Optymalizacja wentylacji i terapii żywieniowej AD 2017

Transkrypt

1 Optymalizacja wentylacji i terapii żywieniowej AD 2017 Imagination at work Andrzej Wieczorek MD PhD USK nr 1 im N Barlickiego w Łodzi

2 Metabolic and nutritional support of critically ill patients: consensus and controversies GE Internal - For internal distribution only Preiser et al. Critical Care (2015) 19:35 DOI /s

3 Efekty uboczne niedożywienia McClave, Stephen A. MD; Martindale, Robert G. MD, PhD; Vanek, Vincent W. MD; McCarthy, Mary RN, PhD; Roberts, Pamela MD; Taylor, Beth RD; Ochoa, Juan B. MD; Napolitano, Lena MD; Cresci, Gail RD; the A.S.P.E.N. Board of Directors; and the American College of Critical Care Medicine. (2009) JPEN. Vol. 33, No. 3, p

4 Korzyści wczesnego rozpoczęcia żywienia dojelitowego Moduluje odpowiedź immunologiczą i wstrząs Utrzymanie integralności jelit Zmniejszenie liczby powikłań Wczesne żywienie dojelitowe Korzystny wpływ na ogólny stan pacjenta Łagodniejszy przebieg choroby Skrócenie okresu pobytu w OIT Artinian, Vasken MD, FCCP; Krayem, Hicham MD; and DiGiovine, Bruno MD, MPH, FCCP. Effects of Early Enteral Feeding on the Outcome of Critically Ill Mechanically Ventilated Medical Patients. CHEST. (2006).Vol.129, No. 129, p McClave, Stephen A. MD; Martindale, Robert G. MD, PhD; Vanek, Vincent W. MD; McCarthy, Mary RN, PhD; Roberts, Pamela MD; Taylor, Beth RD; Ochoa, Juan B. MD; Napolitano, Lena MD; Cresci, Gail RD; the A.S.P.E.N. Board of Directors; and the American College of Critical Care Medicine. (2009) JPEN. Vol. 33, No. 3, p

5 Jak ocenić zapotrzebowanie żywieniowe pacjenta?

6 Interwencja żywieniowa Terapia niedożywienia Imagination at work

7 Dobowy bilans białka

8

9 Formuły prognostyczne Ponad 200 opublikowanych równań i formuł Wymagają wieku, wagi, wzrostu i płci pacjenta Mogą prowadzić do niedoszacowania/przeszacowania zapotrzebowania kalorycznego Zastosowanie pewnych wskaźników wstrząsu i aktywności jest kontrowersyjne

10 Formuły prognostyczne w OIT Equation Findings Recommendation Fick Method Overestimate Imprecise Not recommended Harris-Benedict (HB) without added factors Underestimate Not recommended HB with factors Under AND overestimate Imprecise Not recommended Swinamer Inaccurate Limited data - inconclusive Ireton-Jones (1992) Inaccurate Limited data - inconclusive Ireton-Jones (1997) Inaccurate Not recommended Penn State (2003) Accurate in BMI < 30 Recommended in BMI < 30 Inconclusive J Amer Dietet Assoc. 2007; 107:

11 Formuła Harrisa-Benedicta 1919!!! 1919 Średnie BMI ~ Średnie BMI ~28 USA Handbook of Gas Exchange and Indirect Calorimetry, J. Takala, P. Merilainen GE Internal - For internal distribution only

12 Formuła Harrisa-Benedicta 1919 Grupa badana obejmowała: 136 mężczyzn, 103 kobiety, 94 noworodki, zdrowi fizycznie, chwilę po przebudzeniu się, całkowity spoczynek fizyczny i psychiczny, od 12 do 14 godzin po ostatnim posiłku, temperatura otoczenia: +20 stop. C, prawidłowa temperatura ciała,...jak się ma ta grupa do współczesnych chorych w OIT...?

13 Czynniki wpływające na dokładności oszacowania wydatku energetycznego Zwiększony wydatek energetyczny Zmniejszony wydatek energetyczny Płeć męska Terapia żywieniowa w bolusach Ból i/lub niepokój Gorączka, sepsa, infekcja, oparzenia Uraz neurologiczny, uraz wielonarządowy, duże i/lub liczne rany Podeszły wiek Głodzenie Beta blokery Leki uspokajające, przeciwbólowe, zwiotczające Otyłość Niewydolność oddechowa

14 Formuła Harrisa-Benedicta Chory w stanie krytycznym/leczony w OIT: sedowany, zwiotczany (?), sztucznie wentylowany, różnie odżywiany (wcale, dojelitowo, dożylnie), różny stan odżywienia przed chorobą, uogólniony odczyn zapalny (SIRS = zapotrzebowania na O2), zaburzenia perfuzji tkankowej i depresja krążenia ( DO2), upośledzenie wydalania, dysfunkcja wątroby.

15

16 Measured REE (kcal / day) Harris-Benedict Equation n = 26 Mixed ICU Actual body weight used to calculate HB p < 0.01 R = 0.52 Makk, et al. Crit Care Med. 1990; 18: GE Internal - For internal distribution only HB REE (kcal / day)

17 Kalorymetria pośrednia

18 Wskazania do kalorymetrii pośredniej (IC) Pacjenci otyli lub niedożywieni Pacjenci wentylowani mechanicznie Kalorymetria pośrednia Pacjenci w stanie krytycznym Pacjenci po ciężkich urazach Pacjenci po zab. chirurgicz nych American Association for Respiratory Care Indirect Calorimetry Guidelines. RESPIRATORY CARE VOL. 49, NO. 9

19 Zarys historyczny Douglas bag 1910 Lab of Dr. Harris B-X50 Deltatrac Airway modules E-COVX E-sCOVX R860

20 Synchronizacja krzywych gazu i przepływu Analiza gazów Linia próbkująca (2 m, 120ml/min) Próbka gazu: czas transportu1-2 sec D-lite* próbnik gazu i czujnik przepływu Pomiar przepływu- bez opóźnień E-sCOVX 1)

21 Parametry mierzone w kalorymetrii pośredniej Konsumpcja tlenu Różnica pomiędzy objętością wdychaną O 2 i objętością wydychaną O 2 VO 2 = MVinsp x FiO 2 - MVexp x FeO 2 Produkcja dwutlenku węgla Różnica pomiędzy objętością wydychaną CO 2 i objętością wdychaną CO 2. VO 2 ml/min VCO 2 = MVexp x FeCO 2 - MVinsp x FiCO 2. VCO 2 ml/min

22 Parametry wyliczane w kalorymetrii pośredniej Wskaźnik oddechowy RQ = VCO 2 /VO 2 (RER) RQ no unit Wydatek energetyczny EE (kcal/day) = 5.50 * VO 2 (ml/min) * VCO 2 (ml/min) 1.99 * UN (g/day) EE kcal/24h O2 + paliwo CO₂ + H₂O + ciepło (energia) Weir equation (mod) UN = azot w moczu (N2) założony poziom to 13 g/dobę

23 Wydatek energetyczny (EE) i wskaźnik oddechowy EE Podstawowy wydatek energetyczny Termogeneza indukowana przez dietę Aktywny wydatek energetyczn y Całkowity wydatek energetyczny Tłuszcze Białka Węglowodany RQ Hipowentylacja Niedożywienie Alkaloza Ketoza Mixed-fuel Hiperwentylacja Przekarmienie Kwasica Zakres fizjologiczny (0,6 1,3) McClave, et al. JPEN. 2003; 27:

24 Podaż białka wg. ESPEN Wczesna faza ciężkiej choroby 1,5 g/kg/24 h (niezależnie od podaży energii, gdyż występuje ograniczenie biosyntezy białek i równoczesny szybki katabolizm białek, w tym białek mięśni) Po ustabilizowaniu stanu pacjenta odpowiednia podaż energii ogranicza proteolizę GE Internal - For internal distribution only

25 Właściwości produktów żywieniowych

26 Optymalna dieta w niewydolności oddechowej wysoka zawartość białka, niski współczynnik RQ i stabilność glikemii Współczynnik RQ na 100 ml diety: Diason Energy Hp: 0,205*0,82+0,331*1+0,416*0,7+0,048*0,66 0,822 JB21464XEa

27 Właściwości produktów żywieniowych

28 Praktyczne wskazówki do pomiaru wymiany gazowej Warunki krytyczne dla dokładności pomiaru: Co najmniej 5 minut pomiaru w stabilnych warunkach (Steady state); preferowane minut Zmiany poziomu VO₂ i VCO₂ 10%

29 Flow chart for succesful measurement Monitor Bx50 Rozważ warunki do prawidłowego pomiaru Wyeliminuj przyczyny niestabilności metabolicznej Przeanalizuj trendy VO 2, VCO 2, EE and RQ aby zdefiniować steady state + + = Dane wspierające podjęcie decyzji klinicznych Steady state Interpretuj wartości EE i RQ w steady state analizując także trendy

30 Monitorowanie trendów VO2, VCO2, EE and RQ aby określić steady state Co to jest steady state? O steady state mówimy wtedy, gdy objętości gazów i ich wymiana w czasie wentylacji odzwierciedla aktywność metaboliczną komórek Jak osiągnąć taki stan?: Parametry wentylacji utrzymane przez 1-2 godziny Brak czynności pielęgnacyjnych (odsysanie, mycie itp.) Stabilna temperatura Stabilność hemodynamiczna Nutritional support for mechanically ventilated patients video Bez podaży płynów, które mogłyby zaburzyć równowagę kwas.-zasadową (np. dwuwęglany)

31 RER = RQ tylko wtedy gdy pacjent jest w steady state ,3 1,2 1,1 1 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 CPAP/PSV Przytomny i pobudzony Poruszony No steady state Ve (L/min) RQ 0 09:00 09:05 09:10 09:15 09:20 09:25 09:30 09:35 09:40 09:45 09:50 09:55 10:00 10:05 10:10 10:15 10:20 10:25 10:30 10:35 10:40 10:45 0 Jorge E. Rodriguez BSRC, RRT University of Texas, M.D.Anderson Cancer Center

32 Krótki okres steady state ,3 1,2 1,1 1 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 Sedacja Kontrolowane tryby wentylacji Steady State MEE (kcal/day) VO₂ VCO₂ RQ 0 10:05 10:10 10:15 10:20 10:25 10:30 10:35 10:40 0 Jorge E. Rodriguez BSRC, RRT University of Texas, M.D.Anderson Cancer Center

33 Dłuższy okres steady state zwiększa dokładność Stabilny pacjent Trzy godziny steady state ,3 1,2 1,1 1 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0 EE (Kcal/day) VO₂ VCO₂ RQ Jorge E. Rodriguez BSRC, RRT University of Texas, M.D.Anderson Cancer Center

34 Monitor modułowy CARESCAPE* B650 Aktualne wartości wymiany gazowej są prezentowane w ciągły sposób w polu wartości numerycznych na dole wyświetlacza monitora Dane są zintegrowane i dostępne przy łóżku pacjenta razem z innymi mierzonymi parametrami.

35 Metabolizm CARESCAPE R Okres pomiaru i kursor czasowy 2. Uśrednione dane z okresu czasu zdefiniowanego przez kursor (VCO2, VO2,RQ, EE) 3. Linie trendów 4. Kursor definiujący okres czasu pomiaru danych* 5. Przycisk zachowujący zmierzone dane *Okres czasu pomiaru od 5min do 6 godzin

36 Metabolizm CARESCAPE R860 Znajdowanie steady state Znajdź okres czasowy pomiędzy 30 min a 6 godz. Okno pomiaru : 5min do 2 godzin Wyniki pojawią się w oknie numerycznym po prawej stronie CV = współczynnik wariacji Zachowaj zmierzone wartości

37 Metabolizm CARESCAPE R860

38 Dlaczego monitorujemy wymianę gazową? Lung Protection Nutritional Support Weaning Support ETCO 2, FIO 2, FEO 2, FIO 2 -FEO 2, VCO 2, VO 2, EE, RQ GE Internal - For internal distribution only

39 Lung protection Regiony płuc wentylowanych : A = Atelectasis ( niedodma) B = Baby healthy lung C = Cycling Opening/Closing GE Internal - For internal distribution only

40 Niedodma przyczyny i konsekwencje Atelectasis Normal Lung Key words: epithelial injury microvascular disruption inflammatory reaction fluid filled cytokines, interleukin, tumor necrosis factor release oxidants, proteases, leukotrienes, proinflammatory molecules Duggan 2005

41 Niedodma zmiany strukturalne Slutsky M, NEJM 2013

42 Cykliczne otwieranie/zamykanie Płuco zdrowe pęcherzyki stabilne Płuco chore pęcherzyki niestabilne Schiller HJ, Crit Care Med 2001 Steinberg JM, AJRCCM 2004

43

44 Dynamiczna spirometria ustawienie PEEP i objętości oddechowej PEEP za małe

45

46 Functional Residual Capacity: Dlaczego taka istotna w strategii «Lung protection» 1. W celu miareczkowania bezpiecznej objętości oddechowej Baby lung 1. W celu oszacowania zdolności rekrutacji pęcherzyków płucnych Wartość FRC bazuje na metodzie wymywania azotu, wykorzystującej skokową zmianę stężenia tlenu/powietrza podawanego pacjentowi przez respirator.

47 Lung protection Wnioski 1. Lungprotection to właściwe dobranie parametrów respiratora by zrównoważyć objętości i ciśnienia w pęcherzykach płucnych 1. Lung protection indywidualna dla każdego pacjenta nawet gdy będzie wentylowany kilka godzin 2. W płucach wyróżniamy trzy strefy wymagające odpowiedniej wentylacji A atelectasis B - baby lung C cycling opening/closing 4. Lung protection dla strefy A to odpowiednia i szybka rekrutacja pęcherzyków płucnych 5. Lung protection dla strefy B to miareczkowana objętość oddechowa dobrana indywidualnie dla każdego pacjenta na podstawie pomiarów FRC i/lub dynamicznej spirometrii 6. Lung protection dla strefy C to indywidualnie dobrane PEEP na podstawie pomiaru FRC i/lub dynamicznej spirometrii GE DOSTARCZA UNIKALNYCH ROZWIĄZAŃ (FRC, PEEP Inview, DYNAMICZNA SPIROMETRIA) ZAPEWNIAJĄCE WENTYLACJĘ PACJENTÓW ZGODNIE ZE STRATEGIĄ LUNG PROTECTION GE Internal - For internal distribution only

48 Dziękuję za uwagę! See tutorial regarding confidentiality disclosures. Delete if not needed.