This copy is for personal use only - distribution prohibited.

Transkrypt

1 SUMMARY Results: Mowa w porozumiewaniu się słownym jest sprawnością nadrzędną pozwalającą na wyrażenie myśli słyszalnymi słowami za pomocą narządów głosu [1]. Grabias uważa, że mowa jest zespołem zjawisk realizowanych przez człowieka przy udziale języka, pozwalających nie tylko na poznawanie rzeczywistości, ale też na przekazanie jej interpretacji środowisku społecznemu [2]. Prawidłowy przebieg kształtowania się mowy wywiera duży wpływ na rozwój poznawczy dziecka i tworzenie się jego osobowości. Jest warunkiem powodzenia w przedszkolu i szkole, ułatwia nawiązywanie kontaktów społecznych oraz umożliwia wyrażanie swoich potrzeb, uczuć i spostrzeżeń. Zaburzenia mowy mogą zatem ograniczyć rozwój dziecka. W tradycyjnym podejściu do rozwoju językowego dziecka wiek 6 7 lat traktowany jest jako okres zamykający nabywanie systemu fonologicznego przez dziecko. Występujące po tym okresie nieprawidłowości dotyczące artykulacji uważa się za patologię. U pewnej grupy dzieci w wieku wczesnoszkolnym pomimo regularnie prowadzonej rehabilitacji logopedycznej utrzymują się zaburzenia /Received: /Accepted: / artykulacji o charakterze dyslali wielorakiej. Dzieci te nie mają problemów w zakresie percepcji mowy, a nieprawidłowości ekspresji mowy dotyczą tylko sfery artykulacyjnej przy zachowanej prawidłowej formie gramatycznej i językowej. Dyslalia jest terminem często stosowanym w literaturze polskiej. Nie istnieje jednak jedna ogólna definicja tego pojęcia. Wydaje się, że jednym z pierwszych, który posługiwał się tym terminem, był profesor J. Frank, który, jak pisał Ołtaszewski,: błędy mowy nazywa dyslalie i odróżnia je od utrudnionego wymawiania oddzielnych głosek mogilalie [3]. Termin ten pojawia się w prawie każdej klasyfikacji zaburzeń mowy, ale nie zawsze oznacza to samo. Jako dyslalie autorzy rozumieją, za Jastrzębowską, zaburzenie realizacji fonemów o ściśle określonej etiologii, które mogą przejawiać się w formie zniekształceń (deformacja) głosek, ich zastępowania (substytucje) bądź opuszczeń (elizje). Autorka podaje, że zgodnie z Międzynarodową Statystyczną Klasyfikacją Chorób i Problemów Zdrowotnych dyslalia jest jedną z wielu form specyficznych zaburzeń artykulacji, kiedy to posługiwanie się przez (5):

2 340 dzieci dźwiękami mowy jest poniżej poziomu odpowiedniego do wieku umysłowego, ale poziom pozostałych umiejętności językowych jest prawidłowy [4]. Doświadczenia kliniczne pokazują, że istnieje stosunkowo duża grupa dzieci rozpoczynających naukę w szkole, która pomimo regularnej rehabilitacji logopedycznej nie nabywa prawidłowej realizacji głosek bądź ten proces jest dłuższy niż u rówieśników. Wydaje się, że jedną z istotnych przyczyn niepowodzenia rehabilitacji logopedycznej mogą być współistniejące u tych dzieci zaburzenia centralnych procesów słuchowych, jak wykazała w swej pracy Szkiełkowska [5]. Centralne zaburzenia przetwarzania słuchowego nie są jednostką chorobową, ale stanowią zespół objawów, które mogą pojawiać się w różnych jednostkach chorobowych, a także wśród różnych grup populacyjnych bez zdiagnozowanej jednostki chorobowej. Od wielu lat klinicyści zauważali, że istnieje grupa pacjentów, która pomimo prawidłowego progu słyszenia ma niezwykle małe zdolności do zrozumienia informacji słuchowej. Problemy mogą dotyczyć zdolności fonologicznych, objętości i sekwencji pamięci słuchowej, dyskryminacji czasowej, rozumienia mowy w hałaśliwym otoczeniu itd. [6] Wszystkie te zaburzenia mogą być uznane za zaburzenia procesów przetwarzana słuchowego. Zatem zaburzenia te (Auditory Processing Disorders; APD) zdefiniowano jako niedobór występujący w procesach przetwarzania informacji na drodze słuchowej i objawiają się dysfunkcją w zakresie rozumienia mowy przy normalnym progu słuchu, rozumienia mowy w zmienionych/utrudnionych warunkach akustycznych oraz rozumienia mowy zniekształconej [7]. Zgodnie z definicją zaproponowaną przez Katza, ośrodkowe zaburzenia słuchu to niemożność pełnego wykorzystania słyszanego sygnału akustycznego, przy prawidłowym jego odbiorze w strukturach obwodowych [8]. Występowanie zaburzenia w zakresie co najmniej jednej z wyższych funkcji słuchowych, takich jak lokalizacja źródła dźwięku, różnicowanie dźwięku, rozpoznawanie wzorców dźwiękowych, analiza czasowa sygnału dźwiękowego czy też umiejętność rozumienia mowy zniekształconej lub w obecności sygnału zagłuszającego, daje podstawę do zdiagnozowania zaburzeń procesów centralnego przetwarzania słuchowego u dzieci [9]. Zatem uzupełnienie rehabilitacji logopedycznej odpowiednio skonstruowanym treningiem słuchowym może w istotny sposób przyspieszyć nabywanie prawidłowej artykulacji u dzieci, u których dyslalia współistnieje z zaburzeniami przetwarzania słuchowego. Cel Celem pracy była ocena skuteczności treningu słuchowego u dzieci z zaburzeniami artykulacji i współistniejącymi zaburzeniami centralnych procesów słuchowych. Materiał w pracy stanowiło 50 dzieci w tym 10 dziewczynek (20%) oraz 40 chłopców (80%) w wieku wczesnoszkolnym, od 7. do 9. roku życia, które pomimo konsekwentnej rehabilitacji logopedycznej trwającej powyżej 1 roku nie wykształciły prawidłowej artykulacji. U wszystkich dzieci na podstawie wykonanych testów psychoakustycznych i zarejestrowanych słuchowych potencjałów korowych stwierdzono współistnienie CAPD. 30 dzieci z prawidłową artykulacją bez zaburzeń percepcji słuchowej i trudności szkolnych stanowiło grupę kontrolną. U wszystkich dzieci wykonano badania foniatryczne z oceną obwodowego narządu mowy i słuchu. Wykonano audiometrię tonalną i audiometrię impedancyjną w celu wykluczenia niedosłuchu. W badaniu psychologicznym oceniono iloraz rozwojowy, który u wszystkich dzieci był w normie stosownej do wieku pacjenta. Przeprowadzono badanie logopedyczne w celu oceny rodzaju występujących zaburzeń artykulacji, wykorzystując formularz oceny wymowy Demmel, próby do badania kompetencji językowych dzieci 6 8-letnich lub test logopedyczny oceny kompetencji językowych. Dla potrzeb powyższych badań opracowano kwestionariusz skierowany do rodziców, w którym uwzględniono wywiad ciążowy, okres okołoporodowy, wczesnodziecięcy i wczesnoszkolny dziecka. W kwestionariuszu szczególną uwagę zwrócono na współistnienie opóźnionego rozwoju mowy, rozwoju psychoruchowego oraz współistnienie zaburzeń nabywania umiejętności szkolnych w zakresie nauki czytania, pisania, ewentualnych zaburzeń koncentracji, osłabionej pamięci. Kwestionariusz rodzice wypełniali przed i po zakończonej terapii słuchowej i odnosił się on do zaobserwowanych zmian w związku z trudnościami szkolnymi dziecka. U wszystkich dzieci wykonano badania psychoakustyczne w zakresie oceny sekwencji tonów różniących się częstotliwością test wyższych funkcji słuchowych (Frequency Pattern Test; FPT). Test ten ocenia percepcję kolejności dźwięków różniących się częstotliwością. Do wykonania testu niezbędne są prawidłowe procesy różnicowania wysokości dźwięków, krótkotrwałej pamięci słuchowej, percepcji kolejności zdarzeń akustycznych. Badania wykazały, że jest on czułym narzędziem do wykrywania uszkodzeń w obrębie płatów skroniowych i ciała modzelowatego mózgu [10]. Na potrzeby niniejszej pracy badania przeprowadzono przy użyciu oryginalnej wersji testu FPT dostępnej na płycie CD dla głośności 50 db SL obuusznie. Badania przeprowadzono w kabinie audiometrycznej. Głośność dźwięków była regulowana przy użyciu audiometru. Podczas testu pacjentom podawano 30 sekwencji 3 tonów o różnej częstotliwości. Zadaniem dziecka było podanie prawidłowej sekwencji podawanych tonów (np. niski niski wysoki

3 dla testu FPT). Wynikiem badania był odsetek sekwencji prawidłowo zidentyfikowanych przez dziecko. Zarejestrowano również słuchowe potencjały korowe (fale N1,P2) i poznawcze (fale N2 i P300), stosując procedurę typu odball dla bodźców standardowych 500 Hz i bodźców wyróżnionych 2kHz. Rejestrację prowadzono na urządzeniu CHARTR, stosując stymulację obuuszną. Prawdopodobieństwo wystąpienia bodźca standardowego wynosiło 80%, natomiast bodźca wyróżnionego 20%. Przyjmuje się, że latencja kompleksu fal N1, P2 odzwierciedla czas przewodzenia informacji o dźwięku od receptora obwodowego do kory słuchowej, gdzie zachodzi świadoma jego percepcja. Fala P300 jest widoczna tylko dla bodźców wyróżnionych, a jej latencja jest miarą czasu potrzebnego na opracowanie znaczenia bodźca (odróżnienie bodźca standardowego od wyróżnionego). Wpływ na latencję fali P300 ma efektywność procesów uwagi oraz pamięci operacyjnej [11]. Testy psychoakustyczne i rejestracje słuchowych potencjałów korowych przeprowadzano przed i po zakończonej terapii słuchowej. Wyniki badań poddano analizie statystycznej przy użyciu testu t-studenta dla grup zależnych. Przeprowadzone badanie przedmiotowe wykluczyło nieprawidłowości w obrębie obwodowego narządu mowy oraz występowanie zaburzeń słuchu w badanej grupie dzieci. Ocena psychologiczna wykazała prawidłowy iloraz inteligencji u wszystkich dzieci oraz normę emocjonalną. Testy logopedyczne potwierdziły w całej badanej grupie występowanie zaburzeń wymowy o typie dyslalii wielorakiej. Wszystkie dzieci zakwalifikowane do treningu słuchowego uzyskały w teście FPT wynik słabszy niż średnia wartość FPT dla poszczególnych grup wiekowych (7-latki średnia wartość 34%, 8-latki średnia wartość 43% i 9-latki średnia wartość 54%). Latencja fali P300 była u 76% (38 dzieci) wydłużona. Analiza danych zawartych w opracowanym kwestionariuszu pokazała, że u większości badanych pacjentów (40 dzieci 80%) odnotowano współistnienie opóźnionego rozwoju mowy i (36 dzieci 62%) występowanie różnego rodzaju trudności w nabywaniu umiejętności szkolnych. Najczęściej były to trudności w nauce czytania i pisania, problemy z koncentracją, zaburzenia syntezy i analizy głoskowej. U 14 dzieci (28%) wystąpił w okresie wczesnodziecięcym opóźniony rozwój psychoruchowy. Pozostałe dane ankietowe występowały u dzieci w znacznie niższym odsetku (poniżej 25%), nie stanowiąc wartości klinicznej. U wszystkich dzieci przeprowadzono specjalnie opracowaną terapię słuchową. Spotkania odbywały się 2 razy w tygodniu po godzinie przez okres 6 miesięcy. W trakcie terapii zastosowano następujące ćwiczenia: Średnia FPT przed [%] FPT po [%] Średnia±Błąd std Średnia±1,96*Błąd std Ryc. 1. Tabela I. a. wrażliwości słuchowej, b. słuchu fonemowego zdolności różnicowania dźwięków mowy, c. analizy i syntezy głoskowej i sylabowej, d. koncentracji uwagi i pamięci słuchowej. Po zakończonym treningu słuchowym u wszystkich dzieci ponownie wykonano test psychoakustyczny FPT i rejestrację słuchowych potencjałów korowych. Wszyscy rodzice ponownie wypełnili kwestionariusz zawierający pytania dotyczące efektów terapii. U dzieci ponownie wykonano badanie logopedyczne. W przypadku 40 dzieci (80%) artykulacja była prawidłowa, u 6 dzieci (12%) pozostały zaburzenia w zakresie realizacji głoski r, a u 4 dzieci (8%) artykulacja nie zmieniła się. 341

4 342 Tabela II Grupa badana Grupa badana P300 przed [ms] Średnia Średnia±Błąd std Średnia±1,96*Błąd std P300 po [ms] Ryc Średnia wartość FPT w całej badanej grupie przed terapią wynosiła 18,66%, po zastosowanej terapii 28,88%. W przypadku 88% (44) dzieci uzyskano poprawę w zakresie różnicowania częstotliwości dźwięków po zakończonym treningu słuchowym: 40% (20 dzieci) uzyskało wynik zgodny z normą dla wieku, 48% (24 dzieci) uzyskało poprawę wartości FPT, ale nie osiągnęło normy dla wieku, 12% (6 dzieci) uzyskało FPT bez zmian. Rejestracja słuchowych potencjałów korowych: przed terapią 76% (38 dzieci) miało latencję fali P300 większą niż 320 ms, przy czym średnia wartość dla wszytkich dzieci wynosiła 365,79 ms. Po terapii średnia wartość latencji fal P1, N1, P2, N2 i P3 skróciła się, uzyskując w przypadku tej ostatniej 321,70 ms. Wśród dzieci, u których przed terapią zarejestrowano wydłużoną latencję fali P3, po terapii: 57% (22 dzieci) miało czas latencji poniżej 320 ms, u 33% (12 dzieci) latencja fali uległa skróceniu, ale nie osiągnęła wyniku poniżej 320 ms, u 10% (4 dzieci) nie uzyskano poprawy. Z danych z kwestionariusza wynika, że w przypadku dzieci, u których zgłaszane były współistniejące trudności szkolne, u 32 (88%) dzieci uzyskano poprawę w zakresie syntezy i analizy przekładającą

5 się na poprawę w zakresie nauki czytania i pisania. W przypadku 4 (12 %) dzieci terapia nie miała istotnego wpływu na ewentualną poprawę w zakresie trudności szkolnych. Badania epidemiologiczne pokazują, iż centralne zaburzenia słuchu występują u około 3% populacji dzieci w wieku przedszkolnym i wczesnoszkolnym. Niemal dwukrotnie częstsze występowanie stwierdza się u chłopców. U dzieci z zaburzeniami artykulacji, jak wykazała Szkiełkowska, nieprawidłowe wyniki w teście FPT uzyskuje prawie 80% dzieci. Dzieci z zaburzeniami przetwarzania słuchowego mają istotne problemy z selektywną uwagą słuchową, czasowymi procesami słuchowymi, mają też ograniczoną pamięć słuchową [12, 13]. Badania wskazują, że podobne deficyty mogą leżeć u podstaw zaburzeń rozwoju mowy i języka [15, 16]. Jeżeli zatem dzieci pomimo systematycznej pracy logopedycznej nie są w stanie wypracować prawidłowej artykulacji, a w testach psychoakustycznych otrzymujemy u nich wyniki sugerujące występowanie zaburzeń przetwarzania słuchowego, to zastosowanie treningu słuchowego poprawiającego wyższe funkcje słuchowe może być pomocne w uzyskaniu prawidłowej artykulacji. Test FPT jest dobrym narzędziem diagnostycznym, daje też wskazówki co do ewentualnej rehabilitacji. Wynik testu FPT jest zależny od kilku wyższych funkcji słuchowych, takich jak transfer międzypółkulowy, procesy analizy czasowej i percepcji kolejności dźwięków [16]. Opracowanie ćwiczeń poprawiających te funkcje może być zatem pomocne w rehabilitacji tych dzieci. Zajmujący się tym problemem badacze proponują różne formy takich ćwiczeń [17]. Potencjały poznawcze typu P300 pozwalają na ocenę procesów uczestniczących w opracowywaniu przez dziecko informacji dźwiękowej w zakresie odkodowania, rozpoznawania i kwalifikacji bodźców słuchowych, czyli stanowią pewnego rodzaju miernik czasu w podejmowaniu decyzji i efektywności funkcji poznawczych u dziecka. Zaburzenia morfologii zapisu fali oraz wydłużenie latencji potencjałów późnych mogą stanowić prognozę w rozwoju mowy u dziecka i nabywaniu umiejętności szkolnych. Wyniki dotyczące pomiaru latencji potencjałów korowych w badanej grupie dzieci pokazały, że u 76% dzieci z zaburzeniami artykulacji występowało wydłużenie latencji w stopniu znacznym, co może stanowić wytłumaczenie napotkanych trudności terapeutyczno-rehabilitacyjnych. Zastosowana w pracy terapia słuchowa miała istotny wpływ na skrócenie latencji fali P300. Duża grupa dzieci biorąca udział w badaniu 62% miała różnorodne problemy z nabywaniem umiejętności szkolnych. W wielu przypadkach trudności w przyswajaniu i opanowaniu umiejętności szkolnych można wiązać z nieprawidłowościami w zakresie odkodowywania cech akustycznych dźwięków mowy umożliwiających dyskryminację fonemów. Prace neurofizjologów pokazują, że przyczyną tego typu zaburzeń jest nieprawidłowe funkcjonowanie struktur nerwowych zlokalizowanych w tylnej części lewego płata skroniowego. Dane literaturowe pokazują, że dzieci z zaburzeniami w zakresie nabywania umiejętności czytania mają również trudności czysto słuchowe: zaburzony słuch fonematyczny, trudności z analizą i różnicowaniem szybko podawanych dźwięków, trudności z różnicowaniem wysokości dźwięków [18, 19]. Badania nad współwystępowaniem zaburzeń mowy i zaburzeń centralnych procesów słuchowych wydają się niezwykle interesujące i przydatne klinicznie. Pokazują, że problem z przetwarzaniem słuchowym może niejednokrotnie być kluczowy podczas doboru metod rehabilitacyjnych i reedukacyjnych. Zastosowanie odpowiednio dobranego treningu słuchowego może warunkować dobry efekt terapeutyczny u dzieci z zaburzeniami mowy i trudnościami szkolnymi. Istotna wydaje się zatem ścisła współpraca pomiędzy audiologami, foniatrami, nauczycielami i logopedami, aby wątpliwości co do słuchowego funkcjonowania dziecka mogły być szybko i skutecznie diagnozowane, a następstwem diagnozy była profesjonalnie prowadzona rehabilitacja uwzględniająca wszystkie deficyty dziecka [20]. Analiza powyższych wyników badań pozwala na sformułowanie następujących wniosków: 1. Trening słuchowy może być skuteczną metodą wspomagającą rehabilitację logopedyczną u dzieci z zaburzeniami artykulacji i współistniejącymi zaburzeniami przetwarzania słuchowego. 2. Trening słuchowy może być przydatny w rehabilitacji trudności szkolnych o podłożu audiogennym. 1. Bohme G. Sprach Sprech, Stimm Und Schluckstörungen. Urban Fischer, Munchen, Jena Grabias S. Mowa i jej zaburzenia. Audiofonologia 1997;10: Sołtys-Chmielowicz A. Dyslalia problemy terminologiczne, [w] Polska Terminologia logopedyczna, red. J. Ożdżański, Wyd. Secesja, Kraków Gałkowski T, Jastrzębowska G. Logopedia pytania i odpowiedzi. Uniwersytet Opolski, Szkiełkowska A, Włodarczyk E, Senderski A, Skarzyński H, Ganc M, Piłka A. Ocena procesów przetwarzania słuchowego u dzieci z dyslalią. Otolaryngol Pol 2009; 63(1): Keith RW. Zaburzenia procesów przetwarzania słuchowego w Audiologia Kliniczna red. Śliwińska-Kowalska M, Łódź

6 Jergr J, Musiek F. Report of the consensus conference on the diagnosis of auditory procesing disorders in school-aged children. J Am. Acad Audiol, 2000;11(9): Katz J. Handbook of Clinical Audiology. V ed, Lippincot Williams & Wilkins,Philadelphia, Bellis TJ. Assessment and Management of Central Auditory Processing Disorders in the Educational Setting. Singular Publishing Group, Inc. San Diego, Pinheiro ML, Ptacek PH. Reversals in the perception of noise and tone patterns. J Acoust Soc Am.1971;49(6) McPherson DL. Late Potentials of the auditory system. Singular Publishing Group, Inc. San Diego. London, Willeford JA, Burleigh JM. Handbook of central auditory processing disorders in children. Orlando, FL: Grune &Stratton, Musiek F. Central auditory processing. New Perspectives, Rees NS. Auditory processing factors in language disorders: The view from Procrustes bed. Journal of Speech and Hearing Disorders, 1973;38: Sloan C. Auditory processing disorders and language development. In PJ. Lavvinson&C.Sloan (Eds), Auditory processing and language: Clinical and research perspectives. new York: Grune & Strattonn, 1980; Musiek F, Pinheiro M, Wilson D. Auditory pattern perception in split-brain patients. Arch Otolaryngology, 1980;106: Norris JA, Damico JS. Whole language in theory and practice: Implication for language intervention. Language, Speech, and Hearing Services in Schools, 1990;21(4): Baldeweg T, Richardson A, Watkins S, Foale C, Gruzelier J. Impaired auditory frequency discrimination in dyslexia with mismatch evoked potentials. Ann Neurol, 1999;45(4): Bishop DV, Carlyon RP, Deeks JM, Bisop SJ. Auditory temporal processing impairment: neither necessary nor sufficient for causing language impairment in children. J Speech Lang and Hear Res 1999;42(6): Chermak GD. Dynamics of collaborative consultation with families. American Journal of Audiology, 1993; 2(3):39 40.