This copy is for personal use only - distribution prohibited.

Transkrypt

1 Kwart.Ortop. 2013, 1, str.30,issn ZASTOSOWANIE PLATFORM KISTLERA DO OCENY REHABILITACJI CHORYCH PO URAZACH ŚCIEGNA ACHILLESA USING KISTLER PLATFORMS FOR EVALUATING REHABILITATION IN PATIENTS AFTER ACHILLES TENDON INJURIES Stanisław Kijowski Instytut Fizjoterapii Politechniki Opolskiej w Opolu Streszczenie Naderwanie lub zerwanie ścięgna Achillesa jest najczęściej spotykanym uszkodzeniem ścięgna w organizmie człowieka. Utworzone z połączenia ścięgnistych części mięśnia brzuchatego łydki i mięśnia płaszczkowatego, jest najsilniejszym ścięgnem organizmu a jego wytrzymałość wynosi kg. Powyżej roku życia zmniejsza się jego ukrwienie, co prowadzi do następczych zmian wstecznych i zmniejszenia jego wytrzymałości. Przerwanie zwyrodniałego ścięgna Achillesa spotyka się zazwyczaj 2-6 cm powyżej guza piętowego, podczas gdy zdrowe ścięgno ulega oderwaniu wraz z fragmentem guza piętowego [1]. Najczęściej do zerwania ścięgna Achillesa dochodzi u sportowców, podczas silnego skurczu mięśnia napotykającego na nieustępliwy opór, jak to ma miejsce w przypadku startu, skoku, zeskoku [2,3]. Inne przyczyny to: zadziałanie tępego urazu na napięte ścięgno lub zadziałanie stosunkowo niedużej siły na ścięgno zmienione przez proces zapalny. Zasadnicze objawy zerwania ścięgna Achillesa to [4,5,6]: 1. trzask zrywanego ścięgna podczas urazu 2. krwawe wybroczyny i ból 3. brak zgięcia podeszwowego stopy 4. niemożność stania na palcach 5. wyczuwalny ubytek ciągłości ścięgna 6. obrzęk poniżej dolnej części łydki 7. dodatni test Thompsona brak trakcji ucisku brzuśca 8. ujemny test igłowy O Briena Cel pracy: ocena przydatności platform Kistlera jako narzędzia pomiarowego w dokumentacji postępów rehabilitacji chorych po urazach ścięgna Achillesa. Summary: Tear or rupture of the Achilles tendon is the most common damage to a tendon in the human body. Formed from merging of tendinous parts of the gastrocnemius muscle and soleus muscle, it is the strongest tendon in the body and its load bearing capacity amounts up

2 Kwart.Ortop. 2013, 1, str.31,issn to kg. Above the age of its blood supply is reduced, leading to consequential regressive changes and reduction in strength. Rupture of degenerated Achilles tendon is normally detected 2-6 cm above the calcanean tuber, whereas a healthy tendon is detached together with a fragment of the calcanean tuber. [1] Predominantly, Achilles tendon rupture occurs in sportsmen during a strong contraction of the muscle encountering unyielding resistance, as is the case of take-off, jump, jumpoff [2,3]. Other causes include: activation of blunt trauma to the strained tendon, or activation of a relatively small force on the tendon altered by inflammation. The main symptoms of Achilles tendon rupture are [4,5,6]: 1. crash sound of torn-off tendon during injury 2. ecchymosis and pain 3. no foot plantar flexion 4. inability to stand on toes 5. palpable loss of tendon continuity 6. swelling below the bottom of the calf 7. positive Thompson's test - no traction of muscle belly compression 8. negative O'Brien needle test The study aim: to evaluate the usefulness of Kistler platforms as a measuring tool in the documentation of rehabilitation progress after Achilles tendon injuries. Słowa kluczowe: ścięgno Achillesa, pomiar reakcji sił podłoża, platformy Kistlera, rehabilitacja. Keywords: Achilles tendon, ground force reaction measurement, Kistlers platform, rehabilitation. Materiał i metody Grupę badawczą stanowiło 10 kobiet i 10 mężczyzn, średnia wieku 42 lata, z uszkodzeniem ścięgna Achillesa po leczeniu operacyjnym. Chorzy ci poddani byli rehabilitacji pod kątem funkcjonalnej poprawy chodu z udziałem powszechnie dostępnych metod fizyko i kinezyterapii. Stosowano okłady z ciepłego żelu, lampę Biotron, laser biostymulacyjny o mocy2 J/cm2 i długości fali 904 nm, pole magnetyczne o mocy1 10 mt i częstotliwości Hz, 2% jontoforezę lignocainową oraz masaż ręczny i wirowy. Z kinezyterapii, prowadzone były; ćwiczenia w środowisku wodnym, ćwiczenia rozluźniające, kolejno ćwiczenia wspomagane, czynne i oporowe. Uzupełnieniem wszystkiego były ćwiczenia doskonalenia chodu, w tym z wykorzystaniem podłoża o różnej nawierzchni, chód na ruchomej bieżni, chód po schodach oraz truchty i biegi.

3 Kwart.Ortop. 2013, 1, str.32,issn Rycina 1.Stanowisko pomiarowe składowych sił reakcji podłoża z zastosowaniem platform tensometrycznych Kistlera Narzędzie badawcze stanowił zestaw pomiarowy składający się z dwóch platform tensometrycznych Kistlera, dwóch wzmacniaczy ładunkowych, programu komputerowego Bio Ware umożliwiającego automatyzację procesu pomiarowego oraz wizualizację uzyskanych przebiegów czasowych. Oprogramowanie przekształca przebiegi czasowe składowych, wypadkowego obciążenia podłoża w trzech kierunkach: pionowym Y, wzdłużnym X i poprzecznym Z (Ryc.1). Badane parametry i uzyskiwane dane odnoszono do kończyny zdrowej, w pomiarze początkowym i końcowym. Zapisywano dane i analizowano wartości wektora siły w osi X, wartości siły w osi Y, czas pojedynczego cyku chodu T i czas podwójnego podparcia T2 (Ryc.2). Wyniki poddano analizie statystycznej, wyliczając procentowe i cyfrowe wskaźniki oceny chodu.

4 Kwart.Ortop. 2013, 1, str.33,issn Rycina 2. Fazy chodu z uwzględnieniem składowych trzech sił reakcji podłoża w czasie pełnego cyklu chodu [7]. Wyniki Weryfikującym badaniem powyższej oceny były wyniki pomiarów dokonane za pomocą platform Kistlera. Uzyskane wartości propulsji, co odpowiada na dynamogramie krzywej X2, wyrażonej w stosunku pomiaru X2 końcowego do X2 poczatkowego i przedstawionych w procentach, mieściły się w granicach od 100 do 249%, średnio 151% (Ryc.3).

5 Kwart.Ortop. 2013, 1, str.34,issn Rycina 3. Wykres stosunku sił maksymalnych wartości odbicia X2k/X2p w kończynie po urazie ścięgna Achillesa; przed rehabilitacją i po rehabilitacji. Oznacza to przyrost wartości w zestawieniu z danymi pomiędzy badaniem X2k/X2p tj. badaniem końcowym a początkowym.czas pojedynczego cyklu chodu T, jako miara jego płynności i szybkości, mieścił się w granicach od 0.827[s] do 0.911[s] dla nogi zdrowej, oraz pomiedzy 0.638[s] i 0.782[s] dla nogi chorej (Ryc.4).

6 Kwart.Ortop. 2013, 1, str.35,issn Rycina 4. Wykres wartości czasu pojedynczego podporu w badanej grupie; przed rehabilitacją (kolor czerwony) i po rehabilitacji (kolory zielony). Oznacza to, skrócenie czasu pojedynczego podporu dla nogi zdrowej i wydłużenie czasu pojedynczego podporu dla nogi chorej, przez co, oznacza chód bliski symetrycznemu. Jest to ważny wycinek chodu pod względem utrzymania równowagi ciała w fazie przejścia z podwójnego podporu na pojedynczy podpór. W wyniku rehabilitacji uzyskano znaczne skrócenie czasu fazy podwójnego podporu aniżeli miało to miejsce dla wartości pojedynczego cyklu chodu. Wartość przed badaniem T2=0.32[s], czyli podwójnego podporu, po rehabilitacji poprawiła się i w badaniu końcowym wyniosła T2k=0.19[s] (Ryc.5). Wynik ten określa wprost jak bardzo uległ poprawie mechanizm przemieszczania rzutu środka ciężkości ciała w płaszczyźnie podporu ze stopy po urazie ścięgna Achillesa na płaszczyznę podporu stopy kończyny zdrowej. Świadczy to, jak bardzo uległa poprawie równowaga ciała badanych względem podłoża przy przejściu z podwójnego na pojedynczy podpór [8].

7 Kwart.Ortop. 2013, 1, str.36,issn Rycina 5. Wykres wartości czasu podwójnego podporu w badanej grupie; przed rehabilitacją i po rehabilitacji. Wartości wektora siły X, pomiędzy kończyną zdrową i chorą a badaniem początkowym i końcowym, wynosiły od 1,90 do 0,77 i 1,38 do 0,92 (Ryc.6). Rycina 6. Wykres wartości siły X pomiędzy kończyną zdrową a chorą, w badaniu początkowym, przed rehabilitacją i końcowym, po rehabilitacji. Obserwuje się spadek wartości średnich z 1,46 do 1,16. Przy czym należy dodać, że pełna symetria byłaby wyrażona liczbą 1,00. Jest to wyraz powracającej symetrii pomiędzy kończyną chorą a zdrową, w zestawieniu pomiędzy badaniem X2p zd/x2p ch do X2k zd/x2k ch tj. początkowym i końcowym. Nastąpiły również zmiany w mierzonych wartościach wektora siły w osi Y. Wartości te wynosiły odpowiednio 0,968

8 Kwart.Ortop. 2013, 1, str.37,issn do 1,059 w pomiarze początkowym( Y2p ch/y1p ch) i 0,912 do 1,132 w pomiarze końcowym ( Y2k ch/y1k ch) (Ryc.7). Rycina 7. Wykres wartości siły Y pomiędzy kończyną zdrową a chorą, w badaniu początkowym, przed rehabilitacją i końcowym, po rehabilitacji. Nastąpił wzrost wartości średnich z 0,993 do 1,015. Zapis prawidłowy przedstawia wartość tego stosunku liczbą większa od 1,00. Reasumując, zebrane wyniki, można powiedzieć, że po okresie 24 dni rehabilitacji, zmienił się obraz chodu chorych z patologicznego, o cechach asymetrycznego na chód świadczący o powrocie symetrii, czego wyrazem jest odpowiedź sił reakcji podłoża, zarówno w wizualizacji analogowej jak też w zapisie cyfrowym. Dyskusja Urazy w tym zerwania ścięgna Achillesa należą do najczęstszych schorzeń, nie tylko u sportowców [5,9]. Wymagają one szybkiego i poprawnego postępowania, gdyż zaniedbane prowadzą do trwałych zmian i upośledzenia wydolności chodu. W celu przeciwdziałania powikłaniom po operacjach całkowitego zerwania ścięgna Achillesa, niezwykle istotne jest postępowanie fizjoterapeutyczne [10,11,12,13]. Proces rehabilitacji po zerwaniu ścięgna Achillesa jest procesem powolnym i wymagającym dużej wiedzy ze strony fizjoterapeuty. Czamara opracował program postępowania fizjoterapeutycznego po operacjach zerwania ścięgna Achillesa [14,15]. Jest to pięcioetapowy plan, rozłożony w czasie od drugiego dnia po operacji do 24 tygodni po zabiegu. Obciążanie częściowe operowanej kończyny i chód o kulach wg. tego autora, powinno mieć miejsce od 4 tygodnia, z obciążaniem początkowym 20% masy ciała operowanej kończyny i stopniowo, co 3-4 dni zwiększanym o 5-10%. W III etapie tj tydzień po operacji chory przygotowywany jest do chodu poprzez ćwiczenia

9 Kwart.Ortop. 2013, 1, str.38,issn równoważne i kontrolowanego obciążania podłoża na platformie tensometrycznej od 1,1 do 1,3 masy ciała, ze zwróceniem uwagi na symetrię obciążeń kończyny i ruchy kolana względem stopy i miednicy. Właściwa nauka chodu z jego doskonaleniem, ma miejsce dopiero w 9-10 tygodniu, poczynając od miękkiego podłoża by zakończyć na twardym stąpaniu bez obuwia. Ostatecznie w V etapie tj tydzień po operacji, dopiero prowadzi się ćwiczenia specyficzne takie jak; biegi, skoki, ze zmianą kierunku i kąta nachylenia, które wymagają od pacjenta dobrej sprawności fizycznej. McComis i wsp. prowadzili terapię funkcjonalną dla grupy 15 pacjentów z naderwanym ścięgnem Achillesa, średnio przez 31 miesięcy. Analizowali pomiary zakresu ruchomości stawu skokowego, obwodów mięśni podudzia, test Thomsona i test 30 sekundowego wytrzymałościowego uniesienia pięty. Jako dane w ocenie dynamiki funkcjonalności chodu, brano pod uwagę, siłę reakcji podłoża, jaką rozwijała kończyna chora. W konkluzji stwierdzono, że pacjenci, którzy uzyskali mniejszą wartość pionowej siły nacisku na podłoże i niższą wartość podczas testu podskoku na leczonej kończynie, uzyskiwali niższe wartości w systemie oceny punktowej w zakresie do 100 punktów. W rezultacie autorzy pracy doszli do wniosku, że nieinwazyjny funkcjonalny model usprawniania, może być korzystną alternatywą w odniesieniu do interwencji chirurgicznej albo stałego usztywnienia kończyny w modelu leczenia naderwanego ścięgna Achillesa [16]. Z kolei Lorkowski wraz z zespołem oceniał wyniki leczenia całkowitego przerwania ścięgna Achillesa u 9 osób, uprawiających sport. Przyczyną urazu, było przeciążenie w trakcie uprawiania sportu. Unieruchomienie w zgięciu podeszwowym utrzymywano przez 3 miesiące. Stosowano rehabilitację bezpośrednio po zabiegu chirurgicznym. Wykonywano badania podmiotowe, przedmiotowe, ultrasonograficzne i pedobarograficzne. Po 6 tygodniu od zabiegu operacyjnego stwierdzono po stronie urazu zmniejszenie maksymalnych i średnich nacisków podstopnych, szczególnie w obrębie tyłostopia. Po okresie rehabilitacji u wszystkich chorych stwierdzono, powrót prawidłowej funkcji, wyrażony normalizacją nacisków na podeszwowej stronie stóp. We wnioskach autorzy wnoszą, że badanie pedobarograficzne jest czułym wskaźnikiem monitorowania leczenia rehabilitacyjnego po operacji rekonstrukcji przerwania ciągłości ścięgna Achillesa, uzupełnionego intensywną kinezy i fizykoterapią [9]. Przytoczone przykłady z literatury przedmiotu, ukazują, że w toku postępowania terapeutycznego w przypadku chorych po urazach ścięgna Achillesa, ważne miejsce zajmuje zastosowanie pomiaru reakcji sił podłoża, bez względu na typ użytej aparatury, w celu; nauki kontrolowanego obciążania (14), bądź do oceny dynamiki funkcjonalności chodu (16), czy też w celu monitorowania nacisków na podeszwowej stronie stóp (9). Wszyscy ci autorzy, są zgodni, co do tego, że badanie reakcji sił podłoża, bez względu na zastosowaną metodę, jest wnikliwym i bardzo dokładnym wskaźnikiem rejestracji przebiegu leczenia rehabilitacyjnego, dzięki któremu, możemy śledzić i sterować prawidłowy powrót funkcji stopy w symetrycznym akcie podpórczym podczas chodu. Wnioski 1. Graficzny i analogowy zapis sił reakcji podłoża, kończyny operowanej i zdrowej, pod wpływem usprawniania, zmienia się od cech asymetrii w kierunku chodu fizjologicznego.

10 Kwart.Ortop. 2013, 1, str.39,issn Skrócenie czasu podwójnego podporu w wyniku rehabilitacji świadczy o poprawie balansowania środkiem ciężkości ciała podczas zmiany płaszczyzny podparcia w czasie cyklu chodu. 3. Wyrównywanie się asymetrii czasu pojedynczego podporu w efekcie usprawniania dowodzi poprawy stateczności i równowagi chodu. Piśmiennictwo 1. Tylman D. Dziak A. Traumatologia narządu ruchu. Warszawa: PZWL Wyd. II, Tom 1-2; 2008: Dziak A., Tayara S. Urazy i uszkodzenia w sporcie. Wydawnictwo Kasper Kraków Klukowski K. red. Medycyna sportowa-współczesne metody diagnostyki i leczenia. Wyd. Medical Tribune Polska; Czyrny Z. Ultrasonografia ścięgna Achillesa-anatomia i patologie. Acta Clinica, Tom 2, Nr 3; Świerczyński R. Uszkodzenia ścięgna piętowego u sportowców. Medycyna Sportowa 1994; 40: Góralczyk B. Kiwerska-Jagodzińska K. Mikuła W Diagnostyka i leczenie ścięgien Achillesa. Medycyna Sportowa 2000; 103: Tejszerska D. Świtoński E. red. Biomechanika inżynierska. Wydawnictwo Politechniki Śląskiej Gliwice; Kabsch A. Kliniczna ocena chodu. W: Lokomocja 98. Materiały Ogólnopolskiej Konferencji ; ; Gdańsk: AWF; 1998: Lorkowski J. Trybus M. Hładki W. Zarzycki D. Zastosowanie pedobarografii w holistycznej ocenie wyników leczenia urazów ścięgna Achillesa u osób uprawiających sport. The Journal of Orthopaedics Trauma Surgery & Related Research 2009; 1, Golec E,. Czabański P. Ocena wyników fizjoterapii po operacyjnej rekonstrukcji ostrego uszkodzenia ścięgna Achillesa oraz jego plastyk odroczonych. Fizjoterapia 1999; 7 (4): Golec E, Widawski A, Chrzanowski R, Nowak S. Czynnościowe wyniki leczenia operacyjnego ostrego, podskórnego i zastarzałego uszkodzenia ścięgna piętowego metodą rekonstrukcji otwartej. Kwartalnik Ortopedyczny 2002; 2: Bara T. Zastosowanie fal wstrząsowych w leczeniu ścięgna Achillesa. Konferencja Rehabilitacja po urazach stawu skokowego i ścięgna Achillesa Uniwersytet Medyczny Łódź; 2003r. 13. Kujawa J. Transdermalne systemy terapeutyczne i biostymulacyjne metody terapii fizykalnej w programie usprawniania po urazach stawu skokowego i ścięgna Achillesa. Konferencja Rehabilitacja po urazach stawu skokowego i ścięgna Achillesa Uniwersytet Medyczny Łódź; 2003r. 14. Czamara A. Physiotherapeutic treatment after surgery of total Achilles tendon rupture. The Journal of Orthopedics Trauma Surgery and Related Research 2007; 1 (5): Czamara A. Fizjoterapia w częściowych uszkodzeniach ścięgna Achillesa. W; Medycyna sportowa, Red. Klukowski K, Wydawnictwo Medical Tribune, Warszawa, 2011:

11 Kwart.Ortop. 2013, 1, str.40,issn McComis G. P.Nawoczenski D. A. De Haven K. E. Functional baracing for rupture of the Achilles tendon. Clinical results and analysis of groundreaction forces and temporal date. Journal Bone Joint Surgery AM 1997; 79 A: Adres do korespondencji Stanisław Kijowski Tarnowskie Góry ul. Morcinka 10/9 stanleyrepty@poczta.onet.pl

12