OŚWIADCZENIE. Ja niżej podpisana/y..., legitymująca/y się dowodem osobistym (imię i nazwisko uczestnika szkolenia)

Transkrypt

1 Załącznik nr 11: Wniosek o zwrot kosztów przejazdu dla osób dojeżdżających samochodem Projekt Efektywna szkoła wsparcie kadry zarządzającej placówek oświatowych z województwa lubelskiego (imię i nazwisko Uczestnika/Uczestniczki) (adres zamieszkania).. (nazwa instytucji i adres) OŚWIADCZENIE... (miejscowość i data) Oświadczam, że nie będę korzystać z prawa do diety i zwrotu kosztów dojazdu, w ramach delegacji od Pracodawcy, na szkolenie realizowane w ramach Projektu Efektywna szkoła wsparcie kadry zarządzającej placówek oświatowych z województwa lubelskiego. Wyłącznie pod takim warunkiem ubiegam się o zwrot kosztów dojazdu od Organizatora Projektu.... (podpis Uczestnika/Uczestniczki) WNIOSEK O ZWROT KOSZTÓW DOJAZDU UCZESTNIKA / UCZESTNICZKI na SZKOLENIA SAMOCHODEM PRYWATNYM/ UŻYCZONYM realizowane w ramach projektu: Efektywna szkoła wsparcie kadry zarządzającej placówek oświatowych z województwa lubelskiego Ja niżej podpisana/y......, legitymująca/y się dowodem osobistym (imię i nazwisko uczestnika szkolenia) nr.. wydanym przez.. o numerze PESEL. zamieszkała/y w. (adres zamieszkania) oświadczam, że w związku z moim udziałem w dniach. w szkoleniach w ramach Projektu Efektywna szkoła wsparcie kadry zarządzającej placówek oświatowych z województwa lubelskiego : 1. Dojeżdżałem/em własnym/użyczonym* samochodem osobowym marki.. o numerze rejestracyjnym:. na miejsce odbywania szkoleń w... (miejscowość, adres gdzie obywały się szkolenia) z miejsca mojego zamieszkania. * niepotrzebne skreślić 1z6

2 2. Koszt dojazdu w dwie strony na ww. trasie wynosi......zł, co potwierdzam załączoną ewidencją przebiegu pojazdu oraz zaświadczeniem o wysokości ceny biletu jednorazowego na określonej trasie przejazdu. Proszę o zwrot kosztów dojazdu w wysokości...zł. Zwrotu kosztów dojazdu proszę dokonać na konto:... (dane właściciela rachunku)... (nr rachunku bankowego)... (nazwa banku). (data i podpis Uczestnika/Uczestniczki szkolenia) Marka samochodu:... Nr rejestracyjny:... Pojemność silnika:... Samochód: własny/użyczony* EWIDENCJA PRZEBIEGU POJAZDU Lp. Data Wyjazdu Trasa Ilość przejechanych km RAZEM Koszty przejazdu zgodnie z oświadczeniem przewoźnika Sporządzono dnia: (Data i podpis Uczestnika/Uczestniczki szkolenia) 2z6

3 OŚWIADCZENIE O WYSOKOŚCI CENY BILETU JEDNORAZOWEGO NA OKREŚLONEJ TRASIE PRZEJAZDU Oświadczam, że na dzień złożenia oświadczenia:... na trasie z. do... występuje połączenie bezpośrednie, a cena najtańszego biletu ulgowego / normalnego* w obie strony na ww. trasie wynosi. zł (słownie:....)** nie występuje połączenie bezpośrednie, a cena najtańszego biletu ulgowego / normalnego* w obie strony na równorzędnej trasie wynosi.. zł (słownie:...)** * niepotrzebne skreślić ** zaznaczyć właściwe. (miejscowość, data i podpis Uczestnika/Uczestniczki) OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE SAMOCHODU Oświadczam, że jestem właścicielem/współwłaścicielem* samochodu marki... o numerze rejestracyjnym... Zobowiązuję się na żądanie MDDP Sp. z o.o. Akademia Biznesu Sp. k. udostępnić w celach kontrolnych kserokopię dowodu rejestracyjnego. (podpis Uczestnika/Uczestniczki) 3z6

4 OŚWIADCZENIE OSOBY UŻYCZAJĄCEJ SAMOCHODU Oświadczam, że jestem właścicielem/współwłaścicielem* samochodu marki... o numerze rejestracyjnym... i użyczam w/w pojazdu p... celem dojazdu na szkolenia w ramach Projektu Akademia Wspomagania. Zobowiązuję się na żądanie MDDP Sp. z o.o. Akademia Biznesu Sp. k. udostępnić w celach kontrolnych kserokopię dowodu rejestracyjnego. (podpis Użyczającego) 4z6

5 UMOWA UŻYCZENIA SAMOCHODU zawarta w dniu.. w... pomiędzy: 1).., zamieszkałym/ą w (imię i nazwisko) (miejscowość) pod adresem.... legitymującym/ą się dowodem osobistym., wydanym przez..... (seria i numer) zwanym dalej użyczającym, a.., zamieszkałym/ą w (imię i nazwisko) (miejscowość) pod adresem.... legitymującym/ą się dowodem osobistym., wydanym przez..... (seria i numer) zwanym dalej biorącym do używania Przedmiotem niniejszej umowy jest samochód marki.., rok produkcji..., numer rejestracyjny...., pojemność silnika Użyczający oświadcza, że przedmiot umowy stanowi jego własność oraz jest wolny od jakichkolwiek roszczeń i obciążenia na rzecz osób trzecich. 3. Przedmiot użyczenia jest w dobrym stanie technicznym, ma sprawne wszystkie zespoły i urządzenia. Użyczający użycza i daje w bezpłatne użytkowanie biorącemu do używania opisany wyżej przedmiot na okres od dnia... do dnia....., tj. na czas trwania szkoleń w ramach Projektu Efektywna szkoła wsparcie kadry zarządzającej placówek oświatowych z województwa lubelskiego Biorący do używania potwierdza odbiór przedmiotu. 2. Biorący do używania zapewnia, że będzie używać przedmiot zgodnie z przeznaczeniem i właściwościami oraz nie odda go do używania osobie trzeciej. 3. Koszty eksploatacji przedmiotu w okresie trwania umowy poniesie biorący do używania. 4. Biorący do używania zobowiązuje się do dokonywania wszelkich napraw, jakie okażą się konieczne w czasie trwania umowy. 5. Biorący do używania zobowiązany jest zwrócić przedmiot użyczenia w stanie nie pogorszonym ponad normalne zużycie, wynikające z jego bieżącej eksploatacji, po upływie okresu określonego w 2. 5z6

6 1. Wszelkie zmiany i uzupełnienia niniejszej umowy wymagają formy pisemnej pod rygorem nieważności. 2. W kwestiach nieuregulowanych niniejszą umową zastosowanie mają przepisy kodeksu cywilnego. 3. Właściwym do rozstrzygnięcia sporów mogących wyniknąć w wyniku realizacji niniejszej umowy jest Sąd właściwy miejscowo dla użyczającego/biorącego do używania*. 4. Umowę sporządzono w trzech jednobrzmiących egzemplarzach. 4. (podpis użyczającego) (podpis biorącego do używania) Załączniki do wniosku: -kserokopia prawa jazdy uczestnika szkolenia potwierdzona za zgodność z oryginałem (lub kserokopia i oryginał do wglądu) -kserokopia dowodu rejestracyjnego auta potwierdzona za zgodność z oryginałem (lub kserokopia i oryginał do wglądu) -ewidencja przebiegu pojazdu -wydruk ze strony internetowej danego przewoźnika (PKP lub PKS) dokumentujący ceny biletów obowiązujących -oświadczenie właściciela samochodu osobowego -oświadczenie osoby użyczającej samochód/umowa użyczenia samochodu 6z6