Pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych rozpoznawanie i leczenie*
|
|
- Bartosz Skrzypczak
- 8 lat temu
- Przeglądów:
Transkrypt
1 Gastroenterologia Kliniczna 2010, tom 2, nr 1, Copyright 2010 Via Medica ISSN Andrzej Habior 1, 2 1 Klinika Gastroenterologii i Hepatologii, Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego, Warszawa 2 Klinika Gastroenterologii, Centrum Onkologii Instytut im. M. Skłodowskiej-Curie, Warszawa Pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych rozpoznawanie i leczenie* Primary sclerosing cholangitis diagnosis and treatment *Artykuł został opracowany na podstawie wykładu na 7. Andrzejkach Gastroenterologicznych w 2009 roku STRESZCZENIE Pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych (PSC) jest rzadką przewlekłą, cholestatyczną chorobą wątroby i dróg żółciowych, prawdopodobnie o autoimmunologicznej patogenezie. Występuje głównie u młodych mężczyzn chorujących na nieswoiste zapalenia jelit i jest procesem nieodwracalnym, prowadzącym do marskości wątroby i jej powikłań. U 6 20% chorych z PSC rozwija się rak dróg żółciowych. Metodą referencyjną w rozpoznawaniu tej choroby jest cholangiografia rezonansu magnetycznego. Endoskopową cholangiopankreatografię wsteczną obecnie wykorzystuje się rzadziej w diagnostyce PSC. Nie ma skutecznego leczenia PSC. Leczenie farmakologiczne kwasem ursodeoksycholowym, nawet w dużych dawkach, jest nieskuteczne. U chorych z PSC i dominującym zwężeniem dróg żółciowych leczeniem z wyboru jest rozszerzanie endoskopowe. Chorzy z PSC i niewydolnością wątroby albo z podejrzeniem raka dróg żółciowych są kandydatami do przeczepienia wątroby. Gastroenterologia Kliniczna 2010, tom 2, nr 1, Słowa kluczowe: zapalenie dróg żółciowych, cholestaza, leczenie PSC ABSTRACT Primary sclerosing cholangitis (PSC) is a rare, chronic cholestatic liver disease, probably with an autoimmune pathogenesis. The disease affects mainly young males with concomitant inflammatory bowel disease and slowly progress to liver cirrhosis with all its complications. Cholangiocarcinoma develops in 6 20% of PSC patients. Magnetic resonance cholangiopancreatography is the gold standard for the diagnosis of PSC. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography is rarely recommended as diagnostic procedure. Currently there is no effective therapy for PSC. Medical treatment with ursodeoxycholic acid, even in very high doses, is ineffective. In patients with dominant bile duct stenoses endoscopic treatment should be considered. Patients with PSC and liver failure and patients in whom cholangiocarcinoma is suspected should be referred for liver transplantation. Gastroenterologia Kliniczna 2010, tom 2, nr 1, Key words: cholangitis, cholestasis, treatment of PSC Adres do korespondencji: Prof. dr hab. n. med. Andrzej Habior Klinika Gastroenterologii, Centrum Onkologii Instytut im. M. Skłodowskiej-Curie ul. Rentgena Warszawa tel.: faks: ahab@coi.waw.pl WSTĘP Pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych (PSC, primary sclerosing cholangitis) jest przewlekłą, cholestatyczną chorobą wątroby charakteryzującą się naciekami zapalnymi oraz postępującym zwłóknieniem dróg żółciowych [1]. Choroba może obejmować całe drogi żółciowe albo jedynie ich odcinki. W rzadkich przypadkach proces chorobowy jest ograniczony do przewodzików żółciowych, to znaczy do początkowych, międzyzrazikowych odcinków dróg żółciowych (tab. 1). 14
2 Tabela 1. Częstość różnych form pierwotnego stwardniającego zapalenia dróg żółciowych (PSC) według lokalizacji zmian [4] Lokalizacja zmian Chorzy (%) Zajęte całe drogi żółciowe 60 (wewnątrz- i zewnątrzwątrobowe) Zajęte tylko wewnątrzwątrobowe drogi żółciowe 25 Zajęte tylko zewnątrzwątrobowe drogi żółciowe 4 Dominujące zwężenia do 35 Zmiany w przewodzikach żółciowych 2 10 (niewidoczne w badaniach obrazowych)* *Tej postaci PSC (small duct PSC) nie można rozpoznać za pomocą endoskopowej cholangiopankreatografii wstecznej ani w cholangiografii rezonansu magnetycznego. W celu rozpoznania konieczne jest badanie mikroskopowe punktatu wątroby Tabela 2. Najczęstsze objawy w chwili rozpoznania u chorych z pierwotnym stwardniającym zapaleniem dróg żółciowych (PSC) ze zmianami w dużych* przewodach żółciowych [1] Objawy podmiotowe Częstość (%) Objawy przedmiotowe Częstość (%) Zmęczenie 65 Żółtaczka Świąd skóry Powiększenie wątroby Bóle w prawym podżebrzu Zmniejszenie masy ciała Zapalenie dróg żółciowych 5 28 Wodobrzusze 2 10 Krwotok z żylaków przełyku 2 14 *Objaśnienie znaczenia duże przewody żółciowe w tekście Następstwem zmian w drogach żółciowych jest cholestaza, która najczęściej klinicznie manifestuje się świądem, a w badaniach laboratoryjnych zwiększoną aktywnością enzymów cholestatycznych, jak fosfataza alkaliczna (ALP, alkaline phosphatase) i gamma-glutamylotranspeptydaza (GGTP, gamma-glutamyltranspeptidase). W obrazie klinicznym oprócz świądu często obserwuje się bóle w prawym podżebrzu, żółtaczkę, a także epizody zapalenia dróg żółciowych. Te ostatnie występują szczególnie często, gdy zmianami patologicznymi objęte są duże przewody żółciowe, przez co rozumie się końcowe odcinki prawego i lewego przewodu wątrobowego i zewnątrzwątrobowe drogi żółciowe, to jest przewód wątrobowy wspólny i przewód żółciowy wspólny (tab. 2). U 15 44% chorych PSC przez długi czas przebiega bezobjawowo i wówczas diagnozę stawia się, szukając przyczyny przypadkowo wykrytego podwyższenia aktywności enzymów wskazujących na cholestazę (ALP, GGTP) [1]. Etiopatogeneza PSC nie jest poznana i wydaje się, że ma złożony charakter. Przypuszcza się, że istotną rolę w powstaniu tej choroby odgrywają mechanizmy autoimmunologiczne, ale hipoteza ta nie jest w pełni potwierdzona. Przemawiają za nią częste współistnienie z PSC chorób o udowodnionej autoimmunologicznej etiopatogenezie (tab. 3) oraz obecność różnych autoprzeciwciał. Jednak jednocześnie nieskuteczność leczenia immunosupresyjnego i rzadsze występowanie u kobiet są argumentami przeciw autoimmunologicznej etiopatogenezie PSC. Pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych jest chorobą rzadką. Roczna zapadalność na świecie waha się od 0,9 do 1,3 przypadków na mieszkańców, a chorobowość ocenia się na 8,5 13/ Najczęściej PSC rozpoczyna się w trzeciej lub czwartej dekadzie życia, ale może występować u dzieci i u osób w podeszłym wieku [2, 3]. W przeciwieństwie do innych autoimmunologicznych Andrzej Habior, Pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych 15
3 Tabela 3. Choroby współistniejące z pierwotnym stwardniającym zapaleniem dróg żółciowych (PSC), oprócz nieswoistych zapaleń jelit [1, 24] Zapalenie trzustki (autoimmunologiczne) Cukrzyca Choroby tarczycy Łuszczyca Zapalenie wielomięśniowe Choroba trzewna Reumatoidalne zapalenie stawów Stwardnienie rozsiane Zespół Sjögrena Śródmiąższowe zapalenie nerek Toczeń układowy trzewny Zapalenia naczyń Sarkoidoza Zapalenie pęcherzyków płucnych Zapalenie stawów krzyżowo-biodrowych Idiopatyczna plamica małopłytkowa Zgorzelinowe zapalenie skóry Zwłóknienie zaotrzewnowe Bielactwo chorób wątroby, jak pierwotna żółciowa marskość i autoimmunologiczne zapalenie, które częściej występują u kobiet, PSC występuje głównie u mężczyzn (70 75%) [1, 2, 4, 5]. Z PSC bardzo często współistnieją nieswoiste zapalenia jelit, głównie wrzodziejące zapalenie jelita grubego. Dotyczy to szczególnie chorych w Europie i Ameryce Północnej, wśród których aż u 63 90% występuje nieswoiste zapalenie jelita grubego [5 7]. Typowy pacjent z PSC to mężczyzna młody lub w średnim wieku, z nieswoistą chorobą zapalną jelit (najczęściej wrzodziejącym zapaleniem), z objawami i laboratoryjnymi wykładnikami cholestazy [8]. Jednak historia naturalna PSC wykazuje dużą zmienność. U wielu osób choroba ujawnia się późno, w zaawansowanej fazie, po dość długim okresie bezobjawowym. U innych początek PSC jest burzliwy (zapalenie dróg żółciowych, żółtaczka), a choroba szybko postępuje do stadium, w którym konieczne jest pilne przeszczepienie wątroby. Postępujące i nieodwracalne uszkodzenie dróg żółciowych prowadzi do marskości wątroby i jej powikłań. Średni czas przeżycia chorych z PSC na podstawie analizy historii naturalnej w różnych regionach świata wynosi lat [4, 9], a 10-letnie przeżycie w badaniach dużej grupy chorych w Stanach Zjednoczonych wynosiło 65% [10]. Częstym i bardzo niepomyślnym zejściem PSC jest rak wywodzący się z komórek przewodów żółciowych (cholangiocarcinoma). Takie powikłanie występuje u 6 20% chorych [1, 2, 6, 10]. Wydaje się, że w przypadku tego nowotworu onkogeneza różni się od przemiany nowotworowej prowadzącej do raka wątrobowo-komórkowego, w której zwykle obserwuje się sekwencję: przewlekłe zapalenie wątroby marskość rak. U chorych z PSC cholangiocarcinoma często powstaje we wczesnych okresach choroby, gdy w wątrobie nie ma jeszcze przebudowy marskiej [4, 10]. Europejskie Towarzystwo do Badań nad Wątrobą (EASL, European Association for the Study of the Liver) w 2009 roku, a Amerykańskie Towarzystwo do Badań Chorób Wątroby (AASLD, American Association for the Study of Liver Disease) w 2010 roku opublikowały opracowane przez grupy ekspertów zalecenia dotyczące postępowania w cholestatycznych chorobach wątroby, w tym w PSC (EASL) [8] i w samym PSC (AASLD) [11]. Poniżej przedstawione zasady rozpoznawania i leczenia PSC oparte są na tych zaleceniach. ROZPOZNANIE PIERWOTNEGO STWARDNIAJĄCEGO ZAPALENIA DRÓG ŻÓŁCIOWYCH Rozpoznanie typowego przypadku PSC następuje, gdy spełnione są wszystkie poniższe warunki [8, 11]: zwiększona aktywność we krwi enzymów wskazujących na cholestazę; obecne nieprawidłowości w drogach żółciowych w badaniach obrazowych [cholangiografia rezonansu magnetycznego (MRCP, 16 Gastroenterologia Kliniczna 2010, tom 2, nr 1
4 Tabela 4. Diagnostyka różnicowa pierwotnego stwardniającego zapalenia dróg żółciowych (PSC) [1, 12] Wtórne stwardniające zapalenie dróg żółciowych Kamica dróg żółciowych* Zakażenia Zapalenie trzustki (przewlekłe i autoimmunologiczne) Zabiegi chirurgiczne na drogach żółciowych Urazy jamy brzusznej Chemoembolizacja zmian w wątrobie przez tętnicę wątrobową Polekowe Zmiany w drogach żółciowych w przebiegu innych chorób przypominające PSC Autoimmunologiczne zapalenie dróg żółciowych/trzustki (zależne od IgG4) Eozynofilowe zapalenie dróg żółciowych Cholangiopatia w przebiegu AIDS Niedokrwienne zapalenie dróg żółciowych Wrodzone wady dróg żółciowych Nowotwory Rak dróg żółciowych* *Może być następstwem PSC magnetic resonance cholangiopancreatography) lub endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna (ECPW); wykluczenie przyczyn wtórnego zwężającego zapalenia dróg żółciowych i innych chorób przebiegających z cholestazą (tab. 4). Objawy podmiotowe i przedmiotowe nie mogą być podstawą rozpoznania PSC, ponieważ u 15 44% pacjentów [1, 12] (a według innych źródeł [8] nawet u 15 50% pacjentów) przez długi czas choroba jest bezobjawowa. Jeśli obecne są objawy, to na ogół są one niecharakterystyczne i sugerują jedynie patologię wątroby lub dróg żółciowych, a nie upoważniają do rozpoznania PSC (tab. 2). Badania laboratoryjne Najczęściej spotykaną nieprawidłowością w badaniach laboratoryjnych u chorych z PSC jest podwyższona aktywność ALP. Bardzo rzadko, szczególnie w początkowych okresach choroby, aktywność tego enzymu może być prawidłowa, co opóźnia rozpoznanie. Wskaźnikiem wzmacniającym wartość diagnostyczną ALP w rozpoznaniu cholestazy jest GGTP. Podwyższona aktywność obu tych enzymów wskazuje na patologię dróg żółciowych (cholestazę), ale nie rozstrzyga o rozpoznaniu PSC. Natomiast podwyższona aktywność ALP przy prawidłowej GGTP lub odwrotnie zwiększona aktywność GGTP przy równocześnie prawidłowych wartościach ALP mogą występować w stanach niezwiązanych z chorobami dróg żółciowych lub wątroby. Szczególnej uwagi co do obecności PSC wymagają mężczyźni w młodym lub średnim wieku z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego lub z chorobą Crohna mający niecharakterystyczne objawy wątrobowe i/lub niewielkie nieprawidłowości laboratoryjnych badań wątrobowych. Aminotransferazy [aminotransferaza asparaginianowa (AST, aspartate aminotransferase), aminotransferaza alaninowa (ALT, alanine aminotransferase)] są u chorych z PSC zazwyczaj nieznacznie podwyższone i nie mają istotnej wartości diagnostycznej. Również stężenie bilirubiny w surowicy krwi przez długi czas choroby może być prawidłowe. W PSC obserwuje się obecność w surowicy krwi różnych autoprzeciwciał. Najczęściej (u 26 94% chorych) występują przeciwciała przeciw cytoplazmie granulocytów obojętnochłonnych typu okołojądrowego (panca, perinuclear-anti-neutrophil cytoplasmic antibodies). Nierzadko obserwuje się również przeciwciała przeciwjądrowe (ANA, anti-nuclear antibodies) i przeciw mięśniom gładkim (SMA, smooth muscle antibodies), odpowiednio: u 8 77% i u 0 83% chorych z PSC [13]. Jednak Andrzej Habior, Pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych 17
5 Rycina 1. Endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna (ECPW) u chorego z pierwotnym stwardniającym zapaleniem dróg żółciowych (PSC). W wewnątrz- i zewnątrzwątrobowych drogach żółciowych widoczne typowe dla PSC zmiany: nierówność ścian, odcinkowe zwężenia i poszerzenia światła przewodów ze względu na bardzo niską swoistość przydatność oznaczania autoprzeciwciał w diagnostyce PSC jest znikoma. Mogą być niekiedy pomocne w przypadkach trudności w rozpoznawaniu i różnicowaniu zespołów nakładania (współistnienie PSC z innymi autoimmunologicznymi chorobami wątroby) [8]. Badania obrazowe Podstawą rozpoznania PSC są nieprawidłowości dróg żółciowych stwierdzane w badaniach obrazowych. Ultrasonografia, która jest najtańszą i powszechnie dostępną metodą obrazowania narządów jamy brzusznej, nie jest przydatna w diagnostyce PSC, ponieważ za jej pomocą rzadko udaje się uwidocznić zmiany charakterystyczne dla tej choroby. Przez wiele lat metodą referencyjną rozpoznania PSC było ECPW [14]. Badanie to bardzo dobrze obrazuje nieprawidłowości występujące w zewnątrz- i wewnątrzwątrobowych drogach żółciowych, do których należą: nierówności ścian, odcinkowe zwężenia i poszerzenia światła przewodów przypominające obraz korali ( beaded pattern) (ryc. 1). Zmiany mogą dotyczyć także pęcherzyka żółciowego (pogrubienie i nierówność ścian) i przewodu pęcherzykowego. Endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna jest badaniem inwazyjnym i wiąże się z ryzykiem powikłań. Najczęściej jest to zapalenie dróg żółciowych lub ostre zapalenie trzustki [15]. U chorych z PSC ryzyko zapalenia dróg żółciowych po ECPW jest 20-krotnie większe niż u chorych, u których ten zabieg wykonuje się z innych wskazań [15]. Ponadto, w przypadkach znacznych przewężeń w drogach żółciowych badanie ECPW może niedostatecznie uwidoczniać całe drogi żółciowe, ponieważ zwężenia uniemożliwiają zakontrastowanie ich proksymalnych odcinków. Wobec coraz częstszych opinii o niedoskonałości ECPW i ryzyku związanym z tym badaniem od kilku lat coraz powszechniejszy staje się pogląd, że metodą referencyjną w obrazowaniu zmian patologicznych w PSC jest MRCP. To nieinwazyjne i niegrożące powikłaniami badanie bardzo dobrze uwidacznia typowe dla PSC nieprawidłowości, zarówno w wewnątrz-, jak i w zewnątrzwątrobowych drogach żółciowych (ryc. 2A). W MRCP możliwe jest uwidocznienie odcinków dróg żółciowych proksymalnie od znacznych zwężeń, często niewidoczne w ECPW, a także zobrazowanie mało zaawansowanych zmian w drogach żółciowych (ryc. 2B) Czułość i swoistość MRCP w wykrywaniu PSC jest porównywalna z czułością i swoistością ECPW i wynosi odpowiednio: % i % [12]. Wszystkie wymienione zalety MRCP oraz niższe koszty tego badania w porównaniu z kosztami ECPW [16] sprawiają, że w ostatnich latach MRCP coraz częściej stawiano na równi z ECPW pod względem przydatności w rozpoznawaniu PSC [8]. Natomiast najnowsze zalecenia AASLD z 2010 roku idą jeszcze dalej i w algorytmie diagnostycznym PSC MRCP uznano za podstawowe badanie obrazowe [11]. Endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna zarezerwowana jest dla szczególnych postaci PSC, jakimi są dominujące zwężenia (dominant stenoses) (tab. 1), gdy wskazane jest leczenie endoskopowe. Jako dominujące zwężenia określa się stany znacznego zwężenia przewodów wątrobowych w pobliżu ich połączenia w przewód wątrobowy wspólny albo istotne zwężenie przewodu żółciowego wspólnego [17]. Zmiany te powodują znaczne upośledzenie odpływu żółci, czego następstwem są objawy ciężkiej cholestazy (żółtaczka, świąd) i nawracających zakażeń. W tych przypadkach szczególnie często dochodzi do tworzenia się złogów nad zwężeniami i szybko postępującego uszkodzenia wątroby prowadzącego do marskości. Poza tym wskazania do ECPW mogą być nadal rozważane w przypadkach wątpliwego obrazu MRCP albo jeśli istnieje podejrzenie raka i planuje się 18 Gastroenterologia Kliniczna 2010, tom 2, nr 1
6 uzyskać materiał do badania cytologicznego [11, 17]. U niektórych chorych z objawami klinicznymi i nieprawidłowościami w badaniach laboratoryjnych wskazującymi na PSC badania obrazowe nie ujawniają zmian w wewnątrz- ani zewnątrzwątrobowych drogach żółciowych. U tych pacjentów obecna może być szczególna i trudna do rozpoznania postać PSC, w której zmiany są zlokalizowane wyłącznie w początkowych odcinkach dróg żółciowych, to jest w zakresie przewodzików międzyzrazikowych (small duct PSC; tab. 1). Rozstrzygające w tych przypadkach jest badanie histopatologiczne punktatu wątroby (ryc. 3). Biopsja wątroby nie jest konieczna w każdym przypadku PSC. Wskazaniem do niej jest wspomniane podejrzenie wewnątrzwątrobowego (small duct) PSC lub konieczność wyjaśnienia, czy z PSC współistnieją inne autoimmunologiczne choroby (zespoły nakładania: PSC i autoimmunologiczne zapalenie wątroby lub PSC i pierwotna żółciowa marskość wątroby). Niekiedy wskazaniem jest potrzeba określenia stopnia zaawansowania zmian marskich w wątrobie [8]. A Rycina 2. Cholangiopankreatogram rezonansu magnetycznego (MRCP) u pacjentów z pierwotnym stwardniającym zapaleniem dróg żółciowych (PSC). A zmiany zaawansowane; B zmiany niewielkie (dzięki uprzejmości dr. J. Pałuckiego z Samodzielnej Pracowni Rezonansu Magnetycznego, Centrum Onkologii w Warszawie) B Wykluczenie innych przyczyn uszkodzenia dróg żółciowych Rozpoznanie PSC wymaga wykluczenia wszystkich innych przyczyn powodujących podobne zmiany w drogach żółciowych (tab. 4) [18]. Nieraz jest to zadanie bardzo trudne i może się zdarzyć, że wątpliwości nie mogą być rozstrzygnięte. Przykładem może być wtórne uszkodzenie dróg żółciowych po cholecystektomii, które morfologicznie i w badaniach obrazowych może nie różnić się od zmian w PSC. Może się również zdarzyć, że u chorego w początkowej fazie PSC, jeszcze bez wyraźnych nieprawidłowości w drogach żółciowych w badaniach obrazowych, wykonuje się cholecystektomię z powodu współistniejącej kamicy. W takim przypadku trudno będzie rozstrzygnąć, czy pacjent ma PSC, czy związane z operacją wtórne stwardniające zapalenie dróg żółciowych. Nieprawidłowości w drogach żółciowych nieróżniące się od zmian w PSC mogą powstawać z wielu innych przyczyn. Obserwuje się je jako skutek działania czynników infekcyjnych, toksycznych, immunologicznych i w różnych stanach powodujących niedokrwienie ścian przewodów żółciowych, jak na przykład po zabiegach chemoembolizacji zmian w wątrobie z dojścia przez tętnicę wątrobową [18]. Rycina 3. Badanie histopatologiczne punktatu wątroby u pacjenta z wewnątrzwątrobowym (small duct) PSC. Widoczne znaczne zwłóknienie wokół przewodzika żółciowego (dzięki uprzejmości doc. B. Walewskiej-Zieleckiej z Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego) U pacjenta z rozpoznanym PSC powinno się wykonać kolonoskopię łącznie z badaniem histopatologicznym wycinków pobranych z wielu miejsc jelita grubego. Dotyczy to wszystkich chorych z PSC, nawet jeśli nie mają objawów nieswoistego zapalenia jelit. Program nadzoru w kierunku wczesnego wykrywania raka jelita grubego u chorych z PSC powinien się rozpoczynać od kolonoskopii w momencie rozpoznania PSC, ponieważ współistnienie z PSC wrzodziejącego zapalenia jelita grubego lub choroby Crohna stanowi znaczne ryzyko rozwoju raka jelita. Andrzej Habior, Pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych 19
7 Tabela 5. Leki stosowane w pierwotnym stwardniającym zapaleniu dróg żółciowych (PSC), ale o ostatecznie nieudowodnionej skuteczności i nieuwzględniane w aktualnych zaleceniach Europejskiego Towarzystwa do Badań nad Wątrobą (EASL) i Amerykańskiego Towarzystwa do Badań Chorób Wątroby (AASLD) Leki przeciwzapalne Glikokortykosteroidy D-penicylamina Kolchicyna Leki o potencjalnym działaniu przeciwzwłóknieniowym Kolchicyna D-penicylamina Preparaty antycholestatyczne Kwas ursodeoksycholowy (dawki standardowe i duże) Leki immunosupresyjne Glikokortykosteroidy Tacrolimus Cyklosporyna Metotreksat Etanercept Azatiopryna/6-merkaptopuryna LECZENIE PIERWOTNEGO STWARDNIAJĄCEGO ZAPALENIA DRÓG ŻÓŁCIOWYCH Obecnie nie ma skutecznego leczenia PSC. Choroba jest postępująca i prowadzi do marskości wątroby i zgonu z powodu jej powikłań albo, jak wspomniano wcześniej, do rozwoju raka dróg żółciowych. W przypadku wystąpienia tego powikłania, nawet bez obecności powikłań marskości, szanse wyleczenia są niewielkie. Ze względu na wciąż nieznaną etiopatogenezę PSC w miarę postępu badań nad tą chorobą próbowano różnych sposobów leczenia. Można je podzielić na: leczenie farmakologiczne, leczenie endoskopowe i leczenie chirurgiczne. Leczenie farmakologiczne Poszukiwania optymalnego leczenia farmakologicznego PSC trwają od końca lat 80. ubiegłego wieku, kiedy przeprowadzono pierwszą formalną i niestety zakończoną negatywnymi wnioskami próbę zastosowania D-penicylaminy [19]. Wybór kolejnych leków wiązał się z domniemanymi mechanizmami patogenetycznymi PSC. Wśród licznych leków były preparaty przeciwzapalne lub o potencjalnym działaniu przeciwzwłóknieniowym, leki zwiększające cholerezę i leki immunosupresyjne (tab. 5). Wszystkie z proponowanych sposobów okazały się nieskuteczne. Glikokortykoisteroidy znajdują zastosowanie jedynie w przypadkach współistnienia z PSC autoimmunologicznego zapalenia wątroby (jedna z form zespołów nakładania) [8, 11]. Najwięcej nadziei w farmakologicznym leczeniu PSC budziły próby z kwasem ursodezoksycholowym (UDCA, ursodeoxycholic acid). Zakładano, że jego wielokierunkowe działanie zwiększanie produkcji i szybkości wypływu żółci z wątroby, działanie cytoprotekcyjne, immunomodulujące i antyapoptotyczne będzie korzystne w przewlekłej chorobie cholestatycznej, jaką jest PSC [20]. W wielu pracach dotyczących prowadzonych w ostatniej dekadzie badań z zastosowaniem standardowych dawek UDCA (10 20 mg/kg/ /dobę) obserwowano zwykle przejściową poprawę w zakresie niektórych parametrów biochemicznych, zmniejszenie objawów, a nawet (co udokumentowano w niewielu pracach) poprawę obrazu histologicznego wątroby. Z zestawienia wyników wszystkich badań nad UDCA opracowanego przez Tischendorfa i wsp. wyraźnie wynika, że w żadnym nie wy- 20 Gastroenterologia Kliniczna 2010, tom 2, nr 1
8 kazano korzystnego wpływu tego leku na przeżycie chorych z PSC [7]. Rezultaty kolejnych badań klinicznych z użyciem znacznie większych, ale jeszcze nietoksycznych dawek UDCA (20 30 mg/kg/dobę) były bardziej optymistyczne. W wieloośrodkowym europejskim badaniu przeprowadzonym w ponad 100-osobowej grupie chorych z PSC leczonych przez 5 lat dużymi dawkami UDCA, opublikowanym w 2005 roku wykazano poprawę w zakresie parametrów laboratoryjnych, klinicznych i histologicznych, a także zasygnalizowało korzystny trend dotyczący przeżycia tych chorych [21]. Jednak te zachęcające wstępne wyniki przyjmowano z ostrożnością, co znalazło wyraz w nieuwzględnieniu w zaleceniach EASL z 2009 roku UDCA jako leku zalecanego w PSC [8]. Już po opublikowaniu zaleceń EASL ukazała się kolejna praca przedstawiająca wyniki wieloletnich, wieloośrodkowych badań nad skutecznością dużych dawek UDCA (28 30 mg/kg/dobę), w której wykazano, że mimo poprawy parametrów laboratoryjnych końcowy efekt leczenia był gorszy niż w grupie kontrolnej. W grupie leczonej dużymi dawkami UDCA u większej liczby chorych rozwinęła się marskość wątroby, żylaki przełyku, rak dróg żółciowych i było więcej wskazań do przeszczepienia wątroby [22]. W wyniku tych doniesień AASLD w swoich najnowszych zaleceniach jednoznacznie wypowiada się przeciw stosowaniu UDCA w PSC [11]. Natomiast istnieją rozbieżności między stanowiskiem towarzystwa europejskiego (EASL) i amerykańskiego (AASLD) w kwestii stosowania UDCA w prewencji raka jelita grubego. Europejskie Towarzystwo do Badań nad Wątrobą dopuszcza [8], a AASLD nie zaleca takiego postępowania [11]. Leczenie endoskopowe Jeszcze do niedawna leczenie endoskopowe było powszechnie stosowane u chorych z PSC. Zakładano, że mimo iż choroba obejmuje często części układu żółciowego niedostępne rozszerzaniu endoskopowemu, to odbarczenie dystalnych odcinków przewodów żółciowych (nacięcie brodawki Vatera, protezowanie dróg żółciowych) poprawi drenaż żółci z całej wątroby i korzystnie wpłynie na przebieg PSC. Jednak w praktyce nie uzyskiwano zamierzonych efektów w oczekiwanym wymiarze. Częstość powikłań miejscowych i ogólnych była podobna, a nawet większa, niż po zabiegowych ECPW przeprowadzanych z innych wskazań. Obecnie leczenie endoskopowe polegające na ECPW i rozszerzaniu przewodów żółciowych za pomocą balonów albo na wprowadzeniu protez jest zarezerwowane dla szczególnych form PSC, to jest przypadków z dominującym zwężeniem [8, 17]. Stanowią one do 35% wszystkich przypadków PSC (tab. 2). Zabiegów endoskopowych nie można powtarzać wielokrotnie, ponieważ nawet w tych specjalnie kwalifikowanych przypadkach po szeregu procedur endoskopowych znacznie wzrasta ryzyko groźnych powikłań (zakażenia, perforacje) albo trwałych niekorzystnych następstw (wtórne zwężenia). Leczenie chirurgiczne Leczenie operacyjne chorych z PSC z dominującym zajęciem zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych, polegające na resekcji, zespoleniach omijających znaczne zwężenia lub śródoperacyjnym protezowaniu, bywa stosowane, ale jest trudne, ryzykowne i wymaga dużego doświadczenia zespołu chirurgicznego. Chorzy muszą być starannie kwalifikowani, moment i warunki operacji są trudne do ustalenia, a wyniki leczenia nie są trwałe i zadowalające [17]. Obecnie leczenie chirurgiczne PSC rezerwuje się dla szczególnych przypadków nienadających się do innego leczenia i spełniających ostre kryteria kwalifikacyjne. Natomiast ortotopowy przeszczep wątroby ma trwałe miejsce w skromnym arsenale metod leczenia PSC. Pacjenci z PSC mogą być kierowani na przeszczep wątroby z dwojakich wskazań. Pierwsza grupa to zaawansowana marskość wątroby nierokująca poprawy po klasycznym leczeniu albo zagrażające życiu powikłania marskości. Tryb postępowania kwalifikacyjnego jest u tych chorych taki sam, jak w przypadkach marskości wątroby o innej etiologii. Druga grupa wskazań do przeszczepu wątroby u chorych z PSC to podejrzenie raka dróg żółciowych. Jest to sytuacja o wiele trudniejsza w porównaniu ze wskazaniami wynikającymi z marskości wątroby, ponieważ dotychczas nie udało się opracować skutecznych metod nadzoru pacjentów z PSC pod kątem wczesnego wykrywania cholangiocarcinoma i odpowiednio wczesnej kwalifikacji chorych do przeszczepu z tych wskazań. Badania obrazowe jak ECPW lub MRCP, bardzo skuteczne w rozpoznawaniu PSC, zawodzą jako czuła metoda wykrywania raka. Niską czułość ma również systematyczne monitorowanie u chorych z PSC stężeń w surowicy krwi mar- Andrzej Habior, Pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych 21
9 kerów nowotworowych CA-19-9, CEA (carcino-embryonic antigen) lub ich kombinacji. Także pozytronowa tomografia emisyjna (PET, positron emission tomography) nie jest dostatecznie czułą metodą wczesnego rozpoznawania raka dróg żółciowych wikłającego PSC [23]. Tak więc, wobec braku dobrych metod wspomagających ustalenie optymalnego momentu przeszczepu wątroby u chorych z prawdopodobieństwem raka dróg żółciowych w przebiegu PSC, lekarz prowadzący takich chorych musi z jednej strony wykazywać dużą czujność onkologiczną, ale z drugiej strony, powinien wykorzystywać wspomniane metody z odpowiednio ograniczonym zaufaniem. W Europie pewne rozpoznanie raka dróg żółciowych u chorego z PSC jest przeciwwskazaniem do przeszczepu wątroby [8]. Natomiast w Stanach Zjednoczonych w sytuacji rozpoznania cholangiocarcinoma najpierw zaleca się rozważenie resekcji chirurgicznej, a tylko w szczególnych przypadkach dopuszcza się próbę przeszczepienia wątroby poprzedzoną leczeniem neoadjuwantowym [11]. Wyniki przeszczepiania wątroby u chorych z PSC (bez przypadków raka wykrytego przed zakwalifikowaniem do przeszczepu) są dobre. Pięcioletnie przeżycie wynosi 83 89%. Istotnym problemem mogą być powikłania pooperacyjne wynikające z dużych zmian anatomicznych w zewnątrzwątrobowych drogach żółciowych biorcy. Drugim ważnym problemem jest nawrót PSC w przeszczepionym narządzie. Nawroty choroby, z powodu której dokonywano przeszczepu, obserwuje się nie tylko w PSC, ale w tej chorobie odsetek nawrotów jest wysoki i wynosi 9 20% [7, 17]. PODSUMOWANIE Obecne metody rozpoznawania i leczenia PSC nie są optymalne. Wciąż wymagają zmian i wprowadzania nowych, skuteczniejszych rozwiązań. Poniżej przedstawiono najważniejsze punkty z najnowszych zaleceń zaproponowanych przez EASL [8] i AASLD [11], które należy stosować w codziennej praktyce: 1. Podstawą rozpoznania PSC są cechy kliniczne i laboratoryjne cholestazy oraz zmiany w obrazie dróg żółciowych uwidocznione za pomocą MRCP. Badanie ECPW, jako bardziej inwazyjne, ma obecnie mniejsze zastosowanie w diagnostyce PSC. Z chwilą rozpoznania PSC u każdego chorego należy wykonać kolonoskopię łącznie z badaniem histopatologicznym wycinków błony śluzowej jelita grubego. 2. Chorzy z PSC wymagają starannego i regularnego nadzoru (badanie kliniczne, laboratoryjne i badania obrazowe) w celu jak najwcześniejszego wykrycia zmian wskazujących na możliwość rozwoju raka dróg żółciowych. Obecnie nie ma jednolitych i powszechnie akceptowanych zasad takiego nadzoru. W przypadkach współistnienia colitis ulcerosa lub choroby Crohna program nadzoru chorego z PSC powinien obejmować również kolonoskopię z badaniem histologicznym. Kolonoskopię powinno się wykonywać co 12 miesięcy. 3. Nie ma podstaw do stosowania UDCA u chorych z PSC. 4. Kwas ursodezoksycholowy można stosować w ramach chemoprewencji raka jelita grubego u chorych z PSC, ale to postępowanie nie jest powszechnie zaakceptowane. 5. Glikokortykosteroidy nie są zalecane w PSC. Ich zastosowanie może być rozważane jedynie w przypadkach zespołów nakładania. 6. Pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych z dominującym zwężeniem dróg żółciowych jest wskazaniem do endoskopowego rozszerzania zwężenia. W przypadku nieskuteczności leczenia endoskopowego należy rozważać leczenie operacyjne lub przeszczepienie wątroby. 7. Przeszczepienie wątroby jest leczeniem z wyboru w zaawansowanych stadiach PSC i w przypadkach podejrzenia raka dróg żółciowych. 22 Gastroenterologia Kliniczna 2010, tom 2, nr 1
10 1. Brome U., Berquist A. Primary sclerosing cholangitis. W: Boyer T., Wright T., Manns M. (red.). Zakim and Boyers s Hepatology. Saunders, Elsevier 2006: Angulo P., Lindor K. Primary sclerosing cholangitis. Hepatology 1999; 30: Kingham J., Kochar N., Gravenor M. Incidence, clinical patterns, and outcomes of primary sclerosing cholangitis in South Wales, United Kingdom. Gastroenterology 2004; 126: LaRusso N., Shneider B., Black D. i wsp. Primary sclerosing cholangitis: Summary of a workshop. Hepatology 2006; 44: Saich R., Chapman R. Primary sclerosing cholangitis, autoimmune hepatits and overlap syndromes in inflammatory bowel disease. World J. Gastroenterol. 2008; 14: Tischendorf J., Hecker H., Kruger M., Manns P., Meier P. Characterisation, outcome, and prognosis in 273 patients with primary sclerosing cholangitis: a single center study. Am. J. Gastroenterol. 2007; 102: Tischendorf J., Geier A., Trautwein C. Current diagnosis and management of primary sclerosing cholangitis. Liver Transpl. 2008; 14: European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines: Management of cholestatic liver diseases. J. Hepatol. 2009; 51: Farrant J., Hayllar K., Wilkinson M. i wsp. Natural history and prognostic variables in primary sclerosing cholangitis. Gastroenterology 1991; 100: Tischendorf J., Meier P., Strassburg C. i wsp. Characterisation and clinical course of hepatobiliary carcinoma in patients with primary sclerosing cholangitis. Scand. J. Gastroenterol. 2006; 41: Chapman R., Fevery J., Kalloo A. i wsp. Diagnosis and management of primary sclerosing cholangitis. AASLD Practice Guidelines. Hepatology 2010; 51: Steele I., Levy C., Lindor K. Primary sclerosing cholangitis approach to diagnosis. Med. Gen. Med. 2007; 9: ( com. /viewarticle/552500). 13. Hov J., Boberg K., Karlsen T. Autoantibodies in primary sclerosing cholangitis. World J. Gastroenterol. 2008; 14: Lee Y., Kaplan M. primary sclerosing cholangitis. N. Engl. J. Med. 1995; 332: Bangarulingam S., Gossard A., Petersen B., Ott B., Lindor K. Complications of endoscopic retrograde cholangiopancreatography in primary sclerosing cholangitis. Am. J. Gastroenterol. 2009; 104: Talwalkar J., Angulo P., Johnson C., Petersen B., Lindor K. Cost-minimization analysis of MRC versus ERCP for the diagnosis of primary sclerosing cholangitis. Hepatology 2004; 40: Michaels A., Levy C. Endoscopic and surgical management of primary sclerosing cholangitis. Medscape J. Med. 2008; 10: Ruemmele P., Hofstaedter F., Gelbmann C. Secondary sclerosing cholangitis. Nat. Rev. Gastroenterol. Hepatol. 2009; 6: larusso N., Wiesner R., Ludwig J. i wsp. Prospective trial of penicillamine in primary sclerosing cholangitis. Gastroenterology 1988; 95: Beuers U. Drug insight: Mechanism and sites of action of ursodeoxycholic acid in cholestasis. Nat. Clin. Pract. Gastroenterol. Hepatol. 2006; 3: Olsson R., Boberg K., de Muckadell O. i wsp. High-dose ursodeoxycholic acid in primary sclerosing cholangitis: a 5-year multicenter, randomized, controlled study. Gastroenterology 2005; 129: Lindor K., Kowdley K., Luketic V. i wsp. High-dose ursodeoxycholic acid for the treatment of primary sclerosing cholangitis. Hepatology 2009; 50: Fevery J., Buchel O., Nevens F. i wsp. Positron emission tomography is not a reliable method for the early diagnosis of cholangiocarcinoma in patients with primary sclerosing cholangitis (letter). J. Hepatol. 2005; 43: Al-Osaimi A., Berg C. Association of primary sclerosing cholangitis and celiac disease: A case report and review of the literature. Dig. Dis. Sci. 2004; 49: Piśmiennictwo Andrzej Habior, Pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych 23
Powikłania wątrobowe u pacjentów z nieswoistymi zapaleniami jelit (IBD) Dr hab. n.med. Jarosław Kierkuś
Powikłania wątrobowe u pacjentów z nieswoistymi zapaleniami jelit (IBD) Dr hab. n.med. Jarosław Kierkuś Klinika Gastrologii, Hepatologii i Zaburzeń Odżywiania Instytut Pomnik Centrum Zdrowia Dziecka Warszawa
Bardziej szczegółowoPierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych
Gastroenterologia Kliniczna 2013, tom 5, nr 2 3, 74 84 Copyright 2013 Via Medica ISSN 2081 1020 www.gastroenterologia.viamedica.pl Andrzej Habior Klinika Gastroenterologii i Hepatologii, Centrum Medyczne
Bardziej szczegółowoWSKAZANIA DO LECZENIA CHIRURGICZNEGO W CHOROBACH ZAPALNYCH JELIT. Zuzanna Kaszycka Klinika Chirurgii Gastroenterologicznej i Transplantologii
WSKAZANIA DO LECZENIA CHIRURGICZNEGO W CHOROBACH ZAPALNYCH JELIT Zuzanna Kaszycka Klinika Chirurgii Gastroenterologicznej i Transplantologii Choroba Crohna Zapalenie przewodu pokarmowego w chorobie Crohna
Bardziej szczegółowoI. STRESZCZENIE Cele pracy:
I. STRESZCZENIE Przewlekłe zapalenie trzustki (PZT) jest przewlekłym procesem zapalnym, powodującym postępujące i nieodwracalne włóknienie trzustki. Choroba przebiega z okresami remisji i zaostrzeń, prowadząc
Bardziej szczegółowoPilotażowy Program Profilaktyki Zakażeń HCV
Pilotażowy Program Profilaktyki Zakażeń HCV HCV zidentyfikowany w 1989 roku należy do rodziny Flaviviridae zawiera jednoniciowy RNA koduje białka strukturalne i niestrukturalne (co najmniej 10) ma 6 podstawowych
Bardziej szczegółowow kale oraz innych laboratoryjnych markerów stanu zapalnego (białka C-reaktywnego,
1. Streszczenie Wstęp: Od połowy XX-go wieku obserwuje się wzrost zachorowalności na nieswoiste choroby zapalne jelit (NChZJ), w tym chorobę Leśniowskiego-Crohna (ChLC), zarówno wśród dorosłych, jak i
Bardziej szczegółowoJAK DZIAŁA WĄTROBA? Wątroba spełnia cztery funkcje. Najczęstsze przyczyny chorób wątroby. Objawy towarzyszące chorobom wątroby
SPIS TREŚCI JAK DZIAŁA WĄTROBA? Wątroba spełnia cztery funkcje Wątroba jest największym narządem wewnętrznym naszego organizmu. Wątroba jest kluczowym organem regulującym nasz metabolizm (każda substancja
Bardziej szczegółowoSpis treści. 1. Choroby żołądka Wiktor Łaszewicz... 15. 2. Choroby jelita cienkiego Anna Zaremba-Woroniecka... 46
Spis treści 1. Choroby żołądka Wiktor Łaszewicz..................... 15 Zarys budowy i fizjologii żołądka.......................... 15 Budowa żołądka.................................. 15 Wydzielanie żołądkowe..............................
Bardziej szczegółowoNieswoiste zapalenia jelit poza przewodem pokarmowym
Nieswoiste zapalenia jelit poza przewodem pokarmowym Urszula Grzybowska-Chlebowczyk Klinika Pediatrii Śląskiego Uniwersytetu Medycznego Objawy pozajelitowe u pacjentów z nieswoistym zapaleniem jelit -
Bardziej szczegółowoNieprawidłowe próby wątrobowe
Nieprawidłowe próby wątrobowe Pacjent Student l. 22 Skierowany z powodu stwierdzonych w rutynowym badaniu podwyższonych testów wątrobowych BMI 22 (jaka norma?) Wywiad: niewielkie przemęczenie, apetyt dobry,
Bardziej szczegółowoWytyczne postępowania dla lekarzy POZ i lekarzy medycyny pracy w zakresie raka nerki, pęcherza moczowego i prostaty 2011
Wytyczne postępowania dla lekarzy POZ i lekarzy medycyny pracy w zakresie raka nerki, pęcherza moczowego i prostaty 2011 Wytyczne postępowania dla lekarzy POZ i lekarzy medycyny pracy w zakresie raka nerki,
Bardziej szczegółowoZespoły nakładania. Patologia wątroby i dróg żółciowych w przebiegu nieswoistych zapaleń jelit. Anna Liberek
Patologia wątroby i dróg żółciowych w przebiegu nieswoistych zapaleń jelit Zespoły nakładania Anna Liberek Oddział Pediatrii Szpital Specjalistyczny Św. Wojciecha w Gdańsku Gdański Uniwersytet Medyczny
Bardziej szczegółowoChoroby wewnętrzne - gastroenterologia Kod przedmiotu
Choroby wewnętrzne - gastroenterologia - opis przedmiotu Informacje ogólne Nazwa przedmiotu Choroby wewnętrzne - gastroenterologia Kod przedmiotu 12.0-WL-Lek-ChW-G Wydział Wydział Lekarski i Nauk o Zdrowiu
Bardziej szczegółowoAneks III. Zmiany w odpowiednich punktach charakterystyki produktu leczniczego i ulotkach dla pacjenta
Aneks III Zmiany w odpowiednich punktach charakterystyki produktu leczniczego i ulotkach dla pacjenta Uwaga: Konieczna może być późniejsza aktualizacja zmian w charakterystyce produktu leczniczego i ulotce
Bardziej szczegółowoBADANIA KONTROLNE CHORYCH NA NOWOTWORY ZŁOŚLIWE
BADANIA KONTROLNE CHORYCH NA NOWOTWORY ZŁOŚLIWE Marian Reinfuss CENTRUM ONKOLOGII ODDZIAŁ W KRAKOWIE OCENA WARTOŚCI CENTRUM ONKOLOGII ODDZIAŁ W KRAKOWIE PROWADZENIA BADAŃ KONTROLNYCH 1. długość przeŝycia
Bardziej szczegółowoCHIRURGICZNE LECZENIE ZWĘŻEŃ TĘTNIC SZYJNYCH
CHIRURGICZNE LECZENIE ZWĘŻEŃ TĘTNIC SZYJNYCH KATEDRA I KLINIKA CHIRURGII NACZYŃ I ANGIOLOGII AKADEMII MEDYCZNEJ W LUBLINIE Kierownik: Dr hab.n. med. Jacek Wroński UDROŻNIENIE T. SZYJNEJ WEWNĘTRZNEJ WSKAZANIA
Bardziej szczegółowoANEKS III UZUPEŁNIENIA DO CHARAKTERYSTYKI PRODUKTU LECZNICZEGO ORAZ ULOTKI PLA PACJENTA
ANEKS III UZUPEŁNIENIA DO CHARAKTERYSTYKI PRODUKTU LECZNICZEGO ORAZ ULOTKI PLA PACJENTA 25 UZUPEŁNIENIA ZAWARTE W ODPOWIEDNICH PUNKTACH CHARAKTERYSTYKI PRODUKTU LECZNICZEGO DLA PRODUKTÓW ZAWIERAJĄCYCH
Bardziej szczegółowoLECZENIE PRZEWLEKŁEGO WIRUSOWEGO ZAPALENIA WĄTROBY TYPU C TERAPIĄ BEZINTERFERONOWĄ (ICD-10 B 18.2)
Załącznik B.71. LECZENIE PRZEWLEKŁEGO WIRUSOWEGO ZAPALENIA WĄTROBY TYPU C TERAPIĄ BEZINTERFERONOWĄ (ICD-10 B 18.2) ŚWIADCZENIOBIORCY 1. Kryteria kwalifikacji: 1) Do programu kwalifikowani są dorośli świadczeniobiorcy
Bardziej szczegółowoLECZENIE ZAAWANSOWANEGO RAKA JELITA GRUBEGO (ICD-10 C 18 C 20)
Dziennik Urzędowy Ministra Zdrowia 511 Poz. 42 Załącznik B.4. LECZENIE ZAAWANSOWANEGO RAKA JELITA GRUBEGO (ICD-10 C 18 C 20) ZAKRES ŚWIADCZENIA GWARANTOWANEGO ŚWIADCZENIOBIORCY 1. Leczenie zaawansowanego
Bardziej szczegółowoLECZENIE BIOLOGICZNE CHORÓB
LECZENIE BIOLOGICZNE CHORÓB REUMATYCZNYCH U PACJENTÓW 65+ Włodzimierz Samborski Katedra Reumatologii i Rehabilitacji Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu LECZENIE BIOLOGICZNE CHORÓB REUMATYCZNYCH
Bardziej szczegółowoprzytarczyce, niedoczynność przytarczyc, hipokalcemia, rak tarczycy, wycięcie tarczycy, tyreoidektomia
SŁOWA KLUCZOWE: przytarczyce, niedoczynność przytarczyc, hipokalcemia, rak tarczycy, wycięcie tarczycy, tyreoidektomia STRESZCZENIE Wstęp. Ze względu na stosunki anatomiczne oraz wspólne unaczynienie tarczycy
Bardziej szczegółowodr n. med. Andrzej Zieliński - specjalista chirurgii ogólnej i onkologicznej
Kierownik oddziału: dr n. med. Andrzej Zieliński - specjalista chirurgii ogólnej i onkologicznej Z-ca kierownika: lek. med. Henryk Napora - specjalista chirurgii ogólnej Pielęgniarka koordynująca: mgr
Bardziej szczegółowoOdległe następstwa różnych scenariuszy polityki zdrowotnej w zakresie kontroli zakażeń HCV Robert Flisiak
Odległe następstwa różnych scenariuszy polityki zdrowotnej w zakresie kontroli zakażeń HCV Robert Flisiak Klinika Chorób Zakaźnych i Hepatologii Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku Polskie Towarzystwo
Bardziej szczegółowoPodstawowe badania obrazowe. Marcin Szulc Klinika Chorób Wewnętrznych, Nadciśnienia Tętniczego i Angiologii
Podstawowe badania obrazowe Marcin Szulc Klinika Chorób Wewnętrznych, Nadciśnienia Tętniczego i Angiologii Prawidłowe myślenie lekarskie Zebranie podstawowych danych (badanie podmiotowe i przedmiotowe)
Bardziej szczegółowoLECZENIE PRZEWLEKŁEGO WIRUSOWEGO ZAPALENIA WĄTROBY TYPU C TERAPIĄ BEZINTERFERONOWĄ (ICD-10 B 18.2)
Załącznik B.71. LECZENIE PRZEWLEKŁEGO WIRUSOWEGO ZAPALENIA WĄTROBY TYPU C TERAPIĄ BEZINTERFERONOWĄ (ICD-10 B 18.2) ŚWIADCZENIOBIORCY 1. Kryteria kwalifikacji: 1) Do programu kwalifikowani są dorośli świadczeniobiorcy
Bardziej szczegółowoNieswoiste zapalenie jelitzespół (AIH+PSC)
Nieswoiste zapalenie jelitzespół nakładania (AIH+PSC) M. Uścinowicz Klinika Pediatrii, Gastroenterologii i Alergologii Dziecięcej Kierownik Kliniki: Prof. D. Lebensztejn Uniwersytecki Dziecięcy Szpital
Bardziej szczegółowoZespół Gilberta u chorego z rozpoznaniem przewlekłego wzw B, wrzodziejącego zapalenia jelita grubego i HFE-hemochromatozy
Zespół Gilberta u chorego z rozpoznaniem przewlekłego wzw B, wrzodziejącego zapalenia jelita grubego i HFE-hemochromatozy Katarzyna Sikorska Gdański Uniwersytet Medyczny ABC Hepatologii dziecięcej 16.10-17.10.2015,
Bardziej szczegółowoMAM HAKA NA CHŁONIAKA
MAM HAKA NA CHŁONIAKA CHARAKTERYSTYKA OGÓLNA Chłoniaki są to choroby nowotworowe, w których następuje nieprawidłowy wzrost komórek układu limfatycznego (chłonnego). Podobnie jak inne nowotwory, chłoniaki
Bardziej szczegółowoZBYT PÓŹNE WYKRYWANIE RAKA NERKI ROLA LEKARZA PIERWSZEGO KONTAKTU
ZBYT PÓŹNE WYKRYWANIE RAKA NERKI ROLA LEKARZA PIERWSZEGO KONTAKTU 14 czerwca 2012 r dr n. med. Piotr Tomczak Klinika Onkologii U.M. Poznań Epidemiologia raka nerki RCC stanowi 2 3% nowotworów złośliwych
Bardziej szczegółowoWirusowe Zapalenie Wątroby typu C WZW typu C
Powiatowa Stacja Sanitarno Epidemiologiczna w m. st. Warszawie ul. Kochanowskiego 21, Oddział Promocji Zdrowia, ul. Cyrulików 35; tel. 22/311-80-07 08; e-mail: oswiatazdrowotna@pssewawa.pl Wirusowe Zapalenie
Bardziej szczegółowoStandardy leczenia wirusowych zapaleń wątroby typu C Rekomendacje Polskiej Grupy Ekspertów HCV - maj 2010
Standardy leczenia wirusowych zapaleń wątroby typu C Rekomendacje Polskiej Grupy Ekspertów HCV - maj 2010 1. Leczeniem powinni być objęci chorzy z ostrym, przewlekłym zapaleniem wątroby oraz wyrównaną
Bardziej szczegółowoLp. Zakres świadczonych usług i procedur Uwagi
Choroby układu nerwowego 1 Zabiegi zwalczające ból i na układzie współczulnym * X 2 Choroby nerwów obwodowych X 3 Choroby mięśni X 4 Zaburzenia równowagi X 5 Guzy mózgu i rdzenia kręgowego < 4 dni X 6
Bardziej szczegółowoLECZENIE CHOROBY LEŚNIOWSKIEGO - CROHNA (chlc) (ICD-10 K 50)
Załącznik B.32. LECZENIE CHOROBY LEŚNIOWSKIEGO - CROHNA (chlc) (ICD-10 K 50) ZAKRES ŚWIADCZENIA GWARANTOWANEGO ŚWIADCZENIOBIORCY A. Leczenie infliksymabem 1. Leczenie choroby Leśniowskiego-Crohna (chlc)
Bardziej szczegółowoCewkowo-śródmiąższowe zapalenie nerek
Cewkowo-śródmiąższowe zapalenie nerek Krzysztof Letachowicz Katedra i Klinika Nefrologii i Medycyny Transplantacyjnej, Uniwersytet Medyczny we Wrocławiu Kierownik: Prof. dr hab. Marian Klinger Cewkowo-śródmiąższowe
Bardziej szczegółowoPoradnia Immunologiczna
Poradnia Immunologiczna Centrum Onkologii Ziemi Lubelskiej im. św. Jana z Dukli Lublin, 2011 Szanowni Państwo, Uprzejmie informujemy, że w Centrum Onkologii Ziemi Lubelskiej im. św. Jana z Dukli funkcjonuje
Bardziej szczegółowoNazwa programu: LECZENIE PIERWOTNYCH NIEDOBORÓW ODPORNOŚCI U DZIECI
Załącznik nr 11 do Zarządzenia Nr 41/2009 Prezesa NFZ z dnia 15 września 2009 roku Nazwa programu: LECZENIE PIERWOTNYCH NIEDOBORÓW ODPORNOŚCI U DZIECI ICD 10 D80 w tym D80.0, D80.1, D80.3, D80.4, D80.5,
Bardziej szczegółowoChemoprewencja raka jelita grubego u chorych na wrzodziejące zapalenie jelita grubego Dr n med. Piotr Albrecht
Chemoprewencja raka jelita grubego u chorych na wrzodziejące zapalenie jelita grubego Dr n med. Piotr Albrecht Klinika Gastroenterologii i Żywienia Dzieci WUM Plan wykładu Jelitowe powikłania WZJG Rak
Bardziej szczegółowoDziecko w wieku 5 lat ze wzrostem transaminaz. Piotr Socha IPCZD Warszawa
Dziecko w wieku 5 lat ze wzrostem transaminaz Piotr Socha IPCZD Warszawa Kategorie chorób watroby Niewydolność pilne Hepatitis (ALT) Cholestaza (bil.) Chłopiec 5 letni Gorączka od 4 dni ok 38,5 st. C Gardło
Bardziej szczegółowoLECZENIE PRZEWLEKŁEGO WIRUSOWEGO ZAPALENIA WĄTROBY TYPU C TERAPIĄ BEZINTERFERONOWĄ (ICD-10 B 18.2)
Załącznik B.71. LECZENIE PRZEWLEKŁEGO WIRUSOWEGO ZAPALENIA WĄTROBY TYPU C TERAPIĄ BEZINTERFERONOWĄ (ICD-10 B 18.2) ŚWIADCZENIOBIORCY 1. Kryteria kwalifikacji: 1) Do programu kwalifikowani są dorośli świadczeniobiorcy
Bardziej szczegółowoWirus zapalenia wątroby typu B
Wirus zapalenia wątroby typu B Kliniczne następstwa zakażenia odsetek procentowy wyzdrowienie przewlekłe zakażenie Noworodki: 10% 90% Dzieci 1 5 lat: 70% 30% Dzieci starsze oraz 90% 5% - 10% Dorośli Choroby
Bardziej szczegółowoPowiatowa Stacja Sanitarno Epidemiologiczna w Wieruszowie
Powiatowa Stacja Sanitarno Epidemiologiczna w Wieruszowie Hcv HCV to wirus zapalenia wątroby typu C EPIDEMIOLOGIA Wg danych Państwowego Zakładu Higieny i Instytutu Hematologii i Transfuzjologii, uznawanych
Bardziej szczegółowoTerapeutyczne Programy Zdrowotne 2008 Leczenie stwardnienia rozsianego
załącznik nr 16 do zarządzenia Nr 36/2008/DGL Prezesa NFZ z dnia 19 czerwca 2008 r. Nazwa programu: LECZENIE STWARDNIENIA ROZSIANEGO ICD-10 G.35 - stwardnienie rozsiane Dziedzina medycyny: neurologia I.
Bardziej szczegółowoLECZENIE WYSOKO ZRÓŻNICOWANEGO NOWOTWORU NEUROENDOKRYNNEGO TRZUSTKI (ICD-10 C25.4)
Załącznik B.53..docx LECZENIE WYSOKO ZRÓŻNICOWANEGO NOWOTWORU NEUROENDOKRYNNEGO TRZUSTKI (ICD-10 C25.4) ZAKRES ŚWIADCZENIA GWARANTOWANEGO ŚWIADCZENIOBIORCY 1. Leczenie wysoko zróżnicowanego nowotworu neuroendokrynnego
Bardziej szczegółowoRodzaje autoprzeciwciał, sposoby ich wykrywania, znaczenie w ustaleniu diagnozy i monitorowaniu. Objawy związane z mechanizmami uszkodzenia.
Zakres zagadnień do poszczególnych tematów zajęć I Choroby układowe tkanki łącznej 1. Toczeń rumieniowaty układowy 2. Reumatoidalne zapalenie stawów 3. Twardzina układowa 4. Zapalenie wielomięśniowe/zapalenie
Bardziej szczegółowoWykorzystuje metody obrazowania narządów i specjalistyczny sprzęt do przeprowadzania zabiegów diagnostycznych i leczniczych zastępując, uzupełniając
R A D I O L O G I A Z A B I E G O W A Radiologia Zabiegowa Wykorzystuje metody obrazowania narządów i specjalistyczny sprzęt do przeprowadzania zabiegów diagnostycznych i leczniczych zastępując, uzupełniając
Bardziej szczegółowoLECZENIE PRZEWLEKŁEJ BIAŁACZKI SZPIKOWEJ (ICD-10 C 92.1)
Załącznik B.14. LECZENIE PRZEWLEKŁEJ BIAŁACZKI SZPIKOWEJ (ICD-10 C 92.1) ŚWIADCZENIOBIORCY 1. Leczenie przewlekłej białaczki szpikowej u dorosłych imatinibem 1.1 Kryteria kwalifikacji Świadczeniobiorcy
Bardziej szczegółowoPrzykłady opóźnień w rozpoznaniu chorób nowotworowych u dzieci i młodzieży Analiza przyczyn i konsekwencji
PROGRAM POPRAWY WCZESNEGO WYKRYWANIA I DIAGNOZOWANIA NOWOTWORÓW U DZIECI W PIĘCIU WOJEWÓDZTWACH POLSKI Przykłady opóźnień w rozpoznaniu chorób nowotworowych u dzieci i młodzieży Analiza przyczyn i konsekwencji
Bardziej szczegółowoSilny świąd skóry u niemowlęcia w wieku 10 miesięcy. Diana Kamińska Klinika Gastrologii, Hepatologii, Zaburzeń Odżywiania i Pediatrii IP CZD
Silny świąd skóry u niemowlęcia w wieku 10 miesięcy Diana Kamińska Klinika Gastrologii, Hepatologii, Zaburzeń Odżywiania i Pediatrii IP CZD Pacjent 1 10/12, chłopiec. Od kilku tygodni narastający świąd
Bardziej szczegółowoANEKS III UZUPEŁNIENIA DO CHARAKTERYSTYKI PRODUKTU LECZNICZEGO ORAZ ULOTKI PLA PACJENTA
ANEKS III UZUPEŁNIENIA DO CHARAKTERYSTYKI PRODUKTU LECZNICZEGO ORAZ ULOTKI PLA PACJENTA 42 UZUPEŁNIENIA ZAWARTE W ODPOWIEDNICH PUNKTACH CHARAKTERYSTYKI PRODUKTU LECZNICZEGO DLA PRODUKTÓW ZAWIERAJĄCYCH
Bardziej szczegółowoPodsumowanie u zarządzania rzyzkiem dla produktu leczniczego Cartexan przeznaczone do publicznej wiadomości
Podsumowanie u zarządzania rzyzkiem dla produktu leczniczego Cartexan przeznaczone do publicznej wiadomości Omówienie rozpowszechnienia choroby Rosnąca oczekiwana długość życia i starzejące się społeczeństwo
Bardziej szczegółowoNazwa programu: LECZENIE PIERWOTNYCH NIEDOBORÓW ODPORNOŚCI U DZIECI
Załącznik nr 12 do zarządzenia Nr 59/2011/DGL Prezesa NFZ z dnia 10 października 2011 roku Nazwa programu: LECZENIE PIERWOTNYCH NIEDOBORÓW ODPORNOŚCI U DZIECI ICD 10 D80 w tym D80.0, D80.1, D80.3, D80.4,
Bardziej szczegółowoLECZENIE STWARDNIENIA ROZSIANEGO (ICD-10 G 35)
Załącznik B.29. LECZENIE STWARDNIENIA ROZSIANEGO (ICD-10 G 35) ŚWIADCZENIOBIORCY 1.Kryteria kwalifikacji 1.1 Leczenia interferonem beta: 1) wiek od 12 roku życia; 2) rozpoznanie postaci rzutowej stwardnienia
Bardziej szczegółowoZaawansowany. Zaliczenie drugiego semestru z chirurgii i pielęgniarstwa chirurgicznego.
1 Kierunek: PIELĘGNIARSTWO Nazwa przedmiotu Chirurgia i pielęgniarstwo chirurgiczne Kod przedmiotu Poziom przedmiotu Rok studiów Semestr Liczba punktów Metody nauczania Język wykładowy Imię i nazwisko
Bardziej szczegółowoPytania z zakresu ginekologii i opieki ginekologicznej
Pytania z zakresu ginekologii i opieki ginekologicznej - 2017 1. Proszę wymienić zagrożenia zdrowotne dla kobiety jakie mogą wystąpić w okresie okołomenopauzalnym. 2. Proszę omówić rolę położnej w opiece
Bardziej szczegółowoLECZENIE CHOROBY LEŚNIOWSKIEGO - CROHNA (chlc) (ICD-10 K 50)
Załącznik B.32. LECZENIE CHOROBY LEŚNIOWSKIEGO - CROHNA (chlc) (ICD-10 K 50) ZAKRES ŚWIADCZENIA GWARANTOWANEGO ŚWIADCZENIOBIORCY SCHEMAT DAWKOWANIA LEKÓW W PROGRAMIE BADANIA DIAGNOSTYCZNE WYKONYWANE W
Bardziej szczegółowoInformacje dla pacjentów przed badaniem jelita grubego*
Informacje dla pacjentów przed badaniem jelita grubego* Konsultacja: prof. dr hab. n. med. Jarosław Reguła Centrum Onkologii Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie Klinika Gastroenterologii Onkologicznej
Bardziej szczegółowoPaweł Szwedowicz. Sialoendoskopia w diagnostyce i leczeniu schorzeń gruczołów ślinowych - analiza doświadczeń własnych
Paweł Szwedowicz Sialoendoskopia w diagnostyce i leczeniu schorzeń gruczołów ślinowych - analiza doświadczeń własnych XLVIII Zjazd Polskiego Towarzystwa Otorynolaryngologów Chirurgów Głosy i Szyi; Katowice
Bardziej szczegółowoTyreologia opis przypadku 2
Kurs Polskiego Towarzystwa Endokrynologicznego Tyreologia opis przypadku 2 partner kursu: (firma nie ma wpływu na zawartość merytoryczną) Opis przypadku 28-letni mężczyzna zgłosił się do Poradni Endokrynologicznej.
Bardziej szczegółowoSpis treści. śelazo... 46 Wapń i witamina D... 47 Cynk... 47
Spis treści Przedmowa... 9 1. Ustalanie zapotrzebowania energetycznego w róŝnych stanach chorobowych (Danuta Gajewska)... 11 Wiadomości ogólne... 11 Całkowita przemiana materii... 12 Wprowadzenie... 12
Bardziej szczegółowoANEKS III Zmiany w odpowiednich punktach charakterystyki produktu leczniczego i ulotki dla pacjenta
ANEKS III Zmiany w odpowiednich punktach charakterystyki produktu leczniczego i ulotki dla pacjenta Uwaga: Konieczna może być późniejsza aktualizacja charakterystyki produktu leczniczego i ulotki dla pacjenta
Bardziej szczegółowoPodstawy diagnostyki onkologicznej. Podstawy diagnostyki onkologicznej. Marcin Stępie. pień
Marcin Stępie pień Katedra Onkologii i Klinika Onkologii Ginekologicznej AM Wrocław, Dolnośląskie Centrum Onkologii we Wrocławiu. Cele diagnostyki rozpoznanie choroby nowotworowej; ocena zaawansowania
Bardziej szczegółowoUNIWERSYTET MEDYCZNY W LUBLINIE KATEDRA I KLINIKA REUMATOLOGII I UKŁADOWYCH CHORÓB TKANKI ŁĄCZNEJ PRACA DOKTORSKA.
UNIWERSYTET MEDYCZNY W LUBLINIE KATEDRA I KLINIKA REUMATOLOGII I UKŁADOWYCH CHORÓB TKANKI ŁĄCZNEJ PRACA DOKTORSKA Małgorzata Biskup Czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego u chorych na reumatoidalne zapalenie
Bardziej szczegółowoWARSZAWSCY LEKARZE ZASTOSOWALI NOWĄ METODĘ LECZENIA RAKA JAJNIKA
WARSZAWSCY LEKARZE ZASTOSOWALI NOWĄ METODĘ LECZENIA RAKA JAJNIKA..,WWW.MONEY.PL ( 00:00:00) www.money.pl/archiwum/wiadomosci_agencyjne/pap/artykul/warszawscy;lekarze;zastosowali;nowa;metode;leczenia;raka;j
Bardziej szczegółowoUNIWERSYTET MEDYCZNY W BIAŁYMSTOKU SYLABUS - CHIRURGIA.... (imię i nazwisko)
UNIWERSYTET MEDYCZNY W BIAŁYMSTOKU SYLABUS - CHIRURGIA... (imię i nazwisko) III rok (semestr 5/6) wykłady seminaria ćwiczenia I Klinika Chirurgii Ogólnej i Endokrynologicznej II Klinika Chirurgii Ogólnej
Bardziej szczegółowoLECZENIE WYSOKO ZRÓŻNICOWANEGO NOWOTWORU NEUROENDOKRYNNEGO TRZUSTKI (ICD-10 C25.4)
Załącznik B.53. LECZENIE WYSOKO ZRÓŻNICOWANEGO NOWOTWORU NEUROENDOKRYNNEGO TRZUSTKI (ICD-10 C25.4) ZAKRES ŚWIADCZENIA GWARANTOWANEGO ŚWIADCZENIOBIORCY 1. Leczenie wysoko zróżnicowanego nowotworu neuroendokrynnego
Bardziej szczegółowoAKADEMIA SKUTECZNEJ SAMOKONTROLI W CUKRZYCY. Powikłania cukrzycy Retinopatia
AKADEMIA SKUTECZNEJ SAMOKONTROLI W CUKRZYCY Powikłania cukrzycy Retinopatia PRZEWLEKŁE POWIKŁANIA CUKRZYCY Cukrzyca najczęściej z powodu wieloletniego przebiegu może prowadzić do powstania tak zwanych
Bardziej szczegółowoDr n. med. Piotr Malinowski,
Plan ćwiczeń z chirurgii naczyniowej IV rok kierunek lekarski 2012 5 dni po 6 godzin ( Ćwiczą 2 grupy 5-osobowe ) Osoba odpowiedzialna za realizację programu ćwiczeń Dr n. med. Piotr Malinowski, Dr n.
Bardziej szczegółowoPilotazowy Program Profilaktyki Zakazen HCV. Zakazenia i zachorowania etiologii HCV - klinika, diagnostyka, leczenie
Pilotazowy Program Profilaktyki Zakazen HCV Zakazenia i zachorowania etiologii HCV - klinika, diagnostyka, leczenie HCV zidentyfikowany w 1989 roku nalezy do rodziny Flaviviridae zawiera jednoniciowy RNA
Bardziej szczegółowoBadania. przesiewowe stosowane w celu wczesnego wykrycia raka jelita grubego. zalecenia National Comprehensive Cancer Network (NCCN)
Badania przesiewowe stosowane w celu wczesnego wykrycia raka jelita grubego zalecenia National Comprehensive Cancer Network (NCCN) Badania przesiewowe stosowane w celu wykrycia raka jelita grubego Ocena
Bardziej szczegółowoZespoły nakładania i zespoły z pogranicza nietypowe formy autoimmunologicznych chorób wątroby w materiale jednego referencyjnego ośrodka w Polsce
Zespoły nakładania i zespoły z pogranicza nietypowe formy autoimmunologicznych chorób wątroby w materiale jednego referencyjnego ośrodka w Polsce Overlap syndromes and outlier syndromes atypical forms
Bardziej szczegółowoSymago (agomelatyna)
Ważne informacje nie wyrzucać! Symago (agomelatyna) w leczeniu dużych epizodów depresyjnych u dorosłych Poradnik dla lekarzy Informacja dla fachowych pracowników ochrony zdrowia Zalecenia dotyczące: -
Bardziej szczegółowoSłużba Zdrowia nr 24-26 z 23 marca 2000. Znaczenie badań przesiewowych w zwalczaniu raka piersi. Zbigniew Wronkowski, Wiktor Chmielarczyk
Służba Zdrowia nr 24-26 z 23 marca 2000 Znaczenie badań przesiewowych w zwalczaniu raka piersi Zbigniew Wronkowski, Wiktor Chmielarczyk Korzystny wpływ skryningu na zmniejszenie umieralności z powodu raka
Bardziej szczegółowoLECZENIE AKTYWNEJ POSTACI ZIARNINIAKOWATOŚCI Z ZAPALENIEM NACZYŃ (GPA) LUB MIKROSKOPOWEGO ZAPALENIA NACZYŃ (MPA) (ICD-10 M31.3, M 31.
Dziennik Urzędowy Ministra Zdrowia 764 Poz. 86 Załącznik B.75. LECZENIE AKTYWNEJ POSTACI ZIARNINIAKOWATOŚCI Z ZAPALENIEM NACZYŃ (GPA) LUB MIKROSKOPOWEGO ZAPALENIA NACZYŃ (MPA) (ICD-10 M31.3, M 31.8) ŚWIADCZENIOBIORCY
Bardziej szczegółowoLECZENIE STWARDNIENIA ROZSIANEGO (ICD-10 G 35)
LECZENIE STWARDNIENIA ROZSIANEGO (ICD-10 G 35) 1. Kryteria kwalifikacji: ŚWIADCZENIOBIORCY 1.1. Leczenie interferonem beta: 1) rozpoznanie postaci rzutowej stwardnienia rozsianego oparte na kryteriach
Bardziej szczegółowoROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 8 grudnia 2011 r.
Dziennik Ustaw Nr 269 15678 Poz. 1593 1593 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 8 grudnia 2011 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu programów zdrowotnych Na podstawie
Bardziej szczegółowoProblemy przedstawione w prezentowanym przypadku: Odstawienie immunosupresji Przewlekłe odrzucanie Zwiększona immunosupresja Zakażenie
Problemy przedstawione w prezentowanym przypadku: Odstawienie immunosupresji Przewlekłe odrzucanie Zwiększona immunosupresja Zakażenie Pytania Co było przyczyną zgonu dziecka? 1. Odstawienie leków przez
Bardziej szczegółowoRadiologia zabiegowa. Radiologia zabiegowa. Radiologia zabiegowa. dr n.med. Jolanta Meller
Radiologia zabiegowa dr n.med. Jolanta Meller Radiologia zabiegowa wykorzystuje metody obrazowania narządów oraz sprzęt i techniki stosowane w radiologii naczyniowej do przeprowadzania zabiegów leczniczych
Bardziej szczegółowoDziałania niepożądane radioterapii
Działania niepożądane radioterapii Powikłania po radioterapii dzielimy na wczesne i późne. Powikłania wczesne ostre występują w trakcie leczenia i do 3 miesięcy po jego zakończeniu. Ostry odczyn popromienny
Bardziej szczegółowoWIEDZA. K_W01 Zna definicje, cele i metody żywienia klinicznego oraz sposoby oceny odżywienia w oparciu o metody kliniczne.
Opis zakładanych efektów kształcenia na studiach podyplomowych Nazwa studiów: Żywienie kliniczne Typ studiów: doskonalące Symbol Efekty kształcenia dla studiów podyplomowych WIEDZA K_W01 Zna definicje,
Bardziej szczegółowoLECZENIE RAKA NERKI (ICD-10 C 64)
Załącznik B.10. LECZENIE RAKA NERKI (ICD-10 C 64) ZAKRES ŚWIADCZENIA GWARANTOWANEGO ŚWIADCZENIOBIORCY SCHEMAT DAWKOWANIA LEKÓW W PROGRAMIE BADANIA DIAGNOSTYCZNE WYKONYWANE W RAMACH PROGRAMU 1 2 3 1. Leczenie
Bardziej szczegółowoPrzemysław Pyda. Przeszczepianie trzustki
Przemysław Pyda Przeszczepianie trzustki Przeszczepianie trzustki na świecie Wskazania i rodzaj przeszczepu (I) Cukrzyca powikłana nefropatią; podwójny przeszczep nerka trzustka jednoczasowo z nerką SPK
Bardziej szczegółowoPrzegląd wiedzy na temat leku Simponi i uzasadnienie udzielenia Pozwolenia na dopuszczenie do obrotu w UE
EMA/115257/2019 EMEA/H/C/000992 Przegląd wiedzy na temat leku Simponi i uzasadnienie udzielenia Pozwolenia na dopuszczenie do obrotu w UE Co to jest lek Simponi i w jakim celu się go stosuje Simponi jest
Bardziej szczegółowoCykl kształcenia 2013-2016
203-206 SYLABUS Nazwa Fizjoterapia kliniczna w chirurgii, onkologii i medycynie paliatywnej. Nazwa jednostki prowadzącej przedmiot Wydział Medyczny, Instytut Fizjoterapii Kod Studia Kierunek studiów Poziom
Bardziej szczegółowoCZĘŚĆ SZCZEGÓŁOWA NAJCZĘSTSZE NOWOTWORY OBJAWY, ROZPOZNAWANIE I LECZENIE
CZĘŚĆ SZCZEGÓŁOWA ROZDZIA 4 NAJCZĘSTSZE NOWOTWORY OBJAWY, ROZPOZNAWANIE I LECZENIE Arkadiusz Jeziorski W Polsce do lekarzy onkologów zgłasza się rocznie ponad 130 tysięcy nowych pacjentów; około 80 tysięcy
Bardziej szczegółowoZakresy świadczeń. chirurgia naczyniowa - drugi poziom referencyjny. chirurgia szczękowo-twarzowa. dermatologia i wenerologia
Zakresy świadczeń Tryb realizacji świadczeń Lp. Kod produktu Nazwa świadczenia Uwagi 1 2 3 4 6 7 1 5.52.01.0000029 Hospitalizacja przed przekazaniem do ośrodka o wyższym poziomie referencyjnym 5 12 X X
Bardziej szczegółowoAktualne zasady diagnostyki i leczenia chorób zapalnych jelit
Instytut Pomnik Centrum Zdrowia Dziecka Odział Gastroenterologii, Hepatologii, Zaburzeń Odżywiania i Pediatrii Al. Dzieci Polskich 20, 04-730, Warszawa Aktualne zasady diagnostyki i leczenia chorób zapalnych
Bardziej szczegółowoUSG Power Doppler jest użytecznym narzędziem pozwalającym na uwidocznienie wzmożonego przepływu naczyniowego w synovium będącego skutkiem zapalenia.
STRESZCZENIE Serologiczne markery angiogenezy u dzieci chorych na młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów - korelacja z obrazem klinicznym i ultrasonograficznym MIZS to najczęstsza przewlekła artropatia
Bardziej szczegółowoAneks IV. Wnioski naukowe
Aneks IV Wnioski naukowe 1 Wnioski naukowe W dniu 7 czerwca 2017 r. Komisja Europejska (KE) otrzymała informację o przypadku zabójczej niewydolności wątroby u pacjenta po zastosowaniu leczenia daklizumabem
Bardziej szczegółowoLECZENIE AKTYWNEJ POSTACI ZIARNINIAKOWATOŚCI Z ZAPALENIEM NACZYŃ (GPA) LUB MIKROSKOPOWEGO ZAPALENIA NACZYŃ (MPA) (ICD-10 M31.3, M 31.
Dziennik Urzędowy Ministra Zdrowia 765 Poz. 42 Załącznik B.75. LECZENIE AKTYWNEJ POSTACI ZIARNINIAKOWATOŚCI Z ZAPALENIEM NACZYŃ (GPA) LUB MIKROSKOPOWEGO ZAPALENIA NACZYŃ (MPA) (ICD-10 M31.3, M 31.8) ŚWIADCZENIOBIORCY
Bardziej szczegółowoPrzywrócenie rytmu zatokowego i jego utrzymanie
Przywrócenie rytmu zatokowego i jego utrzymanie Jak wspomniano we wcześniejszych artykułach cyklu, strategia postępowania w migotaniu przedsionków (AF) polega albo na kontroli częstości rytmu komór i zapobieganiu
Bardziej szczegółowoAneks IV. Wnioski naukowe
Aneks IV Wnioski naukowe 60 Wnioski naukowe W dniu 7 czerwca 2017 r. Komisja Europejska (KE) otrzymała informację o śmiertelnym przypadku piorunującej niewydolności wątroby u pacjenta po zastosowaniu leczenia
Bardziej szczegółowoUwarunkowania genetyczne. w cukrzycy
Uwarunkowania genetyczne Kliknij, aby edytować styl wzorca podtytułu w cukrzycy Lek. Sylwia Wenclewska Klinika Chorób Wewnętrznych, Diabetologii i Farmakologii Klincznej Kliknij, aby edytować format tekstu
Bardziej szczegółowoUrząd Miasta Bielsko-Biała - um.bielsko.pl Wygenerowano: /14:10: listopada - Światowym Dniem Walki z Cukrzycą
14 listopada - Światowym Dniem Walki z Cukrzycą Cukrzyca jest chorobą, która staje się obecnie jednym z najważniejszych problemów dotyczących zdrowia publicznego. Jest to przewlekły i postępujący proces
Bardziej szczegółowoLECZENIE STWARDNIENIA ROZSIANEGO (ICD-10 G 35)
Załącznik B.29. LECZENIE STWARDNIENIA ROZSIANEGO (ICD-10 G 35) 1. Kryteria kwalifikacji: ŚWIADCZENIOBIORCY 1.1. Leczenie interferonem beta: 1) wiek od 12 roku życia; 2) rozpoznanie postaci rzutowej stwardnienia
Bardziej szczegółowoOcena rozprawy doktorskiej lekarz Sławomira Milczarka. pt.: Polimorfizmy AIF-1 a częstość występowania ostrego odrzucania, opóźnienia
Ocena rozprawy doktorskiej lekarz Sławomira Milczarka pt.: Polimorfizmy AIF-1 a częstość występowania ostrego odrzucania, opóźnienia podjęcia funkcji graftu i przewlekłej dysfunkcji graftu u pacjentów
Bardziej szczegółowoANEKS WNIOSKI NAUKOWE I PODSTAWY DO ODMOWY PRZEDSTAWIONE PRZEZ EMEA
ANEKS WNIOSKI NAUKOWE I PODSTAWY DO ODMOWY PRZEDSTAWIONE PRZEZ EMEA PONOWNE ZBADANIE OPINII CHMP Z 19 LIPCA 2007 R. NA TEMAT PREPARATU NATALIZUMAB ELAN PHARMA Podczas posiedzenia w lipcu 2007 r. CHMP przyjął
Bardziej szczegółowo1. Studia Doktoranckie Uniwersytet Medyczny w Łodzi, Zakład Genetyki Klinicznej i Laboratoryjnej w Łodzi, UM w Łodzi
Płód w płodzie fetus in fetu. Hanna Moczulska 1, Maria Respondek-Liberska 2 1. Studia Doktoranckie Uniwersytet Medyczny w Łodzi, Zakład Genetyki Klinicznej i Laboratoryjnej w Łodzi, UM w Łodzi 2. Zakład
Bardziej szczegółowoBADANIA LABORATORYJNE WYKONYWANE W PRZYPADKU NIEDOKRWIENNEGO UDARU MÓZGU
442 Część II. Neurologia kliniczna BADANIA LABORATORYJNE WYKONYWANE W PRZYPADKU NIEDOKRWIENNEGO UDARU MÓZGU Badania neuroobrazowe Badanie tomografii komputerowej głowy Zasadniczym rozróżnieniem wydaje
Bardziej szczegółowoRzadkie Młodzieńcze Pierwotne Układowe Zapalenie Naczyń Krwionośnych
www.printo.it/pediatric-rheumatology/pl/intro Rzadkie Młodzieńcze Pierwotne Układowe Zapalenie Naczyń Krwionośnych Wersja 2016 2. DIAGNOZA I LECZENIE 2.1 Jakie są rodzaje zapalenia naczyń? Jak klasyfikuje
Bardziej szczegółowo