1. Imię i nazwisko kandydata: Adres zamieszkania Numer PESEL Imiona i nazwiska rodziców (lub prawnych opiekunów)

Transkrypt

1 Zał. Nr 1 Nowy Targ dnia,. Wniosek o przyjęcie do IV klasy - sportowej o profilu piłka nożna lub o profilu łączonym piłka nożna / narciarstwo biegowe do Szkoły Podstawowej N 2 im. Mikołaja Kopernika w Nowym Targu Proszę o przyjęcie mojego dziecka do klasy IV sportowej w roku szkolnym 17/18 o profilu: A) piłka nożna B) piłka nożna / narciarstwo biegowe I. Dane o kandydacie: 1. Imię i nazwisko kandydata: Data i miejsce urodzenia Adres zamieszkania Numer PESEL Imiona i nazwiska rodziców (lub prawnych opiekunów) Adres korespondencyjny rodziców (lub prawnych opiekunów) telefon kontaktowy Nazwa szkoły rejonowej (szkoły do której uczeń powinien uczęszczać z uwagi na miejsce zameldowania)...

2 II. Spełnienie kryteriów kwalifikacyjnych. Do wniosku dołącza się dokumenty potwierdzające spełnienie przez kandydata kryteriów ustawowych (należy dołączyć dokument potwierdzający spełnienie kryteriów dotyczących kandydata) Wymagane dokumenty 1. zaświadczenie lekarskie Tak/nie Dodatkowe dokumenty 2. Opinia trenera Tak/nie Kryteria brane pod uwagę na drugim etapie postępowania rekrutacyjnego Lp. Kryterium ustawowe tak/nie dokumenty/oświadczenia liczba punktów 1. wielodzietność rodziny 2. niepełnosprawność jednego z rodziców kandydata 3. niepełnosprawność obojga rodziców kandydata 4. niepełnoprawność rodzeństwa kandydata 5. samotne wychowywanie kandydata w rodzinie 6. objęcie kandydata pieczą zastępczą III. Wypełnia szkoła: Data i podpis osoby przyjmującej wniosek..

3 IV. Wypełnia Szkolna Komisja Rekrutacyjno-Kwalifikacyjna: 1. Ocena formalna wniosku i dopuszczenie ucznia do próby sprawnościowej: Lp. Kryterium tak/nie 1. uczeń zamieszkuje w obwodzie szkoły 2. uczeń zamieszkuje poza obwodem szkoły 3. uczeń spełnia warunki formalne do przystąpienia do próby sprawnościowej... data i podpisy członków Komisji Rekrutacyjnej 2. Liczba uzyskanych punktów z próby sprawnościowej: 3. Decyzja Komisji Rekrutacyjnej: Kryterium uczeń przyjęty do oddziału sportowego tak/nie... data i podpisy członków Komisji Rekrutacyjnej 4. II etap rekrutacji: Lp. Kryterium 1. liczba uzyskanych punktów za kryteria ustawowe 2. liczba uzyskanych punktów próby sprawnościowej SUMA: 3. Decyzja Komisji Rekrutacyjnej: Kryterium uczeń przyjęty do oddziału sportowego tak/nie... data i podpisy członków Komisji Rekrutacyjnej Zatwierdzam:.... pieczęć i podpis dyrektora szkoły

4 Zał. Nr 2 I. Oświadczenia rodziców: 1) Oświadczam, że zapoznałem/am się z Regulaminem tworzenia i funkcjonowania klas o profilu sportowym w Szkole Podstawowej Nr 2 im. Mikołaja Kopernika w Nowym Targu. 2) Wyrażam zgodę na uczęszczanie mojego dziecka do klasy sportowej oraz na jego udział w treningach, zawodach i obozach sportowych. 3) Przyjmuję do wiadomości, że moje dziecko niekwalifikujące się do dalszego szkolenia (na podstawie opinii nauczyciela i/lub zaświadczenia lekarza specjalisty w dziedzinie medycyny sportowej względnie innego uprawnionego lekarza),zostanie przeniesione od nowego roku szkolnego lub kolejnego półrocza do oddziału ogólnego. 4) Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb szkoły zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych (Tekst jednolity z 02r. Dz. U. Nr 101, poz. 926, z późn. zm.).. 5) Jestem świadomy/ma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia...

5 Zał. Nr 2 OŚWIADCZENIE o wielodzietności* rodziny kandydata Ja.. (imię i nazwisko rodzica) oświadczam, że wychowuję... (imię i nazwisko kandydata) w rodzinie wielodzietnej, która liczy. dzieci. Jestem świadomy/ma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia data:.... (czytelny podpis składającego oświadczenie) Pouczenie. * Wielodzietność oznacza rodzinę wychowującą troje i więcej dzieci

6 Zał. Nr 2 OŚWIADCZENIE o samotnym wychowywaniu kandydata w rodzinie* Ja.. (imię i nazwisko rodzica) oświadczam, że samotnie wychowuję..... (imię i nazwisko kandydata) Jestem świadomy/ma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia Data: (czytelny podpis składającego oświadczenie) Pouczenie. * Samotne wychowywanie dziecka w rodzinie oznacza wychowywanie dziecka przez pannę, kawalera, wdowę, wdowca, osobę pozostającą w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu, osobę rozwiedzioną, z wyłączeniem osoby wychowuje wspólnie co najmniej jedno dziecko z jego rodzicem.