Profilaktyka i leczenie alergii pokarmowej u niemowląt i dzieci 2

Transkrypt

1 Szanowni Państwo! Redaktor Naczelny: Prof. dr hab. Krystyna Olczyk Adres redakcji: Wydawnictwo PGK MEDIA POLSKA ul. Stokrotek 51, Jaworze Górne k. Bielska-Białej, Konsultacyjna Rada Naukowa Przewodniczący: Prof. dr hab. Krystyna Olczyk Członkowie: Prof. dr hab. Barbara Błońska - Fajfrowska Prof. dr hab. Jerzy Brandys Prof. dr hab. Elżbieta Brzezińska Prof. dr hab Ewa Buszman Prof. dr hab. Zofia Dzierżewicz Prof. dr hab. Kazimierz Głowniak Prof. dr hab. Edmund Grześkowiak Prof. dr hab. Ewa Jagiełło-Wójtowicz Prof. dr hab. Krzysztof Jędrzejko Prof. dr hab. Krzysztof Jonderko Prof. dr hab. Jan Kowalski Prof. dr hab. Jerzy Kwapuliński Prof. dr hab. Jan Pachecka Prof. dr hab. Jerzy Pałka Prof. dr hab. Janusz Pluta Prof. dr hab. Janusz Solski Prof. dr hab. Artur Stojko Prof. dr hab. Maria Wardas Prof. dr hab. Marek Wesołowski Prof. dr hab. Ludmiła Węglarz Dr hab. Barbara Pilawa prof. nadzw. ŚAM Dr hab. Zdzisława Kondera - Anasz Dr hab. Urszula Mazurek Dr hab. Andrzej Plewka Dr hab. Krzysztof Solarz Dr hab. Krystyna Trzepietowska - Sępień Wydawca: Adres Wydawcy: Wydawnictwo PGK MEDIA POLSKA ul. Stokrotek 51, Jaworze Górne k. Bielska-Białej, tel. (0-33) fax (0-33) P.G.K. Media Polska należy do Konsorcjum Wydawnictw Medycznych. Prezydent Konsorcjum: dr n. med. Adam Kwieciński Marketing Manager: Katarzyna Pytlarczyk kpytlarczyk@wizja.net.pl Opracowanie graficzne i skład: Robert Cyganik Index Copernicus 1,73 MNiI 3,00 Wszystkie materiały opublikowane w piśmie objęte są ochroną Prawa autorskiego. Projekty chronione są Ustawą o Prawie autorskim i pokrewnych prawach z 1994 r. (Dz. U. Nr 24, poz. 83). Redakcja zastrzega sobie dostosowania nadesłanych materiałów do potrzeb pisma. Przedruki możliwe jedynie za zgodą wydawcy. Za treść materiałów reklamowych oraz listów od czytelników redakcja nie odpowiada. W imieniu Zarządu Głównego oraz Komitetu Organizacyjnego i Naukowego XX Naukowego Zjazdu Polskiego Towarzystwa Farmaceutycznego, który odbędzie się w Katowicach w dniach września 2007r., mam zaszczyt zaprosić Państwa do wzięcia udziału w tym niezwykle ważnym dla środowiska farmaceutycznym wydarzeniu. W czasie trwania Zjazdu uczestnicy zaprezentują dorobek środowiska, aktualny stan badań naukowych, będą dyskutowali nad kierunkami i możliwościami nauk farmaceutycznych, rolą farmaceuty w obecnej rzeczywistości, dostosowywaniu metod i programu kształcenia przyszłych farmaceutów do standardów unijnych. Bardzo serdecznie zapraszam na uroczyste otwarcie Zjazdu, które odbędzie miało miejsce w hali Widowiskowo-Sportowej "Spodek" w Katowicach, do udziału w sesjach naukowych oraz obradach okrągłego stołu dotyczących szkolenia przed- i podyplomowego, a także opieki farmaceutycznej. Zatem do zobaczenia w Katowicach!!! Spis Treœci: Profilaktyka i leczenie alergii pokarmowej u niemowląt i dzieci 2 DNA z czerwiu pszczelego nowy krok w apiterapii 6 Leczenie siarczanem glukozaminy choroby zwyrodnieniowej stawów podstawowe informacje dla farmaceuty 9 Kaszel klasyfikacja i leczenie 16 Zasady prawidłowego mycia i dezynfekcji rąk 19 Niedociśnienie ortostatyczne 23 Alergiczne choroby skóry 29 Osteoporoza mechanizm powstawania i środki zaradcze 36 Zakrzepowe zapalenie żył powierzchniowych choroba zakrzepowo-zatorowa żył głębokich kończyn dolnych 42 Czynnik wzrostu śródbłonka naczyń VEGF-A 45 English for Pharmacists 54 English Booster Dose

2 Profilaktyka i leczenie alergii pokarmowej u niemowl¹t i dzieci Dr n. med. Teresa Stelmasiak Ordynator Oddzia³u Alergologii Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego im. Stefana Kardyna³a Wyszyñskiego w Lublinie Alergia pokarmowa jest niepożądaną reakcją pokarmową uwarunkowaną mechanizmami immunologicznymi. W patogenezie alergii pokarmowej odgrywają rolę zarówno czynniki genetyczne, jak i środowiskowe. Czynniki predysponujące do ujawnienia się alergii pokarmowej w wieku niemowlęcym to: niedojrzałość barier ochronnych jelita cienkiego, niedożywienie, niedobór siga. Immunoglobulina ta odgrywa istotną rolę w zapobieganiu powstawania w organizmie mechanizmów prowadzących do alergii pokarmowej. Do najsilniejszych alergenów pokarmowych należą: mleko krowie, mleko kozie, jajko, soja, cytrusy, pomidory, czekolada, kakao, orzechy, ryby, barwniki, środki konserwujące. Kliniczna manifestacja alergii pokarmowej może obejmować układ oddechowy (np. przewlekły nieżyt nosa, astma, nawracające zapalenia płuc), skórę (atopowe zapalenie skóry, pokrzywka, obrzęk naczynioruchowy), przewód pokarmowy. Głównymi klinicznymi postaciami alergii pokarmowej dotyczącej przewodu pokarmowego są nawracające biegunki, w których patologia dotyczy górnego odcinka jelita cienkiego (90 proc. przypadków) oraz zapalenie jelita grubego objawiające się obecnością świeżej krwi w stolcu lub mikrokrwawieniem. W alergii pokarmowej nie stwierdza się w biopsji jelita cienkiego całkowitego zaniku kosmków jelitowych jedynie częściowe ogniskowe zaniki. Nie obserwuje się również znacznego niedożywienia u dzieci. Inną postacią alergii pokarmowej jest eozynofilowe zapalenie jelit, charakteryzujące się w biopsji jelita cienkiego naciekami kwasochłonnymi błony śluzowej, a w obrazie klinicznym wymiotami, biegunką, opóźnieniem wzrostu. Diagnostyka Diagnostyka obejmuje: wywiad istotne znaczenie ma wyłonienie niemowlęcia z grupy zwiększonego ryzyka wystąpienia choroby atopowej. Niemowlęta z grup 2 ryzyk yzyka a powinny być objęte postępowaniem profilaktycznym. Ryzyko wystąpienia choroby alergicznej jest większe u dzieci z rodzin, w których przynajmniej u jednego członka rodziny (rodzica lub rodzeństwa) wystąpiła choroba atopowa. Jeśli choroba atopowa występuje u jednego z rodziców, ryzyko wynosi ok. 20 proc. Ryzyko wystąpienia choroby atopowej u dziecka wzrasta, jeśli choroba atopowa występuje u obojga rodziców, a jeśli u obojga rodziców występuje ta sama choroba atopowa, ryzyko wzrasta prawie 2-krotnie; badanie przedmiotowe (objawy alergii, atopowe zapalenie skóry, pokrzywka); badania dodatkowe: całkowite IgE, RAST, testy skórne z alergenami pokarmowymi, próby prowokacyjne z alergenem, podwójnie ślepa próba prowokacyjna kontrolowana placebo, gastroskopia, biopsja jelita cienkiego. Diagnostyka oparta na badaniach alergologicznych może pomóc w ustaleniu mechanizmu patogenetycznego alergii IgE-zależna, IgE-niezależna. W alergii na białko mleka krowiego patomechanizm IgE-zależny występuje tylko w ok. 50 proc. przypadków. Dokładna analiza obrazu klinicznego w połączeniu z badaniami laboratoryjnymi, testami skórnymi z alergenami, prowokacyjne próby pokarmowe otwarte, jak również podwójnie ślepa kontrolowana placebo, biopsja jelita cienkiego, pomagają w ustaleniu rozpoznania. Ujemne wyniki przeprowadzonych badań alergologicznych nie wykluczają alergii. Ostateczne rozpo-

3 Profilaktyka i leczenie alergii pokarmowej u niemowl¹t i dzieci znanie alergii jest możliwe poprzez eliminację określonych alergenów i następnie prowokację poszczególnymi alergenami, pozwalające na identyfikację uczulających pokarmów. Leczenie dietetyczne Hydrolizaty białkowe to preparaty mlekozastępcze, w których białka zostały poddane hydrolizie w celu obniżenia ich właściwości antygenowych. Wyróżnia się 2 ich rodzaje, w zależności od stopnia hydrolizy białka: hydrolizaty o znacznym stopniu hydrolizy białka, hydrolizaty o nieznacznym stopniu hydrolizy białka. W hydrolizatach o znacznym stopniu hydrolizy białka modyfikowany jest również skład węglowodanów poprzez całkowite lub częściowe zastąpienie laktozy polimerami glukozy, czasami modyfikacja dotyczy również tłuszczów poprzez dodanie średniołańcuchowych tłuszczów MCT. Mieszanki elementarne to preparaty mlekozastępcze, zawierające mieszaninę wolnych aminokwasów. Z kolei preparaty sojowe to mieszanki mlekozastępcze, w których źródłem białka jest izolat sojowy. W większości preparatów sojowych źródłem węglowodanów są polimery glukozy. Skład tłuszczów stanowią nasycone i nienasycone kwasy tłuszczowe. Podstawą leczenia alergii pokarmowej jest zastosowanie diety eliminacyjnej, czyli podawanie pokarmów niealergizujących. W leczeniu alergii na białka mleka krowiego stosuje się hydrolizaty o znacznym stopniu hydrolizy, zarówno kazeinowe (Nutramigen 1 i 2), jak i serwatkowe (Bebilon Pepti 1 i 2). W większości przypadków alergii pokarmowej przebiegającej bez nietolerancji laktozy całkowita jej eliminacja nie jest konieczna. W przypadkach alergii pokarmowej przebiegającej z enteropatią z objawami niedożywienia należy zastosować hydrolizaty o znacznym stopniu hydrolizy białka z dodatkiem tłuszczów średniołańcuchowych MCT (Bebilon Pepti MCT, Pregestimil). Przy braku poprawy klinicznej po zastosowaniu hydrolizatów o znacznym stopniu hydrolizy białka należy rozważyć zastosowanie mieszanek elementarnych (Bebilon Amino). Preparaty sojowe (Bebiko sojowe 1, Bebiko sojowe 2R, Bebilon sojowy 1 i 2, Humana SL, Isomil, Prosobee 1 i 2) mogą być zastosowane w przypadkach potwierdzonej alergii IgE-zależnej bez objawów enteropatii. Preparaty sojowe mogą być stosowane po 4 6. mies. życia z powodu niedojrzałości jelita cienkiego u najmłodszych niemowląt. W leczeniu alergii na białka mleka krowiego nie należy stosować mleka a innych zwierząt (np. ko- ziego), które wykazują reakcje krzyżowe z mlekiem krowim. Profilaktyka alergii Profilaktyka alergii dotyczy niemowląt z grup ryzyka. Podstawowe znaczenie ma karmienie naturalne niemowląt przez 6 mies. Wprowadzenie pokarmów stałych może nastąpić po mies. życia, zaczynając od pokarmów o słabych właściwościach alergennych. W sytuacji konieczności karmienia sztucznego stosuje się hydrolizaty o znacznym stopniu hydroli- zy białka (Nutramigen, Bebilon Pepti 1 i 2, Bebilon Pepti MCT) i hydrolizaty o nieznacznym stopniu hydrolizy białka (Bebiko HA 1 i 2, Humana HA, NaN HA 1 i 2, Enfamil HA Digest). Skuteczność hydrolizatów o znacznym, jak i o nieznacznym stopniu hydrolizy białka została potwierdzona w wielu badaniach klinicznych. W profilaktyce alergii pokarmowej nie stosuje się preparatów sojowych, ponieważ są one alergenne, podobnie jak mieszanki zawierające mleko krowie. Pokarmy silnie alergizujące wprowadza się z opóźnieniem, jajko, rybę w 2. roku życia. Wystąpienie objawów alergii pokarmowej w czasie stosowania profilaktyki uzasadnia rozpoczęcie leczenia alergii. U niemowląt z grup ryzyka karmionych naturalnie można zastosować dietę eliminacyjną u matki. Najczęściej zalecana jest eliminacja mleka krowiego, jaj, orzechów, ryb, soi, czekolady. Trzeba pamiętać o tym, że dieta eliminacyjna u matki może być niedoborowa (wapń, białko). W miejsce eliminowanych produktów należy wprowadzać produkty zastępcze o podobnych wartościach odżywczych. W czasie ciąży nie ma potrzeby stosowania diety eliminacyjnej, poza ewentualną eliminacją orzeszków ziemnych z diety matki. Zastososowanie probiotyków może być pomocne w leczeniu i zapobieganiu alergii pokarmowej. Podstawową zasadą działania probiotyków jest przywrócenie homeostazy w przewodzie pokarmowym i zlikwidowanie dysbakteriozy. Probiotyki działają poprzez hamowanie rozwoju patogennych szczepów bakterii i wirusów, hamowanie adhezji bakteryjnej do nabłonka jelitowego, pobudzenie układu odpornościowego, produkcję substancji cytoprotekcyjnych, takich jak poliaminy. Mogą mieć również znaczenie detoksyka-

4 Profilaktyka i leczenie alergii pokarmowej u niemowl¹t i dzieci cyjne (dezaktywacja mutagenów, karcinogenów, biotransformacja leków), jak i odgrywać rolę w produkcji peptydów czynnościowych. Korzystne wspomagające działanie w alergii pokarmowej należy wiązać z działaniem przeciwbakteryjnym i przeciwzapalnym. Poprzez zmniejszenie stanu zapalnego i zmniejszenie przepuszczalności śluzówki jelitowej, i w związku z tym ograniczenie penetracji antygenów, zmniejsza się wtórna alergizacja. Istotne znaczenie odgrywa również stymulacja przez probiotyki syntezy wydzielniczych przeciwciał IgA, które biorą udział w eliminacji antygenów pokarmowych, jak również stymulacja układu odpornościowego komórkowego i wytwarzanie INF-gamma, hamującego działanie IL-4. W praktyce klinicznej stosowane są szczepy Lactobacillus GG. Podobne znaczenie mogą mieć prebiotyki, niepodlegające trawieniu składniki pokarmowe, które mają zdolność aktywacji do wzrostu wybranego korzystnego szczepu bakterii (bifidobakterie, Lactobacillus). Prebiotyki ulegają fermentacji w jelicie grubym, indukując zmianę składu mikroflory przewodu pokarmowego, a powstałe krótkołańcuchowe kwasy tłuszczowe dostarczają dodatkowo energii i działają troficznie na nabłonek jelitowy. Przykładem prebiotyków są oligosacharydy, głównie fruktooligosacharydy, które prowadzą do dominacji korzystnej mikroflory przewodu pokarmowego. W przyszłości prebiotyki również mogą okazać się pomocne w leczeniu i zapobieganiu alergii pokarmowej. Piœmiennictwo u autora 5

5 DNA z czerwiu pszczelego nowy krok w apiterapii DNA from bee larvae - a new step in apitherapy Zak³ócenie homeostazy oksydacyjnej hepatocytów... Mgr Magdalena Wyszyñska 1, Dr n. med. Agata Kaba³a-Dzik 1, Prof. dr hab. n. med. Ewa Szaflarska- Stojko 1, Dr n. med. Wojciech Marquardt 1, Dr n. med. Irena Wróblewska-Adamek 1 1 Katedra i Zak³ad Patologii; Wydzia³ z Oddzia³em Medycyny Laboratoryjnej; Œl¹ska Akademia Medyczna w Katowicach Kierownik: Prof. dr hab. n. med. Ewa Szaflarska-Stojko Streszczenie Powszechność występowania toksyn środowiskowych powoduje ciągły wzrost zachorowań na schorzenia wynikające z ich niekorzystnego, często toksycznego wpływu, co jest powodem poszukiwania nowych substancji leczniczych, które pozbawione działań ubocznych będą działać osłonowo na organizm. W ostatnich latach dużym zainteresowaniem objęto apiterapeutyki biopreparaty otrzymane z produktów zebranych, wydzielonych i przetworzonych przez pszczoły. Są to związki o udokumentowanym w badaniach doświadczalnych i klinicznych własciwościach przeciwbakteryjnych, regeneracyjnych, znieczulających oraz detoksykacyjnych. Najbardziej wrażliwy na działanie substancji toksycznych jest organizm ciężarnej matki i rozwijający się w jej łonie płód, który zależny jest od jej detoksykacyjnych układów enzymatycznych. Zupełną nowością w apiterapii jest analiza właściwości materiału genetycznego larw pszczół i ocena działania osłonowego po narażeniu na silne związki hepatotoksyczne i embriotoksyczne, w celu zapobiegania lub niwelowania ich toksycznego wpływu na organizm. S³owa kluczowe: embriotoksyczność, właściwości biotyczne, czerw pszczeli. Abstract Common occurrence of environmental toxins contributes to the increase in the incidence of ailments caused by their unfavourable, often toxic effect, which is the reason of searching for new, medicinal substances that would have no side effects and protect the organism. In recent years a considerable interest has been focused on apitherapeutics biopreparations obtained from the products collected, secreted and processed by bees. These are the compounds with antibacterial, regenerative, anaesthetic and detoxicating properties, well documented in experimental and clinical studies. The organism of a pregnant mother and developing foetus in her womb which is dependent on her detoxicating enzymatic systems, are the most susceptible to the action of toxic substances. An entirely new development in apitherapy is the analysis of genetic material properties of bees larvae and the evaluation of the protective action after exposure to strong hepatotoxic and embryotoxic compounds, in order to prevent or level out their toxic effects upon the organism. Key words: embryotoxicity, biotic properties, bee larvae. Od wielu lat narasta zainteresowanie farmakoterapią opartą o naturalne surowce biogenne, wykazujące wszelkiego rodzaju działanie biologiczne, w tym farmakologiczne. Apiterapeutyki to środki lecznicze, których substancją czynną jest standaryzowany ekstrakt, o oznaczonym farmakodynamizmie i farmakokinetyzmie, otrzymany z produktów zebranych, przetworzonych i wydzielonych przez pszczoły [1]. Apiterapeutyki mają udokumentowane działanie antybakteryjne, regeneracyjne, znieczulające oraz detoksykacyjne. Wykazują także zdolność stymulowania 6 układu immunologicznego i całego metabolizmu. Oprócz wartości odżywczych wykazują działanie biotyczne w stosunku do organizmu człowieka. Podane właściwości wynikają ze składu chemicznego tych związków (flawonoidy, białka, aminokwasy, witaminy wszystkich grup, węglowodany, deoksyrybonukleotydy, enzymy roślinne, fitosterole, mikro i makroelementy, czynniki wzrostu i wiele innych). Do apiterapeutyków zaliczamy produkty zebrane i częściowo przetworzone przez pszczoły (miód, pierzga, propolis, obnóża pszczele) oraz produkty wydzie-

6 lone przez pszczoły (mleczko pszczele, jad pszczeli, wosk pszczeli). Produkty te są w ostatnich latach szczegółowo analizowane pod względem składu chemicznego oraz możliwości stosowania w profilaktyce i leczeniu wielu schorzeń. Po standaryzacji chemicznej aktywnych biotycznie frakcji, jako leki wykazują działanie terapeutyczne udokumentowane wieloma badaniami doświadczalnymi i klinicznymi [2,3]. Popularność apiterapeutyków wynika z ich wszechstronnego działania farmakologicznego. Zwiększają poziom ATP poprawiając bilans energetyczny tkanek, podnoszą odporność organizmu i pomagają przywróceniu zaburzonej homeostazy, biorą udział w przemianie białkowej, uczestniczą w syntezie kwasów nukleinowych oraz odgrywają istotną rolę w pobudzaniu i hamowaniu szeregu szlaków i reakcji enzymatycznych. Są szeroko stosowane w ginekologii, dermatologii, chirurgii, ortopedii, laryngologii i gastroenterologii [4,5,6]. Jak donosi piśmiennictwo ostatnich lat produkty pszczele mają silny wpływ na metabolizm tłuszczów i dehydrogenację kwasów tłuszczowych wykazując silne działanie przeciwmiażdżycowe [7]. Znaczącym w dobie dużej zachorowalności na choroby nowotworowe są udowodnione właściwości antymutagenne, przeciwnowotworowe i immunomodulujące [8,9]. W dobie powszechnej industrializacji znacząco wzrosło spożycie żywności przetwarzanej przemysłowo, co znacznie zuboża ją w podstawowe składniki pokarmowe. Produkty pszczele stanowią doskonałe źródło uzupełniania niedoborów, dodatkowo dzięki obecności tokoferoli pełnią funkcję przeciwutleniacza. W ostatniej dekadzie poznano wiele nowych apiterapeutyków, odkryto nowe mechanizmy farmakokinetyzmu i farmakodynamizmu tych związków. Ich wszechstronny, korzystny wpływ wynika z faktu, że zawierają w swym składzie wszystko to, co jest niezbędne do utrzymania równowagi organizmu, gwarantującej wysoką sprawność psychomotoryczną i immunologiczną. Cząsteczka apiterapeutyku łatwo tworzy aktywny kompleks z farmakoreceptorem i wykazuje działanie antypatogenne i terapeutyczne [10]. Powszechność występowania toksyn środowiskowych powoduje ciągły wzrost zachorowań na schorzenia wynikające z ich niekorzystnego wpływu na organizm. Najbardziej wrażliwy na działanie substancji toksycznych jest organizm ciężarnej matki i rozwijający się w jej łonie płód. Materiał genetyczny zarodka i płodu na skutek działania różnego rodzaju ksenobiotyków może ulec uszkodzeniu pod postacią różnorodnych mutacji, czego następstwem jest wystąpienie aberracji chromosomalnych i wad rozwojowych. DNA z czerwiu pszczelego nowy krok w apiterapii Rozwijający się płód, zależny jest od detoksykacyjnych układów enzymatycznych matki, przez co jest najbardziej wrażliwy na działanie toksyn, stąd tak duża potrzeba poszukiwania substancji, które pozbawione działań ubocznych, podane matce w okresie ciąży wykażą działanie osłonowe po narażeniu na silne związki hepato i embriotoksyczne, będą zapobiegać uszkodzeniom płodu lub niwelować powstałe anomalie rozwojowe. W związku z intensywnym rozwojem technik biologii molekularnej, możliwości izolacji DNA i zastosowania go w genoterapii najnowszym trendem badań w apiterapii jest poznanie właściwości ekstraktu materiału genetycznego czerwiu pszczelego DNA młodych postaci pszczół i trutni. Materiał genetyczny larw pszczół jest wygodnym materiałem do badań. Został zsekwencjonowany i wykazano zmienną ekspresję poszczególnych genów, warunkującą poszczególne stadia rozwojowe pszczół (jajo, larwa, przedpoczwarka, poczwarka), a także zróżnicowanie osobnicze robotnica królowa matka [11]. Podawanie ekstraktów czerwiu z innymi lekami nie powoduje antagonizmów chemicznych i czynnościowych, dzięki zawartości fosfolipidów regulują selekcję przenikania substancji przez błony komórkowe i zachowanie równowagi jonowej. Zastosowanie DNA z czerwiu pszczelego spełnia funkcję osłonową w stosunku do płodu, zmniejszając ich toksyczny wpływ. W badaniu doświadczalnym na zwierzętach po narażeniu na związki embriotoksyczne obserwuje się wyraźne obniżenie parametrów urodzeniowych płodów, liczne wady rozwojowe pod postacią rozszczepienia podniebienia twardego i niedorozwoju układu kostnego kończyn, co świadczy o uszkodzeniu płodów w okresie organogenezy. W efekcie jednoczesnego zastosowania biopreparatu czerwiu pszczelego oraz substancji embriotoksyznych patologicznych zmian nie stwierdza się w ogóle, lub są one mniej zaznaczone [12]. Wstępne badania donoszą o działaniu osłonowym ekstraktów DNA z czerwiu pszczelego na wątrobę. W przypadku narażenia na silne hepatotoksyny, badany ekstrakt DNA z czerwiu pszczelego nie niweluje zupełnie zmian morfologicznych w obrębie wątroby pod postacią ognisk komórek limfoidalnych, martwicy hepatocytów i zwyrodnienia tłuszczowego, jednak powoduje wyraźne osłabienie uszkadzającego działania toksyny oraz pobudzenie procesów regeneracyjnych tego narządu. Narażenie na różnego rodzaju ksenobiotyki w okresie życia płodowego może powodować zmiany na różnym poziomie, w tym molekularnym. Nowym tren- 7

7 DNA z czerwiu pszczelego nowy krok w apiterapii dem w apiterapii jest poznanie właściwości DNA z czerwiu pszczelego, mechanizmu jego działania i możliwości zastosowania w celu ochrony zarodka lub płodu przed uszkodzeniem. Jaka droga podawania będzie najbardziej skuteczna? Czy możliwe będzie stosowanie ekstraktów DNA dorosłych pszczół, jeżeli różnią się one jedynie stopniem metylacji zasad? Czy inne frakcje czerwiu pszczelego mogą również być stosowane jako surowce farmakopealne? Powyższe pytania z pewnością nie pozostaną długo bez odpowiedzi w dobie tak bogatego rozwoju technik analitycznych, tak dużej popularności leków pochodzenia naturalnego i dużej potrzeby takich badań, wynikającej z powszechnego narażenia na toksyny środowiskowe. PIŒMIENNICTWO: 1. Stojko A.: Czerw pszczeli surowcem farmakopealnym. XLII Naukowa Konferencja Pszczelarska, Puławy 2005, Stojko J., Góras-Hetmańczyk L., Rzepecka-Stojko A., Siwiec A.: Osłonowe działanie apiterapeutyków w stosunku do płodu narażonego na działanie związków embriotoksycznych. Konferencja Naukowa. Apiterapia-jej stan obecny i nadzieje na przyszłość. Katowice 2002, Jaśko F.: Pszczoły leczą. Agencja Wydawniczo-Usługowa Emilia. Kraków 1997, Kędzia B.: Próby zastosowania etanolowego ekstraktu z propolisu (EPP) w schorzeniach proktologicznych, ginekologicznych i położniczych. Nowiny Lekarskie 2001, 70, 2, Kędzia B.: Miód w leczeniu ran. Część I. Właściwości biologiczne i lecznicze. Nowiny Lekarskie 2000, 69, 10, Scazzocchio F., D Auria F.D., Alessandrini D., Pantanella F.: Multifactorial aspects of antimicrobial activity of propolis. Microbiol Res 2006, 1, Shinohara R., Ohta Y. i wsp: Evaluation of antilipid action of propolis etanol extract. Phytother Res 2002, 16, Bariliak I.R., Berdyshev G.D., Dugan A.M.: The antimutagenic action of apiculture products. Tsitol Genet 1996, 30(6), Orsolic N., Knezevic A.H., Sver L., Terzic S., Basic I.: Immunomodulatory and antimetastatic action of propolis and related polyphenolic compounds. J Ethnopharmacol 2004, 94(2-3), Lin S.C., Chung C.Y., I wsp: The influence of propolis ethanol extract on liver microsomal enzymes and glutathione after chronic alcohol administration. Am J Chin Med 1999, 27, Nunes F., Valente V., Sousa J.F. i wsp: The use of Open Reading frame ESTs (ORESTES) for analysis of the hone bee transcriptone. BMC Genomics 2004, Marqauardt W.: Obserwacje doświadczalne nad osłonowym działaniem DNA z czerwiu pszczelego w stosunku do płodu narażonego na związki embriotoksyczne. Rozprawa doktorska. Śląska Akademia Medyczna

8 Leczenie siarczanem glukozaminy choroby zwyrodnieniowej stawów podstawowe informacje dla farmaceuty Hormonalna terapia zastêpcza (HTZ) ze szczególnym uwzglêdnieniem estradiolu podawanego przezskórnie Dr n. med. Przemys³aw Nowak Specjalista farmakolog Katedra i Zak³ad Farmakologii Œl¹skiej Akademii Medycznej w Zabrzu Wstêp Lata zostały ogłoszone przez Światową Organizację Zdrowia (WHO World Health Organization) i Organizację Narodów Zjednoczonych (ONZ ang. United Nations) Dekadą kości i stawów. To spektakularne docenienie znaczenia chorób stawów nakazuje zwrócenie specjalnej uwagi na tę grupę schorzeń. Ostatnie lata przyniosły znaczny postęp w poznaniu natury choroby zwyrodnieniowej stawów (ChZS), określanej przez już przez wielu ekspertów jako kopciuszek w reumatologii. Choroba zwyrodnieniowa stawów jest najczęstszą postacią zaburzeń czynności stawów, rozpoczyna się czasami już w 2 i 3 dekadzie życia. Powyżej 60-go roku życia występuje u około 60% osób, będąc najczęstszą przyczyną bólu stawów. Należy jednak podkreślić, że zwyrodnienie stawów nie jest konsekwencją starzenia jest to proces chorobowy nie występujący w warunkach prawidłowych. Definicja Pomimo powszechnej znajomości określenia choroby zwyrodnieniowej stawów (ChZS) schorzenie to dotychczas nie doczekało się w pełni akceptowanej definicji. Pod pojęciem tym rozumiemy zespół chorobowych zmian struktury i funkcji elementów tworzących staw (chrząstki stawowej, warstwy podchrzęstnej kości, płynu stawowego, torebki stawowej, więzadeł i mięśni). Zmiany te polegają na uszkodzeniu chrząstki stawowej, sklerotyzacji (stwardnieniu) kości w warstwie podchrzęstnej, tworzeniu wyrośli kostnych i torbieli podchrzęstnych oraz zaburzeniu funkcji błony maziowej (wewnętrznej warstwy torebki stawowej). Czynniki ryzyka oraz patogeneza ChZS Do czynników ryzyk yzyka ChZS należą przede wszystkim: wiek (powyżej 55 roku życia); płeć (żeńska); rasa czarna; czynniki genetyczne (defekt genu kodującego kolagen typu II); nadwaga; wady postawy, koślawość, szpotawość kolan; wrodzona dysplazja stawu biodrowego; złuszczanie nasady kości udowej; jałowa martwica kości; choroba Pageta; hemofilia; choroba Gauchera; hemochromatoza; krystalopatie (dna, pseudodna, ochronoza); akromegalia; zespół Sticklera (dziedziczna artrooftalmopatia); zespół Ehlers-Danlosa; artropatie neurogenne (syringomielia, kiła, cukrzyca, trąd); nikotynizm; osłabienie mięśni, mała aktywność fizyczna; urazy, mikrourazy; złamania i nieprawidłowe nastawienie kości; uszkodzenia więzadeł i torebek stawowych; wycięcie lub uszkodzenie łąkotki; zakażenie stawu; podnoszenie nadmiernych ciężarów (ciężka praca fizyczna); sporty wyczynowe; sporty rekreacyjne u kobiet w wieku przedmenopauzalnym; nawykowe, zwyczajowe kucanie. Uszkodzenie chrząstki stawowej jest zjawiskiem pierwotnym w patogenezie choroby zwyrodnienio- wej stawów. Prowadzi to do zaburzeń czynności chondrocytów, komórek o kluczowym znaczeniu dla integralności chrząstki. Zmiana fenotypu chondrocyta zaburza równowagę procesów anabolicznych i katabo- 9

9 Leczenie siarczanem glukozaminy choroby zwyrodnieniowej stawów licznych, co z kolei jest przyczyną zmiany struktury, składu chemicznego i właściwości substancji podstawowej chrząstki. Wzmożony katabolizm tkanek sprzyja zwiększonej ekspresji antygenów wewnątrzkomórkowych, niedostępnych uprzednio dla komórek układu immunologicznego. Otyłość powoduje przeciążenie stawów kończyn dolnych i przyspiesza rozwój zmian zwyrodnieniowych stawów kolanowych. Osłabienie siły mięśniowej i zaburzenia kontroli ruchowej stanowią dodatkowe czynniki ryzyka. Przeciążenie i urazy związane z wykonywanym zawodem lub aktywnością sportową mogą być przyczyną uszkodzenia chrząstki stawowej i rozwoju zmian zwyrodnieniowych. Zmiany w chrząstce związane z procesem starzenia mogą odgrywać znaczną rolę w rozwoju zmian zwyrodnieniowych i dotyczą wszystkich struktur stawu. Wrodzone anomalie układu ruchu o nieznanym podłożu (np. wrodzona dysplazja panewki stawu biodrowego, wrodzona szpotawość lub koślawość stawów) często prowadzą do rozwoju choroby zwyrodnieniowej. Choroba zwyrodnieniowa może rozwijać się w wyniku wrodzonych defektów struktury kolagenu, np. w zespole Ehlersa- Danlosa, a także w wyniku uwarunkowanych genetycznie defektów metabolicznych. Zmian stwierdzanych lokalnie w obrębie stawów objętych procesem chorobowym nie można jednak rozpatrywać w oderwaniu od układu immunologicznego całego ustroju. Należy podkreślić, że jest to układ immunologiczny, w którym również zachodzą zmiany związane z procesem starzenia się ustroju. Wraz z wiekiem zmieniają się proporcje subpopulacji limfocytów krążących we krwi obwodowej. Obniża się liczba limfocytów CD4+ (pomocniczych), a narasta liczba CD8+ (supresorowych/cytotoksycznych). Obniża się także liczba i aktywność limfocytów B. W hodowlach komórek jednojądrowych krwi obwodowej stwierdzono obniżenie produkcji IL-2 i wynikającą z tego obniżoną zdolność tych komórek do proliferacji, a także zmniejszoną ekspresję cząsteczki CD28, warunkującą aktywację limfocytów T podczas prezentacji antygenu. W wyniku tych przemian odpowiedź układu immunologicznego osób, u których rozwija się choroba zwyrodnieniowa, może być osłabiona. Podkreślić też trzeba, że w chorobie zwyrodnieniowej stawów proces immunologiczno-zapalny toczy się w szczególnym rodzaju tkanki, bowiem chrząstka pobawiona jest naczyń krwionośnych i naczyń limfatycznych, a także receptorów nerwowych. Nie ma zatem możliwości przekrwienia w ognisku zapalnym (rubor), a w konsekwencji wzmożonego ucieplenia (calor) i obrzęku (tumor). Nie ma też swobodnego 10 dostępu limfocytów do ogniska i możliwości nasilenia i uogólnienia odpowiedzi poprzez naczynia limfatyczne i węzły chłonne, jak ma to miejsce w przypadku procesu toczącego się głównie w błonie maziowej stawów u chorych na reumatoidalne zapalenie stawów. Nieobecne są zatem kliniczne i laboratoryjne objawy uogólnionej choroby zapalnej. Niemniej, wszystkie opisane powyżej zmiany rozpatrywane na poziomie biologii molekularnej są zmianami charakterystycznymi dla reakcji zapalnej z konsekwencją w postaci postępującego zniszczenia tkanki. Objawy choroby Początek choroby jest dyskretny, pierwszymi objawami mogą być osłabienie kończyny i uczucie zmęczenia. Czasami dolegliwości występują dopiero przy znacznym zaawansowaniu choroby. Ból będący często najwcześniejszym objawem, zwykle nasila się podczas ćwiczeń i wysiłku. W miarę postępu zmniejsza się ruchomość stawów, pojawiają się przykurcze. Stawy stają się bolesne przy dotyku, a w czasie ruchu zauważalne jest trzeszczenie lub tarcie. W miarę upływu czasu choroba zazwyczaj postępuje, pojawiają się bóle również w spoczynku (bóle nocne), sprawność chorego ulega coraz to większemu upośledzeniu. Jest ono wywołane rozrostem chrząstki, kości, więzadeł, ścięgien i torebek oraz przewlekłym stanem zapalnym błony maziowej. Profilaktyka Procesu zwyrodnieniowego nie da się zatrzymać, można jedynie zmniejszyć szybkość niszczenia stawu. Dlatego najważniejszym postępowaniem jest zapo- bieganie rozwojowi choroby. Należy przywrócić prawidłowe stosunki anatomiczne i czynnościowe w stawie (korekcja szpotawości i koślawości) oraz leczyć wewnątrzstawowe nieprawidłowości (naprawa zerwanych łąkotek, usuniecie ciał wolnych, rekonstrukcja uszkodzonych więzadeł). Szczególnie ważne jest utrzymanie prawidłowej masy ciała tzn. do wartości 25 kg/m2 wg wskaźnika masy ciała (BMI Body Mass Index). Istotne jest osiągnięcie i utrzymanie, jak najwyższego poziomu sprawności fizycznej. Ćwiczenia podtrzymują dobry stan chrząstki i zakres ruchów oraz rozwijają ścięgna i mięśnie, które absorbują urazy. Zalecana jest jazda na rowerze zwykłym lub stacjonarnym, pływanie oraz ćwiczenia rozciągające i ćwiczenia postawy. Należy zachować właściwe proporcje między odpoczynkiem (4-5 godzin dziennie) a ćwiczeniami i wysiłkiem. Szczególną uwagę powinno się zwracać na czyn-

10 Leczenie siarczanem glukozaminy choroby zwyrodnieniowej stawów ności dnia codziennego. Zaleca się noszenie obuwia na elastycznej podeszwie i pokonywanie dalszych odległości z odciążaniem chorej kończyny przy pomocy parasola lub laski. Powinno unikać się miękkich krzeseł oraz podpórek i poduszek pod kolana, siedzieć na prostych krzesłach bez pochylenia oraz spać na równym i twardym podłożu. Wskazane jest kontynuowanie pracy zawodowej (wyjąwszy przypadki, w których niekorzystne warunki pracy są przyczyną choroby), aktywności fizycznej i intelektualnej. Leczenie Celem leczenia ma być przede wszystkim usunięcie dolegliwości pacjenta, a co za tym poprawę jakości życia (ból i ograniczenie ruchów w stawach). Środkiem do osiągnięcia tego celu są rozmowy z pacjentem o przyczynach jego dolegliwości, niezbędnym trybie życia i metodach zapobiegania rozwojowi choroby (eduk edukacja chorego, opieka a farmaceutyczna) oraz zlecenie niefarmakologicznego, a także farmakologicznego leczenia. Do celów dydaktycznych, a także wyliczeń kosztów planowanego leczenia proponowane są standardy leczenia. Stanowią one niewątpliwie konstrukcję, na której ma się opierać terapia. Najbardziej istotne z nich zawarto w tabeli. Tabela. Standardy leczenia choroby zwyrodnieniowej stawów. Standardy leczenia CHZ: ciężar ciała, wiek, stopień zaawansowania choroby (okres choroby) i aktywności zapalnej, współistniejące choroby wewnętrzne, a w szczególności przewlekłe choroby krążenia i oddychania (np. nie można osobie z niewydolnością wieńcową zlecić intensywnej kinezyterapii, ani osobie z rozrusznikiem serca elektroterapii), oraz endokrynologiczne, umotywowanie do aktywności ruchowej, warunki bytowe (stan zamożności). Warto zauważyć, że większość standardów dotyczy leczenia choroby zwyrodnieniowej stawu kolanowego i biodrowego, inne lokalizacje zwykle nie są wymieniane. Jest to związane z odpowiednio opracowanymi i powszechnie uznanymi metodami oceny choroby zwyrodnieniowej biodra i kolana oraz zalece- 12 niami dotyczącymi sposobu prowadzenia badań klinicznych. Ocena leczenia ChZS o innym umiejscowieniu (np. ręce) wymaga standaryzacji. Najważniejszą składową leczenia zachowawcze- go jest postępowanie niefarmakologiczne. Obejmuje ono m. in: fizykoterapię i balneoterapię, terapię zajęciową, kinezyterapię połączoną z wyuczeniem chorego ćwiczeń wzmacniających mięśnie okołostawowe, przepisywanie stosownego do potrzeb zaopatrzenia ortopedycznego, a wreszcie nauczenie chorego zasad chronienia zajętego chorobą stawu. Farmakoterapia stanowi uzupełnienie leczenia niefarmakologicznego, a jej intensywność winna zależeć od fazy choroby i stopnia nasilenia objawów. Stosowane w ChZS leki dzieli się zazwyczaj na objawowe, modyfikujące przebieg choroby oraz substancje eksperymentalne i o nieznanym mechanizmie działania. Rola siarczanu glukozaminy w terapii ChZS W leczeniu ChZS stosowanych jest kilka preparatów, których działanie jest nakierowane na wzmaganie odnowy chrząstki stawowej lub nawet bezpośredni wpływ na mediatory zapalenia, odpowiadające za jej niszczenie. Można tu zaliczyć siarczan glukozaminy i siarczan chondroityny, mieszaninę wyciągów z owoców soi i awokado oraz chrząstkę rekina. W Polsce najbardziej popularnym lekiem tej grupy jest siarczan glukozaminy ozaminy. Jest on syntetyczną solą glukozaminy naturalnego aminocukru, będącego składnikiem glikozaminoglikanów substancji podstawowej chrząstki stawowej i płynu stawowego. W badaniach na zwierzętach siarczan glukozaminy zmniejszał strukturalne uszkodzenie chrząstki, a w kilku niewielkich próbach klinicznych korzystnie wpływał na objawy choroby zwyrodnieniowej stawów. Badania nad zastosowaniem siarczanu glukozaminy w chorobie zwyrodnieniowej stawów zapoczątkowano w Belgii. Przeprowadzono badanie z randomizacją, metodą podwójnie ślepej próby z użyciem placebo wykazało, że siarczan glukozaminy w dawce 1,5 g/d znamiennie zmniejszył objawy choroby zwyrodnieniowej stawu kolanowego i zahamował zmniejszenie szerokości szpary stawowej. Do badania kwalifikowano osoby w wieku >50 lat z pierwotną chorobą zwyrodnieniową stawu kolanowego (przyśrodkowej części stawu udowo-piszczelowego). Kryteria wykluczające stanowiły: obecna lub przebyta choroba układu ruchu mogąca być przyczyną wtórnych zmian zwyrodnieniowych stawu, nasilone zapalenie stawu, zmiany pourazowe kolana, wskaźnik masy ciała >30 kg/m 2, znaczne nieprawidłowości morfologii krwi, zaburzenia czynności nerek lub

11 Leczenie siarczanem glukozaminy choroby zwyrodnieniowej stawów wątroby, zaburzenia metaboliczne, kortykoterapia ogólna lub dostawowa w ciągu ostatnich 3 miesięcy. Chorych losowo przydzielano losowo do grup, w których otrzymywali doustnie raz dziennie przez 3 lata odpowiednio: siarczan glukozaminy w dawce 1500 mg lub placebo. Chorzy mogli doraźnie, w razie bólu, przyjmować doustnie następujące leki: paracetamol, diklofenak, piroksykam lub proglumetacynę. Do badania zakwalifikowano 212 chorych, po 106 do obu grup. Obie grupy nie różniły się znamiennie pod względem cech demograficznych (śr. wiek: 66 lat; kobiety stanowiły 77%) i klinicznych (śr. wskaźnik masy ciała: 27,4 kg/m2; czas trwania choroby: 7,8 roku; całkowita i najmniejsza szerokość szpary stawowej i nasilenie objawów). Badania nie ukończyło 33% chorych z grupy placebo i 36% z grupy leczonej glukozaminą; w tym nieznane były losy odpowiednio 11% i 13% chorych. Odsetek pacjentów, którzy w trakcie badania przyjęli >=70% leku (lub placebo), wyniósł Po 3 latach leczenia nie zaobserwowano znamiennej zmiany średniej szerokości szpary stawowej w grupie leczonej glukozaminą (-0,06 mm [95% CI: od - 0,22 do 0,09]), natomiast w grupie placebo szerokość ta znamiennie się zmniejszyła (-0,31 mm [95% CI: od -0,48 do -0,13]). Różnica między grupami była istotna statystycznie (0,24 mm [95% CI: 0,01-0,48]). Podobnie korzystny wpływ glukozaminy wykazano, porównując najmniejszą szerokość szpary stawowej (różnica między grupami: 0,33 mm [95% CI: 0,12-0,54]). W porównaniu z grupą placebo chorzy otrzymujący glukozaminę znamiennie lepiej oceniali wpływ leczenia na objawy choroby. Średnia zmiana nasilenia objawów w skali WOMAC wynosiła 9,8% (95% CI: od -6,2 do 25,8) w grupie kontrolnej (pogorszenie) i 11,7% (95% CI: od -20,3 do -3,2) wśród leczonych glukozaminą (poprawa); różnica między grupami była istotna statystycznie (21,6% [95% CI: 3,5-39,6]). Obserwowano znamienne zmniejszenie natężenia bólu i poprawę czynności stawu, ale nie sztywności. Nie było różnicy między grupami pod względem zapotrzebowania na leki przeciwbólowe. Objawy niepożądane występowały równie często w obu grupach. Blisko połowę tych objawów stanowiły ból brzucha i biegunka. Kolejne badania przeprowadzono w Pradze. Celem badania było sprawdzenie, czy rzeczywiście stosowanie siarczanu glukozaminy może wpłynąć na zahamowanie choroby zwyrodnieniowej stawów kolanowych. Badania przeprowadzono na losowo wybranych 202 chorych, obojga płci powyżej 45 roku życia, w podwójnie ślepej próbie. Przez trzy lata 101 chorych otrzymywało raz dziennie 1500 mg siarczanu glukozaminy, pozostali placebo. Co roku uczestnicy badań byli kontrolowani zawsze w takich samych warunkach - za pomocą procedury radiologicznej. Po trzech latach okazało się, że w grupie pacjentów, którzy stosowali siarczan glukozaminy postęp choroby został w sposób znaczący zahamowany w porównaniu do grupy kontrolnej otrzymującej placebo. Pacjenci, którzy stosowali siarczan glukozaminy odnotowali znacznie lepsze efekty, jeśli chodzi o redukcję bólu i poprawę funkcjonalności stawów. Tym samym potwierdziły się wyniki zakończonych rok wcześniej w Belgii. Analiza 15 badań, opublikowanych w latach , z randomizacją, przeprowadzonych metodą podwójnie ślepej próby, w których okres obserwacji wynosił >=4 tygodnie wykazała skuteczny wpływu siarczanu glukozaminy i siarczanu chondroityny w postaci preparatów doustnych w chorobie zwyrodnieniowej stawu kolanowego. Powodowały one zmniejszenie natężenia bólu, a stosowanie siarczanu glukozaminy wiązało się ponadto z wolniejszym zwężeniem się szpary stawowej, w porównaniu z grupą kontrolną. Chorych przydzielano losowo do 2 grup, w których otrzymywali doustnie odpowiednio siarczan glukozaminy ( mg/d przez 4 tygodnie do 3 lat) albo siarczan chondroityny ( mg/d przez 3-12 miesięcy) lub placebo. Wszyscy chorzy mogli jednocześnie przyjmować leki przeciwbólowe. Analizą objęto badania, w których wzięło udział 1775 chorych 1020 w badaniach z zastosowaniem siarczanu glukozaminy i 755 w badaniach z zastosowaniem siarczanu chondroityny. Średni wiek chorych wynosił 62 lata, a wskaźnik masy ciała 27,6 kg/m 2. W większości badań uczestniczyły wyłącznie osoby z chorobą zwyrodnieniową stawu kolanowego, a w dwóch (n = 138) również osoby z chorobą zwyrodnieniową stawu biodrowego. Wiarygodność badań z zastosowaniem siarczanu glukozaminy była większa w porównaniu z badaniami, w których stosowano siarczan chondroityny. U chorych na chorobę zwyrodnieniową stawu kolanowego otrzymujących siarczan glukozaminy, w porównaniu z grupą placebo, stwierdzono: mniejsze zwężenie szpary stawowej, zmniejszenie nasilenia objawów w skali WO- MAC, zmniejszenie nasilenia objawów w skali Lequesne a, zmniejszenie natężenia bólu w analogowej skali wzrokowej, poprawę czynności stawów w analogowej skali 13

12 Leczenie siarczanem glukozaminy choroby zwyrodnieniowej stawów 14 wzrokowej, większe prawdopodobieństwo dobrej lub bardzo dobrej odpowiedzi na leczenie. Przedstawione powyżej wyniki badań klinicznych dotyczących roli siarczanu glukozaminy w leczeniu ChZS przemawiają za skutecznością tego związku. Wydaje się celowe stosowania tej substancji, choć konieczne są dalsze badania patogenezy zmian zwyrodnieniowych w stawach i poszukiwanie metod zabezpieczania struktury chrząstki, jak i możliwości jej odbudowy. Zakoñczenie Dotychczas leczenie farmakologiczne choroby zwyrodnieniowej stawów polegało przede wszystkim na zwalczaniu objawów. Chorym podawano środki przeciwbólowe albo niesteroidowe leki przeciwzapalne. Zmniejszały one objawy, ale nie powodowały jakichkolwiek modyfikacji strukturalnych. Na dodatek dawały wiele objawów niepożądanych. Siarczan glukozaminy jest związkiem, który nie tylko może zmniejszać objawy, ale również zapobiec zmianom strukturalnym stawu, opóźniając w ten sposób rozwój choroby. Należy jednak podkreślić, że leczenie choroby zwyrodnieniowej stawów powinno być kompleksowe i oparte na długoterminowym podejściu. Każdy pacjent musi być traktowany indywidualnie i dla każdego musi być określone długofalowe postępowanie, nie tylko farmakologiczne, ale również oparte na fizjoterapii, pewnym reżimie, który chory musi stosować w życiu codziennym. PIŒMIENNICTWO: 1. Altman D.R. i wsp.: Recommendations for the medical management of osteoarthritis of the hip and knee. American College of Rheumatology Subcommittee on osteoartritis guidelines. Arthritis. Rheum. 2000, 43, 9: Altman D.R., IAP Study Group: Ibuprofen, acetaminofen and placebo in osteoarthritis of the knee: a six-day doubleblind study. Arthritis. Rheum. 1999, 42, Suppl. 9: S Altman R, Mareussen K. Effect of a ginger extract on knee pain in patients with osteoarthritis. Arthr Rheumat 2001; 44: Altman R.D. i wsp.: Recommendations for the medical management of Osteoarthritis ofthe hip and knee Update. Arthritis. Rheum. 2000, 43: American College of Rheumatology Subcommittee on Osteoarthritis Guidelines: Recommendations for the medical management of osteoarthritis of the hip and knee. Arthr Rheumat 2000; 43: American Pain Society: Guideline For the Management of Pain in Osteoarthritis, Rheumatoid Arthritis and Juvenile Chronic Arthritis, Baltimore. 2002, Annefeld M.: Preclinical testing of the structure - modifying potential of glucosamine sulfate in osteoarthritis. Rheum. Eur., 1997; 26 (supl. 2): 70 (streszcz.) 8. Badurski J. i wsp.: Cele i możliwości farmakoterapii choroby zwyrodnieniowej stawów. Informator Leki Współczesnej Terapii w Polsce 2000, 2: Badurski J.: Choroba zwyrodnieniowa stawów aktualizacja ocen klinicznych. Nowa Medycyna 1996, 23: Bensen W.G. i wsp..: Treatment of osteoarthritis with celecoxib, a cyclooxygenaze 2-inhibitor: a randomized controlled trial. Mayo Clin.Proc.1999, 74: Blotman F, Maheu E, Wulwik A, et al. Efficacy and safety of avocado/soybean unsafonifiables in the treatment of symptomatic osteoarthritis of the knee and hip. A prospective, multicenter, three-month, randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Rev Rhumat 1997; 64: Bolten W.W.: Scientific rationale for specific inhibition of COX 2. J. Rheumat. 1998, 51: Cannon G.W. i wsp.: Rofecoxib, a specific inhibitor of cyclooxygenase 2, with clinical efficacy comparable with that of diclofenac sodium: results of a one-year, randomized, clinical trial in patients with osteoarthritis of the knee and hip. Arthritis. Rheum. 2000, 43, Choquette D. i wsp.: Medical management of Osteoarthritis. w: Osteoarthritis. Clinical and Experimental Aspects. Springer 1999: Clemett D, Goa K. Celecoxib: a reviewof its use in osteoarthritis, rheuma-toid arthritis, and acute pain. Drugs 2000; 59: Crofford L.J. i wsp.: Basic biology and clinical application of cyclooxygenaze -2. Arthritis. Rheum. 2000, 43: Day R, Morrison B, Luza A, et al. A randomized trial of the efficacy and tolerability of the COX-2 inhibitor rofecoxib vs ibuprofen in patients with osteoarthritis. Arch Intern Med 2000; 160: Dougados M, Devogelaer J, Annefeld M, et al. Recommendations for the registration of drugs used in the treatment of osteoarthritis. Ann Rheum Dis 1996; 55: Dreiser R.L.: A large randomised, placebo, controlled, double-blind study of glucosamine sulfate vs piroxicam and vs their association on the kinetics of the symptomatic effect in knee osteoarthritis. Rheum. Eur., 1997; 26 (supl. 2): 70 (streszcz.) 20. Felson D.T. et al.: Weight loss reduces the risk for symptomatic osteoarthritis in women: the Framingham study. Ann. Intern. Med. 1992, 116: Fliciński J. i wsp.: Choroba zwyrodnieniowa stawów kolanowych i biodrowych występowanie i czynniki ryzyka. Nowa Medycyna 1998, 5: Frondoza C. Doniesienie na konferencji naukowo-szkoleniowej Reumatologiczne Dni Lubelskie. Baranów Sandomierski, Gaffney K, Ledingham J, Perry J. Intra-articular triamcinolone hexacetonide in knee osteoarthritis: factors influencing

13 Leczenie siarczanem glukozaminy choroby zwyrodnieniowej stawów the clinical response. Ann Rheum Dis 1995; 54: Gburek Z. Choroba zwyrodnieniowa stawów. W: Reumatologia. Red. S. Mackiewicz, I. Zimmermann-Górska. Wyd. PZWL 1995; Griffin M, Piper J, Daugherty J, et al. Nonsteroidal antiinflammatory drug use and increased risk for peptic ulcer disease in elderly persons. Ann Intern Med 1991; 114: Henrotin Y, Labasse A, Jaspar J, et al. Effect ofthree avocado/soybean unsaponifiable mixtures on metaloproteinases, cytokines and prostaglandin E2 production by human articular chonrocytes. Clin Rheumatol 1998; 17: Hochberg M.C. i wsp.: Gudelines for medical management of osteoarthrits. Part I Osteoarthritis ofthe hip. Arthritis. Rheum. 1995, 38: Hochberg M.C. i wsp.: Gudelines for medical management ofosteoarthrits. Part II Osteoarthritis ofthe knee. Arthritis. Rheum. 1995, 38: Hyick E, Heiman H, Skates S, et al. Acetaminophen and other risk factors for excessive warfarin anticoagulation. JAMA 1998; 279: Jordan K.M i wsp.: EULAR recomendations: an evidence based medicine approach to knee osteoarthritis. Ann. Rheum. Dis. 2003,62, suppl1: OP Khayyal M, el-ghazaly M. The possible chondroprotective effect of the unsaponifable constituents of avocado and soya in vitro. Drugs Exp Clin Res 1998; 24: Knutson K, Lewold S, Lidgren L, et al. The Swedish knee arthroplasty register. A nationwide study of knees Acta Orthop Scand 1994; 65: Largo R, Alvarez-Saria M, Diez-Orte-go I, et al. Glucosamine nnhibits IL-1b induced NFkB activation in human osteoarthritic chondrocytes. Osteoarthr Cartil 2003; 11: Lequesne M, Mery C, Samson M, Gerard P. Indexes of severity for osteoarthritis of the hip and knee. Scand J Rheumatol 1987 (suppl.); 65: Lozada C.J., Altman R.D.: Management of osteoarthritis. w: Arthritis and Allied Conditions, red.w.j.koopman, Lippincot Williams and Wilkins, Philadelphia 2000: McAlindon T.F. i wsp.: Glucosamine and chondroityn for treatment of Osteoarthritis: a systemic quality assessment and meta-anałysis. JAMA 2000, 283: Miltner O, Schneider U, Siebert C, et al. Efficacy of intraarticular hyaluronic acid in patients with osteoarthritis a prospective clinical trial. Osteoarthr Cartil 2002; 10: O«Reilly S, Muir K, Doherty M, et al. Effectiveness of home exercise on pain and disability from osteoarthritis of the knee: a randomised controlled trial. Ann Rheum Dis 1999; 58: Pendleton A. et al.: EULAR recommendations for the management of knee osteoarthritis: report of a task force of the Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutic Trials (ESCISIT). Ann. Rheum. Dis. 2000, 59: Pujalte J, Lawore E, Ylescupides F. Double-blind clinical evaluation of oral glucosamine sulphate in the basic treatment of osteoarthrosis. Curr Med Res Opin 1980; 7: Qiu G.X., Gao S.N., Giacovelli G. i wsp.: Efficacy and safety of glucosamine sulfate versus ibuprofen in patients with knee osteoarthritis. Arzneimittelforschung, 1998; 48: Ravaud P, Moulinier L, Giraudeau B, et al. Effects of joint lavage and steroid injection in patients with osteoarthritis of the knee: results of a multicenter, randomized, controlled trial. Arthr Rheum 1999; 42: Rehman Q., Lane N.E.: Getting control of osteoarthritis pain.an update on treatment options. Postgrad. Med. 1999, 106: Rene J, Weinberger M, Mazzuca S, et al. Reduction of joint pain in patients with knee osteoarthritis who have received monthly telephone calls from lay personnel and whose medical treatment regimens have remained stable. Arthr Rheum 1992; 35: Rovati L.C.: Clinical development of glucosamine sulfate as selective drug in osteoarthritis. Rheum. Eur., 1997; 26 (supl. 2): 70 (streszcz.) 46. Singh G., Ramey D.R.: NSAID-induced gastrointestinal complications: the ARAMIS perspective J.Rheumatol. 1998, 25: Szczepański L.: Choroba zwyrodnieniowa stawów (osteoartoza). Reumatol. 2000, 38: Verbruggen G, Goemaere S, Veys EM. Chondroitin sulphate: S/DMOAD (structure/disease modifying anti-os-teoarthritis drug) in the treatment of finger joint OA. Osteoarthr Cartil 1998; 6 (suppl. A): Westacott C, Sharif M. Cytokines in osteoarthritis: mediators or markers of joint destruction? Semin Arthritis Rheum 1996; 25: Williams H, Ward J, Egger M, et al. Comparison of naproxen and acetaminophen in a two-year study of treatment of osteoarthrosis of the knee. Arthr Rheum 1993; 36: Wolfe F. i wsp.: Preference of nonsteroidal antiinflammatory drugs over acetaminofen by rheumatic disease patients, a survey of 1,799 patients with osteoarthritis, rheumatoid arthritis, and fibromyalgia. Arthritis. Rheum..2000, 9: Yeomans N, Tulassay Z, Juhasz L, et al. A comparison of omeprazole with ranitidine for ulcers associated with nonsteroidal antiinflammatory drugs. N Engl J Med 1998; 338:

14 KWAS FOLIOWY SK ADNIK AKTYWNY KOSMETYKÓW Kaszel klasyfikacja i leczenie Dr n. med. A. Gryglewski Redaktorzy medyczni: Dennis Lee, MD i William C. Shiel Jr., MD, FACP, FACR Zapalenia górnych dróg oddechowych są jednym z najczęstszych powodów wizyt pacjentów w aptece. Skłaniają do zastanowienia się, czy polecić odpowiedni preparat czy też zalecić poradę u lekarza? Jak uniknąć, groźnych dla życie i zdrowia pacjenta, powikłań? Którzy pacjenci wymagają pilnej konsultacji specjalistycznej? Czy za często spotykanymi objawami nie kryje się poważna choroba? Na odpowiedź farmaceuta ma zaledwie kilka minut. Zapalenia górnych dróg oddechowych są klasyfikowane w oparciu o anatomiczną lokalizację dominujących objawów: zapalenie nosogardła (rhinopharyngitis), zapalenie zatok przynosowych (sinusitis), zapalenie migadałków podniebiennych (tonsillitis), zapalenie gardła (pharyngitis), zapalenie ucha środkowego (otitis media). Człowiek wdycha (i wydycha) dziennie w zależności od aktywności fizycznej i warunków zewnętrznych 15 do 20 tysięcy litrów powietrza. Zadaniem górnych dróg oddechowych jest dostarczenie do płuc powietrza odpowiednio oczyszczonego (przefiltrowanego) z cząsteczek stałych, nawilżone i ogrzane. 16 Rys. Fazy odruchu kaszlowego Dodatkowym mechanizmem oczyszczania dróg oddechowych jest kaszel aszel. Jest to swoisty odruch wyzwalany głównie przez pobudzenie tzw. punktów kaszlowych, znajdujących się w oskrzelach, tchawicy, krtani i nosogardzieli. Odruch kaszlowy może być również wzbudzony przez impulsy płynące z samej tkanki płucnej (obrzęk płuc, zastój w płucach), opłucnej (zapalenie opłucnej, złamanie żebra), przepony, przewodu słuchowego zewnętrznego lub jamy brzusznej. Prawie wszystkie choroby płuc (astma, zapalenie oskrzeli, zapalenie płuc, nowotwory płuc, ciała obce w oskrzelach) wywołują kaszel. Impulsy tych receptorów przenoszone są do ośrodka kaszlu i tam, po przekroczeniu określonego progu pobudliwości, wyzwalają odruch kaszlu. Odruch kaszlowy rozpoczyna się głębokim wdechem, po którym następuje zamknięcie głośni. Drugim etapem jest sprężenie powietrza w płucach i drogach oddechowych (do około 100 mg Hg). Przy stale zamkniętej głośni następuje skurcz mięśni oddechowych. W pewnym momencie gwałtownie otwiera się głośnia i powietrze z dużą prędkością wyrzucane jest z płuc i oskrzeli do nosogardzieli, skąd następnie przez otwarte usta na zewnątrz. Jak już wspomniano, kaszel jest odruchem obronnym występującym w wielu różnych chorobach, głównie układu oddechowego. Ogólnie odróżniamy dwa typy kaszlu: 1. Kaszel produktywny (wytwórczy, mokry, wilgotny) z wykrztuszaniem. 2. Kaszel nieproduktywny (suchy) bez wykrztuszania. Kaszel produktywny jest korzystny, a nawet niezbędny umożliwia bowiem usunięcie zanieczyszczonej, nagromadzonej wydzieliny oskrzelowej. Nie usunięcie tej wydzieliny może prowadzić do różnego rodzaju powikłań z zapaleniem płuc na czele. Bywa jednak, że skuteczność kaszlu jest niedostateczna śluzu jest zbyt mało lub jest zbyt gęsty i lepki, więc nawet wielokrotne powtarzalne odruchy kaszlowe nie mogą usunąć wydzieliny. Należy wówczas podawać leki wykrztuśne zwiększające wydzielanie śluzu i zmniejszające jego gęstość (lepkość). Kaszel nieproduktywny, nie dość, że bywa niekorzystny, to jeszcze może być niebezpieczny (np. po złamaniu żebra lub operacjach brzusznych). Może również powodować pękanie naczyń krwionośnych w zmienionej śluzówce dróg oddechowych (haemoptysis), wlewy krwawe w spojówkach lub omdlenia. Jest to sygnał ostrzegawczy skłaniający do poszukiwań diagnostycznych. Kaszel suchy (nieproduktywny) powinien być tłumiony (leczony) odpowiednimi lekami przeciwkaszlowymi.

15 Leki przeciwkaszlowe czyli leki tłumiące (hamujące) odruch kaszlowy i dzielimy je na: leki przeciwkaszlowe działające ośrodkowo, leki przeciwkaszlowe działające obwodowo. Ośrodkowo owo działające leki przeciwkaszlowe są to leki hamujące ośrodek kaszlu. Wyróżnia się wśród nich leki opioidowe (kodeina, dihydrokodeina, hydrokoden, normetadon, lewopropoksyfen, naskapina, dekstrometorfan i inne) i nieopioidowe (okseladyna, pentoksyweryna, pipazetat, eprazinon, butamirad). Opioidowe leki przeciwkaszlowe działają silnie i skutecznie przerywając odruch kaszlowy. Mają jednak podstawowe wady mogą prowadzić do lekozależności i nadużywania (ze względu na działanie analgetyczne oraz euforyzujące), działają również hamująco na ośrodek oddechowy (mogą prowadzić do hipowentylacji i hipoksji). Niektóre z nich, na przykład, kodeina działają zapierająco. Ważne, korzystne własności przeciwkaszlowe posiadają dekstrometorfan oraz noskapina. Leki te nie powodują na ogół uzależnienia, nie hamują w dawce Kaszel klasyfikacja i leczenie przeciwkaszlowej ośrodka oddechowego i nie wywołują zaparcia. Nie upośledzają również czynności nabłonka migawkowego. Dekstrometrofan w dawce 40 mg działa nawet silniej niż kodeina w dawce 30 mg. Wyk.1. Porównanie przeciwkaszlowych w³aœciwoœci kodeiny i dekstrometorfanu w kaszlu prowokowanym. 17

16 Kaszel klasyfikacja i leczenie Wyk.2. Wp³yw kodeiny i dekstrometorfanu na czêstoœæ kaszlu u pacjentów z przewlek³ym kaszlem próba podwójnie œlepa, krzy owa Nieopioidowe leki przeciwkaszlowe są lekami bezpiecznymi, lecz działającymi znacznie słabiej i nie zawsze są wstanie zahamować kaszel. Lekami wykrztuśnymi nazywamy leki ułatwiające usunięcie wydzieliny zapalnej z dróg oddechowych. Dzielimy je na: leki wykrztuśne działające na ośrodkowopobudzająco na ośrodek kaszlu (kofeina, doksopram, lobelina); na ogół stosuje się je rzadko, najczęściej w słabych odruchach kaszlowych, głównie jako wspomagający lek z innymi lekami działającymi obwodowo; leki wykrztuśne działające na obwodowozwiększające ilość wydzielanego śluzu i zwiększając jego lepkość; umownie dzieli się je na: leki sekretoliczne wydzielają płynny śluz w oskrzelach, który łatwiej jest odkrztuszany w czasie kaszlu, wśród tych leków wyróżniamy (jodek potasowy, wodolowęglan sodowy, chlorek amonowy, gwajakol, gwajfezyna, olejki eteryczne, emetyna, saponiny, kwas benzoesowy); leki mukolityczne upłynniają wydzielinę oskrzelową i zmniejszają lepkość śluzu rozrywając mostki siarczkowe łączące łańcuchy Wyk.4. Wp³yw gwajafenezyny na oczyszczanie wydzieliny oskrzelo-tchawicznej po inhalacji radioaerozolu przez pacjentów z zapaleniem oskrzeli cząstki śluzu oraz obniżając napięcie powierzchniowe (mesyna, acetylosysteina, tyloksapol). Inną alternatywą leczenia kaszlu są leki pocho- dzenia roślinnego podawane w przypadku wielu chorób o łagodnym przebiegu. Leki te najczęściej w swoim składzie zawierają sprawdzone substancje lecznicze, np. wyciąg z babki lancetowatej (Lancetan ancetan) lub wyciąg z dziewanny (Noverban Noverban).Ich działanie wykrztuśne uzupełnione jest również o działanie przeciwzapalne i osłaniające. Leki roślinne stanowią cenne uzupełnienie klasycznej terapii chorób układu oddechowego. Ze względu na nawracający ich charakter, leki te, oferujące szeroki wachlarz preparatów, zajmują w pulmonologii praktycznej należne im miejsce. Dodatkowym argumentem za ich stosowaniem przemawia fakt dobrej tolerancji i znikomych objawów ubocznych. Warto więc sięgać do tych sprawdzonych preparatów. Wyk.3. Szybkoœæ dzia³ania trzech doustnych preparatów przeciwkaszlowych (p<0,001) 18 PIŒMIENNICTWO U AUTORA

17 Zak³ócenie homeostazy oksydacyjnej hepatocytów... Zasady prawid³owego mycia i dezynfekcji r¹k Principles of proper hands washing and disinfection dr n. med. Robert D. Wojtyczka 1,2, dr n. biol. Ma³gorzata Kêpa 1, dr n. biol. Danuta Idzik 1, dr n. przyr. Jerzy Pacha 1, prof. nadzw. ŒAM 1 Katedra i Zak³ad Mikrobiologii Wydzia³u Farmaceutycznego z Oddzia³em Medycyny Laboratoryjnej w Sosnowcu, Œl¹skiej Akademii Medycznej w Katowicach, ul. Jagielloñska 4, Sosnowiec 2 Zespó³ Kontroli Zaka eñ Szpitalnych, Szpital Miejski nr 1 w Sosnowcu, ul. Zegad³owicza 4, Sosnowiec Kierownik Katedry i Zak³adu: dr n. przyr. Jerzy Pacha1, prof. nadzw. ŒAM Streszczenie Skóra rąk jest zanieczyszczona różnymi drobnoustrojami. Mycie rąk stanowi najważniejszą metodę w zapobieganiu rozprzestrzenianiu się drobnoustrojów kolonizujących skórę. W trakcie mycia i dezynfekcji, flora naturalna rąk nie jest eliminowana, a jedynie ulega redukcji dlatego, że tylko niewielka liczba obecnych w skórze bakterii wydostaje się na jej powierzchnię przez pory otwarte podczas mycia. Liczbę drobnoustrojów stanowiących florę przejściową można zmniejszyć od 100 do 100-tysięcy razy, stosując techniki zmywania skóry rąk wodą z mydłem, mydłem z detergentem lub dodatkiem środka antyseptycznego. W zależności od wymagań stanu czystości rąk wybiera się jedną z trzech technik ich mycia: zwykłe, higieniczne i chirurgiczne mycie rąk. W przedstawionej pracy przekazano zasady zwykłego, higienicznego i chirurgicznego mycia rąk oraz przyczyny zaniedbań aseptyki rąk. S³owa kluczowe: higiena rąk, flora naturalna skóry rąk. Abstract Skin of hands is contaminated with different microorganisms. Hands washing is the most important way to prevent dissemination of microorganisms growing on the skin. During washing and disinfection natural microflora of hands is not eliminated but reduced because only a small number of bacteria occuring in skin, escape to the surface, through pori, during washing. Numer of microorganisms, forming transient flora, can be reduced from 100 to times, by washing with water and soap, soap with detergent or by antiseptic substance. To meet the requirement of cleanliness one metod of washing is chosen: ordinary, higienic or surgical. In our paper we present all 3 methods of hands washing and causes of negligence of hands aseptics. Key words: hands hygiene, natura flora of hands skin, Mycie rąk stanowi najważniejszą metodę w zapobieganiu rozprzestrzenianiu się drobnoustrojów kolonizujących skórę. W wielu placówkach opracowano standardy postępowania związane z myciem i antyseptyką rąk. Mimo szczegółowo wypracowanych metod nadal istnieją rażące nieprawidłowości w ich zastosowaniu, dotyczące zarówno sposobu ich wykonania, jak i czasu poświęconego na mycie czy dezynfekcje. Zdecydowana większość zakażeń w placówkach służby zdrowia przenoszona jest przez sprzęt, narzędzia i ręce, dlatego poprzez zachowanie odpowiedniej higieny można liczbę tych zakażeń ograniczyć. Trzeba tylko pamiętać, że regularne i prawidłowo wykonane mycie rąk jest nie tylko podstawowym, ale i najważniejszym sposobem w ograniczaniu rozprzestrzeniania się chorób zakaźnych, przenoszonych zarówno w sposób bezpośredni tzn. pomiędzy osobami, jak i pośredni od osób do środowiska [1]. Skóra rąk jest zanieczyszczona różnymi drobnoustrojami. Ich rodzaj i liczba zależy od klimatu, płci, wieku, rodzaju wykonywanej pracy, wilgotności i ph skóry, jej pielęgnacji, a także od właściwości osobniczych. Organizm wytwarza jednak szereg mechanizmów chroniących skórę przed szczepami patogennymi, takich jak: wytwarzanie przez florę naturalną substancji o właściwościach antybiotycznych, antagonizm pomiędzy drobnoustrojami stanowiącymi florę naturalną i przejściową, produkcja lipidów skóry, czy odpowiednia regulacja jej wilgotności ogranicza- 19

18 Zasady prawid³owego mycia i dezynfekcji r¹k jąca kolonizację przez bakterie Gramujemne i grzyby z rodzaju Candida [2,3,4]. Florę drobnoustrojową skóry, można podzielić na florę stałą (naturalną) i florę przejściową [3,5,6]. Jako florę stałą, określamy własną, trudną do usunięcia, typową florę bakteryjną występującą w głębszych warstwach i szczelinach skóry, głównie w mieszkach włosowych, gruczołach łojowych i potowych. Stanowi ona element ochronny i jest konkurencyjna dla szczepów patogennych. Flora ta rzadko wywołuje zakażenia z wyjątkiem infekcji u pacjentów chirurgicznych lub poddanych innym inwazyjnym procedurom (np. wkłucia dożylne, wszczepy). Ogólna liczba drobnoustrojów na rękach personelu medycznego określana jest pomiędzy 3,9 x 10 4 do 4,6 x 10 6 [4]. W florze tej dominują gatunki Staphylococcus epidermidis (64,3%) i Staphylococcus hominis oraz inne koagulazoujemne gronkowce (około 16 gatunków) w liczbie cfu/cm 2 u 90% ludzi (cfu-ang. colony forming unit jednostek wzrostowych). Ponadto występują bakterie z rodzaju Propionibacterium spp., Peptostreptococcus spp,. Corynebacterium spp, Micrococcus spp. i Enterococcus faecalis. Spośród grzybów najważniejszym przedstawicielem flory stałej jest Pityrosporum (Malassezia). Wirusy zwykle nie występują [2,4]. W trakcie mycia i dezynfekcji, flora naturalna rąk nie jest eliminowana, a jedynie ulega redukcji dlatego, że tylko niewielka liczba obecnych w skórze bakterii wydostaje się na jej powierzchnię przez pory otwarte podczas mycia [2,5,6,7]. Za florę przejściową, uważa się drobnoustroje kolonizujące powierzchnie skóry bez namnażania się, a ich rodzaj i ilość jest ściśle uzależniona od zanieczyszczenia środowiska, z którym kontaktują się ręce. Flora ta łatwo może być przeniesiona ze środowiska na skórę rąk, jak i odwrotnie, a każde uszkodzenie skóry lub zwiększona potliwość przyczynia się do zwiększonej kolonizacji. Do flory przejściowej należy większość drobnoustrojów odpowiedzialnych za zakażenia krzyżowe. Florę przejściową stanowią zarówno bakterie, grzyby, jak i wirusy. Spośród bakterii i grzybów do flory przejściowej należą ziarenkowce Staphylococcus aureus, pałeczki niefermentujące Pseudomonas aeruginosa i Acinetobacter spp., pałeczki z rodziny Enterobacteriaceae, takie jak: Escherichia coli, Klebsiella spp. i Salmonella spp. oraz drożdżaki Candida spp. [2,4,6,8,9]. Wśród wirusów na szczególną uwagę zasługują Rotawirusy i Rhinowirusy [4]. Liczbę drobnoustrojów stanowiących florę przejściową można zmniejszyć od 100 do 100-tysięcy razy, 20 stosując techniki zmywania skóry rąk wodą z mydłem, mydłem z detergentem lub dodatkiem środka antyseptycznego [2]. Mycie rąk pozwala na mechaniczne usuwanie drobnoustrojów znajdujących na powierzchni skóry i zapobiega ich przenoszeniu, o ile zastosowano skuteczną technikę i przestrzegano ogólnych zasad dotyczących higieny rąk (krótko obciąć paznokcie, nie używać sztucznych paznokci, nie wycinać skórek, nie zakładać obrączek, pierścionków, bransoletek i zegarka, zabezpieczać zranienia wodoodpornym opatrunkiem) [1,3,7,10]. W zależności od wymagań stanu czystości rąk wybiera się jedną z trzech technik ich mycia: rutynowe, higieniczne i chirurgiczne mycie rąk. Rutynowe (zwykłe, klasyczne, socjalne) mycie rąk zapewnia codzienną ich czystość. Ma na celu usunięcie widocznych zanieczyszczeń i redukcję flory przejściowej mniej więcej o 60-90% [1,3,8,11]. Podczas mycia używa się zwykłego (nieantyseptycznego) mydła, najlepiej w płynie w ilości wystarczającej do otrzymania piany, które nanosi się na zmoczoną skórę rąk i nadgarstków. Rutynowe mycie przeprowadza się, przez co najmniej sekund, energicznie pocierając ręce i następnie starannie spłukując je pod bieżącą wodą, przez następne sekund. Po spłukaniu ręce należy osuszyć używając papierowych ręczników. Klasyczne mycie rąk stosujemy: przed jedzeniem, piciem lub przygotowywaniem posiłków, po wyjściu z toalety, po powrocie do domu, po kontakcie ze zwierzętami, po jakichkolwiek czynnościach porządkowych, po pracy i zawsze kiedy ręce są brudne, a w przypadku personelu medycznego dodatkowo przed wszystkimi rutynowymi pracami w oddziale i po ich zakończeniu [5,3,6,8,10]. Mycie higieniczne i chirurgiczne, stosowane jest głównie w placówkach służby zdrowia i różni się od mycia rutynowego tym, że stosuje się znormalizowane procedury, a do mycia używa się środków antyseptycznych [1]. Higieniczne mycie rąk eliminuje florę przejściową i w niewielkim stopniu redukuje florę stałą, do ilości nie zagrażającej zakażeniem rany w przypadku uszkodzenia rękawic [3,10]. Mycie chirurgiczne także eliminuje florę przejściową, ale dodatkowo w znacznym stopniu, redukuje florę stałą [3]. Do higienicznego mycia rąk stosuje się antyseptyczny preparat do mycia. Powierzchnię rąk i nadgarstków myje się pod bieżąca wodą z dodatkiem 3-5 cm 3 detergentu i środka odkażającego przez co najmniej sekund, energicznie wcierając wytworzoną pianę. Następnie, ręce należy spłukać pod bieżącą wodą przez sekund i wysuszyć za pomocą jednora-

19 Zasady prawid³owego mycia i dezynfekcji r¹k zowego ręcznika papierowego. Powoduje to krotną redukcję liczby drobnoustrojów [3,5,8,10]. Najbardziej skutecznymi środkami do higienicznego mycia rąk są detergenty z dodatkiem poliwinylopirolidonu lub alkoholowe roztwory środków dezynfekujących, z jodem lub chlorheksydyną [3,5,10]. Alternatywną metodą dezynfekcji rąk jest użycie 3-5 cm 3 szybko działającego środka antyseptycznego (np. alkoholowego zawierającego dodatkowo glicerol w celu zapobiegania nadmiernemu wysuszaniu rąk) i wcieranie go przez około sekund, aż do wyschnięcia [2,5,8]. Alkoholowe środki do wcierania wymagają jednak, by zabrudzone ręce zostały najpierw umyte wodą z mydłem w celu usunięcia widocznych zabrudzeń [8]. Zastosowanie metody wcierania jest możliwe do wykonania razy w ciągu dnia pracy, bez widocznych skutków ubocznych [2]. Higieniczne mycie rąk stosujemy zawsze przed i po wykonaniu różnych procedur klinicznych, takich jak np. opatrzenie rany, założenie cewnika naczyniowego lub moczowego, przed i po opróżnianiu worka na mocz. W czasie ognisk epidemicznych, po każdym kontakcie z krwią i innymi płynami ustrojowymi, przed ubraniem sterylnych rękawic i po ich ściągnięciu, po potencjalnym skażeniu lub podejrzeniu zanieczyszczenia rąk drobnoustrojami, przez np. kontakt z brudną bielizną, przed opuszczeniem izolatki, przed i po kontakcie z pacjentem (zwracając szczególną uwagę na pacjentów z immunosupresją) oraz przed zmianą miejsca pielęgnacji u pacjenta [3,5,8,10]. Chirurgiczna dezynfekcja rąk ma na celu szybką, całkowitą eliminację flory przejściowej i znaczną redukcję flory stałej oraz utrzymanie niskiego poziomu drobnoustrojów na skórze rąk, w ciągu co najmniej 3 godzin po nałożeniu jednorazowych rękawic ochronnych [1]. Chirurgiczne mycie rąk powinno być przeprowadzone za pomocą preparatów dwufazowych o przedłużonym działaniu, takich jak alkoholowy roztwór chloheksydyny (np. 70% roztwór izopropanolu z dodatkiem 0,5% chlorheksydyny) [2,5]. Zaleca się by chirurgiczne mycie rąk przeprowadzone było 2-etapowo. W pierwszym etapie zastosować można mydło płynne lub detergent z antyseptykiem w ilości około 5 cm 3 przez 5 minut i następnie spłukać wodą, a w drugim etapie zastosować 2-krotnie około 5 cm 3 alkoholowego preparatu antyseptycznego przez około 5 minut chyba, że producent preparatu zaleca inaczej [1,2]. Chirurgiczna dezynfekcja rąk metodą wcierania, zgodnie z normami europejskimi, powinna przebiegać dwustopniowo (tzn. procedurę należy powtórzyć) łącznie przez 3-5 minut. Metoda ta polega na wcieraniu środków antyseptycznych o aktywności bakteriobójczej przedłużonej do kilku godzin. Mycie chirurgiczne obejmuje skórę rąk, nadgarstków i przedramion, aż do zgięcia łokciowego [1,5]. Stosowanie szczotek jednorazowych jałowych, proponowane jest tylko do pierwszej antyseptyki w ciągu dnia, aby ograniczyć możliwość uszkodzenia skóry, większe jej rozpulchnienie i wydostawanie się na powierzchnie drobnoustrojów z głębszych warstw skóry. Późniejsze stosowanie szczotek, zalecane jest tylko do czyszczenia paznokci [1,2]. Używane szczotki powinny być jednorazowego użytku, sterylne, miękkie, najlepiej z gąbką nasączoną płynem myjąco-dezynfekującym. Zasadniczą wadą w stosowaniu szczotek jest powstawanie w trakcie ich używania aerozoli, co przyczynia się do rozprzestrzeniania zanieczyszczeń i drobnoustrojów [1]. W celu kontroli skuteczności czystości mikrobiologicznej i jakości mycia rąk najlepiej wykonać badanie mikrobiologiczne zarówno jakościowe, jak i ilościowe. Do badań tych użyć można metody odcisków przy użyciu płytek agarowych z meniskiem wypukłym lub za pomocą wymazów przy użyciu jałowych szablonów. Zaletą metody odciskowej jest jej prostota płytkę z agarem przykłada się bezpośrednio na powierzchnie rąk przez 10 sekund stosując odpowiedni nacisk, a następnie próbkę przesyła się do pracowni mikrobiologicznej w celu oceny ilościowej i jakościowej. Dodatkowo podłoża stosowane do tej metody w swoim składzie zawierają już inhibitory środków dezynfekcyjnych, takich jak np. aldehydów, chlorheksydyny, czwartorzędowych zasad amonowych, heksachlorofenu czy rodników fenolowych. Zgodnie z Dryft European Standard (CEN/TC 243/ WG2 z 1993 roku) na podstawie badań ilościowych metoda tą ocenić można stopień ryzyka związanego z badaną powierzchnią, który przedstawia się następująco: niski poziom ryzyka do 10 cfu/100cm 2 średni poziom ryzyka do 100 cfu/100cm 2 wysoki poziom ryzyka do 1000 cfu/100cm 2 bardzo wysoki poziom ryzyka powyżej 1000 cfu/100cm 2 W przypadku zastosowania drugiej metody, napotyka się jednak na wiele trudności. Metoda wymazów wymaga dużej pracochłonności. Po nałożeniu szablonu z odpowiednimi otworami -1cm średnicy każdy opuszek palca należy przetrzeć jałowym gazikiem zwilżonym w płynie Ringera lub w soli fizjologicznej około 10 razy. Następnie gaziki z pobranym 21

20 Zasady prawid³owego mycia i dezynfekcji r¹k materiałem umieścić należy w 10 cm 3 płynu Ringera lub soli fizjologicznej i przesłać do pracowni mikrobiologicznej w celu dalszej analizy. Metoda ta oprócz swojej pracochłonności nie przewiduje inaktywacji środków stosowanych w antyseptyce. Przy zastosowaniu tej metody w analizie wyników przyjmuje się następujące kryteria: ręce czyste ogólna liczba drobnoustrojów do 1000 cfu zanieczyszczenie dopuszczalne cfu zanieczyszczenie niedopuszczalne ogólna liczba drobnoustrojów powyżej cfu. Oprócz przeprowadzanych badań ilościowych z wyizolowanych drobnoustrojów wykonać należy badania identyfikacyjne. Mikrobiologiczną czystość rąk dyskwalifikuje wykrycie na rękach jakiegokolwiek szczepu patogennego [3]. Na koniec należy zwrócić uwagę na pojawiającą się, co roku, na rynku dużą liczbę nowych preparatów antyseptycznych. Ich różnorodny skład sprawia, że pomimo takiej samej zawartości środka antyseptycznego, nie wykazują one jednakowej skuteczności. Zaleca się dlatego, przed wprowadzeniem nowego środka, ocenę jego skuteczności w badaniach mikrobiologicznych oraz używanie tylko zarejestrowanych preparatów [1,8]. Zgodnie z wymaganiami norm europejskich, preparaty stosowane do chirurgicznego mycia rąk, powinny w ciągu 5 minut redukować krotnie liczbę drobnoustrojów występujących na skórze, a ich niski poziom powinien być utrzymywany przez co najmniej 3 godziny w przypadku osłonięcia rąk za pomocą rękawic ochronnych. [1]. Handlowe preparaty antyseptyczne powinny odpowiadać odpowiednim wymaganiom tzn: powinny posiadać działanie bakteriobójcze, bakteriostatyczne, przeciw szczepom MRSA, VISA, VRE, ESBL(+), wykazujące aktywność przeciwprątkową i przeciwwirusową (HBV). Ich działanie bójcze powinno być przedłużone do 2-3 godzin po użyciu. Muszą posiadać odpowiednie ph (5,5 7), gęstość (0,8-1,0 g/cm 3 ) czy lepkość (1-1,28 P/s). Ich zawartość powinna być uzupełniona o środki pielęgnacyjne. Preparaty handlowe powinny posiadać także właściwości myjące, nie powinny drażnić i wysuszać skóry (możliwość użycia do 20 razy dziennie) nie powinny posiadać barwy, być klarowne i trwałe w temperaturze pokojowej 2-3 lata, a także posiadać odpowiednie, wymagane certyfikaty [2]. W przypadku zagrożenia epidemicznym wystąpieniem zakażeń odpowiednia higiena rąk i stosowanie rękawiczek ochronnych stanowi główną metodę zapobiegawczą krzyżowemu przenoszeniu się drobnoustrojów. 22 Za główne przyczyny zaniedbań aseptyki rąk, według badań wieloośrodkowych, uważa się brak czasu, nadmiar pracy, lekceważenie kontaminacji skóry rąk różnymi drobnoustrojami, stosowanie nieodpowiednich środków antyseptycznych, zbyt krótkie ich użycie lub zastosowanie zbyt małej objętości, brak przeszkolenia oraz wewnętrznych programów higieny rąk [2]. Dlatego w każdej placówce leczniczej, w której wykonywane są zabiegi diagnostyczne, zabiegi lecznicze lub wykonywane są czynności wymagające odpowiedniego stanu higieny rąk powinny przy pomocy osób przeszkolonych w danej dziedzinie zostać opracowane i zastosowane odpowiednie instrukcje dotyczące mycia i dezynfekcji rąk. Coraz częściej zaleca się także zastępowanie w praktyce klinicznej, higienicznego mycia rąk przez dezynfekcje rąk, co jest wystarczające dla zabezpieczenia przed przeniesieniem się drobnoustrojów pomiędzy pacjentami, a także skutecznie przeciwdziała szerzeniu się zakażeń szpitalnych [7]. Artykuł przygotowany w ramach materiałów szkoleniowych do kursu specjalizacyjnego dla magistrów farmacji z tematu strategie higieny szpitalnej LITERATURA: 1. Tyski S.: Mycie oraz dezynfekcja rąk przed operacjami chirurgicznymi. Zakażenia, 2004, 2, Muszyński Z.: Rola zabiegów antyseptycznych w dekontaminacji skóry rąk personelu medycznego. Zakażenia, 2002, 1-2, Bober B., Fleicher M.: Higiena rąk w warunkach szpitalnych. Polskie Towarzystwo Pielęgniarek Epidemiologicznych, Warszawa, 1999, Kampf G., Kramer A.: Epidemiologic Background of Hand Hygiene and Evaluation of the Most Important Agents for Scrubs and Rubs. Clin. Mircobiol Rev., 2004, 14 (4), Olszewski P., Pietrys D., Heczko P. i wsp.: Znaczenie dezynfekcji rąk w praktyce lekarskiej. Zakażenia, 1997, 1, I Międzynarodowy Tydzień Kontroli Zakażeń, Materiały szkoleniowe, 2000, Pawińska A., Piegdoń G.: Higiena rąk w warunkach szpitalnych higieniczne mycie rąk, czy tylko dezynfekcja?: Piel. Epidemiol. 2005, 2 (21), Damani N.: Praktyczne metody kontroli zakażeń. Polskie Towarzystwo Zakażeń szpitalnych, 1999, Kraków, Weil D.C., Chou T., Arnow P.M.: Prevalence of Gram Negative Bacilli in Nares and on Hands of Pharmacy Personel: Lack of Effect of Occupational Exposure to Antibiotics. J. Clin. Microbiol., 1984, 20 (5), Dierżanowska D., Jeliaszewicz J.. Zakażenia szpitalne, a-medicapress, 1999, Bielsko-Biała. 11. Girou E., Loyeau S., Legrandt P., Oppein F., Brun-Buisson Ch.: Effcacy of handrubbing with alcohol based solution versus standard handwashing with antiseptic soap: randomised clinical trial. BMJ, 2002, 325, 1-5.