Możliwości operacyjnego leczenia złamań trzonu kości śródręcza trzeciej u koni

Transkrypt

1 Med. Weter. 2016, 72 (2), Artykuł przeglądowy Review Możliwości operacyjnego leczenia złamań trzonu kości śródręcza trzeciej u koni BERNARD TUREK, OLGA DREWNOWSKA Katedra Chorób Dużych Zwierząt z Kliniką, Wydział Medycyny Weterynaryjnej, Szkoła Główna Gospodarstwa Wiejskiego w Warszawie, ul. Nowoursynowska 166, Warszawa Otrzymano Zaakceptowano Turek B., Drewnowska O. Diaphyseal fractures of third metacarpal bone: Possible surgical treatment in horses Summary Diaphyseal fractures of the third metacarpal bone (MC III metacarpus III) are a major challenge for the veterinarian. Because these bones have minimal soft-tissue coverage, there is a high risk of open fracture and subsequent infection. Among all methods of osteosynthesis used for the treatment of diaphyseal fractures of the MC III in horses, the most popular uses metal plates attached to the bone surface. Unfortunately, there is a fundamental problem associated with plate osteosynthesis, since the attachment of two such plates requires the use of screws, which involves substantial tissue trauma and wound closing difficulties. Another important issue is the fact that the fixation is too stiff, which prolongs the time of new bone formation and therefore healing. The most serious complications that occur after this type of surgery are infections and the screws loosening in the bone. They are also the common cause of failure in bone fracture treatment in horses. The duration of surgery is another problem in horses, because osteosynthesis prolongs general anesthesia, which may result in postanaesthetic myositis and circulation disorders. There is also the risk of osteosynthesis break-up when the horse manages to stand up after the first (main) or second (screw removing) surgery. Moreover, plates cannot be applied in the case of open or infected fractures. These difficulties make it necessary to search for better solutions, including the use of external fixators. Their main advantages are the quick insertion of implants and limited tissue trauma associated with it. The removal of implants is easy and does not require general anesthesia. Because of the lack of direct contact with the fixators (except for the pins), the blood supply to bone is not obstructed, which is beneficial for healing. External fixators can be used in the treatment of open fractures, which are often contaminated and infected. So far, no dedicated fixator for the treatment of diaphyseal fractures of MC III in horses is available on the market. The authors of this article have developed a fixator designed specifically for the treatment of diaphyseal fractures of MC III, which has successfully passed strength tests. Keywords: horse, third metacarpus, diaphyseal fractures, plate osteosynthesis, external fixator Złamania kości śródręcza trzeciej (MC III metacarpus III) u koni obejmują bardzo szeroką gamę począwszy od złamań brzeżnych śródstawowych, złamania bloczka bocznego bądź przyśrodkowego i złamania trzonu. Pierwsze dwa rodzaje to złamania dosyć częste, które zdarzają się głównie u młodych koni biegających na torze wyścigowym i nie stanowią większego problemu terapeutycznego. Metody stosowane w ich leczeniu artroskopia (złamania brzeżne) i osteosynteza z użyciem śrub metalowych do istoty korowej (złamania bloczka) dają dobre wyniki i większość koni wraca po zakończeniu leczenia do swojego pierwotnego użytkowania. Natomiast złamania trzonu nie zdarzają się zbyt często, ale są poważnymi problemami terapeutycznymi i stanowią wielkie wyzwanie dla lekarza weterynarii (2, 3, 6, 21). Najczęstszymi przyczynami złamań zupełnych trzonu są kopnięcia przez innego konia lub upadek. Złamania takie rzadko obejmują staw pęcinowy. Wyjątkiem są złamania bloczka, które mają charakter złamań zmęczeniowych. W złamaniach dotyczących bloczka przyśrodkowego linia złamania może przebiegać spiralnie i obejmować także trzon kości. W takich przypadkach oprócz zastosowania śrub konieczne będzie zastosowanie dodatkowej stabilizacji, np. płytek kostnych. W złamaniach bloczka wystarczy zastosowanie 2 lub 3 śrub do istoty korowej jako śrub ciągnących (zespolenie z dociskiem odłamów). Kość śródręcza trzecia jest dość specyficzną kością ze względu na swoją budowę i kształt. Pozostałe struk-

2 88 tury występujące w tym odcinku kończyny to ścięgna, naczynia, nerwy i skóra, które nie chronią dostatecznie kości, co sprawia, że istnieje duże ryzyko powstania złamań otwartych, w następstwie czego może dochodzić do zakażenia (15). Fakt ten znacznie utrudnia leczenie. Im bardziej skomplikowane złamanie i im więcej odłamów, tym uzyskiwane wyniki są gorsze (2, 3, 21, 28, 29, 31). W ciągu ostatnich dziesięcioleci zaobserwowano znaczny postęp w zakresie leczenia złamań kości u koni, niemniej jednak nadal występuje wiele problemów w leczeniu złamań kości długich, w których rokowanie jest ostrożne lub złe (3, 6, 14, 15, 21). Spośród metod stosowanych w leczeniu złamań trzonu kości śródręcza trzeciej możemy wyróżnić metody zachowawcze i operacyjne. Sposoby leczenia zachowawczego, takie jak założenie opatrunku unieruchamiającego i postój w boksie mogą być stosowane w wybranych złamaniach niezupełnych (2, 3, 31), jednak przez cały czas leczenia istnieje ryzyko powstania złamania zupełnego z racji niezbyt dobrego unieruchomienia odłamów i dlatego rzadko są stosowane. Tylko w wyjątkowych przypadkach złamań wieloodłamowych lub kiedy koszty operacji są przeszkodą, leczenie zachowawcze jest brane pod uwagę. Złamania takie najczęściej unieruchamia się stosując opatrunki z materiałów polimerowych. Bardzo istotne jest dokonanie repozycji odłamów i wykonanie kontroli rentgenowskiej zarówno w trakcie zakładania opatrunku, jak i po wstaniu konia, gdyż jest to moment, w którym najczęściej dochodzi do przemieszczenia odłamów. Konieczność zmiany opatrunku w odstępach kilkutygodniowych wiąże się także z dużymi kosztami, a ponadto osiągnięty rezultat może być niezadowalający. Należy jednak pamiętać o tym, że rokowanie, jeśli chodzi o sportowe użytkowanie konia, będzie bardzo ostrożne. Najczęstszą przyczyną są komplikacje, które występują po wyleczeniu złamania, takie jak deformacje kątowe czy nakostniaki uniemożliwiające normalne funkcjonowanie konia (2, 3). Z metod operacyjnych możliwych do zastosowania w leczeniu złamań trzonu kości MC III mamy do dyspozycji osteosyntezę z użyciem różnych wszczepów. Najbardziej rozpowszechnione są płytki metalowe mocowane do powierzchni kości. W dalszej kolejności należy wymienić: śruby metalowe, pręty doszpikowe, gwoździe doszpikowe ryglowane, a także unieruchomienie z udziałem stabilizatorów zewnętrznych (3, 5, 16). Śruby ortopedyczne do istoty korowej jako samodzielne rozwiązanie są stosowane przez niektórych autorów w leczeniu wybranych złamań niezupełnych trzonu i bloczka na koniu stojącym (26, 30). Przeprowadzenie operacji bez znieczulenia ogólnego i kładzenia konia pozwala uniknąć problemów związanych z destrukcją zespolenia w czasie wstawania pacjenta po operacji. W przypadku złamania trzonu stosowane śruby zapewniają stabilizację odłamów na Med. Weter. 2016, 72 (2), czas założenia właściwego zespolenia. Zastosowane samodzielnie nie są w stanie podołać powstającym obciążeniom (6). Czasami w leczeniu wykorzystuje się kombinację metod zachowawczych i operacyjnych. Jednym z przykładów może być umieszczenie metalowych wszczepów w kości, które na zewnątrz są stabilizowane za pomocą opatrunku sztywnego wykonanego z włókien szklanych nasączonych żywicą poliuretanową (14, 15, 39). Jest to rodzaj stabilizatora zewnętrznego. Jeśli chodzi o implanty doszpikowe, to zostały poczynione próby zastosowania prętów ryglowanych zarówno u koni dorosłych, jak i źrebiąt (9, 11, 13, 19, 21, 22). Początkowo z systemem tym wiązano duże nadzieje. Przeprowadzone później badania na izolowanych kościach zespalanych za pomocą gwoździa ryglowanego nie były już tak obiecujące. W przypadku koni dorosłych rozpatrywano pręt o średnicy 14 mm, długości 250 mm, który był blokowany 4 śrubami o średnicy 7 mm. Uzyskane wartości wytrzymałości zespolenia były dużo niższe od tych osiągniętych dla kości niezłamanych, niemniej jednak jest możliwe zastosowanie takiego typu zespolenia w niektórych złamaniach trzonu. Autor podaje, że zarejestrowane wartości są wyższe od tych notowanych przyżyciowo (11). Pomimo takich optymistycznych wniosków brak doniesień w fachowym piśmiennictwie na temat zastosowania takiego sposobu leczenia. Podobne badania z użyciem gwoździa doszpikowego blokowanego przeprowadzili inni autorzy u źrebiąt (9). Zastosowali oni pręt o średnicy 8,25 mm blokowany czterem śrubami o średnicy 3,7 mm. Uzyskana wytrzymałość zespolenia była zbyt mała, aby taka metoda osteosyntezy mogła być zastosowana w leczeniu złamań trzonu kości śródręcza lub śródstopia III jako metoda samodzielna. We wnioskach stwierdzono, że metoda ta powinna być stosowana w połączeniu z innymi sposobami stabilizacji zewnętrznej (9). Spośród wszystkich metod osteosyntezy wykorzystywanych do leczenia złamań trzonu największym zainteresowaniem cieszy się osteosynteza z zastosowaniem płytek metalowych mocowanych na powierzchni kości (2, 3, 5, 17, 31). W tych przypadkach zazwyczaj stosowane są dwie płytki, które umieszczone są na powierzchni grzbietowej i bocznej lub przyśrodkowej kości. Długość stosowanych płytek zależy od wielkości konia. Najczęściej jedna z płyt jest dłuższa, np. 14-otworowa, a druga krótsza 10-otworowa. Taki układ zapewnia najlepszą stabilizację odłamów (3, 6). Wyjątkiem są źrebięta poniżej 4. miesiąca życia, kiedy to wystarcza jedna płytka zamocowana na grzbietowo- -przyśrodkowej lub grzbietowo-bocznej powierzchni kości. W krótkich skośnych złamaniach trzonu także u źrebięcia będą wskazane dwie płytki w celu zapewnienia dobrej stabilizacji (29). W przypadku złamań w okolicy przynasady, kiedy odłam dalszy jest zbyt krótki, znajduje zastosowanie płytka DCS (dynamic

3 Med. Weter. 2016, 72 (2), condylar screw) (2, 4). Jest to implant, którego dalsza część w kształcie tulei zostaje umieszczona w nasadzie dalszej kości śródręcza III i umocowana za pomocą specjalnej śruby dogąbczastej o średnicy zewnętrznej gwintu 12,5 mm. Zaletą takiej płytki jest zapewnienie dobrej stabilizacji w przypadku złamań w części dalszej. Wadą natomiast jest dość wysoki koszt płytki i całego zestawu do jej zastosowania. Ponadto wymagane jest duże doświadczenie chirurga. U konia dorosłego konieczne jest zastosowanie drugiej płytki DCP (dynamic compresion plate) lub LCP (locking compresion plate) w celu uzyskania wystarczającej siły zespolenia. Spośród płytek metalowych mamy do dyspozycji kilka rodzajów. Najpopularniejsze to płytki DCP Dynamic Compresion Plate (3). Na rynku dostępne są w sprzedaży płytki wąskie i szerokie. W leczeniu złamań trzonu u koni dorosłych wykorzystywane są głównie płytki szerokie (16 mm) o grubości 4,5 mm i 5,5 mm. Pomimo swoich zalet, takich jak niski koszt i zapewnienie dobrej stabilizacji, mają też pewne wady związane ze zbyt dużym kontaktem płytki z kością i powstające w wyniku tego zaburzenia ukrwienia. Aby uniknąć wyżej wymienionych problemów, zostały one zmodyfikowane i w ten sposób powstała nowa płytka nazwana LC-DCP (low contact-dynamic compresion plate). Płytka LC-DCP w porównaniu z płytką DCP po wprowadzeniu zmian na jej powierzchni przykostnej zmniejszającej pole kontaktu z kością, nie powoduje tak dużych zaburzeń w krążeniu (5, 10, 33, 35). Dalsze badania doprowadziły do zwiększenia grubości płytki z 4,5 mm do 5,5 mm, co poprawiło jej wytrzymałość i lepszą stabilizację odłamów (36), jednak i ta konstrukcja nie jest pozbawiona wad, gdyż w trakcie leczenia dochodzi do obluzowania się niektórych śrub używanych do mocowania płytki (33, 34). Kolejne prace przeprowadzone nad modyfikacją stosowanych śrub pozwoliły na poprawienie wytrzymałości zespolenia i zmniejszyło ryzyko obluzowywania się wkrętów (32-34). Dodatkowo zastosowanie np. polymethylmethacrylatu (PMMA) pomiędzy płytką i kością, jak również pomiędzy płytką i śrubami pozwoliło zmniejszyć efekt obluzowywania się wszczepów (3). Mając na uwadze problemy związane z obluzowywaniem się wszczepów, badacze zmodyfikowali tę ostatnią płytkę, konstruując nową, nazywaną LCP Locking Compression Plate (4, 5, 16). Płytka ta, podobnie jak LC-DCP ma ograniczony kontakt z kością. Różnica między nimi dotyczy otworów w płytce. Otwory te są dwuczęściowe, składają się z części gwintowanej i niegwintowanej. Część niegwintowana jest podobna do otworu w płytce LC-DCP. Część gwintowana natomiast pozwala na umocowanie śruby razem z płytką, uniemożliwiając obluzowanie się śrub (5, 7). Płytka LCP jest bardziej wytrzymała w porównaniu z płytką LC-DCP, co sprawia, że spośród wszystkich stosowanych płytek właśnie ta jest najbardziej odpowiednia do leczenia złamań kości długich u koni (3, 7, 10). Kolejną zaletą płytki LCP jest fakt, że nie ma potrzeby jej dokładnego dopasowywania do kości i przykręcania z tak dużą siłą jak płytki poprzedniej generacji (7, 16). Pomimo tych modyfikacji metoda osteosyntezy z użyciem płytek nadal jest obarczona wieloma problemami. Uraz tkanek spowodowany umieszczeniem dwóch płytek na powierzchni kości jest dość duży. Do ich zamocowania u dorosłego konia potrzeba około śrub. Czas potrzebny do przeprowadzenia takiej operacji to często kilka godzin i to w znieczuleniu ogólnym, które u koni wiąże się wieloma problemami, mogącymi prowadzić do poznieczuleniowego zapalenia mięśni lub wręcz do śmierci. Najpoważniejszymi powikłaniami, jakie zdarzają się po tego typu operacjach, są zakażenie i obluzowanie się śrub w kości, będące najczęściej notowanymi przyczynami niepowodzeń w leczeniu złamań kości u koni. Innym problemem związanym z zastosowaniem płytek jest ciasnota przestrzeni pomiędzy skórą a kością, z jaką mamy do czynienia na śródręczu konia. Po zastosowaniu dwóch płyt istnieją duże trudności w zaszyciu rany, co ma również niebagatelne znaczenie w ochronie przed zakażeniem. Wyjściem z tej trudnej sytuacji może być zastosowanie prototypu 1 płytki przeznaczonej do leczenia złamań trzonu kości śródręcza trzeciej (EM-DCP, Equine Metacarpal Dynamic Compresion Plate) zamiast dwóch płytek DCP lub LCP (Sod 2006). Płytka ta posiada 10 otworów i w części środkowej jest poszerzona. Przeprowadzone badania in vitro pokazują, że takie zespolenie jest lepsze od zespolenia wykonanego za pomocą dwóch płytek DCP (32-34). Brak konieczności stosowania drugiej płytki sprawia, że łatwiej jest zaszyć ranę. W chwili obecnej brak doniesień o wykorzystaniu płytki EM-DCP w leczeniu złamań trzonu kości śródręcza lub śródstopia III. Kolejną grupą problemów związanych z osteosyntezą u koni jest destrukcja zespolenia w momencie wstawania konia po operacji. Wkręcenie w kość śródręcza 20 śrub znacznie osłabia jej wytrzymałość, stąd potrzeba zminimalizowania tych powikłań. Pomoc w czasie wstawania nie zawsze jest skuteczna, szczególnie u koni dorosłych z powodu zbyt dużej masy ciała i braku współpracy pacjenta z obsługą. Dobrym wyjściem z sytuacji jest zatem budzenie konia w basenie. Nawet jeśli uda się uniknąć tych wszystkich problemów, trzeba pamiętać o tym, że po uzyskaniu zrostu konieczne jest usunięcie wszystkich wszczepów. Istnieje zatem potrzeba kolejnej operacji i kolejnego znieczulenia ogólnego. Po usunięciu około 20 śrub, którymi mocowano płytki, kość zostaje bardzo osłabiona i wygląda na zdjęciu rentgenowskim jak sito. Taka kość jest bardzo narażona na złamania w trakcie wstawania (37). Dość istotnym problemem pojawiającym się w przypadku zastosowania płytek jest leczenie złamań otwar-

4 90 tych i zakażonych. Zastosowanie płyt metalowych w takich przypadkach byłoby błędem w sztuce. U konia nie ma czasu na wstępne leczenie i walkę z zakażeniem. Osteosynteza powinna być wykonana szybko, aby umożliwić wczesne obarczanie kończyny w celu uniknięcia przeciążenia w kończynie zdrowej. Ponadto ze stosowaniem płytek w leczeniu złamań wiąże się to, że zespolenie wykonane za ich pomocą jest zbyt sztywne, co z kolei nie sprzyja powstawaniu obfitej blizny kostnej (27). Czas potrzebny do wygojenia złamania często wynosi kilka miesięcy, a czasami powyżej roku (6). Usunięcie zastosowanych implantów jest możliwe średnio po około 147 dniach (6). Każda z wymienionych powyżej metod ma odmienne wskazania, stąd też żadna z nich nie jest metodą uniwersalną. Pomimo tak dużej różnorodności stosowanych rozwiązań nadal napotykamy na duże trudności w leczeniu niektórych złamań, szczególnie otwartych i zakażonych, dlatego też poszukuje się nowych lepszych rozwiązań, między innymi poprzez stosowanie stabilizatorów zewnętrznych (8, 12, 15, 24, 25, 28, 38). Rozwiązanie zaproponowane przez jednego z autorów przeznaczone jest do leczenia skomplikowanych złamań kości palca (28). Podobne zadanie spełnia rozwiązanie określane w języku angielskim jako walking cast zaproponowane przez jego autorów w 1991 r. (24). Zasadniczym celem obu propozycji jest odbarczenie miejsca złamania poprzez jego montaż na kości powyżej miejsca złamania. Z zasady tej możemy skorzystać także w leczeniu wybranych złamań kości śródręcza III (złamania otwarte, zakażone, wieloodłamowe), mocując stabilizator na kości promieniowej. W ten sposób stwarzamy korzystne warunki do gojenia się złamania. Największym problemem obserwowanym w przypadku stosowania tego typu rozwiązania jest złamanie kości, na której jest zamocowana konstrukcja, w trakcie wstawania konia po operacji (18). Przeprowadzone badania nad możliwością wykorzystania aparatu Ilizarowa w leczeniu złamań trzonu kości śródręcza trzeciej u koni doprowadziły do wniosku, że zespolenie nie jest wystarczająco wytrzymałe, aby sprostać powstającym naprężeniom (8). Stabilizatory zewnętrzne często wykorzystywane są u ludzi i małych zwierząt w przypadkach złamań otwartych (15, 27). U koni podjęto próby jego wykorzystania w leczeniu złamań kości śródręcza lub śródstopia trzeciej, zarówno samodzielnie, jak i w połączeniu z osteosyntezą za pomocą płytek (15). Wielu autorów z różnymi rezultatami próbuje wykorzystania różnego typu stabilizatorów w leczeniu złamań kości u koni i bydła (1, 12, 24, 25, 38). Odmianą stabilizatorów zewnętrznych jest zastosowanie opatrunków polimerowych, w które wmontowane są wszczepy umieszczone w kości powyżej miejsca złamania (39, 40). Jest to metoda dość tania i szybka, ale nie zapewniająca dobrej stabilizacji odłamów, Med. Weter. 2016, 72 (2), jednak w porównaniu z opatrunkiem zewnętrznym ma dużo większą wytrzymałość (20). Mankamentem jest utrudniony dostęp do rany w trakcie leczenia. Stabilizatory zewnętrzne pomimo wielu zalet mają także wady. Zasadniczym problemem jest zbyt mała wytrzymałość zespolenia związana ze znacznym oddaleniem konstrukcji od kości. Stabilizacja odłamów nie jest tak mocna jak w przypadku płytek. Zwiększenie średnicy stosowanych wszczepów pozwala osiągnąć większą wytrzymałość zespolenia, jednak przekroczenie średnicy implantów powyżej 6 mm znacząco wpływa na osłabienie wytrzymałości kości (25). Modyfikacja stosowanych wszczepów i ich ustawienia polepsza właściwości mechaniczne zespolenia (17, 23, 25, 40). Kolejną napotykaną trudnością jest obluzowanie się implantów. Zastosowanie wszczepów gwintowanych znacznie zmniejsza to ryzyko (40). Inną wadą stabilizatorów zewnętrznych jest problem zakażeń, których wektorem są wszczepy kostne. Problem ten można zmniejszyć lub wyeliminować, zakładając odpowiedni opatrunek osłaniający. Stabilizatory zewnętrzne pomimo wymienionych wad mają wiele zalet, jak chociażby krótki czas potrzebny do jego zamontowania i zdemontowania oraz mały uraz tkanek z tym związany. Demontaż może być wykonany bez konieczności wykonywania znieczulenia ogólnego. Brak bezpośredniego kontaktu konstrukcji stabilizatora (oprócz grotowkrętów) sprawia, że nie obserwuje się problemów w ukrwieniu kości. Oddalenie konstrukcji od powierzchni kości sprawia, że zespolenie jest w pewnym zakresie elastyczne, co korzystnie wpływa na warunki gojenia się miejsca złamania (3, 5, 27). Kolejną zaletą jest to, że stabilizator zewnętrzny w odróżnieniu od płytek może być zastosowany w leczeniu złamań otwartych, które często są zanieczyszczone i zakażone. Złamania kości śródręcza III, jeśli nie zostaną szybko i właściwie zabezpieczone, stają się złamaniami otwartymi, dlatego bardzo ważne jest szybkie udzielenie pierwszej pomocy w postaci zabezpieczenia złamania przed dalszymi urazami, które mogą uniemożliwić leczenie. Podsumowując należy stwierdzić, że nie ma jednej uniwersalnej metody leczenia złamań trzonu kości śródręcza lub śródstopia trzeciej. Przystępując do leczenia powinniśmy dysponować wieloma metodami, jednak trzeba pamiętać, że w przypadku złamań otwartych nie możemy wykorzystać osteosyntezy z użyciem płytek czy implantów doszpikowych. Alternatywą mogą być stabilizatory zewnętrzne. Dotychczas brak na rynku typowego stabilizatora przeznaczonego do leczenia złamań trzonu kości śródręcza lub śródstopia III. Autor tego artykułu ma do zaproponowania nowe rozwiązanie stabilizator własnej konstrukcji przeznaczony do leczenia złamań trzonu kości śródręcza III, który przeszedł pozytywnie badania wytrzymałościowe.

5 Med. Weter. 2016, 72 (2), Piśmiennictwo 1. Aithal H. P., Kinjavdekar P., Amarpal, Pawde A. M., Singh G. R., Setia H. Ch.: Management of tibial fractures using a circular external fixator in two calves. Vet. Surg. 2010, 39, Auer J. A.: Metacarpal (-tarsal) shaft, [w:] Fackelman G. E., Auer J. A., Nunamaker D. M. (red.:) AO principles of equine osteosynthesis. Wyd. 1. Thieme, Stuttgart 2000, s Auer J. A.: Principles of fracture treatment, [w:] Auer J. A., Stick J. A. (red.): Equine surgery. Wyd. 3. St. Louis: Saunders Elsevier 2006, s Auer J. A.: Special implants: DCS/DHS, LC-DCP, LC-Plates. Mat. 80. kursu AO: Fracture treatment in large animals: advances in AO techniques. Davos, Szwajcaria 2004, s Auer J. A.: The locking compression plate (LCP). Proceedings of the European Society of Veterinary Orthopaedics and Traumatology 2008, s Bischofberger A. S., Furst A., Auer J., Lischer C.: Surgical management of complete diaphyseal third metacarpal and metatarsal bone fractures: clinical outcome in 10 mature horses and 11 foals. Equine Vet. J. 2009, 9, Carpenter R. S., Galuppo L. D., Simpson E. L., Dowd J. P.: Clinical evaluation of the locking compression plate for fetlock arthrodesis in six thoroughbred racehorses. Vet. Surg. 2008, 37, Cervantez C., Madison J. B., Miller G. J., Casar R. S.: An in vitro biomechanical study of a multiplanar circular external fixator applied to equine third metacarpal bones. Vet. Surg. 1996, 25, Fitch G. L., Galuppo L. D., Stover S. M., Willits N. H.: An in vitro biomechanical investigation of an intramedullary nailing technique for repair of third metacarpal and metatarsal fractures in neonates and foals. Vet. Surg. 2001, 30, Florin M., Arzdorf M., Linke B.: Assessment of stiffness and strength of four different implants available for equine fracture treatment: A study on a 20-degree oblique long bone fracture model using a bone substitute. Vet. Surg. 2005, 34, Galuppo L. D., Stover S. M., Aldridge A., Hewes C., Tylor K. T.: An in vitro biomechanical investigation of an MP35N intramedullary interlocking nail system for repair of third metacarpal fractures in adult horses. Vet. Surg. 2002, 31, Godoy R. F. de, Filgueiras R. R., Gontijo L. A., Ximenes F. H. Bezerra, De Gouvea L. V., Pereira C. S., Almeida R. M., Leite C. R., Neto A. R. T., Borges J. R. J.: Treatment of a periarticular tibial fracture in a foal with a hybrid external fixator. Veterinary Surgery 2009, 38, Herthel D. J.: Aplication of the interlockoing intramedullary nail, [w:] Nixon A. J. (red.): Equine fracture repair. 1 st edition, W. B. Saunders, Philadelphia 1996, s Joyce J., Baxter G. M., Sarrafian T. L., Stashak T. S., Trotter G., Frisbie D.: Use of transfixation pin casts to treat adult horses with comminuted phalangeal fractures: 20 cases ( ). J. Am. Vet. Med. Assoc. 2006, 229, Leskun T. B., McClure S. R., Ward M. P., Downs C., Wilson D. A., Adams S. B., Hawkins J. F., Reinertson E. L.: Evaluation of transfixation casting for treatment of third metacarpal, third metatarsal, and phalangeal fractures in horses: 37 cases ( ). J. Am. Vet. Med. Assoc. 2007, 230, Levine D. G., Richardson D. W.: Clinical use of the locking compression plate (LCP) in horses: retrospective study of 31 cases ( ). Equine Vet. J. 2007, 39, McClure S. R., Hillberry B. M., Fischer K. E.: In vitro comparison of metaphyseal and diaphyseal placement of centrally threaded, positive-profile transfixation pins in the equine third metacarpal bone. Am. J. Vet. Res. 2000, 61, McClure S. R., Watkins J. P., Ashman R. B.: In vitro comparison of the effect of parallel and divergent transfixation pins on breaking strength of equine third metacarpal bones. Am. J. Vet. Res a, 55, McClure S. R., Watkins J. P., Ashman R. B.: In vivo evaluation of intramedullary interlocking nail fixation of transverse femoral osteotomies in foals. Vet. Surg. 1998a, 27, McClure S. R., Watkins J. P., Bronson D. G., Ashman R. B.: In vitro comparison of the standard short limb cast and three configurations of short limb transfixation casts in equine forelimbs. Am. J. Vet. Res b, 55, McClure S. R., Watkins J. P., Glickman N. W., Hawkins J. F., Glickman L. T.: Complete fractures of the third metacarpal or metatarsal bone in horses: 25 cases ( ). J. Am. Vet. Med. Assoc. 1998b, 213, McDuffee L., Stover S., Taylor K., Les C.: An in vitro biomechanical investigation of an interlocking nail for fixation of diaphyseal tibial fractures in adult horses. Veterinary Surgery 1994, 23, Morisset S., McClure S. R., Hillberry B. M., Fisher K. E.: In vitro comparison of the use of two large-animal, centrally threaded, positive-profile transfixation pin designs in the equine third metacarpal bone. Am. J. Vet. Res. 2000, 61, Nemeth F., Back W.: The use of the walking cast to repair fractures in horses and ponies. Equine Vet. J. 1991, 23, Nunamaker D. M., Nash R. A.: A tapered-sleeve transcortical pin external skeletal fixation device for use in horses: development, application, and experience. Vet. Surg. 2008, 37, , 15, Payne R. J., Compson P. C.: Short and long term results following standing fracture repair in 34 horses. Equine Vet. J. 2012, 44, Ramotowski W., Granowski R., Bielawski J.: Osteosynteza metodą Zespol. Teoria i praktyka kliniczna. PZWL, Warszawa 1988, s Richardson D. M.: External skeletal fixation in horses. Materiały 80 kursu AO: Fracture treatment in large animals: advances in AO techniques. Davos, Szwajcaria 2004, s Richardson D. M.: The metacarpal and metatarsal bones, [w:] Auer J. A., Stick J. A. (red.): Equine surgery. St. Louis: Saunders Elsevier 2006, s Russell T. M., Maclean A. A.: Standing surgical repair of propagating metacarpal and metatarsal condylar fractures in racehorses. Equine Vet. J. 2006, 38, Schneider R. K., Jackman B. R.: Fractures of the third metacarpus and metatarsus, [w:] Nixon A. J. (red.): Equine Fracture Repair. Wyd. 1. W. B. Saunders. Philadelphia 1996, s Sod G. A., Hubert J. D., Martin G. S., Gill M. S.: An in vitro biomechanical comparison between prototype tapered shaft cortical bone screws and AO cortical bone screws for an equine metacarpal dynamic compression plate fixation of ostheotomized equine third metacarpal bones. Vet. Surg. 2006, 35, Sod G. A., Hubert J. D., Martin G. S., Gill M. S.: An in vitro biomechanical comparison of a limited contact-dynamic compression plate fixation with a dynamic compression plate fixation of ostheotomized equine third metacarpal bones. Vet. Surg. 2005a, 34, Sod G. A., Hubert J. D., Martin G. S., Gill M. S.: An in vitro biomechanical comparison of a prototype equine metacarpal dynamic compression plate fixation with double dynamic compression plate fixation of ostheotomized equine third metacarpal bones. Vet. Surg. 2005b, 34, Sod G. A., Mitchell C. F., Hubert J. D., Martin G. S., Gill M. S.: In vitro biomechanical comparison of a 5.5 mm limited-contact dynamic compression plate fixation with a 4.5 mm limited-contact dynamic compression plate fixation of osteotomized equine third metacarpal bones. Vet. Surg. 2008, 37, Sod G. A., Mitchell C. F., Hubert J. D., Martin G. S., Gill M. S.: In vitro biomechanical comparison of locking compression plate fixation and limited-contact dynamic compression plate fixation of osteotomized equine third metacarpal bones. Vet. Surg. 2008, 37, Specht T. E., Miller G. J., Colahan P. T.: Effects of clustered drill holes on the breaking strength of the equine third metacarpal bone. Am. J. Vet. Resarch. 1990, 51, Sullins K. E., McIlwraith C. W.: Evaluation of 2 types of external skeletal fixation for repair of experimental tibial fractures in foals. Vet. Surg. 1987, 16, 4, Watkins J. P.: Transfixation casting: Indications and techniques. Materiały 76 kursu AO. Fracture treatment in large animals: Principles and new concepts. Davos, Szwajcaria 2002, s Zacharias J. R., Lescun T. B., Moore G. E., Van Sickle D. C.: Comparison of insertion characteristic of two types of hydroxyapatite-coated and uncoated positive profile transfixation pins in the third metacarpal bone of horses. Am. J. Vet. Res. 2007, 68, 11, Adres autora: dr Bernard Turek, ul. Jutrzenki 6, Ustanów, Zalesie Górne; turekbernard@go2.pl