This copy is for personal use only - distribution prohibited.

Transkrypt

1 Kwart.Ortop. 2013, 3, str.412,issn WPŁYW REHABILITACJI NA WYDOLNOŚĆ FUNKCJONALNĄ KOŃCZYN DOLNYCH U PACJENTÓW PO USZKODZENIU ŚCIĘGNA ACHILLESA EFFECT OF REHABILITATION ON THE FUNCTIONAL CAPACITY OF THE LOWER EXTREMITIES IN PATIENTS AFTER DAMAGE TO THE ACHILLES TENDON Katarzyna Smyj 1, Emilia Góra 2, Artur Kozak 3, Ewa Witusińska 4 1 Klinika Geriatrii Uniwersytetu Medycznego, Oddział Geriatrii Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego im. WAM w Łodzi 2 Klinika Chirurgii Ręki Uniwersytetu Medycznego w Łodzi 3 Oddział Urazowo-Ortopedyczny, Okręgowy Szpital Kolejowy w Lublinie 4 Oddział Rehabilitacji Pourazowej, Katedra Ortopedii, Traumatologii i Rehabilitacji Pourazowej Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego im. WAM w Łodzi Streszczenie W pracy przedstawiono program rehabilitacji pacjentów po uszkodzeniu ścięgna Achillesa.Założeniami rehabilitacji są między innymi: zmniejszenie bólu, stanu zapalnego, ćwiczenia propriocepcji, osiągnięcie pełnego zakresu ruchu w stawie skokowym oraz odzyskanie kontroli mięśniowej. Summary The paper presents a program of rehabilitation for patients after damage to the Achilles tendon.the objectives of rehabilitation include: reducing pain and inflammation, proprioception training, achievement of full range of motion in the ankle joint and regaining muscle control. Słowa kluczowe: ścięgno Achillesa, rehabilitacja, propriocepcja Keywords: Achilles tendon, rehabilitation, proprioception

2 Kwart.Ortop. 2013, 3, str. 413,ISSN Wstęp Uszkodzenie ścięgna piętowego stanowi bardzo poważny problem kliniczny, gdyż uniemożliwia prawidłowe funkcjonowanie, a jednocześnie jest przyczyną pogorszenia się jakości życia pacjenta.ścięgno Achillesa pod względem mechanicznym jest największym i za razem najmocniejszym ścięgnem w naszym organizmie. Może wytrzymać obciążenie nawet do 400kg [2]. Obecnie uszkodzenie tego ścięgna uznawane jest za jedną z chorób cywilizacyjnych. Z jednej strony coraz większy wzrost zainteresowania uprawianiem sportu rekreacyjnego, a z drugiej brak odpowiedniego treningu i wcześniejszego przygotowania prowadzi do coraz to częstszych uszkodzeń w obrębie aparatu ruchu. Jedną z ważniejszych przyczyn zerwania ścięgna piętowego jest uraz bezpośredni, nawet o niewielkiej sile. Natrafiając na patologicznie zmienione tkanki może prowadzić do częściowego lub pełnego ich zerwania. Gwałtowne rozciągnięcie, a także nagły skurcz mięśnia trójgłowego łydki może również prowadzić do jego uszkodzenia. Do przerwania ścięgna A chillesa najczęściej dochodzi przy przyczepie do guza piętowego, a także w okolicy przejścia brzuśca w ścięgno [1]. Odpowiednio dobrany program rehabilitacyjny przed- jak i pooperacyjny ma na celu przywrócenie w możliwie najkrótszym czasie pełnej sprawności kończyny. Uszkodzenie ścięgna Achillesa W dzisiejszych czasach pojmowane przez społeczeństwo stwierdzenie, iż bardzo ważnym elementem zdrowego stylu życia jest regularna aktywność fizyczna, przyczyniło się do wzrostu zainteresowania różnymi formami ćwiczeń fizycznych, a także formami sportu rekreacyjnego jak i wyczynowego. Obok pozytywnego fenomenu towarzyszącemu uprawianiu sportów niestety coraz częściej możemy zaobserwować zwiększoną liczbę urazów i uszkodzeń w obrębie narządu ruchu. Poważną pozycję stanowią tu obrażenia kończyn dolnych, a wśród nich obrażenia tkanek miękkich. Najczęstszym i najpoważniejszym jest uszkodzenie ścięgna piętowego, które uniemożliwia nam wykonywanie najprostszych czynności dnia codziennego. Do zerwania ścięgna dochodzi zazwyczaj w wyniku zsumowania się mikrourazów, sprzyjających powstaniu miejscowych stanów zapalnych, które wraz ze stopniem nasilenia i częstości doprowadzają do sytuacji, kiedy ścięgno nie może ulec samoistnej naprawie. Przeciążenia często występują w sporcie z powodu nadmiernych przyrostów siły ćwiczonych mięśni bez zadbania o ich odpowiedni stretching. Choroba ta dotyczy głównie osób uprawiających dziedziny sportowe, w których wymagane jest obracanie się i skakanie. Jeśli mówimy o osobach zawodowo uprawiających sport to najczęściej do uszkodzenia ścięgna Achillesa dochodzi w takich dyscyplinach jak: piłka ręczna, piłka nożna, koszykówka, tenisie oraz biegaczy czy skoczków [3,4]. Jednak do uszkodzenia ścięgna może dojść również u osób, które w bardzo krótkim czasie zwiększyły swoją aktywność fizyczną, nie poprzedzając jej odpowiednio dobraną rozgrzewką.

3 Kwart.Ortop. 2013, 3, str. 414,ISSN Objawy uszkodzenia ścięgna Achillesa Do całkowitego bądź częściowego zerwania ścięgna najczęściej dochodzi podczas aktywności fizycznej. Pacjent może usłyszeć trzask i mieć poczucie uderzenia w łydkę. Najczęstszym objawem uszkodzenia ścięgna jest ból, który w początkowej fazie pojawia się podczas wysiłku, a w kolejnych fazach nasila się i występuje nawet podczas spoczynku. Pojawia się charakterystyczne dla tego uszkodzenia trzeszczenie w ścięgnie oraz można zauważyć zgrubienia na jego przebiegu. Po dłuższym unieruchomieniu pacjent może odczuwać sztywność uszkodzonej okolicy. Tuż po zerwaniu ścięgna Achillesa występuje niemożność wspięcia na palce oraz chodzenia, po czym pojawia się ból, zasinienie i obrzęk. Często też można wyczuć przerwę na przebiegu ścięgna. Aby upewnić się czy doszło do zerwania należy wykonać test Thompsona. Jeśli zachowana jest ciągłość ścięgna podczas ucisku na brzusiec mięśnia zauważymy zgięcie podeszwowe w stawie skokowym. W przypadku zerwania mięśnia nie dojdzie do powyższego ruchu stopy [1]. Leczenie Nie ma jednej skutecznej metody leczenia uszkodzonego ścięgna piętowego. Jednak jej wybór powinien być uwarunkowany stopniem oraz poziomem zniszczenia ścięgna, stanem ogólnym pacjenta, a także odpowiednimi kwalifikacjami, doświadczeniem oraz możliwościami danego oddziału. Leczenie zachowawcze zazwyczaj połączone z unieruchomieniem wiąże się z wieloma komplikacjami. Może ono prowadzić do zaniku mięśni kończyny, sztywności stawów po unieruchomieniu, zaburzenia odżywienia chrząstki stawowej, zakrzepowego zapalenia żył, zaburzenia trakcji ścięgna wynikające ze zrostów, a także może być przyczyną ponownego zerwania ścięgna. W przypadku kiedy ścięgno zostaje całkowicie zerwane konieczna staje się operacja. Celem tego leczenia jest przede wszystkim przywrócenie w możliwie najkrótszym czasie pełnej sprawności kończyny oraz odtworzenie prawidłowej długości i wytrzymałości ścięgna piętowego[3]. Program rehabilitacji powinien być oparty o zasady oddziaływania na różne poziomy kontroli motorycznej, aby uzyskać jak najwyższy stopień funkcjonalności operowanego stawu. Powinien także objąć wczesne uruchomienie ścięgna co chroni przed wytworzeniem się zrostów z okolicznymi tkankami, zmniejsza zaniki mięśni łydki oraz przyspiesza modelowanie się blizny łącznotkankowej. Rehabilitacja po uszkodzeniu ścięgna Achillesa Zadaniem całego procesu rehabilitacji jest przede wszystkim likwidacja skutków interwencji chirurgicznej, przywrócenie propriocepcji, odtworzenie prawidłowego symetrycznego ruchu, odzyskanie stabilizacji mięśniowej i powrót do aktywności sprzed urazu [6,7]. W czasie usprawniania kształtujemy prawidłowy układ włókien kolagenowych, które przenoszą obciążenie. Szybkie rozpoczęcie rehabilitacji zabezpiecza przed zrastaniem się okolicznych tkanek i przyspiesza odzyskanie prawidłowego zakresu ruchu, a stopniowanie obciążanie kończyny daje gwarancję

4 Kwart.Ortop. 2013, 3, str. 415,ISSN prawidłowego gojenia ran i szybkiego powrotu do zdrowia[5,8]. Fizjoterapię po rekonstrukcji ścięgna piętowego możemy podzielić kilka etapów: doba faza ostra: elewacja kończyny operowanej, stosowanie zimnych okładów, nauka chodzenia o kulach łokciowych bez obciążania kończyny, pacjent nosi łuskę lub but ortopedyczny zarówno w ciągu dnia jak i w nocy, w trzeciej dobie po zabiegu można zastosować stymulację głowy przyśrodkowej mięśnia brzuchatego łydki, ćwiczenia rozciągające zginacze stawu biodrowego i stawu kolanowego doba faza podostra: fizykoterapia: drenaż limfatyczny, pole magnetyczne, okłady chłodzące, elektrostymulacja mięśnia brzuchatego łydki i mięśni grupy strzałkowej, ćwiczenia mięśni zginaczy palców w zgięciu podeszwowym (rolowanie ręczniczka wciskanie piłeczki w ścianę), ćwiczenia mięśni obręczy biodrowej i stawu kolanowego, zginanie bierne w stawie skokowym (ślizganie stopą po podłodze, ścianie do granicy bólu), ćwiczenia izometryczne w zgięciu podeszwowym mięśnia brzuchatego łydki, jazda na rowerze w bucie ortopedycznym z naciskiem pięty na pedał, tydzień faza przewlekła: masaż i mobilizacja blizny, ćwiczenia propriocepcji z piłką, na zmiennym podłożu np. chodzenie po miękkim i twardym materacu, stopniowe obciążanie kończyny operowanej, ok. 5 tygodnia przeciwbólowo i przeciwzapalnie stosowanie ultradźwięków, które mają działanie pobudzające syntezę kolagenu oraz powodują szybsze gojenie i przebudowę ścięgna,

5 Kwart.Ortop. 2013, 3, str. 416,ISSN ok. 6-go tygodnia od zabiegu pacjent może wykonywać ruch w pełnym zakresie w obrębie stopy, a także nie musi stosować na noc łuski przedniej, ćwiczenia koncentryczno- ekscentryczne tydzień faza powrotu do aktywności fizycznej (sportu): but zdejmowany do wszystkich ćwiczeń, pacjent może uczęszczać na basen, skoki, biegi w początkowej fazie zaleca się na miękkim podłożu (ścięgno jest obciążane w mniejszym stopniu), od 12-go tygodnia pacjent może korzystać z siłowni oraz można wdrażać elementy treningu odpowiednich dyscyplin sportowych, po około 16 tygodniach od zabiegu pacjent przy pełnej ruchomości w stawie skokowym, odpowiedniej sile mięśniowej oraz stabilności może wrócić do aktywności sprzed urazu. 5. Po 16tym tygodniu: pełne obciążanie kończyny dolnej bez bólu, odzyskanie czucia głębokiego w staniu na kończynie operowanej, odzyskanie całkowitej siły mięśniowej, powrót do aktywności sportowej, Podsumowanie Podczas operacji dochodzi do uszkodzenia receptorów czucia głębokiego, dlatego bardzo ważne w doborze rehabilitacji jest jak najwcześniejsze wprowadzenie treningu kinestetycznego i proprioceptywnego. Cały proces fizjoterapii powinien opierać się o zasady oddziaływania na różne poziomy kontroli motorycznej, aby uzyskać jak najlepszy poziom funkcjonalności operowanego ścięgna Achillesa. Wdrożenie rehabilitacji proprioceptywnej ma na celu redukcję zmienionych dróg kontroli sensomotorycznej. Odpowiednio dobrana metoda operacyjna i systematycznie przeprowadzona rehabilitacja pooperacyjna przyczynia się do szybkiego powrotu pacjenta do zdrowia, codziennej aktywności życiowej, a także do rekreacyjnego i wyczynowego uprawiania sportu.

6 Kwart.Ortop. 2013, 3, str. 417,ISSN Piśmiennictwo: 1. Dziak A., Tayara S. Urazy i uszkodzenia w sporcie. Wyd. Kasper Kraków 2000, str , Jarząbek A., Jopek R., Witek E. Rehabilitacja uszkodzeń ścięgna Achillesa. Acta Clinica, 4, str , Łukasik P., Widuchowski W., Pajak J., Faltus R., Koczy B., Widuchowski J. Uszkodzenia ścięgna Achillesa u osób uprawiających aktywność fizyczną o charakterze Sportowym. Medycyna Sportowa Vol 18, Nr 12, , Tayara S., Dobies E., Łapińska I., Unieruchomienie względne i wczesne doleczanie po operacyjnej rekonstrukcji zamkniętych uszkodzeń ścięgna piętowego. Medycyna Sportowa 1/2001, nr 114, rok 17, Scott M., Lephart Ph. D. ATC, Danny M., Pincivero Med., Jorge L., Giraldo M. D., Freddie H., Fu M. D. Aktualne poglądy na znaczenie propriocepcji w leczeniu i rehabilitacji urazów sportowych. Am J of Sports Med., 25 (1), p , Sharman M. J., Cresswell A. G., Riek S. Propriceptive neuromuscular facilitation stretching: mechanisms and clinical implications. Sports Med, 36 (11) p , Stolarczyk A., Śmigielski R., Adamczyk G., Propriorecepcja w aspekcie medycyny sportowej., Medycyna Sportowa, nr 107, str , Synder M. Menagement of rupture of tendo Achilles. Euro Instr Course Lec, 6, p , 2003 Adres do korespondencji Katarzyna Smyj Oddział Geriatrii Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego im. WAM w Łodzi Łódź, ul. Żeromskiego 113

7