcjonowaniem narz¹du ucia; prawid³owa czynnoœæ i napiêcie miêœni oraz odpowiednie, osi¹gane wraz z rozwojem uzêbienia, po³o enie jêzyka warunkuj¹ w³aœciwe modelowanie narz¹du ucia; wp³yw ten rozpoczyna siê od chwili narodzin dziecka (Œmiech-S³omkowska 1994: 27 29). Sta³e oddychanie przez usta, niezwi¹zane z przejœciowym zwiêkszonym zapotrzebowaniem na tlen czy te realizacj¹ procesów fonacyjnych i artykulacyjnych, jest szkodliwe dla organizmu, zw³aszcza znajduj¹cego siê w wieku rozwojowym (Bielawska 1998: ; Dominik 1971: 45). Rozró nia siê dwa typy patologicznego oddychania przez usta: konstytucjonalne (20%), czyli uwarunkowane organicznie, oraz nawykowe (80%), zwi¹zane z zaburzonymi odruchami nerwowymi (Kahl- -Nieke 1999: 79). Jako przyczyny oddychania przez usta wymienia siê czynniki ogólnoustrojowe oraz czynniki miejscowe; wœród czynników miejscowych istotne wydaj¹ siê zaburzenia powoduj¹ce ca³kowit¹ lub czêœciow¹ niedro noœæ nosa oraz czynniki miejscowe, niezwi¹zane z niedro noœci¹ nosa (np. krótka warga górna, przyroœniête wêdzide³ko jêzyka, makroglosja, wady zgryzu, hipotonia miêœni) (Kustrzycka, Jaworska 1997: 47; abiszewska-jaruzelska 1995: 180; Dominik 1999: ). Badacze wskazuj¹ wspó³wystêpowanie nieprawid³owego toru oddechowego, wad zgryzu i niemowlêcego typu po³ykania: u 59% osób z nieprawid³owym torem oddechowym stwierdzono niemowlêcy typ po³ykania, a u 25% artykulacjê miêdzyzêbow¹ g³osek dentalizowanych sycz¹cych lub szumi¹cych (Kustrzycka, Jaworska 1997: 47 51; Bielawska 1998: ). Poprzez niekorzystne zmiany zgryzu oraz zmianê równowagi miêdzy miêœniami jêzyka, policzków i warg, a przede wszystkim przez brak prawid³owej spoczynkowej pozycji jêzyka (Konopska 2007: 21) zaburzeniu ulegaj¹ tak e inne czynnoœci zlokalizowane w obszarze narz¹du ucia, takie jak mówienie czy po³ykanie (Kustrzycka, Jaworska 1997: 47 51). Z badañ wynika, 56

57 Nr 21 Analiza teoretycznych za³o eñ logopedii e wiêkszoœæ osób z zaburzonym torem oddechowym ma jednoczeœnie wady zgryzu, najczêœciej typu ty³ozgryzu (62%), rzadziej zgryzu krzy owego (19%) i otwartego (17%) (Bielawska 1998: ; Kahl-Nieke 1999: 80; Konopska 2007; Kustrzycka, Jaworska 1997: 47 51); czêsto równie wspó³wystêpuj¹: zwê enia szczêki i zwiêkszona g³êbokoœæ podniebienia twardego, zwiêkszony nagryz poziomy i zmniejszony pionowy, st³oczenia oraz protruzja. W takiej sytuacji leczenia wymagaj¹ ju zarówno zaburzenia pierwotne, jak i wtórne. Oddychanie torem ustnym wp³ywa na zmiany u³o enia g³owy i uchwy, a w konsekwencji zmiany napiêcia okolicznych miêœni (Kustrzycka, Jaworska 1997: 48), st¹d te zmianie ulegaj¹ rysy twarzy (Dominik 1999: 68). D³ugotrwa³e oddychanie przez usta wp³ywa nie tylko na nieprawid³owe kszta³towanie koœæca i zaburzenia balansu czynnoœciowego narz¹du ucia, ale tak e znacz¹co oddzia³uje na ogólny stan organizmu (Kierkowska- -Wasilewska 1984: ; Bielawska 1998: ; abiszewska-jaruzelska 1995: 180). Stopieñ zaawansowania zmian zwi¹zany jest z d³ugoœci¹ trwania i ciê koœci¹ schorzenia podstawowego (Kustrzycka, Jaworska 1997: 51). 3. Po³ykanie Po³ykanie jest z³o on¹ czynnoœci¹ fizjologiczn¹, polegaj¹c¹ na przetransportowaniu odpowiednio przygotowanego pokarmu z jamy ustnej przez gard³o do dalszych odcinków przewodu pokarmowego. Odruch ten rozwija siê w miesi¹cu ycia p³odowego i u niemowlêcia w ca³oœci ma charakter odruchowy, wrodzony. Niemowlêcy (infantylny) typ po³ykania, zwany równie trzewnym (wisceralnym), charakteryzuje siê oddaleniem uchwy od szczêki, udzia³em w akcie po³ykowym miêœni otoczenia szpary ust, miêœni policzkowych i bródkowych oraz u³o eniem jêzyka miêdzy wa³ami dzi¹s³owymi w taki sposób, e jego brzegi boczne dotykaj¹ b³ony œluzowej policzków, a koniec b³ony œluzowej wargi dolnej. Uk³ad narz¹dów jamy ustnej uwarunkowany jest przede wszystkim sposobem przyjmowania pokarmu, niedojrza³oœci¹ uk³adu nerwowo- -miêœniowego oraz budow¹ i pojemnoœci¹ jamy ustnej niemowlêcia. Podczas przechodzenia pokarmu przez gard³o droga oddechowa zostaje oddzielona na bardzo krótki czas w wyniku uniesienia krtani (Dominik 1999: 63; Juzwa, Paw³owski 1981: 165). Dojrza³y (doros³y) typ po³ykania, zwany te somatycznym, rozwija siê stopniowo wraz z powiêkszaj¹c¹ siê pojemnoœci¹ jamy ustnej, postêpuj¹cym rozwojem uzêbienia mlecznego, a tak e dojrzewaniem uk³adu nerwowo-miêœniowego. Kluczow¹ rolê odgrywa w³aœciwa stymulacja zwi¹zana z modyfikacj¹ sposobu podawania pokarmu oraz zmian¹ jego konsystencji. Po³ykanie niemowlêce zanika stopniowo miêdzy 18. a 36. miesi¹cem ycia dziecka, ewoluuj¹c stopniowo w stronê po³ykania dojrza³ego (Juzwa, Paw³owski 1981: 165; Kahl-Nieke 1999: 78). W przebiegu doros³ego typu po³ykania ma miejsce zwarcie ³uków zêbowych i uniesienie koñca jêzyka ku przedniej czêœci podniebienia twardego, a stabilizacja uchwy nastêpuje poprzez napiêcie miêœni waczy; udzia³ miêœni otoczenia szpary ust, miêœni policzkowych i bródkowych jest nieznaczny. Prawid³owa czynnoœæ miêœni unosz¹cych uchwê i w³aœciwe u³o enie jêzyka, zarówno podczas po³ykania, jak i w spoczynku, warunkuj¹ nie tylko prawid³owy rozwój zgryzu i wzrost ³uków zêbowych, ale tak e utrzymanie równowagi morfologiczno-czynnoœciowej w uk³adzie narz¹du ucia. Czêstotliwoœæ aktu po³ykania w wieku przedszkolnym ocenia siê na 2400 razy na dobê, we wczesnych latach szkolnych , a w wieku doros³ym (Juzwa, Paw³owski 1981: 163). Nieprawid³owe po³ykanie (tj. takie, którego transformacja uleg³a zatrzymaniu i nie osi¹gnê³a swojej pe³nej doros³ej postaci) jest wyrazem 57

58 Analiza teoretycznych za³o eñ logopedii Nr 21 niedostosowania systemu nerwowo-miêœniowego jamy ustnej do postêpuj¹cych zmian w jej budowie ( abiszewska-jaruzelska 1995: 177). Charakteryzuje siê ono przewag¹ czynnoœciow¹ miêœni otoczenia szpary ust, miêœni policzkowych i bródkowych oraz niedoczynnoœci¹ miêœni unosz¹cych uchwê, a tak e po³o eniem jêzyka miêdzy ³ukami zêbowymi; jednoczeœnie wystêpuje tak e zwarcie tylne, tak jak ma to miejsce w czasie po³ykania doros³ego. Wœród przyczyn nieprawid³owego po³ykania wymienia siê niedojrza³oœæ uk³adu neuromotorycznego, sposób jedzenia i jakoœæ pokarmu, w tym tak e d³ugotrwa³e u ytkowanie smoczka czy przed³u one karmienie naturalne lub sztuczne, uniemo liwiaj¹ce fizjologiczne wygaszanie odruchu ssania. Wed³ug B. Mackiewicza artykulacja poszczególnych g³osek jest powtórzeniem ruchów w³aœciwych dla pobierania pokarmów i po³ykania (2001: 87 92). Zaburzenia wymowy, wspó³wystêpuj¹ce z nieprawid³owym po³ykaniem, s¹ wiêc nie tylko wtórnym nastêpstwem przebudowy morfologicznej i wady zgryzu, do powstania których przyczynia siê wadliwy schemat wykonywania czynnoœci po³ykania (Juzwa, Paw³owski 1981: 163; Mackiewicz 2001: 87 92; Mackiewicz 1992: 28 30); s¹ przede wszystkim bezpoœrednim skutkiem realizacji zaburzonego schematu czynnoœci, poniewa w obydwu przypadkach wykonywane s¹ te same, nieprawid³owe ruchy (Mackiewicz 2001: 87 92; Mackiewicz 1992: 28 30). Wed³ug innych autorów nieprawid³owe po³ykanie ma marginalne znaczenie w kszta³towaniu wad wymowy czy jest wrêcz stadium rozwojowym; to nie ruchy, a nieprawid³owa pozycja spoczynkowa jêzyka, tj. brak jego pionizacji, jest g³ówn¹ przyczyn¹ wad wymowy (Konopska 2007: 21). 4. ucie ucie jest czynnoœci¹ nabyt¹, rozwijaj¹c¹ siê wraz z pojawieniem siê pierwszych zêbów i doskonal¹c¹ siê wraz z postêpuj¹cym rozwojem uzêbienia. Jest wa nym procesem przygotowawczym do obróbki pokarmu w dalszych odcinkach przewodu pokarmowego. Czynnoœæ ucia polega na rozdrobnieniu i roztarciu pokarmu pomiêdzy zêbami bocznymi, znajduj¹cymi siê w przeciwstawnych ³ukach zêbowych; w akcie tym nie uczestnicz¹ zêby przednie i k³y. Zasadniczy udzia³ w akcie ucia maj¹ miêœnie wacze oraz w mniejszym stopniu miêœnie policzków i miêœnie zawiaduj¹ce ruchami jêzyka, które odpowiadaj¹ za przemieszczanie obrabianego kêsa pokarmowego. Na przebieg aktu ucia maj¹ wp³yw m.in. stan uzêbienia, rodzaj zgryzu, stan stawów skroniowo- uchwowych oraz miêœni narz¹du ucia. Prawid³owy przebieg aktu ucia jest wa ny dla rozwoju i przebiegu innych czynnoœci fizjologicznych, w tym tak e procesów artykulacyjnych, gdy zapewnia nie tylko naturaln¹ stymulacjê dla rozwoju koœæca, stanowi¹cego rusztowanie dla wszystkich czynnoœci narz¹du ucia, ale tak e odpowiedni trening dla miêœni, zwiêkszaj¹cy ich napiêcie, si³ê i mo liwoœci modeluj¹ce. Ponadto przebieg aktu ucia wp³ywa znacz¹co na procesy trawienne w dalszych odcinkach przewodu pokarmowego. Szczególnym okresem funkcjonowania narz¹du ucia jest okres fizjologicznej wymiany uzêbienia, bowiem przejœciowe zaburzenia morfologiczne, a tak e zwi¹zany z tym dyskomfort, skutkuj¹ zaburzeniami w pracy miêœni, takimi jak zmiana kierunku czy natê enia ich si³y. Okresowe dysfunkcje czynnoœciowe w obrêbie narz¹du ucia mog¹ utrwaliæ siê, w konsekwencji prowadz¹c do wytworzenia wad zgryzu i trwa³ych zaburzeñ funkcji. Nieodpowiednia pod wzglêdem jakoœciowym dieta (tj. kleista i papkowata konsystencja pokarmu) ma wp³yw na efektywnoœæ ucia, uniemo liwia tak e naturalne i po ¹dane œcieranie siê zêbów mlecznych, a w konsekwencji fizjologiczne doprzednie przesuniêcie rosn¹cej uchwy, potrzebne do utrzymania prawid³owych 58

59 Nr 21 Analiza teoretycznych za³o eñ logopedii stosunków przestrzennych w obszarze narz¹du ucia. W efekcie zmienia siê nie tylko po³o- enie uchwy wzglêdem szczêki, ale tak e budowa stawów skroniowo- uchwowych i napiêcie miêœni, a w rezultacie tak e równowaga morfologiczno-czynnoœciowa uk³adu. 5. Ssanie Parafunkcje to bezwiednie wykonywane w obrêbie jamy ustnej, nienale ¹ce do fizjologicznych, szkodliwe czynnoœci stereotypowe (nawyki); nale ¹ do nich: ssanie/nagryzanie przedmiotów/czêœci cia³a oraz dyskinezy jêzykowe. Odruch ssania jest naturalnym odruchem bezwarunkowym, wykszta³conym u niemowlêcia jeszcze w yciu p³odowym (Dominik 1999: 60) w celu zaspokojenia jego potrzeb pokarmowych po urodzeniu. Karmienie naturalne ma ogromne znaczenie dla prawid³owego rozwoju dziecka, nie tylko ze wzglêdu na odpowiedni i pe³nowartoœciowy sk³ad mleka, ale przede wszystkim na dynamiczn¹ pracê miêœni, która warunkuje prawid³owy rozwój narz¹du ucia. Odruch ssania stopniowo zanika w miarê wzrostu i postêpuj¹cego rozwoju somatycznego i psychicznego dziecka, a zw³aszcza postêpuj¹cego rozwoju uk³adu nerwowego (Juzwa, Paw³owski 1981: 163; Pisulska-Otremba 1995: 34 37; Kahl-Nieke 1999: 83). Stymulacja tych zmian jest mo liwa dziêki naturalnemu rozwojowi dziecka, u którego stopniowo pojawiaj¹ siê kolejne grupy zêbów mlecznych, co warunkuje zarówno zmianê sposobu pobierania (karmienie za pomoc¹ ³y eczki), jak i konsystencji pokarmu (z p³ynnej poprzez pó³p³ynn¹ na sta³¹). Czynnoœci te maj¹ zasadnicze znaczenie dla prawid³owego rozwoju funkcji motorycznych w obrêbie narz¹du ycia, a tak e stymuluj¹ dalszy prawid³owy wzrost i rozwój czêœci twarzowej czaszki. Zanikanie odruchu bezwarunkowego wi¹ e siê z rozwojem czynnoœciowym kory mózgowej, ale w czasie os³abienia procesów korowych, co ma miejsce np. podczas choroby czy zmêczenia, niekiedy odruch ten mo e powracaæ (Dominik 1999: 109). Przetrwa³y odruch ssania zaburza równowagê czynnoœciow¹ w uk³adzie narz¹du ucia i opóÿnia pionizacjê jêzyka niezbêdn¹ do prawid³owej artykulacji (Dominik 1999: 109). Przyczyny nawykowego ssania s¹ czêsto natury psychicznej, zw³aszcza je eli naturalne wygaszanie odruchu zostaje zak³ócone przez d³ugotrwa³e u ytkowanie smoczka lub butelki (Kahl-Nieke 1999: 83). W zale noœci od sposobu ssania i tego, jak¹ czêœæ cia³a (kciuk, palec, policzek, jêzyk) ssie dziecko, wykszta³caj¹ siê ró ne typy zaburzeñ zgryzu (Dominik 1999: ; abiszewska-jaruzelska 1995: ). Dochodzi do zahamowania pionowego wzrostu szczêki lub/i uchwy, a w konsekwencji do wytworzenia ró nych postaci zgryzu otwartego, a tak e nastêpczych dyskinez jêzykowych oraz nieprawid³owoœci w zakresie innych wykonywanych w obrêbie jamy ustnej funkcji fizjologicznych. 6. Ogryzanie (nagryzanie) Uprawianie szkodliwych nawyków, takich jak ogryzanie paznokci, palców, nagryzanie przedmiotów, b³ony œluzowej policzków, warg i innych czêœci cia³a, mo e prowadziæ do zniekszta³ceñ budowy narz¹du ucia, a w konsekwencji do zaburzeñ funkcji fizjologicznych w jego obszarze. Zale nie od miejsca, gdzie zostaje umieszczony przedmiot (czêœæ cia³a), oraz od jego wielkoœci, mo e wykszta³ciæ siê zgryz otwarty o ró nym natê eniu w odcinku przednim lub bocznym (Kahl-Nieke 1999: 81). We wszystkich przypadkach zaburzenie zgryzu jest wynikiem zahamowania wzrostu pionowego wyrostka zêbodo³owego w okreœlonej czêœci oraz zahamowania wyrzynania siê zêbów w tej okolicy, tak e nie osi¹gaj¹ one p³aszczyzny zgryzu. Zniekszta³cenie zgryzu mo e doprowadziæ do wytworzenia 59

60 Analiza teoretycznych za³o eñ logopedii Nr 21 parafunkcji wtórnej, dotycz¹cej np. jêzyka, który, tkwi¹c w szparze niedogryzowej, bêdzie j¹ dodatkowo pog³êbia³ (Kahl-Nieke 1999: 78). Obecnoœæ zgryzu otwartego mo e zniekszta³caæ brzmienie g³osek, zw³aszcza dentalizowanych, przy zachowanym w³aœciwym lub zmienionym miejscu artykulacji (So³tys-Chmielowicz 2002: 53 93). Próba leczenia wad wymowy czy wad zgryzu bez likwidacji patologicznego czynnika sprawczego skazana jest na niepowodzenie. Konieczne jest przede wszystkim zlikwidowanie pierwotnej przyczyny, któr¹ stanowi szkodliwe, nieœwiadome zachowanie stereotypowe, a w dalszej kolejnoœci leczenie nieprawid³owoœci wtórnych, o ile nie uleg³y samoczynnej poprawie. 7. Dyskinezy jêzykowe Dyskinezy jêzykowe obejmuj¹ grupê zaburzeñ zwi¹zanych z nieprawid³ow¹ czynnoœci¹ jêzyka. Na ogó³ wyró nia siê nieprawid³owoœci o charakterze pierwotnym i wtórnym. Pierwotna nieprawid³owa czynnoœæ jêzyka wystêpuje przede wszystkim w zaburzeniach takich jak przetrwa³e infantylne po³ykanie czy wady wymowy, a ponadto w makro- lub hipoglosji oraz niedoczynnoœci (hipotonii) miêœni jêzyka. Mo e byæ równie konsekwencj¹ sztucznego karmienia niemowlêcia przy u yciu tradycyjnego smoczka (Kahl-Nieke 1999: 79). O zaburzeniu wtórnym mówi siê wtedy, kiedy jest ono wynikiem adaptacji do istniej¹cych ju nieprawid³owoœci morfologicznych: szkieletowych czy wyrostkowo-zêbowych (Kahl-Nieke 1999: 78; Dominik 1999: 111). T³oczenie jêzyka w szparê po utraconych b¹dÿ zniszczonych zêbach czy te utrzymywanie go miêdzy ³ukami zêbowymi w przypadku zgryzu otwartego jest wynikiem adaptacji do nieprawid³owych warunków anatomicznych, a jednoczeœnie stanowi dodatkowy czynnik pogarszaj¹cy je. Zmiany te mog¹ normalizowaæ siê jednak po wyleczeniu pierwotnej przyczyny, a wiêc wady morfologicznej, jeœli nawyk ten nie trwa³ wystarczaj¹co d³ugo i nie utrwali³ siê (Dominik 1966: 40 45; Dominik 1971: 40 45). 8. Podsumowanie Narz¹d ucia to uk³ad z³o ony z wielu elementów, pozostaj¹cych wzglêdem siebie w swoistej równowadze dynamicznej. Czynniki zewnêtrzne czy te czynniki wewn¹trzustrojowe, maj¹ce negatywny wp³yw na kszta³towanie narz¹du ucia, mog¹ zaburzaæ prawid³ow¹ dot¹d realizacjê czynnoœci fizjologicznych zlokalizowanych na jego obszarze. Nieprawid³owe napiêcie i dzia³anie miêœni, dysfunkcje i parafunkcje mog¹ doprowadziæ do wtórnej przebudowy elementów twardych narz¹du ucia i wtórnie zaburzaæ realizacjê innych, dot¹d poprawnie wykonywanych czynnoœci. Skutki zaburzeñ czynnoœciowych zale ¹ od: - rodzaju dysfunkcji lub parafunkcji. Stoj¹c przed pacjentem, niekiedy trudno uchwyciæ czas i praprzyczynê ko³a zale noœci i skutków, które doprowadzi³y do zaburzeñ morfologicznych i czynnoœciowych, dlatego te narz¹d ucia nale y rozpatrywaæ jako funkcjonaln¹ ca³oœæ. W szczegó³owym procesie diagnostycznym zwraca siê uwagê na wszystkie, nie tylko artykulacyjne, nieprawid³owoœci czasu trwania bodÿca, intensywnoœci i czêstoœci, wieku pacjenta (Dominik 1999: 109), podatnoœci tkanek na odkszta³cenie, indywidualnych cech i predyspozycji organizmu (tj. mo liwoœci kompensacyjno- -adaptacyjnych) do zmienionych warunków morfologiczno-czynnoœciowych (Styczek 1979: 338),

61 Nr 21 Analiza teoretycznych za³o eñ logopedii zlokalizowane w obszarze narz¹du ucia, a je eli to mo liwe wskazuje siê tak e przyczynê pierwotn¹, wymagaj¹c¹ leczenia w pierwszym rzêdzie. Gwarancj¹ optymalnych i trwa³ych wyników terapii jest skoordynowane leczenie wszystkich morfologicznych i czynnoœciowych zaburzeñ narz¹du ucia. Bibliografia 1. Antos D., Demel G., Styczek I., 1971, Jak usuwaæ seplenienie i inne wady wymowy, PZWS, Warszawa. 2. Bielawska H., 1998, Rozwój fizyczny u dzieci oddychaj¹cych przez usta, Pediatria Polska nr 73, s Demel G., 1998, Minimum logopedyczne nauczyciela przedszkola, Wydawnictwa Szkolne i Pedagogiczne, Warszawa. 4. Dominik K., 1966, Znaczenie mowy dla leczenia ortodontycznego, Logopedia t. 7, s Dominik K., 1971, Zgryz otwarty jako przyczyna zaburzenia mowy i jego leczenie przy wspó³pracy logopedy, Logopedia t. 12, s Dominik K., 1999, Zarys ortopedii szczêkowej, Wydawnictwo Uniwersytetu Jagielloñskiego, Kraków. 7. Grabias S., 1997, Mowa i jej zaburzenia, Audiofonologia t. 10, s Grabias S., 2001, Zaburzenia mowy, Wydawnictwo Uniwersytetu Marii Curie-Sk³odowskiej, Lublin. 9. Jastrzêbowska G., 1999, Dyslalia [w:] Ga³kowski T., Jastrzêbowska G. (red.), Logopedia pytania i odpowiedzi, t. 2, Wydawnictwo Uniwersytetu Opolskiego, Opole, s Jastrzêbowska G., Pelc-Pêkala O., 1999, Metodyka ogólna diagnozy i terapii logopedycznej [w:] Ga³kowski T., Jastrzêbowska G. (red.), Logopedia pytania i odpowiedzi, t. 2, Wydawnictwo Uniwersytetu Opolskiego, Opole, s Juzwa E., Paw³owski Z., 1981, Czynnoœci fizjologiczne zwi¹zane z udzia³em narz¹du ucia [w:] Grosfeldowa O. (red.), Fizjologia narz¹du ucia, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa, s Kaczmarek L., 1988, Nasze dziecko uczy siê mowy, Wydawnictwo Lubelskie, Lublin. 13. Kahl-Nieke B., 1999, Wprowadzenie do ortodoncji, Wydawnictwo Medyczne Urban & Partner, Wroc³aw. 14. Kierkowska-Wasilewska H., 1984, Choroby górnych dróg oddechowych a stan narz¹du ucia, Czasopismo Stomatologiczne nr 4, s Konopska L., 2007, Wymowa osób z wad¹ zgryzu, Wydawnictwo Media Druk, Szczecin. 16. Kustrzycka K., Jaworska M., 1997, Wp³yw schorzeñ górnych dróg oddechowych na wady zgryzu, Czasopismo Stomatologiczne nr 1, s abiszewska-jaruzelska F., 1995, Etiologia zaburzeñ w obrêbie narz¹du ucia [w:] abiszewska- -Jaruzelska F. (red.), Ortopedia szczêkowa. Zasady i praktyka, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa. 18. Mackiewicz B., 1992, Wspó³zale noœæ wad zgryzu i wymowy na tle przyczynowym, Magazyn Stomatologiczny nr 2, s Mackiewicz B., 2001, Odwzorowywanie czynnoœci pokarmowych w ruchach artykulacyjnych, Logopedia t. 29, s Pisulska-Otremba A., 1995, Rozwój narz¹du ucia [w:] abiszewska-jaruzelska F. (red.), Ortopedia szczêkowa. Zasady i praktyka, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa, s

62 Analiza teoretycznych za³o eñ logopedii Nr Smoczyñski P., 1995, Przyswajanie przez dziecko podstaw systemu jêzykowego, Ossolineum, ódÿ. 22. So³tys-Chmielowicz A., 2002, Wady wymowy i ich korygowanie, Logopedia t. 31, s Styczek I., 1979, Logopedia, PWN, Warszawa. 24. Szczepañska I., Jackowska M., 1993, Norma morfologiczno-czynnoœciowa narz¹du ucia w poszczególnych okresach rozwojowych [w:] Szpringer-Nodzak M. (red.), Stomatologia wieku rozwojowego, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa, s Œmiech-S³omkowska G., 1994, Znaczenie sposobu oddychania w profilaktyce ortodontycznej, Magazyn Stomatologiczny nr 11, s Zarêbina M., 1965, Kszta³towanie siê systemu jêzykowego dziecka, Zak³ad Narodowy im. Ossoliñskich, Wroc³aw. 62

63 Nr 21 Badania empiryczne Olga Przybyla, jêzykoznawca, logopeda, terapeuta SI Uniwersytet Œl¹ski w Katowicach Specjalistyczny Oœrodek Diagnozy i Rehabilitacji dla Dzieci i M³odzie y z Wad¹ S³uchu PZG w Katowicach Analiza dÿwiêkowej realizacji mowy w antropomotorycznej perspektywie opisu Streszczenie: Mówienie urzeczywistnia stan dojrza³oœci struktur oœrodkowo-obwodowych oraz okreœla poziom procesów kulturowego uczenia siê. Autorka artyku³u poszukuje implikacji do oceny stanu mowy u dzieci w wieku przedszkolnym z uwzglêdnieniem szerokiego t³a, jakiego dostarcza analiza dÿwiêkowej realizacji mowy. Synchronicznie prowadzona obserwacja dÿwiêkowej realizacji mowy oraz motoryki umo liwia badanie mechanizmów mówienia i wskazywanie ich wzajemnych powi¹zañ, zarówno na poziomie obwodowego uk³adu nerwowego wymawianie, jak i oœrodkowego uk³adu nerwowego wyobra enie wymawiania, które pozostaj¹ w zgodzie z rozwojem kontroli nad cia³em i kierunkiem cefalokaudalnym (g³owowo-ogonowym) oraz kierunkiem proksymalno-dystalnym. S³owa kluczowe: dÿwiêkowa realizacja mowy, zaburzenia dÿwiêkowej realizacji mowy u dzieci, antropomotoryka, du a i ma³a motoryka, praksja kinestetyczna oralna. The realization of the sound analysis in anthropomotoric perspective of the description Summary: Speaking realizes both the condition of the maturity of central-peripheral structures as well as it defines the level of processes of cultural learning. The authoress of the article seeks the implication to the evaluation of the state of speech among the children at taking into consideration wide background that is delivered by the analysis of the sound realization of speech. Observation of the sound realization of speech and motor activity, which was run synchronically, makes possible the investigation of the speech mechanisms and showing their mutual connections, both on the level of the district nervous peripheral pronunciation, and the central nervous peripheral the image of pronunciation, which stay in agreement with the development of the control over body and cephalocaudal direction (cephalic-caudal) and as well as the proximal-distal direction. Key words: sound realization of speech, the disorder of the sound realization of the speech at children, antropomotor activity, kinesthetic-oral praxis, large and small motor activity. Rozwój dziecka jest [ ] rozwojem dziêki uczeniu siê, a nie tylko dziêki dojrzewaniu Stanis³aw Szuman 1. Wprowadzenie Przez wiele lat szereg prac eksperymentalnych poœwiêcano badaniom zwi¹zku miêdzy rozwojem dziecka a mow¹. Pogl¹dy dotycz¹ce zarówno obrazu klinicznego, jak i przyczynowoœci oraz mo liwoœci diagnostycznych ewoluuj¹ i przyjmuj¹ rozmaite paradygmaty opisu. Logopedia nieustannie poszukuje metod tzw. kompleksowego oddzia³ywania, które przede 63

64 Badania empiryczne Nr 21 wszystkim rodzajem i form¹ wykorzystywanych œrodków oraz zasad ich stosowania wp³yn¹ na poprawê stanu funkcjonowania jêzykowego jednostki nabywaj¹cej mowê. Aby cz³owiek móg³ bez przeszkód uczestniczyæ w komunikacji jêzykowej, musi mieæ do dyspozycji pewnego rodzaju kompetencje oraz pewnego rodzaju sprawnoœci. Trzeba podkreœliæ, e owe kompetencje i sprawnoœci stanowi¹ dwie strony tego samego zjawiska. Wzajemnie siê warunkuj¹, tak, e kompetencje, które s¹ wiedz¹, nie mog¹ pojawiæ siê w umyœle ludzkim bez okreœlonych sprawnoœci. Pewne sprawnoœci zaœ, przynajmniej te, które przyjmuj¹ postaæ realizacyjnych umiejêtnoœci, nie ujawniaj¹ siê bez nabytej wczeœniej kompetencji (Grabias 1997: 30). Sprawnoœci warunkuj¹ proces nabywania kompetencji (jêzykowej, komunikacyjnej oraz kulturowej) i ujawniaj¹ siê jako procesy biologiczne i czynnoœci umys³u. Sprawnoœci biologiczne przyjmuj¹ postaæ procesów percepcyjnych i realizacyjnych, drugie komunikacyjne czynnoœci umys³owe s¹ sprawnoœciami realizacyjnymi (Grabias 1997: 30). Wzajemne przenikanie sprawnoœci i kompetencji znajduje swoje bezpoœrednie odzwierciedlanie w mowie. Mówienie urzeczywistnia zarówno stan dojrza³oœci struktur oœrodkowo- -obwodowych, jak i okreœla poziom procesów kulturowego uczenia siê. Dopiero bowiem ich sprzê enie decyduje o ukszta³towaniu ekspresji werbalnej. 2. Cel i zakres badañ W artykule przestawiê badania analizy dÿwiêkowej realizacji mowy w antropomo- 1 torycznej perspektywie opisu dziecka w wieku przedszkolnym. Mowa jest sprawnoœci¹ zarówno motoryczn¹, jak i umys³ow¹, dlatego te postulujê, by w przypadku dzieci odwo³ywaæ siê do holistycznego ujêcia zjawiska motorycznoœci i interpretowaæ mowê na najwy szym poziomie jej kompleksowoœci. Synchronicznie prowadzona obserwacja dÿwiêko- 2 wej realizacji mowy oraz motoryki umo liwia badanie mechanizmów mówienia i wskazywanie ich wzajemnych powi¹zañ, zarówno na poziomie obwodowego uk³adu nerwowego wymawianie, jak i oœrodkowego uk³adu nerwowego wyobra enie wymawiania, które pozostaj¹ w zgodzie z rozwojem kontroli nad cia³em i kierunkiem cefalokaudalnym 3 4 (g³owowo-ogonowym) oraz kierunkiem proksymalno-dystalnym. W swoich badaniach stosowa³am metody iloœciowo-jakoœciowe, uwzglêdniaj¹c zarówno stopieñ adekwatnoœci i skutecznoœci czynnoœci ruchowych realizuj¹cych fonemy, czyli praksjê pozy (odtwarzanie u³o eñ narz¹dów artykulacyjnych wed³ug wzoru/pokazu wykonania czynnoœci), jak i realizacjê ci¹gu fonicznego stanowi¹cego sekwencje ruchów, które realizu Antropomotoryka oznacza holistyczne ujêcie zjawiska motorycznoœci, w którym cz³owiek jest kreatorem ruchowego dzia³ania. Antropomotoryka jest nauk¹ o ruchach cz³owieka; w swoich za³o eniach scala dorobek wielu obszarów badawczych zjawisk ruchu w ich piêciu podstawowych formach: biologicznej, fizycznej, mechanicznej, chemicznej i spo³ecznej (dotychczasowe interdyscyplinarne powi¹zania tradycyjnie ujmowanej istoty motorycznoœci ³¹czy³y siê z nazwami: psychomotoryka, neuromotoryka, sensomotoryka). Problematyka rozwoju antropomotorycznego obejmuje w swym zakresie analizê czynnoœci ruchowych cz³owieka i interpretuje ruch na najwy szym poziomie jego kompleksowoœci (por. Szopa, Mleczko, ak 2000: 10 11). 2 Pod ogólnym pojêciem motoryki uwzglêdniam badanie poziomu motoryki ma³ej (a wiêc ocenê stanu sprawnoœci manualnej, grafomotorycznej) oraz badanie poziomu motoryki du ej w œcis³ej wspó³zale noœci z koordynacj¹ (sprawdzeniem koordynacji na poziomie ruchów globalnych oraz koordynacjê wzrokowo- -ruchow¹ i s³uchowo-ruchow¹). 3 Kierunek cefalokaudalny (g³owowo-ogonowy) oznacza, e tendencja do dojrzewania czêœci cia³a nastêpuje w kolejnoœci od g³owy w kierunku stóp (Przybyla 2007). 4 Kierunek proksymalno-dystalny oznacza rozwój kontroli nad cia³em od centrum ku obwodowi, a wiêc te czêœci cia³a, które s¹ po³o one bardziej centralnie, kontrolowane s¹ szybciej ani eli czêœci cia³a oddalone od osi centralnej (Przybyla 2007).

65 Nr 21 Badania empiryczne j¹ siê w praksji oralnej (ruchów zamierzonych w obrêbie jamy ustnej) oraz w praksji dyna- 5 micznej (odtwarzanie kolejno zmieniaj¹cych siê uk³adów i czasu ich trwania w przeliczeniu na iloœæ sylab wypowiedzianych w ci¹gu sekundy wraz z ocen¹ p³aszczyzny segmentalnej i suprasegmentalnej) w po³¹czeniu z próbami motorycznymi. 6 Dojrzewanie motoryczne w istotny sposób splata siê z mo liwoœciami procesu motorycz- 7 nego uczenia siê. Dopiero bowiem na okreœlonym poziomie motorycznej dojrza³oœci mo emy z sukcesem podj¹æ uczenie siê czynnoœci ruchowych, których osi¹gniêcie oznacza 8 wejœcie na najwy szy poziom semantyki zachowañ ruchowych cz³owieka. Uczenie siê motoryczne to przede wszystkim planowanie i programowanie umys³owe. Celem badañ by³o wyjœcie od oceny stanu dÿwiêkowej realizacji mowy i skonfrontowanie jej poziomu z rozwojem motorycznym dziecka cztero- i piêcioletniego. W eksperymencie wykorzysta- ³am z³o one narzêdzie diagnostyczne, gdy poziomy stanu sprawnoœci ruchowej mo na omawiaæ, bazuj¹c na ruchach globalnych i ruchach precyzyjnych, a tym samym d¹ yæ w uzyskanych wynikach do wskazania korelacji pomiêdzy poziomem dojrza³oœci jednostki w rozwoju, umiejêtnoœci¹ jej uczenia siê a opanowaniem mowy (jêzyka) przez 9 dziecko. 3. Materia³ i metody badañ J. Kielin (2002), okreœlaj¹c profile osi¹gniêæ dzieci w wieku przedszkolnym, wskaza³ konkretne umiejêtnoœci zarówno w obszarze du ej motoryki, jak i ma³ej motoryki dla cztero- i piêciolatków (tabela 1). Na potrzeby badañ odznaczy³am przy poszczególnych umiejêtnoœciach te spoœród nich, które stanowi¹ praksjê pozy, i te, które ³¹cz¹ siê z praksj¹ 10 dynamiczn¹. 5 Podzia³ praksji przyjmujê za H. Mierzejewsk¹ (1971: 58). 6 Proces dojrzewania motorycznego jest œciœle powi¹zany z pamiêci¹ genetyczn¹ i zale ny przede wszystkim od tego, z czym przyszliœmy na œwiat (baza startowa procesu motorycznego). 7 Proces motorycznego uczenia siê determinowany przede wszystkim przez œrodowiska cz³owieka, œrednia matematyczna doœwiadczeñ gatunku ludzkiego (zawarta w genach) oraz suma doœwiadczeñ indywidualnych dziecka. Dlatego te ograniczenie ruchliwoœci m³odego cz³owieka mo e znacznie ograniczyæ mo liwoœci jego motorycznego dojrzewania, natomiast brak zachêt do poznawania nowych czynnoœci ruchowych mo e mieæ ujemny wp³ywa na postêpy uczenia siê motorycznego. Æwiczenia wspomagaj¹ fizyczne i ruchowe dojrzewanie cz³owieka i umo liwiaj¹ opanowywanie wielu ró nych umiejêtnoœci (stanowi¹ okazjê do uczenia siê nowych czynnoœci ruchowych). 8 Systematyka zachowañ ruchowych cz³owieka obejmuje w swym zakresie: ruchy elementarne, a wiêc ruchy wykonywane w jednym stawie, czêsto funkcjonuj¹ce na zasadzie odruchów; akty ruchowe, czyli zbiory po³¹czonych ruchów elementarnych, oraz czynnoœci ruchowe, które stanowi¹ zbiór aktów ruchowych, z tym zastrze eniem, e czynnoœci ruchowe s¹ ukierunkowane na realizacjê bardziej lub mniej skomplikowanego zadania. 9 Analiza zachowañ ruchowych, jest czêœci¹ postêpowania proponowanego przez S. Grabiasa w postêpowaniu diagnostycznym w logopedii (por. Grabias 2008: 13 27). 10 Wprowadzi³am w tabeli oznaczenia rozdzielaj¹ce czynnoœci powi¹zane z praksj¹ pozy (symbol PP) od tych, które s¹ realizacj¹ praksji dynamicznej umo liwiaj¹cej okreœlenie poziomu rozwoju koordynacji (symbol praksji dynamicznej PD). Praksja pozy na poziomie motoryki du ej oraz na poziomie motoryki ma³ej oznacza umiejêtnoœæ odwzorowywania/odtwarzania wzoru ruchu (bazuj¹c na dobrze funkcjonuj¹cym analizatorze wzrokowo-kinestetyczno-ruchowym), np. naœladowanie u³o enia palców d³oni, utrzymanie pozycji równowa nej w staniu na prawej nodze przez 15''(sekund). 65

66 Badania empiryczne Nr 21 Tabela 1 Umiejêtnoœci w zakresie du ej i ma³ej motoryki dzieci w czwartym i pi¹tym roku ycia CZWARTY ROK YCIA DZIECKA Umiejêtnoœci w zakresie du ej motoryki 1. Biega, trzymaj¹c siê rêki doros³ego (PD). 2. Zeskakuje z wysokoœci 20 cm (PD). 3. Stoi na prawej nodze przez 15'' (z otwartymi oczyma) (PP). 4. Stoi na lewej nodze przez 15'' (z otwartymi oczyma) (PP). 5. Biega samodzielne (PD) Chodzi do ty³u i w bok (PD). 7. Trzykrotnie obunó podskakuje w miejscu (PD). 8. Krokiem naprzemiennym samodzielnie chodzi po schodach (PD). 9. Krokiem naprzemiennym schodzi ze schodów (PD). 10. Wspina siê na drabinkê i schodzi z niej (PD). 11. Wykonuje rytmicznie i w tempie (bez utraty równowagi) dziesiêæ powtórzeñ abek (podskoki w przysiadzie) (PD). Umiejêtnoœci w zakresie ma³ej motoryki PI TY ROK YCIA DZIECKA 1. Zmienia kierunek w biegu (PD). 2. Wbiega do góry po schodach (PD). 3. Skacze na prawej nodze piêæ razy do przodu (PD). 4. Skacze na lewej nodze piêæ raz do przodu (PD). 5. Skacze obunó do przodu, nie trac¹c przy tym równowagi (PD). 6. Wykonuje piêæ przewrotów w przód (PD). 7. Wykonuje skoki do ty³u (PD). 8. Nie dotykaj¹c piêt¹ pod³ogi, przechodzi na palcach trzy metry (PD). 1. Sprawnie pos³uguje siê no yczkami (PD). 2. Skleja papier (PP). 3. Nawleka na nitkê ma³e koraliki (PD). 4. Lepi z plasteliny klocek i miskê (PD). 5. W czasie swobodnej zabawy ³¹czy ze sob¹ klocki konstrukcyjne (PD). 6. Obiera ze skórki banana, mandarynkê (gotuje i obiera jajko) (PD). 1. Pakuje przedmioty w papier lub foliê (PD). 2. ¹czy za pomoc¹ taœmy klej¹cej dwa kawa³ki papieru (PD). 3. Przypina klamerkami chusteczki do sznurka (PD). 4. Siecze no em szczypiorek i jarzyny (PD). 5. Samodzielnie wkrêca nakrêtkê na du ¹ œrubê (PD). ród³o: opracowanie w³asne na podstawie: Kielin 2002: 18 19, Podczas terapeutycznych wykonañ zadañ ruchowych bezwzglêdnie nale y uœwiadamiaæ dziecku towarzysz¹ce im czynnoœci realizacyjne. Dopiero bowiem, gdy nast¹pi zaanga o- 12 wanie w wykonanie ruchowego zadania, mo liwa jest jego kontrola. Samo naœladowanie ruchu, np. odtwarzanie wed³ug wzoru g³oski, jej zautomatyzowanie i utrwalenie, nie gwarantuje sprawnej realizacji, w tym wypadku sprawnej dÿwiêkowej realizacji mowy. Tylko œwiadome czynnoœci ruchowe pozwalaj¹ na ich wyuczenie i na naukê funkcji. Dobór grupy wiekowej w przeprowadzanych badaniach ³¹czy³ siê z koncepcj¹ Ch.F. Hocketta, która mówi, e cztero- i piêcioletnie dzieci osi¹gaj¹ pe³n¹ dojrza³oœæ jêzykow¹: [ ] dziecko, maj¹c 4 6 lat, jest jêzykowo doros³ym cz³owiekiem. Poza nieistotnymi wyj¹tkami, je eli takie istniej¹, w³ada ono systemem fonologicznym swego jêzyka; daje sobie Je eli wykonuje te czynnoœci naprzemiennie to PD. 12 Ograniczona objêtoœæ artyku³u uniemo liwia mi przedstawienie oœrodkowych korelatów czynnoœci ruchowych mowy. Omawiam je natomiast w innym artykule pt. O kinestezji, praksji oralnej i koordynacji w perspektywie integruj¹cej [w:] Panasiuk J., WoŸniak T. (red.), Ksiêga jubileuszowa dedykowana Profesorowi Stanis³awowi Grabiasowi, Lublin [w druku].

67 Nr 21 Badania empiryczne bez wysi³ku radê z trzonem gramatycznym; zna i u ywa podstawowego zasobu wyrazów jêzyka (Hockett 1968: ; por. tak e Roc³awski 1993: 20 27). W zgodzie z opini¹ badacza rodzi siê implikacja: starsze dzieci w wieku przedszkolnym maj¹ opanowan¹ artykulacjê wszystkich g³osek i dysponuj¹ ukszta³towan¹, adekwatn¹ do wieku metrykalnego kinestezj¹ artykulacyjn¹. Dzieje siê tak wy³¹cznie dziêki stopniowemu dojrzewaniu OUN i doskonaleniu trajektorii ruchowych czynnoœci mowy, które systematyzuj¹ siê dziêki aktywnoœci ruchowej (reakcje odruchowe rodz¹ doœwiadczenia czucia, w których nastêpstwie pojawia siê odpowiedÿ ruchowa; na gotowoœæ do wykonywania czynnoœci sk³adaj¹ siê doœwiadczenia kinestetyczno-motoryczne), jednak e odbywa siê to w zasadzie jako tzw. poznawcze uczenie utajnione (por. Milewski 1999: 12, za: T³okiñski 1986; Donaldson 1986; Rzepa, Frydtychowicz 1988: 37; Szulc 1984: 236; Cackowska 1984: 10). W takim ujêciu mowa wytwarza siê na skutek skoordynowania aktywnoœci muskulatury jêzyka, warg, gard³a, podniebienia, krtani oraz p³uc (Demel 2008: 15 16; Cieszyñska, Korendo 2008: 183), natomiast rozwój wymowy przebiega symetrycznie z rozwojem motoryki narz¹dów artykulacyjnych i jest jego naturaln¹ konsekwencj¹. Nale y jednak e wyraÿnie podkreœliæ, e zarówno do rozwoju koordynacji du ej, rozwoju koordynacji motoryki ma³ej, jak i adekwatnej pracy poszczególnych czêœci wchodz¹cych w sk³ad skomplikowanego narz¹du mownego potrzebny jest czas oraz aktywne æwiczenia z w³¹czeniem œwiadomoœci i uwagi. Dojrza³oœæ jêzykowa cztero-/piêciolatka nie mo e pozostawaæ bowiem tzw. wiedz¹ intuicyjn¹, nieuœwiadamian¹, wystarczaj¹c¹ do dzia³ania jêzykowego, do jêzykowej praktyki (Buttler, Kurkowska, Satkiewicz 1976: 15), ale powinna stawaæ siê wiedz¹ jasn¹ i stopniowo przechodziæ w wiedzê wyraÿn¹, równoznaczn¹ ze œwiadomym opanowaniem jêzyka. Prezentowane w artykule badania zosta³y przeprowadzone wœród cztero- i piêcioletnich dzieci uczêszczaj¹cych do przedszkola w Orzeszu (województwo œl¹skie) w 2010 roku. Trzynaœcioro dzieci w czasie prowadzenia eksperymentu mia³o piêæ lat, pozosta³e piêcioro cztery lata. Wœród respondentów znaczn¹ przewagê stanowili ch³opcy (czternastu). Rodziny posiada³y dobre warunki materialne. Znacz¹ca wiêkszoœæ dzieci mia³a rodzeñstwo. Przewa a³y rodziny z dwojgiem dzieci. W trzech przypadkach dzieci nie posiada³y rodzeñstwa. Wiêkszoœæ rodziców z badanej grupy posiada wykszta³cenie œrednie, niewielka czêœæ zawodowe, w szeœciu przypadkach rodzice posiadaj¹ wy sze wykszta³cenie. Wiêkszoœæ dzieci piêcioletnich uczêszcza do przedszkola trzeci rok, wszystkie czterolatki chodz¹ do przedszkola drugi rok. Dla potrzeb eksperymentu wykonano na wstêpie przesiewowe badanie logopedyczne, celem sprawdzenia poziomu realizacji g³osek jêzyka polskiego przez dzieci, które nastêpnie skonfrontowano z ocen¹ badania poziomu motoryki jêzyka i warg. Dane uzyskane z przesiewowego badania logopedycznego wykaza³y, e 52,53% dzieci ma prawid³owy rozwój mowy. Niemal u po³owy badanych dzieci (47,37%) wystêpuj¹ natomiast wady wymowy. Zbiorcze zestawienie stanu mowy u badanych dzieci przedstawia tabela 2. 67

68 Badania empiryczne Nr 21 Tabela 2 Zbiorcze zestawienie stanu mowy badanych dzieci DIAGNOZA Mowa prawid³owa Dyslalie proste - sygmatyzm - rotacyzm Dyslalia z³o ona Razem DZIEWCZYNKI (czteroletnie) CH OPCY (piêcioletni) Liczba uzyskanych wyników ogó³em w licz. nat. w % 10 53% 9 47% % S¹dz¹c po tak znacz¹cej liczbie wad wymowy wystêpuj¹cych w badanej grupie, wyniki uzyskane z badania kinestezji artykulacyjnej powinny wykazywaæ niski poziom sprawnoœci motorycznej artykulantów u diagnozowanych. Analizowane dane wskaza³y jednak e jednoznacznie, e sprawnoœæ jêzyka u badanych dzieci jest na wysokim poziomie (tabela 3). Przyk³adowo, próba nr 3 dotycz¹ca kierowania jêzyka do k¹cika ust zosta³a wykonana przez wszystkich respondentów w sposób prawid³owy (100%), ponadto zadania dotycz¹ce wysuwania i chowania jêzyka do jamy ustnej, rozp³aszczania jêzyka, uk³adania go w kszta³cie ³y eczki, oblizywania warg przy otwartych ustach, a tak e kl¹skania jêzykiem zosta³y wykonane przez 95% dzieci (osiemnaœcioro na dziewiêtnaœcioro badanych). Najni - sze wyniki osi¹gniêto w próbie weryfikuj¹cej umiejêtnoœæ unoszenia brzegów jêzyka ku górze (53% badanych osób nie wykona³o zadania) oraz w próbie przewê ania jêzyka (58% nieprawid³owo wykona³o zadanie). W badaniu sprawnoœci warg wiêkszoœæ prób zosta³a natomiast niemal w 100% wykonana prawid³owo. Najni sze wyniki osoby badane uzyska³y w próbie wymagaj¹cej gwizdania (jedynie 32% respondentów wykona³o podane zadanie) oraz w próbie dotycz¹cej przesuwania na boki zamkniêtych warg (47,4% nieprawid³owo wykona³o zadanie). Zwraca równie uwagê wynik próby nr 11 i 12, gdy uzyskane w zadaniach poziomy realizacji sugeruj¹ wystêpowanie trudnoœci z zakresu koordynacji kinestetyczno-ruchowej. Tabela 3 Wyniki prób motoryki jêzyka i motoryki warg Karty badania motoryki artykulacyjnej H. Rodak (2002: 43 44) PRÓBA JÊZYKA Wysuwanie i chowanie jêzyka do jamy ustnej Opuszczanie jêzyka na brodê, unoszenie do nosa Kierowanie jêzyka do k¹cika ust Przewê anie jêzyka (jêzyk w¹ski grot) Prawid³owo wykonana (ogó³em) 95% 86% 100% 58% PRÓBA WARG Prawid³owo wykonana (ogó³em) Zaciskanie warg 94,7% Zakrywanie wargi dolnej warg¹ górn¹ Zakrywanie wargi górnej warg¹ doln¹ Przesuwanie na boki zamkniêtych warg 100% 92,5% 47,4% 68

69 Nr 21 Badania empiryczne cd. tabeli 3 PRÓBA JÊZYKA Rozp³aszczanie jêzyka (jêzyk szeroki ³opatka) Prawid³owo wykonana (ogó³em) 95% PRÓBA WARG Œci¹ganie i rozci¹ganie warg Prawid³owo wykonana (ogó³em) 89,5% Unoszenie jêzyka do podniebienia 90% Uk³adanie warg w ryjek 88,4% Podniesienie brzegów jêzyka (nerka) 53% Gwizdanie 32% U³o enie jêzyka w kszta³t ³y eczki 95% Nadymanie policzków 100% Oblizywanie warg przy otwartych ustach 95% Wibrowanie warg 92% Oblizywanie jêzykiem zêbów 90% Przepychanie powietrza wewn¹trz jamy ustnej 89,5% Kl¹skanie jêzykiem 95% Cmokanie 7,9% Wypychanie policzków jêzykiem 100% Parskanie 74% Ostatecznie wyniki prób motoryki jêzyka i prób motoryki warg zbli y³y siê do wyników uzyskanych z prowadzonych przeze mnie badañ kinestezji, praksji oralnej i koordynacji 13 w perspektywie integruj¹cej. W zwi¹zku z tym mo e nale a³oby w³¹czyæ do obserwacji nieco inne spojrzenie na zagadnienie kinestezji artykulacyjnej i obserwacji z³o onego paradygmatu, który wykracza³by poza praksjê pozy i odzwierciedla³by stan praksji kinestetycznej oralnej. Wyniki przedstawione w tabeli 3 nie potwierdzaj¹ zwi¹zku pomiêdzy sprawnoœci¹ motoryczn¹ jêzyka, sprawnoœci¹ motoryczn¹ warg a poziomem artykulacji respondentów. Wykazuj¹ bowiem, e nie wystêpuje zwi¹zek pomiêdzy wadami wymowy u dzieci w wieku przedszkolnym a stanem sprawnoœci ich narz¹dów artykulacyjnych. Osoby badane potrafi³y u³o yæ artykulanty wedle wskazania osoby badaj¹cej, jednak e umiejêtnoœæ ta nie przek³ada³a siê na prawid³owe realizacje g³osek. Spostrze enia te nios¹ w sobie jednak daleko id¹ce konsekwencje. Maj¹ one bowiem bezpoœredni zwi¹zek z poziomem kinestetyczno-ruchowym narz¹dów artykulacyjnych i œwiadcz¹ o niskiej œwiadomoœci oœrodkowej organizacji czucia u³o enia i czucia ruchu, stanowi¹c tym samym sygna³ o niedojrza³oœci (ewentualnych dysfunkcjach) uk³adu nerwowego. Potwierdzeniem jest bowiem fakt, e dzieci osi¹ga³y pozytywne wyniki przede wszystkim w próbach realizuj¹cych praksje pozy (poziom czucia miejsc wewn¹trz jamy ustnej jest przez dzieci realizowany dziêki wsparciu analizatora wzrokowego). W próbach kinestetycznej praksji oralnej, w których artykulanty powinny siê zwieraæ, stykaæ, tworzyæ szczelinê itd., dzieci uzyska³y znacz¹co ni sze wyniki. Zarówno wnioski z analizy stanu mowy badanych dzieci, wyniki uzyskane na podstawie badania motoryki artykulacyjnej, jak i analiza dÿwiêkowej realizacji mowy badanych potwierdzaj¹ wspó³zale noœci miêdzy czynnoœci¹ mowy i jej antropomotoryczn¹ perspektyw¹ opisu. Kolejnym elementem eksperymentu s¹ zadania zainspirowane Prób¹ sylabow¹ oceny niep³ynnoœci mówienia Z.M. Kurkowskiego. Zakres czynnoœci zadañ dostoso- 13 M.in. O kinestezji, praksji oralnej i koordynacji w perspektywie integruj¹cej [w druku]. 69

70 Badania empiryczne Nr 21 wa³am do mo liwoœci dzieci w wieku przedszkolnym, tak by umo liwi³y mi dalsz¹ obserwacjê dÿwiêkowej realizacji mowy w ró nych sytuacjach zadaniowych. Próby obejmuj¹: - Powtarzanie zdañ w zabawie w tej próbie osoby badane powtarza³y po prowadz¹cej nastêpuj¹ce zdania: Ma³gosia lubi koty, Wysoko leci samolot. Nastêpnie: Ma³gosia lubi korale, Wysoko leci helikopter oraz znane ³amañce jêzykowe: Wpad³a gruszka do fartuszka, a za gruszk¹ dwa jab³uszka, Czarna krowa w kropki bordo gryz³a trawê, krêc¹c mord¹; - Nazywanie obrazków do próby zosta³y dobrane obrazki s³ów ze wzglêdu na d³ugoœæ wyrazów, ich budowê i udzia³ okreœlonych g³osek oraz grup spó³g³oskowych: szklanka, szczur, jaszczurka, skrzypce, strzykawka, stra ak, gwoÿdzie, sztuæce, jab³ko, dzwoneczek, m³otek, gwizdek, klucz, królewicz, d em, d d ownica, zbroja, zje d alnia, rzodkiewka, gruszka, muszelka, arówka; - Budowanie opowiadania sk³adaj¹cego siê z historyjki czteroelementowej. Do próby w³¹czy³am jedn¹ z propozycji pochodz¹c¹ z I serii Opowiem Ci mamo wydawnictwa Aleksander (dzieci na co dzieñ korzystaj¹ z tych uk³adanek, sytuacja zadaniowa nie by³a wiêc dla nich nowa). Chodzi³o mi o zebranie narracyjnych próbek spontanicznych wypowiedzi dzieci uzyskanych w sytuacji znanej i wczeœniej rozpoznanej przez dziecko. DŸwiêkowa strona wypowiedzi jest jednym z istotniejszych czynników konstytuuj¹cych komunikacjê jêzykow¹ oraz nabywanie mowy (Pluta-Wojciechowska 2011: 96). Mówienie jest bowiem wynikiem uzyskanym na podstawie sumy dzia³ania procesów: dojrzewania uk³adu nerwowego i kulturowego uczenia siê. Opanowanie mowy staje siê mo liwe dziêki jednoczesnemu istnieniu wielu sprawnoœci realizacyjnych. W czasie indywidualnych realizacji zadañ oceny dÿwiêkowej realizacji mowy bra³am równie pod uwagê p³aszczyznê suprasegmentaln¹. W analizach poddano ocenie piêæ zasadniczych wymiarów wydzielonych w p³aszczyÿnie suprasegmentalnej i p³aszczyÿnie segmentalnej jêzyka (tabela 4). Tabela 4 Typy trudnoœci o pod³o u kinestezyjno-ruchowym w dÿwiêkowej realizacji mowy TYP TRUDNOŒCI O POD O U KINESTEZYJNO-RUCHOWYM Destabilizacja tempa mowy Destabilizacja formy intonacyjnej OPIS ZABURZENIA W D WIÊKOWEJ REALIZACJI MOWY Nieharmonijna iloœæ g³osek/iloœæ sylab wypowia- 14 danych w jednostce czasu wypowiedzi, zaburzenia p³ynnoœci mowy Nieprawid³owoœci w formach intonacyjnych (zaburzenia w przebiegu melodycznym na linii kadencja antykadencja); trudnoœci z okreœleniem rodzaju zdañ (zd. twierdz¹ce, zd. pytaj¹ce, zd. rozkazuj¹ce); przed³u enia (przeci¹ganie g³osek, przed³u anie koñcowej g³oski wyrazu 14 G³oski artyku³owane w wypowiedzi podlicza siê, dziel¹c ich sumê przez liczbê sekund, abstrahuj¹c od pauz (von Essen). Za normê przyjmuje siê tu liczbê 5 10 g³osek na sekundê Wierzchowska, za: WoŸniak 1993: 315). 70

71 Nr 21 Badania empiryczne cd. tabeli 4 TYP TRUDNOŒCI O POD O U KINESTEZYJNO-RUCHOWYM Dysrytmizacja mówienia Dysrytmie oddechowe Dyspraksja oralna z zaburzeniami koartykulacji OPIS ZABURZENIA W D WIÊKOWEJ REALIZACJI MOWY w celu znalezienia odpowiednich s³ów); parafazje (powtórzenia sylab, powtórzenia g³osek) oraz dÿwiêki dodatkowe wtr¹cenia elementów jêzykowych (yyy, eee, ach, uhm itp. oraz embolofazje, np. no wiesz, prawda itp.) D³ugie przerwy pomiêdzy poszczególnymi elementami wypowiadanymi (wymawianymi) nieregularne odcinki czasowe, w nastêpstwie których dochodzi do nieuporz¹dkowanego w czasie nastêpstwa wymawianych elementów; Pauzy: trudnoœæ w dobraniu w³aœciwego s³owa (zastanawianie siê nad tym, co powiedzieæ); szukanie w³aœciwego miejsca artykulacji (odtwarzanie kinestetycznych wzorów artykulacji) Nieharmonijny oddech (przyspieszony, sp³ycony); trudnoœci w koordynacji czynnoœci oddechowo-fonacyjnych, a w ich nastêpstwie zaburzenia barwy g³osu i dysrytmia mowy wra enie monotonii wypowiedzi Przechodzenie jednej sekwencji ruchów artykulacyjnych w drug¹ i ich wzajemne nak³adanie siê, w nastêpstwie których wystêpuj¹: - elipsy omijanie g³osek, sylab i s³ów, - heterotopie zamienianie miejsc g³osek, - metatezy inwersje porz¹dku g³osek, - antycypacje g³osek, - postpozycje g³osek, - powtórki g³osek pocz¹tkowych, - przejêzyczenia Okreœlenie typów trudnoœci o pod³o u kinestezyjno-ruchowym w dÿwiêkowej realizacji mowy wœród badanej grupy dzieci dostarcza wielu danych istotnych zarówno dla diagnozy, jak i póÿniejszej terapii. Zebrane na podstawie eksperymentu ³¹czne wyniki przedstawia tabela 5. 71

72 Badania empiryczne Nr 21 OPIS ZABURZENIA D WIÊKOWEJ REALIZACJI MOWY U DZIECI Krzyœ uki powtarzanie zdañ TYP TRUDNOŒCI O POD O U KINESTEZYJNO- -RUCHOWYM Destabilizacja tempa mowy Œredni poziom destabilizacji tempa mowy poprawna intonacja nazywanie obrazków (1-elementowe) opowiadanie (4-elementowe) Destabilizacja formy intonacyjnej niepoprawna intonacja Tabela 5 Opis zaburzenia dÿwiêkowej realizacji mowy u dzieci 72

73 Nr 21 Badania empiryczne OPIS ZABURZENIA D WIÊKOWEJ REALIZACJI MOWY U DZIECI Krzyœ uki cd. tabeli 5 Dysrytmizacja mówienia Dysrytmie oddechowe elipsy heterotopie metatezy antycypacje g³osek postpozycje g³osek TYP TRUDNOŒCI O POD O U KINESTEZYJNO- -RUCHOWYM Dysprakscja oralna z zaburzeniami koartykulacji powtórzenia przejêzyczenia 73

74 Badania empiryczne Nr 21 Badania potwierdzaj¹, e poziomy umiejêtnoœci opowiadania, identyfikacji przedmiotów na obrazkach oraz zdolnoœci powtarzania zdañ maj¹ swoje bezpoœrednie powi¹zanie z realizacyjnymi czynnoœciami mowy. Sfera wymawianiowa niezale nie od eksperymentalnej próby jest u badanych na poziomie wymagaj¹cym usprawniania. Liczne b³êdy wy³onione zarówno na p³aszczyÿnie segmentalnej, jak i suprasegmentalnej wskazuj¹, e realizacja wyrazów w ró nych uk³adach sylabowych zawieraj¹cych zbitki spó³g³oskowe wykazuje œcis³¹ wspó³zale noœæ ze stanem rozwoju ruchowego respondentów. Znacz¹co wiêksze trudnoœci w zakresie realizacji mowy wspó³wystêpuj¹ w zwi¹zku z wadami wymowy a u 47% spoœród badanych. Uzyskana na podstawie badañ perspektywa dÿwiêkowej realizacji mowy zosta³a skonfrontowana z ocen¹ poziomu sprawnoœci motorycznej (por. tabela 6). Dopiero bowiem synchroniczne spojrzenie umo liwia zbadanie i okreœlenie czynników konstytuuj¹cych procesy percepcyjno-realizacyjne mowy. Nabywanie jêzyka, którego reprezentacj¹ jest mowa, staje siê realne przy synergii wszystkich istotnych dla jej wykonania elementów. Ocena obejmowa³a okreœlenie stanu rozwoju semantyki zachowañ ruchowych w zakresie motoryki du ej, motoryki ma³ej wraz z okreœleniem poziomu funkcjonowania koordynacji wzrokowo-ruchowej oraz weryfikacji wyników badania motoryki wybranych narz¹dów artykulacji a wiêc warg i jêzyka w kontekœcie analizy praksji kinestetycznej oralnej w zmodyfikowanej formule (por. aneks). Badania w zakresie motoryki du ej obejmowa³y wykonania æwiczeñ z obszaru praksji pozy (stanie na jednej nodze z udzia³em analizatora wzrokowego, stanie na jednej nodze z zamkniêtymi oczami, æwiczenia w odwzorowywaniu aktów ruchowych) oraz praksji dynamicznej (pajace, test Obustronnej Koordynacji, test Ró nicowania Prawo Lewo). Ma³a motoryka sprawdza³a natomiast w praksji pozy odwzorowywanie kszta³tów figur oraz odwzorowywanie cieni i rysowanie po œladzie (udzia³ komponenty wzrokowo-ruchowej w æwiczeniach). Praksja dynamiczna motoryki ma³ej ³¹czy³a siê z próbami umiejêtnoœci manualnych (analizowano sprawnoœæ w zakresie ciêcia no yczkami po œladzie, nawlekania na sznurki sekwencji ma³ych koralików oraz wykonanie rysunku domu z wykorzystaniem komponentów s³uchowo-ruchowo-wzrokowych dzieci s³ucha³y opisu, jak wygl¹da domek, i odzwierciedla³y wra enia s³uchowo-wzrokowe w wykonaniu ruchowym). Analizie poddano tak e praksjê kinestetyczn¹ oraln¹ w zmodyfikowanej formule (por. aneks) oraz oceniono poziom koordynacji wzrokowej podczas ruchów ga³ek ocznych. Badania koordynacji wzrokowej przynios³y potwierdzenie dla wysokich wyników uzyskanych w próbach poziomej praksji ma³ej motoryki i wykaza³y, e dzieci nie przejawiaj¹ nieprawid³owoœci w ruchach ga³ek ocznych (osi¹gniête przez badane dzieci rezultaty mieœci- ³y siê w przedziale od 89,47% szybka lokalizacja przedmiotu, przez 94,74% przekraczanie linii œrodkowej cia³a, do 97,37% w badaniu konwergencji). 74

75 Nr 21 Badania empiryczne IMIÊ DZIECKA Krzyœ uki ARTYKULACJA prawid³owa prawid³owa prawid³owa prawid³owa prawid³owa dyslalia z³o ona prawid³owa prawid³owa prawid³owa prawid³owa prawid³owa Tabela 6 Zestawienie otrzymanych danych dla obszarów objêtych badaniem ZESTAWIENIE OTRZYMANYCH DANYCH DLA OBSZARÓW OBJÊTYCH BADANIEM MOTORYKA DU A MOTORYKA MA A PRAKSJA KINESTETYCZ- NO-ORALNA DESTABILI- ZACJA TEMPA MOWY DYSPRAKSJA ORALNA Z ZABURZENIAMI KOARTYKULACJI elipsy, heterotopie, postpozycje g³osek, przejêzyczenia elipsy, heterotopie, metatezy, antycypacje g³osek powtórzenia, przejêzyczenia elipsy, przejêzyczenia elipsy, metatezy, powtórzenia, przejêzyczenia antycypacje g³osek, powtórzenia, przejêzyczenia heterotopie, antycypacje g³osek, postpozycje g³osek, przejêzyczenia metatezy, powtórzenia, przejêzyczenia elipsy, metatezy, antycypacje g³osek, postpozycje g³osek elipsy, heterotopie, metatezy, antycypacje g³osek, postpozycje g³osek, przejêzyczenia heterotopie, metatezy, antycypacje g³osek, postpozycje g³osek heterotopie, metatezy, antycypacje g³osek, postpozycje g³osek metatezy, antycypacje g³osek, postpozycje g³osek powtórzenia, przejêzyczenia elipsy, przejêzyczenia elipsy, metatezy, antycypacje g³osek, przejêzyczenia elipsy, heterotopie, metatezy, antycypacje g³osek elipsy, przejêzyczenia 75

76 Badania empiryczne Nr 21 Analiza otrzymanych danych dowodzi, e dzieci, które uzyska³y pozytywne wyniki w próbach motorycznych, reprezentuj¹ wy szy poziom realizacji dÿwiêkowej mowy. Badania wyraÿnie potwierdzi³y, i istnieje œcis³a zale noœæ pomiêdzy poziomem dÿwiêkowej realizacji mowy a stanem dojrza³oœci motorycznej. Szczególnie widoczne jest to w perspektywie ró nic w poziomie czucia u³o enia i poziomie czucia ruchu dostrzegalnym zarówno w znajomoœci schematu cia³a przy realizacji z³o onych czynnoœci ruchowych (sprawnoœæ z obszaru du ej motoryki), jak i nieprawid³owoœci kinestetyczno-ruchowych w dÿwiêkowej realizacji mowy. Dane z badañ wskazuj¹ bowiem uzyskiwanie przez respondentów ni szych wyników w diagnostycznych zadaniach ze sfer wymagaj¹cych synchronizacji czynnoœci obwodowo-oœrodkowych. 4. Wnioski W wieku przedszkolnym nastêpuje szybkie doskonalenie sprawnoœci ruchowej w zakresie prostych ruchów (wyniki uzyskane na podstawie Karty badania motoryki artykulacyjnej w obszarze praksji pozy) oraz ruchów ³¹cz¹cych siê w kombinacje i sploty o z³o onej melodii kinetycznej. Rozkwit wielu czynnoœci ruchowych znajduje swoje odzwierciedlenie w harmonijnie kszta³tuj¹cej siê sprawnoœci fizycznej dziecka, w rozwoju kontaktów spo³ecznych, w coraz to lepszym poznawaniu siebie i otaczaj¹cego œwiata. Te zmiany i doskonalenie motoryki dziecka wskazuj¹ na prawid³owe funkcjonowanie dwóch procesów: procesu dojrzewania motorycznego i procesu motorycznego uczenia siê. Dopiero bowiem na okreœlonym poziomie motorycznej dojrza³oœci mo na z sukcesem podj¹æ uczenie siê czynnoœci ruchowych. Dlatego te ocena poziomu dojrza³oœci motorycznej z poziomu ma³ej i du ej motoryki stanowi istotny wyk³adnik przygotowania dziecka do prawid³owego motorycznego uczenia siê mowy, czyli opanowywania praksji kinestetycznej oralnej wraz z koordynacj¹. Szeroki kontekst antropomotorycznego badania, który ujawnia³ istnienie wspó³zale noœci pomiêdzy stanem dÿwiêkowej realizacji mowy i poziomem motorycznoœci badanych dzieci, potwierdzi³ potrzebê synchronicznie prowadzonych badañ. Badanie czynnoœci poszczególnych poziomów wykonañ ruchowych umo liwia bowiem zrozumienie istoty ich wspó³dzia³ania. O ile ruchy elementarne czy akty ruchowe s¹ zwi¹zane z natur¹ i biologiczn¹ cech¹ ludzkiej ruchliwoœci, to czynnoœci ruchowe, a szczególnie czynnoœci mowne, s¹ zjawiskiem kulturowym i wynikiem doœwiadczeñ oraz œwiadomego uczenia siê zadañ ruchowych. Jak bowiem przed laty zauwa y³a E. Stecko: [ ] nie bodziec wiêc s³uchowy steruje ruchowym, a ruchowe wytwory daj¹ w efekcie akustyczno-s³uchowe. W nastêpstwie doskonalenia wspó³pracy uk³adu nerwowego i miêœniowego tworz¹ siê matryce ruchowo-czuciowo-s³uchowe, sankcjonuj¹ce wykonanie artykulacyjne zgodnie z ich kodem (Stecko 1996: 57 58, za: Pluta-Wojciechowska 2011: 73). Ruch jest atrybutem o ywionej materii, ruch jest w centrum uczenia siê (Kasica, Przybyla, Kasica 2011). Analizowanie poziomu motorycznoœci cz³owieka zarówno w drodze do nauczania zachowañ celowych, jak i doskonalenia czynnoœci ruchowych dla mowy i jêzyka wydaje siê niezbêdne i konieczne. 76

77 Nr 21 Badania empiryczne Bibliografia 1. Buttler D., Kurkowska H., Satkiewicz H., 1976, Kultura jêzyka polskiego, PWN, Warszawa. 2. Cackowska M., 1984, Nauka czytania i pisania w klasach przedszkolnych, Wydawnictwa Szkolne i Pedagogiczne, Warszawa. 3. Cieszyñska J., Korendo M., 2008, Wczesna interwencja terapeutyczna. Stymulacja rozwoju dziecka. Od noworodka do 6 roku ycia, Wydawnictwo Edukacyjne, Kraków. 4. Demel G., 2008, Minimum logopedyczne nauczyciela przedszkola, Wydawnictwa Szkolne i Pedagogiczne, Warszawa. 5. Donaldson M., 1986, Myœlenie dzieci, Wydawnictwa Szkolne i Pedagogiczne, Warszawa. 6. Grabias S., 1997, Mowa i jej zaburzenia, Audiofonologia t. 10, s Grabias S., 2008, Postêpowanie logopedyczne. Diagnoza, programowanie terapii, terapia, Logopedia t. 37, s Hockett Ch.F., 1968, Kurs jêzykoznawstwa wspó³czesnego, Pañstwowy Instytut Wydawniczy, Warszawa. 9. Kasica B., Przybyla O., Kasica K., 2011, Zaburzenia centralnego przetwarzania s³uchowego VAV program (Vestibular Auditory Visual Program), Forum Logopedyczne nr 19, s Kielin J., 2002, Profil osi¹gniêæ ucznia. Przewodnik dla nauczycieli i terapeutów z placówek specjalnych, Gdañskie Wydawnictwo Psychologiczne, Gdañsk. 11. Konorski J., 1969, Integracyjna dzia³alnoœæ mózgu, PWN, Warszawa. 12. Ku³akowska Z., 2003, Wczesne uszkodzenia dojrzewaj¹cego mózgu. Od neurofizjologii do rehabilitacji, Konera W. (wspó³pr.), Wydawnictwo Folium, Lublin. 13. Maas V.F., 1998, Uczenie siê przez zmys³y. Wprowadzenie do teorii integracji sensorycznej dla rodziców i specjalistów, Grzybowska E., Przyrowski Z., Œlifirska M. (t³um.), Wydawnictwa Szkolne i Pedagogiczne, Warszawa. 14. Mierzejewska H., 1971, Zaburzenia polskiego systemu fonetycznego w niektórych wypadkach afazji, Zak³ad Narodowy im. Ossoliñskich, Wydawnictwo PAN, Wroc³aw Warszawa Kraków Gdañsk. 15. Milewski S., 1995, Przyswajanie normy jêzykowej przez dzieci (na przyk³adzie zjawisk fonetyczno-fonologicznych) [w:] Bugajski M. (red.), Norma jêzykowa w polszczyÿnie, Wydawnictwo ZG, Zielona Góra, s Milewski S., 1999, Lingwistyczne i dydaktyczne aspekty analizy fonemowej [w:] Grabias S. (red.), Komunikacja jêzykowa i jej zaburzenia, t. 17, Wydawnictwo Uniwersytetu Marii Curie-Sk³odowskiej, Lublin. 17. Osiñski W., 2003, Antropomotoryka, Wydawnictwo AWF, Poznañ. 18. Piszczek M., 2006, Dziecko, którego rozwój emocjonalno-poznawczy nie przekracza pierwszego roku ycia. Diagnoza, zasady terapii i ocena efektów zajêæ, CMPPP, Warszawa. 19. Pluta-Wojciechowska D., 2011, Mowa dzieci z rozszczepem wargi i podniebienia, Wydawnictwo Naukowe Uniwersytetu Pedagogicznego, Kraków. 20. Przetacznikowa M., 1986, Wiek przedszkolny [w:] ebrowska M. (red.), Psychologia rozwojowa dzieci i m³odzie y, PWN, Warszawa, s Przybyla O., 2007, Integracja sensoryczna w edukacji polonistycznej [w:] Trzaskowski Z. (red.), Dialog z rzeczywistoœci¹. Jêzyk. Literatura. Kultura, Kielce, s

78 Badania empiryczne Nr Roc³awski B., 1993, S³uch fonemowy i fonetyczny. Teoria i praktyka, Wydawnictwo Glottispol, Gdañsk. 23. Rodak H., 2002, Terapia dziecka z wad¹ wymowy, Wydawnictwo Uniwersytetu Warszawskiego, Warszawa. 24. Rzepa T., Frydtychowicz S., 1988, Relacje miêdzy doœwiadczeniem jêzykowym a doœwiadczeniem indywidualnym, Wydawnictwo Ossolineum, Wroc³aw. 25. Spionek H., Zaburzenia psychoruchowego rozwoju dzieci. Zagadnienia wybrane, PWN, Warszawa. 26. Stecko E., 2001, Ocena dojrza³oœci motorycznej aparatu artykulacyjnego u dzieci [w:] Grabias S. (red.), Zaburzenia mowy, Wydawnictwo Uniwersytetu Marii Curie-Sk³odowskiej, Lublin, s Stecko E., 2002, Zaburzenia mowy u dzieci wczesne rozpoznawanie i postêpowanie logopedyczne, Wydawnictwo Uniwersytetu Warszawskiego, Warszawa. 28. Szepietowska E.M., Misztal H., 2009, Zaburzenia dowolnych czynnoœci ruchowych [w:] P¹chalska M. (red.), Podstawy neuropsychologii klinicznej, Wydawnictwo Uniwersytetu Marii Curie-Sk³odowskiej, Lublin, s Szopa J., Mleczko E., ak S., 2000, Podstawy antropomotoryki, PWN, Warszawa Kraków. 30. Szulc A., 1984, Podrêczny s³ownik jêzykoznawstwa stosowanego, PWN, Warszawa. 31. Szuman S., 1948, Rozwój psychiczny dzieci i m³odzie y, Nasza Ksiêgarnia, Warszawa. 32. T³okiñski W., 1986, Mowa: przegl¹d problematyki dla psychologów i pedagogów, PWN, Warszawa. 33. Vasta R., Haith M.M., Miller S.A., 1995, Psychologia dziecka, Wydawnictwa Szkolne i Pedagogiczne, Warszawa. 34. Wilgocka-Okoñ B., 2003, Gotowoœæ szkolna dzieci szeœcioletnich, Wydawnictwo Akademickie ak, Poznañ. 35. WoŸniak T., 1993, Pojêcie j¹kania a metodyka postêpowania logopedycznego [w:] Opuscula Logopaedica, Wydawnictwo UMCS, Lublin, s

79 Nr 21 Badania empiryczne Aneks. Karta badania praksji kinestetycznej oralnej (Przybyla na podstawie Rodak 2002) Lp. 1. 3x OPIS WYKONANIA pierwszej czêœci PRÓBY wysuwanie i chowanie jêzyka do jamy ustnej 2x OPIS WYKONANIA drugiej czêœci PRÓBY opuszczanie jêzyka na brodê, unoszenie jêzyka 2x OPIS WYKONANIA trzeciej czêœci PRÓBY wysuwanie i chowanie jêzyka do jamy ustnej 2. 2x zakrywanie wargi dolnej warg¹ górn¹ 2x unoszenie jêzyka do podniebienia 3. 2x kierowanie jêzyka do k¹cika ust 2x œci¹ganie i rozci¹ganie warg wybran¹ odpowiedÿ zaznacza siê x 4. 2x rozp³aszczanie jêzyka za dolnymi zêbami (jêzyk szeroki ³opatka) 2x u³o enie jêzyka w kszta³t ³y eczki 1 i 6 próba 2 p.; próby p. 5. 2x gwizdanie 2x nadymanie policzków 6. 2x nadymanie policzków 2x przepychanie powietrza wewn¹trz jamy ustnej 2x nadymanie policzków Orientacyjna ocena wyników badania praksji kinestetycznej oralnej (ocenia siê szeœæ prób w splotach uk³adów naprzemiennych) regularne ruchy nieregularne ruchy brak wykonania zadania ruchowego dynamika i tempo ruchu dobre umiarkowane spowolnione precyzja ruchu wysoka œrednia niska 79

80 Badania empiryczne Nr 21 Urszula Mirecka, pracownik naukowo-dydaktyczny, jêzykoznawca, psycholog, logopeda Zak³ad Logopedii i Jêzykoznawstwa Stosowanego Uniwersytetu Marii Curie-Sk³odowskiej w Lublinie Artykulacja a sprawnoœæ kinestetyczno-ruchowa aparatu mowy w przypadkach dyzartrii w mózgowym pora eniu dzieciêcym badania eksperymentalne Streszczenie: W artykule przedstawione zosta³y wyniki badañ prowadzonych w 36-osobowej grupie dzieci w wieku 6 15 lat z diagnoz¹ dyzartrii w zespole mózgowego pora enia dzieciêcego. Grupa badawcza podzielona by³a na dwie równoliczne podgrupy: 1) dzieci z norm¹ intelektualn¹, 2) dzieci z upoœledzeniem umys³owym. W badaniach wykorzystana zosta³a, jako g³ówna technika diagnostyczna, Skala dyzartrii. Wersja dla dzieci. Prezentowane badania dotycz¹ jednego z zagadnieñ opracowywanych w ramach projektu pt. Segmentalna i suprasegmentalna specyfika ci¹gu fonicznego a zrozumia³oœæ wypowiedzi w przypadkach dyzartrii w mózgowym pora eniu dzieciêcym. Praca naukowa finansowana ze œrodków na naukê w latach jako projekt badawczy. S³owa kluczowe: dyzartria, artykulacja, sprawnoœæ kinestetyczno-ruchowa, mózgowe pora enie dzieciêce. Articulation and Kinesthetic-Motor Efficiency of the Speech Apparatus in Cases of Dysarthria in Infantile Cerebral Palsy Experimental Studies Summary: The article presents the results of studies conducted in a group of 36 children aged 6 15 years, diagnosed with dysarthria in the infantile cerebral palsy syndrome. The experimental group was divided into two equinumerous subgroups: 1) intellectually normal children, 2) mentally retarded children. The main diagnostic technique used in investigations was the Dysarthria Scale. Children's version. The presented experiments concern one of the problems examined as part of the project Segmental and Suprasegmental Specificity of the Phonic Sequence and the Intelligibility of Utterances in Dysarthria Cases in Infantile Cerebral Palsy. The study financed from science-targeted funds in as a research project. Key words: dysarthria, articulation, kinesthetic-motor efficiency, infantile cerebral palsy. 1. Wprowadzenie Zaburzenia komunikacji jêzykowej (ustnej oraz pisemnej), stwierdzane u wiêkszoœci pacjentów z mózgowym pora eniem dzieciêcym (mpd.), wi¹ ¹ siê zarówno z dominuj¹cymi w obrazie klinicznym tego zespo³u zaburzeniami motorycznymi, jak i wspó³wystêpuj¹cymi dysfunkcjami intelektualnymi, uszkodzeniami narz¹du wzroku i s³uchu, epilepsj¹ (zob. Gajewska 2009; Ku³ak, Sobaniec 2006; Micha³owicz, red., 2001; Mierzejewska, Przybysz- -Piwkowa, red., 1997; Mirecka, Gustaw 2005; Otapowicz et al. 2002). Jedn¹ z czêœciej, obok 80

81 Nr 21 Badania empiryczne 1 oligofazji, notowanych w mpd. jednostek patologii mowy jest dyzartria, któr¹ ze wzglêdu na neuromotoryczny charakter zaburzenia uznaæ mo na za wadê wymowy specyficzn¹ dla pora enia mózgowego. Omawiane w niniejszym artykule badania, przeprowadzane w ramach projektu ukierunkowanego na zidentyfikowanie typów nieprawid³owoœci w p³aszczyÿnie segmentalnej i suprasegmentalnej ci¹gu fonicznego i dokonanie oceny ich wp³ywu na zrozumia³oœæ wypowiedzi pacjentów z dyzartri¹ w zespole mpd. (Mirecka 2010/2011), dotycz¹ trudnoœci artykulacyjnych i ich kinestetyczno-ruchowych uwarunkowañ. 2. Charakterystyka badanej grupy Badan¹ (w latach ) populacjê stanowi³y dzieci w wieku 6 15 lat z diagnoz¹ mózgowego pora enia dzieciêcego, uczêszczaj¹ce na zajêcia prowadzone w oœrodkach rehabilitacyjno-terapeutycznych i placówkach edukacyjnych zlokalizowanych w miastach na terenie województwa lubelskiego. Grupa badawcza, sk³adaj¹ca siê z 36 osób, podzielona by³a na dwie równoliczne podgrupy: 1) dzieci z dyzartri¹, 2) dzieci z dyzartri¹ wspó³wystêpuj¹c¹ z oligofazj¹; w omawianych badaniach podgrupy te s¹ to same z grupami: 1) dzieci z norm¹ intelektualn¹ (7 dzieci z inteligencj¹ przeciêtn¹, 11 dzieci z inteligencj¹ ni sz¹ ni przeciêtna), 2) dzieci z upoœledzeniem umys³owym (9 dzieci z lekkim stopniem upoœledzenia umys³owego, 9 dzieci z umiarkowanym). Wœród postaci klinicznych mózgowego pora enia dzieciêcego zdiagnozowanych u osób badanych (diagnoza neurologiczna) dominowa³y postaci spastyczne mpd. (24 przypadki), w nastêpnej kolejnoœci wystêpowa³y postaci mieszane (7 przypadków postaci spastyczno-atetotycznej i 1 spastyczno-ataktyczno- -atetotycznej), postaæ ataktyczna (2 przypadki) i postaæ dyskinetyczna (2 przypadki). Spoœród zaburzeñ uznawanych za typowe zaburzenia wspó³wystêpuj¹ce w mpd. (uszkodzenia narz¹du wzroku, s³uchu, padaczka) w badanej grupie zarejestrowano 15 przypadków wad wzroku i 1 przypadek epilepsji. Rozpoznana u diagnozowanych dzieci dyzartria mia³a zró nicowan¹ postaæ kliniczn¹ i ró ny stopieñ nasilenia. Najczêœciej wystêpuj¹cym typem dyzartrii by³a dyzartria spastyczna (17 przypadków), nastêpnie dyzartria mieszana spastyczno-dyskinetyczna (11 przypadków), dyzartria dyskinetyczna (5 przypadków), dyzartria ataktyczna (2 przypadki), dyzartria mieszana ataktyczno-dyskinetyczna (1 przypadek). Stwierdzono 19 przypadków dyzartrii niewielkiego stopnia, 8 umiarkowanego, 8 znacznego i 1 przypadek g³êbokiej dyzartrii. 3. Metody badañ G³ównym narzêdziem diagnostycznym wykorzystanym w referowanych badaniach by³a Skala dyzartrii. Wersja dla dzieci (Mirecka, Gustaw 2006; Mirecka 2012), nale ¹ca do skal szacunkowych, opartych na obserwacji sposobu wykonania przez pacjenta poszczególnych zadañ anga uj¹cych aparat mowy, a w analizie wypowiedzi osoby badanej zasadzaj¹cych siê na ocenie percepcyjnej. W du ym stopniu bazuje ona na Dysarthria Profile 1 Proponuj¹c w ramach standaryzacji postêpowania logopedycznego (Mirecka 2008) przyjêcie jednego terminu dyzartria (bez wyró niania anartrii), definiujê go w sposób nastêpuj¹cy: dyzartria to zaburzenie na poziomie wykonawczym ruchowego mechanizmu mowy, spowodowane strukturalnymi i czynnoœciowymi zmianami uk³adu nerwowego (uk³adu piramidowego, pozapiramidowego, mó d ku i dróg mó d kowych, nerwów obwodowych zaopatruj¹cych miêœnie aparatu mowy), a przejawiaj¹ce siê dysfunkcjami w obrêbie aparatu oddechowego, fonacyjnego i artykulacyjnego, skutkuj¹cymi zniekszta³ceniami substancji fonicznej wypowiedzi w p³aszczyÿnie segmentalnej oraz suprasegmentalnej; zaburzenia realizacji fonemów i organizacji prozodycznej ci¹gu fonicznego maj¹ ró ny zakres i nasilenie w skrajnych przypadkach polegaj¹ na niemo noœci wytwarzania dÿwiêków mowy. 81

82 Badania empiryczne Nr 21 (Robertson 1982) oraz Perceptual speech dimensions i Perceptual vocal abnormalities (Murdoch, ed., 1998) stanowi modyfikacjê tych technik, uzupe³nion¹ o propozycje w³asne. Skala dyzartrii sk³ada siê z 70 zadañ nale ¹cych do 9 sfer: I. Samoocena, II. Zrozumia³oœæ, III. Artykulacja, IV. Rezonans, V. Prozodia, VI. Fonacja, VII. Oddychanie, VIII. Ruchy naprzemienne, IX. Stan funkcjonalny miêœni aparatu artykulacyjnego. Zadania oceniane s¹ na 5-stopniowej skali (od 0 do 4): 0 brak zaburzeñ, 1 niewielki stopieñ zaburzenia, 2 umiarkowany stopieñ zaburzenia, 3 znaczny stopieñ zaburzenia, 4 g³êboki stopieñ zaburzenia. W trakcie badañ indywidualnych gromadzono obserwacje dotycz¹ce zachowañ jêzykowych dzieci (szczególnie ich sprawnoœci interakcyjnych, sprawnoœci dialogowych, jêzykowych sprawnoœci spo³ecznych), sprawdzano tak e s³uch fonologiczny fonemowy i prozodyczny (w tym celu zastosowano opracowane przez autorkê projektu eksperymentalne próby diagnostyczne), oceniano postawê cia³a oraz stan anatomiczny aparatu mowy (w tym warunki zêbowo-zgryzowe). Przeanalizowano tak e udostêpnion¹ dokumentacjê lekarsk¹, rehabilitacyjn¹, psychologiczn¹, pedagogiczn¹ i logopedyczn¹ ka dego z diagnozowanych dzieci, w celu uzyskania istotnych dla podjêtych badañ informacji wa nych na etapie formowania grup badawczych, a tak e analizy materia³u badawczego i interpretacji wyników. 4. Ocena artykulacji Ocena p³aszczyzny segmentalnej ci¹gu fonicznego, ujêta w badaniu Skal¹ dyzartrii w szeœciu zadaniach sfery III. ARTYKULACJA w próbach powtarzania wyrazów i zdañ oraz w wypowiedziach swobodnych pacjenta, dokonywana by³a na podstawie trzech kryteriów: liczby stwierdzanych nieprawid³owoœci, czêstoœci ich wystêpowania oraz stopnia nasilenia. Pierwsze cztery zadania dotyczy³y aspektów realizacyjnych struktury fonologicznej wyrazów: oceniana by³a artykulacja samog³osek i spó³g³osek (nieprawid³owoœci: substytucje, deformacje, elizje), grup spó³g³oskowych (nieprawid³owoœci: upraszczanie grup, asymilacje, rozbicie grup), realizacja struktury fonologicznej wyrazów wielosylabowych (nieprawid³owoœci: uszczuplenie struktury wyrazu, metatezy, asymilacje). W pozosta³ych dwóch zadaniach próbie powtarzania zdañ i wypowiedziach swobodnych uwzglêdniano takie zjawiska fonetyczne jak: substytucje, deformacje, elizje, uszczuplenie struktury wyrazu, rozbicie grup spó³g³oskowych, metatezy, asymilacje. Oto najwa niejsze informacje odnosz¹ce siê do wyników badañ artykulacji: 1. Artykulacja dzieci z obu grup oceniona zosta³a na podobnym poziomie (brak istotnych statystycznie ró nic miêdzy wynikami podgrup w poszczególnych zadaniach sfery III); indywidualne wyniki uzyskane przez osoby badane mieœci³y siê w przedziale 0 4 pkt od braku nieprawid³owoœci po g³êboki stopieñ zaburzenia, a œrednie ocen zadañ w grupach od 0,5 do 1,83 pkt. 2. Zarówno dzieci z norm¹ intelektualn¹, jak i dzieci z upoœledzeniem umys³owym mia³y mniejsze trudnoœci z artykulacj¹ samog³osek ni spó³g³osek. 3. Najczêœciej wystêpuj¹cymi w badanej grupie nieprawid³owoœciami artykulacyjnymi w zakresie realizacji fonemów samog³oskowych by³y deformacje; substytucje i elizje stanowi³y zjawisko marginalne. 4. Realizacja fonemów spó³g³oskowych, du o trudniejsza dla badanych ni realizacja fonemów samog³oskowych, okaza³a siê tak e bardziej zró nicowana, jeœli idzie o typy nieprawid³owoœci fonetycznych: przy dominacji przypadków zdeformowanej 82

83 Nr 21 Badania empiryczne artykulacji spó³g³osek, w wymowie wystêpowa³y tak e substytucje i, nieco rzadziej, elizje. Problemy z realizacj¹ po³¹czeñ konsonantycznych przejawia³y siê w badanej grupie przede wszystkim w postaci upraszczania grup spó³g³oskowych oraz asymilacji g³osek w obrêbie grupy. Jednakowo trudna pod wzglêdem artykulacyjnym okaza³a siê dla badanych próba powtarzania zdañ i wypowiedÿ swobodna. Najczêstszym z ocenianych zjawisk o charakterze syntagmatycznym by³a asymilacja g³osek, rzadziej wystêpowa³o zjawisko uszczuplenia struktury fonologicznej wyrazu oraz metatezy. 5. Ocena sprawnoœci kinestetyczno-ruchowej aparatu artykulacyjnego Próby wykorzystywane do oceny sfery kinestetyczno-ruchowej aparatu artykulacyjnego zamieszczone s¹ w dwu sferach Skali dyzartrii: VIII. RUCHY NAPRZEMIENNE i IX. STAN FUNKCJONALNY MIÊŒNI APARATU ARTYKULACYJNEGO. Zadania sfery VIII pozwalaj¹ oceniæ diadochokinezê w obrêbie aparatu artykulacyjnego. Próby ruchów naprzemiennych obejmuj¹ ruchy uchwy w p³aszczyÿnie pionowej oraz warg i jêzyka w p³aszczyÿnie poziomej i pionowej, wykonywane jako æwiczenia motoryczne oraz wystêpuj¹ce przy artyku³owaniu skontrastowanych pod wzglêdem wymawianiowym g³osek ([u i], [a y]) i sylab (pa ta ka). W ocenie uwzglêdniano tempo i sposób wykonywania ruchów naprzemiennych w 5-sekundowych próbach szybkiego powtarzania zademonstrowanych przez badaj¹cego æwiczeñ, bez autokontroli wzrokowej (osiem zadañ). Oto najwa niejsze informacje odnosz¹ce siê do wyników badañ ruchów naprzemiennych w obrêbie aparatu artykulacyjnego: 1. Porównania miêdzygrupowe wykaza³y, e dzieci upoœledzone umys³owo gorzej ni dzieci z norm¹ intelektualn¹ radzi³y sobie ze wszystkimi zadaniami anga uj¹cymi ruchy naprzemienne podczas artyku³owania g³osek i ich po³¹czeñ oraz z diadochokinez¹ w nastêpuj¹cych próbach motorycznych narz¹dów mowy: ruchów naprzemiennych uchwy, naprzemiennego wysuwania i rozci¹gania warg, szybkich ruchów jêzyka w p³aszczyÿnie poziomej w przód i w ty³. Brak statystycznie istotnych ró nic miêdzy podgrupami wyst¹pi³ w dwu próbach podnoszenia i opuszczania jêzyka na zewn¹trz jamy ustnej oraz przesuwania jêzyka do prawego i lewego k¹cika warg. Indywidualne wyniki uzyskane przez osoby badane mieœci³y siê w przedziale 0 4 pkt od braku nieprawid³owoœci po g³êboki stopieñ zaburzenia, a œrednie ocen zadañ w grupach od 1,00 do 3,56 pkt. 2. Opuszczanie i podnoszenie uchwy okaza³o siê dla badanych ³atwiejsze od naprzemiennego wysuwania i rozci¹gania warg, a tak e od szybkich ruchów jêzyka w p³aszczyÿnie pionowej. 3. Dla dzieci z norm¹ intelektualn¹ wykonanie szybkich ruchów jêzyka w p³aszczyÿnie poziomej w praw¹ i lew¹ stronê by³o trudniejsze od ruchów naprzemiennych uchwy w p³aszczyÿnie pionowej, a ³atwiejsze od szybkich ruchów jêzyka w p³aszczyÿnie pionowej. 4. Dla dzieci z upoœledzeniem umys³owym próba naprzemiennego wysuwania i rozci¹gania warg okaza³a siê trudniejsza zarówno od wysuwania i cofania jêzyka, jak i od szybkich ruchów jêzyka w p³aszczyÿnie poziomej w praw¹ i lew¹ stronê. 83

84 Badania empiryczne Nr Poszczególne próby anga uj¹ce ruchy naprzemienne podczas artyku³owania g³osek i ich po³¹czeñ mia³y dla badanych podobny stopieñ trudnoœci ró nice w poziomie wykonania tych zadañ nie by³y statystycznie istotne. Sfera IX obejmuje 19 zadañ, które pozwalaj¹ na dokonanie oceny stanu funkcjonalnego miêœni aparatu artykulacyjnego dostarczaj¹ informacji o pracy miêœni warg, jêzyka, podniebienia miêkkiego i gard³a, poziomu napiêcia warg i jêzyka, symetrii miêœni twarzy; notowane jest tak e wystêpowanie ruchów mimowolnych. Stan funkcjonalny warg oceniany by³ w trzech zadaniach dotycz¹cych umiejêtnoœci œci¹gania i rozci¹gania warg oraz ich napiêcia. Stan funkcjonalny jêzyka oceniano w 10 zadaniach, obejmuj¹cych umiejêtnoœci wysuwania i cofania jêzyka, wypychania jêzykiem prawego i lewego policzka, kierowania jêzyka do prawego i lewego k¹cika warg, unoszenie czubka jêzyka wewn¹trz jamy ustnej do górnych dzi¹se³ oraz na zewn¹trz jamy ustnej na górn¹ wargê, a tak e wygl¹d jêzyka i jego napiêcie. Stan funkcjonalnego podniebienia miêkkiego oceniany by³ w dwu zadaniach dotycz¹cych unoszenia siê podniebienia miêkkiego podczas emisji g³oski [a] oraz serii [a]. Ocenie umiejêtnoœci po³ykania s³u y³y dwa zadania: po³ykanie œliny w spoczynku oraz podczas mówienia. W osobnych zadaniach oceniano wystêpowanie ruchów mimowolnych oraz symetriê twarzy w spoczynku i podczas ruchów (mimicznych, artykulacyjnych, przy æwiczeniach motorycznych). Oto najwa niejsze informacje odnosz¹ce siê do wyników badañ stanu funkcjonalnego miêœni aparatu artykulacyjnego: 1. Porównania miêdzygrupowe wykaza³y, e dzieci z upoœledzeniem umys³owym mia³y wiêksze ni dzieci z norm¹ intelektualn¹ problemy z wykonywaniem ruchów warg, cofaniem jêzyka w g³¹b jamy ustnej, wypychaniem jêzykiem prawego i lewego policzka oraz z unoszeniem czubka jêzyka do górnych dzi¹se³. W wynikach pozosta³ych omawianych tu zadañ nie stwierdzono statystycznie istotnych ró nic. Indywidualne wyniki uzyskane przez osoby badane mieœci³y siê w przedziale 0 4 pkt od braku nieprawid³owoœci po g³êboki stopieñ zaburzenia, a œrednie ocen zadañ w grupach od 0,50 do 3,61 pkt. 2. W obu grupach wypychanie jêzykiem prawego/lewego policzka okaza³o siê trudniejsze od kierowania jêzyka do prawego/lewego k¹cika warg; ruch jêzyka na zewn¹trz jamy ustnej (w stronê k¹cików warg) by³ ³atwiejszy od ruchu jêzyka wewn¹trz jamy ustnej (w stronê policzka). Dla dzieci z upoœledzeniem umys³owym wysuwanie jêzyka by³o ³atwiejsze ni cofanie go w g³¹b jamy ustnej, a unoszenie czubka jêzyka na górn¹ wargê ³atwiejsze od unoszenia go do górnych dzi¹se³. 3. Nieprawid³owoœci napiêcia warg przejawia³y siê g³ównie jako niestabilne napiêcie warg, du o rzadziej jako podwy szone napiêcie; nie zanotowano zjawiska zmniejszonego napiêcia warg. W grupie dzieci z upoœledzeniem umys³owym wyst¹pi³y wiêksze problemy w regulacji napiêcia w obrêbie jêzyka ni warg. Nieprawid³owoœci napiêcia jêzyka przejawia³y siê g³ównie jako niestabilne napiêcie jêzyka, du o rzadziej jako podwy szone czy zmniejszone napiêcie. 4. Nieprawid³owoœci uk³adu masy jêzyka wystêpowa³y rzadko (cztery przypadki zbaczania jêzyka w praw¹ stronê i dwa przypadki zbaczania jêzyka w lew¹ stronê). Nieprawid³owoœci dotycz¹ce wygl¹du jêzyka objawia³y siê przede wszystkim cechami spastycznoœci oraz dr enia, rzadziej obserwowano jego wiotkoœæ; nie odnotowano przypadków przeroœniêtego jêzyka, cech zaniku prawej/lewej strony jêzyka czy te jego pomarszczenia. 84

85 Nr 21 Badania empiryczne 5. U badanych stwierdzono wiêksze problemy w pracy podniebienia miêkkiego w próbie 3-krotnego wybrzmiewania g³oski [a] ni podczas pojedynczej emisji tej g³oski. 6. Nie stwierdzono statystycznie istotnych ró nic, zarówno w grupie dzieci upoœledzonych umys³owo, jak i z norm¹ intelektualn¹, w nasileniu trudnoœci w po³ykaniu œliny w spoczynku i podczas mówienia. 6. Zale noœci miêdzy ocenami artykulacji a ocenami sprawnoœci kinestetyczno-ruchowej aparatu artykulacyjnego Z uwagi na to, e jedn¹ z przyczyn zaburzeñ artykulacyjnych mog¹ byæ trudnoœci w sferze kinestetyczno-ruchowej (a w przypadku dyzartrii jest to najwa niejsza bezpoœrednia przyczyna), przeanalizowano zale noœci miêdzy wynikami zadañ sfery III. ARTYKULACJA a wynikami zadañ sfery VIII. RUCHY NAPRZEMIENNE i sfery IX. STAN FUNKCJONALNY MIÊŒNI APARATU ARTYKULACYJNEGO. Analizy obejmowa³y nastêpuj¹ce œrednie wyników: Zad_III_1 6 (ocena artykulacji samog³osek i spó³g³osek w wyrazach, realizacji grup spó³g³oskowych, realizacji wyrazów wielosylabowych oraz artykulacji w zdaniach i wypowiedziach swobodnych), Zad_VIII_1 8 (ocena diadochokinezy w obrêbie aparatu artykulacyjnego w próbach motorycznych i artykulacyjnych), Zad_IX_1 13 (ocena stanu funkcjonalnego warg i jêzyka), Zad_IX_16 17 (ocena umiejêtnoœci po³ykania œliny), Zad_IX_18 (ocena ruchów mimowolnych). Tabela 1 Korelacje miêdzy wynikami zadañ sfery III. ARTYKULACJA a wynikami zadañ sfery VIII. RUCHY NAPRZEMIENNE i sfery IX. STAN FUNKCJONALNY MIÊŒNI APARATU ARTYKULACYJNEGO GRUPA BADANYCH ŒREDNIA Zad_VIII_1 8 ŒREDNIA Zad_IX_1 13 ŒREDNIA Zad_IX_16 17 Zad_IX_18 Ca³a grupa œrednia Zad_III_1 6 r s ID N 0,670*** 0, ,727*** 0, ,547*** 0, ,385* 0, Norma œrednia Zad_III_1 6 r s ID N 0,860*** 0, ,802*** 0, ,576* 0, ,329 0, Upoœledzenie œrednia Zad_III_1 6 r s ID N 0,692*** 0, ,784*** 0, ,462 0, ,488* 0, r s wspó³czynnik korelacji rangowej rho Spearmana ID istotnoœæ dwustronna * zale noœæ istotna statystycznie na poziomie p < 0,05 *** zale noœæ istotna statystycznie na poziomie p 0, W analizie statystycznej dotycz¹cej zale noœci miêdzy wynikami badañ w poszczególnych próbach diagnostycznych zastosowano wspó³czynnik korelacji rangowej rho Spearmana (r s); ze wzglêdu na to, e we wszystkich prezentowanych zale noœciach wspó³czynnik korelacji jest dodatni, informacji tej nie podawano w komentarzach. W interpretacjach si³y korelacji uwzglêdniono nastêpuj¹ce wartoœci wspó³czynnika korelacji rangowej rho Spearmana: do 0,20 korelacja s³aba; 0,20 0,40 korelacja niska; 0,40 0,70 korelacja umiarkowana; 0,70 0,90 korelacja wysoka; 0,90 1 korelacja bardzo wysoka. 85

86 Badania empiryczne Nr 21 Jak wynika z danych zawartych w tabeli 1, istotne statystycznie zale noœci (p 0,001) wystêpuj¹ w ca³ej grupie oraz w ka dej z podgrup miêdzy œredni¹ wyników Zad_III_1 6 a œredni¹ wyników Zad_IX_1 13 (wysoka korelacja) oraz miêdzy œredni¹ wyników Zad_III_1 6 a œredni¹ wyników Zad_VIII_1 8 (korelacja wysoka w grupie dzieci z norm¹ intelektualn¹, korelacja umiarkowana w ca³ej grupie oraz w grupie dzieci z upoœledzeniem umys³owym). Analizy zale noœci miêdzy œredni¹ wyników Zad_III_1 6 a œredni¹ wyników Zad_IX_16 17 wykaza³y, e poziom istotnoœci statystycznej osi¹gnê³y wspó³czynniki korelacji w ca³ej grupie (umiarkowana korelacja; p 0,001) oraz w grupie dzieci z norm¹ intelektualn¹ (umiarkowana korelacja; p < 0,05); umiarkowana korelacja w grupie dzieci z upoœledzeniem umys³owym nie jest istotna statystycznie. Miêdzy œredni¹ wyników Zad_III_1 6 a œredni¹ Zad_IX_18 stwierdzono istotne statystycznie (p < 0,05) niskie korelacje w ca³ej grupie i umiarkowane korelacje w grupie dzieci z upoœledzeniem umys³owym; niska korelacja w grupie dzieci z norm¹ intelektualn¹ nie jest istotna statystycznie. Uwzglêdniaj¹c wysokoœæ wspó³czynnika korelacji oraz poziom jego istotnoœci statystycznej, mo na stwierdziæ, e najwiêksze zale noœci wystêpuj¹ miêdzy wynikami zadañ artykulacyjnych a ocen¹ stanu funkcjonalnego warg i jêzyka oraz ocen¹ ruchów naprzemiennych. 7. Dyskusja wyników, wnioski W rozpoznawaniu przyczyn trudnoœci artykulacyjnych dzieci z mpd. diagnozowanych w ramach niniejszego projektu wa ne by³y tak e badania prowadzone za pomoc¹ metod innych ni Skala dyzartrii. Wersja dla dzieci obserwacji, oceny stanu anatomicznego narz¹dów mowy, prób eksperymentalnych. Badania wykaza³y, e u czêœci dzieci trudnoœci artykulacyjne mog¹ siê wi¹zaæ w pewnym stopniu z nieprawid³owoœciami zêbowo-twarzowymi (wady zêbowe i/lub zgryzowe, o ró - nym stopniu nasilenia, stwierdzono u 22 pacjentów), które z kolei mog¹ stanowiæ konsekwencjê pora eñ miêœni aparatu artykulacyjnego; ze wzglêdu na to, e nie dokonywano oceny punktowej stopnia nasilenia wad zêbowych i zgryzowych, nie jest mo liwe stwierdzenie korelacji miêdzy zaburzeniami artykulacji a nieprawid³owoœciami zêbowo-zgryzowymi. W badanej grupie rozpoznano dysglosjê w dziewiêciu przypadkach (cztery w grupie dzieci z norm¹ intelektualn¹ i piêæ w grupie dzieci z upoœledzeniem umys³owym), uwarunkowan¹ nieprawid³owoœciami zêbowo-zgryzowymi oraz, w jednym przypadku, znacznie skróconym wêdzide³kiem jêzykowym. Zaznaczyæ tutaj nale y, e u 13 dzieci, u których wystêpowa³y nieprawid³owoœci zêbowo-zgryzowe, dysglosji nie stwierdzono. Z kolei analiza korelacji miêdzy wynikami prób artykulacyjnych a wynikami eksperymentalnej próby s³uchu fonemowego wykaza³a brak istotnych statystycznie zale noœci miêdzy nimi (tak w ca³ej badanej grupie, jak i w podgrupach). Jedynie u dwojga dzieci z upoœledzeniem umys³owym, u których zdiagnozowano zaburzenia s³uchu fonemowego, nieprawid³owoœci w p³aszczyÿnie segmentalnej ci¹gu fonicznego mo na wi¹zaæ tak e z zaburzeniami s³uchu mownego. W grupie dzieci upoœledzonych umys³owo rozpoznano oligofazjê u wszystkich osób. Stwierdzone w prezentowanych tu badaniach zale noœci wystêpuj¹ce miêdzy wynikami zadañ artykulacyjnych a ocen¹ stanu funkcjonalnego warg i jêzyka oraz ocen¹ ruchów naprzemiennych interpretowaæ mo na jako potwierdzenie przypuszczeñ dotycz¹cych dysfunkcji w sferze kinestetyczno-ruchowej aparatu mowy jako najwa niejszej bezpoœredniej przyczyny zaburzeñ artykulacyjnych w badanej grupie dzieci z dyzartri¹ w mpd. 86

87 Nr 21 Badania empiryczne Diagnoza ró nicowa dyzartrii w mózgowym pora eniu dzieciêcym jest zadaniem wymagaj¹cym od logopedy szczególnej wnikliwoœci badawczej ze wzglêdu na wystêpowanie w tym zespole wielorakich dysfunkcji potencjalnych przyczyn rozmaitych zaburzeñ mowy. W badanej grupie zanotowano przypadki wspó³wystêpowania dyzartrii i oligofazji, dyzartrii i dysglosji, dyzartrii, oligofazji i dysglosji, tote niejednokrotnie zaklasyfikowanie danego zjawiska, czy to o charakterze segmentalnym, czy suprasegmentalnym, jako symptomu dyzartrii/oligofazji/dysglosji nie by³o spraw¹ ³atw¹, a czasami niemo liw¹, z uwagi na polietiologiczny charakter niektórych objawów. Bibliografia 1. Gajewska E., 2009, Nowe definicje i skale funkcjonalne stosowane w mózgowym pora eniu dzieciêcym, Neurologia Dzieciêca vol. 18, nr 35, s Ku³ak W., Sobaniec W., 2006, Mózgowe pora enie dzieciêce wspó³czesne pogl¹dy na etiopatogenezê, diagnostykê i leczenie, Klinika Pediatryczna vol. 14, s Micha³owicz R. (red.), 2001, Mózgowe pora enie dzieciêce, Warszawa. 4. Mierzejewska H., Przybysz-Piwkowa M. (red.), 1997, Mózgowe pora enie dzieciêce. Problemy mowy, Wydawnictwo DiG, Warszawa. 5. Mirecka U., 2008, Standard postêpowania logopedycznego w przypadku dyzartrii, Logopedia t. 37, s Mirecka U., 2010/2011, Ocena zrozumia³oœci wypowiedzi w dyzartrii, Logopedia t. 39/40, s Mirecka U., 2012, Programowanie terapii logopedycznej w przypadkach dyzartrii w mózgowym pora eniu dzieciêcym, Forum Logopedyczne nr 20, s Mirecka U., Gustaw K., 2005, Dyzartria w mózgowym pora eniu dzieciêcym. Eksperymentalna Skala dyzartrii jako technika diagnostyczna pomocna w okreœlaniu specyfiki zaburzeñ mowy w mpd., Logopedia t. 34, s Murdoch B.E. (ed.), 1998, Dysarthria. A Physiological Approach to Assessment and Treatment, Cheltenham. 10. Otapowicz D., Ku³ak W., Sobaniec W., 2002, Zaburzenia mowy u dzieci z mózgowym pora eniem dzieciêcym, Neurologia Dzieciêca vol. 11, nr 22, s Robertson S.J., 1982, Dysarthria Profile, London. 87

88 Badania empiryczne Nr 21 Joanna Rosiñczuk-Tonderys, pielêgniarka, wyk³adowca akademicki Zak³ad Chorób Uk³adu Nerwowego, Wydzia³ Nauk o Zdrowiu Akademii Medycznej we Wroc³awiu Dorota Murzyñska, logopeda Zak³ad Opiekuñczo-Leczniczy Sióstr Pasterek od Opatrznoœci Bo ej w Œwiêtej Katarzynie Magdalena Kazimierska-Zaj¹c, logopeda Zak³ad Chorób Uk³adu Nerwowego, Wydzia³ Nauk o Zdrowiu Akademii Medycznej we Wroc³awiu Porównanie fluencji s³ownej u kobiet ze starzeniem fizjologicznym i chorych z zespo³ami otêpiennymi Streszczenie: Celem artyku³u jest porównanie stanu funkcji jêzykowych u kobiet ze starzeniem fizjologicznym i z zespo³ami otêpiennymi za pomoc¹ testu fluencji s³ownej. Grupê badawcz¹ stanowi³o 59 pacjentek, powy ej 65. roku ycia. Zastosowano test fluencji kategorialnej oraz test z przyjêciem kryterium formalnego. S³owa kluczowe: starzenie fizjologiczne, zespo³y otêpienne, zaburzenia mowy i jêzyka, test fluencji s³ownej. Comparison of verbal fluency in women with physiological ageing and patients with dementia syndromes Summary: The aim is to compare the condition of linguistic functions with the use of verbal fluency test in women with physiological ageing and dementia syndromes. The research group consisted of 59 patients over the age of 65. Categorical fluency test as well as test with adoption of formal criterion were used. Key words: physiological ageing, dementia syndromes, speech and language disorders, verbal fluency test. 1. Wprowadzenie Demografowie prognozuj¹ w nadchodz¹cych latach gwa³towne starzenie siê spo³eczeñstw krajów wysoko rozwiniêtych, w tym Polski. W 2020 roku ponad milion Polaków osi¹gnie 90. rok ycia, a w 2035 roku jedna czwarta naszego spo³eczeñstwa przekroczy 65. rok ycia. W Polsce choroby otêpienne dotycz¹ oko³o osób. U zdiagnozowano chorobê Alzheimera. Prognozuje siê, e tylko do 2020 roku zachoruje na ni¹ oko³o milion Polaków (Leszek 2011: 11). Zjawisku starzenia poœwiêca siê coraz wiêcej uwagi, co znajduje wyraz w eksplozji badañ nad d³ugowiecznoœci¹, diagnostyk¹ i leczeniem chorób otêpiennych oraz popraw¹ jakoœci ycia seniorów. Zagadnienia te s¹ przedmiotem zainteresowañ naukowych miêdzy innymi w geriatrii, neurologii, psychiatrii, psychologii czy logopedii. Ze wzglêdu na nieodwracalny charakter procesu neurodegeneracyjnego wczesne rozpoznanie i wielospecjalistyczna terapia osób z chorobami neurodegeneracyjnymi mog¹ wp³ywaæ na spowolnienie tempa zmian. Równoprawne miejsce neurologopedów w specjalistycznych zespo³ach terapeutycznych wydaje siê oczywiste u chorych nastêpuje bowiem 88

89 Nr 21 Badania empiryczne deterioracja nie tylko elementarnych funkcji poznawczych, takich jak pamiêæ, percepcja czy uwaga, lecz równie wy szych, jak myœlenie i jêzyk. Tradycyjnie za pocz¹tek staroœci uwa a siê wiek 65 lat. U osób po 65. roku ycia spektrum sprawnoœci funkcji kognitywnych mo e wahaæ siê od braku znacz¹cych zaburzeñ (starzenie fizjologiczne SF), poprzez ³agodne dysfunkcje (³agodne zaburzenia poznawcze, ang. mild cognitive impairment MCI), a do procesów otêpiennych, w których obni enie sprawnoœci intelektualnych uniemo liwia normalne funkcjonowanie w yciu codziennym. 2. Cel badañ Celem badañ by³o porównanie fluencji s³ownej u pacjentek ze starzeniem fizjologicznym i u chorych z zespo³ami otêpiennymi. 3. Materia³ i metody Obserwacje dotyczy³y stanu funkcji jêzykowych i pamiêciowych zarówno u pacjentek niedotkniêtych procesami neurodegeneracyjnymi (naturalne procesy starzenia), jak i w patologii. Grupê badawcz¹ stanowi³o 59 pacjentek powy ej 65. roku ycia. Grupê kontroln¹ stanowi³a 10-osobowa grupa studentów Uniwersytetu Medycznego we Wroc³awiu, Politechniki Wroc³awskiej i Uniwersytetu Wroc³awskiego. W badaniu wykorzystano Test fluencji s³ownej (kategoria semantyczna /zwierzêta/ i kategoria formalna, literowa /wyrazy rozpoczynaj¹ce siê na literê k/). Test fluencji s³ownej jest narzêdziem neuropsychologicznej oceny funkcjonowania p³atów czo³owych i skroniowych. Stosowany jest do oceny sprawnoœci funkcji wykonawczych (Lezak, Howieson, Loring et al. 2004). Pozwala on na ocenê efektywnoœci pamiêci operacyjnej, pamiêci semantycznej, myœlenia abstrakcyjnego oraz zdolnoœci leksykalno-semantycznych. Podczas wykonywania tego testu aktywuje siê dolna czêœæ lewego p³ata czo³owego (oœrodek Broki) oraz grzbietowo-boczna czêœæ kory przedczo³owej lewej pó³kuli (Talarowska, Bachurska, Ga³ecki 2011: ). W teœcie tym pacjenci z obustronnymi uszkodzeniami czo³owymi i chorzy z lezjami w lewym p³acie czo³owym uzyskuj¹ gorsze wyniki ni osoby z uszkodzeniami prawego p³ata czo³owego. Pogorszenie wykonania testu fluencji s³ownej mo e byæ równie zwi¹zane z dysfunkcj¹ przedniej i tylnej czêœci p³ata skroniowego. Wykonywanie testu literowego wi¹ e siê z aktywacj¹ dolnej czêœci kory przedczo³owej pó³kuli prawej, natomiast testy semantyczne powoduj¹ aktywacjê przedniej, dolnej czêœci kory przedczo³owej pó³kuli lewej. Wykazano, i fluencja semantyczna powi¹zana jest z aktywacj¹ p³ata skroniowego, podczas gdy fluencja literowa p³ata czo³owego (Troyer, Moscovitch, Winocur et al. 1998: 36). 4. Wyniki W badaniu wykorzystano Test fluencji s³ownej sk³adaj¹cy siê z dwóch czêœci, z których ka da trwa³a 60 sekund. Pierwsza kategoria (tzw. semantyczna) to kategoria zwierzêta (KZ) zadaniem pacjentek by³o wymienianie przez minutê nazw zwierz¹t. W kategorii literowej (KL) zadaniem badanych by³o podanie jak najwiêkszej liczby s³ów rozpoczynaj¹cych siê na literê k. W badaniu zaobserwowano istotne statystycznie ró nice pomiêdzy badanymi grupami. W obydwu czêœciach testu grupa bez zaburzeñ poznawczych uzyska³a wyniki (KZ 15; KL 12,9) nieznacznie gorsze do grupy kontrolnej (KZ 19,1; KL 21,3). Wydaje siê, 89

90 Badania empiryczne Nr 21 e najbardziej istotny wp³yw na nieco ni szy wynik mia³o ograniczenie czasowe wraz z wiekiem wzrasta czas potrzebny na udzielenie odpowiedzi i osoby starsze wykonuj¹ zadania wolniej, co nie znaczy niedok³adniej. Wraz z deterioracj¹ funkcji kognitywnych ulegaj¹ pogorszeniu wyniki, co prezentuj¹ dane z grupy o ³agodnych zaburzeniach poznawczych (KZ 12,7; KL 10,7) i z grupy pacjentek dementywnych (OL: KZ 8,5; KL 6,8; OU: KZ 4,4; KL 2,3; OG: KZ 0,2; KL 0,2). Progresja demencji pogarsza funkcje wykonawcze, pamiêæ operacyjn¹ i semantyczn¹, co szczegó³owo prezentuje tabela 1. Tabela 1 Wyniki Testu fluencji s³ownej TEST FLUENCJI S OWNEJ GK (n = 10) SF (n = 11) MCI (n = 6) OL (n = 4) OU (n = 18) OG (n = 20) TEST SEMANTYCZNY: kategoria zwierzêta (KZ) M = 19,1 (min. = 17, maks. = 21) M = 15,0 (min. = 9, maks. = 21) M = 12,7 (min. = 6, maks. = 15) M = 8,5 (min. = 5, maks. = 10) M = 4,4 (min. = 2, maks. = 8) M = 0,2 (min. = 0, maks. = 2) TEST LITEROWY: s³owa rozpoczynaj¹ce siê na literê k, kategoria literowa (KL) M = 21,3 (min. = 18, maks. = 24) M = 12,9 (min. = 10, maks. = 22) M = 10,7 (min. = 6, maks. = 13) M = 6,8 (min. = 2, maks. = 9) M = 2,3 (min. = 0, maks. = 7) M = 0,2 (min. = 0, maks. = 2) n liczba badanych, M œrednia statystyczna, min. wynik najni szy, maks. wynik najwy szy, GK grupa kontrolna, SF starzenie fizjologiczne, MCI ³agodne zaburzenia poznawcze, OL otêpienie lekkie, OU otêpienie umiarkowane, OG otêpienie g³êbokie Rys. 1. Wyniki Testu fluencji s³ownej w kategorii semantycznej (kategoria zwierzêta) 90

91 Nr 21 Badania empiryczne Rys. 2. Wyniki Testu fluencji s³ownej w kategorii literowej (s³owa rozpoczynaj¹ce siê na literê k) Wraz z deterioracj¹ funkcji kognitywnych ulegaj¹ pogorszeniu wyniki, co prezentuj¹ dane z grupy o ³agodnych zaburzeniach poznawczych (KZ 12,7; KL 10,7) i z grupy pacjentek dementywnych (OL: KZ 8,5; KL 6,8; OU: KZ 4,4; KL 2,3; OG: KZ 0,2; KL 0,2). Progresja demencji pogarsza funkcje wykonawcze, pamiêæ operacyjn¹ i semantyczn¹. Wyniki testu wskazuj¹ na postêpuj¹c¹ w chorobach otêpiennych degeneracjê p³atów skroniowych i czo³owych. Tabela 2 Wyniki Testu fluencji s³ownej w grupach otêpiennych TEST FLUENCJI S OWNEJ AD PD VaD OM ON Test semantyczny (60 s): zwierzêta (KZ) M = 3 min. = 2 maks. = 5 M = 11 min. = 3 maks. = 21 M = 4,5 min. = 2 maks. = 11 M = 4 min. = 0 maks. = 8 M = 3 min. = 2 maks. = 5 Test literowy (60 s): s³owa rozpoczynaj¹ce siê na literê k (KL) M = 4,2 min. = 3 maks. = 6 M = 8 min. = 2 maks. = 17 M = 1,5 min. = 0 maks. = 7 M = 3 min. = 2 maks. = 4 M = 1,7 min. = 2 maks. = 3 KZ kategoria zwierzêta, KL kategoria literowa, M œrednia statystyczna, min. wynik najni szy, maks. wynik najwy szy, AD choroba Alzheimera, PD choroba Parkinsona, VaD otêpienie naczyniopochodne, OM otêpienie mieszane, ON otêpienie o nieznanej etiologii 91

92 Badania empiryczne Nr 21 Rys. 3. Wyniki Testu fluencji s³ownej w grupach otêpiennych kategoria semantyczna Rys. 4. Wyniki Testu fluencji s³ownej w grupach otêpiennych kategoria literowa Fluencja kategorialna (semantyczna, ang. semantic fluency) jest os³abiona w przypadku lezji p³ata skroniowego i w chorobie Alzheimera. Fluencjê literow¹ (ang. phonemic fluency) natomiast os³abiaj¹ lezje p³ata czo³owego i takie choroby jak: choroba Parkinsona, schizofrenia, choroba Huntingtona czy stwardnienie rozsiane (Stolarska 2008: 11). Potwierdzaj¹ to wyniki badania zaprezentowane w tabeli 2. Podczas badania zaobserwowano równie sposób, w jaki pacjentki radzi³y sobie z zadaniem. W wiêkszoœci przypadków wymienia³y one szeregi wyrazów nale ¹cych do wspólnych subkategorii, a po wyczerpaniu elementów danej subkategorii przechodzi³y do nastêpnej. W przypadku fluencji literowej subkategorie wynika³y z podobieñstwa fonetycznego (np. korale, korona, kora wymieniane w jednym ci¹gu), a w przypadku fluencji semantycznej z pokrewieñstwa (np. zwierzêta domowe, zwierzêta leœne, zwierzêta hodowlane). 92

93 Nr 21 Badania empiryczne 5. Dyskusja Zaburzenia jêzyka i komunikacji w chorobach otêpiennych maj¹ nieodwracalny charakter, co w najwiêkszym stopniu odró nia je od zaburzeñ afatycznych, które dziêki terapii najczêœciej ulegaj¹ poprawie, a niekiedy ustêpuj¹ samoistnie. Obserwacje poczynione podczas wykonywania przez pacjentki Testu fluencji s³ownej znajduj¹ potwierdzenie w literaturze. Pacjentki z grupy SF wykona³y testy gorzej od osób z grupy kontrolnej ze wzglêdu na ograniczenie czasowe zastosowane w tych zadaniach i w³aœciwe dla osób starszych spowolnienie funkcji wykonawczych. Wyniki pacjentek z otêpieniem alzheimerowskim s¹ gorsze w semantycznej czêœci testu, co wskazuje na silniejsz¹ degeneracjê p³atów skroniowych. W przypadku pozosta³ych zespo³ów otêpiennych gorsze wyniki uzyskano w kategorii literowej, której zadania wp³ywaj¹ na funkcjonowanie p³atów czo³owych. Równie strategia wykonania zadania, polegaj¹ca na doborze wyrazów pod wzglêdem podobieñstwa fonetycznego b¹dÿ pokrewieñstwa znaczeniowego, zosta³a dostrze ona i opisana przez badaczy (Stolarska 2008: 11). 6. Wnioski 1. Wysoki poziom otêpienia korelowa³ u badanych z gorszymi wynikami Testu fluencji s³ownej. 2. Istnieje œcis³a korelacja miêdzy stanem czynnoœci poznawczych a stopniem neurodegeneracji. 3. Grupa SF (starzenie fizjologiczne) nie manifestowa³a znacz¹cych zaburzeñ kognitywnych, a jedynie w³aœciwe dla podesz³ego wieku dysfunkcje. 4. Otêpienie nie jest naturalnym objawem starzenia to nak³adaj¹ce siê na fizjologiczne procesy obni enie sprawnoœci funkcji poznawczych spowodowane neurodegeneracj¹. 5. Stany poudarowe oraz liczne dolegliwoœci i schorzenia somatyczne, na które cierpi¹ pacjentki, oraz wiek mog¹, lecz nie musz¹, korelowaæ z postêpuj¹c¹ demencj¹. Bibliografia 1. Leszek J., 2011, Choroby otêpienne, Wydawnictwo Continuo, Wroc³aw. 2. Lezak M.D., Howieson D.B., Loring D.W. et al., 2004, Neuropsychological Assessment, Oxford University Press, New York. 3. Stolarska U., 2008, Test fluencji s³ownej aspekty rozwojowe w normie i patologii, Przegl¹d Lekarski nr 65 (11), s Talarowska M., Bachurska A., Ga³ecki P., 2011, Wykonanie testu fluencji s³ownej przez chorych z depresj¹ i organicznymi zaburzeniami depresyjnymi, Current Problems of Psychiatry nr 12 (4), s Troyer A.K., Moscovitch M., Winocur G. et al., 1998, Clustering and switching on verbal fluency: the effects of focal frontal and temporal-lobe lesions, Neuropsychologia nr 36, s

94 Badania empiryczne Monika Sobañska, logopeda, filolog Szko³a Podstawowa nr 43 im. Leona Kruczkowskiego w Zabrzu Miejskie Przedszkole nr 57 im. Krasnala Ha³aba³y w Katowicach Nr 21 Intensywna terapia j¹kania w warunkach turnusowych na przyk³adzie autorskiego programu dra Mieczys³awa Chêæka 1 doniesienia z badañ Streszczenie: W artykule zaprezentowano wykorzystanie autorskiego programu Mieczys³awa Chêæka. Badania zosta³y przeprowadzone na przyk³adzie turnusów organizowanych przez Specjalistyczne Centrum Terapii J¹kaj¹cych siê w Wodzis³awiu Œl¹skim. Grupê badawcz¹ stanowi³o 29 osób, które z powodu j¹kania skorzysta³y z takiego typu terapii. S³owa kluczowe: j¹kanie, terapia mowy, turnusy terapeutyczne. Intensive therapy of stutter in holiday camp conditions based on Mieczys³aw Chêciek's program reports from research Summary: This article is to present the use of Mieczys³aw Chêciek's programme during holiday organised by The Specialist Stuttering Therapy Centre in Wodzis³aw Œl¹ski (Poland). The research group consisted of 29 people with stuttering problems willing to participate in that kind of therapy. Key words: stuttering, speach therapy, holiday camp conditions. 1. Wprowadzenie Komunikacja warunkuje ludzkie ycie, a interakcje, jakie w nim zachodz¹, zale ¹ od porozumienia. Porozumienie z kolei opiera siê na mowie, której charakter, jakoœæ i sposób oddzia³ywania zawsze nale y mieæ na uwadze. W zwi¹zku z tym, e nasz jêzyk, komunikacja oraz mowa warunkuj¹ zachowania i uczucia, które cz³owiek ywi do ludzi, warto zastanowiæ siê nad tym, jak w takim œwiecie czuje siê osoba, której mowa i jej jakoœæ nie mieszcz¹ siê w ogólnie przyjêtych, niepisanych zasadach i normach. Jak w takim œwiecie odnajduje siê ktoœ, kto nie w pe³ni akceptuje to, w jaki sposób siê wypowiada? Jak w œwiecie opartym na komunikacji czuje siê osoba j¹kaj¹ca siê, osoba zmagaj¹ca siê z zaburzeniem p³ynnej i wyrazistej mowy? Jak ma wygl¹daæ jej walka, terapia? Na te i inne pytania odpowiedzi szukaj¹ zarówno specjaliœci, badacze, jak równie osoby j¹kaj¹ce siê i ich rodziny. W artykule zosta³a podjêta próba okreœlenia, co zdaniem osób j¹kaj¹cych siê jest wa ne w procesie terapeutycznym. Przede wszystkim jednak zosta³y opisane wyniki przeprowa Niniejszy artyku³ powsta³ na podstawie pracy magisterskiej pt. Terapia j¹kania prowadzona w warunkach turnusowych na przyk³adzie autorskiego programu Mieczys³awa Chêæka, przygotowanej pod kierunkiem prof. zw. dra hab. Aleksandra Wilkonia na Uniwersytecie Œl¹skim.

95 Nr 21 Badania empiryczne dzonych badañ dotycz¹cych metody intensywnej terapii j¹kania prowadzonej wed³ug autorskiego programu w warunkach turnusowych. 2. J¹kanie opis zjawiska Wielu badaczy i uczonych stara³o siê poznaæ i w pe³ni zrozumieæ zjawisko j¹kania. Na podstawie ich teorii mo na wysnuæ wniosek, e j¹kanie to nie tylko niep³ynnoœæ mówienia, której towarzysz¹ ró norodne reakcje indywidualne lub spo³eczne, zak³ócaj¹ce komunikacjê miêdzyludzk¹ (Chêciek 2007: 48), to nie wada, któr¹ charakteryzuj¹ skurcze miêœni narz¹dów mowy. J¹kanie to przede wszystkim zjawisko wieloaspektowe i z³o one, w zwi¹zku z czym nale y traktowaæ je kompleksowo. Jednostronne podejœcie do dysfluencji ogranicza mo liwoœæ postawienia szczegó³owej diagnozy i prowadzenia dalszych oddzia³ywañ terapeutycznych (WoŸniak 2008: 217). 3. Zmodyfikowany Program Psychofizjologicznej Terapii J¹kaj¹cych siê Podstaw¹ do stworzenia programu sta³o siê wieloletnie doœwiadczenie autora metody pozyskiwane w pracy z osobami j¹kaj¹cymi siê oraz jego udzia³ w kursach i sta ach logopedycznych zwi¹zanych z niep³ynnoœci¹ mowy. Zmodyfikowany Program Psychofizjologicznej Terapii J¹kaj¹cych siê ma charakter kompleksowy, co oznacza, e poprzez wykorzystanie ró norodnych metod i technik terapeutycznych integruje oddzia³ywania terapeutyczne zmierzaj¹ce do przezwyciê enia j¹kania (Chêciek 1997: 41). Program ma na celu zmniejszyæ niep³ynnoœæ mówienia i towarzysz¹ce jej wspó³ruchy, a tak e umo liwiæ osobie j¹kaj¹cej siê zmianê stosunku do w³asnej niep³ynnoœci. Program ma tak e wypracowaæ umiejêtnoœci interpersonalne u³atwiaj¹ce funkcjonowanie w grupie i spo³eczeñstwie (Bijak et al. 2007: 18). Za g³ówny jego cel uznaje siê zmianê wadliwie utrwalonych mechanizmów na poprawne pod wzglêdem p³ynnoœci automatyzmy mowne (Chêciek 1997: 42). Program trwa oko³o pó³ roku i dzieli siê na cztery etapy. Na pierwszym z nich nastêpuje diagnoza stanu j¹kania przeprowadzona za pomoc¹ Kwestionariusza Cooperów do oceny j¹kania. Pocz¹tkowe sesje skupiaj¹ siê na motywacji uczestników oraz uœwiadamianiu im i ich rodzinom istoty walki z j¹kaniem. Ponadto w tym czasie osoba mówi¹ca niep³ynnie i jej bliscy poznaj¹ program terapii i szereg æwiczeñ, które musz¹ systematycznie wykonywaæ. W tym czasie realizowana jest tak e mowa spowolniona dziêki technice przed³u onego mówienia. Na kolejnym etapie, obejmuj¹cym trzeci i czwarty miesi¹c terapii, kiedy pacjent jest ju odpowiednio zmotywowany, nastêpuje praca z echokorektorem, który pozwala na mówienie zsynchronizowane z w³asnym echem. Praca z urz¹dzeniem realizowana jest w trzech ró nych sytuacjach: w sytuacji emocjonalnie sztucznej, pod okiem logopedy, czêsto w jego gabinecie; w sytuacji emocjonalnie ³atwej, polegaj¹cej na mówieniu z echem zapamiêtanym, a wiêc mówieniu tak jak z echokorektorem, lecz ju bez jego u ycia; oraz w sytuacji emocjonalnie trudnej, gdy mówienie nastêpuje w sytuacjach codziennych, np. w szkole. Ma tu miejsce tak e wprowadzenie tzw. techniki delikatnego startu mowy. Ponadto dodaje siê elementy treningu asertywnoœci i uczy œwiadomego wykorzystywania w mowie tzw. gestów p³ynnoœci. Na czwartym etapie uczestnik turnusu æwiczy swoj¹ mowê z echem zapamiêtanym, uczestniczy w æwiczeniach relaksacyjnych i psychodramie. Pod koniec procesu terapeutycznego powinien jednak ju samodzielnie i œwiadomie wspomagaæ siê poznanymi technikami i, co istotne, skupiaæ siê na harmonijnym po³¹czeniu mówienia z myœleniem (Chêciek 1997: 57). 95

96 Badania empiryczne Nr 21 2 Najwa niejszym celem, jaki przyœwieca programowi realizowanemu na turnusach, jest udzielanie kompleksowego wsparcia osobie j¹kaj¹cej siê zarówno w zakresie przezwyciê ania j¹kania, jak i niwelowania negatywnych nastêpstw tego zaburzenia. 4. Turnusy terapeutyczne Warunkiem uczestnictwa w turnusach jest wnikliwa i szczegó³owa diagnoza, której czêœci¹ jest wywiad obliguj¹cy osoby mówi¹ce niep³ynnie do podjêcia terapii w Specjalistycznym Centrum Terapii J¹kaj¹cych siê. Pacjent zakwalifikowany do terapii ma mo liwoœæ wyboru: albo pracuje wy³¹cznie w ramach gabinetu logopedycznego, albo ³¹czy terapiê gabinetow¹ z udzia³em w turnusie terapeutycznym. Jeœli pacjent wybierze pierwsz¹ drogê terapii, rozpoczyna pracê w gabinecie, dziêki czemu przygotowuje siê do uczestnictwa w turnusie, uczy siê systematycznej pracy i oswaja z wykorzystywanymi tam metodami. Wa nym krokiem, który na sta³e ustala wspó³pracê osób j¹kaj¹cych siê ze specjalistami, jest tzw. kontrakt terapeutyczny, zawierany zawsze przed rozpoczêciem procesu terapeutycznego po to, by by³ wyznacznikiem planowych i ukierunkowanych dzia³añ terapeutycznych (Chêciek 2010: 155). Wed³ug Z. Tarkowskiego terapia zakontraktowana ma szansê byæ bardziej skuteczna ni terapia bez kontraktu terapeutycznego (2003: 19), poniewa umowa pe³ni funkcjê swoistego motywatora. Zajêcia na turnusie s¹ intensywne i odbywaj¹ siê w 8 10-osobowych grupach dobranych ze wzglêdu na wiek. Terapia przeprowadzana jest w blokach, które dostosowane s¹ do potrzeb pacjentów i do ich mo liwoœci. W sk³ad bloków wchodz¹ ró norodne metody i techniki terapeutyczne wykorzystywane do zmniejszenia niep³ynnoœci mówienia, modyfikacji postaw osób j¹kaj¹cych siê, do zmiany nastawienia do komunikacji i relacji z ludÿmi. Zalicza siê tu m.in. technikê przed³u onego mówienia opart¹ na przed³u aniu samog³osek wystêpuj¹cych w wyrazach, której celem jest podnoszenie œwiadomoœci pacjentów co do poprawnoœci brzmienia g³osek i zachêcanie ich (poprzez zwolnienie tempa mowy) do naturalnego pauzowania pomiêdzy wyrazami czy te frazami w zdaniu (Chêciek 2004: 42) oraz technikê delikatnego startu mowy, w której najwa niejszy jest miêkki, przydechowy kontakt narz¹dów aparatu artykulacyjnego na pocz¹tku wypowiedzi (Chêciek 2004: 44). Na turnusach przez ca³y pobyt prowadzone s¹ tak e treningi zwolnionego mówienia, zajêcia socjoterapeutyczne, relaksacja i praca grupowa maj¹ca na celu zmniejszanie stanów logofobii. Istotna w turnusowej terapii j¹kania jest mo liwoœæ bezzw³ocznego reagowania specjalistów na pojawiaj¹ce siê problemy oraz sta³a mo liwoœæ konsultacji. Opieka kadry i osób towarzysz¹cych jest charakterystyczna dla takiej formy dzia³añ. Ponadto fakt, e turnusy odbywaj¹ siê w górskiej miejscowoœci, sprawia, e pacjenci maj¹ mo liwoœæ realizowania æwiczeñ i praktyk w warunkach naturalnych w gabinecie sytuacje s¹ sztucznie tworzone na potrzeby terapii. 5. Metodologia badañ w³asnych W przeprowadzonych badaniach skoncentrowano siê na poddaniu wnikliwej analizie autorskiego programu dra Mieczys³awa Chêæka, a nastêpnie opisaniu terapii organizowanej przez Specjalistyczne Centrum Terapii J¹kaj¹cych siê w Wodzis³awiu Œl¹skim. Za g³ówny cel 96 2 Miejsca organizowania turnusów zmieniaj¹ siê na przestrzeni lat; do tej pory odbywa³y siê one m.in. w Reptach Œl¹skich, Jaworzu, Ustroniu, Wiœle.

97 Nr 21 Badania empiryczne przyjêto ocenê efektywnoœci dzia³añ prowadzonych na turnusach. Ponadto dziêki kwestionariuszom ankiet okreœlono atuty takiej formy terapii, jej sprzyjaj¹ce aspekty oraz mocne i s³abe strony. Metod¹ wykorzystan¹ w badaniach by³a monografia, któr¹ S. Nowak nazywa traktowaniem uk³adu spo³ecznego, jako pewnej ca³oœci, d¹ eniem do zanalizowania uk³adu relacji miêdzy czêœciami tej ca³oœci, zasad jej funkcjonowania i dynamiki (1965, za: obocki 2008: 333). Metoda monografii pomog³a wejrzeæ w ycie instytucji organizuj¹cej turnusy terapeutyczne dla osób j¹kaj¹cych siê, da³a mo liwoœæ poznania struktury tej e organizacji, a tak e oceny sposobu jej dzia³ania. Na potrzeby realizacji za³o onych celów badawczych skonstruowany zosta³ kwestionariusz ankiety, któr¹ przeprowadzono wœród uczestników turnusów nale ¹cych do ró - nych grup wiekowych; stworzono tak e wywiad skategoryzowany skierowany do specjalistów, którzy prowadzili zajêcia z osobami j¹kaj¹cymi siê. Punkt widzenia uczestników terapii i terapeutów mowy okaza³ siê niezbêdny do okreœlenia jakoœci i poziomu prowadzenia bloków terapeutycznych, okreœlenia, co ceni¹ najbardziej uczestnicy i co na turnusach zmieni³o siê na przestrzeni lat. Co istotne, odpowiedzi respondentów pomog³y sformu³owaæ sugestie, jak programy terapii w warunkach turnusowych mog³yby ewoluowaæ w przysz³oœci, by jeszcze bardziej odpowiadaæ na konkretne potrzeby pacjentów. Badania mia³y tak e ukazaæ, czym dla osób j¹kaj¹cych siê jest niep³ynnoœæ mówienia, jak odnosz¹ siê do zaburzonej komunikacji oraz jak czuj¹ siê w relacji ze spo³eczeñstwem. 6. Wyniki badañ w³asnych Spoœród 80 wydanych (rozes³anych drog¹ pocztow¹ i rozdanych bezpoœrednio) ankiet zwróconych zosta³o 29. Trzech respondentów by³o p³ci eñskiej, a 25 p³ci mêskiej. Jedna z osób nie wype³ni³a metryczki, co uniemo liwi³o okreœlenie, w jakim jest wieku oraz ile razy bra³a udzia³ w turnusie. Z analizy uzyskanych danych wynika, e najm³odsza ankietowana osoba mia³a 7 lat, a najstarsza 61; najwiêcej osób by³o w wieku 7 15 lat i lat. Pierwsze szeœæ pytañ ankiety odnosi³o siê do stanu j¹kania, z którym pacjenci mieli do czynienia, oraz do stosunku osób j¹kaj¹cych siê wzglêdem problemu, z którym siê zmagaj¹. Wyniki badañ wskazuj¹, e najwiêksza iloœæ osób walczy³a przede wszystkim z blokami, a najmniejsza z embolofazjami. Pytania i odpowiedzi ukaza³y równie, jak ogromnym problemem dla osób j¹kaj¹cych siê jest zawieranie nowych znajomoœci, nawi¹zywanie kontaktu z otoczeniem, bronienie w³asnego zdania. Kolejne cztery pytania dotyczy³y stanu j¹kania, pewnoœci siebie i zachowañ towarzysz¹cych osobom z niep³ynnoœci¹ mówienia po odbyciu turnusu. Wyniki ukazuj¹, e po turnusie 12 osób odczuwa³o lêk przed mówieniem jedynie czasami, 7 osób zdecydowanie mniej ba³o siê mówiæ, a 9 osób w ogóle nie doœwiadcza³o logofobii. Co istotne, spoœród ankietowanych a 20 respondentów podkreœli³o, e dziêki terapii uda³o im siê zmniejszyæ niep³ynnoœæ mówienia, a zwiêkszyæ pewnoœæ siebie. Siedem osób uzna³o, e sukces nie le y po stronie takiej formy pracy, lecz po stronie osoby j¹kaj¹cej siê i jej motywacji. aden z respondentów nie stwierdzi³, e terapia jest bezcelowa i nieskuteczna. Terapia turnusowa wed³ug wiêkszoœci osób z niej korzystaj¹cych przynosi efekty. Gdyby zaistnia³a potrzeba, ponad po³owa respondentów raz jeszcze skorzysta³aby z tej formy terapii, poniewa dziêki niej uczestnicy rozumiej¹, e poprzez ciê k¹ pracê mog¹ zmniejszyæ b¹dÿ ca³kowicie wyeliminowaæ j¹kanie. 97

98 Badania empiryczne Nr Terapia turnusowa w opiniach specjalistów Wywiad, który przeprowadzi³am wœród specjalistów prowadz¹cych zajêcia na turnusach, mia³ na celu okreœliæ, jakie formy zajêæ ewoluowa³y oraz co specjaliœci s¹dz¹ na temat terapii osób j¹kaj¹cych siê prowadzonej w warunkach turnusowych. Pytania dotyczy³y m.in. ró nic miêdzy terapi¹ gabinetow¹ a turnusow¹, mocnych stron pracy nad j¹kaniem w warunkach turnusowych, uwarunkowañ skutecznej terapii, ewolucji turnusów oraz zajêæ, które powinno siê do³¹czyæ do realizowanych bloków terapeutycznych. Wiêkszoœæ terapeutów odpowiada³a zgodnie. W ich odczuciu najskuteczniejsz¹ form¹ pomocy osobom j¹kaj¹cym siê jest mo liwoœæ zastosowania zarówno zajêæ indywidualnych, jak i grupowych oraz wykorzystywanie dobrodziejstw p³yn¹cych z tych form terapii. Wiêksza czêœæ specjalistów w³aœnie pracê w grupie wskaza³a jako jeden z najwiêkszych atutów terapii. Specjaliœci zwrócili tak e uwagê na intensywnoœæ prowadzonych zajêæ, doœwiadczenie terapeutów i udzia³ pacjentów w zabawach socjoterapeutycznych, dziêki którym mo liwe jest sprawdzenie efektów pracy w warunkach naturalnych. Wa ne okaza³y siê pytania dotycz¹ce ewolucji turnusów na przestrzeni lat i zajêæ, które mo na by wprowadziæ do bloków terapeutycznych. W odczuciu specjalistów nadal brakuje tam indywidualnych rozmów pacjentów z psychologiem oraz zabaw ucz¹cych asertywnoœci. Wyniki badañ, które uzyska³am, jednoznacznie wskazuj¹ na fakt, e terapia j¹kania prowadzona w warunkach turnusowych jest stale modyfikowana. Odpowiedzi respondentów g³ównie skupia³y siê na mocnych stronach terapii, co nie odebra³o wywiadom obiektywizmu prawie ka dy ze specjalistów wymieni³ zakres pomocy, na który powinno siê k³aœæ wiêkszy nacisk na turnusach. Wed³ug jednych by³y to sesje uczestników z terapeutami, a wed³ug innych zadania ukierunkowane na zwiêkszenie pewnoœci siebie osób j¹kaj¹cych siê. 8. Wnioski Turnusowa terapia j¹kania jest kompleksow¹ i intensywn¹ form¹ oddzia³ywañ logopedyczno-psychoterapeutycznych ukierunkowan¹ na wyeliminowanie niep³ynnoœci mówienia oraz postaw unikania. Terapia ta, jako jedna z najintensywniejszych, ³¹czy mo liwoœæ pracy w grupie rówieœniczej oraz obecnoœæ osób bliskich, które nie tylko maj¹ wspieraæ, ale tak e motywowaæ do pracy. Niew¹tpliwie mocn¹ stron¹ terapii jest grupowa forma dzia³añ, dziêki której osoba j¹kaj¹ca siê ma przeœwiadczenie, e nie pozostaje sama ze swoim problemem. Co wa ne, teren grupy staje siê idealnym miejscem na zmniejszenie stanów logofobicznych i stresu komunikacyjnego. Grupa daje osobie j¹kaj¹cej siê mo liwoœci wzmacniaj¹ce i aktywizuj¹ce, wytwarza aurê akceptacji, zrozumienia i tolerancji, której na co dzieñ uczestnikom brakuje. Równie rola opiekuna, który wraz z pacjentem przyje d a na turnus, ma niebagatelny wp³yw na przebieg terapii. Wsparcie cz³onka rodziny powoduje zwiêkszenie pewnoœci siebie u osoby z niep³ynnoœci¹ mówienia. Co wa ne, zarówno uczestnik turnusu, jak i ktoœ bliski poznaj¹ techniki terapeutyczne, które wspólnie powinni podtrzymywaæ w domu po zakoñczeniu terapii. Wed³ug W. Kosteckiej (2001: 38) warunkiem skutecznego przebiegu terapii jest przestrzeganie zasad, do których autorka zalicza stworzenie aury bezpieczeñstwa pozwalaj¹cej opiekunom otworzyæ siê w grupie, stosowanie metod pracy z rodzicami i dzieckiem, które s¹ dostosowane do doœwiadczeñ danej jednostki, do rodzaju zaburzenia p³ynnoœci mowy dziecka i sytuacji rodzinnej osoby j¹kaj¹cej siê. Turnusowa forma pracy z osobami z zaburzon¹ p³ynnoœci¹ mówienia realizuje ka d¹ z zasad, o której wspomina autorka artyku³u, w zwi¹zku z czym mo na uznaæ, e przebiega w sposób harmonijny. 98

99 Nr 21 Badania empiryczne Wp³yw na terapiê ma równie fakt, e bloki terapeutyczne maj¹ intensywny i kompleksowy charakter obejmuj¹ techniki p³ynnego mówienia, relaksacjê, psychodramê, trening interpersonalny, pracê w grupie i konsultacje z psychologiem, terapeuci otaczaj¹ opiek¹ osobê j¹kaj¹c¹ siê i dbaj¹ o rozwój ka dej ze sfer jej osobowoœci. Tak e wykwalifikowana kadra, która z pe³nym zaanga owaniem i fascynacj¹ pomaga osobom z zaburzeniem p³ynnoœci mówienia, wytwarza na turnusach aurê zrozumienia, tolerancji i obowi¹zku. Indywidualne podejœcie do ka dej z osób sprawia, e j¹kaj¹cy siê czuj¹ siê zauwa eni i akceptowani, a poczucie bezpieczeñstwa i tolerancji jest jednym z pierwszych kroków w drodze do zwiêkszenia wiary w siebie. Niezale nie od iloœci osób okreœlaj¹cych turnusow¹ terapiê jako niezawodn¹, znajdzie siê równie grono dzieci i doros³ych, którzy swoj¹ uwagê skupi¹ na tym, czego takiej formie dzia³añ brakuje. W ocenie turnusowej terapii chcia³oby siê byæ obiektywnym, trudno jednak przyj¹æ tak¹ postawê, wiedz¹c, jak wiele zale y od samej osoby j¹kaj¹cej siê, od jej ciê kiej pracy i samozaparcia, które towarzyszyæ jej musi nie tylko w trakcie terapii, ale tak e przez ca³e ycie. 99

100 Badania empiryczne Nr 21 P³eæ: Wiek lub data urodzenia: Ile razy uczestniczy³em/am w turnusie: 1. Kiedy j¹kanie pojawi³o siê po raz pierwszy (proszê odpowiedzieæ i podaæ wiek)? a) w dzieciñstwie... b) w okresie dojrzewania... c) kiedy by³em/am doros³y/a J¹kanie przejawia³o siê g³ównie poprzez (mo na wybraæ kilka odpowiedzi): a) zacinanie, bloki b) przeci¹ganie c) powtarzanie g³osek, sylab, wyrazów, fraz d) embolofazje (wtr¹canie do wypowiedzi nic nie znacz¹cych dÿwiêków, np. yyyy, aaaa ) 3. Czy j¹kaniu towarzyszy³y wspó³ruchy (jeœli tak, proszê podaæ, jakie): a) tak b) nie 4. Czy przed uczestnictwem w turnusie odczuwa³eœ/aœ lêk przed mówieniem? a) tak, prawie zawsze ba³em/am siê wypowiadaæ b) bardzo czêsto ba³em/am siê mówiæ, ale potrafi³em/am to przezwyciê yæ c) czu³em/am lêk jedynie podczas kontaktu z niektórymi ludÿmi d) nie ba³em/am siê mówiæ 5. Jak oceniasz swoj¹ pewnoœæ siebie sprzed turnusu terapeutycznego? a) zawsze umia³em/am broniæ swojego zdania b) mia³em/am swoje zdanie, ale nie zawsze potrafi³em/am go broniæ c) zmienia³em/am zdanie pod wp³ywem innych osób 6. Czym by³o dla Ciebie j¹kanie przed turnusem (mo na wybraæ kilka odpowiedzi)? a) problemem, z którym musia³em/am walczyæ niemal codziennie b) powodem mniejszej aktywnoœci spo³ecznej c) wad¹ mowy, przez któr¹ mówi³em/am zdecydowanie mniej ni bym chcia³/a d) zwyk³¹ niep³ynnoœci¹ mówienia, do której siê przyzwyczai³em/am, poniewa nie przeszkadza³a mi prawie w ogóle 7. Czy obecnie (po turnusie) odczuwasz stany logofobiczne? a) tak, nadal bardzo czêsto czujê lêk przed mówieniem b) odczuwam lêk jedynie czasami c) bojê siê mówiæ zdecydowanie mniej ni przed turnusem d) obecnie nie odczuwam lêku przed wypowiadaniem siê 8. Gdybyœ raz jeszcze móg³/mog³a wybraæ formê terapii j¹kania, czy zdecydowa³byœ/³abyœ siê na turnus? a) tak, poniewa taka forma pracy nad sob¹ i j¹kaniem pomog³a mi zwalczyæ niep³ynnoœæ b) nie wiem; s¹dzê, e wa niejsza od formy terapii jest si³a woli i motywacja c) nie, turnus terapeutyczny w niczym mi nie pomóg³ 9. W czym pomóg³ ci pobyt na turnusie (mo na wybraæ kilka odpowiedzi): a) zminimalizowaæ stany logofobiczne b) wyeliminowaæ, zmniejszyæ j¹kanie c) odbudowaæ wiarê w siebie i poczuæ siê wartoœciowym cz³owiekiem d) spêdziæ mi³e wakacje w górach e) wypocz¹æ f) inne, proszê podaæ. 10. Uzupe³nij zdanie: a) Logopeda, terapeuci, dr Chêciek s¹ dla mnie b) Pobyt na turnusie sprawi³, e Udzia³ w turnusie bra³em/am: a) 5 10 lat temu b) wiêcej lat temu 100 KWESTIONARIUSZ ANKIETY

101 Nr 21 Badania empiryczne Bibliografia 1. Adamczyk B., 1991, Motywacja w terapii j¹kania, Logopedia t. 18, s Adamczyk B., 1993, Terapia j¹kania metod¹ Echo [w]: Ga³kowski T., Tarkowski Z., Zaleski T. (red.), Diagnoza i terapia zaburzeñ mowy, Wydawnictwo Uniwersytetu Marii Curie-Sk³odowskiej, Lublin, s Bijak E., Brawañski T., Kamiñska D., Skrzypiec-Kucharzewska E., Toronczak J., 2007, Efektywnoœæ terapii osób j¹kaj¹cych siê uczestnicz¹cych w specjalistycznych turnusach terapeutycznych, Forum Logopedyczne nr 15, s Bochniarz A., 2000, Uwolnij siê od j¹kania, Gabinet Logopedyczny Demostenes, ory. 5. Chêciek M., 1997, Etapy terapii w zmodyfikowanym programie psychofizjologicznej terapii j¹kaj¹cych siê, Logopedia t. 24, s Chêciek M., 2004, Techniki przed³u onego mówienia oraz delikatnego startu mowy wci¹ aktualne, Œl¹skie Wiadomoœci Logopedyczne nr 7, s Chêciek M., 2007, J¹kanie. Diagnoza terapia program, Oficyna Wydawnicza Impuls, Kraków. 8. Chêciek M., 2010, Intensywna terapia j¹kaj¹cych siê jako wyznacznik jej efektywnoœci [w:] Nowakowska-Kempna I., Pluta-Wojciechowska D. (red.), Studia z neurologopedii, Wydawnictwo WAM, Kraków, s Chêciek M., Bartkowicz Z., Pielecki A., Wêsierska K., 2002, Postêpy terapii j¹kaj¹cych siê dzieci i m³odzie y prowadzonej w warunkach turnusowych, Logopedia t. 30, s Kostecka W., 2001, Terapia rodzinna dziecka z niep³ynnoœci¹ mówienia, Biuletyn Logopedyczny nr 3, s obocki M., 2008, Metody i techniki badañ pedagogicznych, Oficyna Wydawnicza Impuls, Kraków. 12. Nowak S., 1985, Metodologia badañ spo³ecznych, PWN, Warszawa. 13. Sobociñska R., 2009, O zaletach grupowej terapii osób j¹kaj¹cych siê na turnusach rehabilitacyjnych, Wychowanie na co Dzieñ nr 12, s Tarkowski Z., 2003, Terapia j¹kaj¹cych siê [w:] Ga³kowski T., Jastrzêbowska G. (red.), Logopedia pytania i odpowiedzi, t. 2, Wydawnictwo Uniwersytetu Opolskiego, Opole, s WoŸniak T., 2008, Standard postêpowania logopedycznego w przypadku j¹kania, Logopedia t. 37, s

102 Badania empiryczne Joanna Nowak, nauczyciel, logopeda Elbl¹ska Uczelnia Humanistyczno-Ekonomiczna w Elbl¹gu Nr 21 Dzieci ryzyka dysleksji na przyk³adzie badañ w powiecie elbl¹skim Streszczenie: Zjawisko dysleksji wœród dzieci w wieku przedszkolnym i wczesnoszkolnym pojawia siê coraz czêœciej. Pomimo normy intelektualnej i prawid³owego funkcjonowania narz¹dów zmys³u zauwa amy dysfunkcje natury fizycznej i psychicznej. Celem artyku³u jest przedstawienie zjawiska ryzyka wyst¹pienia dysleksji u dzieci klasy 0 i pierwszej, maj¹cych trudnoœci w czytaniu i pisaniu. Opisano wyniki badañ i sformu³owano wnioski. S³owa kluczowe: dysleksja, dysleksja rozwojowa, dzieci ryzyka dysleksji, zaburzenia dyslektyczne. Summary: The phenomenon of dislexia among children at pre-school and primary-school age is becoming more common. Besides intellectual norm and correct functioning of the senses, physical and psychological disfunctions have been observed. The aim of the article is to introduce the risk of dislexia among childrens in 0 and first class, which have difficulties in reading and writing. The results of the research and conclusions are included. Key words: dislexia, developmental dislexia, potential dislexic children, dislexic disorders. 1. Wprowadzenie Zjawisko dysleksji rozwojowej jest coraz czêœciej pojawiaj¹cym siê problemem w edukacji. Chocia badania w tym obszarze prowadzone s¹ od dawna, to w ostatnich latach obserwuje siê niewielki wzrost liczby dzieci z ryzykiem dysleksji, dysleksj¹ rozwojow¹. Ró norodne dysfunkcje w rozwoju psychomotorycznym wystêpuj¹ u dzieci pomimo inteligencji w normie, prawid³owego funkcjonowania narz¹dów zmys³u, stosowania metod nauczania i w³aœciwej opieki wychowawczej. Powoduj¹ one trudnoœci w nauce czytania i pisania. Sytuacja szkolna tych dzieci jest trudna, czêsto doznaj¹ one przykroœci ze strony nauczyciela, rodziców, rówieœników w klasie. Podejrzewane s¹ o lenistwo, brak motywacji do nauki, lekkomyœlnoœæ, nieuwagê. Czêsto przyczyna takiego zachowania wobec dzieci tkwi w zbyt póÿnym rozpoznaniu dysleksji lub zagro enia dysleksj¹. Rol¹ nauczycieli i rodziców, zw³aszcza dzieci klas I III, jest wczesna diagnoza ryzyka dysleksji, poniewa w porê rozpoznane symptomy umo liwiaj¹ zniwelowanie powsta³ych zaburzeñ. Jednym z podstawowych warunków podjêcia dzia³añ profilaktycznych jest œwiadomoœæ nauczycieli i rodziców dotycz¹ca problemu w zakresie specyficznych trudnoœci w czytaniu i pisaniu. Wiele dzieci w m³odszym wieku, zazwyczaj ju w wieku przedszkolnym, daje sygna³y œwiadcz¹ce o ryzyku dysleksji, szczególnie wa ne jest zatem, by rodzice i nauczyciele zapoznali siê z istot¹ problemu i uwa nie obserwowali zachowania swoich dzieci. 102 Potential dislexic children on the basis of a research among Elbl¹g's community

103 Nr 21 Badania empiryczne Problem trudnoœci w czytaniu i pisaniu nale y uj¹æ jako problem trudnoœci specyficznych. M. Bogdanowicz wskazuje, i okreœlenie to stosowane jest dla podkreœlenia charakteru trudnoœci o ograniczonym, w¹skim zakresie, [ ] które wystêpuj¹ u dzieci o prawid³owym rozwoju umys³owym, co odró nia je od uogólnionych trudnoœci w nauce u dzieci opóÿnionych w rozwoju umys³owym (1994: 23). Ró norodne trudnoœci wystêpuj¹ od pocz¹tku nauki szkolnej, na etapie edukacji wczesnoszkolnej. Ryzyko wystêpowania zaburzeñ dyslektycznych w dalszym rozwoju dziecka mo e dotyczyæ, zdaniem M. Bogdanowicz, m³odszych dzieci wykazuj¹cych wybiórcze zaburzenia w rozwoju psychoruchowym, które mog¹ warunkowaæ wyst¹pienie specyficznych trudnoœci w czytaniu i pisaniu (2004: 43). Ryzyko dysleksji mo e dotyczyæ uczniów, którzy spotykaj¹ siê na pocz¹tku nauki w szkole z trudnoœciami pomimo inteligencji w normie, dobrze funkcjonuj¹cych narz¹dów zmys³u, w³aœciwej opieki wychowawczej i dydaktycznej (Bogdanowicz 2004: 43). W literaturze przedmiotu mo na odnaleÿæ opis wielu przyczyn zjawiska dysleksji rozwojowej. Wyró nia siê dwa zasadnicze kierunki koncepcji zaburzeñ rozwojowych: biologiczny i psychologiczny. W ustalaniu specyficznych trudnoœci w czytaniu i pisaniu u dzieci mo na zauwa yæ pewne analogie. M. Welchman za podstawowe objawy dysleksji uwa a: opóÿnienia w nauce czytania i pisania, trudnoœci w opanowaniu poprawnej pisowni, przyporz¹dkowaniu dÿwiêków mowy do symboli graficznych, trudnoœci w rozmieszczeniu symboli wed³ug logicznego porz¹dku, problemy w opanowaniu dzia³añ matematycznych, problemy we w³aœciwym okreœlaniu nazw, terminów, okreœlaniu czasu, kierunku oraz problemy z zapamiêtywaniem oraz organizacj¹ wiêkszych partii materia³u (za: Bogdanowicz 1994: 61). H. Spionek i M. Bogdanowicz podobnie uwa aj¹, e wiêkszoœæ dzieci z co najmniej przeciêtnym rozwojem umys³owym, maj¹cych trudnoœci w nauce czytania i pisania przejawia opóÿnienia i zak³ócenia rozwoju percepcji wzrokowej, s³uchowej, kinestetyczno-ruchowej oraz lateralizacji. OpóŸnienia te mog¹ wystêpowaæ w izolacji lub sprzê eniu i wtedy w specyficzny sposób u³atwiaæ lub utrudniaæ precyzyjn¹ diagnozê i terapiê. 2. Ustalenia metodologiczne W artykule zaprezentowano badania, w których za cel uznano ujawnienie dzieci ryzyka dysleksji oraz okreœlenie zaburzonych funkcji, które nale a³oby korygowaæ i stymulowaæ, aby ograniczyæ przyczyny trudnoœci w uczeniu siê czytania i pisania w edukacji wczesnoszkolnej. Przedmiotem badañ jest zjawisko ryzyka dysleksji dzieci klasy 0 i klasy pierwszej, maj¹cych trudnoœci w czytaniu i pisaniu. G³ówny problem badawczy sformu³owano nastêpuj¹co: Jakie obszary rozwoju psychomotorycznego najczêœciej warunkuj¹ powstanie ryzyka dysleksji u badanych dzieci? W badaniach zastosowano metodê testowania i specyficzny rodzaj testu pedagogicznego, poœredniego testowania sytuacyjnego (Rubacha 2008: 185), natomiast technik¹ jest test logopedyczny. Narzêdziem badawczym w przypadku realizowanych badañ jest kwestionariusz Skala ryzyka dysleksji (SRD) opracowany przez M. Bogdanowicz. Skala ryzyka dysleksji ma charakter przesiewowy i pozwala na wstêpn¹ diagnozê, która wymaga jednak potwierdzenia wynikami uzyskanymi na podstawie pe³nych badañ diagnostycznych. SRD jest przeznaczona przede wszystkim dla dzieci 6- i 7-letnich. Przebadano 24 dzieci ze Szko³y Podstawowej w Jeg³owniku. 103

104 Badania empiryczne Nr Wyniki badañ Orientacyjne wyniki ogólne badanych dzieci umo liwiaj¹ okreœlenie, ile dzieci wymaga obserwacji, a ile podjêcia specjalnych oddzia³ywañ pedagogicznych, pracy korekcyjno- -kompensacyjnej. Wyniki przedstawia tabela 1. Tabela 1 Wyniki ogólne Skali ryzyka dysleksji badanych SRD N % Brak ryzyka Pogranicze ryzyka Umiarkowane ryzyko Wysokie ryzyko Razem ,6 4,2 37,5 41,7 100 Brak ryzyka dysleksji stwierdzono u czworga dzieci (16,6%), jedno dziecko (4,2%) jest na pograniczu dysleksji. Umiarkowane ryzyko dysleksji wykazuje dziewiêcioro dzieci (37,5%), natomiast wœród dziesiêciorga (41,7%) wystêpuje bardzo wysokie ryzyko dysleksji. Wed³ug danych przedstawionych w tabeli pracy korekcyjno-kompensacyjnej o ró nym poziomie trudnoœci wymaga prawie 80% badanych dzieci. Kolejna analiza wyników badañ dotyczy wystêpowania ryzyka dysleksji w zakresie funkcji motorycznych. Przedstawia je wykres 1. % ,3 37,5 12,5 16,6 brak ryzyka pogranicze ryzyka umiarkow ane ryzyko wysokie ryzyko Wykres 1. Wyniki badañ motoryki ma³ej W zakresie motoryki ma³ej 33,3% dzieci nie wykazuje ryzyka dysleksji, 37,5% badanych w zakresie rozwoju tej funkcji wykazuje pogranicze ryzyka, u co ósmego badanego dziecka wystêpowa³o ryzyko w stopniu umiarkowanym, natomiast co szóste wykazywa³o bardzo wysokie ryzyko dysleksji. Najczêœciej objawia³o siê to nieumiejêtnoœci¹ lub trudnoœci¹ w pos³ugiwaniu siê no yczkami, problemami w zakresie czynnoœci samoobs³ugowych, zapinania guzików i innych ruchów precyzyjnych w zakresie motoryki ma³ej. Szczegó³owej analizie poddany zosta³ te rozwój w zakresie motoryki du ej. Dane zamieszczono na wykresie

105 Nr 21 Badania empiryczne % ,5 29,1 16,6 16,6 brak ryzyka pogranicze ryzyka umiarkowane ryzyko wysokie ryzyko Wykres 2. Wyniki badañ motoryki du ej Brak ryzyka dysleksji i pogranicze ryzyka dysleksji wykazuje oœmioro dzieci. W zakresie umiarkowanym rozwój funkcji motoryki du ej jest nieharmonijny u 29,1% dzieci, natomiast wysokie ryzyko dysleksji zauwa ono u 37,5% badanych. OpóŸnienie w rozwoju tej funkcji to ma³a sprawnoœæ w zakresie ruchów rzutnych, skocznych. Najczêœciej dziecko nie uczestniczy w zabawach ruchowych, Ÿle albo wcale nie jeÿdzi na rowerze, rolkach. Nie potrafi wykonywaæ æwiczeñ gimnastycznych, równowa nych. Kolejna ocena sfery rozwoju psychomotorycznego badanych obejmowa³a funkcje wzrokowe. Uzyskane dane ilustruje wykres 3. % , ,6 12,5 brak ryzyka pogranicze ryzyka umiarkowane ryzyko wysokie ryzyko Wykres 3. Wyniki badañ funkcji wzrokowych Analizuj¹c wyniki badañ, mo na stwierdziæ, e brak ryzyka dysleksji zaobserwowano u czworga dzieci (16,6%), na pograniczu ryzyka by³o 12,5% badanych, prawie po³owa (45,8%) prezentowa³a umiarkowane ryzyko dysleksji, natomiast co czwarte dziecko (25%) wykazywa³o wysoki stopieñ ryzyka dysleksji. Dzieci te mia³y k³opoty z zapamiêtywaniem wszystkich liter, w pisaniu liter i cyfr pojawia³o siê odbicie lustrzane zapis od strony prawej do lewej. Zauwa yæ mo na zatem inwersjê statyczn¹ i dynamiczn¹. Dzieci nie potrafi¹ odtwarzaæ uk³adanek, rysowaæ szlaczków wed³ug wzoru. Kolejnym obszarem badañ by³a percepcja s³uchowa, która obejmowa³a nastêpuj¹ce umiejêtnoœci: ró nicowanie g³osek (s³uch fonemowy), dokonywanie analizy i syntezy g³oskowej, ró nicowanie struktury fonologicznej s³ów i pamiêæ s³uchow¹. Ryzyko dysleksji w rozwoju funkcji jêzykowych w zakresie percepcji s³uchowej (ró nicowania, analizowania oraz syntetyzowania g³osek i s³ów, zapamiêtywania) prezentuje wykres

106 Badania empiryczne Nr 21 % ,8 41,7 4,2 8,3 brak ryzyka pogranicze ryzyka umiarkowane ryzyko wysokie ryzyko Wykres 4. Wyniki badania percepcji s³uchowej Zdecydowana wiêkszoœæ badanych dzieci (87,5%) wykazuje umiarkowane i bardzo wysokie ryzyko dysleksji w zakresie funkcji jêzykowych, takich jak: ró nicowanie g³osek o podobnym brzmieniu (np. [z s], [d t]), dostrzeganie ró nic w parach wyrazów (np. bu³ka pó³ka), trudnoœci w analizie i syntezie s³uchowej g³osek, trudnoœci w dok³adnym zapamiêtywaniu wierszy, rymowanek, rozpoznawaniu i tworzeniu rymów, w pamiêciowym odtwarzaniu sekwencji (np. nazwy dni tygodnia, pór roku). Jedno dziecko nie wykazuje ryzyka dysleksji, dwoje jest na pograniczu. Dane dotycz¹ce rozwoju funkcji jêzykowych w zakresie ekspresji ilustruje wykres ,2 % ,5 16,6 16,6 0 brak ryzyka pogranicze ryzyka umiarkowane ryzyko wysokie ryzyko Wykres 5. Wyniki badania ekspresji mowy (wady wymowy, wypowiadanie trudniejszych s³ów, budowanie poprawnych wypowiedzi s³ownych) Umiarkowane ryzyko dysleksji prezentuje 54,2% badanych dzieci, co szóste wysokie ryzyko, pozosta³e czworo dzieci wykazuje pogranicze ryzyka dysleksji, natomiast u co ósmego ryzyko nie wystêpuje. Trudnoœci i opóÿnienia w analizowanym zakresie to przede wszystkim pojawiaj¹ce siê wady wymowy, brak umiejêtnoœci powtarzania s³ów (czêste przekrêcanie, dodawanie lub zamienianie przedrostków), redagowania zdañ, rozumienia mowy, stosowanie nieprawid³owych form gramatycznych. Koncentracja na wykonywanym zadaniu to równie sprawnoœæ oceniana przy pomocy SRD. Wyniki badañ prezentuje wykres

107 Nr 21 Badania empiryczne ,5 % ,2 brak ryzyka pogranicze ryzyka umiarkowane ryzyko wysokie ryzyko 8,3 Wykres 6. Wyniki badania koncentracji uwagi badanych dzieci Wœród badanych dzieci 62,5% wykazuje umiarkowany stopieñ ryzyka dysleksji, dwoje wysoki, natomiast co czwarte dziecko jest na pograniczu ryzyka dysleksji. W tabeli 2 przedstawiono zestawienie ogólnych wyników badañ wystêpowania ryzyka dysleksji u badanych dzieci ze wzglêdu na zakres rozwoju psychomotorycznego. Tabela 2 SKALA Wysokie ryzyko Umiarkowane ryzyko Pogranicze ryzyka Wyniki badania rozwoju psychomotorycznego FUNKCJE MOTORYCZNE mm md FUNKCJE WZROKOWE FUNKCJE JÊZYKOWE PERCEPCJA MOWY EKSPRESJA MOWY UWAGA N % N % N % N % N % N % 4 16,6 3 12,5 9 37,5 9 37,5 7 29,1 4 16, ,8 3 12, , ,8 2 8,3 4 16, ,2 4 16,6 2 8, , Brak ryzyka 8 33,3 4 16,6 4 16,6 1 4,2 3 12,5 1 4,2 W tabeli u yto okreœlenia funkcje jêzykowe i zastosowano dwie podskale: percepcja mowy i ekspresja mowy. Podzia³ ten przyjêto za M. Bogdanowicz, autork¹ Skali ryzyka dysleksji (2004: 101). Na podstawie wyników badañ mo emy okreœliæ, jak znaczne s¹ dysharmonie rozwojowe oraz których sfer dotycz¹. Opisuje je M. Bogdanowicz, wskazuj¹c jednoczeœnie podstawê do podjêcia dzia³añ wobec okreœlonych opóÿnieñ: Stwierdzenie wyniku z pogranicza ryzyka dysleksji informuje o potrzebie wnikliwej i systematycznej obserwacji postêpów w rozwoju i nabywaniu umiejêtnoœci czytania i pisania. Umiarkowany stopieñ ryzyka dysleksji wskazuje, e nale y udzieliæ dziecku pomocy, maj¹cej na celu wyrównanie stwierdzonych deficytów rozwojowych. Nale y równie prowadziæ dalsz¹ obserwacjê dziecka i powtórzyæ badanie po kilku miesi¹cach, w celu dokonania oceny postêpów w rozwoju. Stwierdzenie wysokiego ryzyka dysleksji wymaga podjêcia natychmiastowych dzia³añ, czyli przeprowadzenia badania diagnostycznego w poradni psychologiczno-pedagogicznej oraz skierowania dziecka na æwiczenia korekcyjno-kompensacyjne (2004: ). Na podstawie danych mo na wiêc wyró niæ sfery rozwoju psychoruchowego, w których najwiêcej dzieci wykazuje dysharmonie rozwojowe o ró nym stopniu nasilenia ryzyka dysleksji. 107

108 Badania empiryczne Nr 21 Zdecydowanie wysokie ryzyko dysleksji zauwa a siê w rozwoju funkcji jêzykowych w zakresie percepcji i w zakresie funkcji motorycznych, motoryki du ej. Równie w rozwoju funkcji wzrokowych co czwarte dziecko wykazuje wysokie ryzyko dysleksji. W sferze koncentracji uwagi zdecydowana wiêkszoœæ (62,5%) badanych posiada umiarkowane ryzyko dysleksji. Umiarkowane ryzyko przejawia te po³owa badanych w sferze rozwoju funkcji jêzykowych i wzrokowych oraz 29,1% w rozwoju motoryki du ej. 4. Zakoñczenie i wnioski Jedn¹ z najwa niejszych umiejêtnoœci w edukacji wczesnoszkolnej jest umiejêtnoœæ czytania i pisania. Wi¹ e siê ona z ca³ym rozwojem dziecka, jego dojrzewaniem psychicznym, fizycznym, doskonaleniem procesów myœlenia, z rozwojem mowy. Badania prowadzone przez A. Balejko w przedszkolach i klasach zerowych pokazuj¹, e du o dzieci przychodzi do klas pierwszych z brakami w zakresie artykulacji, s³uchu fonematycznego. Dzieci mówi¹ niewyraÿnie, niedbale, zbyt g³oœno lub zbyt cicho (70%), zdecydowana wiêkszoœæ (80%) oddycha ustami, nie nosem, a oko³o 20% dzieci ma wady wymowy. Czêsto te wystêpuj¹ k³opoty z prawid³owym budowaniem d³u szych wypowiedzi ustnych (Balejko 2003: 48). Ju u progu edukacji dzieci te nie wykazuj¹ dojrza³oœci szkolnej w tym zakresie. Skutkiem zaburzeñ w procesach rozwojowych funkcji s³uchowych i wzrokowych s¹ specyficzne trudnoœci w nauce czytania i pisania. Istnieje zatem potrzeba wczesnego badania obszarów rozwoju, poniewa wczesne zauwa enie dysfunkcji w klasie zerowej lub na pocz¹tku pierwszej klasy daje szanse na wyrównanie braków lub ca³kowite usuniêcie wczesnych zaburzeñ. Dobre rozpoznanie u dziecka ryzyka dysleksji i zgromadzenie informacji o jego œrodowisku rodzinnym pozwoli ustaliæ program zajêæ, a podjêta praca pedagogiczno-psychologiczna unikn¹æ dysleksji rozwojowej w przysz³oœci. Wnioski praktyczne wynikaj¹ce z badañ mo na sformu³owaæ nastêpuj¹co: 1. Nale y podejmowaæ dzia³anie pedagogizacyjne rodziców, aby ukazaæ te funkcje w rozwoju dziecka, które mog¹ byæ usprawnianie przez rodziców (np. æwiczenia motoryki ma³ej, du ej, funkcji percepcyjnych), po to, by zapobiec dysleksji rozwojowej. 2. Wskazane jest organizowanie zajêæ pobudzaj¹cych rozwój percepcji wzrokowej, s³uchowej i wi¹zanie ich z naturaln¹ aktywnoœci¹ dziecka. 3. Pobudzanie i stymulowanie rozwoju sfery emocjonalno-motywacyjnej przygotuje dzieci do pokonywania trudnoœci zwi¹zanych z nauk¹ czytania i pisania. Bibliografia 1. Balejko A., 2003, Jak pokonaæ trudnoœci w mówieniu, czytaniu i pisaniu, Antoni Balejko, Bia³ystok. 2. Bogdanowicz M., 1994, O dysleksji, czyli specyficznych trudnoœciach w czytaniu i pisaniu odpowiedzi na pytania rodziców i nauczycieli, Linea, Lublin. 3. Bogdanowicz M., 2004, Ryzyko dysleksji. Problem i diagnozowanie, Wydawnictwo Harmonia, Gdañsk. 4. Rubacha K., 2008, Metodologia badañ nad edukacj¹, Wydawnictwa Akademickie i Profesjonalne, Warszawa. 108

109 Nr 21 Prace kazuistyczne i rozwi¹zania praktyczne Barbara Sambor, aktorka, logopeda medialny, neurologopeda Pañstwowa Wy sza Szko³a Teatralna im. L. Solskiego w Krakowie Rotacyzm boczny miêdzyzêbowy z zaburzeniami gryzienia, ucia, po³ykania studium przypadku Streszczenie: Artyku³ prezentuje szczegó³owy opis przypadku rotacyzmu miêdzyzêbowego u osoby doros³ej, obserwowanego w powi¹zaniu z niezintegrowanymi odruchami ustno-twarzowymi, nieprawid³owym wzorcem po³ykania i zaburzeniami sensomotorycznymi. Opis diagnozy i terapii jest punktem wyjœcia do analizy przyczyn i skutków obserwowanych dysfunkcji. S³owa kluczowe: terapia mowy, doroœli, rotacyzm, integracja sensomotoryczna, nieprawid³owe po³ykanie. Lateral and interdental rhotacism with biting, chewing and swallowing disorders case presentation Summary: This article presents a detailed description of the interdental rhotacism case in adult, observed in connection with non-integrated oral reflexes, abnormal swallowing pattern and sensomotorical disorders. Description of the diagnosis and therapy is the starting point for the analysis of the causes and consequences of the observed dysfunction. Key words: speech therapy, adults, rhotacism, sensomotoric integration, incorrect swallowing pattern. 1. Diagnoza 1.1. Wywiad i orientacyjne badanie wymowy Pacjent T.P., lat 22, trafi³ do gabinetu logopedy medialnego, gdy zamierza zawodowo pos³ugiwaæ siê g³osem; wada wymowy uniemo liwia mu zdobycie wymarzonej pracy. We wstêpnej rozmowie pacjent sygnalizuje k³opot z realizacj¹ fonemu /r/, oczekuje specjalistycznej terapii ukierunkowanej na wywo³anie wibracji. Ju podczas pierwszej wypowiedzi spontanicznej mo na zaobserwowaæ, e pacjent nienormatywnie realizuje wspomniany fonem: dysmedialnie, miêdzyzêbowo i dyswibracyjnie. Artyku³owana g³oska brzmieniem zbli ona jest do g³oski [l]. W mowie pacjenta ciê ko rozró niæ obie g³oski (s³owo rama jest to same z lama), s¹ artyku³owane bardzo podobnie, natomiast badany nie zdaje sobie z tego podobieñstwa sprawy twierdzi, e ró nicuje g³oski i s³yszy miêdzy nimi wyraÿn¹ ró nicê; równoczeœnie podkreœla, e czêsto bywa niezrozumiany, mimo e starannie wymawia obie g³oski. Podczas rozmowy zwracam równie uwagê na widoczn¹ miêdzyzêbow¹ artykulacjê g³osek zêbowych zwartych, problemy z g³osem (g³os gard³owy, chrypka) oraz zaburzenia koordynacji ruchowej. Tempo mowy pacjenta okreœli³abym jako normalne, nie wystêpuj¹ zaburzenia koordynacji oddechowo-fonacyjnej. W wywiadzie uzyska³am nastêpuj¹ce informacje: T.P. urodzony o czasie, 9 pkt w skali Apgar, poród odby³ siê si³ami natury, bez komplikacji. Rozwój w okresie noworodkowym i niemowlêcym rodzice pacjenta okreœlaj¹ jako prawid³owy; karmiony wy³¹cznie piersi¹ do 12. miesi¹ca ycia, potem przestawiony na pokarmy sta³e; siadanie, raczkowanie, chodzenie zgodnie z norm¹ rozwojow¹. Pierwsze s³owa pojawi³y siê tu po pierwszych urodzinach, 109

110 Prace kazuistyczne i rozwi¹zania praktyczne Nr 21 natomiast póÿniej do 4. r.. pos³ugiwa³ siê nadal tylko pojedynczymi s³owami i sylabami, po 4. r.. zacz¹³ mówiæ pe³nymi zdaniami ( i od razu bardzo du o mówi³em ). W 6. miesi¹cu ycia pacjent by³ hospitalizowany i poddany antybiotykoterapii z powodu zapalenia p³uc (nie wiem, czy by³ respirowany, jakie leki by³y podawane); w okresie przedszkolnym chorowa³ na ospê oraz œwinkê obydwie choroby przebiega³y bez powik³añ. Od 5. do 9. roku ycia objêty okresow¹ terapi¹ logopedyczn¹, podejmowan¹ z powodu substytuowania g³osek tylnojêzykowych zwartych i wargowych szczelinowych g³osk¹ [d] ( mówi³em dumka zamiast gumka, doda zamiast woda ). Czy g³oska [d] by³a wówczas artyku³owana normatywnie tego nie uda³o siê nam ustaliæ. W 12. r.. otrzyma³ orzeczenie o dysgrafii ( od zawsze piszê jak piêcioletnie dziecko ). W okresie miêdzy 14. a 16. r.. ch³opiec by³ leczony ortodontycznie aparatem ruchomym, zak³adanym na noc ale przyczyny leczenia równie nie pamiêta. W czasie leczenia ortodontycznego lekarz ortodonta zleci³ podciêcie wêdzide³ek: wargi górnej i podjêzykowego; zabieg frenotomii zosta³ wykonany, jak twierdzi pacjent, bez konsultacji logopedycznej (obecnie wêdzide³ko jest nadal nieznacznie skrócone). W 18. r.. T.P. przeszed³ zabiegi: tonsilektomii i adenotomii. W rodzinie wystêpuje podobna wada wymowy ojciec mê czyzny równie nienormatywnie realizuje fonem /r/, ale jakoœ inaczej ni ja, jakby lepiej. Ze wzglêdu na wiek pacjenta odtworzenie w wywiadzie wszystkich wa nych okolicznoœci rozwoju mowy z okresu niemowlêcego i wczesnodzieciêcego (nie mówi¹c ju o okresach pre- i perinatalnym) jest zadaniem trudnym, niemal niemo liwym Badanie realizacji fonemów i warunków anatomiczno-czynnoœciowych Orientacyjne badanie s³uchu nie wykaza³o odstêpstw od normy badany s³yszy szept z odleg³oœci kilku metrów, ka de ucho badane by³o oddzielnie (Styczek 1979: 151). Badanie s³uchu fonemowego w obrêbie opozycji g³osek dzi¹s³owych sonornych wykaza³o, e pacjent prawid³owo ró nicuje s³uchowo fonemy [r] i [l] oraz ró nicuje prawid³owo realizowany fonem /r/ od jego nienormatywnych realizacji: uwularnej, dyswibracyjnej miêdzyzêbowej, jednouderzeniowej. Analiza warunków anatomiczno-czynnoœciowych wykaza³a, co nastêpuje: - zwiêkszony nagryz pionowy (górne siekacze zachodz¹ na dolne w ok. 4/5 wysokoœci), pog³êbienie bruzdy wargowo-bródkowej i lekkie wywiniêcie wargi dolnej; - nieprawid³owoœci w obrêbie zêbów górnych: diastema rozbie na (rozchylone korony zêbów siecznych przyœrodkowych (Kar³owska 2001: 93)) oraz szpary miêdzyzêbowe; - nieprawid³owy tor odwodzenia uchwy uchwa zbacza w prawo; stawy skroniowo- - uchwowe w badaniu fizykalnym: prawy prawid³owy, lewy z cechami mioartropatii (trzaski, przeskoki przy ruchach pionowych); - nieprawid³owy sposób po³ykania w badaniu nie widaæ zwiêkszonego napiêcia warg czy policzków, tymczasem po rozchyleniu warg widoczny jest apeks utkwiony miêdzy siekaczami, zarówno podczas po³ykania, jak i w pozycji spoczynkowej; - prawid³owa budowa podniebienia twardego, podniebienie miêkkie równie zbudowane prawid³owo, o prawid³owej ruchomoœci; - wêdzide³ko podjêzykowe skrócone w stopniu nieznacznym (ruchomoœæ jêzyka i stopieñ skrócenia wêdzide³ka bada³am testem zaproponowanym przez B. Ostapiuk (2002: 148)). W trakcie badania ruchomoœci jêzyka wyst¹pi³y problemy w komunikacji z pacjentem mê czyzna nie by³ w stanie realizowaæ poleceñ typu proszê unieœæ jêzyk do górnych 110

111 Nr 21 Prace kazuistyczne i rozwi¹zania praktyczne dzi¹se³, proszê dotkn¹æ czubkiem jêzyka krawêdzi zêbów trzonowych w zamian wykonywa³ serie chaotycznych, przypadkowych ruchów. Próby te, mimo wspomnianych trudnoœci, wykaza³y pe³n¹ ruchomoœæ jêzyka: przy pe³nym odwiedzeniu uchwy, podczas ruchów spontanicznych oraz kierowanych szpatu³k¹ uwidoczniono wêdzide³ko podjêzykowe skrócone w stopniu nieznacznym. Badanie realizacji poszczególnych fonemów przeprowadza³am testem w³asnym (wyrazy i zdania zawieraj¹ce kolejne g³oski w nag³osie, œródg³osie, wyg³osie oraz w grupach spó³g³oskowych), nastêpnie obserwowa³am mechanizm powstawania g³osek realizowanych w izolacji oraz w pozycjach wokalicznych podgl¹danych poprzez szpary miêdzyzêbowe lub lekko rozchylone szpatu³k¹ ³uki zêbowe. Badanie potwierdzi³o interdentaln¹ i dysmedialn¹ artykulacjê g³oski [r] we wszystkich pozycjach. G³oska artyku³owana jest po stronie prawej, z apeksem umieszczonym na wysokoœci styku zêba siecznego bocznego z k³em. Zêby w miejscu wadliwej artykulacji nieznacznie wychylone w kierunku przedsionkowym. Artyku³owana g³oska jest zupe³nie pozbawiona wibracji, nie wystêpuje równie dr enie warg ani policzków. Wszystkie nienormatywnie realizowane przez pacjenta fonemy przedstawiono w poni - szej tabeli. Tabela 1 Wyniki badania realizacji fonemów FONEMY REALIZOWANE NIEPRAWID OWO /r/ /l/ /t/, /d/, /n/ /ñ/ /p/, /b/, /m/, /f/, /v/ /a/, /e/, /i/, /o/, /u/, /y/ NIENORMATYWNY SPOSÓB REALIZACJI dysmedialnie, miêdzyzêbowo, dyswibracyjnie dorsalnie, addentalnie dorsalnie, dysmedialnie, boczny ruch uchwy dysmedialnie, miêdzyzêbowo addentalnie, boczny ruch uchwy miêdzyzêbowo ma³a ruchomoœæ warg zaburzenia ruchomoœci warg, jednakowa pozycja uchwy Oprócz wymienionych zaburzeñ realizacji fonemów wystêpuje równie lekka dysdentalizacja diastemowa, we wszystkich szeregach dentalizowanych; zaobserwowa³am tak e asymetryczne wspó³ruchy warg podczas mówienia nie wystêpuj¹ w stanie spoczynku (wskazana dalsza obserwacja w kierunku ewentualnych tików miêœniowych). Pierwsze próby æwiczeñ artykulacyjnych, podejmowane w trakcie nastêpnych spotkañ, potwierdzi³y bardzo ma³¹ sprawnoœæ miêœni warg i jêzyka (m.in. brak umiejêtnoœci parskania wargami i kl¹skania jêzykiem), obecnoœæ wielu wspó³ruchów œwiadcz¹cych o nadmiernym napiêciu i kompensacyjnych (ka dy ruch jêzyka wspó³wystêpuje z ruchem uchwy zamiast ruchu jêzyka nastêpuje dostawianie uchwy; czasem s¹ to ruchy nieadekwatne do stawianych zadañ, np. w poleceniu unieœ jêzyk do górnych zêbów wystêpuje ruch uchwy w bok z wycofaniem apeksu w kierunku podniebienia miêkkiego). Pacjent nie kontroluje po³o enia jêzyka, warg, uchwy, co wskazuje na zaburzenia kinestezji artykulacyjnej (Styczek 1979: 59). 111

112 Prace kazuistyczne i rozwi¹zania praktyczne Nr 21 Badanie praksji oraz lateralizacji (Styczek 1979: 245) wykaza³o lekkie zaburzenia praksji statycznej, dynamicznej oraz praksji przestrzennej; lateralizacja lewostronna jednorodna. Pacjent ma k³opoty z wykonywaniem ruchów precyzyjnych. Podczas wykonywania testu ruchomoœci jêzyka, orientacyjnego badania warunków zgryzowych i pierwszych æwiczeñ zauwa y³am nastêpuj¹c¹ prawid³owoœæ ka de dotkniêcie okolicy przedsionka jamy ustnej skutkowa³o skurczem miêœni warg, a niekiedy tak e zaciœniêciem zêbów. Prawid³owoœæ tê najwyraÿniej widaæ by³o podczas badania wêdzide³ka wargi górnej wywiniêcie górnej wargi po³¹czone z przypadkowym dotykiem okolicy przysiecznej poskutkowa³o natychmiastowym, silnym przywiedzeniem uchwy. Badanie szczegó³owe odruchów z obszaru ustno-twarzowego (Masgut, Regner 2009: 60) wykaza³o œlady przetrwa³ego odruchu k¹sania oraz nadwra liwoœæ w obrêbie jamy ustnej (wewn¹trz, lecz tak e na zewn¹trz; odruchow¹ reakcj¹ na dotyk jest kichanie). Podczas nastêpnego spotkania pacjent zosta³ poproszony o zademonstrowanie sposobu spo ywania pokarmów o ró nych fakturach i ró nym stopniu twardoœci za ka dym razem nastêpuje taki sam schemat: mê czyzna wykonuje pierwszy kês, zaciska siekacze, nie rozluÿniaj¹c zacisku odrywa pozosta³¹ czêœæ pokarmu rêk¹ (brak odgryzania), po czym nastêpuje faza ucia czy te raczej sekwencji kilku pionowych ruchów uchwy, z widocznymi wypychaj¹cymi ruchami jêzyka. Mê czyzna wybiera raczej pokarmy miêkkie, o jednolitej konsystencji, niewymagaj¹ce ucia (unika np. surowych, twardych warzyw). Przy spo ywaniu pokarmów pó³p³ynnych T.P. zagryza siekacze na ³y eczce i zêbami œci¹ga pokarm, przeci¹gaj¹c ³y eczkê pod górn¹ warg¹. Nieprze uty i nierozdrobniony, lecz raczej pokawa³kowany pokarm jest nastêpnie po³ykany (mê czyzna musi go popiæ wod¹, inaczej ciê ko mu prze³kn¹æ ). Pacjentowi brakuje umiejêtnoœci przygotowania naœlinionego, uformowanego poœrodku zaokr¹glonego jêzyka bolusa pokarmowego. Podczas po³ykania odchyla g³owê do ty³u przerzucaj¹c ga³kê pokarmow¹ do prze³yku (co wskazuje na nieprawid³ow¹ pracê jêzyka). Po kilkakrotnej obserwacji za ka dym razem przebiegaj¹cego podobnie sposobu jedzenia zapyta³am pacjenta, czy nie doœwiadcza problemów trawiennych owszem, by³ nawet konsultowany gastrologicznie: cierpi na chroniczny refluks i os³abienie trawienia. Zwraca moj¹ uwagê stan uzêbienia pacjenta: poza wspomnianym pog³êbieniem nagryzu wystêpuje nietypowe umiejscowienie kamienia nazêbnego na przedsionkowej powierzchni siekaczy, szczególnie dolnych. Pacjent przyznaje te, e czêsto zaciska wargi lub zagryza siekacze na o³ówku, zagryza te doln¹ wargê Synteza wyników badañ Analizuj¹c informacje zebrane w czasie wywiadu, badania i pierwszych prób terapeutycznych, zak³ada³am, e przyczynê obecnych trudnoœci mog¹ stanowiæ: - zaburzenia funkcji prymarnych (czyli pierwotnych czynnoœci orofacjalnych oddychania, przyjmowania pokarmów, picia na bazie których wykszta³ci³a siê mowa (Pluta- -Wojciechowska 2011: 125); niezintegrowany wzorzec odgryzania, gryzienia, ucia i po³ykania z przetrwa³ym odruchem k¹sania (Masgut, Regner 2009: 61)); - nawyki spowodowane skróceniem wêdzide³ka (mimo zabiegu wêdzide³ko jest nadal nieznacznie skrócone, jêzyk zaœ nigdy nie by³ æwiczony w celu uzyskania wiêkszej ruchomoœci i wypracowania prawid³owej motoryki); - wada zgryzu (moim zdaniem nie wyklucza mo liwoœci uzyskania wymowy zbli onej do prawid³owej). 112

113 Nr 21 Prace kazuistyczne i rozwi¹zania praktyczne Na podstawie opisanych powi¹zañ anatomiczno-funkcjonalnych wnioskujê, e w tym wypadku wada zgryzu jest wtórna w stosunku do pierwotnych zaburzeñ podstawowych funkcji orofacjalnych. Zadawa³am sobie pytanie, czy przyczyn¹ zaburzeñ ww. funkcji mog³o byæ znacznie skrócone (jeszcze przed zabiegiem frenotomii) wêdzide³ko, czy te wspó³istnia³y ró ne przyczyny sprzê one, które stworzy³y swoist¹ kumulacjê czynników szkodliwych, np. ankyloglosja wraz z zaburzeniami ssania w postaci wspó³wystêpowania wygórowanego odruchu k¹sania. Hipoteza zwi¹zana z ankyloglosj¹ mog³aby na przyk³ad t³umaczyæ brak wykszta³cenia prawid³owego ucia ograniczeniem ruchomoœci jêzyka, spowodowanym skróceniem wêdzide³ka jednak z powodu wspomnianych trudnoœci z uzyskaniem wiarygodnych informacji od pacjenta na pytanie to nie uzyska³am odpowiedzi. Ze wzglêdu na brak mo liwoœci wykonania specjalistycznych badañ neurologicznych (brak zgody pacjenta) nie mo na równie ani wykluczyæ, ani potwierdziæ mo liwoœci wystêpowania u pacjenta zaburzeñ dyzartrycznych na tle np. mikrouszkodzeñ OUN (vide dysartria 1 starta ). Opieraj¹c siê wiêc na potwierdzonych informacjach i wynikach badania logopedycznego, zaburzenia mowy u T.P. okreœli³am jako dyslaliê funkcjonaln¹ i anatomiczn¹ ruchow¹ (Mierzejewska, Emiluta-Rozya 1997: 48) z zaburzeniami funkcji prymarnych (Pluta-Wojciechowska 2011: 122) oraz z zaburzeniami kinestetycznej gnozji i praksji oralnej (Styczek 1979: 59). Jedn¹ z g³ównych przyczyn obecnych trudnoœci jest nieprawid³owy, niezintegrowany wzorzec odgryzania, gryzienia, ucia i po³ykania (Masgut, Regner 2009: 61). Potwierdzaj¹ to relacje rodziców pacjenta z okresu niemowlêcego wystêpowa³ bardzo silny odruch ssania po³¹czony z zagryzaniem (czyli po³¹czony z k¹saniem), nieestetyczny sposób spo ywania posi³ków od wczesnego dzieciñstwa do teraz (rozrywanie kêsów rêkami, wypadanie resztek pokarmu z jamy ustnej, rozlewanie p³ynów w trakcie picia). Substytuowanie (w okresie wczesnoszkolnym) wargowych szczelinowych oraz tylnojêzykowych zêbow¹ (czy te, jak mo na przypuszczaæ, miêdzyzêbow¹) g³osk¹ [d] wywo³ane by³o prawdopodobnie ci¹g³ym kontaktem jêzyka z zêbami podczas pozycji spoczynkowej i prze³ykania. Zamiast szczeliny ³atwiej wiêc by³o pacjentowi artyku³owaæ zwarcie (byæ mo e jêzykowo- -zêbowo-wargowe); trudnoœci z wycofywaniem jêzyka do [k], [g] mog³y byæ spowodowane ankyloglosj¹ lub antagonistycznym dzia³aniem miêœni pod³u nych jêzyka: dolnego i górnego, które polega na powstaniu blokady, przy próbie jednoczesnego uruchomienia obu miêœni (Kania 1982: 275). Silny odruch zaciskania warg i zêbów powoduje niemo noœæ prawid³owego czyszczenia dolnych siekaczy podczas szczotkowania zêbów. Nas¹czanie pokarmu œlin¹ jest pierwszym etapem trawienia, ze wzglêdu na zawarte w œlinie enzymy trawienne, a dok³adne rozdrobnienie pokarmu jest niezbêdnym elementem warunkuj¹cym jego dalsz¹ obróbkê w ni szych partiach uk³adu pokarmowego brak tego niezbêdnego elementu mo e przyczyniaæ siê do opisywanych przez pacjenta problemów z trawieniem. Uregulowanie powy szych mechanizmów pokarmowych i odruchowych bêdzie wiêc najprawdopodobniej stanowi³o warunek sine qua non udanej terapii mowy zgodnie z zasad¹ od funkcji prymarnych do sekundarnych, czyli od funkcji yciowych: oddychania, jedzenia, picia do wy szych funkcji korowych: mówienia; od odruchów do programowania ruchów dowolnych (Pluta-Wojciechowska 2011: ). Prowadzona w ten sposób tera- 1 Wed³ug E. Stecko dysartria starta jest jedn¹ z wielu postaci opóÿnionego rozwoju mowy [...] rozpoznawanych zbyt póÿno [...]; sprawnoœæ aparatu artykulacyjnego doœæ dobra w próbach izolowanych, znacznie poni ej norm [...] w próbach artykulacyjnych. Dysartriê start¹ cechuj¹ ponadto: zaburzenia napiêcia miêœniowego, niechêæ do ucia lub trudnoœci z uciem, apraksja oralna, dysfunkcja analizatora wzrokowego, zaburzenia czynnoœci manualnych (Stecko 2012: 158). 113

114 Prace kazuistyczne i rozwi¹zania praktyczne Nr 21 pia logopedyczna mo e oprócz oczekiwanej poprawy jakoœci mowy pomóc zmniejszyæ dolegliwoœci trawienne i problemy emisyjne (przewlek³a chrypka mo e byæ bowiem efektem obrzêku wiêzade³ g³osowych, spowodowanym cofaniem treœci o³¹dkowej; niezbêdna jest tutaj jednak konsultacja foniatryczna z badaniem wideostroboskopowym lub fiberoskopowym, by wykluczyæ inne mo liwe przyczyny). 2. Terapia logopedyczna 2.1. Plan terapii Z analizy diagnozowanych dysfunkcji wy³oni³ siê nastêpuj¹cy plan terapii: Przebieg terapii Pocz¹tkowo pacjent wykazywa³ ogromne zniecierpliwienie przyszed³ przecie uzyskaæ brakuj¹c¹ g³oskê, a zamiast tego uje elastyczne szpatu³ki, uczy siê prze³ykania, obserwuje ruchy jêzyka w lusterku oraz powtarza sylaby otwarte i zamkniête z prostymi zêbowymi g³oskami. Trudnoœci w pracy nastrêczaj¹ zaburzenia uwagi ( zawsze tak mia³em ): mê czyzna jest w stanie utrzymaæ skupienie w ci¹gu ok. 20 minut, po up³ywie tego czasu terapia staje siê bezproduktywna, pacjent nie reaguje na polecenia, nie pamiêta zaleceñ, nie fiksuje wzroku, nie mo e usiedzieæ w miejscu. Dopiero gdy skracamy nasze spotkania do 30 minut, a pacjent dostrzega pierwsze efekty pracy (lepsze trawienie, poprawa estetyki spo ywania pokarmów oraz mówienia, zanik miêdzyzêbowoœci grupy g³osek zêbowych [t, d, n]), zaczyna aktywnie wspó³pracowaæ i szybciej pokonujemy kolejne etapy terapii. Ze wzglêdu na brak czucia po³o enia narz¹dów artykulacyjnych stosujemy pocz¹tkowo ró ne pomoce (silikonowe gryzaki, uczulanie miejsc w jamie ustnej, koralik zawi¹zany na nitce dentystycznej i umieszczony od strony jamy ustnej miêdzy górnymi siekaczami, w miejscu docelowej artykulacji g³oski [t] etc.). Obecnie, po czterech miesi¹cach terapii, pacjent prawid³owo odgryza, gryzie, uje i po³yka, jednak przy stymulacji okolicy przedsionkowej wci¹ jeszcze wystêpuj¹ delikatne ruchy mimowolne, niekiedy równie napiêciowe domykanie warg i zêbów (ok. 20% bodÿców

115 Nr 21 Prace kazuistyczne i rozwi¹zania praktyczne uruchamia odruch; pocz¹tkowo 100%). G³oski [t], [d], [n] s¹ artyku³owane prawid³owo, jednak pacjent potrzebuje kontroli lusterka, aby mieæ absolutn¹ pewnoœæ, e nie pojawia siê miêdzyzêbowoœæ, szczególnie w wyg³osie lub w wyrazach zawieraj¹cych nagromadzenie tych g³osek. Ró nicuje g³oski [t] : [?] oraz ich dÿwiêczne odpowiedniki, a czasami nawet, pod wp³ywem pierwszych æwiczeñ, jest w stanie zast¹piæ g³oskê [r] za pomoc¹ œwie o wywo³anej [?]. Jest to wa ne dla samopoczucia pacjenta, gdy pod wp³ywem terapii g³osek zêbowych stara g³oska straci³a swoj¹ miêdzyzêbowoœæ i zmieni³o siê jej brzmienie: obecnie [r] = [?]. Substytucja pomaga wiêc pacjentowi w byciu zrozumia³ym dla otoczenia. G³oska [l] artyku³owana jest dwojako w s¹siedztwie spó³g³osek prawid³owo, natomiast w pozycjach wokalicznych zdarza siê artykulacja prepalatalna: jest to spowodowane nieumiejêtnoœci¹ uniesienia jêzyka z pozycji niskiej lub œredniej bezpoœrednio na wa³ek dzi¹s³owy. Pacjent za ka dym razem cofa apeks w kierunku podniebienia miêkkiego i wykonuje ruch doprzedni, wynosz¹cy, trafiaj¹c wy ej, ni zamierza³ (nadal wystêpuj¹ u niego k³opoty z planowaniem ruchów precyzyjnych). Pacjent wci¹ nie jest w stanie bez pomocy lusterka skontrolowaæ po³o enia jêzyka z kontrol¹ wzrokow¹ radzi sobie coraz lepiej. Æwiczenia kinestezji artykulacyjnej oraz usprawniaj¹ce narz¹dy mowne przynios³yby natomiast o wiele lepsze efekty, gdyby by³y czêœciej i chêtniej wykonywane T.P. szybko siê zniechêca, widz¹c, e jêzyk go nie s³ucha. Równoczeœnie, mimo i ma ju œwiadomoœæ wspó³istniej¹cych z wad¹ wymowy deficytów, nie widzi zasadnoœci konsultacji specjalistycznej, czy to neurologicznej, czy fizjoterapeutycznej. Nie chce jednak zrezygnowaæ z terapii logopedycznej. 3. Podsumowanie Powy sze studium przypadku dotyczy osoby doros³ej, w normie intelektualnej, bez potwierdzonych w ogólnym badaniu lekarskim powa nych patologii. Mê czyzna znajduje siê w granicach szeroko pojêtej normy studiuje, pracuje, jest w pe³ni samodzielny. Mimo to jesteœmy w stanie diagnozowaæ dysfunkcje, które wp³ywaj¹ znacz¹co na jakoœæ ycia pacjenta (problemy z mówieniem, trawieniem, koordynacj¹ ruchow¹, zaburzenia uwagi). Diagnoza i terapia powinny siê w tym przypadku opieraæ na wspó³pracy kilku specjalistów pozornie odleg³ych dziedzin (neurologa, gastrologa, foniatry, ortopedy, fizjoterapeuty, ortodonty, logopedy, terapeuty SI). Takie interdyscyplinarne ujêcie problemu przynios³oby szybsze i lepsze rezultaty takie elementy terapii jak æwiczenia motoryki du ej czy stabilizacja miednicy i obrêczy barkowej uwa am w tym wypadku za niezbêdne. Nale a³oby równie wykluczyæ zaburzenia natury stomatologicznej, takie jak zaburzenia okluzji lub bruksizm. Na takie holistyczne podejœcie do terapii nie ma jednak z ró nych wzglêdów (psychologicznych, finansowych) zgody samego pacjenta. 115

116 Prace kazuistyczne i rozwi¹zania praktyczne Nr 21 Bibliografia 1. Kania J., 1982, Szkice logopedyczne, Wydawnictwa Szkolne i Pedagogiczne, Warszawa. 2. Kar³owska I., 2001, Diagnostyka wad zgryzu [w:] Kar³owska I. (red.), Zarys wspó³czesnej ortodoncji, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa, s Mackiewicz B., 2001, Odwzorowanie czynnoœci pokarmowych w ruchach artykulacyjnych, Logopedia t. 29, s Majewski S., 2009, Gnatofizjologia stomatologiczna. Normy okluzji i funkcje uk³adu stomatognatycznego, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa. 5. Masgut S., Regner A., 2009, Rozwój mowy dziecka w œwietle integracji sensomotorycznej, Wydawnictwo Continuo, Wroc³aw. 6. Mierzejewska H., Emiluta-Rozya D., 1997, Projekt zestawienia form zaburzeñ mowy, Audiofonologia t. X, s Ostapiuk B., 2002, Dzieciêca artykulacja czy wada wymowy miêdzy fizjologi¹ a patologi¹, Logopedia t. 31, s Pluta-Wojciechowska D., 2007, Ocena czynnoœci pokarmowych jako jedno z kryteriów badania logopedycznego [w:] Studia z neurologopedii, Wydawnictwo Naukowe Uniwersytetu Pedagogicznego, Kraków, s Pluta-Wojciechowska D., 2011, Mowa dzieci z rozszczepem wargi i podniebienia, Wydawnictwo Naukowe Uniwersytetu Pedagogicznego, Kraków. 10. Stecko E., 2012, Dysartria starta [w:] eadem, Zapiski z pracy logopedy, Wydawnictwo ES, Legionowo, s Styczek I., 1979, Logopedia, PWN, Warszawa. 116

117 Nr 21 Prace kazuistyczne i rozwi¹zania praktyczne Beata Sznurowska-Przygocka, laryngolog, foniatra Katedra Logopedii Uniwersytetu Gdañskiego, NZOZ Fona-med Ada Przygocka-Pieni¹ ek, rezydent pediatrii Oddzia³ Dzieciêcy Powiatowego Centrum Zdrowia w Malborku Aspekt logopedyczny przeroœniêtego migda³ka gard³owego u dziecka Streszczenie: Migda³ek gard³owy powinien zanikn¹æ u dzieci powy ej 3. roku ycia. Jego obecnoœæ u starszych dzieci prowadzi do powstawania zaburzeñ takich jak: przerost migda³ków podniebiennych, wady zgryzu, przewlek³y katar, nawracaj¹ce zapalenia uszu, niedro noœci tr¹bek s³uchowych czy niedos³uch. Wystêpowanie tych objawów jest wskazaniem do wykonania adenotomii. S³owa kluczowe: migda³ek gard³owy, niedos³uch, wady wymowy, wady zgryzu. The logopedic aspect of adenoid Summary: The adenoid should atrophy in children over 3 years. Its appearance in older children can lead to different disorder such as: adenoid's hyperthrophy, occlusion abnormalities, chronic nasal congestion. Obstruction of the auditory tube by the adenoids usually leads to recurrent otitis or amblyacousia. Those symptoms are recommendation for adenotomy. Key words: adenoid, amblyacousia, articulation disorders, occlusion abnormalities. 1. Wprowadzenie Zmiany cywilizacyjne i œrodowiskowe, takie jak podjêcie pracy zawodowej przez kobiety, spowodowa³y pójœcie dzieci do ³obków i przedszkoli. Tam, w rówieœniczym skupisku, czêœciej ni w domu nara one s¹ one na infekcje górnych dróg oddechowych. Powtarzaj¹ce siê infekcje prowadz¹ do zmian odczynowych ze strony migda³ków, bêd¹cych lini¹ obronn¹ organizmu pierwszego rzutu. Dlatego te od wielu lat obserwuje siê tendencjê do roœniêcia migda³ka gard³owego wraz z dzieckiem. Powoduje to wyst¹pienie ró nych dolegliwoœci u dzieci, co budzi niepokój rodziców i najbli szego otoczenia. Czêsto w pierwszej kolejnoœci szukaj¹ oni pomocy dla swoich pociech w gabinecie logopedycznym. Migda³ek gard³owy, zwany trzecim lub trzeciakiem, po³o ony jest w czêœci nosowej gard³a, inaczej nazywanej nosogard³em lub gard³em górnym. Terminy te u ywane s¹ zamiennie w celu okreœlenia tej samej przestrzeni anatomicznej. Jest to przestrzeñ ograniczona od góry podstaw¹ czaszki, od ty³u tyln¹ œcian¹ gard³a, od do³u dochodz¹ca do wysokoœci podniebienia, a z przodu ³¹cz¹ca siê z jam¹ nosow¹ poprzez nozdrza tylne. Oprócz migda³ka gard³owego znajduj¹ siê tam równie, symetrycznie umieszczone w bocznych czêœciach nosogard³a, ujœcia gard³owe tr¹bek s³uchowych. Tr¹bki s³uchowe, tzw. tr¹bki Eustachiusza, s¹ kana³em ³¹cz¹cym czêœæ nosow¹ gard³a z jam¹ bêbenkow¹, bêd¹c¹ czêœci¹ ucha œrodkowego (Becker, Naumann, Pfalz 1999; Iwaszkiewicz 1962). Przez tr¹bkê s³uchow¹ wp³ywa powietrze do jamy bêbenkowej, co pozwala utrzymaæ ciœnienie powietrza w jamie na poziomie ciœnienia atmosferycznego, takiego jak w przewodzie s³uchowym zewnêtrznym. 117

118 Prace kazuistyczne i rozwi¹zania praktyczne Nr 21 Jest to bardzo wa ne, poniewa jednakowe ciœnienie po obu stronach b³ony bêbenkowej warunkuje prawid³ow¹ ruchomoœæ b³ony bêbenkowej w procesie przewodzenia dÿwiêków, a zatem jest konieczne dla prawid³owego s³yszenia (Pruszewicz, red., 1994). Rys. 1. Migda³ek gard³owy 1 migda³ek gard³owy, 2 jama nosowa, 3 podniebienie, 4 gard³o, 5 dno jamy ustnej z jêzykiem, 6 krtañ z tchawic¹, 7 prze³yk Migda³ek gard³owy wraz z migda³kami podniebiennymi i skupiskami tkanki limfatycznej tworz¹ tzw. pierœcieñ Waldeyera, który stanowi pierwsz¹ liniê obronn¹ drogi oddechowej i pokarmowej cz³owieka. Do 3. roku ycia najwiêksz¹ rolê obronn¹ spe³nia migda³ek gard³owy, póÿniej jego funkcjê przejmuj¹ migda³ki podniebienne (Becker, Naumann, Pfalz 1999; Iwaszkiewicz 1962). Migda³ek gard³owy sk³ada siê z 3 6 p³atków lub listewek ustawionych pionowo, co przypomina uk³ad porozdzielanych cz¹stek pomarañczy. Migda³ek jest obecny u ma³ych dzieci, natomiast po 3. roku ycia zaczyna stopniowo zanikaæ i u osób doros³ych nie powinien ju wystêpowaæ (Iwaszkiewicz 1962). Coraz czêœciej jednak migda³ek gard³owy u dzieci nie ulega zanikowi, a wrêcz przeciwnie nastêpuje jego przerost, dlatego u 4 5-latków czêsto wystêpuj¹ migda³ki gard³owe w postaci przeroœniêtych, du ych tworów wype³niaj¹cych przestrzeñ nosogard³a. Przestrzeñ nosogard³a u ma³ego dziecka jest niedu a i przeroœniêty migda³ek gard³owy potrafi wype³niæ j¹ w ca³oœci. Prowadzi to do wyst¹pienia ró norodnych przykrych i k³opotliwych dla dzieci dolegliwoœci. Dolegliwoœci bêd¹ce nastêpstwem przerostu migda³ka gard³owego s¹ wskazaniem do wykonania zabiegu jego usuniêcia, zwanego adenotomi¹. Najbardziej widoczn¹ konsekwencj¹ przerostu migda³ka gard³owego jest obturacja nosa, a nastêpstwem zatkania nosa jest oddychanie przez otwarte usta. Powoduje to, e dziecko: - Ma gapowaty wyraz twarzy, utrudniaj¹cy kontakty spo³eczne. Dziecko, nie mog¹c oddychaæ przez nos, otwiera buziê i oddycha przez otwarte usta, co nadaje mu specyficzny wyraz twarzy. 118

119 Nr 21 Prace kazuistyczne i rozwi¹zania praktyczne - Ma sta³y, wieczny katar. W zatkanym przez migda³ek gard³owy nosie zaburzona jest wymiana wydzieliny œluzowej, produkowanej w nosie przez gruczo³y wydzielnicze, dlatego zaczyna siê ona gromadziæ w przewodach nosowych. Najpierw pojawia siê katar œluzowy, ale doœæ szybko przekszta³ca siê w katar ropny. Jest on wynikiem nadka enia zalegaj¹cego kataru œluzowego, a nie stanem zapalnym b³ony œluzowej nosa. - Nie potrafi wydmuchaæ nosa, poniewa powietrze z dolnych dróg oddechowych nie mo e przep³yn¹æ przez zatkany nos. Przy wydmuchiwaniu nosa przez dziecko pojawia siê wra enie wype³niania siê policzków. Nastêpstwem oddychania przez usta w czasie snu jest chrapanie i czêsto towarzysz¹ce mu wystêpowanie bezdechów nocnych, co mo e byæ zagro eniem dla ycia dziecka. Sen w takiej sytuacji jest niepe³nowartoœciowy, dziecko nie wypoczywa w nocy, a to jest przyczyn¹ przewlek³ego niedotlenienia i zmêczenia. Dziecko ma podkr¹ one oczy, robi wra enie niewyspanego, nieprzytomnego, ma problemy z koncentracj¹, czêsto jest niespokojne. Wyraz twarzy jest bardzo charakterystyczny. Ma swoje okreœlenie w nazewnictwie twarz adenoidalna. W przypadku dzieci szkolnych nauczyciele zwracaj¹ uwagê, e dziecko nie wykazuje zainteresowania lekcj¹, ma gorsze wyniki w nauce. Z powodu zatkania nosa w mowie pojawia siê nosowanie zamkniête (Pruszewicz 1992). Czêœæ wydzieliny gromadz¹cej siê w przewodach nosowych okresowo sp³ywa po migda³ku gard³owym do gard³a i krtani. Najczêœciej prowadzi to do wyst¹pienia chrz¹kania. Dziecko ma uczucie przeszkody w krtani i poprzez chrz¹kanie usi³uje pozbyæ siê tej przeszkody. Jest to doœæ czêsta przyczyna zg³aszania siê rodziców z dzieckiem na badanie laryngologiczne. D³u sze oddychanie przez usta skutkuje nawracaj¹cymi infekcjami gard³a i górnych dróg oddechowych. Nastêpstwem tych infekcji mog¹ byæ anginy, zapalenia gard³a lub zapalenia migda³ków podniebiennych, co czêsto prowadzi do przerostu migda³ków podniebiennych. Migda³ki podniebienne zwiêkszaj¹ swoj¹ masê jako odczyn pozapalny. S¹ one czasami tak du e, e stykaj¹ siê ze sob¹ w linii œrodkowej i wype³niaj¹ ca³¹ przestrzeñ gard³a œrodkowego. Podniebienie miêkkie jest rozci¹gniête, opiête na tych ogromnych migda³kach, co prowadzi do jego skrócenia i usztywnienia. Nastêpstwem tego jest pojawienie siê nosowania otwartego (Pruszewicz, red., 1994). Istniej¹cy wczeœniej przerost migda³ka gard³owego i nosowanie zamkniête w efekcie powoduj¹ wyst¹pienie u dziecka wady z³o onej w postaci nosowania mieszanego (Pruszewicz, red., 1994). Mowa dziecka staje siê s³abo zrozumia³a, be³kotliwa. Rodzice czêsto opisuj¹ ten rodzaj zaburzeñ mówi, jakby mia³o kluski w buzi. Rys. 2. Migda³ki podniebienne 1 podniebienie miêkkie z jêzyczkiem, 2 migda³ki podniebienne, 3 tylna œciana gard³a, 4 jêzyk 119

120 Prace kazuistyczne i rozwi¹zania praktyczne Nr 21 Jeœli proces oddychania przez otwart¹ buziê trwa d³ugo i usta s¹ ca³y czas uchylone, mo e dojœæ do wytworzenia nieprawid³owego zgryzu. Brak zwarcia zêbów górnych i dolnych prowadzi do powstania zgryzu otwartego, a naturalne w takiej sytuacji jest wstawianie jêzyka miêdzy rozchylone zêby. Nastêpstwem tego jest zaburzenie mowy w postaci seplenienia (Pruszewicz 1992). Przeroœniêty, du y migda³ek gard³owy mo e byæ równie przyczyn¹ niedos³uchu (Pruszewicz, red., 1994). Mechanizmy powstania niedos³uchu w takim przypadku s¹ dwojakie: 1. W pierwszym przypadku mamy do czynienia z mechanicznym uciskaniem du ego migda³ka gard³owego na ujœcia tr¹bek s³uchowych. Prowadzi to do upoœledzenia dro - noœci tr¹bek s³uchowych i zaburzenia procesu wyrównywania ciœnienia w jamie bêbenkowej. Objawia siê to wci¹gniêciem b³ony bêbenkowej w stronê jamy bêbenkowej. Jest to okreœlane przez laryngologów terminem salpingitis. Efektem tego jest niedos³uch. Otoczenie zauwa a, e dziecko dopytuje siê kilka razy, co powiedzia³a osoba w najbli szym otoczeniu. Dziecko w wieku szkolnym sprawia wra enie niegrzecznego, wierci siê na lekcjach, nie mo e siê skoncentrowaæ i ma problemy z nauk¹. Ten mechanizm powstania niedos³uchu wystêpuje najczêœciej. Jest to niedos³uch przewodzeniowy. 2. W drugim przypadku niedos³uch mo e byæ nastêpstwem nawracaj¹cych zapaleñ ucha œrodkowego. Wydzielina œluzowo-ropna z zatkanego nosa mo e wp³ywaæ przez tr¹bkê s³uchow¹ do jamy bêbenkowej, powoduj¹c powstanie zapalenia ucha œrodkowego. Wskutek nawracaj¹cych zapaleñ ucha œrodkowego mo e dojœæ do odczynu zapalnego ze strony b³ony œluzowej jamy bêbenkowej, co prowadzi do wyst¹pienia wysiêkowego zapalenia ucha œrodkowego. Leczenie jest d³ugotrwa³e i trudno czasami uzyskaæ efekt wyleczenia za pomoc¹ œrodków farmakologicznych. Czasami konieczna jest ewakuacja wydzieliny poprzez wykonanie paracentezy (nak³ucia specjalnym no em) b³ony bêbenkowej i odessanie wydzieliny (Becker, Naumann, Pfalz 1999; Iwaszkiewicz 1962; Pruszewicz, red., 1994). Jeœli ten zabieg jest niewystarczaj¹cy, to kolejnym etapem leczenia jest za³o enie tzw. pistonu, czyli rurki drena owej odprowadzaj¹cej wydzielinê z jamy bêbenkowej do przewodu s³uchowego zewnêtrznego. Po wyleczeniu zapalenia b³ona bêbenkowa ulega wyleczeniu poprzez powstanie blizny, bez niekorzystnych konsekwencji dla ycia i s³uchu dziecka. Czasami w wyniku zalegania wydzieliny w jamie bêbenkowej dochodzi do samoistnego przebicia b³ony bêbenkowej i opró nienia jamy bêbenkowej z wydzieliny do przewodu s³uchowego zewnêtrznego. Mechanizm opró nienia jest podobny jak w przypadku paracentezy czy pistonu, ale poszarpane brzegi perforacji goj¹ siê trudniej i d³u ej, wiêc leczenie nie zawsze koñczy siê pe³nym powodzeniem, zw³aszcza jeœli dojdzie do kolejnych zapaleñ. Perforacja mo e pozostaæ i wystêpuje wtedy niedos³uch przewodzeniowy, spowodowany ubytkiem b³ony bêbenkowej. Perforacja powoduje w przysz³oœci wiele ograniczeñ co do wykonywania ró nych zawodów (np. pilot samolotu) lub pasji yciowych (np. nurkowanie). Nie zawsze powtarzaj¹ce siê zapalenia ucha œrodkowego prowadz¹ do powstania perforacji. Mo e natomiast dojœæ do powstania zrostów i ograniczenia ruchomoœci uk³adu przewodz¹cego ucha, co równie skutkuje niedos³uchem przewodzeniowym. W tym przypadku leczeniem jest uwolnienie zrostów podczas zabiegu, co jest procesem bardziej skomplikowanym, stwarzaj¹cym mo liwoœæ powik³añ. W przypadku przeroœniêtego migda³ka gard³owego mamy zawsze do czynienia z niedos³uchem przewodzeniowym (Pruszewicz, red., 1994). Mo e on byæ na tyle du y, e problemy 120

121 Nr 21 Prace kazuistyczne i rozwi¹zania praktyczne szkolne czasami mog¹ skutkowaæ wnioskiem o przeniesienie do klasy integracyjnej (specjalnej). Nastêpstwem niedos³uchu przewodzeniowego jest nieprawid³owa realizacja g³osek o niskiej czêstotliwoœci np. [t, d, n] itp. 2. Opis przypadku Dziecko, lat 10, zosta³o skierowane do poradni laryngologicznej z podejrzeniem niedos³uchu zauwa onego przez nauczycieli i rodziców. W badaniu stwierdzono upoœledzon¹ dro noœæ nosa, oddychanie przez uchylone usta, podkr¹ one oczy, nosowanie zamkniête. Dziecko mia³o problem ze zrozumieniem zadawanych pytañ. W badaniu laryngologicznym stwierdzono: - w obrêbie nosa wydzielinê œluzowo-ropn¹ w przewodach nosowych, upoœledzon¹ dro noœæ; - w obrêbie gard³a doœæ du e migda³ki podniebienne, podniebienie miêkkie prawid³owo ruchome; bez cech nosowania otwartego; - w obrêbie nosogard³a du y migda³ek gard³owy wype³niaj¹cy przestrzeñ nosogard³a i zamykaj¹cy wejœcie do nozdrzy tylnych; - w obrêbie uszu b³ona bêbenkowa szara, matowa, bez refleksu, bardzo wci¹gniêta (jakby wepchniêta w stronê jamy bêbenkowej), unieruchomiona. Próby stroikowe okaza³y siê nieprawid³owe, wskazuj¹ce na niedos³uch przewodzeniowy. W wykonanym badaniu audiometrycznym stwierdzono obni enie ostroœci s³uchu o charakterze przewodzeniowym. Rys. 3. Wynik badania s³uchu pacjenta w wieku 10 lat; audiogram z 27 wrzeœnia 2010 roku 121

122 Prace kazuistyczne i rozwi¹zania praktyczne Nr 21 Dziecko zosta³o skierowane na zabieg adenotomii. Do poradni zg³osi³o siê ponownie po zabiegu. Rys. 4. Wynik badania s³uchu pacjenta w wieku 11 lat; audiogram z 31 stycznia 2011 roku Rozpoczêto leczenie w celu przywrócenia prawid³owej funkcji tr¹bki s³uchowej i uk³adu przewodz¹cego uszu. Obecnie, po 1,5 roku walki, s³uch w badaniu audiometrycznym osi¹gn¹³ prawid³owy poziom. Rys. 5. Wynik badania s³uchu pacjenta w wieku 11 lat; audiogram z 4 paÿdziernika 2011 roku 122

123 Nr 21 Prace kazuistyczne i rozwi¹zania praktyczne 3. Wnioski 1. Jeœli migda³ek gard³owy jest du y u dziecka 3-letniego i powoduje wystêpowanie jednego lub kilku z opisanych objawów, to nale y wykonaæ adenotomiê. 2. Wyst¹pienie samego tylko niedos³uchu jest bezwzglêdnym wskazaniem do usuniêcia migda³ka gard³owego. 3. Odwlekanie w czasie zabiegu usuniêcia migda³ka gard³owego powoduje dodatkowe dolegliwoœci i mo e skutkowaæ rozszerzeniem zabiegu, np. o usuniêcie lub tzw. podciêcie (zmniejszenie masy) migda³ków podniebiennych (oprócz adenotomii). 4. Powstanie perforacji b³ony bêbenkowej w nastêpstwie nawracaj¹cych zapaleñ ucha œrodkowego skutkuje upoœledzeniem jakoœci ycia, a w przysz³oœci np. ograniczeniem w wyborze zawodu i mo liwoœci uprawiania ró nych sportów. 5. Niedos³uch przewodzeniowy mo e pozostaæ jako nastêpstwo powsta³ych zrostów unieruchamiaj¹cych b³onê bêbenkow¹, jeœli proces jej nieprawid³owego po³o enia trwa d³ugo. 6. Przywrócenie prawid³owego s³uchu po zbyt póÿno wykonanej adenotomii trwa d³ugo, wymaga cierpliwoœci ze strony dziecka oraz rodziców i nie zawsze koñczy siê pe³nym sukcesem. 7. Zabieg usuniêcia migda³ka gard³owego nale y wykonaæ w odpowiednim czasie, poniewa czasami nie udaje siê bardzo du ej masy migda³ka usun¹æ w ca³oœci, co mo e spowodowaæ jego odroœniêcie i koniecznoœæ wykonania powtórnej adenotomii. 8. Dziecko powinno pozostawaæ pod opiek¹ logopedy przez ca³y czas, poniewa nie wszystkie dolegliwoœci i zaburzenia mowy ustêpuj¹ wraz z usuniêciem migda³ka. Jest to dopiero pocz¹tek drogi do osi¹gniêcia sukcesu w terapii logopedycznej. Bibliografia 1. Becker W., Naumann H.H., Pfalz C.R., 1999, Choroby uszu, nosa i gard³a, Bel Corp, Warszawa. 2. Iwaszkiewicz J., 1962, Zarys chorób gard³a, nosa i krtani, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa. 3. Pruszewicz A., 1992, Foniatria kliniczna, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa. 4. Pruszewicz A. (red.), 1994, Zarys audiologii klinicznej, Wydawnictwo Akademii Medycznej im. K. Marcinkowskiego, Poznañ. 123

124 Prace kazuistyczne i rozwi¹zania praktyczne Agnieszka Hamerliñska-Latecka, neurologopeda, psycholog Uniwersytet Kazimierza Wielkiego w Bydgoszczy Nr 21 Dysfagia u pacjenta z chorob¹ nowotworow¹ pomoc onkologopedy Streszczenie: Artyku³ dotyczy zaburzeñ po³ykania wystêpuj¹cych u pacjentów z chorob¹ nowotworow¹. Autorka wymienia czynnoœci terapeutyczne, jakie mo e wykonywaæ onkologopeda po zdiagnozowaniu dysfagii. S³owa kluczowe: onkologopeda, nowotwór, g³owa, szyja, dysfagia, terapia. Summary: The article concerns dysphagia occur in patients with cancer. The author mentions the therapeutic activities that can perform (onco) speech therapist, the diagnosis of dysphagia. Key words: (onco) speech therapist, cancer, head, neck, dysphagia, therapy. 1. Wprowadzenie Onkologopedia to nowa specjalnoœæ logopedyczna. Koniecznoœæ jej powo³ania wynika z rosn¹cego zapotrzebowania na pomoc ze strony logopedów wœród osób choruj¹cych na nowotwór i z konsekwencjami jego leczenia. Postêp w medycynie oraz prawdopodobny wzrost œwiadomoœci spo³ecznej na temat profilaktyki nowotworów sprawia, e rokowania dotycz¹ce skutecznoœci ich leczenia s¹ coraz bardziej pozytywne. Pacjent z rakiem w okolicach g³owy b¹dÿ szyi ma szansê na prze ycie, ale czêsto jego jakoœæ ycia po leczeniu zmienia siê (Strêk et al. 2005). Zgodnie z definicj¹ onkologopedia to specjalnoœæ obejmuj¹ca badanie, diagnozê i terapiê logopedyczn¹ osób (dzieci, m³odzie y i doros³ych) z dysfagi¹, zaburzeniami mowy i zaburzeniami komunikacji wywo³anymi chorob¹ nowotworow¹ i/lub wynikaj¹cymi z konsekwencji jej leczenia (Hamerliñska-Latecka 2012). Jednym z zadañ, z jakimi mierzy siê onkologopeda, jest przeprowadzenie badania, postawienie diagnozy oraz okreœlenie planu terapii po³ykania w sytuacji dysfunkcji (por. Erlichman 1991: 103). 2. Po³ykanie norma a patologia w chorobie nowotworowej Po³ykanie to odruch koordynowany i przewodzony na poziomie pnia mózgu, w którym bior¹ udzia³ miêœnie narz¹dów jamy ustnej, gard³a i krtani (Pfeiffer 2006). Wyró nia siê nastêpuj¹ce etapy po³ykania: Dysphagia in a patient with cancer the Role of the (onco) speech therapist faza przedustna przygotowawcza, faza ustna, faza gard³owa, 1 faza prze³ykowa (por. Pfeiffer 2006; Gasiorowska 2009). 1 W literaturze medycznej zauwa yæ mo na, e nie uwzglêdnia siê fazy przygotowawczej polegaj¹cej na dostosowaniu pokarmu do mo liwoœci chorego. Etap ten ma wymiar bardziej poznawczy.

125 Nr 21 Prace kazuistyczne i rozwi¹zania praktyczne Pierwszy etap jest istotnym elementem w procesie po³ykania, poniewa pozwala sprawdziæ, czy pacjent samodzielnie potrafi dopasowaæ rodzaj pokarmu do swoich mo liwoœci 2 prze³ykania. Etap ten obejmuje podejmowanie decyzji, jakiej konsystencji i jakiego typu pokarm ma byæ zjedzony. Drugi etap dotyczy formowania kêsa pokarm jest rozdrabniany i mieszany ze œlin¹, a czynnoœci te wymagaj¹ prawid³owego gryzienia oraz ucia. Nastêpnie rozpoczyna siê faza gard³owa, w której skurcz miêœni gard³a powoduje przepchniêcie kêsa przez miêsieñ pierœcienno-gard³owy. Dalej trwa faza prze³ykowa, w efekcie której jedzenie jest przesuwane do o³¹dka (por. Gadowska-Cicha et al. 2004; Wiskirska-WoŸnica et al. 2002; Terlikiewicz, Makarewicz 2003). W przypadku nowotworów g³owy i szyi uwa a siê, e rokowania s¹ dobre, co oznacza du ¹ prze ywalnoœæ po podjêtym leczeniu. Jedynie w przypadkach zaniedbanych lub rozleg- ³ych wznów niekiedy nie ma mo liwoœci trwa³ego wyleczenia (Ku³akowski 1985: 311), choæ, jak wskazuje M. Wierzbicka (2012: 193), raki jamy ustnej s¹ w znakomitej wiêkszoœci nowotworami o du ym potencjale do przerzutowania. 3 Bywa, e trudnoœci w po³ykaniu s¹ przyczyn¹ udania siê pacjenta na wizytê do lekarza. Czasem powodem podjêcia konsultacji lekarskiej jest zauwa ona zmiana na skórze twarzy b¹dÿ na narz¹dzie jamy ustnej: wardze, policzkach, jêzyku, podniebieniu, która w konsekwencji sposobu leczenia bêdzie stanowiæ motyw zaburzeñ po³ykania. Jak wskazuje R. Pfeiffer (2006: 199), upoœledzenie po³ykania, czyli dysfagia, mo e wynikaæ z zaburzeñ dotycz¹cych obszaru jamy ustnej, gard³a lub prze³yku i mieæ pod³o e mechaniczne, miêœniowe b¹dÿ neurogenne. Przyczyn¹ mog¹ byæ zarówno zaburzenia motoryki, jak i przeszkoda mechaniczna w tych odcinkach przewodu pokarmowego (Gadowska-Cicha et al. 2004: 101). W niniejszej pracy przyjmuje siê, e dysfagia oznacza zaburzenia wybierania, pobierania, przechodzenia przez jamê ustn¹, gard³o i prze³yk do o³¹dka pokarmu, napojów i/lub leków na skutek przeszkody mechanicznej, zaburzeñ neurologicznych 4 lub konsekwencji podjêtego leczenia. Powodami wystêpowania dysfagii w chorobie onkologicznej mog¹ byæ: - zmiany w okolicach gard³a i szyi, np. guz, - konsekwencje leczenia chirurgicznego (usuniêcie konkretnej czêœci cia³a), - zastosowanie radioterapii. Z punktu widzenia logopedy do objawów zaburzeñ zaliczyæ mo na: - w fazie przygotowawczej: nieprawid³owy dobór konsystencji, struktury i iloœci pokarmu do warunków czynnoœciowo-anatomicznych, - w fazie ustnej: brak mo liwoœci pobrania, brak mo liwoœci ucia, brak mo liwoœci gryzienia, brak mo liwoœci przesuwania, przylepianie siê pokarmu. Zaburzenia po³ykania czêsto s¹ konsekwencj¹ raka: jêzyka, migda³ka podniebiennego, piêtra górnego krtani i gard³a dolnego, ucisku guza zlokalizowanego na szyi, przerzutów do podstaw czaszki pora enia nerwów czaszkowych, przerzutów do mózgu (por. Wiskirska-WoŸnica et al. 2002; Terlikiewicz, Makarewicz 2003). Wówczas trudnoœci w po³ykaniu wynikaj¹ z powstania przeszkody mechanicznej, zaburzeñ odruchu po³ykania lub bólu. Ma to miejsce, gdy naciek nowotworowy obejmuje staw uchwowy (powoduj¹c szczêkoœcisk), podniebienie, jêzyk, gard³o (powoduj¹c ograniczenie ruchomoœci i zwê enie 2 Trudnoœci z dostosowaniem pokarmu do mo liwoœci anatomiczno-czynnoœciowych mo na zaobserwowaæ na przyk³ad u pacjentów z otêpieniem. Nie jest to jednak przedmiotem niniejszej pracy. 3 Chory okreœla swój stan, mówi¹c, e coœ mu stoi w gardle, lub uskar a siê na ból podczas po³ykania. 4 W niniejszym artykule, z uwagi na jego przedmiot, nie zostanie opisana dysfagia w odniesieniu do zaburzeñ neurologicznych, gdy jest to odrêbny temat. 125

126 Prace kazuistyczne i rozwi¹zania praktyczne Nr 21 œwiat³a), neurony unerwiaj¹ce miêœnie, bior¹ce udzia³ w odruchu po³ykania oraz b³onê œluzow¹ jamy ustnej (co wywo³uje ból przy kontakcie z pokarmem) (Kotliñska-Lemieszek, uczak 2008). Leczenie chirurgiczne nowotworów g³owy i szyi narusza prawid³owe stosunki anatomiczne oraz fizjologiê struktur bior¹cych udzia³ w przebiegu aktu po³ykania, powoduj¹c dysfagiê (Strêk et al. 2005). Nastêpstwem leczenia chirurgicznego nowotworów czêœci ustnej gard³a czêsto bywa nadmierne wydzielanie œliny oraz jej aspiracja, a tak e zaburzenia po³ykania brak zwarcia podniebienno-gard³owego, brak transportu ustnego, zaburzenia ruchomoœci trzonu i nasady jêzyka oraz zaleganie pokarmu w jamie ustnej (Nowak, Szyfter 2012: 254). Zaburzenia po³ykania wystêpuj¹ u 10 62% osób po nowotworze krtani (Strêk et al. 2005). U chorych po wyciêciu guza jêzyka z przyleg³ymi strukturami trudnoœci w po³ykaniu obejmuj¹ fazê ustn¹: brak szczelnoœci szpary ust, brak formowania kêsa, brak zwarcia podniebienno-gard³owego, brak czynnego transportu ustnego, zaburzenia ruchomoœci jêzyka, zaleganie pokarmu w jamie ustnej i koniecznoœæ dodatkowych ruchów po³ykania. W takiej sytuacji mechanizm ucia i po³ykania jest zniekszta³cony pojawia siê boczny tor prowadzenia kêsa w jamie ustnej, a podczas po³ykania wymuszona jest postawa boczna po³¹czona z podniesieniem g³owy. Brak czynnego transportu ustnego po resekcji jêzyka mo e byæ zast¹piony ruchami t³ocz¹cymi warg, policzków, zwieraniem i rozwieraniem szczêk oraz uniesieniem lub pochyleniem g³owy (Wierzbicka 2012: ). Zabiegiem szczególnie okaleczaj¹cym czynnoœciowo i estetycznie jest resekcja szczêki b¹dÿ uchwy. Czêsto poci¹ga ona za sob¹ po³¹czenie jamy ustnej z jam¹ nosow¹, zaburzaj¹c nie tylko mowê, ale równie od ywianie chorego (por. Osmala 2008). Dysfagia nasila siê po radioterapii, przy czym nale y podkreœliæ, e radioterapia nale y 5 do efektywnych metod leczenia nowotworów z³oœliwych. Najczêstszym powik³aniem popromiennym, zg³aszanym przez pacjentów poddanych radioterapii w obszarze g³owy i szyi, jest uczucie suchoœci w jamie ustnej i w gardle (xerostomia), które wystêpuje z ró nym nasileniem u okolo 3/4 leczonych chorych. Suchosc jamy ustnej jest przyczyna wielu stanów patologicznych majacych bardzo negatywne nastepstwa dla chorego: trudnoœci w po³ykaniu pokarmów sta³ych, zaburzenia w trawieniu, zaburzenia smaku (Milecki 2008). Oprócz tego, konsekwencj¹ radioterapii bywaj¹ tak e du e ubytki w uzêbieniu, a zêby odgrywaj¹ istotn¹ rolê przy rozdrabnianiu pokarmu. Zaburzenia zwi¹zane z ywieniem zauwa alne s¹ równie 6 u dzieci z chorob¹ nowotworow¹ lub na skutek jej leczenia. Stosowanie radioterapii u dzieci oddzia³uje tak e na funkcje narz¹dów jamy ustnej (Kowalczyk, Samardakiewicz 1998), które 7 mog¹ mieæ ograniczon¹ sprawnoœæ, co przyczynia siê do trudnoœci w po³ykaniu. Stosowana w leczeniu onkologicznym rekonstrukcja polega na odtworzeniu odpowiedniej funkcji usuniêtych struktur anatomicznych. Zabieg rekonstrukcyjny powinien siê odbywaæ w trakcie usuwania zmiany pierwotnej, poniewa pozwala to na ograniczenie tworzenia siê zmian miejscowych, szybkie wdro enie rehabilitacji i dalszej terapii uzupe³niaj¹cej (Pabiszczak et al. 2012: 427), jednak e bywa on czasem wykonywany póÿniej. G³ównym wskazaniem do przeprowadzenia rekonstrukcji uchwy s¹ na przyk³ad rozleg³e Za najbardziej skuteczn¹ uwa a siê leczenie chirurgiczne. 6 Zaburzeniami mowy, komunikacji i po³ykania u dzieci z chorob¹ nowotworow¹ lub na skutek jej leczenia zajmuje siê dzia³ onkologopedii: onkologopedia dzieciêca (Hamerliñska-Latecka, w druku). 7 W publikacji J. Kowalczyka i M. Samardakiewicz pod tytu³em Dziecko z chorob¹ nowotworow¹ z 1998 roku odnotowano zmiany w budowie uchwy i uszkodzenia s³uchu u dzieci, powsta³e w konsekwencji zastosowanej radioterapii lub chemioterapii, co z pewnoœci¹ mog³o mieæ znaczenie dla funkcji po³ykania.

127 Nr 21 Prace kazuistyczne i rozwi¹zania praktyczne ubytki kostne, powsta³e w wyniku usuniêcia pierwotnej zmiany nowotworowej jamy ustnej wraz z czêœci¹ uchwy. Rekonstrukcja ma na celu odtworzenie ci¹g³oœci segmentów kostnych, a w konsekwencji odzyskanie prawid³owej funkcji narz¹du (Pabiszczak et al. 2012). Nale y podkreœliæ, e aby pacjent by³ poddany rekonstrukcji, musi zostaæ zakwalifikowany przez zespó³ specjalistów: laryngologa, onkologa, chirurga plastyka, anatomopatologa i radioterapeutê. Decyzja jest uzale niona od mo liwoœci radykalnego usuniêcia guza, rozwa onej po wnikliwej analizie wszystkich danych chorobowych, ogólnego stanu pacjenta oraz jego zgody na proponowany zabieg operacyjny (Fruba 2002) Rola onkologopedy w terapii zaburzeñ po³ykania Zwracaj¹c uwagê na przytoczone objawy dysfagii, wynikaj¹ce z zaburzeñ narz¹dów g³owy i szyi, podkreœla siê, e onkologopeda winien znaleÿæ siê w zespole zajmuj¹cym siê zaburzeniami po³ykania u osób z chorob¹ nowotworow¹. Z uwagi na kompetencje jego pomoc pacjentowi znajduje zastosowanie szczególnie w fazie przygotowawczej oraz ustnej po³ykania. Logopeda powinien równie byæ œwiadkiem badañ (m.in. wideofluoroskopii) maj¹cych na celu ustalenie rozpoznania dysfagii u pacjenta. Ponadto, zanim rozpocznie siê proces terapeutyczny, logopeda musi dokonaæ diagnozy dotycz¹cej warunków czyn- 9 noœciowo-anatomicznych narz¹dów jamy ustnej. Jak podkreœla P. Strêk wraz ze swoim zespo³em (2005), rehabilitacja po³ykania u chorych jest konieczna z uwagi na aspiracjê treœci pokarmowych. W przypadku stosowania radioterapii terapia czynnoœciowa po³ykania winna byæ rozpoczêta przed napromieniowaniem uzupe³niaj¹cym (Wierzbicka 2012). Podobnie ujmuje to I. Bednarz wraz z innymi specjalistami (2007: 249), twierdz¹c, e terapia pacjentów po operacyjnym leczeniu nowotworów w obrêbie twarzoczaszki wymaga wspó³pracy specjalistów z wielu dziedzin medycyny: chirurga szczêkowo-twarzowego, onkologa, chirurga plastyka, protetyka, psychologa i logopedy. Zespo³owe leczenie daje chorym szansê na normalne ycie i funkcjonowanie w spo³eczeñstwie (Bednarz et al. 2007: 249). Wœród czynnoœci terapeutycznych onkologopeda powinien uwzglêdniæ: dostosowanie pokarmu wskazanie konsystencji i struktury, usprawnianie aparatu mowy æwiczenia czynne i bierne, uczenie wykorzystania warunków czynnoœciowo-anatomicznych, masa twarzy i narz¹dów jamy ustnej, 11 ustalanie pozycji cia³a umo liwiaj¹cej i u³atwiaj¹cej po³ykanie, - instruowanie pacjenta i jego rodziny. Przy wspó³pracy z chorym i jego najbli szymi istotne jest, aby zwracaæ uwagê i przypominaæ o higienie jamy ustnej. Dotyczy to równie dba³oœci o zêby i/lub protezy zêbowe. 4. Podsumowanie Spo ywanie pokarmów jest potrzebne do codziennego funkcjonowania organizmu. Jedzenie ma tak e wymiar psychologiczny kojarzy siê ze sto³em, przy którym spotyka siê 8 Analizuj¹c rozwój zawodu logopedy za granic¹, mo na zauwa yæ, e ju w 1930 roku podkreœlono jego rolê w terapii pacjentów z zaburzeniami po³ykania (Erlichman 1991). 9 Sformu³owania warunki anatomiczno-czynnoœciowe u y³a D. Pluta-Wojciechowska w odniesieniu do badania logopedycznego osób przygotowuj¹cych siê do zawodu aktora, w którym pod uwagê brana by³a budowa i sprawnoœæ narz¹dów artykulacyjnych (2010: 176). 10 Przy wspó³pracy z dietetykiem. 11 Przy wspó³pracy z rehabilitantem. 127

128 Prace kazuistyczne i rozwi¹zania praktyczne Nr 21 rodzina, z goœcinnoœci¹, a tak e po prostu z przyjemnoœci¹. Bywa, e w czasie leczenia onkologicznego poprawa apetytu u pacjenta jest postrzegana jako objaw powrotu do zdrowia. Pomaganie pacjentom w pokonywaniu trudów po³ykania le y równie w zakresie zadañ onkologopedy. Chory po stoczonej walce leczeniu chirurgicznym, radioterapii, rekonstrukcji chce wróciæ do zdrowia i ponownie poczuæ komfort ycia. Spo ywanie posi³ków jest czynnoœci¹, bez której nie mo na yæ. Zastosowanie od ywiania pozaustnego nie podniesie jakoœci ycia tak, jak mo e to uczyniæ samodzielnoœæ przy naturalnym spo ywaniu jedzenia. Pacjenci z chorob¹ onkologiczn¹ lub po jej wyleczeniu winni byæ kierowani do logopedy ju na oddziale szpitala, a po jego opuszczeniu lekarz prowadz¹cy powinien informowaæ ich i zachêcaæ do terapii logopedycznej. Byæ mo e rozwój onkologopedii przyczyni siê do zwiêkszenia roli logopedy w zespole osób odpowiedzialnych za stan zdrowia pacjenta z chorob¹ nowotworow¹. Bibliografia 1. Bednarz I., Zeñczak-Wiêckiewicz D., Gwiazda-Chojak E., Markowska-Kosno D., 2007, W³aœciwoœci kliniczno-patomorfologiczne w³ókniakomiêsaka szkliwiakowego przegl¹d piœmiennictwa, Dental and Medical Problems nr 2 (44), s Erlichman M., 1991, Public Health Service Assessment: The Role of Speech-Language Pathologists in the Management of Dysphagia, National Student Speech Language Hearing Association Journal Vol. 18, s Fruba J., 2002, Operacje rekonstrukcyjne p³aty skórne uszypu³owane i z zespoleniem naczyniowym [w:] Janczewski G., Osuch-Wójcikiewicz E. (red.), Rak krtani i gard³a dolnego, Wydawnictwo Medyczne á-medica Press, Bielsko-Bia³a, s Gadowska-Cicha A., Sieroñ A., Cak M., 2004, Dysfagia alarmuj¹cy objaw, Chirurgia Polska t. 6, nr 2, s Gasiorowska A., 2009, Current Approach to Dysphagia, Gastroenterology & Hepatology Vol. 5, Iss. 4, s Hamerliñska-Latecka A., 2012, Onkologopedia o potrzebie powo³ania nowej specjalnoœci [w:] B³eszyñski J. (red.), Medycyna w logopedii. Terapia, wspomaganie, wsparcie. Trzy drogi jeden cel, Harmonia Universalis, Gdañsk. 7. Hamerliñska-Latecka A., Onkologopedia dzieciêca kierunek badañ logopedii [w druku]. 8. Janczewski G., 2002, Dolegliwoœci i objawy [w:] Janczewski G., Osuch-Wójcikiewicz E. (red.), Rak krtani i gard³a dolnego, Wydawnictwo Medyczne á-medica Press, Bielsko-Bia³a, s Kotliñska-Lemieszek A., uczak J., 2008, Opieka paliatywna u pacjentów z nowotworami twarzoczaszki [w:] Lewandowski L. (red.), Onkologia szczêkowo-twarzowa wybrane zagadnienia kliniczne, Wydawnictwo Uniwersytetu Medycznego, Poznañ, s Kowalczyk J., Samardakiewicz M., 1998, Dziecko z chorob¹ nowotworow¹, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa. 11. Ku³akowski A., 1985, Nowotwory g³owy, jamy ustnej, masywu szczêkowo-twarzowego i szyi [w:] Koszarowski T. (red.), Onkologia kliniczna, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa, s Milecki P., 2008, Radioterapia w raku g³owy i szyi [w:] Lewandowski L. (red.), Onkologia szczêkowo-twarzowa wybrane zagadnienia kliniczne, Wydawnictwo Uniwersytetu Medycznego, Poznañ, s

129 Nr 21 Prace kazuistyczne i rozwi¹zania praktyczne 13. Nowak K., Szyfter W., 2012, Nowotwory krtani [w:] Szyfter W. (red.), Nowotwory w otorynolaryngologii, Termedia, Poznañ, s Osmala K., 2008., Zabiegi rekonstrukcyjne po chirurgicznym leczeniu nowotworów jamy ustnej i okolicy szczêkowo-twarzowej [w:] Lewandowski L. (red.), Onkologia szczêkowo-twarzowa wybrane zagadnienia kliniczne, Wydawnictwo Uniwersytetu Medycznego, Poznañ, s Pabiszczak M., Banaszewski J., Balcerowiak A., Szyfter W., 2012, Postêpowanie rekonstrukcyjne [w:] Szyfter W. (red.), Nowotwory w otorynolaryngologii, Termedia, Poznañ, s Pfeiffer R.F., 2006, Zaburzenia po³ykania pochodzenia neurogennego [w:] Bradley W.G., Daroff R.B., Fenichel G.M., Jankovic J. (eds.), Neurologia w praktyce klinicznej. Zasady diagnostyki i postêpowania, Elsevier, Lublin, s Pluta-Wojciechowska D., 2010, Badanie logopedyczne m³odych adeptów sztuki teatralnej. Wyniki badañ, analiza, komentarz [w:] M³ynarska M., Smereka T., Logopedia u progu XXI wieku, Wydawnictwo Uniwersytetu Wroc³awskiego, Wroc³aw, s Strêk P., Hydzik-Sobociñska K., Sk³adzieñ J., Modrzejewski M., Najdzionek D., Kurzyñski M., Muszyñski P., Gawlik J., Dutsch-Wycherek M., 2005, Jakoœæ ycia a dysfagia chorych po operacji raka krtani, Otorynolaryngologia t. 4, nr 3, s Terlikiewicz J., Makarewicz R., 2003, Zaburzenia po³ykania, Polska Medycyna Paliatywna, t. 2, nr 1, s Wierzbicka M., 2012, Nowotwory jamy ustnej [w:] Szyfter W. (red.), Nowotwory w otorynolaryngologii, Termedia, Poznañ, s Wiskirska-WoŸnica B., Pruszewicz A., Walczak M., 2002, Zaburzenia po³ykania postêpowanie diagnostyczne i zasady rehabilitacji, Przewodnik Lekarza Vol. 5, t. 9, s

130 Prace kazuistyczne i rozwi¹zania praktyczne Nr 21 Justyna Wojciechowska, logopeda doktorantka w Zak³adzie Logopedii i Jêzykoznawstwa Stosowanego Uniwersytetu Marii Curie-Sk³odowskiej w Lublinie Pragnozja u chorego z uszkodzeniem prawej pó³kuli mózgu studium przypadku Streszczenie: Pragnozja, jako odrêbna jednostka patologii mowy, wymaga odpowiedniego podejœcia diagnostycznego i terapeutycznego. Artyku³ opisuje zaburzenia jêzykowe i komunikacyjne oraz trudnoœci w zakresie rozumienia tekstów, które ujawni³a diagnoza logopedyczna u pacjenta z uszkodzeniem prawej pó³kuli mózgu. S³owa kluczowe: pragnozja, prawa pó³kula mózgu, rozumienie tekstu. Pragnozja in a patient with damage to the right hemisphere of the brain a case study Summary: Pragnosia, as a separate unit of speech pathology, requires special diagnostic and therapeutic approach. The article describes language and communication dysfunctions, as well as difficulties with understanding texts revealed during logopedic diagnosis in a patient with damage to the right hemisphere of the brain. Key words: pragnosia, right hemisphere of the brain, understanding text. 1. Wprowadzenie Mianem pragnozji okreœla siê zaburzenia zachowañ jêzykowych i komunikacyjnych, nabyte w wyniku ogniskowego uszkodzenia podleg³ej (zwykle prawej) pó³kuli mózgu. Za istnieniem nieafatycznych zaburzeñ mowy przemawiaj¹ wyniki wspó³czesnych 1 badañ nad budow¹ oraz funkcjonowaniem mózgu. Prawa pó³kula w specyficzny sposób anga uje siê w przetwarzanie informacji jêzykowych, uczestniczy w percepcji i ekspresji prozodycznych aspektów wypowiedzi, odpowiada za formu³owanie komunikatów adekwatnych do sytuacji, rozmówcy oraz funkcji pragmatycznej. Dotychczas nie ujêto pragnozji w miêdzynarodowych klasyfikacjach chorób, ale w logopedii uznawana jest za odrêbn¹ jednostkê patologii mowy, wymagaj¹c¹ odpowiedniego podejœcia diagnostycznego oraz terapeutycznego (Panasiuk 2008: 279). Opis pragnozji stanowi dla logopedy pewnego rodzaju wyzwanie, poniewa wymaga przekroczenia ram zachowañ werbalnych i zwrócenia uwagi na zjawiska towarzysz¹ce aktowi komunikacji, jak m.in. kontekst i sytuacja pewnych zachowañ, interpretacja œwiata dokonywana przez rozmówców, ich przekonania, system wartoœci czy emocjonalna ocena zjawisk rzeczywistoœci. Celem artyku³u jest ukazanie specyficznych trudnoœci jêzykowych oraz komunikacyjnych wystêpuj¹cych na tle ogniskowego uszkodzenia prawej pó³kuli mózgu M.in. eksperymenty z udzia³em osób, którym usuniêto lew¹ pó³kulê mózgu (hemisferektomia), przeciêto spoid³o wielkie mózgu (komisurotomia), wstrzykniêto amytal sodu, blokuj¹cy czasowo funkcje jednej z pó³kul, oraz dra niono mózg s³abym pr¹dem elektrycznym w czasie operacji (Herzyk 2005: ; Osiejuk 1994: 61).

131 Nr 21 Prace kazuistyczne i rozwi¹zania praktyczne 2. Procedura badawcza Diagnoza logopedyczna pacjenta z udarem zlokalizowanym w prawej pó³kuli mózgu mia³a na celu opis jego trudnoœci jêzykowych i komunikacyjnych oraz wykazanie, i ich istota ró ni siê od problemów dostrzeganych w afazji i dyzartrii, a jest charakterystyczna dla zaburzenia mowy zwanego pragnozj¹. Za metodê badawcz¹ przyjêto studium przypadku, poniewa pozwala ono na szerokie i wieloaspektowe ujêcie z³o onego problemu, jakim jest pragnozja. Rozpoznanie przypadku powsta³o w wyniku analizy rezultatów: badania logopedycznego, badañ klinicznych (w tym oceny neurologicznej, psychologicznej, badañ instrumentalnych), danych z wywiadu i obserwacji pacjenta Badany pacjent a) Dane z wywiadu Ocenie logopedycznej pod k¹tem wystêpowania zaburzeñ w³aœciwych pragnozji poddano pacjenta Oddzia³u Rehabilitacji Neurologicznej Szpitala Neuropsychiatrycznego im. prof. M. Kaczyñskiego w Lublinie. Badany to mê czyzna w wieku 62 lat, onaty, ojciec trzech doros³ych synów. Posiada wykszta³cenie zawodowe, pracowa³ jako frezer (w chwili badania na emeryturze). Przed incydentem neurologicznym chory nie przejawia³ trudnoœci jêzykowych. Lateralizacja pacjent praworêczny. b) Wyniki obserwacji Pacjent zorientowany allo- oraz autopsychicznie, œwiadom swego stanu zdrowia i powodów hospitalizacji, nawi¹zywa³ logiczny kontakt werbalny, chêtnie wchodzi³ w dialog z logoped¹, personelem oraz innymi pacjentami. Chory przejawia³ trudnoœci ruchowe wynikaj¹ce z lewostronnego pora enia po³owiczego. 4. Dokumentacja leczenia Pacjent przebywa³ na Oddziale Neurologii Szpitala MSWiA w Lublinie w dniach r r., z powodu udaru prawopó³kulowego r. chorego przyjêto na Oddzia³ Rehabilitacji Neurologicznej Szpitala Neuropsychiatrycznego im. prof. M. Kaczyñskiego w Lublinie. a) Rozpoznanie kliniczne U pacjenta stwierdzono rozleg³y udar niedokrwienny prawej pó³kuli mózgu w zakresie unaczynienia têtnicy œrodkowej mózgu i zwi¹zane z nim pora enie po³owicze lewostronne. Chory obci¹ ony dodatkowo chorob¹ niedokrwienn¹ serca (stan po dwóch zawa³ach miêœnia sercowego) oraz nadciœnieniem têtniczym. b) Ocena neurologiczna Badanie wykonane po przyjêciu do szpitala MSWiA wykaza³o parali po³owiczy lewostronny z zaburzonym czuciem powierzchniowym i g³êbokim, niedow³ad spojrzenia w lew¹ stronê oraz obni ony lewy k¹cik ust. Powtórne badanie neurologiczne (na Oddziale Rehabilitacji Neurologicznej) potwierdzi³o utrzymuj¹cy siê u chorego g³êboki niedow³ad po³owiczy lewej czêœci cia³a, przy zachowywanym logicznym kontakcie s³ownym. 2 Procedura diagnozowania pragnozji obejmuje analizê: danych zawartych w dokumentacji medycznej, wyników badañ instrumentalnych, opinii specjalistycznych oraz informacji uzyskanych z wywiadu i obserwacji, a tak e wyników badania logopedycznego (Panasiuk 2008: ). 131

132 Prace kazuistyczne i rozwi¹zania praktyczne Nr 21 c) d) e) f) Wyniki badañ instrumentalnych Tomografia komputerowa (z 25 i r.) wykaza³a rozleg³y zawa³ niedokrwienny w zakresie unaczynienia prawej têtnicy œrodkowej mózgu z cechami ukrwotocznienia, uciœniêt¹ praw¹ komorê boczn¹ oraz obrzêk prawej pó³kuli mózgu; EEG (z r.) ujawni³o nieprawid³owoœci w prawym p³acie czo³owo-skroniowo- -potylicznym, bez cech napadowych; USG dopplerowskie têtnic domózgowych (szyjnych i krêgowych, z r.) nie wykry³o zmian istotnych dla hemodynamiki przep³ywu w badanych naczyniach. Wyniki badañ specjalistycznych Ocena psychologiczna (z r.) ujawni³a obni one funkcjonowanie poznawcze pacjenta na tle uszkodzonego oœrodkowego uk³adu nerwowego. Chory by³ przytomny, zorientowany autopsychicznie i co do miejsca, ale z niepe³n¹ orientacj¹ w czasie, nawi¹zywa³ logiczny kontakt z otoczeniem, wykonywa³ ruchowe polecenia s³owne (przy ograniczeniach zwi¹zanych z niedow³adem lewej strony cia³a), rozpoznawa³ i nazywa³ przedmioty demonstrowane w prawym polu widzenia, ale mia³ problemy z koncentracj¹, odtwarzaniem informacji z pamiêci w sposób odroczony oraz trudnoœci artykulacyjne zwi¹zane z opadniêtym lewym k¹tem ust. Badanie dodatkowe Ocena funkcji poznawczo-behawioralnych oraz motorycznych zaburzeñ czynnoœci mowy i po³ykania (z r.) wykaza³a, i pacjent przejawia: problemy natury jêzykowej (nieró ni¹ce siê od afazji i dyzartrii), zaburzenia uwagi, funkcji pamiêciowych, zaburzenia percepcyjne, emocjonalno-osobowoœciowe oraz trudnoœci natury ruchowej (w zakresie programowania i kontroli œwiadomych ruchów celowych oraz apraksjê), przy braku k³opotów z po³ykaniem. Leczenie Pacjent objêty leczeniem farmakologicznym oraz usprawniaj¹cym Badanie logopedyczne Ocenê logopedyczn¹ przeprowadzono w dniach r., w czasie pobytu pacjenta na Oddziale Rehabilitacji Neurologicznej. Narzêdzie badawcze stanowi³ Kwestionariusz do diagnozy pragnozji, przygotowany samodzielnie przez logopedê, zgodnie z wytycznymi zawartymi w Standardzie postêpowania logopedycznego w pragnozji (Panasiuk 2008: ). Procedura badawcza obejmowa³a: ocenê realizacji struktur fonetycznych w mówieniu, czytaniu i pisaniu, ocenê rozumienia oraz tworzenia z³o onych konstrukcji gramatycznych, ocenê wyboru i rozumienia znaczenia s³ów, ocenê rozumienia oraz formu³owania tekstów, ocenê rozumienia i realizowania struktur intonacyjnych oraz akcentowych, ocenê prozodii emocjonalnej, a tak e ocenê kompetencji komunikacyjnej. Ze wzglêdu na trudnoœci ruchowe pacjenta badanie roz³o ono w czasie, a jego wypowiedzi utrwalono przy pomocy cyfrowego dyktafonu. Analiza zebranego materia³u wykaza³a szereg zaburzeñ natury jêzykowej i komunikacyjnej Badanie logopedyczne obejmuje ocenê sprawnoœci jêzykowych, komunikacyjnych i innych czynnoœci poznawczych chorego, a jego wyniki, okreœlaj¹c rodzaj, g³êbokoœæ i patomechanizm zaburzeñ, pozwalaj¹ na postawienie rozpoznania logopedycznego (Panasiuk 2008: 282).

133 Nr 21 Prace kazuistyczne i rozwi¹zania praktyczne 6. Wyniki badania logopedycznego Opisywany mê czyzna chêtnie wchodzi³ w dialog z logoped¹, swobodnie wypowiada³ siê na tematy dowolne, czyta³ w miarê p³ynnie, jakkolwiek teksty musia³y byæ napisane wyraÿnie, du ymi literami. G³oskowanie i literowanie krótkich s³ów nie sprawia³o mu trudnoœci, ale w d³u szych wyrazach pojawia³y siê parafazje g³oskowe. W tekstach pisanych wyst¹pi³y paragrafie literowe, których chory nie zauwa a³. Pacjent sprawnie powtarza³ samog³oski, sylaby, neologizmy, paronimy oraz sylaby opozycyjne. Prawid³owo wskazywa³ b³êdy w s³yszanych s³owach i czytanych wyrazach, przy czym potrzebowa³ sporo czasu na zastanowienie siê. Chory bez wiêkszych trudnoœci ocenia³ poprawnoœæ s¹dów pod wzglêdem formalno-jêzykowym, semantycznym oraz pragmatycznym. Znacznym problemem okaza³o siê rozpoznawanie i stosowanie przebiegów intonacyjnych oraz akcentu logicznego w tekstach. Wypowiedzi pacjenta by³y monotonne, bezbarwne i zwykle mia³y 4 charakter zdañ oznajmuj¹cych. Chory nie by³ w stanie odtworzyæ ci¹gów s³ów (i neologizmów) oraz zdañ prostych i z³o- onych, zawieraj¹cych wiêcej ni 3 4 elementy. Samodzielnie podawa³ serie nazw, przy czym, aktualizuj¹c je wed³ug kryterium znaczeniowego, wskazywa³ ok. 10 elementów w ci¹gu, a dobieraj¹c s³owa zgodnie z kryterium formalnym, wylicza³ tylko kilka przyk³a- 5 dów. Badanie logopedyczne ujawni³o u pacjenta zaburzenia dotycz¹ce rozumienia oraz interpretacji struktur zawieraj¹cych wyra enia przyimkowe, zwi¹zki rz¹du, zdania w stronie bier- 6 nej i z inwersj¹ sk³adniow¹. Problemów nie sprawia³y jedynie wyra enia porównawcze. Pacjent rozumia³ i sprawnie nazywa³ prezentowane czynnoœci (fizyczne i umys³owe) oraz rzeczy i zjawiska konkretne, jednak nie potrafi³ okreœliæ nazw rzeczy i zjawisk abstrakcyjnych, cech oraz emocji. Nale y zaznaczyæ, i chory ostatecznie podawa³ w³aœciwy termin, ale po d³u szym zastanowieniu i serii pytañ pomocniczych ze strony logopedy. Ponadto, badanie ujawni³o deficyty w zakresie samodzielnego definiowania czynnoœci, rzeczy, zjawisk, ich w³asnoœci oraz stanów emocjonalnych ludzi (zamiast cech ogólnych 7 pacjent z regu³y podawa³ przyk³ady), a tak e nieprawid³owoœci obejmuj¹ce ró nicowanie 8 znaczeñ s³ów o charakterze: synonimów, antonimów, homonimów i polisemów. Badany mê czyzna orientowa³ siê w schemacie w³asnego cia³a, ale pope³nia³ b³êdy przy zadaniach wykorzystuj¹cych orientacjê na mapie (myli³ kierunki) i na zegarze (nieprawid³owo oznacza³ godziny). Pacjent wykonywa³ rysunki zgodne z tematem lub wzorcem, jednak nieprecyzyjne (liczne poprawki, niedok³adne ³¹czenie linii, b³êdne odwzorowanie proporcji), co wskazuje na pewne trudnoœci manualne. Chory biegle przywo³ywa³ dane biograficzne (z wyj¹tkiem dat), ale mia³ du e problemy z odtwarzaniem informacji przekazywanych drog¹ wzrokow¹ i s³uchow¹. Pacjent nie by³ w stanie zapamiêtaæ wiêcej ni czterech elementów wzrokowych (np. figur, przedmiotów) i s³uchowych (np. dÿwiêków zwierz¹t, danych adresowych). W zwi¹zku z gorzej funkcjonuj¹c¹ pamiêci¹ pojawi³y siê te problemy z liczeniem: z rozwi¹zywaniem równañ 4 Deficyty w zakresie odbioru i realizacji prozodii lingwistycznej zwi¹zane s¹ z trudnoœciami natury percepcyjnej, a tak e z zaburzeniami w syntetyzowaniu informacji (Osiejuk 1994: 81 86). 5 Zaburzenia fluencji s³ownej wystêpuj¹ przy urazach przednich okolic prawej pó³kuli mózgu; dotycz¹ czêœciej problemów w generowaniu s³ów zgodnie z kryterium semantycznym ni formalnym (Herzyk 2005: 227). 6 Pod³o em takich trudnoœci s¹ zaburzenia hierarchizacji elementów tworz¹cych zdanie (Panasiuk 2008: 288). 7 Deficyty w zakresie definiowania mog¹ wynikaæ z faktu, i prawa pó³kula najprawdopodobniej grupuje nazwy wed³ug kryterium podobieñstwa wzrokowego, a dopiero póÿniej semantycznego (Herzyk 2005: ). 8 Problemy natury semantycznej maj¹ zwi¹zek z zaburzeniami œwiadomego przetwarzania znaczeñ oraz ze specyficzn¹ (konotacyjn¹ i asocjacyjn¹) organizacj¹ s³ownika utrwalonego w prawej pó³kuli (Osiejuk 1994: 72). 133

134 Prace kazuistyczne i rozwi¹zania praktyczne Nr 21 matematycznych i zadañ tekstowych, przy czym chory wzglêdnie poprawnie uzupe³nia³ znaki matematyczne w prostych dzia³aniach. Pacjent rozpoznawa³ i w³aœciwie identyfikowa³ treœci widzianych obrazów, takich jak proste rysunki schematyczne, realistyczne oraz powszechnie znane symbole graficzne. Nie mia³ te wiêkszych problemów z porz¹dkowaniem obiektów prezentowanych na zdjêciach wed³ug kategorii semantycznych. Trudnoœci pojawi³y siê przy rysunkach przedstawiaj¹cych sytuacje humorystyczne i absurdalne. Pacjent poprawnie opisywa³ prezentowane materia³y graficzne, czyta³ towarzysz¹ce im krótkie teksty, rozpoznawa³ miejsca, potrafi³ scharakteryzowaæ osoby, ale nie dostrzega³ zabawnego kontrastu, pewnego zgrzytu miêdzy opisem a rysunkiem czy bohaterami a miejscem zaistnia³ej sytuacji. Chory nie zauwa- a³ oczywistych (niedorzecznych lub zabawnych) elementów grafiki, za to bardzo czêsto 9 zwraca³ uwagê na szczegó³y nieistotne, niemaj¹ce znaczenia dla zrozumienia ca³ej sytuacji. Mê czyzna nigdy nie zareagowa³ uœmiechem czy zdziwieniem, lecz wszystko przyjmowa³ z jednakowo obojêtnym wyrazem twarzy. Ocena logopedyczna wykaza³a u chorego deficyty w zakresie sprawnoœci komunikacyjnych. Pacjent z pomoc¹ terapeuty stosowa³ jêzykowe regu³y spo³eczne i sytuacyjne: budowa³ teksty adekwatne do rangi rozmówców (równorzêdne, nierównorzêdne), do typu kontaktu (oficjalny, nieoficjalny) oraz do sytuacji (miejsca, czasu, tematu itp.). Jego wypowiedzi zawiera³y jednak e nieprawid³owoœci na poziomie leksykalnym (trudnoœci w wyborze w³aœciwego s³ownictwa, nadmiar s³ów) oraz zak³ócenia w obrêbie struktury zdania i tekstu (rozwlek³oœæ, 10 dygresyjnoœæ, nieoczekiwane zmiany tematu). Najwiêkszym problemem okaza³o siê stosowanie jêzykowych regu³ pragmatycznych. Chory nie potrafi³ realizowaæ w wypowiedziach 11 funkcji informacyjnej, modalnej, dzia³ania oraz emocjonalnej. Ponadto mia³ znaczne trudnoœci z rozumieniem i stosowaniem œrodków niewerbalnych (gesty, mimika): nie umia³ wyraziæ m.in. radoœci, smutku, z³oœci, niew³aœciwie dobiera³ podpisy do fotografii przedstawiaj¹cych zachowania pozawerbalne w konkretnych sytuacjach (np. zwyciêstwo, po egnanie). Pacjent b³êdnie okreœla³ stopieñ za y³oœci osób prezentowanych na zdjêciach oraz ich stany wewnêtrzne. Najwiêcej zaburzeñ ujawni³y próby dotycz¹ce rozumienia tekstów, które zosta³y znacznie rozbudowane na potrzeby oddzielnego eksperymentu. Procedura tej czêœci badania przebiega³a nastêpuj¹co: logopeda odczytywa³ treœæ tekstu pacjentowi, a nastêpnie zadawa³ seriê pytañ, które dotyczy³y trzech poziomów rozumienia: globalnego, selektywnego i szczegó³owego (Seretny, Lipiñska 2005: 152, 194), przy czym nastawione by³y równie na odkrycie tego, czy chory dostrzega i rozumie regu³y komunikacyjne ukryte w tekœcie (Grabias 2003: ). Pacjent mia³ przed oczyma egzemplarz z tekstem, do którego móg³ w dowolnej chwili zajrzeæ. Analiza materia³u uzyskanego w czasie rozmów z wykorzystaniem tekstów dialogowych wykaza³a, i chory mia³ trudnoœci z w³aœciwym rozumieniem treœci rozmów. Pacjent pope³nia³ b³êdy w okreœlaniu tematu interakcji i intencji rozmówców, przy wskazywaniu okolicznoœci rozmowy, a tak e w samodzielnym ustalaniu przynale noœci gatunkowej tekstu. Analizuj¹c treœci rozmów, chory czêœciej odwo³ywa³ siê do wiedzy praktycznej, dotycz¹cej Pod³o em trudnoœci najprawdopodobniej jest agnozja symultatywna, czyli niemo noœæ uchwycenia sensu kilku elementów prezentowanych jednoczeœnie (Panasiuk 2008: 289). 10 To objawy zaburzeñ selekcjonowania informacji i wyboru w³aœciwych strategii dzia³ania (Osiejuk 1994: 81). 11 Aprozodia emocjonalna u osób z pragnozj¹ uniemo liwia percepcjê i ekspresjê wypowiedzi nacechowanych emocjonalnie. Jej przyczyn upatruje siê w zaburzeniach s³uchowego przetwarzania informacji prozodycznych, bez wzglêdu na ich treœci emocjonalne (Herzyk 2005: ; Osiejuk 1994: 83 86).

135 Nr 21 Prace kazuistyczne i rozwi¹zania praktyczne podobnych zachowañ znanych z ycia codziennego, ni do samych tekstów. Komponenty takie, jak poœrednie akty mowy czy zwi¹zki frazeologiczne, pojawiaj¹ce siê w przyk³adach, znacznie utrudnia³y mu identyfikacjê bohaterów, ocenê ich stosunku emocjonalnego, trafne rozpoznanie intencji nadawcy oraz uzasadnienie reakcji odbiorcy. Chory nie potrafi³ wyjaœniæ znaczenia zwi¹zków frazeologicznych (choæ jego próby wskazuj¹ na to, i czêœciowo rozumia³ sens tych konstrukcji) i nie by³ w stanie odnieœæ ich do ca³ego tekstu, przez co do- 12 chodzi³ do b³êdnych, a nawet zaskakuj¹cych wniosków. W czasie rozmów dotycz¹cych wszystkich tekstów dialogowych pacjent czêsto nie odpowiada³ na zadawane pytania, wtr¹ca³ swoje komentarze, skupia³ siê na nieistotnych szczegó³ach, wyci¹ga³ fa³szywe wnioski, a tak e podawa³ b³êdne lub absurdalne wyjaœnienia. Obserwacja logopedyczna wykaza³a, i mê czyzna trafnie dobiera³ nazwy gatunkowe do omawianych tekstów monologowych o znaczeniu dos³ownym (np. og³oszenie, instrukcja, przepis, sprawozdanie czy opowiadanie). Poza tym w miarê sprawnie wyszukiwa³ konkretne informacje, takie jak: nazwiska, nazwy miejscowe, cechy przedmiotów, dane liczbowe itp. W kilku przypadkach nie potrafi³ okreœliæ nadawcy, odbiorcy oraz intencji tekstu, mia³ problemy z nadawaniem w³aœciwych tytu³ów. Najwiêcej trudnoœci sprawi³o choremu opowiadanie, w którym nie wskaza³ g³ównego bohatera, nie okreœli³ czasu akcji, myli³ lub zmienia³ fakty, nie by³ w stanie sformu³owaæ adekwatnego mora³u ani opowiedzieæ, o czym jest tekst. Próba odtworzenia treœci opowiadania da³a w efekcie wypowiedÿ naruszaj¹c¹ logiczny porz¹dek 13 zdarzeñ, niespójn¹, nasycon¹ dygresjami, anegdotami oraz zbêdnymi komentarzami. Analiza wypowiedzi pacjenta ujawni³a jego problemy w rozumieniu sensu tekstów o znaczeniu metaforycznym: dowcipów, bajek, tekstów zawieraj¹cych frazeologizmy. Chory nie umia³ okreœliæ gatunku adnego prezentowanego tekstu. Omawiaj¹c dowcipy, na ogó³ poprawnie identyfikowa³ bohaterów i charakteryzowa³ miejsce wydarzeñ, dostrzega³ zjawiska takie jak homonimia czy absurd, potrafi³ wskazaæ dziwny, zaskakuj¹cy element treœci, 14 ale nie odnosi³ tej wiedzy do ca³ego tekstu. Ponadto ani jeden z omawianych przyk³adów nie wywo³a³ u badanego œmiechu, gdy, jak twierdzi³, nie by³o tam nic zabawnego. Teksty oparte na metaforze czy zawieraj¹ce zwi¹zek frazeologiczny pacjent zwykle rozumia³ dos³ownie, nie zauwa a³ ukrytych znaczeñ ani ogólnych sensów. Czêsto te odnosi³ analizowane treœci do przypadków znanych z ycia codziennego i telewizji. Podobne problemy pojawi³y siê równie podczas rozmów dotycz¹cych bajek I. Krasickiego pt. Pan i pies oraz Rybka ma³a i szczupak. Pacjent b³êdnie uzna³ te teksty za opowiadania, nie potrafi³ scharakteryzowaæ g³ównych bohaterów ani podaæ tematów obu utworów. Chory nie umia³ samodzielnie odtworzyæ treœci bajki Pan i pies, uporczywie powraca³ do opisu psa, ale nie potrafi³ wyjaœniæ powodów skarcenia zwierzêcia przez w³aœciciela. Mê czyzna zakoñczy³ rozwa ania, formu³uj¹c zupe³nie nieadekwatny mora³. Analiza wypowiedzi pacjenta na temat utworu Rybka ma³a i szczupak wykaza³a, i prawid³owo okreœli³ miejsce akcji, w miarê poprawnie odtworzy³ jego treœæ, jednak nie dostrzeg³ aluzji literackiej, co spowodowa³o, e nie potrafi³ w³aœciwie wyt³umaczyæ zachowania ryb oraz w sposób zadowalaj¹cy wyjaœniæ mora³u. Ponadto nale y zaznaczyæ, i udzielaj¹c odpowiedzi na pytania, pacjent czerpa³ wiedzê z w³asnego doœwiadczenia i stereotypowej wiedzy na temat wêdkowania, nie odnosz¹c jej do tekstu. Poza tym chory nie umia³ w³aœciwie zidentyfikowaæ nadawcy 12 Trudnoœci w rozumieniu tego typu z³o onych treœci mog¹ wynikaæ z agnozji symultatywnej. 13 Zaburzenia w budowaniu wypowiedzi (synteza wielu elementów) tak e maj¹ zwi¹zek z agnozj¹ symultatywn¹. 14 Zrozumienie artu wymaga uchwycenia elementu niespodzianki oraz integracji poszczególnych czêœci treœci, co stanowi trudnoœæ dla osób z uszkodzeniem prawej pó³kuli mózgu (agnozja symultatywna) (Osiejuk 1994: 76). 135

136 Prace kazuistyczne i rozwi¹zania praktyczne Nr 21 i odbiorcy analizowanych bajek. Jego przypuszczenia w tym zakresie momentami by³y absurdalne, czêsto by³y powi¹zane ze wspó³czesn¹ sytuacj¹ spo³eczn¹ i polityczn¹. Z analizy wypowiedzi pacjenta powsta³ych podczas próby dotycz¹cej rozumienia tekstów wynika, i przejawia³ on zaburzenia zarówno w odczytywaniu globalnego sensu tekstu (np. nieprecyzyjne okreœlanie tematu, nadawanie niew³aœciwych tytu³ów, formu³owanie nieadekwatnych mora³ów), selektywnym wyszukiwaniu informacji (np. b³êdna identyfikacja bohaterów, miejsca, czasu), jak i szczegó³owej analizie treœci (np. niew³aœciwa interpretacja znaczenia zwi¹zków frazeologicznych, metafor, niedostrzeganie sensu homonimii, sytuacji absurdalnych, zaskakuj¹cych). Jednoczeœnie okaza³o siê, e pacjent nie zawsze prawid³owo rozpoznawa³ nadawcê i odbiorcê tekstu, mia³ trudnoœci z okreœleniem jego intencji. Badany mê czyzna niew³aœciwie odczytywa³ role spo³eczne i stany emocjonalne bohaterów, nie do- 15 strzega³ te specyfiki pewnych sytuacji spo³ecznych. W zwi¹zku z tym chory móg³ przejawiaæ trudnoœci we w³aœciwym stosowaniu regu³ komunikacyjnych na co dzieñ. Utrudnieniem w kontaktach mog³a byæ równie jego dygresyjnoœæ, sk³onnoœæ do wplatania w swoje wywody anegdot, przys³ów czy elementów biograficznych. 7. Rozpoznanie logopedyczne Przedstawione powy ej wyniki diagnozy logopedycznej pacjenta z ogniskowym uszkodzeniem prawej pó³kuli mózgu pozwalaj¹ stwierdziæ, i cierpi on na zaburzenie mowy zwane pragnozj¹. Co wiêcej, s¹ one zgodne z rezultatami badañ opisywanymi w literaturze przedmiotu z tego zakresu (Herzyk 2005: ; Osiejuk 1994: 61 86) i utwierdzaj¹ jednoczeœnie w przekonaniu, i pragnozja to odrêbna jednostka patologii mowy, która powinna znaleÿæ siê w miêdzynarodowych klasyfikacjach chorób. Powy szy opis przypadku daje podstawy, by s¹dziæ, i osoby z pragnozj¹ maj¹ trudnoœci zarówno jêzykowe (na poziomie fonetyczno-fonologicznym, leksykalno-semantycznym, sk³adniowym i na poziomie tekstu), jak te komunikacyjne (dotycz¹ce realizacji jêzykowych sprawnoœci spo³ecznych, sytuacyjnych oraz pragmatycznych) ró ne od problemów pojawiaj¹cych siê w afazji czy dyzartrii. 8. Mechanizm zaburzeñ Obserwacje osób z lezjami prawostronnymi dowodz¹, i wiele z opisanych deficytów mo na t³umaczyæ zaburzeniami w charakterystycznym dla prawej pó³kuli mechanizmie holistycznego przetwarzania informacji (w tym agnozj¹ symultatywn¹), a trudnoœci obejmuj¹ce aprozodiê lingwistyczn¹ i emocjonaln¹ nale y ³¹czyæ z zaburzeniami s³uchowego przetwarzania informacji prozodycznych, bez wzglêdu na ich treœci emocjonalne (Herzyk 2005: ; Osiejuk 1994: 72 86; Panasiuk 2008: ). Zaprezentowane efekty badania logopedycznego zwracaj¹ równie uwagê na to, i pacjenci z pragnozj¹ maj¹ du e problemy z przetwarzaniem tekstów mówionych oraz czytanych. Obni ona sprawnoœæ rozumienia treœci w po³¹czeniu z trudnoœciami natury prozodycznej i komunikacyjnej mo e prowadziæ do znacznych zaburzeñ funkcjonowania osoby z pragnozj¹ w yciu codziennym. Weryfikacja tego wniosku wymaga dalszych badañ, w tym rzetelnego opisu stopnia rozumienia tekstów przez chorych z ogniskowymi uszkodzeniami prawej pó³kuli mózgu Podobne zaburzenia na poziomie tekstu ujawni³y rezultaty badañ eksperymentalnych, dotycz¹cych procesów tworzenia i odbioru dyskursu (Osiejuk 1994: 72 81).

137 Nr 21 Prace kazuistyczne i rozwi¹zania praktyczne 9. Zalecenia terapeutyczne W przypadku pragnozji celem terapii jest odbudowa funkcji jêzykowych oraz sprawnoœci komunikacyjnych. Stymulacja jêzykowa pacjenta powinna obejmowaæ m.in. æwiczenia prozodyczne, a tak e æwiczenia dotycz¹ce realizacji regu³ spo³ecznych, sytuacyjnych i pragmatycznych, wykorzystuj¹ce ró nego rodzaju teksty. Jednoczeœnie w ramach terapii logopedycznej nale y zaj¹æ siê usprawnianiem innych sfer funkcjonowania chorego (m.in. funkcji wzrokowo-przestrzennych, pamiêci, uwagi itp.). Wskazany jest instrukta osób z najbli szego otoczenia chorego oraz w³¹czenie ich w obszar oddzia³ywañ terapeutycznych (Panasiuk 2008: ). Bibliografia 1. Grabias S., 2003, Jêzyk w zachowaniach spo³ecznych, Wydawnictwo Uniwersytetu Marii Curie- -Sk³odowskiej, Lublin. 2. Herzyk A., 2005, Wprowadzenie do neuropsychologii klinicznej, Wydawnictwo Scholar, Warszawa. 3. Osiejuk E., 1994, Procesy komunikacji jêzykowej u osób z uszkodzon¹ praw¹ pó³kul¹ mózgu [w:] Marczewska H., Osiejuk E., Nie tylko afazja O zaburzeniach jêzykowych w demencji Alzheimera, demencji wielozawa³owej i przy uszkodzeniach prawej pó³kuli mózgu, Wydawnictwo Energeia, Warszawa, s Panasiuk J., 2008, Standard postêpowania logopedycznego w pragnozji, Logopedia t. 37, s Seretny A., Lipiñska E., 2005, ABC metodyki nauczania jêzyka polskiego jako obcego, Universitas, Kraków. 137

138 Prace kazuistyczne i rozwi¹zania praktyczne Ewa Muzyka-Furtak Zak³ad Logopedii i Jêzykoznawstwa Stosowanego Uniwersytetu Marii Curie-Sk³odowskiej w Lublinie Nr 21 Diagnoza surdologopedyczna w ujêciu dynamicznym studium przypadku Streszczenie: Diagnoza surdologopedyczna powinna zmieniaæ siê w czasie, jeœli tylko uwzglêdnia dynamikê rozwoju dziecka nies³ysz¹cego. Praktyczne zastosowanie pedagogicznej typologii uszkodzeñ s³uchu u³atwia obserwacjê dokonuj¹cych siê zmian rozwojowych, a zatem stwarza mo liwoœæ bardziej precyzyjnej diagnostyki aktualnych mo liwoœci dziecka nies³ysz¹cego. S³owa kluczowe: diagnoza surdologopedyczna, pedagogiczna typologia uszkodzeñ s³uchu. Summary: Surdologopedic diagnosis should change in time if it takes the dynamism of the development of the deaf child into consideration. The practical application of the pedagogical typology of hearing impairments facilitates the observation of occurring developmental changes; consequently, it provides an opportunity for more precisely diagnosing the current capacities of the deaf child. Key words: surdologopedic diagnosis, pedagogical typology of hearing impairments. 1. Wprowadzenie Diagnoza surdologopedyczna jest procesem z³o onym i wieloetapowym. Celem jej jest ocena sprawnoœci jêzykowych i komunikacyjnych dziecka z uszkodzonym s³uchem (US). Ocena ta dokonywana jest z perspektywy mo liwoœci percepcyjnych dziecka (charakterystyka wady s³uchu pod wzglêdem g³êbokoœci, rodzaju, czasu wyst¹pienia) oraz warunków œrodowiskowych, w jakich dziecko wzrasta (œrodowisko osób s³ysz¹cych nies³ysz¹cych, mówi¹cych migaj¹cych). Jest procesem wysoce zindywidualizowanym, niewymagaj¹cym nieuzasadnionych porównañ ze s³ysz¹cymi dzieæmi (Cieszyñska 2001). Uwzglêdnienie czynników biologicznych i spo³ecznych w ocenie sprawnoœci jêzykowych i komunikacyjnych dziecka z US stanowi niezbêdny element diagnozy, pozwalaj¹cy na oszacowanie szans rozwoju jêzykowego i dobranie w³aœciwego modelu terapii (por. Gunia 2006: ). Wyró niæ mo na dwa zasadnicze typy diagnozy surdologopedycznej: diagnozê wstêpn¹ i diagnozê okresow¹. Diagnoza wstêpna poprzedzona jest diagnoz¹ audiologiczn¹, z któr¹ bezpoœrednio wi¹ ¹ siê dzia³ania audioprotetyczne zaaparatowanie lub zaimplantowanie dziecka. Powinna odbyæ siê ona jak najszybciej. U dzieci prelingwalnie nies³ysz¹cych najlepiej do 12. miesi¹ca ycia. Diagnoza okresowa dokonywana jest w wyznaczonych odstêpach czasu. Sugeruje siê, by w okresie najwa niejszym dla rozwoju mowy (1 6 roku ycia) odbywa³a siê co pó³ roku, nastêpnie w okresie szkolnym (7 18 roku ycia) raz w roku, u osób doros³ych w zale noœci 138 Surdologopedic Diagnosis in a Dynamic Approach A Case Study

139 Nr 21 Prace kazuistyczne i rozwi¹zania praktyczne od potrzeb. Diagnoza okresowa mo e s³u yæ ró nym celom. Mo e zmierzaæ do oceny postêpów w zakresie wprowadzanych programów terapeutycznych i ich ewentualnej weryfikacji (diagnoza bie ¹ca) lub mo e byæ wykonywana dla celów edukacyjnych wybór przedszkola, szko³y podstawowej, gimnazjum, liceum w ramach kszta³cenia ogólnodostêpnego, integracyjnego czy specjalnego (na temat rodzajów diagnozy por. Kurkowski, Muzyka, Trochymiuk 2008: 30 31). Diagnoza okresowa, maj¹ca charakter bie ¹cej oceny postêpów w terapii dokonywanej na ró nych etapach rozwoju, stanowi swoiste kontinuum dzia³añ zmieniaj¹cych siê w czasie, w zale noœci od etapu rozwoju dziecka i skutecznoœci dzia³añ rehabilitacyjnych. Ma charakter ci¹g³y. Przy zmianie terapeuty diagnoza okresowa (z perspektywy rozwoju dziecka) mo e staæ siê diagnoz¹ wstêpn¹ (z perspektywy dzia³añ surdologopedy). 2. Pedagogiczna typologia uszkodzeñ s³uchu Autork¹ pedagogicznej typologii uszkodzeñ s³uchu jest K. Krakowiak (2006). Typologia ta uwzglêdnia szereg kryteriów decyduj¹cych o wydzieleniu okreœlonych grup zjawisk. Punkt wyjœcia stanowi teza, e dotychczas istniej¹ce klasyfikacje i podzia³y dotycz¹ce populacji osób nies³ysz¹cych s¹ niewystarczaj¹ce. Skupiaj¹c siê na jednym czynniku, nie mo na opisaæ rzeczywistych mo liwoœci dziecka z US, gdy te kszta³towane s¹ przez szereg zmiennych. Osi¹gane sprawnoœci jêzykowe, poparte umiejêtnoœciami s³uchowego odbioru wypowiedzi, s¹ wypadkow¹ dzia³ania wielu czynników. Stopieñ ubytku s³uchu jest tylko jednym z nich, a traktowany w sposób izolowany nie pozwala na doprecyzowanie realnych mo liwoœci korzystania ze s³uchu w procesie przyswajania pierwszego jêzyka. Reasumuj¹c, przyjêty w pedagogicznej typologii uszkodzeñ s³uchu podzia³ uwzglêdnia rzeczywiste mo liwoœci s³uchowe dziecka, aktualne na danym etapie rozwoju, wp³ywaj¹ce na poziom osi¹ganych sprawnoœci jêzykowych i komunikacyjnych. Zarówno mo liwoœci s³uchowe, jak i sprawnoœci jêzykowe ulegaj¹ ci¹g³ym zmianom. K. Krakowiak proponuje wprowadzenie nastêpuj¹cego rozró nienia: Osoby funkcjonalnie s³ysz¹ce. Osoby, które z u yciem aparatu s³uchowego s³ysz¹ w sposób pozwalaj¹cy na dok³adne rozpoznanie sygna³ów mowy, nale y uznaæ za funkcjonalnie s³ysz¹ce, niezale nie od stopnia ubytku s³uchu ustalonego audiometrycznie (Krakowiak 2006: 271). Osoby niedos³ysz¹ce. Za niedos³ysz¹ce mo na uznaæ osoby zaliczone do wszystkich grup wyodrêbnionych na podstawie stopnia ubytku wra liwoœci s³uchowej, jeœli niezale nie od stopnia uszkodzenia wykorzystuj¹ zmys³ s³uchu jako dominuj¹cy w odbieraniu wypowiedzi, mimo e nie odbieraj¹ wszystkich elementów strumienia mowy. Wzrok i percepcjê wibracji wykorzystuj¹ pomocniczo (Krakowiak 2006: ). Osoby s³abos³ysz¹ce. Jeœli percepcja s³uchowa pe³ni tylko rolê pomocnicz¹, a dominuje percepcja wzrokowa mamy do czynienia z osob¹ s³abos³ysz¹c¹ (Krakowiak 2006: 272). Osoby funkcjonalnie nies³ysz¹ce (g³uche). Jeœli zmys³ s³uchu nie jest wykorzystywany w aktach porozumiewania siê jêzykowego, osoba mo e byæ uznana za funkcjonalnie nies³ysz¹c¹ (g³uch¹) (Krakowiak 2006: 272). Celem niniejszego artyku³u jest zwrócenie uwagi na aplikatywny charakter pedagogicznej typologii uszkodzeñ s³uchu i u ytecznoœæ proponowanej w niej terminologii. W oparciu o metodê studium przypadku zostan¹ przedstawione mo liwoœci, jakie stwarza zastosowanie typologii pedagogicznej w diagnozie surdologopedycznej. 139

140 Prace kazuistyczne i rozwi¹zania praktyczne Nr Studium przypadku Opisywany w niniejszym opracowaniu proces diagnostyczny obejmuje okres 10 lat. Ma charakter ci¹g³y i wieloaspektowy, uwzglêdnia cyklicznoœæ przebiegu zjawisk rozwojowych, zachodz¹cych w œciœle okreœlonym porz¹dku i podlegaj¹cych ustawicznym zmianom. Sk³ada siê z oceny sprawnoœci jêzykowych i komunikacyjnych (deskrypcja jako charakterystyka zachowañ jêzykowych i identyfikacja istniej¹cych zaburzeñ mowy), dokonywanej z perspektywy rzeczywistych i aktualnych na danym etapie mo liwoœci percepcyjnych interpretacja jako objaœnienie opisanych zjawisk (Grabias 2008). 4. Charakterystyka dziecka Przedstawiona diagnoza dotyczy dziewczynki (M.P.) z prelingwalnym g³êbokim uszkodzeniem s³uchu o pod³o u genetycznym. Dziewczynka urodzi³a siê w 2002 roku w rodzinie osób s³ysz¹cych. W rodzinie nie wystêpuj¹ inne przypadki wady s³uchu. M.P. nie mia³a wykonanych badañ przesiewowych s³uchu, gdy wówczas nie by³o jeszcze takiej mo liwoœci. Diagnoza I: wstêpna (0 2 rok ycia dziecka) W opisywanym przypadku zdiagnozowanie wady s³uchu nast¹pi³o dopiero na skutek obserwacji jej skutków braku rozwoju mowy. Dziewczynka, maj¹c pó³tora roku, nie mówi³a. Rodzicom wydawa³o siê, e reaguje na dÿwiêki, czego jednak nie potwierdzi³y pierwsze wyniki badañ s³uchu, jednoznacznie wskazuj¹ce na jego g³êbokie uszkodzenie. Wykres 1. Wyniki badania s³uchowych potencja³ów wywo³anych pnia mózgu ABR Po diagnozie audiologicznej M.P. otrzymuje swoje pierwsze aparaty s³uchowe. Ma wówczas skoñczone 2 lata. Oznacza to, e do tego czasu w³aœciwie nie korzysta³a ze zmys³u s³uchu w procesie komunikowania i nabywania doœwiadczeñ jêzykowych. W wyniku g³êbokiego uszkodzenia s³uchu jej rozwój mowy zosta³ w zasadzie zablokowany. Stosuj¹c terminologiê zaproponowan¹ w pedagogicznej typologii uszkodzeñ s³uchu, na etapie diagnozy wstêpnej dziewczynka by³a funkcjonalnie nies³ysz¹ca (g³ucha). Dla rozwoju dziecka z US moment otrzymania pierwszych aparatów s³uchowych jest kluczowy. Mo na powiedzieæ, e dopiero od tej chwili rozpoczyna siê proces kszta³towania siê jego mowy. M.P. ma zatem oko³o dwuletnie opóÿnienie w rozwoju mowy, a przez pierwsze, najwa niejsze dla kszta³towania siê funkcji s³uchowych i jêzyka, dwa lata ycia by³a g³ucha. 1 Diagnoza II: okresowa (2 3;6 rok ycia dziecka) Równoczeœnie z zaaparatowaniem rozpoczyna siê proces rehabilitacji s³uchu i mowy. Dziewczynka regularnie uczestniczy w zajêciach z zakresu wychowania s³uchowego. Doœæ szybko pojawiaj¹ siê pierwsze efekty podjêtych dzia³añ terapeutycznych reakcje na dÿwiêki, szczególnie te g³oœne, a wkrótce po nich pierwsze s³owa. M.P. w swoisty, dzieciêcy Zapis ten oznacza 3 lata i 6 miesiêcy ycia dziecka.

141 Nr 21 Prace kazuistyczne i rozwi¹zania praktyczne sposób, nazywa elementy otaczaj¹cej j¹ rzeczywistoœci. Jej mowa jest jednak ma³o zrozumia³a dla otoczenia, nawet dla rodziców. Pos³uguje siê wy³¹cznie pojedynczymi s³owami. U ywa ich w funkcji ca³ych wypowiedzeñ (holofrazy). Na tym etapie M.P. nie buduje jeszcze zdañ. Mimo e ma ju skoñczone 3 lata, nadal znajduje siê na etapie wyrazu. Nie zna drugiej klasy jêzyka regu³ ³¹czenia znaków jêzykowych w wiêksze ca³oœci. Jakiekolwiek próby zestawiania kilku s³ów w wypowiedzenia s¹ niepoprawne (agramatyzm). Zak³adaj¹c, e rozwój mowy dziewczynki rozpocz¹³ siê w momencie jej zaaparatowania, od którego up³ynê³o oko³o pó³tora roku, zjawisko to nale y uznaæ za prawid³owe. Dziecko z US musi przejœæ przez wszystkie stadia rozwoju mowy, przez jakie przechodzi dziecko s³ysz¹ce, jakkolwiek ka dy z etapów osi¹ga z opóÿnieniem. Diagnoza surdologopedyczna przeprowadzona po blisko pó³torarocznym korzystaniu z aparatów s³uchowych i uczestniczeniu w zajêciach terapeutycznych jednoznacznie sytuuje M.P. w grupie osób s³abos³ysz¹cych. Mimo zastosowanych protez s³uchowych dziewczynka ma nadal znaczne problemy z percepcj¹ mowy, nawet w warunkach sprzyjaj¹cych s³uchaniu. W codziennej komunikacji opiera siê g³ównie na percepcji wzrokowej. Bardzo dobrze odczytuje mowê z ust. W przeciwieñstwie do okresu sprzed aparatowania korzysta jednak tak e ze zmys³u s³uchu. Mimo e w percepcji wypowiedzi innych osób wzrok pe³ni rolê dominuj¹c¹, a s³uch tylko wspomagaj¹c¹, w stosunku do diagnozy wstêpnej nast¹pi³ widoczny progres. Mo liwoœci s³uchowe dziewczynki okreœlone w badaniach audiometrycznych (wykonanych wprawdzie nieco póÿniej, ale potwierdzaj¹cych wyniki obiektywnych badañ s³uchu) s¹ znacznie ograniczone, rzeczywisty kontakt ze spo³ecznoœci¹ ludzi s³ysz¹cych s³aby, poziom ekspresji s³ownej niski, kontakt z osobami nies³ysz¹cymi i alternatywnymi sposobami komunikowania, w tym z jêzykiem migowym w³aœciwie aden. Wykres 2. Audiometria totalna Brak znacz¹cych postêpów w terapii, bardzo powolny rozwój mowy, ograniczony kontakt z w³asnym dzieckiem i presja up³ywaj¹cego czasu przyczyni³y siê do podjêcia przez rodziców decyzji o wszczepieniu implantu œlimakowego. Diagnoza III: okresowa (3;6 8;0 rok ycia dziecka) Wszczepienie implantu œlimakowego wyznacza kolejny, byæ mo e nawet najwa niejszy, etap w rozwoju mowy opisywanej dziewczynki. Ma ona wówczas niespe³na 4 lata (3;6 r..). Bezpoœrednio po uruchomieniu procesora pojawiaj¹ siê pierwsze reakcje na dÿwiêki. 141

142 Prace kazuistyczne i rozwi¹zania praktyczne Nr 21 Dziewczynka regularnie uczestniczy w zajêciach terapeutycznych, zgodnie z wyznaczonym programem pracy (por. Skar yñski, Szuchnik, Mueller-Malesiñska 2004). W efekcie zaczyna reagowaæ nawet na bardzo ciche dÿwiêki. Szybko uczy siê je rozró niaæ. Poziom rozumienia wypowiedzi innych osób wyraÿnie wzrasta. Nie jest w stanie bezb³êdnie wykonaæ wszystkich prób s³u ¹cych zbadaniu s³uchu fonematycznego, ale znaczn¹ czêœæ opozycji g³oskowych ró nicuje bezb³êdnie. Po wszczepieniu implantu M.P. mówi coraz wiêcej i wyraÿniej. Jej s³ownik ulega znacznemu rozbudowaniu. Wiele s³ów przytacza jednak w zniekszta³conej postaci, pope³nia liczne b³êdy semantyczne. W niespe³na rok po operacji dziewczynka zaczyna pos³ugiwaæ siê zdaniami, przewa nie jednak zbudowanymi dysgramatycznie. Zarówno ograniczony zasób leksykalny, jak i trudnoœci z gramatyk¹ jêzyka polskiego sprawiaj¹, e wypowiedzi dziewczynki s¹ jeszcze bardzo schematyczne. Mo na jednak zrozumieæ zawart¹ w nich intencjê komunikacyjn¹, gdy dziewczynka potrafi kompensowaæ w³asne deficyty na wiele ró nych sposobów. Stosuje liczne omówienia, przytacza okreœlenia bliskoznaczne, czêsto pyta o znaczenie nieznanych jej s³ów. Mimo wad wymowy i licznych deformacji struktur wyrazowych mowa dziewczynki zaczyna byæ zrozumia³a dla otoczenia, nawet dla osób rozmawiaj¹cych z ni¹ pierwszy raz. Rodziców szczególnie cieszy dobre brzmienie g³osu ich dziecka. O skutecznoœci zastosowania implantu œlimakowego u M.P. ostatecznie przekonuj¹ wyniki przeprowadzonych w tym czasie badañ audiometrycznych w wolnym polu s³uchowym, w implantach œlimakowych. Wykres 3. Audiometria w polu swobodnym: wynik 1 Po wszczepieniu implantu dziewczynka coraz rzadziej wspomaga siê percepcj¹ wzrokow¹ w procesie komunikacji. Korzysta ze wzroku w zasadzie tylko w sytuacjach szczególnie tego wymagaj¹cych, a do takich nale ¹ m.in. zajêcia korekcyjne, pojawienie siê w wypowiedzi nadawcy s³ów niezrozumia³ych czy rozmowa w ha³asie. W stosunku do poprzedniego okresu diagnostycznego ustala siê dominacja zmys³u s³uchu w odbiorze wypowiedzi innych osób. Dziewczynkê wed³ug pedagogicznej typologii uszkodzeñ s³uchu nale y zatem zaliczyæ do grupy osób niedos³ysz¹cych. Mimo obserwowanych opóÿnieñ jej mowa zaczyna rozwijaæ siê w sposób spontaniczny. W okresie tym M.P. chodzi do przedszkola, jest to przedszkole masowe. Z rówieœnikami komunikuje siê bez wiêkszych przeszkód. Rodzice chc¹, by ich córka posz³a do szko³y ogólnodostêpnej. 142

143 Nr 21 Prace kazuistyczne i rozwi¹zania praktyczne Diagnoza IV: aktualna (8 10 rok ycia dziecka) Dziewczynka trafia do pierwszej klasy szko³y masowej z rocznym opóÿnieniem. Od tego czasu rozwój jej mowy ulega zdecydowanemu przyspieszeniu. Zaczyna pos³ugiwaæ siê coraz bardziej rozbudowanym zasobem leksykalnym, a zniekszta³cenia form wyrazowych nale ¹ do sporadycznych. Wypowiedzi M.P. zawieraj¹ jeszcze b³êdy gramatyczne. Maj¹ one jednak na tym etapie charakter wybiórczy, nie wystêpuj¹ w ka dej wypowiedzi, choæ nale y przyznaæ dotycz¹ du ej ich liczby. Dziewczynka najwiêksze problemy ma z rozumieniem i formu³owaniem d³u szych wypowiedzi. Budowane przez ni¹ teksty s¹ schematyczne, zawieraj¹ b³êdy leksykalno-semantyczne, gramatyczne i stylistyczne. Okres szkolny oraz nauka czytania i pisania w rozwoju M.P. zaowocowa³y równie wyraÿnym postêpem w kszta³towaniu siê poprawnej artykulacji dziewczynka aktualnie nie ma wad wymowy, nie myli g³osek podobnych akustycznie. Mo liwoœci s³uchowe dziewczynki równie uleg³y poprawie. W warunkach sprzyjaj¹cych s³uchaniu rozpoznaje wszystkie g³oski, bez problemu i spontanicznie powtarza s³owa i zdania wypowiadane szeptem, co wa ne, bez koniecznoœci wspomagania siê wzrokiem. Kolejne wyniki badañ audiometrycznych wykonywanych w implantach œlimakowych wskazuj¹ na skutecznoœæ zastosowanej metody i dowodz¹ postêpów w rehabilitacji s³uchu i mowy. Wykres 4. Audiometria w polu swobodnym: wynik 2 Dziewczynka bezb³êdnie wykonuje próby do badania s³uchu fonematycznego i jest w stanie prowadziæ rozmowê przez telefon, co jak twierdzi K. Krakowiak (2006: 271) jest najbardziej wymownym sprawdzianem praktycznym odbioru wypowiedzi innych osób wy³¹cznie drog¹ s³uchow¹, bez pomocy innych zmys³ów. Osi¹gniête mo liwoœci s³uchowego odbioru wypowiedzi sytuuj¹ dziewczynkê w grupie osób funkcjonalnie s³ysz¹cych. PóŸno przeprowadzona diagnoza i póÿno rozpoczêta terapia skutkuj¹ jednak opóÿnieniami w rozwoju jêzykowym i zaburzeniami mowy sytuuj¹cymi j¹ raczej w grupie osób niedos³ysz¹cych. Mo na zatem prognozowaæ, e jeœli uda siê w zadowalaj¹cym stopniu uzupe³niæ obserwowane opóÿnienia dziewczynka ma szansê funkcjonowaæ jako osoba s³ysz¹ca. 143

144 Prace kazuistyczne i rozwi¹zania praktyczne Nr Wnioski Celowe wykorzystanie typologii pedagogicznej autorstwa K. Krakowiak w diagnozie surdologopedycznej mo e przynieœæ wiele ró norodnych korzyœci. Przedstawiony proces diagnostyczny pokazuje, w jaki sposób proponowane w tej typologii kryteria podzia³ów i terminologia pomagaj¹ w uporz¹dkowaniu wieloaspektowej obserwacji rozwoju mowy dziecka z US, u³atwiaj¹c tym samym z³o on¹ w swej naturze diagnozê surdologopedyczn¹. Uchwycenie przebiegu zmian rozwojowych i dokonanie ich systematycznej charakterystyki ma dla diagnozowania kluczowe znaczenie. Zaprezentowany proces diagnostyczny ma dynamiczny charakter, pokazuje, jak dziecko, które urodzi³o siê g³uche i w pierwszych latach ycia równie by³o g³uche, w wyniku dzia³añ rehabilitacyjnych sta³o siê s³abos³ysz¹ce, nastêpnie niedos³ysz¹ce, by wreszcie osi¹gn¹æ poziom na tyle zbli ony do poziomu osi¹ganego przez dzieci s³ysz¹ce, e mo na zastanawiaæ siê, czy nie jest ju funkcjonalnie s³ysz¹ce. Dynamiczne ujêcie diagnozy surdologopedycznej wskazuje na koniecznoœæ ci¹g³ego jej modyfikowania, popartego ustawiczn¹ i uwa n¹ obserwacj¹, dalek¹ od szablonowego ujmowania zjawisk. Bibliografia 1. Cieszyñska J., 2001, Diagnozowanie i opis zachowañ jêzykowych dziecka z wad¹ s³uchu [w:] Grabias S. (red.), Zaburzenia mowy. Mowa. Teoria Praktyka, t. 1, Wydawnictwo Uniwersytetu Marii Curie-Sk³odowskiej, Lublin, s Grabias S., 2008, Postêpowanie logopedyczne. Diagnoza, programowanie terapii, terapia, Logopedia t. 37, s Gunia G., 2006, Terapia logopedyczna dzieci z zaburzeniami s³uchu i mowy. Wybrane problemy teorii i praktyki surdologopedycznej, Oficyna Wydawnicza Impuls, Kraków. 4. Krakowiak K., 2006, Pedagogiczna typologia uszkodzeñ s³uchu [w:] Krakowiak K., Dziurda- -Multan A. (red.), Przekraczanie barier w wychowaniu osób z uszkodzeniami s³uchu, Wydawnictwo Katolickiego Uniwersytetu Lubelskiego, Lublin, s Kurkowski Z.M., Muzyka E., Trochymiuk A., 2008, Standard postêpowania logopedycznego w przypadku zaburzeñ s³uchu, Logopedia t. 37, s Skar yñski H., Szuchnik J., Mueller-Malesiñska M., 2004, Implanty œlimakowe rehabilitacja, Wydawnictwo SPONiN, Warszawa. 144

145 Nr 21 Prace kazuistyczne i rozwi¹zania praktyczne Katarzyna Wêsierska Hanna Szykowska Agata Szymura Uniwersytet Œl¹ski w Katowicach Kluby J, Klub ludzi mówi¹cych p³ynnie rola grup samopomocy dla osób j¹kaj¹cych siê Streszczenie: W artykule podjêto problematykê znaczenia grup samopomocy dla osób j¹kaj¹cych siê. Autorki, odwo³uj¹c siê do wybranych form samopomocowych z kraju i z zagranicy, zarysowa³y cele istnienia tych grup oraz sposoby ich dzia³ania. Ponadto przytoczono równie wstêpne wyniki badania sonda owego przeprowadzonego wœród uczestników ró nych klubów samopomocy, a tak e opinie uzyskane od koordynatorów tych grup. Szerzej zaprezentowano jedn¹ z form samopomocowych Klub ludzi mówi¹cych p³ynnie istniej¹c¹ przy Uniwersytecie Œl¹skim. S³owa kluczowe: j¹kanie, terapia, wsparcie, grupy samopomocy. J Clubs, Club For People Who Speak Fluently the role of self-help groups for stutterers Summary: The article discusses the significance of self-help groups for stutterers. Referring to some forms of self-help in Poland and abroad, the authors described the purpose of these kinds of support groups, as well as presenting the form of some activities of these groups. The authors also recounted preliminary results of the survey conducted among members of various clubs, self-help groups in Poland, and feedback which they received from the coordinators of these groups. The Club for People Who Speak Fluently, which exists at the University of Silesia, was presented in more detail as one of the examples of a self-help group. Key words: stuttering/stammering, therapy, support, self-help groups. Zawsze bêd¹ takie osoby j¹kaj¹ce siê, które nie bêd¹ mog³y otrzymaæ profesjonalnej pomocy i takie, które nie bêd¹ potrafi³y z niej skorzystaæ. S¹ te tacy, którzy wol¹ byæ sami dla siebie terapeutami. Charles van Riper J¹kanie towarzyszy mi od szko³y podstawowej. W jego pokonywaniu niezwykle pomog³o mi anga owanie w ró ne dzia³ania, bycie z innymi i wspólne realizowanie pomys³ów. Jerzy Owsiak 1. Samopomoc, autoterapia w przypadku j¹kania Logopedzi specjalizuj¹cy siê w terapii j¹kania czêsto podkreœlaj¹, e problem zaburzeñ p³ynnoœci mowy nie ogranicza siê jedynie do werbalnego wypowiadania siê, lecz dotyka znacznie powa niejszych zagadnieñ zwi¹zanych z dobrostanem osoby, jej ogólnym emocjonalnym i spo³ecznym funkcjonowaniem (Ploch 2008; Tarkowski 2003; WoŸniak 2005). Z³o onoœæ fenomenu, jakim jest j¹kanie, i wp³yw, jaki wywiera na jednostkê, ilustruje 145

146 Prace kazuistyczne i rozwi¹zania praktyczne Nr 21 metaforyczny model góry lodowej, który zestawia zewnêtrzne, obserwowalne, nadwodne objawy z ogromem nieujawnionych problemów emocjonalnych czy te tych zwi¹zanych z poczuciem w³asnego ja u osób j¹kaj¹cych siê (Adamczyk 1998; Sheehan 1975, za: Ward 2006). Ma³e dzieci, które manifestuj¹ objawy niep³ynnoœci mowy b¹dÿ j¹kaj¹ca siê m³odzie uczniowie ró nego typu szkó³ maj¹ relatywnie dobre mo liwoœci uzyskania specjalistycznej pomocy. Logopedzi zatrudnieni w placówkach oœwiatowych poradniach psychologiczno-pedagogicznych, przedszkolach czy szko³ach sygnalizuj¹, e w swojej codziennej praktyce podejmuj¹ dzia³ania zarówno diagnostyczne, jak i terapeutyczne wobec m³odych ludzi doœwiadczaj¹cych zaburzeñ p³ynnoœci mówienia (Wêsierska 2012). Niestety na tym tle znacznie gorzej przedstawia siê sytuacja doros³ych osób j¹kaj¹cych siê, które zakoñczy³y edukacjê. Maj¹ one znacznie bardziej utrudniony dostêp do bezp³atnej instytucjonalnej opieki logopedycznej. Jak sygnalizuj¹ wyniki badañ, taka sytuacja jest typowa dla wiêkszoœci krajów Europy Wschodniej. Zespó³ pod kierunkiem S. Fibigera ustali³, e w krajach tych, w tym równie w Polsce, [ ] terapia dla osób doros³ych nie jest ³atwo dostêpna [ ] oraz brak œrodków, wsparcia spo³ecznego i informacji dla doros³ych osób j¹kaj¹cych siê (Fibiger et al. 2009: 130). We wnioskach autorzy wskazuj¹, e [ ] wsparcie socjalne jest dostarczane przez organizacje pozarz¹dowe, takie jak towarzystwa osób j¹kaj¹cych siê i grupy samopomocy (Fibiger et al. 2009: 131). Ogólnie przyjmuje siê, e grupy samopomocowe samoorganizuj¹ siê w sposób spontaniczny, z inicjatywy jej potencjalnych cz³onków i mog¹ mieæ rozmaity charakter, tj. samokszta³ceniowy, wspieraj¹cy, zespo³u sojuszników jakiejœ idei, promotorów zmiany, powo- ³uj¹cej siê i samoorganizuj¹cej w celu rozwi¹zania konkretnego problemu (Sêk, Brzeziñska 2010: 775). Grupy samopomocowe dla osób j¹kaj¹cych siê zazwyczaj nie s¹ grupami terapeutycznymi, a raczej pozainstytucjonalnym wsparciem œrodowiskowym, gdzie mo na po- 1 dzieliæ siê swoimi uczuciami i prze yciami. Grupa samopomocowa, jak metaforycznie uj¹³ to jeden z logopedycznych koordynatorów warszawskiego Klubu J. Kowalczyk, to swojego rodzaju bezpieczna przystañ, gdzie ka dy mo e zarzuciæ cumê, odpocz¹æ, wzi¹æ ³yk 2 orzeÿwiaj¹cej wody i ruszyæ w dalsz¹ podró z uzupe³nionymi pok³adami energii. Ide¹ funkcjonowania takich grup jest spo³eczne wsparcie poprzez wys³uchanie siê nawzajem oraz podzielenie siê doœwiadczeniami. Wa na jest tu ogromna si³a oddzia³ywania grupy, znaczenie komunikatów, opinii wypowiadanych przez osoby, które doœwiadczaj¹ podobnego problemu. Istotny jest panuj¹cy w tym œrodowisku klimat, poczucie bezpieczeñstwa, empatia i akceptacja (Fraser 2010). Grupy samopomocowe dla osób zmagaj¹cych siê z zaburzeniami p³ynnoœci w mowie pozwalaj¹ na wype³nienie luki pomiêdzy profesjonalistami i ich ogl¹dem zjawiska a j¹kaj¹cymi siê klientami z ich realnymi potrzebami i problemami. Z. G³adosz, prezes Ogólnopolskiego Stowarzyszenia Osób J¹kaj¹cych siê OSTOJA, deklaruje: Nie chcemy byæ konkurencj¹ ani dla wyk³adowców, ani dla terapeutów. By³o nam dane prze yæ kawa- ³ek ycia z j¹kaniem. [ ] Zaakceptowanie samego siebie jest bardzo wa nym fundamentem ka dej terapii. W grupie ³atwiej wyjœæ na zewn¹trz (2002: 51). Ogromna rola oddzia³ywania grupy w skutecznym procesie terapii j¹kania jest niezaprzeczalna (Chêciek 2007). Nie mniej istotny wydaje siê fakt, e aby terapia j¹kania u osoby doros³ej przynosi³a efekty, to oprócz profesjonalnego wsparcia potrzebna jest te ogromna motywacja ze strony pacjenta. Jednym Wiêcej informacji na temat grup samopomocowych dla osób j¹kaj¹cych siê mo na znaleÿæ na stronie The American Speech-Language-Hearing Association: < 2 Z wywiadu udzielonego autorkom artyku³u przez. Kowalczyka na potrzeby prowadzonych badañ.

147 Nr 21 Prace kazuistyczne i rozwi¹zania praktyczne z uwarunkowañ jej skutecznoœci jest uruchomienie procesu autoterapii (Fraser 2010; Tarkowski 1999). 2. Formy grup samopomocowych Na œwiecie istnieje bardzo wiele grup samopomocowych skierowanych do osób, które zmagaj¹ siê na co dzieñ z problemem j¹kania. Szczególnie d³ug¹ i siln¹ tradycjê maj¹ owe kluby w Stanach Zjednoczonych. Du e grupy wsparcia posiadaj¹ tam swe lokalne oddzia³y, licz¹ce zwykle po kilku cz³onków, którzy spotykaj¹ siê raz w tygodniu lub w miesi¹cu, by wspólnie stawiaæ czo³a j¹kaniu. Aktywnoœæ tych grup przejawia siê na wielu polach od wspólnych chatroomów po organizacjê szkoleñ i konferencji, które gromadz¹ setki j¹kaj¹cych siê osób oraz ich rodziny, a tak e specjalistów w zakresie terapii niep³ynnoœci mowy. Najwiêksz¹ organizacjê samopomocow¹ na œwiecie stanowi powo³ana w 1977 roku The National Stuttering Association (NSA). Zgodnie ze swoim mottem If you stutter, you are not alone (Jeœli siê j¹kasz, nie jesteœ sam) organizacja kontynuuje misjê z powodzeniem ju od 35 lat, stawiaj¹c sobie za cel dawanie nadziei i wsparcia, przywracanie godnoœci, edukowanie j¹kaj¹cych siê dzieci i doros³ych oraz ich rodzin (Hulit 2004: 163). Lokalne oddzia³y NSA rozsiane s¹ po ca³ych Stanach Zjednoczonych i skierowane do konkretnych grup odbiorców. NSAKids to formacje zrzeszaj¹ce ma³e j¹kaj¹ce siê dzieci i ich rodziców. Oddzia³ów tego typu jest niewiele, gdy idea ta zrodzi³a siê stosunkowo niedawno. Pod nazw¹ Teens Who Stutter TWST (nastolatki, które siê j¹kaj¹) funkcjonuj¹ z kolei grupy skierowane do j¹kaj¹cej siê m³odzie y i ich rodzin. G³ówny trzon dzia³ania NSA stanowi¹ kluby funkcjonuj¹ce pod nazw¹ Adult (doroœli), adresowane do osób doros³ych i ich partne- 3 rów oraz osób bliskich. Zakres dzia³añ The National Stuttering Association jest niezwykle szeroki, gdy poza organizacj¹ spotkañ swych lokalnych klubów stowarzyszenie przygotowuje coroczne konferencje z udzia³em badaczy zjawiska j¹kania, terapeutów, ale przede wszystkim osób j¹kaj¹cych siê i ich rodzin. Organizacja patronuje rozmaitym wydarzeniom, miêdzy innymi upowszechnia wiedzê o j¹kaniu poprzez propagowanie corocznego 4 Œwiatowego Dnia J¹kaj¹cych siê (22 paÿdziernika). Pod auspicjami stowarzyszenia powstaj¹ programy edukacyjne, wydawany jest biuletyn Letting Go, w którym cz³onkowie klubów dziel¹ siê swoimi spostrze eniami (Hulit 2004: 163). Nak³adem NSA ukaza³o siê wiele 5 cennych publikacji z dziedziny j¹kania. Nieco inn¹ formu³ê, choæ podobny cel dzia³ania, ma The Stuttering Foundation 6 of America. Nie jest to typowa grupa wsparcia, ale organizacja non profit, której dzia³ania s¹ niezwykle szerokie i inspiruj¹ce: fundowanie badañ naukowych, wydawanie publikacji, organizacja spo³ecznych kampanii, maj¹cych na celu propagowanie wiedzy na temat zjawiska j¹kania i szeroko pojêt¹ edukacjê dziœ g³ównie za poœrednictwem telewizji czy Internetu, licznych publikacji, ulotek. Wa ny aspekt stanowi organizowanie corocznych konferencji i szkoleñ upowszechniaj¹cych wyniki badañ naukowych oraz skuteczne metody terapii (Mielewska, Wêsierska 2012; Ramig 1993). Znakomitym przyk³adem dzia³alnoœci samopomocowej s¹ narodowe organizacje zak³adane przez osoby j¹kaj¹ce siê, które dzia³aj¹ pod kuratel¹ International Stuttering 3 Wiêcej informacji mo na znaleÿæ na stronie The National Stuttering Association: < 4 W Polsce Polski Zwi¹zek Logopedów we wspó³pracy z organizacjami samopomocowymi aktywnie w³¹cza siê w obchody ŒDJ, zob. wiêcej na stronie PZL: < 5 Dla przyk³adu mo na wskazaæ poradniki autorstwa N. Reardon-Reeves: More Friends for Jackson. A Story about Stuttering czy S.J. Yarusa et al.: Bulling and Teasing: Helping Children Who Stutter. 6 Na stronie internetowej The Stuttering Foundation dostêpne s¹ informacje dotycz¹ce j¹kania, tak e w jêzyku polskim: < 147

148 Prace kazuistyczne i rozwi¹zania praktyczne Nr 21 7 Association (ISA). Wszystkie posiadaj¹ swoje w ró nym stopniu rozbudowane stro- 8 ny internetowe, z których da siê zaczerpn¹æ wiele konkretnych informacji, zarówno dla j¹kaj¹cych siê osób, ich bliskich czy terapeutów. Jedn¹ z prê niej dzia³aj¹cych tego typu organizacji jest British Stammering Association Brytyjskie Stowarzyszenie J¹ka- 9 j¹cych siê. Warto wspomnieæ, e nie tylko w krajach wysoko rozwiniêtych jak chocia by Francja, Kanada czy Finlandia powsta³y takie zrzeszenia. Optymistyczny wydaje siê fakt, e stowarzyszenia j¹kaj¹cych siê i grupy wsparcia funkcjonuj¹ nawet w najbardziej odleg³ych zak¹tkach naszego globu. Prê nie dzia³aj¹ grupy w Pakistanie, Burkina Faso, Nigerii czy Kamerunie. W tym ostatnim kraju funkcjonuje The Speak Clear Association of Cameroon (SCAC) licz¹ca oko³o 500 cz³onków grupa maj¹ca swe oddzia³y na terenie ca³ego kraju i stawiaj¹ca sobie za cel nie tylko spotkania j¹kaj¹cych siê osób, wspólnie walcz¹cych z problemem niep³ynnoœci, ale równie edukacjê spo³eczeñstwa (Tardzenyuy 2005). Grupy samopomocowe dla osób zmagaj¹cych siê z problemem j¹kania maj¹ swoj¹ tradycjê tak e na gruncie polskim. W 1988 roku, z inicjatywy A. Grzybowskiej, powsta³ Polski Zwi¹zek J¹kaj¹cych siê PZJ (Adamczyk 1991) i odt¹d te sw¹ dzia³alnoœæ prowadz¹ rozmaite kluby wsparcia dla osób dotkniêtych problemem. Kluby J, zrzeszaj¹ce osoby 13 j¹kaj¹ce siê, dzia³aj¹ na terenie wielu polskich miast. Jak podaje œl¹ska logopedka K. Ploch, od 14 lat zwi¹zana z katowickim Klubem J, funkcjonuj¹cym obecnie grupom patronuje 14 Ogólnopolskie Stowarzyszenie Osób J¹kaj¹cych siê OSTOJA. Warto równie wspomnieæ o innej organizacji Centrum Wspierania Rozwoju Osobistego i Funkcjonowania Spo³ecznego ARKA fundacji Frogos. ARKA i OSTOJA œciœle wspó³pracuj¹, zajmuj¹c siê organizacj¹ rehabilitacyjnych turnusów, ogólnopolskich zjazdów Klubów J, warsztatów szkoleniowych oraz upowszechnianiem wiedzy na temat problemu j¹kania (Ploch 2008). Wed³ug Z. G³adosza zakres dzia³alnoœci grup samopomocowych Klubów J to miêdzy innymi przekazywanie informacji na temat problemu niep³ynnoœci wymowy, æwiczenia logopedyczne, porady psychologiczne, dyskusje o ró nym charakterze, spotkania okolicznoœciowe, informowanie o prowadzonych terapiach, wyjazdy integracyjne, turnusy terapeutyczne i wypoczynkowe, inicjowanie dzia³añ anga uj¹cych osoby j¹kaj¹ce siê do aktywnoœci spo³ecznej, zawodowej, towarzyskiej, spotkania z innymi grupami, np. szko- 15 lenia emisji g³osu, sztuka pozytywnego myœlenia, zajêcia sportowe. Kluby J, czêsto wspierane przez profesjonalistów w dziedzinie j¹kania, psychologów i logopedów, przybieraj¹ zatem formy pozainstytucjonalnego uzupe³nienia profesjonalnej terapii logopedycz International Stuttering Association (ISA) Miêdzynarodowe Stowarzyszenie Osób J¹kaj¹cych siê; wiêcej informacji na stronie: < 8 Wykaz stron internetowych odsy³aj¹cych do konkretnych grup wsparcia dla j¹kaj¹cych siê osób na œwiecie mo na znaleÿæ pod adresem: < 9 Wiêcej informacji na temat dzia³alnoœci British Stammering Association dostêpnych jest na stronie: < 10 Najbardziej znane francuskie organizacje to Association Parole-Bégaiement ( oraz Association Vaincre le Bégaiment (AVB) ( 11 Canadian Stuttering Association Kanadyjskie Stowarzyszenie Jakaj¹cych siê. Wiêcej informacji na temat dzia³alnoœci stowarzyszenia zawiera strona: < 12 Fiñskie stowarzyszenie Association of the Finnish Stutterers (AFS) Stowarzyszenie J¹kaj¹cych siê Finów posiada stronê internetow¹ równie w jêzyku angielskim: < 13 Kluby J dzia³aj¹: we Wroc³awiu, Warszawie, Lublinie, Poznaniu, Szczecinie, Toruniu, Katowicach, P³ocku, Krakowie, Olsztynie, Radomiu, Rawiczu, Gdañsku, odzi. Dane na podstawie strony internetowej Zrzeszenia ludzi j¹kaj¹cych siê: <demostenes.biz/menu/support_groups.php#lublin>. 14 Wiêcej informacji na temat dzia³ania Ogólnopolskiego Stowarzyszenia Osób J¹kaj¹cych siê OSTOJA w Lublinie mo na znaleÿæ na stronie: < 15 Z wywiadu udzielonego autorkom artyku³u przez Z. G³adosza na potrzeby prowadzonych badañ.

149 Nr 21 Prace kazuistyczne i rozwi¹zania praktyczne 16 nej. W ostatnim czasie zyskuj¹ coraz wiêksz¹ popularnoœæ, maj¹ charakter otwarty i bezp³atny, co dodatkowo podnosi ich atrakcyjnoœæ. Wp³yw oddzia³ywania wsparcia spo³ecznego w postaci grup samopomocowych na osoby j¹kaj¹ce siê bada³a K. Urbaniak. W œwietle przeprowadzonych przez ni¹ badañ porównawczych osoba j¹kaj¹ca siê, dziêki udzia³owi w grupie samopomocowej, ma mo liwoœæ obni enia frustracji, roz³adowania negatywnych emocji, mobilizuje siê do pracy nad sob¹, a tak e wzrasta u niej poczucie kontroli biegu wydarzeñ (Urbaniak 2010). 3. Klub ludzi mówi¹cych p³ynnie jako przyk³ad grupy wsparcia dla osób j¹kaj¹cych siê R. Byrne i L. Wright uwa aj¹, e niektóre j¹kaj¹ce siê osoby mog¹ w ramach autoterapii skorzystaæ, uczestnicz¹c w spotkaniach klubów mówców, popularnych na zachodzie Toastmasters (2008). Przyk³adem takiej formy wsparcia, która jest po³¹czeniem grupy terapeutycznej i samopomocowej, jest Klub ludzi mówi¹cych p³ynnie. Klub zosta³ zainicjowany samorzutnie po jednym z intensywnych turnusów terapeutycznych organizowanych przez twórcê autorskiej metody j¹kania M. Chêæka. Na zakoñczenie turnusu jeden z uczestników zaproponowa³ nieformalne spotkanie dla do³adowania akumulatorów p³ynnoœci!. To cykliczne ³adowanie choæ doœæ nieregularne trwa do dziœ. Pocz¹tkowo spotkania odbywa³y siê w Poradni Psychologiczno-Pedagogicznej nr 1 w Katowicach pod okiem turnusowych terapeutów (logopedów i psychologów). Grupa spotyka³a siê doœæ rzadko, przeciêtnie raz na kwarta³, a do udzia³u zapraszani byli, oprócz osób j¹kaj¹cych siê i ich rodzin, tak e studenci logopedii. Spotkania cieszy³y siê du ym zainteresowaniem, mieszkañcy osiedla Witosa w Katowicach byli œwiadkami, a zarazem uczestnikami ró norodnych form æwiczeñ socjoterapeutycznych. Od samego pocz¹tku dzia³alnoœæ klubu polega³a na ³¹czeniu spotkañ towarzyskich z elementami terapii, co by³o postulatem wyraÿnie sformu³owanym przez uczestników. Po kilkuletniej przerwie w dzia³alnoœci, w roku klub zosta³ reaktywowany na Uniwersytecie Œl¹skim. Spotkania klubu s¹ z zasady otwarte dla ka dej osoby zainteresowanej problematyk¹ j¹kania. Udzia³ studentów filologii, logopedii oraz absolwentów studiów logopedycznych pozwala osobom j¹kaj¹cym siê na utrwalanie ró nych form terapii w zmiennych, a zarazem kontrolowanych przez moderatora spotkania warunkach. Z kolei osobom zainteresowanym problematyk¹ j¹kania, czêsto przysz³ym terapeutom, stwarza wyj¹tkow¹ okazjê wczucia siê w sytuacjê osoby zmagaj¹cej siê z problemem niep³ynnoœci. Z jednej strony jest to konsekwentne wype³nianie postulatu j¹kaj¹cych siê uczestników, aby realizowane by³y elementy terapii, a z drugiej wychodzenie naprzeciw potrzebom œrodowiska logopedycznego, które sygnalizuje niedostatek wiedzy i praktycznych umiejêtnoœci potrzebnych do udzielania profesjonalnego wsparcia osobom borykaj¹cym siê z tym zaburzeniem. Mog³oby siê wydawaæ, e zgodnie z nazw¹ tej grupy jej g³ówny cel stanowi przede wszystkim up³ynnianie mowy uczestników. Tak jednak nie jest. Ten przewrotny szyld Klub ludzi mówi¹cych p³ynnie jest manifestacj¹ werbalizowanej przez wielu uczestników potrzeby d¹ enia do osi¹gania poprawy w p³ynnoœci mówienia, 16 Na takich zasadach funkcjonuje warszawski Klub J. Jak relacjonuje jego wiceprezes R. Lignowski, obecna formu³a dzia³ania tego klubu przewiduje cotygodniowe spotkania. Z inicjatywy logopedów K. Szamburskiego i. Kowalczyka w ramach tych spotkañ organizowane s¹ tzw. cykle terapeutyczne. Cykl obejmuje ok tygodni, podczas których wdra ane s¹ metody up³ynniania mowy. W celu zwiêkszenia efektywnoœci æwiczeñ liczebnoœæ grupy jest ograniczona do 15 osób, które zobowi¹zuj¹ siê do regularnego uczestniczenia. 17 Po terapeutycznej czêœci spotkania ma miejsce czêœæ towarzyska, otwarta dla wszystkich zainteresowanych, tak e tych osób, które nie bior¹ pod uwagê terapii. Wiêcej informacji na temat dzia³alnoœci Klubu ludzi mówi¹cych p³ynnie mo na znaleÿæ na stronie Instytutu Jêzyka Polskiego Uniwersytetu Œl¹skiego: < 149

150 Prace kazuistyczne i rozwi¹zania praktyczne Nr 21 jednak na spotkaniach klubu bardzo czêsto podkreœla siê, e j¹kanie to nic z³ego ka dy bywa przecie czasem niep³ynny i boryka siê z rozmaitymi potkniêciami w mowie. Zarówno organizatorzy, jak i wielu uczestników spotkañ klubu podkreœlaj¹, e wiedza o sobie i o j¹kaniu, a tak e doœwiadczenia, które uzyskuj¹, s¹ dla nich najwa niejsz¹ wartoœci¹. 4. Grupy samopomocowe w opiniach uczestników Interesuj¹ce wydaje siê pytanie, czym s¹ i czym powinny byæ grupy wsparcia dla osób j¹kaj¹cych siê miejscem wdra ania terapii, a mo e raczej bezpiecznym azylem? Poszukuj¹c odpowiedzi na to i inne pytania zwi¹zane z funkcjonowaniem polskich grup samopomocowych dla osób j¹kaj¹cych siê, autorki podjê³y badania sonda owe wœród uczestni- 18 ków tych grup. Na podstawie wstêpnej analizy zgromadzonych wyników badañ mo na stwierdziæ, e istnieje du e zapotrzebowanie na tak¹ formê oddzia³ywania i spotyka siê ona z aprobat¹ zarówno osób j¹kaj¹cych siê, jak i wszystkich, którzy albo s¹ zainteresowani problematyk¹ tego zjawiska, albo na co dzieñ prowadz¹ terapiê niep³ynnoœci mowy. Wnioski te nasuwaj¹ odpowiedzi ankietowanych, którzy w wiêkszoœci przyznali, e uczestnicz¹ w spotkaniach zawsze b¹dÿ prawie zawsze, gdy s¹ organizowane. Ponadto, przewa aj¹ca liczba respondentów stwierdzi³a, e spotkania grup samopomocowych powinny odbywaæ siê bardzo czêsto, bo raz na tydzieñ. Zdaniem wiêkszoœci ankietowanych udzia³ w tego typu klubach przyczynia siê do zwiêkszenia szansy na przezwyciê enie problemów wynikaj¹cych z j¹kania wp³ywa na samoocenê, motywuje do wprowadzenia zmian w trybie ycia, intensyfikuje kontakty towarzyskie oraz pomaga zmniejszyæ poziom obaw czy te lêku zwi¹zanego z komunikowaniem siê. Ponadto, zdaniem ankietowanych, udzia³ osób j¹kaj¹cych siê w grupach samopomocowych przyczynia siê do zmniejszenia objawów j¹kania, motywuje do æwiczeñ nad p³ynnoœci¹ mowy oraz u³atwia zmianê postaw wzglêdem w³asnej niep³ynnoœci w mowie. Na pytanie, czym jest dla Pani/Pana grupa samopomocowa, jedna z respondentek odpowiedzia³a: Jest dla mnie czymœ bardzo wa nym, bo po ka dym spotkaniu czujê siê po raz kolejny pozytywnie zmieniona i zmotywowana. Ten aspekt wzmocnienia siebie dominowa³ w odpowiedziach ankietowanych. Dla wielu grupa samopomocowa jest rodzajem psychologicznego wsparcia, miejscem na wspomniane do³adowanie akumulatorów, zg³êbienie wiedzy o zjawisku j¹kania i sposobach terapii tego zaburzenia oraz przedyskutowanie spraw trudnych, mieszcz¹cych siê w obszarze obaw b¹dÿ doœwiadczeñ uczestników spotkañ. Zdaniem respondentów grupa samopomocowa ma tak e wymiar towarzyski stanowi okazjê do spotkañ z lubianymi osobami b¹dÿ poznania kogoœ nowego. Wiêkszoœæ ankietowanych uwa a, e w spotkaniach powinni braæ udzia³ wszyscy, którzy s¹ zainteresowani problematyk¹ j¹kania, bez wzglêdu na to, czy maj¹ problem z niep³ynnoœci¹ w mowie, czy te nie. Stanowi to sygna³, e j¹kaj¹cy siê uczestnicy klubu czy innych grup samopomocowych nie s¹ zainteresowani izolowaniem siê. W wypowiedziach wielu respondentów zosta³a zamanifestowana natomiast silna potrzeba otaczania siê ludÿmi, którzy ten W badaniu sonda owym (do momentu sk³adania tekstu do druku) wziê³o udzia³ 36 respondentów (20 kobiet, 16 mê czyzn). Przewa a³y wœród nich osoby j¹kaj¹ce siê 21 respondentów, ponadto ankiety wype³ni³o 7 koordynatorów takich grup samopomocowych, 8 stanowi³y inne osoby (np. studenci, cz³onkowie rodzin). Autorki chcia³yby gor¹co podziêkowaæ wszystkim respondentom, którzy wziêli udzia³ w badaniu, a przede wszystkim koordynatorom poszczególnych grup samopomocowych, którzy pomogli w dotarciu do uczestników i udzielili wywiadów. Szczególne podziêkowania kierowane s¹ do Zdzis³awa G³adosza, prezesa Ogólnopolskiego Stowarzyszenia Osób J¹kaj¹cych siê OSTOJA, ukasza Kowalczyka i Roberta Lignowskiego z warszawskiego Klubu J, Katarzyny Robakowskiej-Ploch z katowickiego Klubu J oraz cz³onków katowickiego Klubu ludzi mówi¹cych p³ynnie. Finalna analiza zgromadzonych wyników badañ zosta³a przedstawiona podczas Ogólnopolskiej Konferencji Logopedycznej Œl¹skiego Oddzia³u Polskiego Towarzystwa Logopedycznego w 2013 roku.

151 Nr 21 Prace kazuistyczne i rozwi¹zania praktyczne problem rozumiej¹, akceptuj¹ i pomagaj¹ sobie z nim radziæ. W tym te rozumieniu grupa samopomocowa pe³ni funkcjê bezpiecznego azylu. Wstêpne wyniki badania sonda owego ujawniaj¹ te, i obok spotkañ towarzyskich jednym z zadañ grup samopomocy dla osób j¹kaj¹cych siê jest wspomaganie terapii logopedycznej. Nie ma to byæ jednak wy³¹cznie 19 miejsce terapii, co podkreœlaj¹ zarówno uczestnicy, jak i koordynatorzy. 5. Podsumowanie Jak stwierdza P. Ramig, [ ] wp³yw grup samopomocowych na jakoœæ ycia osób j¹kaj¹cych siê wydaje siê zdecydowanie pozytywny (1993: 358). Ten sam autor przyznaje jednak, e w œrodowisku profesjonalistów istnieje pewnego rodzaju sceptycyzm czy nawet niechêæ wobec tej formy wsparcia osób j¹kaj¹cych siê. Jak konstatuje P. Ramig, byæ mo e jest to spowodowane brakiem zrozumienia, jak wa ny, pozytywny wp³yw wywiera grupa w terapii j¹kania, a zarazem jak destrukcyjny mo e byæ wp³yw zaburzenia na ycie jednostki i jak zaanga owanie w proces grupowego wsparcia mo e u³atwiaæ radzenie sobie z j¹kaniem w sytuacjach codziennych. Podobnie zauwa a Z. G³adosz: [ ] wielu terapeutów [ ] wysnuwa przed pacjentem wizjê ycia pozbawionego j¹kania po zakoñczeniu terapii, a tym samym przedstawia j¹kanie i osoby j¹kaj¹ce siê jako koszmar, który min¹³, stare z³e ycie, zaleca pacjentom unikanie osób j¹kaj¹cych siê, aby nie s³ucha³y niep³ynnej wymowy, 20 a tym samym nie wzbudza³y z³ych wspomnieñ. Tymczasem w oparciu o obserwacje spotkañ, a tak e opinie uczestników i koordynatorów grup samopomocowych dla osób j¹kaj¹cych siê nale y zdecydowanie zaprzeczyæ tego typu twierdzeniom. Grupy te niew¹tpliwie s¹ dla osób zmagaj¹cych siê z problemem niep³ynnoœci wa nym Ÿród³em potrzebnego im wsparcia, wzmagaj¹ tak e poczucie akceptacji i stanowi¹ si³ê napêdow¹ do dzia³ania, czêsto tak e do podejmowania terapii Z. G³adosz problem terapii w grupach samopomocowych rozpatruje nastêpuj¹co: Spotkania Klubów «J» maj¹ charakter otwarty, na takie spotkanie mo e przyjœæ ka dy w dowolnym momencie i na dowolne spotkanie. W takich spotkaniach bior¹ udzia³ nie tylko osoby j¹kaj¹ce siê, ale równie ich znajomi, studenci, rodzice, dzieci i inne osoby. Nie zawsze jest te obecny terapeuta. Grupa terapeutyczna rz¹dzi siê innymi prawami. Jest zamkniêta, a wiêc nikt postronny nie powinien w takich spotkaniach uczestniczyæ, chyba e zostaje zaproszony przez grupê lub prowadz¹cego terapiê. Jest osoba lub osoby prowadz¹ce cykl terapeutyczny i one decyduj¹ o przebiegu spotkania. Od uczestników terapii wymaga siê systematycznego uczestniczenia w spotkaniach i wykonywania æwiczeñ oraz zadañ. Je eli wœród uczestników spotkañ samopomocowych powstanie potrzeba przeprowadzenia cyklu spotkañ terapeutycznych, zaleca siê stworzenie oddzielnej grupy niezale nie od spotkañ Klubów «J». Z wywiadu udzielonego autorkom artyku³u przez Z. G³adosza na potrzeby prowadzonych badañ. 151

152 Prace kazuistyczne i rozwi¹zania praktyczne Nr 21 Bibliografia Adamczyk B., 1991, Motywacja w terapii j¹kania, Logopedia t. 18, s Adamczyk B., 1998, J¹kanie jako góra lodowa, Logopedia t. 25, s Byrne R., Wright L., 2008, Stammering. Advice for all ages, Sheldon Press, London. Chêciek M., 2007, J¹kanie. Diagnoza Terapia Program, Oficyna Wydawnicza Impuls, Kraków. Fibiger S., Peters H., Euler H.A., Neumann K., 2009, Opieka logopedyczna dla osób j¹kaj¹cych siê oraz kszta³cenie logopedów w Europie Wschodniej [w:] Gruba J. (red.), Logopeda. Wybór tekstów , Polski Zwi¹zek Logopedów, Warszawa, s Fraser M., 2010, Self-therapy for the stutterer. Eleventh Edition, The Stuttering Foundation of America, Memphis. G³adosz Z., 2002, J¹kanie wstyd czy fascynacja?, Biuletyn Logopedyczny nr 2 (8), s Hulit L.M., 2004, Straight talk on stuttering. Information, Encouragement, and Counsel for Stutterers, Caregivers, and Speech-Language Clinicians, Charles C. Thomas, Sprinfield, Illinois, USA. Mielewska A., Wêsierska K., 2012, Warsztaty szkoleniowe The Stuttering Foundation dostêpne tak e dla polskich logopedów, Forum Logopedyczne nr 20, s Ploch K., 2008, Kluby samopomocy osób j¹kaj¹cych siê kluby J, Forum Logopedyczne nr 15, s. 41. Ramig P.R., 1993, The impact of self-help groups on persons who stutter: A call for research, Journal of Fluency Disorders Vol. 18, s Reardon-Reeves N., 2008, More Friends for Jackson. A Story about Stuttering, National Stuttering Association, New York. Scott L., Gitar C., 2012, Jak mówiæ w szkole o j¹kaniu? Podrêcznik dla nauczycieli i logopedów, Centrum Logopedyczne, Katowice. Sêk H., Brzeziñska A.I., 2010, Podstawy pomocy psychologicznej [w:] Strelau J., Doliñski D. (red.), Psychologia akademicka. Podrêcznik, t. 2, Gdañskie Wydawnictwo Psychologiczne, Gdañsk, s Tardzenyuy J.L., 2005, Cameroon Support Group Helps People Who Stutter, The ASHA Leader [online, dostêp: ]. Dostêpny w internecie: < /2005/051018/051018e.htm>. Tarkowski Z., 1999, J¹kanie, Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa. Tarkowski Z., 2003, J¹kanie jako zaburzenie komunikacji interpersonalnej [w:] Obrêbowski A., Tarkowski Z. (red.), Zaburzenia procesu komunikatywnego, Wydawnictwo Fundacji Orator, Lublin, s Urbaniak K., 2010, Rola grup samopomocowych w redukcji logofobii u osób j¹kaj¹cych siê, niepublikowana praca dyplomowa przygotowana pod kierunkiem prof. dra hab. Tomasza WoŸniaka, Zak³ad Logopedii i Jêzykoznawstwa Stosowanego Uniwersytetu im. Marii Curie- -Sk³odowskiej w Lublinie. Ward D., 2006, Stuttering and Cluttering. Frameworks for understanding and treatment, Psychology Press, Hove. Wêsierska K., 2012, Logopedzi wobec diagnozy i terapii j¹kania wczesnodzieciêcego [w:] Podstolec A., Wêsierska K. (red.), W œwiecie logopedii. Materia³y dydaktyczne, t. 1, Wydawnictwo Uniwersytetu Œl¹skiego Agencja Artystyczna PARA, Katowice, s WoŸniak T., 2005, Zaburzenia komunikacyjne w j¹kaniu perspektywy terapii, Logopedia t. 34, s Yarus S.J., Murphy B., Quesal R.W., Reardon N.A., 2004, Bulling and Teasing: Helping Children Who Stutter, National Stuttering Association, New York. 152

153 Nr 21 Prace kazuistyczne i rozwi¹zania praktyczne Aneta Domaga³a, pracownik naukowo-dydaktyczny Zak³ad Logopedii i Jêzykoznawstwa Stosowanego Uniwersytetu Marii Curie-Sk³odowskiej w Lublinie Terapia poœrednia w otêpieniu alzheimerowskim bariery komunikacyjne w kontakcie z chorym Streszczenie: Artyku³ ogniskuje siê wokó³ zagadnieñ terapii poœredniej w otêpieniu alzheimerowskim, podejmuje problem zak³óconej relacji miêdzy chorym z otêpieniem a jego zdrowym wspó³rozmówc¹ (opiekunem). Jest wynikiem zainteresowañ problemami praktycznymi ilustruje problemy wystêpuj¹ce w tej grupie chorych. S³owa kluczowe: choroba Alzheimera, usprawnianie komunikacji, terapia poœrednia, bariery komunikacyjne. Indirect therapy in Alzheimer's dementia communication barriers in contact with the patient Summary: The article focus on the questions of indirect therapy in Alzheimer's dementia. It discusses the problem of the disordered relation between the patient with Alzheimer's dementia and the healthy co-interlocutor (caregiver). It result from the interest in practical problems illustrates the problems occurring in this group of patients. Key words: Alzheimer's disease, rehabilitation of communications, indirect therapy, communication barriers. Na gruncie logopedii jako strategiê dzia³ania w otêpieniu alzheimerowskim wskazuje siê stabilizowanie mo liwoœci interakcyjnych pacjenta (Grabias 2008) w ramach terapii bezpoœredniej i poœredniej (Domaga³a 2008b). G³ównym tematem przygotowanego opracowania s¹ zagadnienia zwi¹zane z terapi¹ poœredni¹ w otêpieniu alzheimerowskim, a dok³adnie problem zak³óconej relacji miêdzy chorym z otêpieniem a jego zdrowym wspó³rozmówc¹ (opiekunem). Terapia poœrednia ukierunkowana jest na wypracowanie optymalnych sposobów porozumiewania siê pacjenta z osobami z jego otoczenia logopeda przekazuje opiekunowi informacje na temat komunikowania siê w warunkach choroby otêpiennej, kszta³tuje po ¹dane zachowania komunikacyjne, pomaga rozwi¹zywaæ problemy w komunikacji z podopiecznym, dostarcza informacji zwrotnych na podstawie prowadzonych obserwacji (Domaga³a 2008b, 2011). Dzia³ania podejmowane przez opiekunów wzglêdem chorych maj¹ jednak e istotne ograniczenia zaburzenia mowy w chorobie Alzheimera s¹ progresywne, nieodwracalne, wspó³wystêpuj¹ z innymi zaburzeniami poznawczymi oraz pozapoznawczymi. W kontakcie opiekuna z chorym pojawiaj¹ siê bariery komunikacyjne, których nie sposób pokonaæ. Dla opiekuna wa ne jest, by wypracowa³ mo liwie najlepsze sposoby porozumiewania siê z chorym, tak e ze wzglêdu na siebie samego i mo liwoœæ sprawowania nale ytej opieki, czêsto d³ugoletniej, w której wa ne jest utrzymanie bliskich relacji z chorym. Wiedza na temat sposobów usprawniania komunikacji w otêpieniu alzheimerowskim stopniowo narasta, ale w praktyce bywa dla opiekuna niewystarczaj¹ca, musi byæ weryfikowana 153

154 Prace kazuistyczne i rozwi¹zania praktyczne Nr 21 (Small 2002). Wskazuj¹c na potrzebê wypracowania optymalnych sposobów postêpowania wzglêdem chorych, nale y podj¹æ zarazem problemy, które s¹ najistotniejsze dla opiekunów, zwi¹zane z uci¹ liwymi zachowaniami komunikacyjnymi chorego. Propozycje w³asne w tym zakresie zarysowano w poradniku dla opiekunów, obejmuj¹c formu³¹ W-S-P-I-E-R-A-M tak e trudne sytuacje komunikacyjne: M muszê w ten sposób; w sytuacjach trudnych (Domaga³a 2008a). By³o to po ¹dane z uwagi na dylematy towarzysz¹ce opiekunom w sytuacjach komunikacyjnych, którym nie mog¹ sprostaæ mimo starañ i najlepszych intencji. Zdarza siê, e opiekun zmuszony jest potraktowaæ chorego w taki sposób, w jaki sam niew¹tpliwie nie chcia³by byæ potraktowany przez nikogo ze swoich bliskich. Tak ze wzglêdu na chorego, jak i z uwagi na kondycjê psychiczn¹ opiekuna wa ne jest zapobieganie sytuacjom kryzysowym. Opiekunowie, osoby bliskie, czêsto bardzo cierpi¹, obserwuj¹c stan chorego i usi³uj¹c mu pomóc. Ich problemy w relacji z podopiecznym, najczêœciej skrywane, dotycz¹ kwestii podstawowych, równie etycznych. Nieraz wydaje siê, e trudne kwestie winny zostaæ przemilczane opiekunowie obawiaj¹ siê ujawniaæ je innym (z uwagi na to w niniejszym opracowaniu nie korzystam z pozyskanych przez siebie informacji od opiekunów, materia³ ilustracyjny pochodzi z ksi¹ ki A. Gillies (2012), opartej na dzienniku prowadzonym w czasie kilkuletniej opieki autorki nad teœciow¹, co ze wzglêdu na szczer¹ relacjê opiekunki dobrze oddaje istotê problemów). Najczêstsze bariery komunikacyjne w kontakcie z chorym, wskazywane przez opiekunów problemy, z którymi nie s¹ oni w stanie sobie poradziæ, to: 1. Treœæ wypowiedzi podopiecznego niespójna, nielogiczna, dziwaczna, bêd¹ca œwiadectwem rozpadu wiedzy o rzeczywistoœci. W literaturze przedmiotu, tak e w poradnikach kierowanych do opiekunów, uwagi na ten temat formu³owane s¹ w sposób wywa ony, w rzeczywistoœci natomiast osoby bliskie czêsto oceniaj¹ treœæ wypowiedzi chorych dosadnie wypowiedzi chorej Nancy, bohaterki opowieœci A. Gillies, irytuj¹ jej mê a Morrisa, budz¹ w nim z³oœæ: Ona mi tu opowiada jakieœ kompletne bzdury (Gillies 2012: 210). Nie jest on w stanie s³uchaæ jej bredni, g³upot, nazywa onê durn¹, g³upi¹ bab¹, poniewa, ze swoj¹ postaw¹ nieprzyjmowania jej alzheimera do wiadomoœci, nie mo e pozwoliæ, by takie glêdzenie przesz³o bez sprzeciwu (Gillies 2012: 192). W wypowiedziach chorej coraz trudniej siê doszukaæ sensu, rozmowy z ni¹ s¹ wyczerpuj¹ce: Przypadkowe absurdy odzwierciedlaj¹ce strumieñ œwiadomoœci sta³y siê czêstym elementem poranków (Gillies 2012: 41). 2. Powtarzanie siê, wymuszanie przez chorego, by odbiorca ponownie wys³ucha³ tej samej wypowiedzi, kolejny raz wspó³tworzy³ rozmowê na ten sam temat (tzw. pêtle). W takiej sytuacji synowej mo liwe wydaj¹ siê tylko zachowania ucieczkowe niewinne pytanie Nancy rozpoczyna niekoñcz¹c¹ siê rozmowê, potem chora wychodzi z pokoju, ale wraca po chwili i: Wszystko zaczyna siê od nowa, powtarzamy siê niemal s³owo w s³owo. Jedynym wyjœciem jest schowaæ siê (Gillies 2012: 159). 3. Wypowiedzi nadmiernie rozbudowane, niekoñcz¹ce siê monologi podopiecznego. Z czasem otoczenie nie mo e ju tego znieœæ tak jak synowa Nancy: Rozpala³am od nowa w kominku, dawa³am jej grzankê i gor¹ce mleko i nie zwraca³am uwagi na jej glêdzenie. Ale ju nie mam na to si³ (Gillies 2012: 253). Bliskie osoby staj¹ siê kolejnymi ofiarami gadulstwa chorej: Jack dzikim wzrokiem dawa³ sygna³y «Ratunku!», niczym zdesperowany goœæ zagoniony na przyjêciu do naro nika przez jakiegoœ nudziarza (Gillies 2012: 244), przygwoÿdzi³a go do œciany swoim 154

155 Nr 21 Prace kazuistyczne i rozwi¹zania praktyczne monologowaniem (Gillies 2012: 244). Przychodz¹ca do Nancy opiekunka usi³uje blokowaæ jej monologi swoimi w³asnymi, stosuj¹c technikê mówienia bez przerw, lecz ma to swoj¹ cenê, bo: Kiedy st¹d wychodzi, musi byæ skrajnie wyczerpana, bliska granicy samounicestwienia. Przez bite trzy godziny nie przerywa swojej opowieœci (Gillies 2012: 171). 4. Ataki s³owne agresja werbalna chorego, przekleñstwa. Szczególnie dotkliwie odczuwane s¹ przez otoczenie ataki s³owne wymierzone w najbli sze osoby z rodziny, np. dzieci. Ofiar¹ takich zachowañ pada m.in. wnuczek Nancy: Jack po tym, jak spróbowa³ wyt³umaczyæ Nancy, eby nie wychodzi³a z domu, bo pada zostaje nazwany sukinsynem, a na dok³adkê suk¹. Trudno opowiedzieæ, jak z³owrogie bywaj¹ te s³owne ataki nag³e i niespodziewane, podejmowane z tak nienawistnym wyrazem twarzy (Gillies 2012: 161). Mog¹ mieæ one charakter kompulsywny: pozycje z menu choroby Alzheimera podane w sposób charakterystyczny dla zespo³u Tourette'a (Gillies 2012: 202). 5. Nieustaj¹ca, niekontrolowana aktywnoœæ jêzykowa podopiecznego, s³owotok. Zw³aszcza w sytuacjach czy porach, kiedy aktywnoœæ jêzykowa nie jest aprobowana przez otoczenie, staje siê to nie do zniesienia: I powinniœmy sobie uzmys³owiæ, e do naszych obowi¹zków nale y tak e nocne czuwanie i s³uchanie monologów Nancy nad ranem i krzyków Morrisa, nakazuj¹cego jej, eby siê wreszcie, do kurwy nêdzy, zamknê³a i posz³a spaæ (Gillies 2012: 251), chora gada a do œwitu przez co Morris odchodzi od zmys³ów (Gillies 2012: 342). 6. Sta³e oczekiwanie przez chorego zainteresowania w³asn¹ osob¹, domaganie siê od otoczenia informacji, rozmów, wyrzuty, e nie jest siê informowanym o wa nych sprawach. Jak stwierdza opiekunka, z chor¹ trzeba byæ na jej zasadach: troszcz¹c siê o ni¹, nic nie robi¹c, plotkuj¹c i dbaj¹c o jej rozrywkê (Gillies 2012: 71). Pretensje do opiekuna mog¹ pojawiæ siê w ka dej sytuacji tak e wtedy, gdy podopieczny czuje siê zagubiony, niedoinformowany. Niepamiêtanie podstawowych faktów dotycz¹cych w³asnego ycia (takich jak np. przejœcie na emeryturê, przeprowadzka do nowego domu) chora ujmuje w kategoriach braku potrzebnych informacji z winy otoczenia: Och mówi Nancy nic mi o tym nie mówiono. By³oby mi³o, gdyby mnie informowano (Gillies 2012: 159). 7. Preferowanie przez chorego szczególnych rodzajów rozrywki, aktywnoœci (jêzykowej, umys³owej), uci¹ liwych dla bliskich osób. Opiekunom zaleca siê aktywizowanie podopiecznych, jednak czêsto trudno nadaæ takim zachowaniom stosown¹ formê i w efekcie bliskie osoby musz¹ znosiæ to, co doskwiera im samym: Salon moich teœciów sta³ siê ma³ym, samodzielnym kosmosem pe³nym ycia z telewizora. Napady, zdrady, rozwody, przewinienia, zbrodnie, szalone k³ótnie: wszystko to wywo³uje uœmiech u Nancy, a depresjê u pozosta³ych (Gillies 2012: 227). Nancy uwielbia wrzaski w operach mydlanych. Siedzi wtedy, okrêcaj¹c wokó³ palca kosmyki swoich w³osów, i uœmiecha siê. Reszta domu jest dla niej zbyt cicha, zanadto harmonijna. Nudzimy j¹. Pragnie mówienia, mówienia, nieustaj¹cego mówienia (Gillies 2012: 227). 8. Niemo noœæ wyt³umaczenia choremu podstawowych spraw, tak e zaprzeczanie przez chorego informacjom przekazywanym przez osoby bliskie, zarzucanie im k³amstwa. 155

156 Prace kazuistyczne i rozwi¹zania praktyczne Nr 21 Opiekunowie przekonuj¹ siê, e rzadko udaje siê wyt³umaczyæ choremu niezrozumia³e dla niego kwestie, zmieniæ jego przekonania. Kiedy synowa stara siê uspokoiæ Nancy i t³umaczy jej, e przebywa z rodzin¹, a nie jak siê jej wydaje z obcymi ludÿmi, s³yszy w odpowiedzi: Albo k³amiesz, albo ja zwariowa³am (Gillies 2012: 27). Dom staje siê piek³em, gdy chora przestaje rozpoznawaæ swojego mê a i z tego powodu wszystkich prosi o pomoc w pozbyciu siê tej obcej dla niej osoby: Ten cz³owiek NIE JEST MOIM MÊ EM upiera siê NIE JEST, NIE JEST, nigdy W YCIU go wczeœniej nie widzia³am (Gillies 2012: 257). Opiekunowie nie ustaj¹ w d¹ eniach, by zachowanie Nancy zmieniaæ na lepsze, a szaleñstwo polega na tym, e robi siê wci¹ to samo, oczekuj¹c za ka dym razem innych rezultatów; z tego punktu widzenia moje próby t³umaczenia jej czegokolwiek s¹ przedsiêwziêciem szalonym (Gillies 2012: 271). Szczególnie trudne s¹ sytuacje, gdy pacjenta trzeba powstrzymaæ przed jakimœ dzia³aniem, przekonaæ do wykonania jakiejœ czynnoœci lub zaniechania jej, a nie jest on w stanie przyj¹æ adnych racjonalnych argumentów, np. Nancy wstaje w nocy i usi³uje opuœciæ dom, stale próbuje siê przedostaæ Gdzie Indziej (Gillies 2012: 252). 9. Poczucie daremnoœci aktywizowania chorego poprzez rozmowê, braku sensu w³asnych starañ i wysi³ku podejmowanego w kontakcie z chorym, zw³aszcza jeœli wydaje siê, e dla podopiecznego nie ma to adnego znaczenia (i nie docenia on tego). Gdy osoba chora ju po chwili zapomina o tym, co dzia³o siê wczeœniej, o odbytym spotkaniu, rozmowie, opiekuna ogarnia zw¹tpienie, czemu maj¹ s³u yæ jego dzia³ania synowa spêdza z Nancy w pokoju piêæ godzin, potem idzie zrobiæ jej kawê, a kiedy wraca, Nancy jest sina ze z³oœci: Ca³y dzieñ siedzê tu sama! Ludzie przechodz¹ i nikt siê do mnie nie odzywa! (Gillies 2012: 279). Wskazane wy ej problemy (i inne zwi¹zane z codzienn¹ opiek¹ nad chorym) czêsto powoduj¹, e sytuacja przerasta opiekunów, co mo e mieæ zgubne skutki tak dla pacjenta, jak i dla samego opiekuna. Synowa Nancy nie ukrywa swoich aktów agresji s³ownej i fizycznej wobec chorej: - Krzyków, awantur, których dopuszcza³a siê tak e przy goœciach, ludziach obcych, maj¹c œwiadomoœæ, e szokuje ich swoim zachowaniem: No proszê, pos³uchajcie tylko! Wrzeszczy na swoj¹ biedn¹ teœciow¹, tê s³odk¹, siwow³os¹ staruszkê! [...] Wbija ich to w pod³ogê (Gillies 2012: 162). Synowa nie mog³a siê powstrzymaæ, gdy chora by³a agresywna wobec jej dzieci (a swoich wnuków), gdy szykanowa³a je, rani³a swoimi wypowiedziami. W podobnych sytuacjach utrata kontroli nad w³asnym zachowaniem zdarza³a siê równie synowi chorej znanemu dot¹d z tego, e nigdy nie traci panowania nad sob¹. On równie nie móg³ znieœæ wyzwisk kierowanych przez chor¹ pod adresem jego ony i dzieci. - Przepychanek, a tak e bójki, która by³a uwarunkowana niekontrolowanym wybuchem skumulowanych emocji opiekuna: Tracê kontrolê nad sob¹. D³ugie miesi¹ce powstrzymywania siê i prób zachowania rozs¹dku maj¹ swoj¹ cenê i w³aœnie teraz przysz³a do mnie faktura (Gillies 2012: 306). Mam ciê doœæ! wrzeszczê Mam doœæ ciebie i zajmowania siê tob¹, i ca³ej tej cholernej, nieustannej harówki! (Gillies 2012: 306). W efekcie dochodzi do agresji fizycznej, czynów mog¹cych skutkowaæ nawet utrat¹ ycia. Synowa, mimo e jej dzia³anie mo e byæ traktowane jako samoobrona, wskazuje póÿniej, e tego rodzaju zachowanie ma swoj¹ kwalifikacjê znêcanie siê nad starsz¹, chor¹ osob¹. Pocieszeniem mog¹ byæ dla niej wyszukiwane w Internecie relacje opiekunów o podobnych momentach pêkniêcia, dramatycznych 156

157 Nr 21 Prace kazuistyczne i rozwi¹zania praktyczne za³amaniach, które zdarzaj¹ siê ludziom w obliczu trudnoœci nie do zniesienia (równie zabójstwach mê czyzna udusi³ onê, która nie przestawa³a z niego szydziæ z charakterystyczn¹ dla demencji wytrwa³oœci¹ (Gillies 2012: 310), inny doprowadzi³ do œmierci ony, knebluj¹c j¹, gdy jej krzyki nie pozwala³y mu zasn¹æ przez wiele kolejnych nocy). Relacje te budz¹ u osoby, która sama znalaz³a siê w podobnej sytuacji, zarazem grozê i wspó³czucie. W kontekœcie zaburzeñ mowy i komunikacji opiekunowie osób z otêpieniem alzheimerowskim mówi¹ o sytuacjach, kiedy wszystko zawodzi, a nie mog¹c zaradziæ problemom, sk³aniaj¹ siê do przymusu, nakazów, dyscyplinowania chorego, przemocy. Osobom niebêd¹cym sta³ymi opiekunami chorych z otêpieniem, tak e logopedom, mo e byæ trudno dostrzec skalê tych problemów. Z perspektywy opiekuna pierwszoplanowy charakter mog¹ tu mieæ nastêpuj¹ce kwestie: 1. Ocena mo liwoœci jêzykowych (i szerzej: umys³owych) pacjenta, dokonywana przez osoby niepozostaj¹ce z nim na co dzieñ, tak e przez specjalistów zajmuj¹cych siê chorymi z otêpieniem, mo e byæ zawy ona i jako taka niezgodna z ocen¹ opiekuna. Synowa Nancy s¹dzi, e zachowanie chorej teœciowej w kontakcie z obcymi to osobliwoœæ, a potem dowiaduje siê, e jest to alzheimerowska klasyka grubiañskie zachowania w kontakcie z bliskimi i ujmuj¹ce, grzeczne w rozmowach oficjalnych z obcymi. Podczas spotkania z pielêgniark¹: Nancy zrozumia³a instynktownie, mo e sprowokowana s³u bow¹ min¹ i antyseptycznym zapachem goœcia e musi dobrze wypaœæ. I naprawdê wczu³a siê w rolê (Gillies 2012: 156). Badania lekarskie te nie ujawniaj¹ niczego niepokoj¹cego: Ujmuj¹cy uœmiech Nancy i zestaw zdañ zaczerpniêtych z przesz³oœci to swego rodzaju metoda na pozbycie siê lekarzy (Gillies 2012: 316). Specjaliœci maj¹cy sporadyczny kontakt z pacjentk¹ bywaj¹ ni¹ urzeczeni, mówi¹ o Nancy s³odka, absolutnie czaruj¹ca. Opiekunowi daje siê wówczas odczuæ, e wyolbrzymia problemy. Nawet w sytuacji skrajnej dla opiekunów Nancy Profesjonaliœci s¹ uspokojeni. Patrz¹ na nas lekko zdziwieni. Z Nancy nie jest przecie tak Ÿle. Kryzys? Jaki kryzys? (Gillies 2012: 316). Bliscy mog¹ siê obawiaæ, e zostan¹ negatywnie ocenieni w roli opiekunów maj¹ te w¹tpliwoœci, czy zajmuj¹cy siê nimi specjaliœci potrafi¹ rozpoznaæ alzheimerowsk¹ klasykê, zachowania dobrze identyfikowane przez wymieniaj¹cych siê doœwiadczeniami opiekunów. W wypadku rodziny Nancy ocena mo liwoœci pacjentki przez specjalistów mia³a decyduj¹ce znaczenie przy wyborze dzia³añ pomocowych pacjent oceniony jako dobrze funkcjonuj¹cy nie kwalifikuje siê do opieki w oœrodku pomocy, mimo e jego bliscy s¹ u kresu wytrzyma³oœci psychicznej. Zdarza siê, e podczas badania logopedycznego opiekunowie od razu chc¹ weryfikowaæ to, co mówi chory, objaœniaæ jego zachowania z perspektywy osoby, która zna chorego, obserwuje go na co dzieñ ( mówi nieprawdê, akurat dziœ mu siê uda³o ) boj¹ siê, e osoba obca mo e wyci¹gn¹æ pochopne wnioski i zlekcewa yæ opisywane przez nich problemy. 2. Od opiekunów oczekuje siê, e w swym postêpowaniu bêd¹ kierowaæ siê przykazaniami Ksiêgi (m¹droœciami zawartymi w literaturze dla opiekunów synowa Nancy zachowuje tu charakterystyczny dystans: Ksiêga mówi, Ksiêga twierdzi, Ksiêga poucza ). Liczba i ró norodnoœæ wskazanych opiekunowi w Ksiêdze rad, zaleceñ, powinnoœci, dzia³añ koniecznych mo e prowadziæ tylko do jednego wniosku: Zasadniczo, drogi opiekunie, twoje ycie dobieg³o koñca (Gillies 2012: 79). Sytuacja wymusza na opiekunach zasadnicze zmiany: wypracowujemy ró ne rutynowe zacho- 157

158 Prace kazuistyczne i rozwi¹zania praktyczne Nr 21 wania, które prawdopodobnie powinniœmy nazywaæ yciem (Gillies 2012: 60). Literatura okreœla idea³, który opiekun ma osi¹gn¹æ z jednej strony Ksiêga spodziewa siê po nas, e bêdziemy œwiêtymi (Gillies 2012: 78), z drugiej strony zachêca, by alzheimer sta³ siê zabaw¹, by nabraæ dystansu do problemów. Niestety, konstruuj¹ca fa³szywy obraz siebie opiekunka Nancy, pogodna pogromczyni k³opotów (Gillies 2012: 376), pewnego dnia nie wytrzymuje. Równie podczas osobistych spotkañ ze specjalistami opiekunowie domyœlaj¹ siê, e odbywaj¹ oni wczeœniej rutynowe szkolenia, skutkuj¹ce szkolonym widzeniem œwiata (Gillies 2012: 232) i z tego powodu indywidualne ludzkie problemy s¹ im obce. Unikaj¹ kontaktu ze specjalistami, z czasem nie chc¹ traciæ energii na sztuczne, niczego niewnosz¹ce rozmowy z opiekunami zawodowymi. 3. Choroba Alzheimera dotyka nie tylko chorego; cierpi¹ równie jego bliscy specjaliœci zwykle staj¹ po stronie pacjenta, a opiekun czuje siê pozostawiony samemu sobie. Wielu opiekunów, podobnie jak A. Gillies, wyra a przekonanie, e ktoœ, kto nie doœwiadczy³ osobiœcie, czym jest opieka nad osob¹ z chorob¹ Alzheimera, nie jest w stanie zrozumieæ, jak odcz³owieczaj¹ce mo e byæ zajmowanie siê chorym (Gillies 2012: 13). Gdy A. Gillies w artykule prasowym przedstawi³a swoje problemy bez ogródek, w sposób drastyczny, jej zapiski nie spodoba³y siê opinii publicznej tak e to, e napisa³a o osobie z rodziny, ujawni³a problemy prywatne. Opiekunowie rzadko mog¹ pozwoliæ sobie na szczeroœæ, formu³uj¹c w³asne opinie, gubi¹ siê w tym, co wolno, a czego nie wypada. Wydaje siê im, e respektowane s¹ jedynie prawa pacjenta. Gdy Nancy oczernia synow¹ przed pielêgniarkami, szydzi z niej, oskar a, opiekunkê doprowadza to do furii: Dlaczego tylko ona ma tutaj jakieœ prawa? A co z moimi prawami czemu ja mogê byæ znies³awiana i tyranizowana? (Gillies 2012: 362). Bardzo chcê, eby pielêgniarki reagowa³y i kaza³y jej siê zamkn¹æ (Gillies 2012: 362). W istocie, nieraz mo e siê okazaæ, e zachowania chorego nie pozostaj¹ bez konsekwencji w tym przypadku pracownicy socjalni, zgodnie z na³o onym na nich obowi¹zkiem, z powodu zniewag s³ownych kierowanych przez chor¹ pod adresem wnuków, zawiadomili Wydzia³ Rodziny o przemocy wobec dzieci. Powy sze problemy z pewnoœci¹ trzeba mieæ na uwadze w kontakcie z opiekunem pacjenta z chorob¹ Alzheimera. W aspekcie opieki logopedycznej, terapii poœredniej, s¹ to problemy niezwykle istotne (tak e w wymiarze etycznym), jednoczeœnie jednak terapeuta musi mieæ œwiadomoœæ, e sfera usprawniania komunikacji, porozumiewania siê, mo e mieæ dla opiekuna w obliczu innych problemów, jakie niesie choroba otêpienna znaczenie drugoplanowe. Oddzia³ywania terapeutyczne w tej sferze musz¹ zostaæ rozwa one w kontekœcie potrzeb indywidualnych, zarówno chorego, jak i jego opiekunów. Podmiotowe traktowanie chorego i jego opiekuna jest podstaw¹ podejmowanych dzia³añ. 158

159 Nr 21 Prace kazuistyczne i rozwi¹zania praktyczne Bibliografia 1. Domaga³a A., 2008a, Choroba Alzheimera komunikacja z chorym. Poradnik dla opiekunów, Continuo, Wroc³aw. 2. Domaga³a A., 2008b, Standardy postêpowania logopedycznego w przypadku zaburzeñ mowy w otêpieniu alzheimerowskim, Logopedia t. 37, s Domaga³a A., 2011, Otêpienie alzheimerowskie usprawnianie komunikacji jêzykowej w relacji: opiekun chory [w:] Leszek J. (red.), Choroby otêpienne. Teoria i praktyka, Continuo, Wroc³aw, s Gillies A., 2012, Opiekunka. ycie z Nancy. Podró w œwiat alzheimera, Wydawnictwo Czarne, Wo³owiec. 5. Grabias S., 2008, Postêpowanie logopedyczne. Diagnoza, programowanie terapii, terapia, Logopedia t. 37, s Small J.A., 2002, Language and Communication in Alzheimer's Disease, Research and Practise in Alzheimer's Disease Vol. 6, s

160 Prace kazuistyczne i rozwi¹zania praktyczne Nr 21 Agnieszka Cypress, terapeuta, pedagog specjalny, kynoterapeuta Specjalny Oœrodek Szkolno-Wychowawczy nr 3 w Bydgoszczy Centrum Wspierania Rozwoju i Terapii dla Dzieci Bu-Ba w Bydgoszczy Wykorzystanie kynoterapii w kszta³towaniu mowy i usprawnianiu komunikacji Streszczenie: Terapia z udzia³em psa pomaga stymulowaæ rozwój dziecka z ró norakimi dysfunkcjami rozwojowymi, w tym równie z zaburzeniami mowy i komunikacji. Obecnoœæ psa na zajêciach aktywizuje dziecko i motywuje je do podejmowania wysi³ku. S³owa kluczowe: zaburzenia mowy, komunikacja, terapia z psem. Summary: Therapy with the dog helps to stimulate the development of a child with various developmental disabilities, including those with impaired speech and communication. The presence of a dog in the classroom energizes and motivates the child to be making an effort. Key words: speech disorder, communications, therapy with the dogs. Jedn¹ z metod terapeutycznych wykorzystywanych w pracy z osobami niepe³nosprawnymi jest terapia kontaktowa z udzia³em psów. Znajduje ona swoje zastosowanie równie w usprawnianiu jêzykowym, a tak e komunikowaniu siê osób z ró nymi deficytami w tym obszarze. Pozytywny wp³yw kontaktu cz³owieka ze zwierzêtami opisa³ jako pierwszy amerykañski lekarz B. Levison, który w 1964 roku zauwa y³, e jego pacjenci cierpi¹cy na autyzm doskonale nawi¹zuj¹ kontakty z psem (Cypress 2012). Stwierdzi³ tym samym, e osoby maj¹ce problemy z nawi¹zywaniem kontaktów interpersonalnych otwieraj¹ siê w bezpoœrednim kontakcie z psem, poniewa taki kontakt niejako naturalnie aktywizuje cz³owieka, a tak e poprawia jego samopoczucie. Na przestrzeni lat ludzie zaczêli wiêc wykorzystywaæ psy do terapii wspomagaj¹cej leczenie konwencjonalne, rehabilitacjê ruchow¹, rewalidacjê, resocjalizacjê, a tak e leczenie farmakologiczne i psychoterapiê. Pojêcie kynoterapia jest zatem okreœleniem metody wspieraj¹cej terapiê konwencjonaln¹, która to metoda polega na bezpoœrednim kontakcie chorego z psem, który w tym przypadku jest tak e terapeut¹. Odpowiednio szkolony pies o ³agodnym charakterze podczas kontaktu z osob¹ niepe³nosprawn¹ wywo³uje w niej pozytywne emocje, poczucie bezpieczeñstwa i podnosi poziom samoakceptacji, poniewa pies akceptuje tê osobê tak¹, jaka ona jest, ze wszystkimi jej deficytami, niedoskona³oœciami i brakami. Pies nie dostrzega tego, co widz¹ inni ludzie. Podnosi w ten sposób poczucie w³asnej wartoœci danej osoby, a dodatkowo, wykonuj¹c jej proste polecenia, wywo³uje wra enie sprawstwa i daje poczucie sukcesu. To z kolei mobilizuje do podejmowania dalszego wysi³ku z coraz wiêksz¹ swobod¹ i samodzielnoœci¹. 160 Using therapy with the dogs to shape speech and improvement communication

161 Nr 21 Prace kazuistyczne i rozwi¹zania praktyczne Pies pomaga równie roz³adowaæ napiêcie emocjonalne, gdy zabawy z nim naturalnie odprê aj¹ i odwracaj¹ uwagê pacjenta od jego problemów. Kynoterapia zyskuje coraz wiêksz¹ liczbê zwolenników i znacznie poszerza ofertê terapeutyczn¹ kierowan¹ do osób potrzebuj¹cych. Metoda ta wywo³uje pozytywne efekty w nastêpuj¹cych aspektach ycia cz³owieka: u³atwia nawi¹zywanie kontaktów poprzez wyzwalanie potrzeby komunikacji w kontakcie z psem, zwiêksza poczucie bezpieczeñstwa, w³asnej wartoœci, wiary we w³asne si³y oraz samoakceptacji. Terapia z psem uaktywnia i rozwija motorykê, percepcjê, uczuciowoœæ, komunikacjê, spostrzegawczoœæ, pamiêæ, odprê a i relaksuje. W prezentowanym opracowaniu chcia³abym ukazaæ mo liwoœci wykorzystania obecnoœci psa na zajêciach do usprawniania mowy i komunikacji pacjenta. Umiejêtnoœæ komunikowania siê cz³owieka z otaczaj¹cym go œwiatem stanowi podstawê jego egzystencji i prawid³owego funkcjonowania w tym e œwiecie. Dziêki niej mo e on bowiem odbieraæ, analizowaæ i przekazywaæ informacje do i z otoczenia. Komunikacja jest zatem sposobem wymiany pewnych informacji miêdzy jej uczestnikami. Podkreœlaj¹c znaczenie komunikacji, w literaturze okreœla siê j¹ jako porozumiewanie siê, wymianê informacji, wspó³dzia³anie i nawi¹zywanie kontaktów z innymi ludÿmi w celu realizowania okreœlonych stosunków spo³ecznych, nawi¹zywania wiêzi, zaistnienia interakcji (Janus 2006: 80). Pe³ni ona okreœlone funkcje o charakterze spo³ecznym, psychologicznym, regulacyjnym, poznawczym, ekspresywnym, informacyjnym. Jako czynniki znacznie determinuj¹ce proces komunikowania siê mo na wymieniæ wyraz twarzy, gesty, mimikê, ruchy cia³a i jego postawê, kontakt dotykowy, ubiór, barwê i ton g³osu, uzewnêtrznienie emocji. Za przyczyny powstawania barier uniemo liwiaj¹cych prawid³owy przebieg porozumiewania siê mo na uznaæ odmienne cele rozmówców, okreœlony stan emocjonalny, nieadekwatny wygl¹d zewnêtrzny, ró nice wynikaj¹ce z pogl¹dów, wykszta³cenia, poziomu intelektualnego, zasobu wiedzy, zajmowanego stanowiska lub pe³nienia okreœlonej funkcji spo³ecznej oraz brak umiejêtnoœci komunikowania siê (Janus 2006: 80). Komunikowanie siê zarówno umiejêtnoœæ odbioru, jak i przekazywania informacji bezpoœrednio wi¹ e siê z inicjowaniem i rozwijaniem relacji interpersonalnych. Z. Nêcki definiuje komunikowanie interpersonalne jako podejmowan¹ w pewnym okreœlonym kontekœcie wymianê werbalnych, wokalnych oraz niewerbalnych sygna³ów (inaczej: symboli), zaœ celem tej wymiany jest osi¹gniêcie lepszego poziomu wspó³dzia³ania. Wskazuje tym samym na dwukierunkowoœæ procesu komunikacji (wymiana) oraz na znaczenie komunikatu werbalnego (Nêcki 1996: 109). Podczas sesji kynoterapeutycznych szczególny nacisk k³adzie siê na maksymaln¹ aktywizacjê posiadanych przez dziecko mo liwoœci i predyspozycji. Zasada ta dotyczy zatem tak e rozwijania zdolnoœci komunikacyjnych i umiejêtnoœci jêzykowych. Umiejêtnoœæ prawid³owego pos³ugiwania siê mow¹, tak istotna szczególnie w dzisiejszych czasach, odgrywa fundamentaln¹ rolê w procesie komunikacji. Liczne badania wskazuj¹ jednak, e z powodu wad wymowy nadal cierpi du y procent dzieci. Potwierdzaj¹ to m.in. badania T. K³uska, który zauwa a, e problem wystêpowania u uczniów wad wymowy jest spotykany coraz czêœciej, a œwiadcz¹ o tym zarówno prowadzone statystyki, jak i codziennoœæ szkolna, co bardzo wyraÿnie ukazuje narastaj¹c¹ skalê trudnoœci wystêpuj¹cych u dzieci i m³odzie y w tym zakresie (2000: 47). Zajêcia z psem sprzyjaj¹ spontanicznej aktywnoœci dziecka, które jest tak zaabsorbowane jego obecnoœci¹, e niejako zapomina o swoich s³abych stronach. Podczas zajêæ wszystkie 161

162 Prace kazuistyczne i rozwi¹zania praktyczne Nr 21 dzieci s¹ chwalone za wykonywane æwiczenia, co dodatkowo podnosi ich poczucie w³asnej wartoœci. Nierzadko pies staje siê tym elementem, który wyzwala w dziecku potrzebê komunikowania siê i chêæ rozwijania zdolnoœci komunikacyjnych. Poni ej przedstawiam propozycje zabaw i æwiczeñ, które mo na wykorzystaæ podczas zajêæ z kynoterapii z dzieæmi w ró nym wieku. Æwiczenia te s¹ przeze mnie wykorzystywane podczas zajêæ z dzieæmi niepe³nosprawnymi intelektualnie oraz z dzieæmi w wieku przedszkolnym. Æwiczenia oddechowe Siadamy w krêgu, w ciszy obserwujemy siedz¹cego na œrodku psa i wykonujemy polecenia terapeuty: Æwiczenia sprawnoœci motorycznej narz¹dów artykulacyjnych Udzia³ psa w zajêciach pozwala terapeucie na prowadzenie æwiczeñ, których celem jest poprawa sprawnoœci motorycznej narz¹dów artykulacyjnych. Przygl¹damy siê, jak pies je smako³yk. Nastêpnie naœladujemy ruchy psiego pyska: Æwiczenia rozwijaj¹ce s³uch Podczas zajêæ kynoterapii mo liwe jest rozwijanie zdolnoœci s³uchowych dziecka, czemu s³u ¹ przyk³adowe æwiczenia: Zabawy rozwijaj¹ce mowê Terapeuta podczas zajêæ z psem ma mo liwoœæ prowadzenia treningu rozwijaj¹cego mowê dziecka oraz bogacenia posiadanego przez nie zasobu s³ownictwa i poszerzania posiadanej wiedzy poprzez: 162 z zamkniêtymi oczami wykonujemy wdech przez nos i g³oœny wydech ustami, oddychamy tylko jedn¹ dziurk¹ nosa, zamykaj¹c palcem drugie skrzyde³ko nosa (uaktywnienie poszczególnych pó³kul mózgowych), dmuchamy na ³apê psa, a nastêpnie na swoj¹ d³oñ, po czym podajemy psu do pow¹chania, naœladujemy dyszenie psa, dmuchamy do celu pomagamy pieskowi z waty lub styropianu znaleÿæ koœæ, nadmuchujemy balonik i rysujemy na nim portret psa. jak najszersze otwieranie ust, naprzemienne otwieranie i zamykanie ust w ró nym tempie, ruchy uchw¹ w ka dym kierunku przypominaj¹ce ucie gumy, ruszanie zamkniêtymi i otwartymi ustami, mlaskanie, cmokanie, kierowanie jêzyka w ró ne strony, oblizywanie warg, zmêczony piesek ziewanie, chrapanie. bierne s³uchanie odg³osów wydawanych przez psa podczas ró nych czynnoœci: spokojny oddech, sapanie, mlaskanie, jedzenie, szczekanie, naœladowanie odg³osów wydawanych przez psa, naprzemiennie cicho i g³oœno, lokalizowanie Ÿród³a dÿwiêku praca z zas³oniêtymi oczami, s³uchanie bicia serca psa oraz w³asnego poprzez stetoskop, naœladowanie s³yszanego dÿwiêku i wystukiwanie rytmu na pude³ku lub bêbenku.

163 Nr 21 Prace kazuistyczne i rozwi¹zania praktyczne opisywanie psa, jego wygl¹du, cech charakterystycznych, cech charakteru, pokazywanie i nazywanie czêœci cia³a psa i dziecka, wskazywanie i nazywanie przedmiotów s³u ¹cych do pielêgnacji i zabawy z psem, æwiczenia na orientacjê przestrzenn¹ ( po³ó siê obok psa, usi¹dÿ przed psem ), wo³anie psa po imieniu i wydawanie mu komend, czytanie psu bajek i opowiadañ, wykorzystanie piosenek do zabaw logopedycznych: - Piosenka Pankracego (z programu Pi¹tek z Pankracym), - Jak rozmawiaæ z psem (do wiersza J. Brzechwy), - Kundel bury (muz./s³. tradycyjne), - wykorzystanie wierszyków do zabaw logopedycznych: - Piesek ciekawski (Godoœ 2001), - Na kanapie (Kern 2012), 1 - Psie smutki (Brzechwa 2012). Zachêcam wszystkich terapeutów do wykorzystania æwiczeñ i zabaw, które mog¹ w przyjemny sposób wspomóc rozwój mowy i komunikacji u dziecka z deficytami w tym zakresie. Odpowiednio zmodyfikowane æwiczenia pomog¹ usprawniæ narz¹dy artykulacyjne i niwelowaæ zaburzenia, które wystêpuj¹ u dziecka. Bibliografia 1. Brzechwa J., 2001, Jak rozmawiaæ z psem, Akademia Pana Kleksa, Sony Music Polska. 2. Brzechwa J., 2012, Psie smutki [online, dostêp: ]. Dostêpny w internecie: < 3. Cypress A., 2012, Dogoterapia [online, dostêp: ]. Dostêpny w internecie: < 4. Franczyk A., Krajewska K., Skorupa J., 2012, Baw siê poprzez animaloterapiê, Oficyna Wydawnicza Impuls, Kraków. 5. Godoœ A., 2001, Piesek Puszek, Delta, Warszawa. 6. Janus K., 2006, Pedagogika i psychologia, Buchmann, Warszawa. 7. Kern L.J., 2012, Na kanapie [online, dostêp: ]. Dostêpny w internecie: < 8. K³usek T., 2000, Mowa dzieci klas IV i V z Publicznej Szko³y Podstawowej w Paszczynie, Wydawnictwo Uniwersytetu Marii Curie-Sk³odowskiej, Lublin. 9. Kulisiewicz B., 2011, Dogoterapia we wspomaganiu rozwoju dzieci o specjalnych potrzebach edukacyjnych, Oficyna Wydawnicza Impuls, Kraków. 10. Nêcki Z., 1996, Komunikacja miêdzyludzka, Wydawnictwo Profesjonalnej Szko³y Biznesu, Kraków. 11. Zimiñski M., Piosenka Pankracego, Pies Pankracy i jego przeboje, MediaWay. 1 Przedstawi³am tylko wybrane utwory, gdy jest ich tak du o, e nie sposób wymieniæ wszystkich. 163

164 Prace kazuistyczne i rozwi¹zania praktyczne Agnieszka Sowa, logopeda studia doktoranckie na Uniwersytecie Œl¹skim w Katowicach Streszczenie: Artyku³ podejmuje zagadnienie mutyzmu wybiórczego jako wtórnego zaburzenia komunikacji jêzykowej, wynikaj¹cego z trudnoœci w adaptacji dziecka do œrodowiska ³obkowego. Materia³ zawiera opis przypadku dziewczynki w wieku poniemowlêcym, u której stwierdzono mutyzm wybiórczy. W koñcowej czêœci publikacji zaproponowano modyfikacjê terapii mutyzmu selektywnego dostosowan¹ do warunków placówek opiekuñczych oraz kilka rozwi¹zañ umo liwiaj¹cych efektywn¹ adaptacjê. S³owa kluczowe: adaptacja, reakcje adaptacyjne, mutyzm wybiórczy/sytuacyjny. Summary: The article discusses the matter of selective mutism as a secondary language communication disorder caused by child's adaptation to creche environment. Prepared text includes case study of the girl in after-infant age who is diagnosed selective mutism. The final part of the publication introduces a modification of selective mutism therapy adjusted to conditions in childcare institutions and a few solutions supporting effective adaptation. Key words: adaptation, reactions to adaptation, selective mutism, situation related mutism. 164 Nr 21 Czy to ju mutyzm wybiórczy? Trudnoœci w adaptacji dziecka do ³obka a wystêpowanie wtórnych zaburzeñ komunikacji jêzykowej Is it already selective mutism? Influence of adaptation to creche environment to occurrence of secondary language communication disorder Zdarza siê, e milczy ten, kto móg³by wiele powiedzieæ. Jan Stêpieñ 1. Moje dziecko idzie do ³obka, czyli o reakcjach dzieciêcych na roz³¹kê z osobami znacz¹cymi Ka dy cz³owiek rozwija siê poprzez relacje z drug¹ osob¹. To samo zjawisko dotyczy dzieci w wieku niemowlêcym oraz poniemowlêcym nawi¹zuj¹ one relacje dwukierunkowe: wewnêtrzne, dotycz¹ce organizacji w³asnego ja, oraz zewnêtrzne, ³¹cz¹ce je z otaczaj¹cym œwiatem. Dla kszta³towania siê funkcji poznawczych i komunikacyjnych dziecka najwa niejsza jest wymiana osobowa z drugim cz³owiekiem. Pierwsz¹ i najwa niejsz¹ osob¹ w takiej wymianie jest matka (Strelau 2000: 639). Niestety, zmiana warunków ycia oraz koniecznoœæ szybkiego powrotu do pracy (po okresie urlopu macierzyñskiego) stawia przed rodzicami decyzjê o wyborze najdogodniejszej formy opieki nad dzieckiem. Rodzice coraz czêœciej wybieraj¹ ³obek (samorz¹dowy lub prywatny) lub klub malucha. ³obek jest instytucj¹, która spe³nia kompensacyjn¹ i zastêpcz¹ rolê wobec rodziny. W ramach opieki realizowane s¹ nastêpuj¹ce funkcje: opiekuñcza, wychowawcza oraz edukacyjna.

165 Nr 21 Prace kazuistyczne i rozwi¹zania praktyczne Do g³ównych zadañ ³obka nale ¹: - zapewnienie dziecku opieki w warunkach bytowych zbli onych do warunków domowych, - zagwarantowanie dziecku w³aœciwej opieki pielêgnacyjnej oraz edukacyjnej przez prowadzenie zajêæ zabawowych z elementami edukacji, z uwzglêdnieniem indywidualnych potrzeb dziecka, - prowadzenie zajêæ opiekuñczo-wychowawczych i edukacyjnych uwzglêdniaj¹cych rozwój psychomotoryczny dziecka, w³aœciwych do wieku dziecka, - zapewnienie dzieciom w czasie ich pobytu w ³obku odpowiedniego do wieku i stanu zdrowia wy ywienia, - wspó³dzia³anie z rodzicami w wychowaniu dziecka, - dbanie o bezpieczeñstwo i zdrowie dzieci (Ustawa z dn. 4 lutego 2011 r. o opiece nad dzieæmi w wieku do lat 3). ³obek jest pierwszym ogniwem w procesie wychowania zbiorowego. Pobyt w placówce opiekuñczo-wychowawczej, jak¹ jest ³obek, umo liwia obserwacjê zachowañ dziecka w ró nych sytuacjach, dlatego mo e staæ siê miejscem diagnozy ró nych funkcji, od których zale y rozwój mowy. Z badañ przeprowadzonych przez M. Jacuñsk¹-Iwiñsk¹ wynika, e charakter aktywnoœci dziecka zale y od œrodowiska wychowawczego. Autorka obserwowa³a 30 niemowl¹t w wieku od 5. do 7. miesi¹ca ycia wychowywanych w ³obkach i z rodzicami. Niemowlêta wychowywane w œrodowisku ³obkowym przejawia³y mniejsz¹ aktywnoœæ ekspresyjn¹ (wokalizacje) w porównaniu z niemowlêtami wychowywanymi w œrodowisku domowym. Ponadto aktywnoœæ ukierunkowana na przedmioty oraz inne osoby równie by³a obni ona (za: ebrowska 1986: 307). Jak podaje M. Przetacznikowa, pozytywny kontakt z otoczeniem jest niezbêdnym warunkiem rozwoju mowy (za: ebrowska 1986: 402). To doroœli w sposób zamierzony lub niezamierzony staj¹ siê dla dzieci Ÿród³em licznych prze yæ uczuciowych, wywo³uj¹c u nich tym samym ró ne reakcje asymilacyjne/akomodacyjne do zmienionych warunków ( ebrowska 1986: 402). Decyzja o oddaniu dziecka do ³obka zawsze jest trudna dla opiekunów i nierozerwalnie ³¹czy siê z procesem adaptacji do nowego œrodowiska. Adaptacja wed³ug s³ownika jêzyka polskiego oznacza przystosowanie siê do okreœlonych warunków, a wyra a siê przez zgodê na zmianê, która dotyczy bezpoœrednio dziecka oraz jego opiekunów (S³ownik jêzyka polskiego). Zaburzenia adaptacyjne wynikaj¹ z reakcji dziecka na sytuacje trudne i traumatyzuj¹ce (roz³¹ka z matk¹, zmiana œrodowiska, warunków bytowania). Mog¹ mieæ one przemijaj¹cy charakter, jednak w warunkach niekorzystnych i w sytuacjach braku fachowej pomocy mog¹ negatywnie wp³ywaæ na dalszy rozwój poznawczy, emocjonalny i spo³eczny dziecka. U dzieci ³atwoœæ przekszta³cania siê czynnika obojêtnego w czynnik zak³ócaj¹cy jest szczególnie du a ze wzglêdu na niski stopieñ selektywnoœci bodÿców oraz ma³¹ pojemnoœæ poznawcz¹ (Obuchowska 1981: ). Dziecko pozbawione we wczesnym dzieciñstwie przez d³u szy czas opieki matki mo e ujawniæ zaburzenia zachowania, os³abienie tempa rozwoju psychoruchowego, pogorszenie ogólnego stanu somatycznego. Zespó³ objawów w zale noœci od wywo³uj¹cych je przyczyn nazwano zespo³em roz³¹ki, deprywacj¹ psychiczn¹ lub chorob¹ szpitaln¹/sieroc¹ (Langmeier, Matejcìk 1977; Blaim 1979 za: Popielarska A., Popielarska M., red., 2000: 96). 165

166 Prace kazuistyczne i rozwi¹zania praktyczne Nr 21 Z literatury przedmiotu wynika, i niemowlêta w wieku 5 12 miesiêcy rozwijaj¹ce siê prawid³owo, pogodne, gaworz¹ce, wymawiaj¹ce pierwsze spontaniczne s³owa mog¹ manifestowaæ dramatyczn¹ zmianê zachowania w wyniku roz³¹ki z matk¹. Najczêœciej obserwowane objawy kliniczne zespo³u roz³¹ki w placówkach opiekuñczych to: wzmo ona lêkliwoœæ, reagowanie krzykiem na zbli anie siê obcych osób, nieustanny p³acz, który jest sposobem komunikowania siê dziecka z opiekunami w ³obku, wycofanie z kontaktu, biernoœæ, brak reakcji na próby nawi¹zania kontaktu, os³abienie aktywnoœci poznawczej i ruchowej, brak kontaktu werbalnego. Spitz i Wolfe nazwali te objawy depresj¹ anaklityczn¹ (utrata oparcia). Rozwój emocjonalny oraz spo³eczny dziecka zostaje zachwiany, co mo e skutkowaæ wtórnymi zaburzeniami komunikacji jêzykowej (opóÿniony rozwój mowy/mutyzm selektywny) (za: Haslam 1997: 486). Komentuj¹c ró ne reakcje dzieci na nowe warunki œrodowiskowe zwi¹zane z pobytem w ³obku, autorzy próbuj¹ dokonaæ pewnych syntez. Ukazuj¹ one prawid³owoœci zwi¹zane z procesem stopniowego przystosowywania siê do œrodowiska. Pozwala to opiekunom na porównanie zachowania dziecka z zachowaniem opisanym w modelu i wysuwanie wniosków. W tym miejscu przywo³ujê jeden z takich modeli. U dzieci 2 3-letnich Robertson i Bowlby wyró niaj¹ trzy fazy reakcji na roz³¹kê z matk¹ (za: Popielarska A., Popielarska M., red., 2000: 98): - faza protestu, trwaj¹ca kilka godzin lub dni dziecko krzyczy, szuka matki, oczekuje jej powrotu, ucieka, czynnie broni siê przed osobami sprawuj¹cymi opiekê, jest agresywne i protestuje; - faza rozpaczy, trwaj¹ca dni lub tygodnie dziecko przestaje wzywaæ matkê, zmniejsza siê jego aktywnoœæ, Ÿle sypia, traci chêæ do jedzenia; - faza t³umienia z utrwalonym zmienionym zachowaniem dziecko szuka oparcia w osobach, które sprawuj¹ nad nim opiekê, oczekuje od nich pocieszenia, ró nymi formami zachowania zwraca na siebie uwagê lub wycofuje siê z kontaktów z otoczeniem, nie reaguje na s³owa pociechy, perswazji, stopniowo s³abnie jego aktywnoœæ, przestaje pos³ugiwaæ siê mow¹, odgradzaj¹c siê od rówieœników czy osób sprawuj¹cych opiekê; czêstym zjawiskiem obronnym jest zastosowanie parafunkcji ssanie palca, smoczka, gryzienie pieluszki. Przyjmuj¹c inn¹ perspektywê analizy zachowañ dzieci zwi¹zanych z trudnoœciami w procesie adaptacji do warunków placówek opiekuñczych, mo na wyodrêbniæ dwie grupy dzieci wyró nionych ze wzglêdu na sposób reakcji na nowe œrodowisko. Wœród dzieci, które przebywaj¹ przez d³u szy czas w placówkach opiekuñczych, wyró niamy dwa typy reakcji adaptacji do nowych warunków: - typ hiperaktywny charakteryzuje siê niepokojem ruchowym, wzmo on¹ agresj¹, niepodporz¹dkowaniem zachowania; - typ hipoaktywny charakteryzuje siê apati¹, biernoœci¹, obni on¹ reakcj¹ na bodÿce, zanikaj¹c¹ zdolnoœci¹ do nawi¹zywania kontaktów z rówieœnikami, unikaniem wypowiedzi s³ownych, obni on¹ zdolnoœci¹ uczenia siê i przyswajania nowych pojêæ wynikaj¹c¹ z braku motywacji; czêsto wspó³wystêpuj¹ zaburzenia somatyczne, chudniêcie, wyniszczenie, brak apetytu, sk³onnoœæ do infekcji (Popielarska A., Popielarska M., red., 2000: 96 98). Trudnoœci w adaptacji do œrodowiska ³obkowego nie zawsze prowadz¹ do patologii rozwoju psychoruchowego, spo³ecznego, emocjonalnego czy zaburzeñ komunikacji jêzykowej. Badania psychologów klinicznych potwierdzaj¹, e dzia³anie czynnika pato- 166

167 Nr 21 Prace kazuistyczne i rozwi¹zania praktyczne gennego (w naszym przypadku jest to stres spowodowany nieprzystosowaniem siê do nowej rzeczywistoœci) zale y od ró nic indywidualnych w zakresie podatnoœci na zranienie, odpornoœci na stres oraz stosowanych mechanizmów kompensacyjnych dziecka (Strelau 2000: 637). 2. O mutyzmie dzieciêcym wybrane zagadnienia Termin mutyzm wybiórczy (mutismus selectivus), pochodz¹cy od ³aciñskiego s³owa mutus ('milcz¹cy/niemy'), wprowadzi³ do psychiatrii dzieciêcej szwajcarski psychiatra M. Tramer (Bilikiewicz 1989: 324). Mutyzmem okreœlamy brak lub ograniczenie mówienia przy zachowanym rozumieniu mowy oraz mo liwoœci porozumiewania siê pisemnego (Herzyk 1992: 29). Inn¹ definicjê mutyzmu podaje S. Pu yñski, który opisuje zjawisko mutyzmu jako brak kontaktu s³ownego przy zachowaniu sprawnoœci narz¹du mowy i oœrodków mózgowych mowy (Pu yñski, red., 1993: 275). Mutyzm jest specyficzn¹ form¹ reakcji na sytuacje trudne, stresogenne, wystêpuj¹ce w najbli szym otoczeniu dziecka. Przejawy mutyzmu mog¹ mieæ ró ny stopieñ nasilenia: dziecko mo e siê komunikowaæ tylko z wybranymi osobami w konkretnych, komfortowych dla niego warunkach, w innych sytuacjach nie inicjuje ani nie bierze czynnego udzia³u w rozmowie. Mutyzm mo e wystêpowaæ przy nieuszkodzonych narz¹dach aparatu oralnego a tak e w przypadku uszkodzenia kompleksu ustno-twarzowego (Herzyk 1992: 29). Etiopatogeneza mutyzmu jest wieloczynnikowa. T. Bilikiewicz podkreœla, i wyst¹pienie zaburzeñ mutystycznych jest œciœle skorelowane z oddzia³ywaniami œrodowiska wychowawczego dziecka ju w okresie niemowlêcym. Gdy niemowlê zaczyna przechodziæ stopniowo od porozumiewania siê z otoczeniem za pomoc¹ afektywnie znacz¹cych dÿwiêków na kontakt s³owny, proces ten powinien byæ przez nie prze ywany jako bezpieczny i budz¹cy zadowolenie. Jeœli jednak w tym okresie atmosfera rodzinna jest niespokojna, zaburzona, proces przechodzenia na komunikacjê s³own¹ mo e utrwaliæ siê na poziomie niepewnoœci i chwiejnoœci. Na póÿniejszych etapach ycia w warunkach stresu milczenie mo e staæ siê regresywnym mechanizmem obronnym (1989: 325). Ze wzglêdu na ograniczone ramy opracowania w tym miejscu przywo³ujê jedynie typologiê mutyzmu w ujêciu A. Herzyk, chocia warto by tak e przywo³aæ klasyfikacjê S. Pu yñskiego (1993) i T. Bilikiewicza (1989). Ze wzglêdu na etiologiê A. Herzyk wyró nia dwa rodzaje mutyzmu: mutyzm organiczny oraz funkcjonalny (psychogenny). Mutyzm funkcjonalny mo na zdiagnozowaæ, gdy spe³nione s¹ nastêpuj¹ce warunki: brak lub ma³o prawdopodobna dysfunkcja CUN; prawid³owe funkcjonowanie kompleksu ustno-twarzowego; obecnoœæ czynników zewnêtrznych, maj¹cych patogenny wp³yw na rozwój jednostki (d³ugotrwa³e sytuacje stresowe, zmiana œrodowiska, b³êdy wychowawcze, nieprawid³owa struktura rodziny). Dziecko z mutyzmem funkcjonalnym przejawia uogólnion¹ i trwa³¹ niechêæ do mówienia; dziecko nie mówi lub mówi ma³o (Herzyk 1992: 30). Wyró niamy dwa rodzaje mutyzmu funkcjonalnego: mutyzm selektywny oraz mutyzm ca³kowity. Mutyzm selektywny (wybiórczy) wystêpuje, gdy dziecko rozmawia z wybranymi osobami lub tylko jedn¹ osob¹ (znacz¹c¹ dla dziecka), a nie odzywa siê do innych (rówieœników, osób sprawuj¹cych nad nim opiekê w instytucjach, nauczycieli, autorytarnego 167

168 Prace kazuistyczne i rozwi¹zania praktyczne Nr 21 rodzica). Zdarza siê, e dziecko nie nawi¹zuje kontaktu werbalnego z cz³onkami rodziny, gdy w obecnoœci dziecka pojawiaj¹ siê nieznane osoby. Odmian¹ mutyzmu selektywnego jest mutyzm sytuacyjny, który pojawia siê u dzieci bez zaburzeñ komunikacji jêzykowej w nowych, nieznanych sytuacjach. Zjawisko mutyzmu selektywnego/sytuacyjnego mo na zaobserwowaæ w okresie adaptacji dziecka do œrodowiska ³obkowego. Gdy sytuacja pobytu w placówce opiekuñczej przestaje byæ nowa, dzieci zaczynaj¹ inicjowaæ dialog oraz braæ czynny udzia³ w sytuacjach komunikacyjnych z rówieœnikami i opiekunami. Zdarza siê jednak, e mutyzm wybiórczy trwa miesi¹cami, a zaburzenie to nie zostaje prawid³owo zdiagnozowane. W literaturze przedmiotu brakuje danych na temat czêstoœci wystêpowania mutyzmu wybiórczego w populacji dzieciêcej. Wczesne rozpoznanie zjawiska mutyzmu umo liwia podjêcie dzia³añ terapeutycznych. A. Herzyk wyró nia dwa rodzaje oddzia³ywañ w terapii mutyzmu: pierwszy nastawiony na eliminacjê objawów, drugi polegaj¹cy na zniwelowaniu niekorzystnych czynników œrodowiskowych. Etapy dzia³añ terapeutycznych: 1. Terapeuta wystêpuje w roli biernego obserwatora relacji osoba znacz¹ca (najczêœciej matka ) dziecko. 2. Terapeuta nawi¹zuje komunikacjê werbaln¹ z opiekunem dziecka (dzia³ania poœrednie, maj¹ce na celu skracanie dystansu terapeuta dziecko). 3. Terapeuta nawi¹zuje kontakt niewerbalny z dzieckiem (np. przez podanie zabawki) oraz werbalny poprzez stosowanie pochwa³. 4. Terapeuta prosi o niewerbaln¹ odpowiedÿ na jego proœbê (np. o podanie kredek, zabawki). 5. Terapeuta prosi o udzielenie odpowiedzi na jego pytanie gestem potakuj¹cym/zaprzeczaj¹cym lub werbalizacj¹ tak/nie. 6. Terapeuta inicjuje dialog z dzieckiem (nale y unikaæ stawiania zbyt du ej liczby pytañ oraz zabaw/zajêæ wymagaj¹cych wypowiedzi; istnieje ryzyko zaburzenia relacji terapeuta dziecko). 7. Terapeuta stopniowo zastêpuje pierwszoplanow¹ rolê matki/osoby znacz¹cej oraz stosuje techniki odblokowuj¹ce mówienie (zabawy paluszkowe, z pacynkami, recytowanie wierszyków z dopowiadaniem przez dziecko, wspólne œpiewanie). 8. Terapeuta kontynuuje dzia³ania wspomagaj¹ce rozwój mowy dziecka bez obecnoœci osoby znacz¹cej/matki (opiekun znajduje siê w osobnym pokoju). 9. Terapeuta wprowadza na zajêcia znan¹ osobê (z któr¹ dziecko nie podejmuje aktywnego dialogu). Terapeuta pe³ni rolê osoby znacz¹cej. 10. Terapeuta dostosowuje kolejne etapy procesu terapeutycznego w odniesieniu do osób z najbli szego otoczenia dziecka (Herzyk 1992: 31 32). Wed³ug I. Styczek zjawisko mutyzmu pojawia siê miêdzy 3. a 5. rokiem ycia. Z moich doœwiadczeñ z pracy w ³obku wynika, e zjawisko to mo e pojawiæ siê ju w okresie poniemowlêcym. Przytoczê tu przypadek 20-miesiêcznej dziewczynki, u której zaobserwowa³am zjawisko mutyzmu selektywnego. 3. Opis przypadku Aby pozyskaæ informacje do pracy badawczej, pos³ugiwa³am siê metod¹ analizy przypadku. Do oceny zachowania i funkcjonowania dziewczynki wykorzysta³am metodê 168

169 Nr 21 Prace kazuistyczne i rozwi¹zania praktyczne obserwacji wraz z arkuszem obserwacyjnym, wywiad. Najwa niejsze kategorie zawarte w arkuszu obserwacyjnym to: 1. Ocena rozwoju psychoruchowego. 2. Ocena rozwoju mowy (komunikacja werbalna/pozawerbalna, sprawnoœæ aparatu artykulacyjnego/przebieg czynnoœci prymarnych (oddychanie/sposób przyjmowania pokarmów/parafunkcje). 3. Ocena funkcjonowania spo³ecznego (warunki, w których przebywa³a obserwowana dziewczynka oraz sposób zachowania/reagowania/nawi¹zywanie relacji z opiekunami/innymi dzieæmi). 4. Ocena rozwoju emocjonalnego (reakcje emocjonalne wystêpuj¹ce podczas pobytu w ³obku). Pytania z kwestionariusza wywiadu dotyczy³y informacji, których nie uda³o siê uzyskaæ na podstawie obserwacji dziewczynki (rozwój mowy w warunkach domowych, funkcjonowanie w œrodowisku rodzinnym i rówieœniczym, innym ni ³obek, reakcje emocjonalne w odniesieniu do osób znacz¹cych i nieznajomych). 4. Dane z wywiadu i obserwacji z wykorzystaniem kwestionariusza Dziecko (Agnieszka) zosta³o przyjête do placówki w 10. miesi¹cu ycia. Na tym etapie rozwojowym dziecko utrzymuje z doros³ym wspólne pole uwagi, w komunikacji wykorzystuje gest wskazywania palcem oraz przestaje p³akaæ na skutek zainteresowania zabawk¹. U niemowlêcia zaczynaj¹ pojawiaæ siê zachowania intencjonalne dziecko potrafi przyci¹gn¹æ uwagê matki p³aczem/gaworzeniem (Cieszyñska, Korendo 2008: 3). Dziewczynka karmiona by³a wed³ug naturalnego schematu ywienia (w okresie adaptacji karmienie naturalne by³o kontynuowane, co utrudnia³o efektywn¹ adaptacjê do zmienionych warunków). W okresie przystosowywania siê do nowego œrodowiska dziewczynka unika³a nawi¹zywania kontaktów, pop³akiwa³a, by³a biernym uczestnikiem prowadzonych zabaw/zajêæ. Rozwój mowy nie przebiega³ harmonijnie. Agnieszka nie naœladowa³a, nie powtarza³a samog³osek, nie u ywa³a onomatopei (nawet podczas zabawy/ogl¹dania ksi¹ eczek). Z wywiadu z rodzicami wiem, e w warunkach domowych deficyty rozwojowe nie wystêpowa³y dziewczynka by³a pogodna, chêtnie powtarza³a sylaby, wymawia³a pojedyncze s³owa. Niedostosowanie siê do warunków placówki opiekuñczo-wychowawczej w znacz¹cy sposób wp³ynê³o na rozwój emocjonalny dziewczynki, warunkuj¹c wystêpowanie zaburzeñ komunikacji jêzykowej. Mimo udzielonego wsparcia emocjonalnego (pozytywne wzmocnienia) oraz podejmowanych dzia³añ aktywizuj¹cych dziewczynka nadal nie komunikowa³a siê werbalnie z rówieœnikami i opiekunami. W wieku 20 miesiêcy swobodnie u ywa³a kilkudziesiêciu s³ów, g³ównie nazywaj¹c przedmioty z otoczenia, osoby znacz¹ce, proste czynnoœci (informacje uzyskane z rozmowy z mam¹). Zdarza³o siê, e dziewczynka podczas przebierania siê w szatni swobodnie rozmawia³a, natomiast przekraczaj¹c próg sali zabaw, momentalnie milk³a. Dodam, e ju po stopniowym przezwyciê aniu trudnoœci w adaptacji dziewczynka uœmiecha³a siê, chêtnie uczestniczy³a w zajêciach edukacyjnych (dostosowanych do mo liwoœci rozwojowych), naœladowa³a ruchy podczas œpiewania piosenek oraz zabaw paluszkowych. W kontaktach z nieznanymi osobami (np. studentami odbywaj¹cymi praktyki) dziewczynka reagowa³a p³aczem, manifestuj¹c dyskomfort spowodowany trudn¹ sytuacj¹. Tu rolê kompensacyjn¹ spe³nia³ personel ³obka (rola osoby znacz¹cej). 169

170 Prace kazuistyczne i rozwi¹zania praktyczne Nr 21 Dokonane obserwacje pozwalaj¹ mi stwierdziæ, i manifestacja objawów mutyzmu selektywnego by³a wynikiem przed³u aj¹cych siê trudnoœci w adaptacji dziecka do sytuacji zwi¹zanej z jednej strony z roz³¹k¹ z rodzicami, z drugiej zaœ z pobytem w ³obku. 5. W kierunku terapii Baz¹ oddzia³ywañ terapeutycznych sta³ siê dla mnie program terapii mutyzmu selektywnego A. Herzyk, który zmodyfikowa³am do warunków placówki, jak¹ jest ³obek. Model wspomagaj¹cy dziecko w okresie adaptacji opiera siê na psychologii rozwojowej wieku niemowlêcego i poniemowlêcego. Standardowym postêpowaniem jest wywiad z rodzicem dotycz¹cy rytmu dnia, rozwoju psychoruchowego, emocjonalnego oraz funkcji prymarnych (sposobu poda y pokarmów). Wa na jest wspó³praca z opiekunami dziecka w pocz¹tkowym okresie adaptacji to rodzice s¹ tymi osobami, które komunikuj¹ siê w imieniu dziecka. Kolejny istotny aspekt to indywidualizacja zachowañ ka de dziecko rozwija siê w swoistym dla siebie tempie i potrzebuje wiêcej lub mniej czasu, eby oswoiæ siê z now¹, trudn¹ dla niego sytuacj¹, jak¹ jest adaptacja do ³obka. Program terapii mutyzmu selektywnego zak³ada stopniowe zdobywanie zaufania dziecka czêsto rodzice na pocz¹tku adaptacji wprowadzaj¹ dziecko do sali zabaw celem zapoznania dziecka z otoczeniem, w którym bêdzie przebywa³o, bawi³o siê. Kolejny krok to nawi¹zanie dialogu werbalnego i niewerbalnego z dzieckiem przede wszystkim imitowanie zachowañ matki, stosowanie pochwa³, wzmacnianie pozytywne, œpiewanie, zabawy dostosowane do mo liwoœci rozwojowych dziecka. Ze wzglêdu na wykonywane czynnoœci higieniczno-pielêgnacyjne dziecko bardzo szybko jest stawiane w sytuacji, w której personel placówki zastêpuje osoby najbli sze. Wnioskujê, e ju na tym etapie adaptacji dziecka mo e ujawniæ siê istota póÿniejszych zaburzeñ komunikacyjnych. Jest to dodatkowy czynnik generuj¹cy u dziecka trudn¹ sytuacjê naruszaj¹c¹ jego poczucie bezpieczeñstwa. Dziecko blokuje siê, przenosz¹c tym samym negatywne emocje na opiekunów w ³obku, czego efektem mo e byæ mutyzm wybiórczy/sytuacyjny. Kolejny etap terapii to stymulowanie ogólnorozwojowe, nabywanie mowy biernej i czynnej oraz usprawnianie narz¹dów mowy podczas zabaw tematycznych prowadzonych przez personel ³obka. Ostatni etap to, podobnie jak w programie terapeutycznym A. Herzyk, stopniowe wprowadzanie nowych osób, np. studentów. Ten etap, podobnie jak pierwsze kroki w œrodowisku ³obkowym, jest dla dziecka trudny emocjonalnie. Tu kompensacyjn¹ rolê matki pe³ni personel placówki. Przedstawiony opis przypadku dziewczynki odnosi siê do zjawiska coraz czêœciej przeze mnie obserwowanego. Wa ne jest, aby tak dobieraæ metody pracy z dzieckiem, by unikn¹æ wtórnych zaburzeñ emocjonalnych i jêzykowych. Zmodyfikowany program mutyzmu selektywnego oraz przedstawione przeze mnie propozycje pracy z opisanym dzieckiem mog¹ byæ stosowane przez pracowników placówek opiekuñczo-wychowawczych w celu zwiêkszenia efektywnoœci adaptacji i zapobiegania deficytom rozwojowym Program terapii nastawionej na likwidacjê/zmniejszenie trudnoœci w adaptacji do œrodowiska ³obkowego w przypadku opisanej Agnieszki 1. Nawi¹zanie kontaktu werbalnego z mam¹ w obecnoœci dziewczynki poprzez: - omówienie pozytywnych aspektów oraz zagro eñ zwi¹zanych z procesem adaptowania siê dziecka do placówki opiekuñczo-wychowawczej, - przeprowadzenie wywiadu dotycz¹cego:

171 Nr 21 Prace kazuistyczne i rozwi¹zania praktyczne a) b) c) d) rozwoju psychoruchowego (porównanie uzyskanych informacji z inwentarzem rozwojowym oraz siatk¹ centylow¹), rodzaju i sposobu poda y pokarmów (wed³ug jakiego schematu jest karmione dziecko, czy potrafi œci¹gaæ pokarm z ³y eczki, piæ z kubka, czy korzysta z butelki i/lub z kubków niekapków, informacje o rodzaju konsystencji i fakturze spo ywanych pokarmów), rytmu czuwania i snu (ulubione aktywnoœci dziecka/sposób zasypiania), nawyków dziecka (czy u ywa smoczka/czy wystêpuj¹ parafunkcje w postaci ssania palca/inne), wystêpuj¹cych problemów zdrowotnych (nietolerancje pokarmowe, katar aler- e) giczny). 2. Stopniowe wprowadzanie dziecka w nowe œrodowisko oraz próby nawi¹zania kontaktu werbalnego i pozawerbalnego (umo liwienie rodzicowi wejœcia na salê zabaw, zapoznanie siê z personelem/otoczeniem ³obka). 3. Budowanie wiêzi emocjonalnej z dzieckiem poznawanie dziecka, jego potrzeb i ograniczeñ, zapewnienie bliskoœci poprzez imitowanie zachowañ matki (komunikacja pozawerbalna) oraz wspóln¹ zabawê (komunikacja werbalna), np. œpiewanie piosenek, recytowanie wierszyków, zabawy paluszkowe, taniec. 4. Rozmowy z rodzicami dziewczynki na temat niedostosowania siê do nowego œrodowiska, wsparcie informacyjne dotycz¹ce form pomocy dziecku. 5. Nawi¹zywanie relacji z dzieckiem poprzez realizowanie funkcji edukacyjnej (w formie grupowej): - zajêcia plastyczne/manipulacyjne, - zajêcia ruchowe (usprawnianie motoryki ma³ej i du ej), - zajêcia dydaktyczne rozwijaj¹ce mowê czynn¹ i biern¹. 6. Dzia³ania wspieraj¹ce dziecko podczas wizyt nieznanych osób (nieumiejêtnoœæ nawi¹zania relacji dziecko nowe osoby manifestowana p³aczem). 7. Zakoñczenie Przeobra enia rozwojowe w wieku niemowlêcym i poniemowlêcym nie zachodz¹ tylko w sposób spontaniczny. Rozwój psychospo³eczny dziecka kszta³tuje siê w œcis³ym kontakcie ze œwiatem zewnêtrznym, a ró norodne bodÿce wp³ywaj¹ pozytywnie lub negatywnie na rozwój mowy dziecka. Z doœwiadczenia wiem, e przystosowywanie siê do nowego œrodowiska nie jest zazwyczaj aktem jednorazowym, ale procesem, czasem jest trudnym prze yciem dla dziecka i jego rodziców, dlatego nale y siê do tego okresu jak najlepiej przygotowaæ. Aby unikn¹æ zaburzeñ emocjonalnych i zwi¹zanych z nimi specyficznych zaburzeñ komunikacji jêzykowej, jakie stanowi mutyzm selektywny, proponujê kilka wskazówek dla rodziców/opiekunów dzieci, które mog¹ okazaæ siê pomocne przed i w trakcie adaptacji: 1. Dostosowanie planu dnia do planu realizowanego w placówce opiekuñczej dzieci dobrze toleruj¹ czynnoœci rutynowe, które daj¹ im poczucie bezpieczeñstwa. Istotna jest nauka czynnoœci prymarnych, a wiêc w myœl ustaleñ D. Pluty-Wojciechowskiej prawid³owego oddychania oraz przyjmowania pokarmów (2011: 130). Umiejêtnoœæ œci¹gania przez dziecko pokarmu z ³y eczki oraz picia z kubeczka z pewnoœci¹ bêdzie du ym u³atwieniem dla opiekunów i nie bêdzie generowa³o dodatkowych sytuacji stresogennych, zwi¹zanych z poborem pokarmów. 171

172 Prace kazuistyczne i rozwi¹zania praktyczne Nr Wa ne jest przygotowanie dziecka na nowe doœwiadczenia, które go czekaj¹. Rozmowa z dzieckiem mo e znacz¹co wp³yn¹æ na jego reakcje. Czêsto rodzice uwa aj¹ rozmowê z dzieckiem za coœ niepotrzebnego ( taki ma³y to i tak nic nie zrozumie ). Nic bardziej mylnego ju dziecko w wieku 9 miesiêcy rozumie emocjonalne wypowiedzi domowników. Podczas rozmowy nie nale y obiecywaæ dziecku, e bêdzie weso³o i bêdzie siê bawi³o z innymi dzieæmi. Pocz¹tkowo p³acz bêdzie jedyn¹ form¹ komunikacji z otoczeniem i rówieœnikami. 3. Zaplanowanie urlopu przez rodziców w pocz¹tkowym okresie uczêszczania dziecka do ³obka daje szansê na stopniowe i ³agodne wchodzenie w nowe œrodowisko. Jeœli to mo liwe, dobrze jest pozostawiaæ dziecko w ³obku na krótki czas (1 godzina). Nale y pamiêtaæ, e dla dziecka jednostk¹ czasu w ³obku nie jest godzina tylko minuty i kwadranse. 4. Pozwolenie dziecku na wyp³akanie siê umo liwia odreagowanie stresów zwi¹zanych z roz³¹k¹ z mam¹. 5. Wejœcie na salê zabaw z ukochan¹ zabawk¹, pieluszk¹, kocykiem daje dziecku poczucie bezpieczeñstwa oraz kojarzy siê ze œrodowiskiem domowym (opracowanie w³asne na podstawie: Wnêk-Joniec 2007: 22 25). ³obek mo e staæ siê miejscem niezwyk³ym, wszechstronnie stymuluj¹cym rozwój bio- -psycho-spo³eczny dziecka, ale tylko wtedy, gdy stworzymy mu odpowiednie warunki. Bibliografia 1. Bilikiewicz T., 1989, Psychiatria kliniczna czêœæ VII IX, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa. 2. Cieszyñska J., Korendo M., 2008, Karty Diagnozy. 10 etapów rozwoju dziecka od 4 do 36 miesi¹ca ycia, Wydawnictwo Edukacyjne, Kraków. 3. Haslam M.T., 1997, Psychiatria, Wydawnictwo Zysk i S-ka, Poznañ. 4. Herzyk A., 1992, Afazja i mutyzm dzieciêcy, Wydawnictwo Polskiej Fundacji Zaburzeñ Mowy, Lublin. 5. Obuchowska I., 1981, Dynamika nerwic psychologiczne aspekty zaburzeñ nerwicowych u dzieci i m³odzie y, Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa. 6. Pluta-Wojciechowska D., 2011, Mowa dzieci z rozszczepem wargi i podniebienia, Wydawnictwo Naukowe Uniwersytetu Pedagogicznego, Kraków. 7. Popielarska A., Popielarska M. (red.), 2000, Psychiatria wieku rozwojowego, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa. 8. Pu yñski S., (red.), 1993, Leksykon psychiatrii, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa. 9. S³ownik jêzyka polskiego [online, dostêp: ]. Dostêpny w internecie: < 10. Strelau J., 2000, Psychologia. Podrêcznik akademicki, t. 2, Gdañskie Wydawnictwo Psychologiczne, Gdañsk. 11. Ustawa z dn. 4. lutego 2011 r. o opiece nad dzieæmi w wieku do lat 3. Dz.U. nr 45 poz. 235, art Wnêk-Joniec K., 2007, Pomó mi zostaæ tutaj adaptacja do ³obka, Urz¹d Miasta Krakowa, Kraków. 13. ebrowska M., 1986, Psychologia rozwojowa dzieci i m³odzie y, Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa. 172

173 Nr 21 Prace kazuistyczne i rozwi¹zania praktyczne Marzena Lampart-Busse, neurologopeda Przedszkole w Jankowicach Rybnickich Wykorzystanie bodÿców niewerbalnych w æwiczeniach percepcji s³uchowej Streszczenie: Artyku³ dotyczy kszta³towania jednego z elementów percepcji s³uchowej u dziecka, jakim jest rozwijanie s³uchu niewerbalnego. Autorka podaje konkretne przyk³ady æwiczeñ, które w formie zabawy mog¹ byæ stosowane u dzieci z ró nymi problemami jêzykowymi. Mog¹ tak e pe³niæ rolê profilaktyczn¹ w procesie zapobiegania zaburzeniom mowy. S³owa kluczowe: percepcja s³uchowa, æwiczenia s³uchowe, profilaktyka logopedyczna. The use of non-verbal stimulus in auditory perception exercises Summary: The article concerns one of the elements forming auditory perception in which a child is to develop nonverbal hearing. The author gives specific examples of exercises that in a fun way can be used in children with a variety of language problems. They can also act as a prophylactic in the prevention of disorders of speech. Key words: auditory perception, auditory training, prevention of speech. Prawid³owy rozwój mowy zale y od wielu ró norodnych czynników. Uwarunkowany jest odpowiednim poziomem sprawnoœci intelektualnej, dojrza³oœci uk³adu nerwowego, percepcji s³uchowej, wzrokowej, sprawnoœci ruchowej oraz sprawnoœci orofacjalnej. Ogromn¹ rolê odgrywaj¹ tak e czynniki œrodowiskowe, w których rozwija siê dziecko. Prawid³owy odbiór i przetwarzanie dÿwiêków warunkuje dobrze rozwiniêty narz¹d s³uchu, tak wiêc zdolnoœæ odbioru oraz analizy i syntezy zjawisk akustycznych to s³uch fizjologiczny. Percepcja s³uchowa zaœ to umiejêtnoœæ wys³uchiwania, odbioru i interpretowania dÿwiêków z otoczenia (Franczyk, Krajewska 2003), proces ich rozpoznawania, ró nicowania, zapamiêtywania oraz analizowania i syntetyzowania (Krzy yk 2012). Na percepcjê s³uchow¹ sk³adaj¹ siê takie elementy jak: s³uch niewerbalny, fonemowy, fonetyczny, uwaga s³uchowa, pamiêæ s³uchowa, synteza i analiza s³uchowa (Bogdanowicz, Adryjanek 2005). Istotn¹ rolê we wspomaganiu rozwoju mowy ma³ego dziecka pe³ni¹ æwiczenia s³uchowe. Mog¹ byæ one stosowane zarówno w przypadku dzieci rozwijaj¹cych siê harmonijnie, jako dzia³ania o charakterze profilaktycznym, jak i tych dzieci, u których obserwowane s¹ deficyty rozwojowe wówczas æwiczenia bêd¹ mia³y charakter terapeutyczny. Szczególn¹ grupê æwiczeñ stanowi¹ te, które s¹ oparte na dÿwiêkach niewerbalnych. Artyku³ skupia siê na wybranym zakresie æwiczeñ percepcji s³uchowej æwiczeniach na dÿwiêkach niewerbalnych, które stanowi¹ podstawê do opanowania pozosta³ych elementów omawianej percepcji. Celem æwiczeñ opartych na dÿwiêkach niewerbalnych jest koncentrowanie uwagi na ró norodnych sygna³ach akustycznych. Æwiczenia te przygotowuj¹ do wykonywania zadañ polegaj¹cych na uwa nym s³uchaniu i ró nicowaniu bodÿców, pocz¹tkowo dÿwiêków z otoczenia [ ], potem cech tych dÿwiêków (Emiluta-Rozya 2003: 19). Æwiczenia o tym charakterze pozwalaj¹ na dostrze enie takich cech zjawisk akustycznych, jak natê enie, d³ugoœæ, wysokoœæ oraz rytm. Przygotowuj¹ do zró nicowania w wypowiedziach akcentu, 173

174 Prace kazuistyczne i rozwi¹zania praktyczne Nr 21 tempa, iloczasu i intonacji, czyli elementów prozodycznych jêzyka. Stanowi¹ tak e wa ny etap w kszta³towaniu s³uchu fonemowego i fonetycznego. S¹ baz¹ dla rozwoju s³uchu mownego, czyli werbalnego, stanowi¹cego podstawê rozwoju umiejêtnoœci komunikacyjnych i jêzykowych. Zaproponowany zestaw æwiczeñ uporz¹dkowany jest zgodnie z zasad¹ stopniowania trudnoœci oraz podzielony jest ze wzglêdu na cele, które terapeuta, w zale noœci od potrzeb dziecka, mo e wykorzystaæ. Przy pomocy tych æwiczeñ mo na rozwijaæ umiejêtnoœæ ró nicowania dÿwiêków w otoczeniu, dÿwiêków instrumentów, wysokoœci dÿwiêków, iloœci dÿwiêków, pamiêæ symultaniczn¹ czy sekwencyjn¹. Przy ka dym æwiczeniu wskazany jest realizowany cel. Æwiczenia z wykorzystaniem bodÿców niewerbalnych W usprawnianiu percepcji s³uchowej dziecka æwiczenia odgrywaj¹ wa n¹ rolê. Mog¹ byæ prowadzone okazjonalnie w naturalnych sytuacjach lub jako element zaplanowanego procesu terapeutycznego. W zale noœci od charakteru æwiczeñ mo na je przeprowadzaæ w formie indywidualnej lub w ma³ych grupach. Przy ich doborze nale y tak e uwzglêdniæ wiek i mo liwoœci dziecka. Proponowane æwiczenia powinny mieæ charakter zabawy, która jest podstawow¹ form¹ aktywnoœci ma³ego dziecka. Nie bez znaczenia jest równie dobór odpowiednich pomocy dydaktycznych, które stanowi¹ niezbêdny element æwiczeñ oraz wp³ywaj¹ na zwiêkszenie atrakcyjnoœci proponowanych zadañ. Bardzo wa nym elementem jest zamiana ról w zabawie, która daje dziecku poczucie sprawczoœci oraz przejmowania inicjatywy. Zaprezentowane æwiczenia mog¹ byæ wykorzystane przez nauczycieli przed- 1 szkola, szko³y, terapeutów, pedagogów, psychologów, logopedów oraz rodziców. Sk¹d dochodzi dÿwiêk? Pomoce: tykaj¹cy g³oœno budzik, nakrêcana zabawka wydaj¹ca g³oœny dÿwiêk. Opis æwiczenia: Prowadz¹cy ukrywa przedmiot wydaj¹cy dÿwiêk w ró nych miejscach. Zadaniem dziecka jest znalezienie przedmiotu. Realizowany cel: Zabawa rozwija umiejêtnoœæ okreœlania lokalizacji Ÿród³a dÿwiêku. Zamknij oczy i pos³uchaj Opis æwiczenia: Dzieci zamykaj¹ oczy na oko³o 30 sekund. Staraj¹ siê skupiæ na dÿwiêkach dochodz¹cych z otoczenia. Po up³ywie okreœlonego czasu otwieraj¹ oczy i mówi¹ o tym, co s³ysza³y. Prowadz¹cy æwiczenie zachêca dzieci, by nazwa³y odpowiednio dÿwiêki, np.: rozmowa, krzyk, szept, szuranie, tupanie, burczenie, szelest, szum itp. Realizowany cel: Æwiczenie uczy umiejêtnoœci s³uchania oraz wyodrêbniania, identyfikowania i zapamiêtywania dÿwiêków. Zgadnij, co robi kolega Opis æwiczenia: Prowadz¹cy wybiera z grupy jedno dziecko. Pozosta³e dzieci odwracaj¹ siê ty³em. Wybrane dziecko wydaje dÿwiêk rêkami, nogami lub buzi¹, a grupa odgaduje, co robi³ ich kolega Wiele przyk³adów æwiczeñ s³uchowych zawieraj¹ publikacje: Emiluta-Rozya D., 2003, Wspomaganie rozwoju dziecka w wieku przedszkolnym; Franczyk A., Krajewska K.,2003, Zabawy i æwiczenia na ca³y rok. Propozycje do pracy z dzieæmi m³odszymi o specjalnych potrzebach edukacyjnych; Sachajska E., 1981, Uczymy poprawnej wymowy; Polewczyk I., 2011, Kszta³towanie percepcji s³uchowej u dzieci w wieku przedszkolnym w œwietle zmian w podstawie programowej.

175 Nr 21 Prace kazuistyczne i rozwi¹zania praktyczne Realizowany cel: Zabawa uczy skupienia na bodÿcu s³uchowym oraz identyfikowania dÿwiêku. Jaki to dÿwiêk? Pomoce: po dwie puszki (lub pude³eczka po jajkach niespodziankach) wype³nione: kasz¹ mann¹, grochem, du ¹ fasol¹, ry em itp.; wszystkie puszki musz¹ wygl¹daæ tak samo. Opis æwiczenia: Dziecko i prowadz¹cy maj¹ przed sob¹ po jednej puszce z ka dej pary. Po demonstracji dÿwiêków dziecko i prowadz¹cy na zmianê potrz¹saj¹ wybran¹ puszk¹ i rozpoznaj¹, jaki to dÿwiêk. Realizowany cel: Zabawa uczy koncentracji uwagi s³uchowej i identyfikacji dÿwiêków. Stymuluje rozwój umiejêtnoœci przejmowania roli. DŸwiêki p³yn¹ce z cia³a Opis æwiczenia: Prowadz¹cy prosi dzieci, by zastanowi³y siê, jakie dÿwiêki potrafi¹ wydawaæ nasze czêœci cia³a. Pyta, co potrafi¹: nasze rêce klaskaæ, trzeæ, pukaæ, pstrykaæ, klepaæ, pocieraæ; nasze nogi tupaæ, skakaæ, podskakiwaæ, biegaæ, szuraæ, kopaæ; nasza buzia mlaskaæ, kl¹skaæ, cmokaæ, zgrzytaæ, chrapaæ, kichaæ, kaszleæ, ziewaæ, œmiaæ siê, p³akaæ, z³oœciæ siê, mówiæ, szeptaæ, œpiewaæ, krzyczeæ. Realizowany cel: Zabawa uczy orientacji w schemacie cia³a, koncentracji uwagi na dÿwiêkach oraz wzbogaca zasób leksykalny dziecka. Ponadto uczestnicz¹ce w zabawie dzieci mog¹ naœladowaæ wszystkie odg³osy i usprawniaæ w ten sposób motorykê du ¹ oraz ma³¹, tak e w zakresie sprawnoœci orofacjalnej. Jakie to zwierzê? Pomoce: nagrania z odg³osami zwierz¹t, odtwarzacz. Opis æwiczenia: W æwiczeniu mo na wykorzystaæ nagrania zwierz¹t wiejskich (kot, pies, krowa, koñ, koza, kura, kogut, kaczka, gêœ, baran, œwinia, indyk), leœnych i ³¹kowych (wilk, dziêcio³, aba, bocian, kuku³ka, pszczo³a), egzotycznych (lew, niedÿwiedÿ, s³oñ, delfin, ma³pa, papuga, wielb³¹d). Prowadz¹cy demonstruje dÿwiêki, a nastêpnie odtwarza g³os wybranego zwierzêcia. Dzieci odgaduj¹, jakie zwierzê siê odezwa³o, nazywaj¹ jego odg³os, po czym naœladuj¹ je ruchem i g³osem. Stopniowo zwiêkszamy liczbê prezentowanych dÿwiêków. DŸwiêki zwierz¹t mog¹ pojawiaæ siê równoczeœnie lub kolejno. Realizowany cel: Æwiczenie uczy rozpoznawania g³osów zwierz¹t, rozwija uwagê i pamiêæ s³uchow¹. Wp³ywa na zwiêkszenie zasobu s³ownictwa w kategorii zwierzêta. Kto mówi? Pomoce: obrazki lub emblematy zwierz¹t. Opis æwiczenia: Prowadz¹cy wybiera z grupy jedno chêtne dziecko, które odwraca siê ty³em do pozosta³ych. W zale noœci od wieku i mo liwoœci dzieci dzielimy je na 2 4 grupy. Ka dej grupie przydzielamy rolê innego zwierzêcia. Poszczególne grupy kolejno naœladuj¹ g³osy zwierz¹t, a wybrane dziecko rozpoznaje je, podaj¹c nazwy w us³yszanej kolejnoœci. W wersji trudniejszej poszczególne grupy naœladuj¹ g³osy zwierz¹t. Obrazki s³u ¹ prowadz¹cemu do wskazywania, która grupa bierze udzia³ w zabawie. Realizowany cel: W tej zabawie dzieci ucz¹ siê zapamiêtywania kolejnoœci dÿwiêków oraz ich wyodrêbniania i ró nicowania. 175

176 Prace kazuistyczne i rozwi¹zania praktyczne Nr 21 Co s³yszysz? Pomoce: papier, worek foliowy, szklanka z ³y eczk¹, garnek, pokrywka, drewniane ³y ki, butelka z wod¹, parawan. Opis æwiczenia: Prowadz¹cy k³adzie przed dzieæmi pomoce do æwiczeñ i demonstruje dÿwiêki, które one wydaj¹. Nastêpnie zas³ania siê parawanem i podaje kolejno jeden dÿwiêk. Pyta dzieci, co s³ysza³y. Jeœli odpowiedÿ jest poprawna, mo na podaæ dwa, trzy, a nawet wiêcej dÿwiêków. Realizowany cel: Æwiczenie rozwija umiejêtnoœæ s³uchania, ró nicowania dÿwiêków oraz zapamiêtywania kolejnoœci ich wystêpowania. DŸwiêki wokó³ nas dom I Opis æwiczenia: Zabawê mo e przeprowadziæ w domu rodzic, zapoznaj¹c najpierw dziecko z odg³osami, które mo na us³yszeæ w poszczególnych pomieszczeniach. Nastêpnie rodzic zas³ania dziecku oczy chustk¹ i w³¹cza kolejno ró ne sprzêty. Potem mo e zaprezentowaæ dwa lub trzy odg³osy równoczeœnie. Zadaniem dziecka jest odgadniêcie, co jest Ÿród³em us³yszanego dÿwiêku. Oto propozycje tego, co mo emy wykorzystaæ: W kuchni u ywanie miksera, sokowirówki, kuchenki mikrofalowej, blendera, zmywarki, zmywanie w zlewie, sma enie, gotowanie wody w czajniku, rozbijanie t³uczkiem miêsa, krojenie, tarcie na tarce, szatkowanie, mieszanie ³y k¹ w garnku, w szklance, w talerzu, krojenie chleba krajalnic¹, uk³adanie sztuæców, talerzy. W ³azience pranie w pralce, w misce, mycie siê w umywalce, k¹piel w wannie i pod prysznicem, mycie zêbów, sp³ukiwanie wody w toalecie. W pokoju w³¹czony telewizor, radio, szelest przewracanych kartek gazety, ksi¹ ki, dzwonek telefonu, rozmowa przez telefon. W piwnicy lub w warsztacie wiercenie wiertark¹, wbijanie gwoÿdzia m³otkiem, pi³owanie, heblowanie. Realizowany cel: Æwiczenie kszta³ci koncentracjê s³uchow¹, dostarcza wiedzy o najbli szym œrodowisku, uczy kojarzenia dÿwiêku z jego Ÿród³em. DŸwiêki wokó³ nas dom II Pomoce: nagrania odg³osów, odtwarzacz, obrazki. Opis æwiczenia: Prowadz¹cy zabawê odtwarza odg³osy. Zadaniem dzieci jest rozpoznanie dÿwiêku i skojarzenie go z odpowiednim obrazkiem. Dzieci nazywaj¹ to, co us³ysza³y. Realizowany cel: Æwiczenie kszta³ci koncentracjê s³uchow¹, dostarcza wiedzy o najbli szym œrodowisku, uczy kojarzenia dÿwiêku z nazw¹. Jaki to instrument? Pomoce: po dwa instrumenty: ko³atki, bêbenki, tamburyna, drewienka, marakasy, talerze, cymba³ki, parawan. Opis æwiczenia: Jeden komplet instrumentów ma przed sob¹ osoba prowadz¹ca, a drugi dziecko. Podczas zabawy z grup¹ dzieci ka de z nich otrzymuje jeden instrument. Po zademonstrowaniu dÿwiêków instrumentów prowadz¹cy zas³ania siê parawanem i gra na wybranym instrumencie. Nastêpnie pyta, jaki instrument dzieci s³ysza³y. Po udzieleniu odpowiedzi nastêpuje zmiana ról. Realizowany cel: W tym æwiczeniu dzieci usprawniaj¹ pamiêæ s³uchow¹, umiejêtnoœæ rozpoznawania dÿwiêków instrumentów oraz poznaj¹ nazwy u ytych instrumentów. 176

177 Nr 21 Prace kazuistyczne i rozwi¹zania praktyczne Ile razy? Pomoce: bêbenek z pa³eczk¹, parawan. Opis æwiczenia: Dzieci odwracaj¹ siê ty³em do prowadz¹cego lub prowadz¹cy siada za parawanem. Nastêpnie osoba prowadz¹ca uderza pa³eczk¹ w bêbenek okreœlon¹ iloœæ razy. Zadaniem uczestników zabawy jest podanie liczby uderzeñ. Realizowany cel: W tej zabawie dzieci ucz¹ siê ró nicowania liczby dÿwiêków oraz doskonal¹ umiejêtnoœæ liczenia. DŸwiêk wysoki czy niski? Pomoce: cymba³ki z pa³eczk¹, parawan, emblematy motyli, papierowe kwiaty. Opis æwiczenia: Prowadz¹cy prezentuje dzieciom, jak brzmi¹ dÿwiêki wysokie, a jak niskie, po czym proponuje im zabawê w Motylki. Dzieci, s³ysz¹c dÿwiêki wysokie, naœladuj¹ lot motyla i biegaj¹ pomiêdzy kwiatami le ¹cymi na pod³odze. Gdy s³ychaæ dÿwiêki niskie, przysiadaj¹ na kwiatach. Realizowany cel: Zabawa uczy ró nicowania wysokoœci dÿwiêku oraz utrwala znajomoœæ przymiotników wysoki, niski i przys³ówków wysoko, nisko. Jaki to rytm? Pomoce: bêbenek z pa³eczk¹. Opis æwiczenia: Prowadz¹cy wystukuje rytm charakterystyczny dla: marszu, podskoków lub biegu. Demonstruje wykonanie æwiczenia. Dzieci, w zale noœci od rodzaju wystukanego rytmu, poruszaj¹ siê w odpowiedni sposób. Realizowany cel: Zabawa uczy ró nicowania rytmu i poruszania siê zgodnie z nim. Orkiestra I Pomoce: instrumenty: ko³atki, bêbenki, tamburyna, drewienka, marakasy, talerze, cymba³ki, parawan. Opis æwiczenia: Dwoje dzieci staje za parawanem i wybiera instrumenty. Dzieci graj¹ na nich równoczeœnie. Pozosta³e dzieci odgaduj¹, na jakich instrumentach grali koledzy. Iloœæ graj¹cych instrumentów zostaje stopniowo zwiêkszana w zale noœci od mo liwoœci uczestników. Realizowany cel: Zabawa rozwija pamiêæ symultaniczn¹. Orkiestra II Pomoce: instrumenty: ko³atki, bêbenki, tamburyna, drewienka, marakasy, talerze, cymba³ki, parawan. Opis æwiczenia: Troje wybranych dzieci za parawanem kolejno gra na instrumentach. Pozosta³e dzieci z grupy musz¹ zapamiêtaæ kolejnoœæ graj¹cych instrumentów i odtworzyæ sekwencjê us³yszanych dÿwiêków. Realizowany cel: Æwiczenie usprawnia pamiêæ sekwencyjn¹. DŸwiêkowe historyjki Pomoce: nagrania dÿwiêków: W lesie, W domu, Na ³¹ce, Nad morzem, Na wsi, W mieœcie. Opis æwiczenia: Prowadz¹cy odtwarza nagrania dÿwiêkowych historyjek. Zadaniem dzieci jest wys³uchanie ich i opowiedzenie o tym, co s³ysza³y. Realizowany cel: Æwiczenie dostarcza dzieciom wiedzy o otaczaj¹cym je œwiecie, rozwija pamiêæ s³uchow¹ sekwencyjn¹ i symultaniczn¹, wzbogaca zasób werbalny. 177

178 Prace kazuistyczne i rozwi¹zania praktyczne Nr 21 Zaproponowane æwiczenia s³uchu niewerbalnego s¹ wprowadzeniem w szeroki wachlarz æwiczeñ percepcji s³uchowej. Zastosowanie tych e æwiczeñ w pracy nauczyciela przedszkola, pedagoga czy logopedy wydaje siê konieczne, gdy w³aœnie ta grupa osób jest odpowiedzialna za proces kszta³towania mowy dziecka i przygotowania go do nauki czytania i pisania. Bibliografia 1. Bogdanowicz M., Adryjanek A., 2005, Dziecko z dysleksj¹ w szkole, Operon, Gdynia. 2. Cieszyñska J., 2005, Nauka czytania krok po kroku, Wydawnictwo Naukowe Akademii Pedagogicznej, Kraków. 3. Cieszyñska J., Korendo M., 2007, Wczesna interwencja terapeutyczna. Stymulacja rozwoju dziecka. Od noworodka do 6 roku ycia, Wydawnictwo Edukacyjne, Kraków. 4. Cyl B. (red.), 2011, Diagnoza i terapia dzieci z zaburzeniami rozwoju mowy, Metis, Katowice. 5. Emiluta-Rozya D., 2003, Wspomaganie rozwoju dziecka w wieku przedszkolnym, CMPP, Warszawa. 6. Franczyk A., Krajewska K., 2003, Zabawy i æwiczenia na ca³y rok. Propozycje do pracy z dzieæmi m³odszymi o specjalnych potrzebach edukacyjnych, Oficyna Wydawnicza Impuls, Kraków. 7. Ga³kowski T., Szel¹g E., Jastrzêbowska G. (red.), 2005, Podstawy neurologopedii. Podrêcznik akademicki, Wydawnictwo Uniwersytetu Opolskiego, Opole. 8. Krzy yk D., 2012, S³uch fonematyczny i artykulacja a sprawnoœæ ortograficzna [w:] Wêsierska K. (red.), Profilaktyka logopedyczna w praktyce edukacyjnej, t. 1, Wydawnictwo Uniwersytetu Œl¹skiego, Katowice. 9. Polewczyk I., 2011, Kszta³towanie percepcji s³uchowej u dzieci w wieku przedszkolnym w œwietle zmian w podstawie programowej [w:] Ba³achowicz J., Zbróg Z., Edukacja (dla) dziecka od trzylatka do szeœciolatka, Wydawnictwo Libron, Kraków. 10. Sachajska E., 1981, Uczymy poprawnej wymowy, Wydawnictwa Szkolne i Pedagogiczne, Warszawa. 178

179 Nr 21 Z socjolingwistyki Arkadiusz P³onka, arabista Instytut Orientalistyki Uniwersytetu Jagielloñskiego w Krakowie Une trace polonaise inconnue dans la tradition orale en dialecte arabe libanais Résumé: L'article présente un texte anonyme en arabe libanais, daté des années Le texte témoigne du changement de la situation sociale, provoqué par l'apparition des Polonaises venues au Liban avec l'armée W³adys³aw Anders lors de la Seconde Guerre mondiale. Il préconise des contacts interculturels inhabituels entre les Libanais et les étrangeres. Mots-clés: dialectologie arabe, histoire de la Pologne, tradition orale en dialecte arabe libanais. Nieznany œlad polski w tradycji ustnej w dialekcie libañskim jêzyka arabskiego Streszczenie: W artykule przedstawiono anonimowy tekst w dialekcie libañskim jêzyka arabskiego, datowany na lata 40. XX wieku. W tekœcie tym znajdujemy œlady obecnoœci Polek, które przyjecha³y do Libanu wraz z armi¹ W³adys³awa Andersa. S³owa kluczowe: dialektologia arabska, Polacy na Bliskim Wschodzie, tradycja ustna w dialekcie libañskim jêzyka arabskiego. 1 En marge de la préparation d'un ouvrage collectif sur Maurice ÝAwwâd, le poète nous a mentionné une trace polonaise dans la tradition orale du Liban, aujourd'hui effacée, qui date des années A cette époque des Polonais sont venus d'union Soviétique au Liban en passant par l'iran avec le général W³adys³aw Anders, commandant en chef de l'armée polonaise au Proche-Orient. En août 1944, Zygmunt Zawadowski, deputé polonais en exil, 2 a proclamé le Liban et la Syrie comme pays souverains. Cette proclamation a eu sans doute un impact positif sur le séjour des Polonais au Liban. L'Encyklopedia polskiej emigracji i Polonii (L'Encyclopédie de l'émigration polonaise et de la Polonia [EPEP]) rapporte que fin 1943, soixante-dix-sept jeunes Polonais y sont arrivés. Un groupe plus important 3 est parvenu en La plupart d'entre eux étaient originaires de l'est de la Pologne. Ils avaient été déportés en Union Soviétique après le 17 septembre 1939, date de l'invasion de la Pologne par Staline suite à la signature du pacte Ribbentrop-Molotov. Dans ce groupe de Polonais il y avait notamment les représentants de l'intelligentsia de deux villes universitaires importantes: Lviv, actuellement en Ukraine et Vilnius, actuellement capitale de la Lituanie. Nous ne mentionnerons ici que deux orientalistes: Stanis³aw Koœcia³kowski, professeur de l'université de Vilnius, directeur de l'institut Polonais à Beyrouth, et Franciszek Machalski, spécialiste de l'iran, enseignant 4 à l'université de Cracovie. Parmi les revues publiées à l'époque, L'EPEP cite notamment 1 Voir [P³onka (éd.) 2010]. 2 Voir par exemple (Pietrzak 2004, surtout ). 3 [S.v. Liban (Liban) et s.v. Liban, wychodÿstwo okresu II wojny œwiatowej (Liban, l'émigration de la période de la Seconde Guerre mondiale), dans: Dopiera³a (red.) 2004]. 4 Voir par exemple Krasnowolska, s.v. Machalski, Franciszek, dans: Encyclopædia Iranica Online Edition, (consultation le 30 septembre 2010), voir aussi n

180 Z socjolingwistyki Nr 21 Biuletyn Polskiego Komitetu Obywatelskiego Jednoœci Narodowej (Bulletin du Comité polonais civique de l'unité nationale), Polak w Libanie (Un Polonais au Liban), Znak. Tygodnik apolityczny zwi¹zku by³ych wojskowych (Signe. Hebdomadaire apolitique de l'association des anciens militaires), Repatriant w Libanie (Rapatrié au Liban) et Cedry (Cèdres). Le principal village habité par les Polonais pendant la Seconde Guerre mondiale était Ghazîr qui se situe dans le district de Kasrawân. Durant cette période, Maurice ÝAwwâd, jeune garçon, était disciple des jésuites 5 à Ghazîr. Selon ses propres mots, le poète a remarqué, avec les autres résidents du village, 6 la beauté des jeunes femmes polonaises qui y séjournaient. Cette attirance a laissé des traces dans une chanson anonyme qui circulait parmi les habitants. Le texte populaire préconisait un genre de contacts interculturels inhabituels, à savoir interrompre des liens avec ses proches en faveur des étrangers: 180 Ya mžawwaz, Ôalle' martak U rþâý li-l- Ýazûbiyyi U rûî dabber-lak ši Þeršeyn U hid-lak ši bulôniyyi. "Ô marié! Divorce de ta femme Reviens à l'état de célibataire Trouve toi un peu d'argent 7 Et prends toi une Polonaise". Texte anonyme Fac-similé du manuscript de M. ÝAwwâd 5 Voir par exemple la préface ( VII-IX) dans: ( ÝAwwâd, 1984: 9 11); voir aussi [Assaf 2010, dans: P³onka (éd.), op. cit., 65 66]. 6 Réciproquement, nous rencontrons le motif des femmes libanaises, par exemple, dans la poèsie de Christien Ostrowski: O filles du Liban, à la moisson des roses, Respirez du matin les parfums et les pleurs (Ostrowski 1837: 131, ff). 7 En effet, il n'est pas surprenant que les Polonaises aient attiré l'attention des Libanais. Franciszek Machalski a observé dans un de ses textes de vulgarisation l'absence des femmes maronites dans le domaine publique: Bien qu'une Maronite ne porte pas le voile, elle aussi ne prend aucune part dans la vie publique. Une Libanaise est un visiteur rare dans une boulangerie et un café, jamais seule ou en compagnie d'un homme étranger, elle est vraiment un phénomène exceptionnel à la plage. À l'église, elle prend une place séparée sur les bancs en arrière sous le chœur en laissant la place de devant à un homme. Jusqu'à présent, l'école libanaise n'accepte pas la coéducation (Machalski 1947: IV) (traduction du polonais A.P., et pourtant, cette constatation de Machalski devrait être nuancée); sur ce sujet voir aussi (Kantak 1955: 31). Machalski, qui avait séjourné à Ghazîr entre le février 1946 jusqu'au fin de juin 1947, a aussi enregisté une chanson populaire. Il l'a publiée avec la traduction polonaise et une courte analyse dialectologique, pas toujours fiable; voir (Machalski 1957: 55 60).

181 Nr 21 Prace kazuistyczne i rozwi¹zania praktyczne Nous nous limiterons ici à un trait éphémère de la tradition orale en libanais. Mentionnons seulement que cet intérêt des Libanais envers les Polonaises a aussi été perçu par la presse. Parmi les polonica de la période , Stanis³aw Koœcia³kowski et Maria agowska citent les titres d'articles comme Ces jeunes filles ne sont pas à marier dans La Revue du Liban du 20 janvier 1946 ou Dziewczêta w mundurach polskie pieœni i tañce w Bejrucie (Les filles en uniformes chants et danses polonais à Beyrouth) dans 8 Gazeta Polska (Journal polonais) du 23 avril De sa part, Kamil Kantak, professeur du Séminaire catholique à Piñsk, entre prisonnier de guerre en Russie, notamment à Ostaszków, Kozielsk, ubianka, chapelain militaire des Polonais à Téhéran, remarque que dans un cas la police libanaise et les Red Caps anglais ont dû intervenir au moment où des Libanais voulaient se marier avec cinq 9 cent filles polonaises qui venaient d'arriver dans un transport de l'armée. Bibliographie 1. Assaf I., 2010, Essence et contingence chez Mûrîs ÝAwwâd ou le combat avec l'ogre [dans:] P³onka A. (éd.), Mûrîs ÝAwwâd. Traductions et interprétations, Mûrîs ÝAwwâd. Translations and Interpretations, Librairie Orientaliste Paul Geuthner, Paris, pp ÝAwwâd, M., 1984, MbçreÎ kenna wlçd. ÐiÝr lebnçni maý m'addami (Hier nous étions des enfants. Poésie libanaise avec l'introduction), sans maison d'édition, sans lieu. 3. Dopiera³a K. (red.), 2004, Encyklopedia polskiej emigracji i Polonii (L'Encyclopédie de l'émigration polonaise et de la Polonia), Oficyna Wydawnicza Kucharski, Toruñ. 4. Kantak K., 1955, Dzieje uchodÿstwa polskiego w Libanie (L'Histoire de l'émigration polonaise au Liban ), Cedr i Orze³, Beyrouth. 5. Koœcia³kowski S., agowska M., 1949, Polonica bibliograficzne libañskie z lat (styczeñ czerwiec) (Polonica bibliographiques libanais des années (janvier juin)) [dans:] sans auteur, Teka Bejrucka, Zeszyt B. Materia³y bibliograficzne (Cahiers de Beyrouth. Cahier B. Matériaux bibliographiques), Instytut Polski, Beyrouth, pp et Krasnowolska A., s.v., Machalski, Franciszek [dans:] Encyclopædia Iranica Online Edition, (consultation le 30 septembre 2010). 7. Machalski F., 1947, Liban chrzeœcijañska republika Arabów (Liban république chrétienne des Arabes), Dziennik Zachodni. Œwiat i ycie, le 9 octobre, p. IV. 8. Machalski F., 1957, Z poezji ludowej Libanu (De la poésie populaire du Liban), Przegl¹d Orientalistyczny v. 21, no. 1, pp Ostrowski Ch., 1837, Semaine d'exil: poèmes, Librairie Polonaise, Paris. 10. Pietrzak J., 2004, Dyplomacja polska wobec sprawy niepodleg³oœci Syrii i Libanu w latach II wojny œwiatowej (La Diplomatie polonaise face à la question de l'indépendance de la Syrie et du Liban lors des années de la Seconde Guerre mondiale), Dzieje Najnowsze v. 36, no. 2, pp P³onka A. (éd.), 2010, Mûrîs ÝAwwâd. Traductions et interprétations. Mûrîs ÝAwwâd. Translations and Interpretations, Librairie Orientaliste Paul Geuthner, Paris. 8 (Koœcia³kowski, agowska 1949: 82, 97 et 103). 9 (Kantak, op. cit.: 32); informations biographiques de K. Kantak (Ibidem: 156). Kantak donne aussi l'avis d'un auteur libanais observant que les Polonais en se trouvant parmi ces montagnards, les ont réveillés d'une lente léthargie et provoqué un bouleversement considérable (traduction du polonais A.P.) (Ibidem: 29), d'après B. Malouf (initiale de prénom dans l'original), Libañczyk o Polakach (Un Libanais sur les Polonais), Sprawy Bliskiego i Œrodkowego Wschodu, Mai 1952, cité sans numéro de page. 181

182 Recenzje Danuta Pluta-Wojciechowska Nr 21 Ewa Czaplewska: Rozumienie pragmatycznych aspektów wypowiedzi przez dzieci ze specyficznym zaburzeniem jêzykowym. Harmonia Universalis. Gdañsk Autorka ksi¹ ki podejmuje zagadnienia zwi¹zane z rozumieniem wypowiedzi przez dzieci ze specyficznym zaburzeniem jêzykowym SLI, co jest stosunkowo rzadko opisywane w polskiej literaturze logopedycznej. Ksi¹ ka Ewy Czaplewskiej liczy 348 stron, z czego znaczn¹ czêœæ zajmuje prezentacja w³asnych badañ dzieci ze specyficznym zaburzeniem jêzykowym. Opracowanie autorki jest nowoczesnym spojrzeniem na problematykê rozumienia praktycznych aspektów wypowiedzi i mo e byæ wykorzystywane do analiz tak e innych zaburzeñ mowy. Struktura ksi¹ ki obejmuje kolejne rozdzia³y, które uk³adaj¹ siê w starannie przygotowan¹ œcie kê badawcz¹. Podstawy teoretyczne badañ, które autorka przedstawia w czterech pierwszych rozdzia³ach dotycz¹ nastêpuj¹cych zagadnieñ: pragmatyka w komunikacji, pragmatyka rozumienia, czyli odbiór i interpretacja wypowiedzi, wspó³czesne pogl¹dy na istotê SLI, natura wiedzy pragmatycznej dzieci z SLI i jej przejawy w funkcjonowaniu spo³ecznym. Na szczególn¹ uwagê zas³uguje rozdzia³ dotycz¹cy wspó³czesnych pogl¹dów na istotê SLI, gdy przybli a polskiemu czytelnikowi sposób rozumienia specyficznych zaburzeñ jêzykowych. To wa ny aspekt podejmowanych rozwa añ w zwi¹zku z ró nym sposobem typologii zaburzeñ mowy, jaki odnajdujemy w pracach amerykañskich i polskich. Syntetyczne, a jednoczeœnie obszerne przedstawienie podstaw teoretycznych badañ SLI upowa nia do wskazania, e autorka widzi problem SLI nie tylko w kontekœcie jêzykoznawstwa, psychologii, ale tak e neurologii. Myœlê, e opracowanie autorki œwiadczy o tym, i jest ona jednym z wybitnych znawców specyficznych zaburzeñ jêzykowych w Polsce. W kolejnym rozdziale autorka przedstawia metodologiê badañ w³asnych, wskazuj¹c na stosowane metody i omawia autorskie narzêdzia badania dyrektyw poœrednich, rozumienia intencji komunikacyjnych, rozumienia mimicznych i wokalnych reprezentacji emocji, a tak e gestów. Przygotowane narzêdzia badañ z jednej strony s¹ zgodne z metodologi¹ badañ stosowanych w jêzykoznawstwie, z drugiej zaœ koresponduj¹ z naturaln¹ aktywnoœci¹ dziecka, co jest wa nym aspektem prowadzonych badañ i sytuuje je w kontekœcie nowego spojrzenia na diagnozê logopedyczn¹. Doktor Ewa Czaplewska swoimi badaniami objê³a ³¹cznie 668 dzieci, w tym 536 z prawid³owym rozwojem mowy, 76 z SLI i 56 dzieci z podejrzeniem SLI. W kolejnych rozdzia³ach odnajdujemy starann¹ analizê przeprowadzonych badañ, a nastêpnie wnioski. Dokonuj¹c analizy uzyskanych wyników badañ, autorka pos³uguje siê metodami statystycznymi, co upowa nia j¹ do wysnuwania wniosków wa nych dla nauki. To nowatorskie podejœcie œwiadczy nie tylko o znajomoœci metodologii badañ, ale tak e o rzetelnoœci sformu³owanych w wyniku badañ wniosków. 182 Recenzja ksi¹ ki Ewy Czaplewskiej Rozumienie pragmatycznych aspektów wypowiedzi przez dzieci ze specyficznym zaburzeniem jêzykowym SLI

183 Nr 21 Recenzje Konkluduj¹c, mo na powiedzieæ, e badania autorki oraz podjête analizy wzbogacaj¹ nie tylko teoriê jêzykoznawcz¹, ale i logopedyczn¹, gdy mog¹ staæ siê punktem wyjœcia podczas interpretacji rozwoju mowy dzieci zdrowych i ze specyficznym zaburzeniem jêzykowym SLI. Na szczególn¹ uwagê zas³uguje rozdzia³ dotycz¹cy próby modelowego ujêcia mechanizmu zaburzeñ w przypadku SLI. Autorka pisze: [ ] poznanie mechanizmu pragmatycznych aspektów wypowiedzi przez dzieci z SLI daje podstawy do przyjêcia tezy, e sprawnoœci jêzykowe powstaj¹ na podstawie wczesnych rozwojowo umiejêtnoœci odczytywania intencji komunikacyjnych [ ]. Dzieci w wieku przedszkolnym ze specyficznym zaburzeniem jêzykowym wykazuj¹ siê podobnym jak ich rówieœnicy z prawid³owym rozwojem mowy poziomem rozumienia intencji komunikacyjnych wyra anych nie wprost. Sprawne pos³ugiwanie siê jêzykiem nie jest warunkiem koniecznym do tego, aby wiedzieæ, jakie s¹ rzeczywiste intencje nadawcy kieruj¹cego w stronê odbiorcy okreœlon¹ proœbê czy sugestiê, tak e wówczas, kiedy jest ona wyra ana jako pytanie czy stwierdzenie informuj¹ce na przyk- ³ad o uczuciach nadawcy. Wydaje siê wiêc, e dzieci z SLI przynajmniej na wczesnym etapie swojego rozwoju dysponuj¹ podobnymi jak ich prawid³owo rozwijaj¹cy siê rówieœnicy mechanizmami niewerbalnymi s³u ¹cymi porozumiewaniu siê z innymi ludÿmi (Czaplewska 2012: 282). W dalszej czêœci autorka dokonuje szczegó³owej analizy mechanizmu zaburzeñ mowy dzieci z SLI, prezentuj¹c opracowany przez siebie model kszta³towania siê kompetencji pragmatycznej i jêzykowej (Czaplewska 2012: 291). W ostatnim rozdziale autorka podejmuje rozwa ania dotycz¹ce wytyczenia kolejnych kierunków badañ i formu³uje wnioski zwi¹zane z pomoc¹ dzieciom z SLI i ich rodzicom. To wa ne wskazówki p³yn¹ce z prowadzonych badañ. Koniecznie nale y jednak zachêciæ autorkê do kolejnych opracowañ, które w wiêkszym zakresie podejmowa³yby zagadnienia zwi¹zane z metodami terapii logopedycznej w przypadku SLI. Czekamy zatem na kolejn¹ ksi¹ kê! 183

184 Recenzje Agnieszka Banaszkiewicz Katedra Logopedii Uniwersytetu Gdañskiego Nr 21 Recenzja ksi¹ ki Danuty Pluty-Wojciechowskiej Mowa dzieci z rozszczepem wargi i podniebienia Danuta Pluta-Wojciechowska: Mowa dzieci z rozszczepem wargi i podniebienia. Wydawnictwo Naukowe Uniwersytetu Pedagogicznego. Kraków Autorka ksi¹ ki dr hab. Danuta Pluta-Wojciechowska jest profesorem Uniwersytetu Œl¹skiego w Katowicach. Co istotne, jest logoped¹ praktykiem pracuj¹cym w poradni logopedycznej Zak³adu Ortodoncji Katedry Stomatologii Wieku Rozwojowego Œl¹skiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach. Swoj¹ pracê z dzieæmi z rozszczepem podniebienia i z innymi wadami twarzoczaszki rozpoczê³a w 1987 roku. Nie sposób wiêc przeceniæ jej doœwiadczenie w tym zakresie. Ksi¹ ka Mowa dzieci z rozszczepem wargi i podniebienia ma charakter naukowy, jest wynikiem wieloletniej pracy zawodowej. Tematyka poruszona przez D. Plutê-Wojciechowsk¹ jest bardzo wa na. W ostatnim okresie podkreœla siê wagê wczesnej interwencji, w tym wczesnej interwencji logopedycznej. Tymczasem w stosunku do dzieci z wadami twarzoczaszki, œciœlej z rozszczepem wargi lub podniebienia, wci¹ spotykamy siê z okreœleniami zajêcza warga i wilcza paszcza, które to zosta³y wprowadzone do literatury logopedycznej przed ponad 40 laty przez I. Styczek (1981: 353). D. Pluta-Wojciechowska podkreœla niedelikatnoœæ u ycia tych terminów i ich nieprecyzyjnoœæ. W dalszym ci¹gu, równie wœród logopedów, ma³a jest znajomoœæ zasad diagnozy i terapii logopedycznej dzieci z rozszczepem podniebienia. Wskazuj¹ na to najnowsze badania (Banaszkiewicz 2011). Zdarzaj¹ siê nawet przypadki nieprzyjmowania takich dzieci na terapiê. Ksi¹ ka ta ma szansê wype³niæ lukê w edukacji akademickiej logopedów, pe³ni¹c funkcjê podrêcznika, a pracuj¹cym terapeutom mowy umo liwi uzupe³nienie wiadomoœci. Do tej pory problemy dzieci z rozszczepem podniebienia najczêœciej by³y rozpatrywane z punktu wystêpuj¹cych zaburzeñ artykulacji oraz wspó³wystêpuj¹cych zaburzeñ emocjonalnych. D. Pluta-Wojciechowska udowodni³a w swojej publikacji, e takie spojrzenie jest zbyt w¹skie. Opieraj¹c siê na kognitywnym modelu jêzyka, ukaza³a szersze konsekwencje wady rozszczepowej. U znacznej liczby dzieci z rozszczepem mo na zauwa yæ wiele cech odbiegaj¹cych od przyjêtego modelu mowy i to ju u dzieci najm³odszych do 3. roku ycia (2011: ). Autorka udowodni³a, e u osób z rozszczepem zauwa a siê inny model komunikacji rozmówcê pasywnego (2011: ). Ró nice w szczególnoœci dotycz¹ przebiegu rozwoju czynnoœci prymarnych przyjmowania pokarmów, picia, oddychania (2011: ). Nale y podkreœliæ, e polskojêzyczne publikacje dotycz¹ce wady rozszczepowej s¹ niewystarczaj¹ce, a publikacja ta jest pierwsz¹, która w sposób holistyczny podchodzi do problemu diagnozy i terapii logopedycznej osób z rozszczepem. Publikacja o g³êbokich podstawach naukowych autorka pos³u y³a siê modelem kognitywistycznym jêzyka oraz opar³a siê na wiedzy interdyscyplinarnej, w tym logopedycznej, medycznej, psychologicznej, pedago- 184

185 Nr 21 Recenzje gicznej ale te odnosz¹ca siê do pragmatycznej strony tego zagadnienia wype³nia istniej¹c¹ lukê. Ksi¹ ka Mowa dzieci z rozszczepem wargi i podniebienia skierowana jest przede wszystkim do logopedów. Wskazówki dotycz¹ce praktyki logopedycznej dotycz¹ diagnozy i terapii dzieci z rozszczepami, ale z powodzeniem mo na je wykorzystaæ w zakresie wczesnej interwencji logopedycznej, terapii dyslalii, neuro- i oligofrenologopedycznej. Konstrukcja ksi¹ ki, mimo doœæ du ego rozmiaru 484 stron, jest czytelna. Sk³ada siê ze wstêpu, 11 rozdzia³ów, zakoñczenia, krótkiego streszczenia w jêzyku angielskim, bibliografii i aneksu, który zawiera spisy tabel, fotografii, rysunków i schematów. We wstêpie autorka formu³uje tematykê ksi¹ ki i cele przeprowadzonych badañ. Rozdzial pierwszy dotyczy wplywu wady rozszczepowej na rozwój dziecka, w tym jego mowe. Autorka dokonala tez przegladu literatury dotyczacej wystepujacych u dzieci zaburzen zwiazanych z komunikacja jezykowa. W rozdziale drugim znajduja sie zagadnienia dotyczace jezyka, komunikacji i homo loquens (czlowieka mówiacego) terminu pojawiajacego sie juz we wczesniejszych pracach autorki (Pluta-Wojciechowska 2008: 155). Najwazniejszy dla publikacji jest kognitywny model jezyka, gdyz to wlasnie na podstawie zalozen lingwistyki kognitywnej D. Pluta-Wojciechowska oparla swoje badania i uwaza ja za szczególnie istotna dla diagnozy oraz terapii logopedycznej. Dla opisania zjawisk obserwowanych w jezyku posluguje sie takimi terminami jak: metaforycznosc, montowanie struktur jezykowych, konceptualizacja, kategoryzacja, schematyzacja, konkretyzacja, porównywanie, scalanie, skojarzenia, utrwalanie itp. Do opisu cech mowy rozszczepowej stosuje natomiast popularna juz koncepcje prototypów. Niezwykle cenny dla praktyków logopedów (i specjalistów z dziedzin pokrewnych) uwazam rozdzial trzeci, zatytulowany Od czynnosci prymarnych do czynnosci sekundarnej, w którym autorka uporz¹dkowa³a wiedzê o czynnoœciach zespo³u ustno-twarzowego, takich jak: odruchowe reakcje oralne, oddychanie, przyjmowanie pokarmów, picie, sensoryka orofacjalna, w³aœciwe u³o enie cia³a dziecka, autozabawy orofacjalne, mimika twarzy itp. Co istotne, opracowa³a logopedyczne podstawy ich diagnozowania, korzystaj¹c przy tym z jednej strony z literatury przedmiotu, z drugiej z w³asnych narzêdzi pracy. Szczególnie wysoko oceniam obszerny podrozdzia³ opisuj¹cy w³aœciwy i dysfunkcyjny sposób przyjmowania pokarmów oraz picia. D. Pluta-Wojciechowska przedstawi³a g³êboko przemyœlany, oparty na szerokiej wiedzy teoretycznej i umiejêtnoœciach wynikaj¹cych z wieloletniej praktyki schemat funkcjonowania narz¹dów mowy i ich wp³ywu na fonetykê, odnosz¹c siê przy tym do kognitywnego ujêcia mowy. W rozdziale czwartym zaprezentowala zagadnienia zwiazane z rodzeniem sie dziecka mówiacego i przedstawila model rozwoju mowy, uwzglêdniaj¹cy okres prenatalny. Analizuj¹c mowê rozszczepow¹, odnosi siê do ontogenezy mowy, ale równie do filogenezy. Przedstawia postulaty koniecznosci intensyfikowania rozwoju mowy, w szczególnosci pomocy dzieciom urodzonym z róznymi wadami. W ostatnim podrozdziale czwartego rozdzialu rozprawi³a siê z pewnymi mitami, z którymi praktycy logopedzi spotykaj¹ siê na co dzieñ. Rozdzia³y od pi¹tego do ósmego zosta³y poœwiêcone prezentacji przeprowadzonych przez autorkê badañ z uwzglêdnieniem zastosowanej metodologii oraz analiz¹ testów statystycznych. Podstaw¹ publikacji s¹ wykonane przez autorkê obszerne badania, które objê³y 151 dzieci od 4. miesi¹ca ycia do 10. roku ycia z rozszczepami podniebienia, lecz¹ce siê w Zak³adzie Ortodoncji Katedry Wieku Rozwojowego Œl¹skiego Uniwersytetu 185

186 Recenzje Nr 21 Medycznego w Katowicach (poradnia mieœci siê w Zabrzu). W rozdziale pi¹tym badaczka przedstawi³a metodologiê przeprowadzonych badañ, w szóstym wyniki badañ dzieci z rozszczepem w pierwszych trzech latach ycia, w siódmym wyniki badañ dzieci z rozszczepem w wieku 6 7 lat i 9 10 lat, a w ósmym zestawi³a wyniki badañ dzieci w wieku szkolnym z rozszczepem i bez rozszczepu. Dziêki tym badaniom jasno widaæ ró nice w przyswajaniu mowy przez dzieci z rozszczepem i bez tej wady (ró nice istotne statystycznie). Opis sposobu badañ mo na w praktyce wykorzystaæ do diagnozy dziecka z rozszczepem podniebienia (choæ nie tylko), w³¹cznie z wykorzystaniem kart badania sposobu przyjmowania pokarmu, przebiegu oddychania czy trudnoœci z przyjmowaniem pokarmu. Jako istotny aspekt oceny wymowy D. Pluta-Wojciechowska wymieni³a ocenê wzrokow¹ i dotykow¹, a nie tylko za pomoc¹ s³uchu (2011: ). G³ównym celem pracy by³o stworzenie modelu rozwoju mowy dziecka z rozszczepem. Autorce uda³o siê to osi¹gn¹æ. Wyj¹tkowo szczegó³owo opracowa³a model fonetycznego rozwoju mowy. W rozdziale dziewi¹tym znajdujemy typologiê zaburzeñ mowy wystêpuj¹cych u dzieci z rozszczepem. D. Pluta-Wojciechowska proponuje u ywanie terminu dyslalia rozszczepowa w przypadku wystêpowania g³osek nienormatywnych i alalia rozszczepowa w sytuacji, gdy wystêpowaniu g³osek nienormatywnych towarzysz¹ zaburzenia tempa, rytmu i intensywnoœci rozwoju mowy na tle ró nych niekorzystnych czynników zwi¹zanych ze zmienionym modelem rozwoju dziecka z wad¹ twarzoczaszki (2011: ). Badaczka szeroko omawia czynniki wp³ywaj¹ce na dziecko z rozszczepem, takie jak zaburzenia anatomiczno-czynnoœciowe spowodowane rozszczepem, choroby uszu i niedos³uch, wp³yw zachowania rodziny, urazy emocjonalne, reakcje otoczenia na mowê i wygl¹d dziecka z rozszczepem, reakcje na operacjê chirurgiczn¹ i inne. Bezcenny jest opracowany przez autorkê model rozwoju fonetycznego i typologie zaburzeñ realizacji fonemów osób z rozszczepem, dziêki którym ³atwiej bêdzie przeprowadzaæ diagnozê i programowaæ terapiê dla tych osób. W tabeli na stronach zosta³y zebrane przyczyny i objawy poszczególnych rodzajów zaburzeñ realizacji fonemów. Rozdzial dziesiaty poswiecony jest kognitywnemu obrazowi dziecka z omawiana wada. Znajduje sie w nim model powstawania zaburzeñ mowy u tych dzieci (2011: 360), dziêki któremu mo na lepiej zrozumieæ ten mechanizm. Dla logopedów byæ mo e najcenniejszy bêdzie rozdzia³ jedenasty, dotycz¹cy terapii logopedycznej dzieci z rozszczepem od urodzenia. ZnaleŸæ tam mo na przyk³ady konkretnych technik wykorzystywanych w terapii i profilaktyce logopedycznej mowy rozszczepowej, w tym nale ¹cych tak e do metod pedagogicznych czy psychologicznych, a uwzgledniajacych wyniki przeprowadzonych badan oraz podstawy medyczne, jezykoznawcze, logopedyczne, kulturowe i psychologiczne. Zalet¹ ksi¹ ki jest obszerna bibliografia literatura, równie anglojêzyczna, któr¹ mo na wykorzystaæ, aby poszerzyæ wiedzê z zakresu poruszanego przez autorkê. Ksi¹ ka Mowa dzieci z rozszczepem wargi i podniebienia D. Pluty-Wojciechowskiej przypomina logopedom, jak wa ne jest pog³êbienie wiedzy z zakresu lingwistyki bez zrozumienia mechanizmów mowy nie mo na bowiem mówiæ o skutecznej terapii logopedycznej. Co ciekawe, tê wiedzê teoretyczn¹ autorka przenosi na grunt praktyki logopedycznej, wskazuj¹c, w jaki sposób mo na j¹ zastosowaæ. Niezwykle przydatny logopedom praktykom bêdzie schemat diagnozy oraz szczegó³owe wskazówki dotycz¹ce terapii mowy rozszczepowej. W publikacji tej uwa ny czytelnik znajdzie wiele wskazówek z zakresu profilaktyki logopedycznej, wczesnej interwencji czy terapii mowy, czasem pomijanych, jak np. rola snu, 186

187 Nr 21 Recenzje znaczenie umiejêtnoœci wykonania szerokiego jêzyka przez dziecko itp. Bardzo interesuj¹cy jest opis tylnogórnego u³o enia jêzyka, charakterystycznego dla dzieci z rozszczepem (2011: ). Autorka mocno podkreœla potrzebê monitorowania prawid³owego rozwoju funkcji pokarmowych, niestety czasem zaniedbywanych w trakcie standardowej opieki logopedycznej. Uwa am, e najnowsza ksi¹ ka prof. Danuty Pluty-Wojciechowskiej jest bardzo cenn¹ publikacj¹ w zakresie logopedii. Niektóre rozdzia³y tej ksi¹ ki przede wszystkim jedenasty powinny byæ w³¹czone do lektur obowi¹zkowych studentów logopedii, w tym s³uchaczy logopedycznych studiów podyplomowych. Bibliografia 1. Banaszkiewicz A., 2011, Stan opieki logopedycznej nad dzieæmi z rozszczepem podniebienia i/lub wargi na terenie województwa pomorskiego i okolic, Forum Logopedyczne nr 19, s Pluta-Wojciechowska D., 2008, Zaburzenia mowy u dzieci z rozszczepem podniebienia. Badania teoria praktyka, Wydawnictwo Ergo-Sum, Bytom. 3. Pluta-Wojciechowska D., 2011, Mowa dzieci z rozszczepem wargi i podniebienia, Wydawnictwo Naukowe Uniwersytetu Pedagogicznego, Kraków. 4. Styczek I., 1981, Logopedia, Wydawnictwo PWN, Warszawa. 187

188 Sprawozdania Nr 21 Katarzyna Wêsierska, logopeda, trener emisji g³osu, wyk³adowca akademicki Instytut Jêzyka Polskiego Uniwersytetu Œl¹skiego w Katowicach Centrum Logopedyczne w Katowicach Natalia Moæko, logopeda, doktorantka Instytut Jêzyka Polskiego Uniwersytetu Œl¹skiego w Katowicach Œwiatowy Kongres Zaburzeñ P³ynnoœci Mowy w Tours we Francji i konferencja na temat SLI w Warszawie wa ne wydarzenia logopedyczne 2012 roku Ubieg³oroczne lato by³o czasem niezwykle owocnym w kongresowe wydarzenia z zakresu teorii i praktyki logopedycznej, zarówno na œwiecie, jak i w naszym kraju. W lipcu 2012 roku mia³y miejsce dwie wa ne uroczystoœci logopedyczne: w skali makro by³a to kolejna edycja Œwiatowego Kongresu Zaburzeñ P³ynnoœci Mowy, a w nieco bardziej lokalnej, choæ nie mniej wa nej skali, miêdzynarodowa konferencja pt. SLI Specyficzne Zaburzenie Jêzykowe diagnoza, prognoza, interwencja (SLI Specific Language Impairment diagnosis, prognosis, intervention). 7. Œwiatowy Kongres Zaburzeñ P³ynnoœci Mowy 7 World Congress on Fluency Disorders by³ jednym z wa niejszych wydarzeñ w œwiatowej logopedii w ubieg³ym roku. Tym razem uczestnicy konferencji goœcie z ca³ego œwiata zawitali w dniach od 2 do 5 lipca 2012 roku w okolice œrodkowej czêœci Francji, gdzie w dolinie Loary, poœród przepiêknych zamków po³o one jest urokliwe miasto Tours. Komitet organizacyjny kongresu i International Fluency Association (IFA) zaprosili uczestników do udzia³u w wyk³adach i warsztatach w siedzibie zlokalizowanego w samym sercu miasta centrum kongresowego Vinci. Kongres zgromadzi³ ponad 200 badaczy, logopedów praktyków zajmuj¹cych siê zaburzeniami p³ynnoœci mówienia oraz osób, które zmagaj¹ siê z tymi problemami na co dzieñ. Uczestnicy kongresu reprezentowali 32 kraje, nie wy³¹czaj¹c najbardziej odleg³ych zak¹tków kuli ziemskiej. Na kongresie najliczniej reprezentowani byli przedstawiciele gospodarzy Francuzi oraz uczestnicy z krajów anglojêzycznych, przede wszystkim z Wielkiej Brytanii, Irlandii, USA, Kanady i Australii. Liczn¹ grupê wœród uczestników na co z dum¹ zwrócili uwagê organizatorzy konferencji stanowili równie goœcie z innych czêœci globu, z krajów takich jak: Argentyna, Belgia, Brazylia, Bu³garia, Burkina Faso, Chiny, Chorwacja, Francja, Hiszpania, Holandia, Indie, Iran, Islandia, Izrael, Japonia, Korea, Liban, Malta, Portugalia, Republika Po³udniowej Afryki, Rosja, Niemcy, Norwegia, S³owenia, Szwajcaria, Szwecja, Turcja, Uganda, W³ochy, a nawet Tajwan. Nie zabrak³o tak e reprezentantki Polski. Wœród zaproszonych do wyg³oszenia wyk³adów znaleÿli siê œwiatowej s³awy naukowcy, tacy jak: Nan Bernstein Ratner (University of Maryland College Park, USA), Marilyn Langevin (Institute for Stuttering Treatment and Research, ISTAR, Kanada), Marie-Claude Monfrais- -Pfauwadel (Hopital Européen Georges Pompidou, Francja), Katrin Neumann (Goethe- -Universität Frankfurt, Niemcy), Yvonne van Zaalen (Fontys Hogeschool, Holandia), Kenneth O. St. Luis (West Virginia University, USA) czy J. Scott Yaruss (University of Pittsburg, USA). Goœcie mieli mo liwoœæ wys³uchania interesuj¹cych wyst¹pieñ zaproszonych prelegentów, 188

189 Nr 21 Sprawozdania prezentuj¹cych najnowsze wyniki badañ z zakresu zaburzeñ p³ynnoœci mowy, prowadzonych przez ró ne oœrodki na ca³ym œwiecie. Uczestnicy mogli równie braæ udzia³ w warsztatach prezentuj¹cych praktyczne metody i techniki pracy z osobami z ró nymi typami dysfluencji w mowie. Du ym zainteresowaniem cieszy³y siê wyst¹pienia przedstawicieli najbardziej wiod¹cych œwiatowych oœrodków, prowadz¹cych badania nad j¹kaniem, miêdzy innymi Torreya Loucksa z University of Illinois na temat wyników prac zespo³u badawczego profesorów Nicoline Ambrose i Ehuda Yairi'ego, dotycz¹cych podtypów j¹kania i czynników ryzyka, a tak e najnowszych odkryæ zwi¹zanych z identyfikacj¹ genu j¹kania. Dla logopedów praktyków i badaczy zajmuj¹cych siê zagadnieniem skutecznoœci terapii j¹kania wczesnodzieciêcego wyj¹tkowym doœwiadczeniem by³a mo liwoœæ uczestniczenia w warsztatach poœwiêconych zestawieniu i porównaniu dwóch podejœæ terapeutycznych: Management of stuttering in preschoolers from two perspectives. Podczas tego interesuj¹cego spotkania przedstawicielki dwóch wiod¹cych oœrodków specjalizuj¹cych siê w terapii j¹kania u ma- ³ych dzieci Sharon Millard z The Michael Palin Centre for Stammering Children w Wielkiej Brytanii (Palin Parent Child Interaction Approach) i Ann Packman reprezentuj¹ca University of Sydney w Australii (Lidcombe Program) zaprezentowa³y ró nice i podobieñstwa pomiêdzy dwoma podejœciami terapeutycznymi. Z kolei podczas niezwykle bogatej sesji plakatowej pojawi³ siê równie interesuj¹cy polski akcent dotycz¹cy prezentacji postaw spo³ecznych wobec problemu j¹kania w naszym kraju (Public attitudes towards stuttering in Poland) wynik wspó³pracy badaczek z Katolickiego Uniwersytetu Lubelskiego Anety Przepiórki i Agaty Blachnio z Kennethem O. St. Luisem z West Virginia University w USA. Wiele miejsca podczas kongresu poœwiêcono tak e zagadnieniom zwi¹zanym z gie³kotem, miêdzy innymi w czasie warsztatu przeprowadzonego przez przewodnicz¹c¹ Œwiatowego Stowarzyszenia Gie³kotu (International Cluttering Association) dr Yvonne van Zaalen na temat diagnozy ró nicowej pomiêdzy gie³kotem i j¹kaniem. Sporym zainteresowaniem cieszy³o siê wyg³oszone przez Margaret Leahy z Trinity College Dublin sprawozdanie z czterech lat dzia³alnoœci Europejskiej Specjalizacji z Zakresu Zaburzeñ P³ynnoœci Mowy (European Clinical Specialization on Fluency Disorders: ECSF). We wdra anie tego programu zaanga owanych jest kilkanaœcie wiod¹cych europejskich oœrodków kszta³cenia logopedów (m.in. Göteborg Universitet, Hogeschool Utrecht, Fontys Hogeschool, Katholieke Hoggeschool Brugge-Oostende, Trinity College Dublin, a tak e The Michael Palin Centre z Londynu i The Stammering Support Centre z Leeds). Specjalizacjê do tej pory uzyska³o 42 absolwentów. Kurs, który zosta³ bardzo wysoko oceniony zarówno przez ekspertów, jak i absolwentów, wyposa a uczestników jak z dum¹ podkreœla³a prelegentka w najbardziej aktualn¹ wiedzê i pozwala im na uzyskanie wysoce wyspecjalizowanych umiejêtnoœci. Dziêki temu mo liwe staje siê upowszechnianie w krajach, z których pochodz¹ uczestnicy ECSF, najwy szych standardów w zakresie diagnozy, terapii oraz prowadzenia prac badawczych w zakresie zaburzeñ p³ynnoœci mowy. 189

190 Sprawozdania Nr 21 Zdj. 1. Katarzyna Wêsierska (Uniwersytet Œl¹ski), Ursula Zsilavecz (University of Pretoria, Republika Po³udniowej Konferencja to nie tylko wyk³ady, prezentacje i warsztaty, ale równie rozmowy kuluarowe i spotkania towarzyskie, wspólne zwiedzanie miasta i okolic. Najwiêkszym wydarzeniem pozamerytorycznym by³a uroczysta kolacja Gala Dinner, która odby³a siê w przepiêknej zabytkowej sali merostwa Tours. Podczas otwarcia tego wyj¹tkowego spotkania g³os zabra³a ustêpuj¹ca prezydent IFA Willie Botterill (MPC, London), przekazuj¹c obowi¹zki nowemu prezydentowi elektowi Davidowi A. Shapiro (Western Carolina University, USA). yczy³a jemu i pozosta³ym goœciom, aby kolejny kongres by³ równie udany jak poprzednie, przyczynia³ siê do dalszego rozwoju i upowszechniania na ca³ym œwiecie wyników badañ nad zaburzeniami p³ynnoœci mowy oraz skutecznej praktyki logopedycznej opartej na ich wynikach. Zgromadzeni w sali bankietowej goœcie przyjêli jej s³owa d³ug¹ owacj¹. Uczestnicy z podziwem wypowiadali siê o znakomitej organizacji konferencji, któr¹ zajmowa³o siê Wydawnictwo Elsevier. Podczas bankietu nast¹pi³o wrêczenie nagród za wybitne osi¹gniêcia z zakresu teorii i praktyki logopedycznej. Otrzymali je miêdzy innymi: Willie Botterill (Award for Clinical Excellence), Ann Smith (Researcher Award), Carolyn Cheasman (Clinician of Distinction Award). Nagrodê dla Alana Rabinowitza (Consumer Award) w jego imieniu odebra³a Jane Fraser prezydent The Stuttering Foundation of America. Organizatorzy kongresu podkreœlali ogólnoœwiatowy charakter tego wydarzenia i jego znaczenie dla budowania wiêzi pomiêdzy œwiatem teorii i praktyki logopedycznej we wszystkich zak¹tkach naszego globu. W tym samym czasie, kiedy we Francji kongres dobiega³ koñca, Warszawa goœci³a wybitnych specjalistów zajmuj¹cych siê tematyk¹ SLI, czyli specyficznego zaburzenia rozwoju jêzykowego. Konferencja by³a nastawiona g³ównie na problem SLI wœród dzieci. Wydarzenie zosta³o zorganizowane przez Instytut Badañ Edukacyjnych w dniach 5 8 lipca i sta³o siê okazj¹ do upowszechnienia wiedzy, wyników najnowszych badañ i doœwiadczeñ klinicznych z zakresu SLI. Wœród goœci, wyg³aszaj¹cych referaty nie zabrak³o wielu wybitnych reprezentantów wiod¹cych oœrodków badañ nad zjawiskiem SLI. Prelegentami byli: Dorothy Bishop 190 Afryki), Sarah Costelloe (University Campus Suffolk, Wielka Brytania) w czasie Gala Dinner na kongresie w Tours

191 Nr 21 Sprawozdania (Oxford University, Wielka Brytania), Shula Chiat (City University London, Wielka Brytania), Philip Dale (University of New Mexico, USA), Laurent Danon-Boileau (Université Paris Descartes oraz Centre National de la Recherche Scientifique, Francja), Esther Dromi (Tel Aviv University, Izrael), Patricia Eadie i Sheena Reilly (University of Melbourne i Murdoch Children's Research Institute, Australia), Janice Greenberg (Hanen Centre, Kanada), James Law (University of Newcastle, Wielka Brytania), Laurence B. Leonard (Purdue University, USA), Marilyn Nippold (University of Oregon, USA), Stephanie Orloski (Warszawa, Polska), Monika Paw³owska (University of North Dakota, USA), Nan Bernstein Ratner (University of Maryland, USA), Leslie A. Rescorla (Bryn Mawr College, USA), Penny J. Roy (City University London, Wielka Brytania), Magdalena Smoczyñska (Uniwersytet Jagielloñski oraz Instytut Badañ Edukacyjnych, Polska), Catherine E. Snow (Harvard University, USA), El bieta Szel¹g (PAN oraz Szko³a Wy sza Psychologii Spo³ecznej w Warszawie, Polska), Elin Thordardottir (McGill University, Kanada), Bruce J. Tomblin (Iowa University, USA). Wa n¹ czêœæ konferencji stanowi³a sesja posterowa, w czasie której zaprezentowanych zosta³o ponad 40 plakatów dotycz¹cych tematyki logopedycznej i istotnych zagadnieñ z zakresu pracy z dzieckiem dotkniêtym SLI. Twórcy plakatów reprezentanci oœrodków badawczych z ca³ego œwiata chêtnie dzielili siê zdobyt¹ wiedz¹ p³yn¹c¹ z doœwiadczenia pracy z dzieæmi o specjalnych potrzebach edukacyjnych, dzieæmi dotkniêtymi ró nymi zaburzeniami jêzykowymi oraz dzieæmi autystycznymi i dyslektycznymi. Do nie mniej interesuj¹cych doœwiadczeñ zaliczyæ nale y wideokonferencje, podczas których zosta³y nie tylko wyg³oszone referaty, ale uczestnicy mieli tak e szansê prowadzenia dyskusji na ywo z przedstawicielami nauki znajduj¹cymi siê w tym czasie w rodzimych oœrodkach naukowych, czêsto po drugiej stronie globu. Niezwykle inspiruj¹ca okaza³a siê wiedza z obszaru badañ nad SLI prowadzonych w Stanach Zjednoczonych, w Kanadzie czy Wielkiej Brytanii i dotycz¹cych trudnoœci jêzykowych w³aœciwych dla tego zaburzenia w jêzyku obowi¹zuj¹cym w danym kraju, równie w przypadku takich jêzyków jak islandzki czy francuski. Równie ciekawe wyst¹pienie dotyczy³o rozró nienia SLI oraz innych zaburzeñ jêzykowych (np. tych, które dotycz¹ dzieci autystycznych), a tak e oddzia³ywania tego typu zaburzenia na wykszta³cenie umiejêtnoœci czytania i pisania u dzieci. Prezentowane referaty dotyka³y zarówno wiedzy jêzykoznawczej, jak i tej z zakresu psychologii czy socjologii. W³aœnie dlatego poœród uczestników znaleÿli siê przedstawiciele licznych œrodowisk zwi¹zanych z poruszan¹ podczas konferencji tematyk¹: nauczyciele, psycholodzy, pedagodzy, lekarze, jêzykoznawcy, pracownicy naukowi, a tak e rodzice dzieci cierpi¹cych na SLI. Niew¹tpliw¹ atrakcjê dla zgromadzonych stanowi³ panel ekspertów, w którego gronie znaleÿli siê równie polscy eksperci, w tym reprezentantka Uniwersytetu Œl¹skiego prof. Danuta Pluta-Wojciechowska. Podczas dyskusji panelowych przedstawiciele logopedii i innych dziedzin odpowiadali na najbardziej nurtuj¹ce uczestników pytania oraz dzielili siê w³asnym doœwiadczeniem pracy z dzieæmi dotkniêtymi ró nymi zaburzeniami mowy. Konferencja zosta³a podzielona przez organizatorów na dwie czêœci: pierwsz¹ referatow¹, trwaj¹c¹ trzy dni oraz drug¹ warsztatow¹, podczas której Janice Greenberg z kanadyjskiego oœrodka Hanen Centre pokaza³a skuteczne metody wsparcia nauczycieli oraz rodziców w kwestii rozwoju jêzykowego dzieci poprzez odpowiedni¹ stymulacjê rozwoju ich mowy przy zachowaniu fundamentalnych zasad pracy z dzieckiem, w oparciu o wykorzystanie strategii interakcyjnych i zasobów naturalnego œrodowiska dziecka, np. dopasowania strategii nauczania do stylu pracy dziecka, aktywny udzia³ nauczyciela w procesie nauczania. Te proste zdawa³oby siê zasady, poparte prezentacjami nagrañ wykonanych w Kanadzie podczas 191

192 Sprawozdania Nr 21 szkolenia nauczycieli, unaoczni³y uczestnikom konferencji potrzebê efektywnej edukacji stosowanej ju w przypadku najm³odszych dzieci. Uzmys³owi³y tak e mo liwoœci, jakie niesie ze sob¹ zastosowanie strategii, które przynosz¹ nies³ychane efekty w pracy edukacyjnej. Warto podkreœliæ, e w warszawskiej konferencji wziê³a udzia³ bardzo liczna grupa œl¹skich logopedów. Uczestnicy z entuzjazmem wypowiadali siê na temat tego wydarzenia. Ich zdaniem tego typu spotkania powinny dotyczyæ równie innych trudnoœci komunikacyjnych i zagadnieñ logopedycznych, w przypadku których tak cenna jest wymiana doœwiadczeñ miêdzynarodowych oraz czerpanie ze Ÿróde³ badañ prowadzonych w ró nych oœrodkach badawczych na terenie ca³ego œwiata. Zgromadzeni na sali logopedzi, jêzykoznawcy, psycholodzy, pedagodzy oraz rodzice dzieci dotkniêtych SLI zgodnie podkreœlali potrzebê propagowania wiedzy dotycz¹cej Specyficznego Zaburzenia Jêzykowego w Polsce i koniecznoœæ uwra liwienia œrodowisk edukacyjnych na trudnoœci w u ywaniu jêzyka, na które mo e napotkaæ dziecko ju w najwczeœniejszych latach ycia. Zdj. 2. Przedstawiciele œrodowiska œl¹skich logopedów, uczestnicy konferencji w Warszawie: Aleksandra Michalska, Józef Oczad³y, Karol Pawlas (stoi) i Marzena Lampart-Busse Œwiatowy Kongres Zaburzeñ P³ynnoœci Mowy oraz miêdzynarodowa konferencja dotycz¹ca SLI to wydarzenia, które uzmys³awiaj¹, jak wiele miejsca wspó³czesna logopedia poœwiêca wymianie doœwiadczeñ miêdzynarodowych. Tego typu przedsiêwziêcia s¹ okazj¹ do zapoznania siê nie tylko z najnowszymi wynikami badañ i teoretycznymi osi¹gniêciami logopedii, ale otwieraj¹ równie mo liwoœæ do nabycia nowych, praktycznych umiejêtnoœci poprzez udzia³ w warsztatach i szkoleniach. Warto w tym miejscu podkreœliæ zaanga- owanie, jakim wykazuj¹ siê organizatorzy, aby te wydarzenia mog³y mieæ miejsce. Prof. Magdalena Smoczyñska, reprezentuj¹ca komitet organizacyjny warszawskiej konferencji, przyzna³a, e przedsiêwziêcie zosta³o szczegó³owo zaplanowane ju kilka lat wczeœniej. Podobnie o ogromie prac zwi¹zanych z organizacj¹ kongresu we Francji wypowiada³a siê dr Marie-Claude Monfrais-Pfauwadel. Organizatorzy mog¹ byæ jednak pewni, e ich wysi³ek i zaanga owanie zaowocuj¹ zacieœnieniem wspó³pracy miêdzynarodowej, co stanowi ogromny potencja³ i wielk¹ szansê dla œwiatowej logopedii. 192