Alle Rechte vorbehalten 2. Auflage 2014 Elsevier GmbH, München Der Urban & Fischer Verlag ist ein Imprint der Elsevier GmbH.

Transkrypt

1

2 Claudia Dellas

3 Tytuł oryginału: Last Minute Pharmakologie Autor: Claudia Dellas Alle Rechte vorbehalten 2. Auflage 2014 Elsevier GmbH, München Der Urban & Fischer Verlag ist ein Imprint der Elsevier GmbH. ISBN ISBN e-book This 2 nd edition of Last Minute Pharmakologie by Claudia Dellas is published by arrangement with Elsevier GmbH, Urban & Fischer Munich. Książka Last Minute Pharmakologie, wyd. 2, autor: Claudia Dellas, została opublikowana zgodnie z umową z Elsevier GmbH, Urban & Fischer Munich. Wszelkie prawa zastrzeżone, zwłaszcza prawo do przedruku i tłumaczenia na inne języki. Żadna z części tej książki nie może być w jakiejkolwiek formie publikowana bez uprzedniej pisemnej zgody Wydawnictwa. Dotyczy to również sporządzania fotokopii i mikrofilmów oraz przenoszenia danych do systemów komputerowych. Ze względu na stały postęp w naukach medycznych oraz odmienne nieraz opinie na temat leczenia, jak również możliwość wystąpienia błędu, prosimy, aby w trakcie podejmowania decyzji uważnie oceniać zamieszczone w książce informacje. Pomoże to zmniejszyć ryzyko wystąpienia błędu lekarskiego. Copyright for the Polish edition by Edra Urban & Partner, Wrocław 2017 Redakcja naukowa wydania polskiego: prof. dr hab. Dagmara Mirowska-Guzel Tłumaczenie z języka niemieckiego: lek. med. Barbara Wencka Prezes Zarządu: Giorgio Albonetti Redaktor naczelny: lek. med. Edyta Błażejewska Redaktor tekstu: Katarzyna Kresak Redaktor prowadzący: Irena Zaucha-Nowotarska Opracowanie skorowidza: Dominika Macuta ISBN Edra Urban & Partner ul. Kościuszki 29, Wrocław tel.: biuro@edraurban.pl Łamanie i przygotowanie do druku: PolSerwis KG

4 Jak korzystać z książki Egzamin co jest ważne Seria Last Minute wydawnictwa Elsevier zawiera zagadnienia, które pojawiły się w pytaniach egza minacyjnych w ciągu ostatnich 5 lat. Kolorowe oznaczenia odnoszą się do częstości występowania danego zagadnienia na egzaminach, a zatem istotności z punktu widzenia egzaminu. Akapity zaznaczone kolorem fioletowym dotyczą zagadnień, które bardzo często pojawiały się w poprzednich egzaminach. Akapity w kolorze zielonym dotyczą zagadnień, które pojawiały się średnio często w poprzednich egzaminach. Akapity zaznaczone kolorem niebieskim dotyczą zagadnień, które w poprzednich egzaminach pojawiały się raczej rzadko, ale mogą się pojawić ponownie. Jednostki lekcyjne 1 Cała książka została podzielona na dni jednostki lekcyjne. Są one oznaczone symbolem zegara: cyfra wskazuje, który to dzień jednostka lekcyjna. Każdy dzień jednostka lekcyjna został 1 podzielony na sześć części: zaciemniony obszar wskazuje, w której z nich znajduje się czytelnik. Online dostępne są materiały do książki Oryginalne pytania IMPP Typowe pytania i odpowiedzi z egzaminów ustnych do każdego rozdziału. SPRAWDŹ SWOJĄ WIEDZĘ Pytania związane z treścią rozdziału do samodzielnego sprawdzenia wiedzy. Ramka z uwagami: ważniejsze fakty, główne reguły Informacje kliniczne

5 Spis treści 1 Dzień 1 1 Parametry farmakologiczne Farmakokinetyka Farmakodynamika Postaci leków, badania przedrejestracyjne Układ nerwowy wegetatywny... 5 Leki parasympatykomimetyczne... 5 Leki parasympatykolityczne... 9 Leki sympatykomimetyczne Leki sympatykolityczne Inne leki hamujące układ współczulny Hormony Hormony tkankowe Hormony kory nadnerczy Hormony płciowe Krzepnięcie krwi Kumaryna Heparyna i fondaparynuks Inne leki przeciwkrzepliwe Leki fibrynolityczne Leczenie przeciwzakrzepowe i fibrynolityczne Nadciśnienie Inhibitory układu renina angiotensyna aldosteron Antagoniści kanałów wapniowych Inne leki hipotensyjne Farmakoterapia nadciśnienia tętniczego Farmakoterapia nadciśnienia płucnego Dzień 2 6 Zaburzenia rytmu serca Leki antyarytmiczne Farmakoterapia zaburzeń rytmu serca Niewydolność serca Leki moczopędne Antagoniści receptora aldosteronu Glikozydy naparstnicy Farmakoterapia niewydolności serca Choroba niedokrwienna serca (ChNS) Leki przeciwdławicowe Leki przeciwpłytkowe Farmakoterapia ChNS Obturacyjne choroby płuc Leki rozszerzające oskrzela Leki przeciwzapalne Farmakoterapia obturacyjnych chorób płuc Leki przeczyszczające, przeciwwymiotne, stosowane w chorobie wrzodowej Leki przeczyszczające Leki przeciwwymiotne IX

6 Spis treści Leki stosowane w chorobie wrzodowej Farmakoterapia chorób przewodu pokarmowego Cukrzyca Insulina Doustne leki przeciwcukrzycowe i leki inkretynowe Farmakoterapia cukrzycy Dzień 3 12 Tarczyca, gospodarka węglowodanowa, dna moczanowa, osteoporoza Leki stosowane w chorobach tarczycy Farmakoterapia chorób tarczycy Leki zmniejszające stężenie lipidów Leki stosowane w dnie moczanowej Leczenie osteoporozy Leki przeciwbólowe Opioidowe leki przeciwbólowe Nieopioidowe leki przeciwbólowe Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) Praktyczne leczenie bólu Leki przeciwreumatyczne, immunosupresyjne i cytostatyki Leczenie reumatoidalnego zapalenia stawów Leki immunosupresyjne Leki immunomodulujące Leczenie wybranych chorób dermatologicznych Leki cytostatyczne Anestetyki i leki zwiotczające Leki miejscowo znieczulające Anestetyki Leki zwiotczające Prowadzenie znieczulenia Dzień 4 16 Leki przeciwdrgawkowe i przeciwparkinsonowskie Leki przeciwdrgawkowe Leczenie padaczki Leki przeciwparkinsonowskie Leczenie w chorobie Parkinsona Leczenie innych chorób neurologicznych Leki psychotropowe, uspokajające i nasenne Neuroleptyki Leki przeciwdepresyjne Benzodiazepiny Leki nasenne Leki nootropowe i przeciw otępieniu Leki przeciwinfekcyjne Antybiotyki Leki przeciwgrzybicze, przeciwwirusowe, przeciwrobacze, chlorheksydyna Leczenie wybranych zakażeń Zatrucia Farmakoterapia zatruć Wykaz leków Skorowidz X

7 6 Zaburzenia rytmu serca 2 Leki antyarytmiczne Farmakoterapia zaburzeń rytmu serca Leki antyarytmiczne Klasy leków Klasa I: blokery kanałów sodowych. Klasa II: β-adrenolityki ( rozdz. 2). Klasa III: blokery kanałów potasowych. Klasa IV: antagoniści wapnia (inni niż pochodne dihydropirydyny, rozdz. 5). Inne niesklasyfikowane leki antyarytmiczne: glikozydy naparstnicy, adenozyna, atropina, orcyprenalina. Nowe: iwabradyna, wernakalant. Blokery kanałów sodowych Substancje czynne Klasa Ia: chinidyna, dyzopiramid, prokainamid. Klasa Ib: lidokaina, fenytoina. Klasa Ic: ajmalina, prajmalina, propafenon, flekainid. Mechanizm działania Blokery kanałów sodowych hamują szybkie zależne od napięcia kanały sodowe. Skutkiem tego dochodzi do: okresu refrakcji. Zmian czasu trwania potencjału czynnościowego: klasa Ia wydłuża czas trwania potencjału czynnościowego; klasa Ib skraca czas trwania potencjału czynnościowego; klasa Ic nie ma żadnego wpływu na czas trwania potencjału czynnościowego. Działania inotropowego ujemnego, szczególnie wyrażonego dla klasy Ic. Wskazania Klasa Ia: tachykardia nadkomorowa i komorowa. Klasa Ib: tachykardia komorowa: lidokaina: ponadto anestetyk miejscowy; fenytoina: ponadto lek przeciwdrgawkowy. Klasa Ic: tachykardia nadkomorowa i komorowa: ajmalina (i.v.), prajmalina (p.o.): szczególnie w zespole WPW; flekainid: szczególnie do umiarawiania migotania przedsionków. Działania niepożądane Klasa Ia posiada duży potencjał proarytmiczny, co oznacza, że leki z tej grupy mogą wywołać zaburzenia rytmu serca, a nawet migotanie komór. Chinidyna wzmacnia działanie digoksyny (ale nie digitoksyny) i pochodnych kumaryny. Chinidyna, dyzopyramid i prokainamid w małych dawkach mają działanie antycholinolityczne (atropinopodobne) i przyspieszają przewodzenie przez węzeł AV! Dlatego stosując te leki w migotaniu przedsionków, należy wcześniej podać glikozyd naparstnicy lub werapamil. Przeciwwskazania Niedawny zawał serca, niewydolność serca, wydłużony odstęp QT. Flekainid pogarsza rokowanie u pacjentów z przebytym zawałem serca. β-adrenolityki β-adrenolityki zostały przedstawione w rozdz. 2. Poniżej opisano tylko ich zastosowanie jako leków antyarytmicznych. β-adrenolityki znoszą proarytmiczne działanie katecholamin. Wskazania do stosowania jako leki antyarytmiczne Tachykardia zatokowa i tachykardie nadkomorowe ze zwiększonym napięciem układu współczulnego lub w nadczynności tarczycy. Kontrola częstości akcji serca w migotaniu przedsionków. Nawrotny częstoskurcz nadkomorowy. Tachykardia komorowa. 47

8 6 Zaburzenia rytmu serca β-adrenolityki stosuje się w profilaktyce komorowych zaburzeń rytmu w zawale serca i przewlekłej niewydolności serca. Zmniejszają one częstość nagłych zgonów sercowych i poprawiają rokowanie. Przeciwwskazania Astma oskrzelowa. Bloki AV wyższego stopnia. Zdekompensowana niewydolność serca. Blokery kanałów potasowych Substancje czynne Amiodaron, sotalol, dronedaron. Mechanizm działania Blokery kanałów potasowych hamują kanały K +. Amiodaron i dronedaron hamują ponadto kanały sodowe i wapniowe oraz receptory β, mają zatem właściwości wszystkich 4 klas. Sotalol jest również β-adrenolitykiem (receptorów β 1 i β 2 ). Wskazania Najszerszy zakres wskazań posiada amiodaron. Jest on stosowany do leczenia tachykardii komorowych i nadkomorowych przy niepowodzeniu leczenia innymi lekami antyarytmicznymi: Umiarawianie i kontrola częstości akcji serca w migotaniu przedsionków. Częstoskurcz nawrotny w zespole WPW. Ciężkie komorowe zaburzenia rytmu, migotanie komór po nieskutecznej pierwszej defibrylacji. [Zgodnie z wytycznymi Polskiej Rady Resuscytacji amiodaron w migotaniu komór podaje się dopiero po 3 nieskutecznej defibrylacji przyp. tłum.]. Sotalol jest stosowany w profilaktyce nawrotu migotania przedsionków po skutecznej kardiowersji i przywróceniu rytmu zatokowego oraz do leczenia objawowych częstoskurczów komorowych. Dronedaron jest stosowany jedynie do utrzymania rytmu zatokowego po kardiowersji z powodu migotania przedsionków. Stosowanie amiodaronu Amiodaron jest dostępny w postaci tabletek i ampułek do podania dożylnego, dlatego nadaje się zarówno do długotrwałej terapii, jak i leczenia stanów ostrych. Amiodaron nie działa lub działa bardzo słabo inotropowo ujemnie. Można go podawać w ChNS i niewydolności serca. Jego stosowanie może jednak doprowadzić do rozwoju ciężkich działań niepożądanych, powinien być zatem podawany przy niepowodzeniu stosowania innych leków antyarytmicznych lub przeciwwskazaniach do ich stosowania. Na początku terapii, przez 6 10 dni, lek podaje się częściej (wysycenie) konieczna jest kontrola odstępu QT a później podaje się dawkę podtrzymującą. Farmakokinetyka Amiodaron ma bardzo długi okres półtrwania: dni. Biodostępność po podaniu doustnym: 50%. Interakcje z lekami: amiodaron hamuje różne cytochromy, np. CYP3A4, CYP2C9, stąd wzrost stężenia antagonistów witaminy K, statyn, flekainidu i lidokainy. Działania niepożądane Amiodaron: Zaburzenia funkcji tarczycy: możliwa nad- lub niedoczynność tarczycy, ponieważ amiodaron posiada jodowany pierścień fenolowy. Złogi w rogówce, znikające po zakończeniu leczenia. Fotodermatozy. Zwłóknienie płuc. Bradykardia. Wydłużenie odstępu QT: ryzyko częstoskurczu typu torsade de pointes. Sotalol: proarytmiczne wydłużenie odstępu QT częstoskurcz typu torsade de pointes oraz typowe działania niepożądane β-adrenolityków. Przeciwwskazania Amiodaron: Choroby tarczycy. Bradykardia zatokowa, blok AV II, wydłużenie odstępu QT. Alergia na jod. Sotalol: Zdekompensowana niewydolność serca. Astma oskrzelowa. Bradykardia, blok AV II, wydłużenie odstępu QT. Dronedaron: Niewydolność serca. Równoczesne zastosowanie inhibitorów cytochromu P450 (3A4). Antagoniści wapnia Antagoniści wapnia zostali szerzej opisani w rozdz. 5. Jako leki antyarytmiczne stosuje się substancje inne niż pochodne dihydropirydyny, a więc werapamil i diltiazem. Wydłużają one czas przewodzenia w węźle zatokowym i węźle AV. Wskazania do stosowania jako leki antyarytmiczne Tachykardia nadkomorowa. Kontrola częstości akcji serca w migotaniu przedsionków. Wyjątek: antagonistów wapnia nie wolno stosować w migotaniu przed- 48

9 2 sionków w przebiegu zespołu WPW (leczenie zaburzeń rytmu serca z tachykardią). Antagoniści wapnia nie nadają się do leczenia komorowych zaburzeń rytmu serca i nie powinni być stosowani w niewydolności serca. Inne leki antyarytmiczne Glikozydy naparstnicy Ze względu na swoje działanie ujemnie dromotropowe są stosowane do kontroli częstości akcji serca w migotaniu przedsionków, szczególnie przy towarzyszącej niewydolności serca ( rozdz. 7). Atropina Jako antagonista receptorów muskarynowych znosi wpływ układu przywspółczulnego na węzeł zatokowy i węzeł AV ( rozdz. 2). Działa dodatnio chronotropowo i dromotropowo. Wskazania Bradykardia zatokowa. Asystolia. Blok AV. Orcyprenalina Jako agonista receptorów β jest sympatykomimetykiem ( rozdz. 2) i działa ino-, chronoi dermatotropowo dodatnio. Ze względu na ryzyko komorowych zaburzeń rytmu serca z tachykardią jest lekiem drugiego wyboru. Wskazania Bradykardia zatokowa. Asystolia. Blok AV. Adenozyna Działa chrono- i dromotropowo ujemnie. Posiada bardzo krótki okres półtrwania, wynoszący poniżej 10 s, a po podaniu dożylnym wywołuje krótkotrwały blok AV. Dlatego nadaje się do leczenia częstoskurczów nadkomorowych, a szczególnie nawrotnego częstoskurczu przedsionkowo-komorowego. Jest nieskuteczna w migotaniu przedsionków. Jest przeciwwskazana w migotaniu przedsionków w przebiegu zespołu WPW. Ponieważ może wywołać skurcz oskrzeli, nie wolno jej stosować u chorych z astmą oskrzelową. Iwabradyna Iwabradyna jest nowym lekiem antyarytmicznym, który hamuje kanały jonowe, tzw. kanały f węzła zatokowo-przedsionkowego. W ten sposób zwalnia częstość akcji serca bez wpływania na węzeł AV i komory serca. Wskazania: zwalnianie częstości akcji serca w ChNS lub leczenie niewydolności serca, gdy β-adrenolityki są przeciwwskazane lub działają niewystarczająco. Działania niepożądane: odwracalne zaburzenia widzenia, bradykardia. Wernakalant Wernakalant jest kolejnym nowym lekiem antyarytmicznym, który jest stosowany do umiarawiania w przypadku nowo pojawiającego się migotania przedsionków prawie jako alternatywa do kardiowersji elektrycznej. Dokładny mechanizm działania leku nie jest znany. Najważniejszym działaniem niepożądanym jest wydłużenie odstępu QT. SPRAWDŹ SWOJĄ WIEDZĘ Podaj zasadę działania 4 klas leków antyarytmicznych i wymień po 2 ich przedstawicieli. Podaj cechy szczególne farmakokinetyki amiodaronu i jego działania niepożądane. Na co należy uważać, stosując adenozynę do przerwania nawrotnego częstoskurczu przedsionkowo-komorowego? Farmakoterapia zaburzeń rytmu serca Terapia zaburzeń rytmu serca z wolną częstością akcji serca Do zaburzeń rytmu serca z wolną częstością akcji serca należą bradykardia zatokowa i blok AV. Farmakoterapia jest wskazana tylko przy nagle występującej bradykardii objawowej: Lek pierwszego wyboru: atropina i.v. Lek drugiego wyboru: orcyprenalina i.v. W perspektywie długoterminowej postępowaniem z wyboru jest rozrusznik serca. Terapia zaburzeń rytmu serca z szybką częstością akcji serca Podstawowe znaczenie ma długofalowa terapia lekiem antyarytmicznym. Tylko β-adrenolityki poprawiają rokowanie. Inne leki antyarytmicz ne, np. flekainid, zwiększają śmiertelność. 49

10 6 Zaburzenia rytmu serca W związku z powyższym leki antyarytmiczne I klasy nie powinny być stosowane w niewydolności serca, w świeżym zawale serca ani do profilaktyki wtórnej w ChNS. Tachykardia zatokowa W przypadku tachykardii zatokowej wymagającej leczenia stosuje się β-adrenolityki lub antagonistów wapnia. Iwabradyna także zwalnia częstość akcji serca, ale jest dopuszczona do stosowania tylko u pacjentów z ChNS lub niewydolnością serca jako terapia alternatywna lub w połączeniu z β-adrenolitykami. Napadowy częstoskurcz nadkomorowy Nagle występujący częstoskurcz nadkomorowy można często przerwać poprzez bodziec z układu przywspółczulnego, np. próbą Valsalvy. Pobudzenie nawrotne (reentry) w węźle AV można farmakologicznie przerwać, podając: Adenozynę. β-adrenolityk lub werapamil. Można je stosować zarówno w leczeniu ostrym, jak i w profilaktyce. W zespołach preekscytacji, np. w zespole WPW, do krótkotrwałego leczenia stosuje się leki antyarytmiczne I klasy, zwłaszcza ajmalinę. Ze względu na niepożądane działanie proarytmiczne leków antyarytmicznych nie prowadzi się zwykle długotrwałej farmakoterapii, ale wykonuje ablację dodatkowej drogi przewodzenia. Glikozydy naparstnicy, antagoniści wapnia i adenozyna nie mogą być stosowane do leczenia migotania przedsionków w przebiegu zespołu WPW, ponieważ wzrasta wówczas przewodzenie przez drogę dodatkową, co może prowadzić do wystąpienia zagrażającego życiu migotania komór. Migotanie przedsionków Terapia migotania przedsionków obejmuje następujące działania: Kontrolę częstości akcji serca. Leczenie przeciwzakrzepowe. Umiarowienie. Zapobieganie nawrotom. Kontrolę częstości akcji serca osiąga się: β-adrenolitykami lub werapamilem. Przy niewydolności serca: glikozydami naparstnicy. Glikozydy naparstnicy najczęściej zmniejszają częstość akcji serca jedynie w spoczynku, dlatego konieczne jest dołączenie β-adre no lityku lub werapamilu do utrzymania kontroli częstości akcji serca w czasie aktywności. Leczenie przeciwkrzepliwe: Aby zmniejszyć ryzyko zakrzepowo-zatorowe przed umiarowieniem i co najmniej 4 tygodnie po nim, stosuje się leczenie przeciwzakrzepowe ( rozdz. 4) za pomocą jednej z poniższych opcji: heparyny, najlepiej drobnocząsteczkowe, a następnie zamiana na antagonistów witaminy K; nowe doustne antykoagulanty. Konieczność długotrwałego doustnego leczenia przeciwzakrzepowego określa się na podstawie szacowanego ryzyka wystąpienia epizodu zakrzepowo-zatorowego. Przy wysokim ryzyku, np. po przebytym udarze, do końca życia prowadzi się doustną terapię przeciwzakrzepową antagonistami witaminy K lub nowymi antykoagulantami. Migotanie przedsionków niesie za sobą ryzyko tworzenia zakrzepów w przedsionku i wystąpienia zatorowości tętniczej. Ryzyko to występuje szczególnie, jeśli migotanie przedsionków trwa > 48 godz. Umiarowienie nowo powstałego migotania przedsionków trwającego > 48 godz. można wykonać dopiero wówczas, gdy za pomocą echokardiografii przezprzełykowej wykluczy się obecność materiału zakrzepowego lub gdy pacjent odpowiednio długo przyjmuje leki przeciwzakrzepowe. Po włączeniu leczenia przeciwzakrzepowego można dokonać umiarowienia rytmu serca metodą farmakologiczną bądź elektryczną. Do kardiowersji farmakologicznej wykorzystuje się substancje wymienione w tab. 6.1, przy czym należy uwzględnić, czy u pacjenta występuje strukturalna choroba serca czy też nie. Jedynym lekiem antyarytmicznym, który można stosować do kardiowersji u pacjentów ze strukturalną chorobą serca, jest amiodaron. Zapobieganie nawrotom: przy częstych nawrotach migotania przedsionków można wdrożyć leczenie profilaktyczne ( tab. 6.1). Częstoskurcz komorowy Do ostrego leczenia częstoskurczu komorowego, np. w czasie okołozawałowym lub przy niewydolności serca, szczególnie nadaje się amiodaron (i.v.). β-adrenolityki działają profilaktycznie, ale nie wolno ich stosować w zdekompensowanej niewydolności serca. W tej chorobie nie należy stosować leków antyarytmicznych I klasy. Sytuacje szczególne: Częstoskurcz komorowy w zatruciu glikozydami naparstnicy: lidokaina lub fenytoina, 50

11 2 Tab Leki antyarytmiczne stosowane do kardiowersji i zapobiegania nawrotom migotania przedsionków u pacjentów bez strukturalnej wady serca lub w razie jej występowania Strukturalna choroba serca Nie Tak Kardiowersja Flekainid, propafenon, wernakalant, amiodaron Amiodaron Zapobieganie nawrotom Flekainid, propafenon, sotalol, dronedaron, amiodaron Amiodaron należy utrzymywać stężenie potasu w górnych granicach normy i zastosować przeciwciała ( rozdz. 7). Częstoskurcz typu torsade de pointes: magnez i.v. Migotanie komór Reanimacja z podaniem adrenaliny (1 mg i.v.) co 3 5 min zgodnie z algorytmem reanimacji, defibrylacja. Lekiem antyarytmicznym z wyboru po nieudanej defibrylacji jest amiodaron. SPRAWDŹ SWOJĄ WIEDZĘ Jakimi lekami antyarytmicznymi można leczyć zaburzenia rytmu serca z wolną częstością akcji serca? Dlaczego leki antyarytmiczne w długofalowej terapii powinny być stosowane tylko przy istnieniu ścisłych wskazań? Wymień zasady postępowania w farmakoterapii migotania przedsionków. 51

12 last minute WYKORZYSTAJ KAŻDĄ MINUTĘ! Uczyłeś się farmakologii, a teraz chcesz powtórzyć najważniejsze informacje i sprawdzić się przed testem? Właśnie to umożliwia Ci seria last minute! W książce: Idealne streszczenie materiału Tylko informacje, które są niezbędne, aby zdać egzamin Niezwykle dydaktyczny układ, ułatwiający zapamiętywanie Podział materiału umożliwiający dokładne rozplanowanie czasu na powtórkę last minute OPTYMALNE PRZYGOTOWANIE I POWTÓRKA TUŻ PRZED EGZAMINEM Tytuł oryginału: Last Minute Pharmakologie. Publikację wydano na podstawie umowy z Elsevier.