Tarczyca u noworodka w obrazie ultrasonograficznym

Transkrypt

1 Perinatologia, Neonatologia i Ginekologia, tom 2, zeszyt 2, , 2009 Tarczyca u noworodka w obrazie ultrasonograficznym ALEKSANDRA MIKOŁAJCZAK, RENATA BOKINIEC, MARIA K. KORNACKA Streszczenie Hormony tarczycy pełnią w ustroju ważną funkcję, kontrolując zarówno prawidłowość wielu procesów metabolicznych, jak i stymulując prawidłowy rozwój ośrodkowego układu nerwowego. Zarówno niewyrównana czynność tarczycy matki, jak i wrodzona niedoczynność tarczycy stanowią zagrożenie dla stanu i rozwoju umysłowego noworodka. W poszukiwaniu przyczyn zaburzeń funkcji tego narządu wskazane jest wykonanie zarówno badania ultrasonograficznego, jak i scyntygrafii tarczycy. Badanie ultrasonograficzne jest badaniem prostym, nieinwazyjnym, ale wciąż niedocenianym w ocenie tarczycy u noworodków z podwyższonym poziomem hormonu tyreotropowego (TSH). W pracy przedstawiono wskazania do badania ultrasonograficznego, schemat badania oraz metodę obliczania objętości gruczołu tarczowego. Słowa kluczowe: noworodek, wrodzona niedoczynność tarczycy, ultrasonografia Wstęp Gruczoł tarczowy jest dużym, nieparzystym narządem wydzielania wewnętrznego, położonym na przedniobocznej powierzchni przewodu krtaniowo-tchawiczego. Zawiązek gruczołu zaczyna się kształtować u człowieka bardzo wcześnie, bo już w dniu życia zarodkowego. Głównym produktem wydzielniczym tarczycy jest tyroksyna (T4), jej aktywnym biologicznie metabolitem jest trójodotyronina (T3). Hormony tarczycy działają na komórki przez specjalne receptory uczestnicząc we wszystkich przemianach ustroju, są najważniejszym czynnikiem kontrolującym prawidłowość procesów metabolicznych oraz rozwój ośrodkowego układu nerwowego. Dla zdrowia i rozwoju noworodka istotne znaczenie ma stan czynnościowy tarczycy matki od chwili zapłodnienia do momentu urodzenia dziecka. Niewyrównana czynność tarczycy matki, choroby autoimmunizacyjne tarczycy albo znaczny niedobór jodu stanowią zagrożenie nie tylko dla przebiegu ciąży, ale również dla stanu i rozwoju noworodka po urodzeniu. Zaburzenia te mogą być przyczyną nieodwracalnych zaburzeń rozwoju umysłowego dziecka [1-4]. Wrodzona niedoczynność tarczycy (WNT) jest jedną z najczęstszych wrodzonych endokrynopatii człowieka oraz przyczyn niedorozwoju umysłowego. Jest to stan niedostatecznego wytwarzania hormonów tarczycy już w okresie płodowym. Występuje ona u noworodków z częstością od 1 : 3500 do 1 : 4000 przypadków [1, 5]. W Polsce od wielu lat prowadzi się badania przesiewowe w kierunku wykrywania niedoczynności tarczycy, oparte na oznaczaniu TSH we krwi włośniczkowej. Wprowadzenie badań skriningowych i udoskonalenie metod terapii doprowadziło do poprawy rozwoju umysłowego dzisiejszych dwudziesto-, i trzydziestolatków. Jednak przypadki wtórnej niedoczynności tarczycy, w których poziom TSH może nie odbiegać od normy, na podstawie tego badania nie zostaną wykryte. Wraz z rozwojem medycyny i poprawą zarówno metod diagnostycznych, jak i farmakologicznych, dąży się do osiągnięcia jeszcze lepszych wyników intelektualnych oraz neurologicznych dzisiejszych noworodków z niedoczynnością tarczycy [6]. W poszukiwaniu przyczyn zaburzeń funkcji tarczycy wskazane jest wykonanie zarówno badania ultrasonograficznego, jak i scyntygrafii tarczycy. Wskazania do wykonania badania ultrasonograficznego tarczycy u noworodka: podejrzenie wrodzonego braku gruczołu tarczowego na podstawie przesiewowego testu Gutriego, niedoczynność lub nadczynność gruczołu tarczowego, zmiany stwierdzane w czasie badania palpacyjnego (np. wole), noworodki matek z chorobą Gravesa, noworodki matek leczonych jodem podczas ciąży, utrudnienie w połykaniu lub oddychaniu (stridor), monitorowanie zmian w badaniu ultrasonograficznym w czasie leczenia zmian chorobowych związanych z gruczołem tarczowym, noworodki matek z hipoplazją lub aplazją gruczołu tarczowego. Badania obrazowe gruczołu tarczowego Badanie ultrasonograficzne to badanie proste, nieinwazyjne, czułe i powtarzalne. Według współczesnych wytycznych i rekomendacji jest najlepszą nieinwazyjną oceną tarczycy. Przygotowanie dziecka do badania Na ogół nie jest potrzebne specjalne przygotowanie dziecka do badania, jednak można napotkać trudności co do wiarygodnej oceny wielkości gruczołu podczas zbyt dużej aktywności badanego. Z uwagi na brak możliwości współpracy z noworodkiem, najdogodniejszym momen- Klinika Neonatologii i Intensywnej Terapii Noworodka, Warszawski Uniwersytet Medyczny w Warszawie

2 136 A. Mikołajczak, R. Bokiniec, M.K. Kornacka tem wykonania badania ultrasonograficznego okazuje się być czas po nakarmieniu i podczas snu. Podczas badania dziecko powinno znajdować się w pozycji na plecach z możliwie maksymalnie odgiętą ku tyłowi głową. Aby ułatwić pacjentowi przyjęcie takiej pozycji, można podłożyć pod kark zwiniętą poduszkę lub wałek z pieluchy. W czasie badania małych pacjentów powinna być obecna osoba pomagająca, której zadanie polega na trzymaniu główki dziecka w pozycji na wprost (ryc. 1, ryc. 2). W celu zapewnienia komfortu noworodka najlepiej użyć ogrzanego do temperatury ciała żelu. Topografia tarczycy Badanie ultrasonograficzne każdego z płatów wykonujemy w dwóch projekcjach, poprzecznej i podłużnej. Prawy płat jest zazwyczaj nieco większy niż lewy [7]. W standardowym badaniu tarczycy w projekcji poprzecznej należy uwidocznić tchawicę i żyły szyjne jako wyznaczniki położenia gruczołu (ryc. 3)[8]. Aby uwidocznić tarczycę w przekroju podłużnym skręcamy głowicę o 90 stopni, uwidaczniając krtań. Następnie rotując głowicę lekko ukośnie staramy się uzyskać maksymalny wymiar podłużny każdego z płatów tarczycy. Ryc. 1. Badanie tarczycy w projekcji poprzecznej Ryc. 2. Badanie tarczycy w projekcji podłużnej Sondy ultrasonograficzne Badanie ultrasonograficzne tarczycy wykonujemy sondą liniową o częstotliwości 7-7,5 MHz. U małych dzieci, u których występują trudności z uzyskaniem pożądanego odgięcia głowy ku tyłowi, zalecane jest użycie małych sond liniowych o częstotliwości 5 MHz, ewentualnie małych sond wypukłych [9]. Należy jednak pamiętać, że te ostatnie mogą generować błędy w uzyskiwanych wymiarach gruczołu i rutynowo nie są przeznaczone do tego celu. Ryc. 3. Anatomia tarczycy i struktur sąsiadujących (rycina wg. Pery [8]) a kość gnykowa f żyła szyjna wewnętrzna; b chrząstka tarczycy; g tchawica; c płat tarczycy w przekroju podłużnym; i przełyk; d cieśń; h płat tarczycy w przekroju; poprzecznym; e tchawica; gł głębokość płata tarczycy; sz szerokość płata tarczycy Zdrowa tarczyca ulega przesunięciu w kierunku pionowym (w górę i dół), podczas połykania i ruchów głową. W celu potwierdzenia ruchomości tarczycy u śpiącego dziecka, można wymusić ruchy głowy lub ssanie przez podanie smoczka.

3 Tarczyca u noworodka w obrazie ultrasonograficznym 137 Echogeniczność gruczołu tarczowego Podczas badania należy zwrócić uwagę na echogeniczność tkanki gruczołowej. Prawidłowa tarczyca jest jednorodna i ma wyższą echogeniczność niż otaczające ją mięśnie. Cień akustyczny tarczycy ma charakter drobnoziarnisty [7, 9] (ryc. 4). objętości cieśni z uwagi na bardzo niewielką jej objętość u noworodków [8]: objętość tarczycy = długość szerokość głębokość 0,52 0,52 współczynnik korekcji Przykłady nieprawidłowych obrazów ultrasonograficznych tarczycy u noworodków pokazano na rycinach 6-8. Ryc. 5. Obliczanie objętości tarczycy Ryc. 4. Prawidłowy obraz tarczycy projekcja poprzeczna Postęp, jaki dokonuje się w aparaturze ultrasonograficznej, pozwala uwidocznić nam niejednorodności struktury miąższu gruczołu rzędu 1 mm. Jest to powodem uwidocznienia czasem powiększonych pęcherzyków koloidalnych w zdrowej tkance gruczołowej. Pęcherzyk koloidowy prezentuje się jako hipoechogeniczna zmiana dobrze odgraniczona o średnicy do 5 mm, przeważnie bez widocznego wzmocnienia za tylną ścianą typowego dla torbieli. Zmiany takie w kolejnych badaniach mogą nie zmieniać wyglądu, zanikać lub pojawiać się w innych miejscach. Jeśli w czasie badania stwierdza się patologiczną zmianę (guzek, torbiel, niejednorodna budowa miąższu gruczołu tarczowego), trzeba udokumentować ich istnienie, wykonując sonogramy w co najmniej dwóch projekcjach. Wymiary gruczołu i obliczanie objętości Maksymalne wymiary szerokości i głębokości każdego z płatów tarczycy uzyskujemy z projekcji poprzecznej, natomiast w celu otrzymania wymiarów długości płatów gruczołu korzystamy z projekcji podłużnej. Należy unikać błędów zawyżenia wymiarów grubości narządu, które mogą wystąpić przy zbyt dużym pochyleniu głowicy w przekroju poprzecznym, natomiast przy nadmiernym przyśrodkowym ustawieniu głowicy w przekroju podłużnym wyodrębnienie dogłowowego zarysu tarczycy może sprawiać trudność [7, 9]. Z trzech uzyskanych wymiarów wyznaczamy objętość tarczycy. Pomiar ten wykorzystuje wzór na elipsę zamieszczony zwykle w kalkulacjach aparatu ultrasonograficznego (ryc. 5). W celu obliczenia całkowitej objętości tarczycy należy zsumować objętości obu płatów tarczycy z pominięciem Ryc. 6. Niespecyficzna hipoechogeniczna zmiana ogniskowa projekcja poprzeczna Ryc. 7. Hipoplazja prawego płata tarczycy i wyrównawczy przerost lewego płata. Zwraca uwagę mniejsza echogeniczność hipoplastycznego płata

4 138 A. Mikołajczak, R. Bokiniec, M.K. Kornacka Ryc. 8. Przerost gruczołu tarczowego u noworodka matki z chorobą Gravesa-Basedowa. Konieczność zastosowania sondy o większym wymiarze podłużnym w celu pomiaru długości płata Dyskusja Według współczesnych wytycznych i rekomendacji badanie ultrasonograficzne jest najlepszą nieinwazyjną oceną tarczycy. Jednak, aby poprawnie zinterpretować uzyskany wynik wielkości gruczołu, należy odnieść się do norm wielkości gruczołu tarczowego. Światowa Organizacja Zdrowia w oparciu o badania na populacji dzieci w Europie ustaliła normy wielkości tarczycy, podkreślając jednak, iż normy te mogą się różnić dla poszczególnych regionów z uwagi na różnice geograficzne, dietetyczne i rasowe. Każdy region powinien ustalić własne normy. Wykazano, że objętość tarczycy wzrasta wraz ze zwiększaniem się powierzchni ciała. W grupie noworodków średnia wartość objętości wynosi 0,6 ± 0,2 cm 3 [10]. Badania przeprowadzone w kilku krajach Europy potwierdziły różnice występujące w objętości tarczycy noworodków. Wyniki uzyskane w Belgii i Niemczech były zbliżone i wynosiły odpowiednio 0,84 i 1,1 ml [8]. Wartości objętości tarczycy wśród noworodków w Wielkiej Brytanii okazały się najwyższe, a mianowicie 1,62 ml [8]. Zbliżone wyniki do ustalonych przez WHO uzyskali badacze w Turcji. Wśród noworodków tureckich średnia objętość gruczołu tarczycy wynosiła 0,72 ml [11]. Badanie ultrasonograficzne jest podstawowym badaniem w diagnostyce u noworodków z nieprawidłowym wynikiem testu przesiewowego dotyczącego niedoczynności tarczycy. Brak tkanki gruczołowej w miejscu typowym potwierdza dysgenezję tarczycy. Wykrywa ono wszystkie przypadki agenezji gruczołu. W przypadku istnienia tkanki ektopicznej badaniem o wyższej czułości jest scyntygrafia [12]. Jednak najczęściej ektopiczna tkanka gruczołowa nie podejmuje prawidłowej funkcji, powodując objawy niedoczynności tarczycy. Zdarza się, że istnieją przypadki dyshormonogenezji, które w scyntygrafii nie zostaną zidentyfikowane, a ultrasonografia wykaże prawidłową wielkość gruczołu. Stwierdzenie w badaniu ultrasonograficznym obecności gruczołu tarczowego o prawidłowych lub większych rozmiarach, położonego w miejscu typowym, przy równoczesnym nieprawidłowym teście rutynowym, wymaga dalszego różnicowania przejściowej niedoczynności tarczycy od przejściowej hiperthyrotropinemii [5, 13]. Badanie ultrasonograficzne pozwala wykryć dodatkowe nieprawidłowości, jak np. torbiele czy tkankę grasiczą w pustym, typowym miejscu dla tarczycy w przypadku jej dysgenezji. Łagodne anomalie rozwojowe pod postacią płatu piramidowego, tobieli w płacie tarczowojęzykowym czy agenezji jednego płata, mogą występować u osobników z eutyreozą lub u noworodków, które obciążone są występowaniem w najbliższej rodzinie niedoczynności tarczycy na tle dysgenezji [14]. Badanie ultrasonograficzne nie zastąpi scyntygrafii w diagnostyce niedoczynności tarczycy. Badanie scyntygraficzne należy wykonać przed lub w ciągu pierwszego tygodnia od wprowadzenia substytucyjnej terapii hormonalnej, ponieważ egzogenna tyroksyna zahamuje wydzielanie TSH i będzie interferowała ze środkiem radioaktywnym stosowanym w diagnostyce scyntygraficznej. Zdarza się, że odstępuje się od scyntygrafii, aby nie opóźniać wdrożenia terapii. W tych przypadkach badanie ultrasonograficzne okazuje się niezbędne. Nadmienić należy również, iż pełni ono istotną rolę w monitorowaniu wielkości tarczycy płodów i noworodków matek z chorobą Gravesa, u których istnieje większe ryzyko wystąpienia zaburzeń funkcji tarczycy lub wola, najczęściej w następstwie nadmiernej terapii matki lub występującej u niej nadczynności tarczycy [14]. Na podstawie badań przeprowadzonych przez Gaudino wiadomo, że wśród noworodków z podwyższonym poziomem TSH i prawidłowo położonym gruczołem tarczowym, aż w 38% przypadków występuje przejściowa niedoczynność tarczycy. Pozostałe przypadki stanowiły noworodki z WNT. Łagodniejsze postaci niedoczynności tarczycy towarzyszyły wolu i znacznej hipoplazji [15]. Należy podkreślić, że zarówno badanie ultrasonograficzne, jak i scyntygrafia, są przydatne w diagnostyce chorób tarczycy i mają określoną wartość, przy nieinwazyjności i prostocie ultrasonografii. Podsumowując, badanie scyntygraficzne tarczycy jest wskazane szczególnie w dalszym etapie w celu różnicowania przetrwałej od przejściowej niedoczynności tarczycy [3, 13] oraz w przypadkach braku obecności tkanki gruczołowej w miejscu typowym w celu poszukiwania tkanki ektopicznej. Nowoczesna ultrasonografia w coraz większym odsetku przypadków znajduje również tkanki ektopicznie położone. Diagnoza WNT przedstawia jeden z większych sukcesów programów skriningowych u noworodków. Natomiast

5 Tarczyca u noworodka w obrazie ultrasonograficznym 139 dostępność i lepsza jakość badań obrazowych skutkują szybszą, bardziej wiarygodną, a często nieinwazyjną diagnostyką. W celu poprawy wyników leczenia próbuje się dostosować optymalną dawkę stosowanych hormonów. Przy okazji badań prowadzonych w ciągu ostatnich lat autorzy zwracają uwagę na uzyskiwaną gorszą ocenę psychomotoryczną u dzieci matek z niskim poziomem tyroksyny stwierdzanej w 12. tygodniu ciąży. Niektórzy wskazują na potrzebę skriningu poziomu hormonów tarczycy u ciężarnych we wczesnym okresie ciąży [6, 16, 17]. Piśmiennictwo [1] Radetti G., Zavallone A., Gentili L. et al. (2002) Foetal and neonatal thyroid disorders. Minerva Pediatr. 54(5): [2] Ogilvy-Stuart A.L. (2002) Neonatal thyroid disorders. Arch. Dis. Child Fetal Neonatal Ed. 87: [3] Szymborska M. (2006) Noworodek od matki z nadczynnością i niedoczynnością tarczycy. Klinika Pediatryczna. 14(2): [4] Buyukgebiz A. (2006) Newborn screening for congenital hypothyroidism. J. Pediatr. Endocrinol Metab. 19(11): [5] Kreisner E., Camargo-Neto E., Maia C.R. et al. (2003) Accuracy of ultrasonography to establish the diagnosis and aetiology of permanent primary congenital hypothyroidism. Clinic. Endocrinol. 59(3): [6] Rose S.R., Brown R.S., Foley T. et al. (2006) Update of newborn screening and therapy for congenital hypothyroidism. Pediatrics. 117(6): [7] Schroder C., Oppermann H.C.(1999) Diagnostyka ultrasonograficzna w pediatrii. Urban i Partner, 1999; Wyd. I polskie pod red. K.S. Jędrzejewskiego: [8] Perry R.J., Hollman A.S., Wood A.M., Donaldson M.D.C. (2002) Ultrasound of the thyroid gland in the newborn: Normative data. Arch Dis Child. 87(3): [9] Białek E.J., Jakubowski W. (2001) Diagnostyka ultrasonograficzna tarczycy, przytarczyc i węzłów chłonnych szyi. MAKmed. 14: [10] Gonzales M., Gonzales C.P., Sanabria A. (2006) Ultrasonographic estimation of the normal volume of the thyroid gland In pediatric populations. Biomedica. 26(1): [11] Kurtoglu S., Ozturk M.A., Koklu E. et al. (2008) Thyroid volumes in newborns of different gestational ages: normative data. Arch. Dis. Child Fetal Neonatal Ed. 93: 171- [12] Marinovic D., Garel C., Czernichow P. Leger J. (2004) Ultrasonographic assessment of the ectopic thyroid tissue in children with congenital hypothyroidism. Pediatr. Radiol. 34(2): [13] Bubuteishvili L., Garel C., Czernichow P., Leger J. (2003) Thyroid abnormalities by ultrasonography in neonates with congenital hypothyroidism. J. Pediatr. 143(6): [14] Garel C., Leger J. (2007) Thyroid imaging in children. Endocr. Dev. 10: [15] Gaudino R., Garel C., Czernichow P., Leger J. (2005) Proportion of various types of thyroid disorders among newborns with congenital hypothyroidism and normally located gland: a regional cohort study. Clin. Endocrinol. 62(4): [16] Kooistra L., Crawford S., Anneloes L. et al. (2006) Neonatal effects of maternal hypothyroxinemia during early pregnancy. Pediatrics. 117(1): [17] Haddow J.E., Palomaki G.E., Wiliams J.R. et al. (1999) Maternal thyroid deficiency during and subsequent neuropsychological development of the child. N. Eng. J. Med. 34: J Aleksandra Mikołajczak Klinika Neonatologii i Intensywnej Terapii Warszawski Uniwersytet Medyczny Szpital Kliniczny im. Księżnej Anny Mazowieckiej ul. Karowa 2, Warszawa aamikolajczak@wp.pl, Ultrasonography image of the thyroid gland of the newborn Thyroid hormones have an important function in metabolizm, thermogenesis and the stimulation of normal growth and development of the cerebral nervous system. Maternal thyroid disease in pregnancy and congenital hypothyroidism constitutes a serious risk factor for neurodevelopmental difficulties. Ultrasonography and raclonuclide thyroid scanning are the imaging modalities of choice in the evaluation of the thyroid gland in children. Thyroid ultrasound is simple, non-invasive but a relatively underused technique for assessing newborns with raised levels of thyroid stimulating hormones (TSH). This review presents recommendation of performing thyroid ultrasonography, and methods for caltulating thyroid gland volume. Key words: neonate, congenital hypothyroidism, ultrasonography